egészségügyi - weborvos.hu · egészségügyi gazdasági szemle a nemzeti erôforrás...

egészségügyigazdasági szemle

A Nemzeti Erôforrás Minisztérium

és az Egészségügyi Gazdasági

Vezetõk Egyesülete

közgazdasági folyóirata

49. évfolyam 1. szám, 2011. március

A teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatása az aktív fekvôbeteg-szakellátás

teljesítménymutatóira 2004–2008 között

A hazai kórházak csoportosítása klaszterelemzéssel (2006–2009)

Meddig élünk, avagy kórházi halálozási statisztikák elemzése

Beszélgetés Rácz Gábor professzorral

NEMZETKÖZI EGÉSZSÉGGAZDASÁGTANI TANFOLYAM

Elsősorban egészségügyi menedzsment,gyógyszerész-közgazdász és orvos-közgazdász szakirányú továbbképzést végzettek számára

A képzés célja: napjaink nemzetközi egészségügyi szabályainak, reformjavaslatainak, kezdeményezéseinek megismertetése az egészség- és kórházügyben.

A kurzus a hallgatóknak lehetőséget ad az egészség- és kórházmenedzsment legújabb nemzetközi fejleményeinek megismerésére és a résztvevők szakmai tudásának továbbfejlesztésére.

Szervezők:Österreichische Gesellschaft Für GesundheitsökonomieNyugat-Magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Kar

Kurzusvezető: Dipl. oec. Dr. Dr. hc, Dézsy József c. egyetemi tanárElőadók: elismert magyar és osztrák egyetemi tanárok és szakértőkElőadási nyelv: német és magyar (fordítás van!)Bizonyítvány: a két szervező által kiadott hivatalos bizonyítvány

Oktatás helyszínei (megfelelő számú jelentkezés esetén):Nyme Ktk, SopronNyme Ktk Oktatási Központ, BudapestOktatási napok: szombat (9.00 órától–17.00 óráig)Oktatási tanórák száma: 90 óra

A továbbképzés beadandó írásbeli dolgozat készítésével zárul, ami szóbeli prezentáció formájában bemutatandó.

Költségtérítés összege: 160 000 HUF (előadások, vizsga és bizonyítvány)

Jelentkezés: Dr. Karner Cecí[email protected] NYME KTK (min. 15 fő)

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1. | 1

TartalomSZAKCIKK

A TVK hatása az aktív fekvőbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira 2004–2008 között (Dr. Endrei Dóra, dr. Kollár Lajos, Zemplényi Antal, dr. Ágoston István, dr. Betlehem József, dr. Lampek Kinga, Molics Bálint, dr. Boncz Imre). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

Vezető és beosztott (Naszlady Attila) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

A hazai kórházak csoportosítása klaszterelemzéssel, 2006–2009 (Dózsa Csaba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

A változó közbeszerzési törvény és gyakorlati alkalmazásának lehetőségei (Gacsályi Béla). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Meddig élünk, avagy kórházi halálozási statisztikák elemzése (Karner Cecília, Kaproncai Gabriella) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

A szakképzés átszervezése és a szakmai együttműködés fejlesztése az andalúz közegészségügyi rendszerben (Teresa Campos Garcia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Célkeresztben az adherencia I. (Összeállította: dr. Bartal Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Az orvosi hálapénz nem csodaszer a válság ellen (Dr. Balázs Péter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

PORTRÉ

A fájdalom legyőzhető (Dr. Szepesi András, Bene Zsolt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE

Alapító: Nemzeti Erőforrás Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete

Megjelenik: kéthavonta

Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Magyar Mediprint Szakkiadó Kft.1055 Budapest, Balassi B. u. 7.Telefon: (1) 461-7487, fax: (1) 461-0530

Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatójaSzerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u. 4–6.Telefon: (1) 301-7931

Főszerkesztő: Kövesi ErvinOrvosigazgató: Szepesi AndrásFelelős szerkesztő: Bene Zsolt

Nyomdai előállítás: Gyomai Kner Nyomda Zrt.Felelős vezető: Fazekas Péter vezérigazgatówww.gyomaikner.hu

Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül.

