栃木県済生会宇都宮病院 放射線科

八神 俊明 仲間 楽平 河野 裕嗣

河野 勲 薄井 広樹 荒川 和清

加藤 弘毅 谷村 慶一 本多 正徳

中心静脈閉塞病変に対し、両方向アプローチ、

貫通用ガイドワイヤーを用いた一例

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第40回那須IVR研究会

2015年11月21日

チサンホテル宇都宮

症例 70代 女性

現病歴：

約20年来の維持透析患者。

3年前に内シャント側の上肢浮腫があり、

中心静脈狭窄と診断、

バルン拡張術、血栓破砕術を施行した。

再度、上肢浮腫が増悪、滲出液の漏出が続いた。

血管内治療依頼。

既往歴

透析導入（1996年）

脳梗塞（2014年、2015年）

特発性血小板減少性紫斑病（2014年）

左上肢

血液検査結果

生化学

TP ４．３ g/dl LDH 454U/L

Alb ２．３ g/dl AST 19 U/L

T-Bil ０．５ mg/dl

ALT 16 U/L

BUN ３５.7 mg/dl

CK 27 U/L

Cr 6.88mg/dl

Na 131mEq/l

K 2.9 mEq/l

Cl 92 mEq/l

血算・凝固

WBC ３４５０ /μl

RBC ２３９万 /μl

Hb ７．６ g/dl

Hｔ ２３．１ %

PLT ２．８万 /μl

APTT ２５．１ sec

PT-% １４３．９%

PT-INR ０．８８

CT

MIP画像

治療方針

前回同様上肢末梢からのアプローチ

（通過は何とかなるだろう・・・）

初回造影

ガイドワイヤーでのアプローチ

システム変更（ガイディング、0.014inch)

ガイディングシース

６Frペアレント メディキット

マイクロカテーテル

コルセアPV 朝日インテック

マイクロガイドワイヤー

Naveed Tapered 10g TERUMO

頑張りすぎて・・・。

終了？

セレコンMPバルンカテーテル TERUMO

両方向性アプローチ 腕頭静脈から

貫通用ガイドワイヤー使用

Astato XS 9-40 (0.014 inch) 朝日インテック

IVUSで確認。真腔確保と判断。

IVUS

Eagle eye Volcano

バルン拡張

Senri 5mm-4cm TERUMO

ステント留置

SMART control 8mm-4cm Cordis

最終造影

治療後

浸出液減少、しわが出現。

考察①

貫通型ガイドワイヤーのリスクは高い。

血管損傷を来してまで行う必要は無かったかもしれない。

ステント留置は、再発症例に対してはやむを得ない。

考察②

治療1週間後：ステント内血栓。

→→血栓破砕、POBA。

全身状態不良、低Alb血症

血管以外の因子にも影響を受けた可能性を疑っている。

中心静脈狭窄、閉塞

原因：良性（透析、CVカテ、Pacemaker、縦隔炎、梅毒性大動脈瘤） 悪性（肺癌、縦隔リンパ節、中皮腫、リンパ腫など） 頻度： 透析患者のうち1.5～2.0%

原因：良性の場合、CVカテとの関連や 胸郭出口症候群などとの関連がある。

所見：病変部より遠位の浮腫、透析不良

治療：血管内治療が第一選択。

2011日本透析医学会ガイドライン

2011日本透析医学会ガイドライン

文献（血管穿孔について）

血管穿孔に対しては、Bare metal stentかCovered stentが有用。

A practical approach for diagnosis and treatment of central venous

stenosis and occlusion. Semin Vasc Surg 2007;20:189-94

文献（閉塞病変の開通について）

通常は0.035inchガイドワイヤーで通過する

が、より鋭利なガイドワイヤーが有用。 Sharp recanalization of central venous occlusions. J Vasc Interv Radiol

1999;10: 149-54

Use of a puncture needle for recanalization of an occluded right

subclavian vein. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:508-11

最終手段としてTIPS針を用いる場合もある。 Sharp central venous recanalization by means of a TIPS needle.

Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:673-6

文献（ステントについて）

ステント留置後の開存率（12ヶ月）

一次開存率は56％

二次開存率は97％

89％（24ヶ月）、81％（48ヶ月）

Wall stent

Treatment of hemodialysis-related central venous stenosis or occlusion:results of primary Wallstent placement and follow-up in 50patients.Haage P etal. Rdiology 1999;212:175-80

結語

中心静脈の閉塞に対して、両方向性アプローチ、貫通用ガイドワイヤーを用いて開通するに至った症例を経験した。

血管穿孔のリスクが高いことに留意し、慎重な手技の継続が必要と考えられた。