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IV Seminário de Avaliação de Políticas Públicas e Qualidade do Gasto, Porto Alegre, 05 e 06 de dezembro de 2011TRANSCRIPT
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Eficiência e produtividade do setor público: o caso da saúde
Fabiana Rocha
IV Seminário de Avaliação de Políticas Públicas e Qualidade do Gasto, Porto Alegre, 05 e 06 de
dezembro de 2011
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Financiamento da saúde
Médici (2011):
1)Não existem grandes discrepâncias entre o Brasil e outros países quanto a magnitude do gasto per capita em saúde e do gasto público per capita em saúde, considerando-se os níveis de renda per capita.
2) Não existem diferenças também com relação aos resultados alcançados (medidos pelo número médio de anos vividos em boas condições de saúde) dado o nível de gasto com saúde.
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Diagnóstico de parte do governo e da sociedade: gasta-se pouco em saúde. Necessidade de ampliar o gasto público a fim de garantir um sistema universal de saúde adequado.
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Histórico
• Financiamento do SUS com base no OSS
• Começo dos anos 90: uma das propostas consistia na especialização das fontes de financiamento
Previdência Social - contribuição sobre a folha de salários
Assistência social – contribuição para o investimento social
Saúde – contribuição sobre o lucro líquido
• Na prática não funcionou: gastos com a previdência deixavam a saúde sem recursos.
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Histórico
• 1993: criação do IPMF fez com que o setor saúde passasse a ter uma fonte mais estável de financiamento.
• 1996: a CPMF passa a ser a principal fonte de recursos para a saúde.
Em 2002: os gastos federais tiveram como fontes de recursos a CPMF (41%), a CSLL (26%), a COFINS (15%) e outras fontes orçamentárias (18%).
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Histórico
• 2007: extinção da CPMF.
• Aumento das alíquotas do IOF e da CSLL mais desempenho da economia fizeram com que a alocação de recursos para a saúde em 2008 fosse maior do que em 2007.
• Problema atual: regulamentação da Emenda Constitucional no. 29
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Eficiência
• Solução não passa pelo aumento de recursos públicos para a saúde.
• Necessidade de garantir que os recursos existentes sejam gastos de forma eficiente.
• Alcançar os mesmos resultados com níveis mais baixos de gasto ou aumentar o valor do dinheiro (melhores resultados com o mesmo nível de gasto).
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Importância
• Mensurar o tamanho do desperdício e dimensionar o impacto em termos de alívio de restrição orçamentária que uma melhora na gestão pode trazer. Possibilidade de atender as demandas na área sem que haja acréscimo na carga tributária.
• Conhecer os determinantes da ineficiência é fundamental para fornecer conselhos de política, em particular em áreas específicas.
• Alterações no modelo de federalismo fiscal de modo a melhorar a gestão e a responsabilidade fiscal.
Conceder transferências adicionais a municípios mais eficientes (Mendes et alli., 2009).
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Exemplo
Miranda (2006): avalia o desperdício na execução
orçamentária dos municípios brasileiros Tomando o setor público como um todo, é estimado um desperdício de 50,6 bilhões de reais quando o modelo com retornos constantes de escala é considerado, o que representa impressionantes 70,5% da despesa orçamentária, e de 34 bilhões quando o modelo com retornos de escala variáveis é avaliado.
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Eficiência e efetividade
• Eficiência: relaciona insumos e produtos.
• Efetividade: relaciona o insumo ou o produto aos objetivos finais a serem alcançados (resultado). Mostra o sucesso no uso de recursos em alcançar o objetivo fixado.
• Dificuldade de isolar.
• Influência de fatores ambientais.
• Ausência de uma relação insumo-produto clara.
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Insumo Eficiência Produto Efetividade Resultado
Fatores ambientais
Recursos monetários e não monetários
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Insumos
• Monetários e não monetários (físicos).
• Difícil obter informação sobre todos os custos de insumos, particularmente num nível desagregado.
• Custos indiretos e aumento da taxação associadas com um aumento nos gastos públicos.
• Alternativa majoritariamente escolhida: considerar o gasto público alocado à produção de um serviço público particular (saúde, educação,infra-estrutura) como insumo.
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Produtos
• O valor de mercado não é conhecido.
• Usar indicadores de desempenho.
• O monitoramento do desempenho das atividades do setor público tem melhorado os dados de produto.
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Evidência empírica
Dois grupos:
1) Perspectiva global, levando em conta que os governos locais oferecem uma ampla variedade de serviços.