Előfi zetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág.További információ: Borda Tímea (1) 461-7487

HU ISSN: 0013-2276 • Éves előfi zetési díj: 6615 Ft

Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget.

A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal.

Szakcikk

2 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2011/1.

Bevezetés, célkitűzés

Az elmúlt években igen éles vita bontakozott ki a teljesít-ményfi nanszírozás tapasztalatairól a fi nanszírozás-szakmai folyóiratokban (1,2,3). Ezen dolgozatok általában arról szóltak, hogy a Magyarországon 1993-ban bevezetett teljesítmény elvű fi nanszírozási rendszer milyen egészségpolitikai követ-kezményekkel járt. Az esetszámok folyamatos emelkedése, a teljesítménypörgetés, a jelentési kényszer ugyanúgy szerepelt a megállapítások között, mint a részletes betegforgalmi jelen-tések bevezetése, jelentős központi adatbázis (OEP) létrejöt-te, a betegutak és egyéb folyamatok elemzési lehetőségei, a kontrolling és információs rendszerek fejlődése. Vissza-vissza-térően megjelentek a teljesítményelvű fi nanszírozás felcseré-lésével kapcsolatos gondolatok, beleértve a bázis-fi nanszíro-zás ismételt bevezetését (4,5).

Ha a klasszikus bázis-fi nanszírozás nem is jött (még) vissza, a 2004-ben bevezetett teljesítményvolumen-korlát (TVK) meg-határozó lépés volt a teljesítményelvű fi nanszírozási elemek mérséklésére és a bázis jelleg erősítésére. A TVK témájában kevés számszerű adattal alátámasztott dolgozat jelent meg elmúlt években (6,7). Készült azonban egészségpolitikai érté-kelés a TVK témájában a Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont munkatársainak munkájaként (8,9). Az eddigi értékelések főleg a TVK bevezetését követően degresszióval korrigáltan kifi zetett összegekre vonatkoztak, nem nagyon készült elemzés arra vonatkozóan, hogy mekkora összegek nem kerültek kifi zetésre a TVK miatt.

A degresszió fogalma szerint 2004 és 2006 júniusa között a 2003. évi teljesítmény 100%-át véve 98%-os bázisnak, az e fe-letti teljesítmény 0–5%-os növekedés esetén 60%-kal, 5–10%-

os növekedés esetén 30%-kal, míg 10% feletti növekedés esetén 10%-kal került kifi zetésre. 2006 júliusától a bázisérték 95%-ra változott, és e felett semmi nem került kifi zetésre.

Dolgozatunk célkitűzése a teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatásának számszaki elemzése az aktív fekvőbeteg-szakellátás hagyományos teljesítménymutatóira, különös te-kintettel a TVK miatt ki nem fi zetett tételek elemzésére.

Adatok és módszerek

Az elemzésben szereplő adatok az intézmények által az Orszá-gos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felé küldött jelentése-ken alapulnak, és mindenhol az aktív fekvőbeteg-szakellátásra vonatkoznak. Első lépésben megvizsgáltuk az aktív fekvőbe-teg-szakellátás súlyszám-, fi nanszírozási esetszám- (részszám-lák nélkül) és ápolási nap adatait 2003–2008 között, vizsgálva a tárgyidőszakban érvényesülő regressziós trendeket (1–3. ábra). A betegmozgások részletesebb bemutatása érdekében

A TVK hatása az aktív fekvőbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira 2004–2008 közöttTanulmányunkban a teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatásának számszaki elemzését tekintjük át az aktív fekvőbeteg-szakellátás hagyományos teljesítménymutatóira. Megvizsgáltuk az aktív fekvőbeteg-szakellátás súlyszám-, fi nanszírozási esetszám- és ápolási nap adatait 2003–2008 között, vizsgálva a tárgyidőszakban érvényesülő regressziós trendeket. Majd elemeztük az éves átlagos súlyszám–forint-érték változását 2003–2008 között TVK-korrekcióval és TVK-korrekció nélkül. Meghatároztuk az egyes orvosi szakterületek és kórháztípusok TVK/degresszió miatti fi nanszírozási veszteségét.

