낙상, 압창, 성공노화, 노쇠,

말기환자 및 통증관리

서울아산병원 노년내과 이은주

노 쇠

(Frailty)

노 쇠 (Frailty)의 특징

노쇠는 후기 고령기에 나타나는 소모성 증후군으로 눈에 띄

게 취약하고, 불안정하며 작은 스트레스에도 낙상, 입원, 혹

은 요양원 입소, 장애 및 사망에 이르기 쉽기 때문에 깨지기

쉬운 상태를 가리키는 의미로 쓰인다

노쇠는 생리적 예비능 감소의 결과로 발생하는

신체항상성 쇠퇴의 과정이다

노쇠는 노인에서 건강상의 문제 및 사망률 증가, 입원, 시설

수용 위험도의 증가를 가져온다, 그러나 아직 이러한 임상적

상태를 예측하고 진단할 기준에 대한 임상적인 합의가 부족

하다

일반적인 노쇠의 임상 양상은 체중 감소, 피로감증가, 쇠약,

신체기능 감소와 같은 매우 비특이적인 양상으로 나타나는

데, 골격근의 감소, 면역기능의 이상, 신경내분비계의 이상

으로 인해 발생하는 것으로 추정된다

노쇠의 관리에 있어서 중요한 것은 노쇠 그 자체가 아니라,

이로 인해 속발하는 합병증의 예방이 주요하며, 이를 위해

포괄적 기능검사 및 통합진료 모델을 통한 관리가 필요하다

노 쇠 (Frailty)의 특징

노쇠의 진단 기준

진단기준(Fried et al.):

Cardiovascular Health Study Index (CHS Index)

약 5000명 이상 65세 이상 남녀를 대상으로 검증

5가지 중 3가지 이상의 경우 진단 가능

Weight loss(≥ 5% of body weight in last year or 4.5kg 이상 감소) Exhaustion Weakness (hand grip strength 감소) Slow walking speed (>6 to 7 seconds to walk 15 feet) Decreased physical activity (Kcals spent per week: males <383 Kcals, females <270 Kcals)

노쇠의 병태생리

성공노화, 건강증진과 질병예방

성공 노화란 ?

성공노화(successful aging)란 오래 사는 것

뿐 아니라(신체, 사회, 정신-인지), 기능이 잘

유지되어 독립적인 생활이 가능하고 행복감을

느끼는 상태라고 할 수 있다.

Usual aging(일반적 노화)와 비교하여

오래 살 뿐만 아니라, 기능저하가 적은 상태

항노화 치료 적극적 개념의 성공노화, 노화에 의한 부작용을 최소화, 노화

지연을 목적으로 함

노화방지 프로그램:

성장호르몬, 성호르몬, DHEA, melatonin, antioxidant

임상적 효과가 증명되지 않았음

Vitamin D:

bone, mineral metabolism, osteoporosis에 도움,

허약 노인에서 근육 량 유지에 도움,

심혈관질환 및 인지기능, 암 예방에 대한 효과가 기대됨,

외부활동이 부족한 노인에서 vitamin D 결핍이 흔하므로 보충해 주

는 것이 필요함

질병 예방과 건강 증진

건강증진:

넓은 의미의 1차 예방의 초기단계, 최선의 건강을 유지하

기 위해 질병발생 이전 단계에서 위험 요인 교정, 교육

1차 예방:

질병이 없는 사람을 대상으로 특정 질병 발생 가능성을 줄

이는 것, 생활습관교정(식사, 운동, 금연, 낙상예방, 안전

운전), 예방접종 등

2차 예방:

질병에 걸려있지만 증상이 없는 사람을 대상으로 조기발

견 치료하는 것(예: 자궁암 검진)

3차 예방:

질병이 있는 경우 합병증을 예방하며, 삶의 질을 높이고

기능 장애를 줄이는 것, 노인의 만성질환에서 중요성이 높

다

노인 흡연

60대 이후 흡연: 남자는 청년보다 낮지만, 여성은 두 배 이상 높다

흡연으로 인한 총 사망률의 상대위험도는 나이가 들수록 감소,

그러나 역시 건강에 유해함

흡연: 관상동맥질환, 말초혈관질환, 만성폐질환, 암(폐, 췌장, 방광), 골

다공증, 황반 변성과 관련

금연을 하면 관상동맥질환에 의한 사망률이 감소,

65세에 금연하면 기대여명이 2-3년 증가할 수 있다

노인에서도 금연보조제(니코틴패치, 껌 등)을 사용하는 것이 효과적

노인 위암의 선별검사

무증상 선별검사 군은 증상이 있는 위암군에 비해 조기위암 진단률이 높고 생존율이 높다.

