sinusoidal obstruction syndrome ct 画像を主体に―...肝静脈閉塞症のct 画像 4 総説...
TRANSCRIPT
肝静脈閉塞症の CT 画像
4
総説
肝静脈閉塞症
―sinusoidal obstruction syndrome の CT 画像を主体に―
佐藤明弘 1)
1) 国立病院機構 仙台医療センター診療技術部長 放射線科
<<抄録>>
肝静脈閉塞症は肝静脈が閉塞あるいは狭窄する稀な疾患であり、下大静脈や肝静脈主幹などの大血管が閉
塞する Budd-Chiari syndrome (BCS)と類洞や中心静脈が閉塞する sinusoidal obstruction syndrome
( SOS)とに大別される。SOS と BCS では、病因、画像的特徴が違っており、その予後も異なっている。
SOS の原因は種々であるが、骨髄移植や化学療法との関連が示されており、これらの患者において発症の
早期発見は重要である。本項では SOS を中心に肝静脈閉塞症の CT 像を示し、早期発見のための一助とし
たい。
キーワード:肝静脈閉塞症、CT、合併症
(2016 年 3 月 28 日受領)
1 はじめに
肝静脈閉塞症は、肝静脈が閉塞あるいは狭窄する
稀な疾患であり、下大静脈や肝静脈主幹などの大血
管が閉塞する Budd-Chiari syndrome (BCS) (図
1)と類洞や中心静脈が閉塞する sinusoidal
obstruction syndrome (SOS)とに大別される。
SOS と BCS では、病因が異なるとされ 1, 2)、画像
的特徴も違っている。SOS の原因は種々であるが、
北アメリカ、西ヨーロッパ、アジアの患者の多くで
は、骨髄移植や化学療法との関連が示されており 3,
4)、発症すると死亡率も高い 5)。本項では SOS を中
心に肝静脈閉塞症の CT 像を示し、早期発見のため
の一助としたい。
2 肝静脈閉塞症の病因
BCS は一次性と二次性に大別される。一次性は
図1 Budd Chiari syndrome の CT 像 1a: 造影 CT 平衡
相では、左肝静脈、中肝静脈の膜状閉鎖(矢印)認める。肝
の染まりは均一で、肝硬変像は呈していない。1b:造影 CT
動脈相では、中肝静脈から右肝静脈に連続する側副路形成
(矢頭)が明瞭である。
病変部事態の血栓化を原因とするが、多くの患者で
は成因は判然としない。危険因子としては、血栓性
仙台医療センター医学雑誌 Vol. 6 Dec 2016
5
素因、感染症、妊娠、ベイチェト病、好酸球増多疾
患、潰瘍性大腸炎などがあげられる 6-8)。二次性の
BCS は肝癌や腎癌など肝腎の悪性腫瘍により主に
引き起こされるが、心臓腫瘍や肝良性腫瘍、外傷な
ども原因となる 9)。
SOS の最初の報告は、ピロリジンアルカロイド
の摂取によるものである。ピロリジンアルカロイド
はキダチルリソウまたはタヌキマメ種の種子に汚
染された小麦やハーブティーなどに含まれ、アフリ
カやインドからの報告が多かった。その後、幹細胞
移植や臓器移植後の Azathioprine の長期投与、化
学療法、放射線療法などが誘因になることが多くの
文献で示されており 3, 4, 10-12)、経口避妊薬での発症
報告も認められる。表1に SOS の主な原因を示す。
表 1 SOS の原因
また、SOS 発症を高める因子としては、C型肝
炎、肝硬変、全身の高線量照射、広域スペクトラム
の抗生剤や抗真菌薬の併用、敗血症などが報告され
ている 13, 14)。
3 SOS の病理
SOS は循環障害を原因とする疾患であり、病理
的には血管内皮の浮腫や出血、線維化による中心静
脈の閉塞を認める(図2)。ただし、中心静脈の閉
塞はすべての患者に認められる訳ではなく、軽症及
び中等症の患者の約半分、重症患者の 25%では、中
心静脈の閉塞像が認められない 15)。
これは、SOS の本態が類洞の潅流障害であり、
中心静脈の閉塞はより重症化した状態と関連する
図 2 SOS の病理像 門脈は開存しているが、広範に肝細
胞の脱落が認められる。弱拡大像では、中心静脈が判然とし
ない。
ことを示唆している。実際、SOS を引き起こす薬
剤や毒素は、肝細胞より類洞内皮細胞に多くの障害
を起こすことが示されている 16, 17)。また、ラット
モデルでの実験で、SOS の最初の変化が類洞血管
内皮の円形化であり、類洞壁の隙間の形成と Disse
腔への赤血球の入り込み、塞栓へと進展していくこ
とが確認されている 18)。
4 SOS の画像
SOS は類洞や微小な肝静脈の障害が原因である
ため、この点を勘案すると画像上の特徴も理解しや
すい。SOS の CT, MRI 所見としては、肝静脈主要
分枝の狭小化、肝腫大、肝の染まりの不均一、胆の
う壁の腫脹、periportal cuffing、門脈側副路形成、
腹水、脾の大きさの増大などが報告されている(表
2)19-22)。
肝静脈主要分枝の狭小化は、SOS による肝静脈潅
流低下を示す直接的な所見である。Zhou らは 16
例の SOS 患者中 10 例では右肝静脈径が 1.5mm 以
下で、残りの 6 例では造影が不良で、CT での認識
が困難であったとしており 23)、Erturk らは右肝静
脈径が 4.5mm 以下の場合、SOS が強く示唆される