Dr. Endrei Dóra1,2, dr. Kollár Lajos1, Zemplényi Antal3, dr. Ágoston István2, dr. Betlehem József4, dr. Lampek Kinga2, Molics Bálint2, dr. Boncz Imre2

1. táblázat. Validitás-ellenőrzés: az elemzéshez felhasznált adatsor

főbb sarokszámai (október–szeptember közötti teljesítmény időszak

és január–december közötti fi nanszírozás.)

Év Súlyszám Finanszírozott Ápolási nap esetszám

2003 2 653 273 2 420 758 17 588 9532004 2 622 957 2 450 962 17 223 6372005 2 668 021 2 514 391 17 135 2362006 2 655 571 2 493 226 16 405 4572007 2 328 547 2 221 020 13 314 2262008 2 369 827 2 187 422 12 579 036

Szakcikk


elemeztük a fi nanszírozási esetszámokat 2003–2008 között progresszivitási szintenkénti bontásban (4. ábra). A 2003. évi értéket vettük 100%-nak, ehhez viszonyítottuk a 2004–2008 közötti évek adatait.

Ezt követően megvizsgáltuk, hogy az éves átlagos súlyszám–forint-érték hogyan változott 2003–2008 között (5. ábra). Az éves átlagos Ft/súlyszám értéket a havi súlyszámok súlyozott átlagával számoltuk ki, mégpedig kétféle módon. Az egyik

2,8

2,6

2,4

2,2

2 millió

y = -66083x + 3E+06

R2 = = 0,6235

2003 2004 2005 2006 2007 2008

1. ábra. Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási súlyszám (2003–2008)

2,8

2,6

2,4

2,2

2 millió

y = -53648x + 3E+06

R2 = = 0,504

2003 2004 2005 2006 2007 2008

2. ábra. Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási fi nanszírozási esetszám (2003–2008)

Szakcikk


számítás a kihirdetett országosan egységes alapdíjra (elmé-leti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám-érték) épül, amikor is meghatároztuk, hogy a vizsgált szegmensekben (országos összesen, szakmánkénti bontás, progresszivitási szintenkénti bontás) mennyi pénzt kellett volna kifi zetni egy súlyszám-ra degresszió nélkül. A másik számítás szerint azt vizsgáltuk, hogy a degresszió/TVK miatt valójában mennyi pénz került kifi zetésre egy súlyszámra (tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám-érték).

A degresszió/TVK hatását megvizsgáltuk szakmák szerinti bontásban is (6. ábra). Itt azt mutattuk ki, hogyha az egyes szak-mák a kihirdetett országosan egységes, degresszió/TVK nélküli Ft/súlyszám-alapdíj szerint kapták volna a fi nanszírozásukat, és nem a degresszióval csökkentett értéket, akkor mennyi lett vol-na a többletbevételük. A degresszió/TVK miatti veszteséget ab-szolút értékben (millió Ft) és a potenciális bevétel százalékában egyaránt megadtuk. Itt a 2008. fi nanszírozási évet vizsgáltuk, ami a 2007. október és 2008. szeptember közötti teljesítménye-ket, illetve a 2008. január és 2008. december közötti fi nanszí-rozást jelenti. A szakmák az OEP-szakmakódok szerint kerültek meghatározásra. A 6. ábrán a kisebb szakmák – helyhiány miatt – nem kerültek feltüntetésre.

Végezetül a TVK hatását az intézménycsoportok (progresz-szivitási szintek) szerint is megvizsgáltuk (7. ábra). Hasonlóan a szakmánkénti bontáshoz, itt is azt mutattuk ki, hogyha az egyes intézménycsoportok a kihirdetett országosan egysé-ges, degresszió/TVK nélküli Ft/súlyszám-alapdíj szerint kap-

ták volna a fi nanszírozásukat, és nem a degresszióval csök-kentett értéket, akkor mennyi lett volna a többletbevételük. A degresszió/TVK miatti veszteséget abszolút értékben (millió Ft) és a potenciális bevétel százalékában egyaránt megadtuk. A 8. ábrán pedig az egy súlyszámra jutó forint térítési díjat szá-moltuk ki progresszivitási szintenkénti bontásban.