선별검사는 위암을 보다 일찍 진단할 수 있으며 조기위암 발견

율을 높이는 것은 위암으로 인한 사망률을 낮출 수 있는 유용한 방법이다

우리나라에서 위암은 만 40세 이상부터 검진하도록 추천되며,

상한 연령은 없다

검진 간격은 2년을 권장한다

노인 전립선암의 검진

전립선암은 연령에 따라 유병률이 증가하며,

65세 이상 노인이 전체의 80% 이상이다.

조기 진단을 위해서 직장수지검사, PSA 측정, 경직장 전립선 초음파 검사가 추천된다.

PSA: 정상 전립선 상피조직에 존재하는 단백질로 양성 전립선 비대증에서도 증가 가능함

기대 여명이 10년 이하인 경우에는 선별검사가 의미 없다고 본다.

노인 시력 변화

표 76-1. 시력에서 정상 연령 관련 변화

변 화 원 인 일상생활과의 관련성

조절기능 상실

- 수정체의 유연성 손실 - 모양체근 긴장상태의 손실

가까운 물체에 촛점을 맞추기 어려워 진다. 45세 전후로 시작된다. 조절력 손실을 보상하기 위해 이중초점렌즈, 돋보기 또는 콘텍트렌즈에 볼록렌즈를 처방해야 한다.

낮은 대비에서의 시력손실

- 안내매질의 전달감소 - 동공크기의 감소

눈부시거나 어두운 상황에서 시력의 기능적 손실이 생겨 작은 물체를 놓치거나, 물체 에 걸려 넘어지거나 낮게 놓인 물체를 못 보고 넘어 갈 수 있다.

눈부심에 민감도 증가

-각막, 수정체, 유리체, 망막에서 빛 분산의 증가

흐린 날과 같은 낮은 조도에서도 불편할 수 있다. 눈부심도 시력을 저하시켜 그런 환경에서는 물체를 보는데 어려움을 겪을 수 있다. 썬글라스, 모자, 우산을 이용하 면, 옥외환경에서 더 편안해질 수 있다. 실내에서는 엷은 색깔 안경을 이용하면 된다.

암순응 어려움

- 안내전달의 손실과 동공축소

밝은 곳에서 어두운 곳으로 이동하는 것이 어려워질 수 있다. 이런 상황에서는 넘어 지거나 추락할 위험이 높아진다. 이런 위험 때문에 짧은 보폭으로 걷거나 손잡이를 잡으려고 하는 등의 균형을 잡기 위한 보상적 행동을 하게 된다. 어둡거나 너무 밝은 곳을 피하도록 한다.

색 구분 능력의 감소

-작은 동공크기, 수정체를 통한 빛 전달 의 변화 광수용체, 시신경로의 변화

어두운 색 사이의 구분, 파스텔 색 사이의 구분을 어렵게 한다.

집중시야의 손상

-선택하여 분리하는 집중력과 빠른 처리 속도와 같은 고차원적 시력과정의 손상

운전 중 사고의 위험이 있으며 균형을 유지하거나 이동하는데 어려움을 겪을 수 있다. 훈련을 통해 호전될 수 있다.

독서의 어려움

-집중할 수 있는 시야와 관련되어 있다.

낮은 대비시력, 독서할 때의 순간적인 눈 움직임이 느려진다.

노인의 독서속도는 젊은 사람의 3분의 1 정도로 감소되어 있다. 훈련을 통해 호전 될 수 있다.