としている 24)。我々の症例でも全例で肝静脈主幹
の狭小化が認められ(図3a)、また SOS から回復
した1例では、肝静脈径の再開大も確認された(図
3b)。
肝静脈閉塞症の CT 画像
6
表2 SOS の画像所見
図 3 SOS 発症・改善に伴う肝静脈の変化 3a:直腸癌術
後患者。術後補助化学療法として UFT(500mg), UZEL
(75mg) を投与中、3 か月後に肝機能異常を指摘。同日施行
された造影 CT 門脈相では、肝静脈の強い狭小化(右、中、
左とも)と肝の染まりの不均一を認める。3b:抗癌剤投与
の中止、ステロイドやリコモジュリンの投与で、病態は改善。
9 日後の造影 CT 門脈相では、肝静脈径は改善し、肝の染ま
りも均一となっている。また、発症中は脾の大きさが増大し
ていたが、改善に伴い縮小している。
肝腫大はうっ血を反映したものであり、門脈側副
路形成、腹水、脾腫は、求肝性の門脈血の減少ある
いは門脈血の逆流による門脈圧亢進症の所見であ
る(図4a)。超音波を用いた小児幹細胞移植患者の
検討で、SOS 発症群では非発症群に比べ門脈血の
流速 が有意差を持って低下していることが報告さ
れており 25)、また重症 SOS 例では門脈血が逆流す
ることも知られている 26) 。Ghersin らは、肝内門
脈の一部のみでの逆流を捉え、カラードップラー超
音波を用いることでの SOS の早期発見の可能性を
示した 27)。
図 4 重症 SOS 例の CT 像 4a 造影門脈相・右肝静脈流
入部レベル、4b 造影門脈相・胆のうレベル、4c 診断 6
週間後の造影 CT 門脈相。肝動脈(矢印)、門脈(矢印/点線)
胆のう壁の腫脹、periportal cuffing はリンパや静
脈の鬱滞を反映した所見である(図4b)28)。胆の
う壁の腫脹、periportal cuffing は SOS でしばしば
見かける所見であるが、診断的な特異性は高くない
23, 26, 28)。
肝の染まりの不均一さは SOS を示す所見として
重要である(図3a, 4a)。Han らによるオキサリ
プラチン投与患者(270 名)の検討では、高率な
SOS の発症が認められ(61.9%)、CT 門脈相での染
まりの不均一さの程度は血清生化学的重症度に相
関したとしている 22)。また、造影 MRI でも CT 門
脈相同様の不均一な染まりが認められ、その不均一
さの程度が、重症度と相関したとの報告もある 23)。
この不均一さは、障害部と正常部が混在するためで
あり、染まりの低下は辺縁や右葉を優位に分布する
傾向が示されている 29)。化学療法(FOLFOX,
FOLFIRI など)が施行された結腸癌術後患者 42
人の検討で、EOB-MRI 肝細胞相での網状の低信号
が、高率に SOS を示唆していたとの報告もある 21)。
症例を供覧する。症例は 29 歳男性。1 か月前よ
り倦怠感、食欲不振を認めたが、増悪傾向のため他
院を受診。受診時の造影 CT 門脈相では、肝静脈の
仙台医療センター医学雑誌 Vol. 6 Dec 2016
7
狭小化、肝の造影の不均一、腹水、胆のう壁の腫脹、
脾腫、食道静脈瘤形成が認められる(図4a, b)。3
週間後の造影 CT 門脈相では、肝の染まりの不均一
さが増強しており、腹水は増加、門脈側副路も増悪
していた。6 週間後の造影 CT 門脈相では肝内門脈
の狭小化が顕著となっており、動脈と狭小化した門
脈を取り囲み、periportal cuffing の様な異常な染
まりが認められる(図4c)。肝静脈と門脈の 2 つの
流失路を失ったため、逃げ場を失った造影剤がグリ
ソン鞘周囲に停滞している像と思われる。
5 SOS の予後
報告されている SOS の予後は、その診断基準が
異なるため 0~67% と様々である 5, 14, 30, 31)。原因
除去、対症療法で、70-85%は自然寛解するとされ
るが、重症の SOS 患者では死亡率が高い。
Cyclophosphamide やアルキル化剤が用いられて
いるレジメンでは、平均の死亡率が 30%あるいはそ
れ以上であり 14, 30)、C 型肝炎や肝硬変などの肝疾
患や全身照射等 SOS の危険因子を有する患者では、
リスクについて十分に勘案する必要がある。
6 最後に
当院の様に幹細胞移植や悪性腫瘍への化学療法
が多い施設では SOS は稀な疾患ではない。SOS は
重症化すると死亡率も高く、リスクのある患者では、
血清生化学所見や画像所見の変化に十分注意する
必要がある。
7 文献
1. Spritzer CE.. Vascular diseases and MR
angiography of the liver. Magn Reson
Imaging Clin N Am 1997;5:377-396
2. Mortelé KJ, Van Vlierberghe H, Wiesner W,
Ros PR. Hepatic veno-occlusive disease: MRI
findings. Abdom Imaging 2002;27:523-526
3. Carreras E, Bertz H, Arcese W, et al.
Incidence and outcome of hepatic veno-
occlusive disease after blood or marrow