Afonso et al. (2005): Desempenho do setor público como um todo: administração (corrupção, burocracia, qualidade do judiciário e economia subterrânea), educação ( número de matrículas e resultados em exames), saúde (mortalidade infantil e expectativa de vida), etc...
2) Avaliação da eficiência na provisão de um serviço específico.
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Indicadores compostos
• Em geral são sub-produtos da mensuração de ineficiência.
• A escolha de sub-indicadores é altamente subjetiva.
• A decisão sobre a ponderação de cada sub-indicador não é tarefa simples.
Alternativa: dar pesos alternativos aos sub-indicadores e verificar a sensibilidade dos resultados.
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Mensuração
• Índices e indicadores de desempenho
Inglaterra avalia mudanças na produtividade do seu setor público com base em indicadores calculados como a razão entre o produto real e o insumo real.
Útil para medir mudanças na produtividade ao longo do tempo, mas não inclui informação sobre os melhores resultados possíveis que são o ponto central da análise de eficiência.
• Conceito de fronteira eficiente (fronteira de possibilidade de produção).
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Premissa teórica
• Função de produção, função custo ou função lucro representam um ideal, a quantidade máxima de produto possível de ser obtida dado um conjunto de insumos, o custo mínimo de produzir aquele produto dados os preços dos insumos ou o máximo de lucro capaz de ser obtido dados os insumos, os produtos e os preços dos insumos.
• Preocupação não é com a média mas com a “melhor prática”.
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Premissa teórica
• Estimação de fronteiras: exercício de tornar a implementação empírica consistente com a proposição teórica de que nenhum agente observado pode exceder o ideal, ou seja, todas as observações devem se situar dentro do extremo teórico.
• Mensuração de (in)eficiência: estimação empírica da extensão pela qual os agentes falham em alcançar o ideal teórico.
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Técnicas para calcular ou estimar o formato da fronteira de eficiência
Não paramétricas ou paramétricas
Principal diferença: as fronteiras paramétricas requerem a definição ex-ante da forma funcional da fronteira de eficiência.
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Abordagem não paramétrica
• Constrói uma fronteira eficiente usando dados de insumo/produto para determinada amostra usando um método de programação matemática.
• Vantagens: transparência e facilidade de lidar com múltiplos produtos. Não requer hipóteses sobre a forma funcional específica da função de produção.
• Desvantagens: resultados tendem a depender muito da composição e do tamanho da amostra, assim como da escolha das variáveis de insumo e produto. Tende a ser sensível a erros de medida e outliers. Qualquer desvio de uma observação da fronteira deve ser atribuído a ineficiência.Não há espaço para ruído estatístico ou erro de medida no modelo.Problema é ampliado pela ausência de um conjunto definido de propriedades estatísticas.
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Free Disposable Hull - FDH
• Particularmente adequada para detectar os casos mais óbvios de ineficiência na medida em que não é muito demandante com relação à mensuração de ineficiência. Para cada município classificado como ineficiente, pelo menos um outro município com desempenho superior pode ser achado na amostra.
• Efficiency by default: ordenamento de eficiência não resulta de uma superioridade efetiva mas de falta de informação para que comparações pertinentes sejam realizadas.
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Data Envelopment Analysis - DEA
• Uso de programação linear para construir uma envoltória em torno dos dados.
• Baseado fundamentalmente na comparação dos produtores observados uns com os outros.
• Necessário assumir a convexidade das combinações insumo-produto uma vez que o método constrói um envelope em torno das combinações observadas.
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FDH X DEA
O método DEA tende a atribuir eficiência a menos países do que o método FDH.
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Modelos de fronteira estocástica
• Desvios da fronteira podem não estar completamente sob o controle da “firma” sendo estudada.
• Objetivo último é construir uma estimativa para a ineficiência.
• O foco primário, então, não é a função de produção. O interesse aparece somente na medida em que uma especificação particular (Cobb-Douglas ou translog) impõem restrições sobre aspectos técnicos da produção que podem distorcer as medidas de eficiência.
• Modelos Cobb-Douglas e translog dominam a literatura aplicada de fronteiras estocásticas e a estimação econométrica de ineficiência.
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DEA e modelos de fronteira estocástica
• Evidência mista sobre as diferenças entre as estimativas de ineficiência obtidas com os dois métodos.
• O fato de que as duas técnicas não produzem o mesmo quadro de ineficiência impõe um dilema para os formuladores de política e coloca dúvida ambos os métodos.
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Como incorporar influências exógenas?
• Influências exógenas: fatores que afetam a habilidade das unidades produtoras de transformar insumos em produtos, mas que não são nem insumos nem produtos.
