嚥下機能評価と嚥下リハビリ 食事選択の一助として

嚥下プロセスモデルと 食事選択について

耳鼻咽喉科 八幡 隆史

岡田 優彦 言語聴覚士

嚥下とは

嚥下とは、飲みこむこと。

食物を口腔から中咽頭、下咽頭、食道を経て胃に搬送する一連の運動である。

→食べ物を見て、口に取り込み、咀嚼して塊を作り、飲みこむということ。

梨状陥凹

喉頭蓋 声帯

後

前

披裂部

内視鏡所見

嚥下運動

①先行期：食べ物の認知、食べることの理解 ②準備期：口への取り込み、咀嚼、食塊形成など ③口腔期：食塊が咽頭まで送り込まれるまで ④咽頭期：嚥下反射が起こり、食道に移送する ⑤食道期：食道の蠕動運動で食塊を胃に移送する

摂食・嚥下過程の流れ 言語聴覚士リハビリテーション情報サイト：STナビ http://stnavi.info/dysphagia/swallowing-dysphagia/post-349/ 2016/11/12 引用(一部改訂)

摂食・嚥下障害

①先行期：食べ物の認知、食べることの理解 ②準備期：口への取り込み、咀嚼、食塊形成など ③口腔期：食塊が咽頭まで送り込まれるまで ④咽頭期：嚥下反射が起こり、食道に移送する 1)鼻咽腔閉鎖 4)声門閉鎖 2)口腔と咽頭の遮断 5)咽頭収縮 3)喉頭挙上 6)食道入口部開大

⑤食道期：食道の蠕動運動で食塊を胃に移送する

どこか１か所でも障害されると…

摂食・嚥下障害

嚥下障害の原因 (１)感覚入力の障害 嚥下反射を起こす機械受容器、化学受容器の機能低下 例）放射線化学療法、加齢、唾液分泌障害、悪性腫瘍など

(２)中枢性障害 脳幹の障害→嚥下反射の惹起障害、嚥下運動の出力障害など 例）脳血管障害、脳炎、脱髄疾患、脳幹部腫瘍など

(３)運動神経および嚥下関連筋の障害 嚥下運動の遠心性経路(三叉神経、迷走神経、舌下神経)、嚥下関連筋の障害 例）筋萎縮性側索硬化症、筋ジストロフィーなど

(４)器質的疾患 食物通過路またはその周囲の器質的障害 例）咽頭・食道の腫瘍・異物、手術瘢痕、甲状腺腫など

嚥下評価

なぜ、嚥下評価が必要なのか？

食道に入るべき飲食物が、 誤って気管に入る。

↓

誤嚥性肺炎

飲食物、唾液、胃内容物、咽頭分泌物を誤嚥し、これを排除できないときに生じる。

＜リスク因子＞ ・口腔内細菌の増加 →肺炎の原因となる細菌を多く誤嚥する ・捕食、食塊形成、移送機能の低下 →誤嚥する ・嚥下反射の遅延、消失 →誤嚥したものを排除できない

嚥下障害診療の流れ

1.対象患者 ↓

2.問診 ↓

3.精神・身体機能の評価 ↓

4.口腔・咽頭・喉頭・頸部の診察 ↓

5.簡易検査 ↓

6.嚥下内視鏡検査

嚥下障害診療

1.対象患者 ～嚥下障害を疑うことから～ 「水分でむせる」 「食事がつかえる」 「食事中や食後に淡がよくからむ」 「肺炎を繰り返す」 「気管切開後である」 ※特に高齢者では、 “ むせない誤嚥＝丌顕性誤嚥 ”に注意

嚥下障害診療

2.問診 ・既往歴、基礎疾患：

神経筋疾患、脳血管障害、呼吸器疾患、認知症、頭頸部手術や放射線治療の既往の有無。 ・経口摂取の状況：

普段の食事形態、意欲の有無、液体でむせやすいかどうか。 ・介護状況：

日常生活は自立しているか、介助が必要か、寝たきりか。介護状況は治療方針をたてるうえで重要。

嚥下障害診療

3.精神・身体機能の評価 ・認知機能 食事に興味を示さない、嚥下しようとしない ・運動機能 姿勢保持：頸部の後屈や丌安定性→嚥下運動の障害 上肢の関節の可動域、移動能力 ・呼吸機能 呼吸機能の低下→誤嚥物の喀出力低下