transplantation: a prospective cohort study of
the European Group for Blood and Marrow
Transplantation. European Group for Blood
and Marrow Transplantation Chronic
Leukemia Working Party. Blood 1998;92:
3599-3604
4. Wadleigh M, Richardson PG, Zahrieh D, et
al. Prior gemtuzumab ozogamicin exposure
significantly increases the risk of veno
-occlusive disease in patients who undergo
myeloablative allogeneic stem cell trans-
plantation. Blood 2003;102:1578-1582
5. Bearman SI, Lee JL, Barón AE, McDonald
GB. Treatment of hepatic venocclusive
disease with recombinant human tissue
plasminogen activator and heparin in 42
marrow transplant patients. Blood 1997;89:
1501-6
6. Menon KV, Shah V, Kamath PS. The Budd-
Chiari syndrome. N Engl J Med 2004;350:
578-585
7. Zylberberg H, Valla D, Viguie F, Casadeval N.
Budd-Chiari syndrome associated with 5q
deletion and hypereosinophilia. J Clin Gastr-
oenterol 1996;23:66-68
8. Rahhal RM, Pashankar DS, Bishop WP.
Ulcerative colitis complicated by ischemic
colitis and Budd Chiari syndrome. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2005;40:94-97
9. Balian A, Valla D, Naveau S, et al. Post-
traumatic membranous obstruction of
inferior vena cava associated with a hyper-
coagulable state. J Hepatol 1998;28:723-726
10. Liano F, Moreno A, Matesanz R, et al. Veno-
occlusive hepatic disease of the liver in renal
transplantation: Is azathioprine the cause?
Nephron 1989;51:509-516
11. Rubbia-Brandt, Audard V, Sartoretti P, et al.
Severe hepatic sinusoidal obstruction
associated with oxaliplatin-based chemo-
therapy in patients with metastatic colorectal
cancer. Ann Oncol 2004;15:460-466
肝静脈閉塞症の CT 画像
8
12. Rajvanshi P, Shulman HM, Sievers EL, et al.
Hepatic sinusoidal obstruction following
Gemtuzumah ozogamicin. Blood 2002;99:
2310-2314
13. Fickhofen N, Wiesneth M, Jainta C, et al.
Hepatitis C infection is a risk factor for liver
failure from veno-occlusive disease after bone
marrow transplantation. Blood 1994;83:
1998-2004
14. McDonald GB, Hinds MS, Fisher LD, et al.
Veno-occlusive disease of the liver and
multiorgan failure after bone marrow
transplantation a cohort study of 355
patients. Ann Intern Med 1993;18:255-267
15. Shulman HM, Fisher LB, Schoch HG, et al.
Veno-occlusive disease of the liver after
marrow transplantation: histological
correlates of clinical signs and symptoms.