건강한 노인의 시력 저하의 가장 흔하고 중요

한 원인은 수정체 혼탁에 의한 백내장이다

노인에서 흔히 사용하는 영양상태 측정의 parameter

혈장 알부민 농도,

체질량 지수,

혈액 내 총 임파구 수,

혈장의 콜레스테롤 수치,

피하지방의 두께

낙상

낙상환자의 보행 및 균형 평가 방법

Romberg test Tandem gait

Figure of 8 running test,

Up and Go test (동적 균형 및 보행 기능 확인 검사,

민감성과 특이도가 높다)

노인 낙상의 내인적 위험 인자 표 23-1. 낙상의 내인적 위험인자

인구학적 요인 ∙고연령(80세 이상)

의학적 요인

∙중추신경계 장애 ∙전정기관 장애 ∙근골격계 장애 ∙대사성 질환 ∙심혈관계 질환 ∙호흡기 질환

기능적 요인

∙일상생활 동작의 의존 ∙하지 근 위약, 기능 장애 ∙보행 장애, 균형 장애 ∙이전의 낙상 과거력

약물 요인

∙항우울제(삼환계 항우울제, 세로토닌 재흡수억제제) ∙항정신성 약물 ∙안정, 수면제 ∙이뇨제 ∙항고혈압제 ∙혈당저하제 ∙술

노인 낙상의 외인적 위험인자

집안구조나 생활 환경적 요인

(바닥, 조명, 계단, 욕실, 부엌)

압창

압창의 병인: 압력, 전단력(shearing force), 마찰, 습기

압창의 위험인자: 요실금, 영양실조, 의식장애, 활동 제한되는 모든 질환(척수손상, 치매, 파킨슨병, 심한 심폐질환)

압력: 낮은 압력에도 반복적으로 노출될 경우 손상가능,

1-2시간 동안 60-70mmHg 압력 가하면 근섬유 퇴행 유발

전단력: 상피 손상을 일으키는데 필요한 압력을 낮춘다,

접촉압력이 비슷해도 노인이나 사지마비 환자가 앉아 있을 때 생기는 전단력은 건강한 젊은이에 비해 3배 정도 크며, 혈류는 1/3 정도밖에 안 된다.

피하조직 소실은 압력에 의한 피부손상의 역치를 낮춘다

압창의 예방

피부관리 및 초기치료:

건조한 피부 유지(요실금, 땀, 젖은 침구 교체),

피부에 가해지는 힘과 마찰력 최소화,

보습제 사용, 영양 공급

체위 변경:

고위험 환자는 2-3시간마다,

자세 변경 시 전단력 최소화,

튀어나온 부분 보호, 베개 이용

압력 감소장치:

공기 매트리스, 물 매트리스, 겔 등의 사용

말기환자 및 통증관리

말기의료, 호스피스, 완화의료

말기 의료는 죽음이 예견되는 환자를 질환의 말기에 돌보는 의료를 의미한다.

호스피스란 말기 의료와 죽음, 사별까지 포함하여 돌보는 의료이다.

완화의료 의사의 역할

말기 환자의 통증을 비롯한 증상을 관리한다.

말기 환자의 입원을 결정한다.

지속적인 의료서비스를 제공한다.

말기 환자의 향후 치료계획 방향 결정과 윤리

적 상담을 제공한다.

호스피스, 완화의료팀의 조정자 역할

홍보, 교육, 연구 활동

말기 환자 만성 통증 조절

정확한 통증 평가가 우선

Somatic, visceral, neuropathic pain의 감별

완화/악화 요인 파악

진통제 사용시 변비 관리

통증의 규칙적인 재평가

만성 통증: 우울증 유발 가능

진통제 사용 지침 진통의 정도에 따라 결정:

경증-비마약성,

중등도-코데인, 약한 마약성,

중증-모르핀, 강한 마약성

가능한 경구약: 용량 조절 용이, 부작용 관리 간편

극심한 통증, 도발 통증: 피하 또는 정맥 주사, 또는 경구 속효

성 모르핀 또는 좌약

보조 진통제로 스테로이드의 사용은 통증 감소 및 식욕 증진 효

과를 나타내며, 행복감, 편안함 등을 제공할 수 있다