Minden nagy adatbázis elemzésekor felvetődik a validitás kérdése, különösen vonatkozik ez az adminisztratív célból gyűjtött adatokra (10). Ezen probléma kezelésének többféle módja van, kezdve a diszkrét hallgatástól a validitás ellenőrzé-sig és transzparenciáig. Esetünkben természetesen ez utóbbi helyes megoldást választottuk. Az 1. számú táblázatban fel-tüntettük az elemzés alapjául szolgáló adatsor főbb sarokszá-mait, melyből nagy vonalakban ellenőrizhető az elemzésbe bevont adatok volumene.

A TVK hatásának számszerűsítésére számos módszertan kí-nálkozik. Ezek közül óhatatlanul is az intézmények általában azt használják, ami a legnagyobb veszteséget mutatja ki, míg az OEP vagy a hivatalos állami egészségpolitika a legkisebb veszteség kimutatásában érdekelt. Az általunk használt mód-szertan – reményeink szerint – megfelel az arany középút el-vének.

Eredmények

Az 1. ábra mutatja az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellá-tási súlyszámot 2003–2008 között. Az éves súlyszám összeg

20

18

16

14

12 millió

y = -1E+06x + 2E+07

R2 = = 0,8416

2003 2004 2005 2006 2007 2008

3. ábra. Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási ápolási nap (2003–2008)

Szakcikk


a vizsgált periódus első három évében, 2004–2006 között érdemben nem nőtt, vagyis a TVK valóban megfogta a HBCS súlyszám emelkedését. Majd 2007–2008 vonatkozásában azt látjuk, hogy az összes súlyszámérték jelentősen csökkent.

A 2. ábra az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási fi nan-szírozási esetszámot jelzi 2003–2008 között. Az éves fi nanszí-rozási esetszám 4 éves trendje 2003–2006 között emelkedést mutatott, azonban 2007-ben és 2008-ban már ezen mutató értéke is jelentősen csökkent.

A 3. ábrán látható, hogy az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási ápolási nap jelentős mértékben (R2=0,8416) csök-kent 2003–2008 között. Ezt tekinthetjük akár egyfajta intéz-ményi válaszreakciónak is.

A 4. ábra szemlélteti az éves összes aktív fekvőbeteg-szakel-látási fi nanszírozási esetszám változását progresszivitási szin-tenként. Egyértelműen kijelenthető, hogy 2003–2006 között míg a városi (99,6%), fővárosi (98,2%) és megyei (102,7%) kór-házak esetszáma 2003-hoz képest nem, vagy csak minimális mértékben emelkedett, addig az egyetemek (113,3%) és az országos intézetek (114,3%) esetszáma jelentős mértékben nőtt. Vagyis beigazolódott az a közkeletű vélekedés, mely sze-rint a progresszivitási rend alacsonyabb szintjén lévő kórhá-zakból az egyetemek és az országos intézetek felé tolódott el a betegmozgás. Az egyetemek markáns prioritása 2007-ben és 2008-ban is megmaradt. Az országos intézetek esetében drámai esetszám-csökkenést látunk 2006–2008 között, mely-

nek fő oka az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet (OPNI) bezárása volt.