• Alternativas:
1) Fronteira estocástica (abordagem de um estágio)
2) Abordagem em dois passos: no primeiro estágio escores de eficiência são estimados e no segundo estágio esses escores de eficiência são regredidos nas influências exógenas.
3) Abordagem em três estágios
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Dificuldade
• Influências exógenas podem afetar tanto a tecnologia usada para converter insumos em produtos quanto a eficiência com que insumos são convertidos em produtos.
• Decisão de que variáveis devem ser incluídas no primeiro estágio e quais devem ser incluídas no segundo estágio é difícil e feita caso a caso.
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Economias de escala na oferta de serviços públicos de saúde: um estudo para os
municípios paulistas
Mattos, E., Rocha, F., Novaes, L., Arvate, P.,Orellano, V. (2009) , Economia, vol. 10, número 2, maio/agosto
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Economias de escala na oferta de serviços públicos de saúde: um estudo para os municípios paulistas
Motivação:
Literatura de federalismo fiscal
Bens e serviços públicos devem ser ofertados pelo nível de governo mais próximo da população.
Questão: oferta pulverizada pode levar a significativas perdas de escala.
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Dados
• 610 municípios paulistas (95% do total) em 2005.
• FDH
• Indicadores de produto
1) Acesso à rede pública de saúde (acesso ao sistema de saúde): Razão entre os residentes mortos em hospitais ou outro estabelecimento de saúde, dividido pelos óbitos gerais da população municipal, dentro ou fora do sistema.
2) Serviços de prevenção (doenças infecciosas): Número de internações per capita devido a doenças infecciosas por local de residência.
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Estatísticas descritivas
• Acesso ao sistema de saúde em São Paulo é superior ao resto do Brasil. Em média 80% dos óbitos no estado ocorrem em hospitais ou outras unidades de saúde. Para o Brasil 69%.
• Diferença entre médias entre 1995 e 2005 ascendente tanto para o estado como para o país.
• Taxas de internação por doenças infecciosas em SP inferiores ao restante do país, embora a diferença venha diminuindo marginalmente nos últimos anos.
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Análise dos escores de eficiência
• Regiões administrativas
• PIB per capita municipal
• Classes de tamanho da população
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Regiões Administrativas
• Escore do acesso ao sistema de saúde: variação pequena entre as regiões, variando entre 30% (Araçatuba) e 10% (grande SP).
• Internação por doenças infecciosas: desempenho ruim de todas as regiões. Araçatuba, Presidente Prudente, Barretos e São José do Rio Preto ineficiência superior a 90%. Grande SP: ineficiência de 36%.
• Indicador médio: mais eficientes: grande SP, Registro e São José dos Campos; mais ineficientes: Araçatuba, Barretos e Presidente Prudente.
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Regiões Administrativas
• Acesso ao sistema de saúde apresenta baixa ineficiência média, mas com grande variância entre as RAs
• Doenças infecciosas: desempenho médio ruim em todas as RAs
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PIB per capita municipal e população
• Maior eficiência em acesso no terceiro quartil de renda. Maior eficiência em prevenção de doenças infecciosas no primeiro quartil (mais pobre).
• Em geral, municípios mais populosos apresentam escores mais elevados. Municípios pequenos, principalmente aqueles com menos de 5.000 habitantes, apresentam baixo grau de eficiência nos gastos com saúde.
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Análise econométrica
Abordagem de dois estágios: estimação dos escores de eficiência (FDH) e utilização dos escores num segundo estágio como variável dependente.
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Interesse
• Se um município, por ter um número maior de habitantes (maior escala nos serviços de saúde) apresenta maior eficiência.
• Logaritmo da população, concentração populacional e grau de urbanização.
• Sete grupos de controle (demografia, renda, saneamento e vacinação, educação, violência, clima e ideologia do partido do prefeito).
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Resultados
• Um maior número de pessoas no município acarreta um aumento na eficiência em saúde.
• Maioria das variáveis de controle que apresentou efeito significativo tem o sinal esperado.
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Conclusões
• Municípios maiores têm menor despesa per capita com saúde e, ao mesmo tempo, oferecem melhores condições de acesso ao sistema de saúde para seus habitantes.
• Descentralização na gestão pública de saúde pode levar à perda de eficiência na oferta de serviços de saúde, aumentando os gastos sem melhorar a qualidade.
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Problemas
• Perda na escala de produção.
• Duplicação ou multiplicação das redes de prestação de serviços.
• Tendência à criação de serviços para os quais não haverá demanda suficiente.