Hepatology 1994;19:1171-1181
16. DeLeve LD. Cellular target of cyclo-
phosphamide toxicity in the murine liver: role
of glutathione and site of metabolic activation.
Hepatology 1996;24:830-837
17. DeLeve LD, Wang X, Kuhlenkamp JF,
Kaplowitz N. Toxicity of azathioprine and
monocrotaline in murine sinusoidal
endothelial cells and hepatocytes: the role of
glutathione and relevance to hepatic
venoocclusive disease. Hepatology 1996;23:
589-599
18. Deleve LD, McCusekey RS, Wang X, et al.
Characterization of a reproducible rat model
of hepatic veno-occlusive disease. Hepatology
1999;29:1779-1791
19. Mitchell DG, Nazarian LN. Hepatic vascular
diseases: CT and MRI. Semin Ultrasound CT
MR 1995 ;16:49-68
20. van den Bosch MA, van Hoe. MR imaging
findings in two patients with hepatic veno
-occlusive disease following bone marrow
transplantation. Eur Radiol 2000;10:1290-
1293
21. Shin NY, Kim MJ, Lim JS, et al. Accuracy of
gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance
imaging for the diagnosis of sinusoidal
obstruction syndrome in patients with
chemotherapy-treated colorectal liver
metastases. Eur Radiol 2012 Apr;22:864-871
22. Han NY, Park BJ, Kim MJ, et al. Hepatic
Parenchymal Heterogeneity on Contrast-
enhanced CT Scans Following Oxali-
platin-based Chemotherapy: Natural History
and Association with Clinical Evidence of
Sinusoidal Obstruction Syndrome. Radiology
2015;276:766-774
23. Zhou H, Wang YX, Lou HY, et al. Hepatic
sinusoidal obstruction syndrome caused by
herbal medicine: CT and MRI features.
Korean J Radiol 2014;15:218-225
24. Erturk SM, Mortele KJ, Binkert CA, et al. CT
features of hepatic venoocclusive disease and
hepatic graft-versus-host disease in patients
after hematopoietic stem cell transplantation.
AJR Am J Roentgenol 2006;186:1497-1501
25. McCarville MB, Hoffer FA, Howard SC,
Goloubeva O, Kauffman WM. Hepatic veno-
occlusive disease in children undergoing
bone-marrow transplantation: usefulness of
sonographic findings. Pediatr Radiol 2001;31:
102-105
26. Herbetko J, Grigg AP, Buckley AR, Phillips
GL. Venoocclusive liver disease after bone
marrow transplantation: findings at duplex
sonography. AJR Am J Roentgenol 1992;158:
1001–1005
27. Ghersin E, Brook OR, Gaitini D, Engel A.
Color Doppler demonstration of segmental
portal flow reversal: an early sign of hepatic
veno-occlusive disease in an infant. J
Ultrasound Med 2003;22:1103-1106
仙台医療センター医学雑誌 Vol. 6 Dec 2016
9
28. van den Bosch MA, van Hoe L. MR imaging
findings in two patients with hepatic veno-
occlusive disease following bone marrow
transplantation. Eur Radiol 2000;10:1290-
1293
29. Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartoretti P, et
al. Severe hepatic sinusoidal obstruction
associated with oxaliplatin-based chemo-
therapy in patients with metastatic colorectal
cancer. Ann Oncol 2004 ;15:460-466
30. Carreras E, Bettz H, Arcese W, et al.
Incidence and outcome of hepatic veno-
occlusive disease after blood or marrow
transplantation: a prospective cohort study of
the European Group for Blood and Marrow
Transplantation. European Group for Blood
and Marrow Transplantation Chronic
Leukemia Working Party Blood 1998;92:
3599-3604
31. Hasegawa S, Horibe K, Kawabe T, et al.
Veno-occlusive disease of the liver after
allogeneic bone marrow transplantation in
children with hematologic malignancies:
incidence, onset time and risk factors. Bone
Marrow Transplantation 1998;22:1191-1197