A fi nanszírozási oldalt vizsgálva az 5. ábra szemlélteti az éves Ft/súlyszám térítési díj elméleti értékét (degresszió/TVK nél-kül) és tényleges értékét (TVK/degresszió miatt csökkentve) 2003–2008 között. A kihirdetett országosan egységes HBCS Ft/súlyszám-alapdíj szerint az elméleti vagy degresszió nélkü-li Ft/súlyszám-érték 2004-ben átlagosan 117 547 Ft, 2005-ben 132 064 Ft, 2006-ban 135 333 Ft, 2007-ben 143 359 Ft, míg 2008-ban 146 000 Ft lett volna. Ezzel szemben a tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám-értékek a következők voltak: 2004-ben 115 352 Ft, 2005-ben 128 638 Ft, 2006-ban 130 791 Ft, 2007-ben 135 270 Ft és 2008-ban 141 293 Ft. A kihirdetett országosan egységes Ft/súlyszám-alapdíjhoz képest tehát 2004-ben 2195 Ft (1,9%), 2005-ben 3426 Ft (2,6%), 2006-ban 4542 Ft (3,4%), 2007-ben 8086 Ft (5,6%), 2008-ban pedig 4707 Ft (3,2%) került elvonásra súlyszámonként. A TVK hatásaként 2004-ben 5,8 milliárd Ft, 2005-ben 9,1 milliárd Ft, 2006-ban 12,1 milliárd Ft, 2007-ben 18,8 milliárd Ft, míg 2008-ban 11,2 milliárd Ft nem került kifi zetésre a kórházak számára.

A degresszió/TVK miatti veszteséget abszolút értékben és a potenciális bevétel százalékában a 2008. fi nanszírozási év-ben szakmánkénti bontásban szemlélteti a 6. ábra. Az elméleti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám-érték és a tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám-érték közötti különbség számos szak-ma esetében elérte vagy megközelítette az 1 milliárd forintot.

országos intézetek

egyetemek

megyei kórházak

fővárosi kórházak

városi kórházak

120

110

100

90

80

70

60 %

2003 2004–2003 2005–2003 2006–2003 2007–2003 2008–2003

4. ábra. Az éves összes aktív fekvőbeteg-szakellátási fi nanszírozási esetszám változása progresszivitási szintenként 2003–2008 között (2003=100%)

Szakcikk


Az abszolút értékben a legnagyobb veszteséget elszenve-dő szakmák a következők voltak: „12 Onkológia” 1327 millió Ft, „40 Kardiológia” 791 millió Ft, „04 Szülészet-nőgyógyászat” 772 millió Ft, „01 Belgyógyászat” 708 millió Ft, „15 Intenzív be-tegellátás” 661 millió Ft, „02 Sebészet” 637 millió Ft, „05 Csecse-mő- és gyermekgyógyászat” 614 millió Ft, „03 Traumatológia” 545 millió Ft „24 Sugárterápia, onkoradiológia” 438 millió Ft.

A potenciális bevételük százalékában a legnagyobb veszte-séget elszenvedő szakmák a következők voltak: „13 Fogászat és szájsebészet” 5,8%, „48 Gyermeksebészet” 5,3%, „12 Onko-lógia” 4,7%, „29 Allergológia és klinikai immunológia” 4,5%, „08 Bőrgyógyászat” 4,3%, „28 Hematológia” 4,3%, „05 Csecse-mő- és gyermekgyógyászat” 3,9%, „30 Endokrinológia” 3,8%, „19 Tüdőgyógyászat” 3,6%.

A progresszivitási szintenként (kórháztípusonként) végzett elemzés (7. ábra) a következő eredményt hozta degresszió/TVK miatti veszteséget abszolút értékben és a potenciális be-vétel százalékában történő számításkor: országos intézetek 656 millió Ft (3,4%), egyetemek 3849 millió Ft (5,3%), megyei kórházak 2029 millió Ft (1,7%), fővárosi kórházak 2086 millió Ft (3,6%), városi kórházak 1858 millió Ft (2,7%), gyermekkór-házak 338 millió Ft (9,2%), szanatóriumok 16 millió Ft (10,2%), szakkórházak 322 millió Ft (4,5%).

A 8. ábra mutatja az egy aktív súlyszámra kifi zetett éves át-lagos forintértéket progresszivitási szintenként. Szembetűnő, hogy a legalacsonyabb értékkel (messze a kb. 141 293 Ft-os

országos átlag alatt) az egyetemek (138 200 Ft), míg legmaga-sabb értékkel a megyei (143 451 Ft) és a városi kórházak (142 082 Ft) teljesítménye került díjazásra.