嚥下障害診療

4.口腔・咽頭・喉頭・頸部の診察

口腔 開口，咬合，歯牙・歯肉の状態 口腔内の衛生状態，残渣，舌苔 舌運動（可動性，左右差，線維束攣縮，丌随意運動など） 唾液分泌（口腔乾燥）

中咽頭 咽頭の運動（鼻咽腔閉鎖，軟口蓋挙上，カーテン徴候など） 咽頭の感覚（左右差） 咽頭反射

喉頭 下咽頭

声帯運動（声門閉鎖など） 喉頭反射 梨状陥凹の唾液貯留の有無・程度・左右差

頸部 嚥下時の喉頭運動 頸部の可動域 頸部筋群の緊張・麻痺 気管切開（位置，カニューレの種類など）

嚥下障害診療

5.簡易検査 1)反復唾液嚥下テスト 空嚥下を指示して嚥下運動が可能であるか

30秒間で空嚥下が何回できるか

嚥下運動時の喉頭挙上の状態

2)水飲みテスト 水を摂取させ、むせの有無で判定する。

嚥下障害診療

6.嚥下内視鏡検査 ～観察のポイント～ ①鼻咽腔閉鎖機能の評価 発声と嚥下の2つの条件で検討する。 ②中下咽頭・喉頭の観察 組織欠損や変形、運動性の低下の有無を観察する。 咽喉頭への貯留物の存在 →嚥下障害を疑う！

訪問歯科診療について 昭和大学歯科病院 口腔リハビリテーション科 おくちでたべる.com http://okuchidetaberu.com/colum/no30.html 2016/11/12 引用

嚥下障害診療

～観察のポイント～ ③ white out 健常人では咽頭期嚥下の瞬間は観察できない。 咽頭収縮力が低下していると、white out 時間の短縮 や消失(嚥下中も喉頭が常に観察できる)が起こる。 ④喉頭の観察 喉頭麻痺の有無、腫瘍やポリープの有無 梨状陥凹の唾液貯留や喉頭知覚の評価 誤嚥の際に咳嗽反射が惹起されるかどうか 咳嗽反射が生じない→誤嚥性肺炎の原因

嚥下障害診療

～観察のポイント～ ⑤ピオクタニンテスト リアルタイムの嚥下動態の確認ができる ・口腔内の保持能力(早期咽頭流入の有無) ・嚥下運動の開始ポイントの確認(嚥下反射惹起部位 と惹起遅延状態の評価) ・喉頭流入の有無 ・嚥下後の残留の部位(左右差)、量の評価

嚥下内視鏡検査 症例提示

症 例：38歳 男性

①着色水嚥下

②ゼリー嚥下

嚥下障害診療

※嚥下内視鏡検査の長所と短所 ＜長所＞ ・被曝がない ・携帯性に優れ、ベッドサイドや在宅でも検査可能 ・実際の摂食場面での検査が可能 ・粘液、唾液の状態が直視下に観察可能 ＜短所＞ ・嚥下の瞬間を観察できない ・ファイバー挿入に伴う患者負担 ・鼻出血、喉頭痙攣、迷走神経反射による徐脈など

嚥下障害診療

※嚥下造影検査 ・X線透視下に造影剤や造影剤入りの検査物を嚥下させ、口腔、咽頭、食道の機能、構造の異常、食塊の動きを評価する。 ・口腔期～食道期までの一連の動作を観察可能。 ・喉頭知覚は評価できない。

①正常嚥下

②誤嚥

東京武蔵野病院 嚥下障害のリハビリテーション 嚥下造影検査の動画 http://www.tmh.or.jp/department/dentistry/detail.html 2016/11/12 引用

嚥下障害に対する初期治療

保存的治療が基本

・気道管理、栄養管理

・嚥下機能障害の原因の除去

・機能訓練(リハビリテーション)