Megbeszélés, következtetések

Mint említettük, elemzésünk célja a TVK-nak az aktív fekvőbe-teg-szakellátásra gyakorolt számszerűsíthető hatásainak bemu-tatása volt. A számokból levonható egzakt következtetéseket a 2. táblázatban foglaltuk összes. A következtetések levonásakor – ragaszkodva a számok tükrözte tényekhez – az alábbiakat álla-píthatjuk meg. Az éves összes súlyszámérték érdemben nem vál-tozott 2003–2006 között, majd érezhetően csökkent 2007-ben és 2008-ban, vagyis a TVK elérte azt a célt, hogy a fi nanszírozás alapját képező teljesítménymutató (a súlyszám) nem emelkedett tovább. Az éves fi nanszírozási esetszám – bár 2006-ban csökkent – a 2003–2006 közötti négyéves trendje emelkedést mutatott, míg 2007-ben és 2008-ban már itt is jelentős csökkenést látunk. Az országos trendeken belül az esetszám emelkedés azonban főleg az egyetemi klinikákat és az országos intézeteket érintette. A 2006–2008 közötti esetszám-csökkenésnél spekulatív jelleggel talán fel lehet vetni a várólisták kialakulásának kezdetét. Az éves összes ápolási nap egyértelműen csökkent 2003–2008 között, ami azt jelenti, hogy a kórházak belső tartalékaikat mozgósít-va próbálták növelni a hatékonyságot, nevezetesen az ápolási idő mérséklésével. Kiemelt eredménye elemzésünknek, annak

elméleti

TVK-s Ft/súlyszám

eltérés

160

120

80

40

0

-40

-80

-120

-160

10

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

-8

-10

Ft/s

úlys

zám

(eze

r Ft)

Ft/súlyszám eltérés (ezer Ft)

2003

-2.195 Ft

-3.426 Ft

-4.542 Ft

-8.086 Ft

-4.707 Ft

2004 2005 2006 2007 2008

5. ábra. Az éves Ft/súlyszám-térítési díj elméleti értéke (degresszió/TVK nélkül) és tényleges értéke (degresszióval csökkentve) 2003–2008 között

Szakcikk


számszerű bizonyítása, illetve megerősítése, hogy a progresszi-vitási rend alacsonyabb szintjén lévő (városi, fővárosi és megyei) kórházakból az egyetemek és az országos intézetek felé tolódott el a betegmozgás.

Az egyes szakmákra igen eltérő hatást gyakorolt a TVK, mivel éves bevételükhöz viszonyított veszteségük bevételük 0,5–1%-ától akár 4–6%-áig is terjedhet, abszolút értékben pedig elérheti akár az 1 milliárd forintot is. Vagyis a TVK-nak volt egyfajta piaci átrendeződési hatása is szakmánkénti bon-tásban vizsgálva az adatokat. A TVK-rendszer bevezetésének egyértelmű vesztesei az országos intézetek, az egyetemek és a gyermekkórházak voltak, ugyanis itt volt a legnagyobb mér-tékű bevétel csökkenés a potenciális bevétel nagyságához viszonyítva. Tanulmányunk megerősítette és visszaigazolta korábbi dolgozataink (11–15.) és más szerzők (16,17,18) főbb megállapításait.

Sokkal nehezebb helyzetben vagyunk, ha a számok egész-ségpolitikai interpretációjával próbálkozunk. Ez esetben ugyan-is a deskriptív elemzésen túlmenően, ok-okozati összefüggések elemzésére is vállalkozni kellene. Ehelyütt egészségpolitikai in-terpretációra tehát nem vállalkozunk, csupán annyi megjegy-zést teszünk, hogy a TVK-nak az egyetemi klinikák fi nanszíro-zására gyakorolt feltűnően hátrányos hatása a szektorsemleges fi nanszírozás elvét alapvetően kérdőjelezte meg.

Mindeközben azonban sokkal kevesebb fi gyelem irányult a meglévő HBCS-rendszer aktualizálására, és számos terüle-ten (pl. kódkarbantartás) óriási elmaradások halmozódtak fel

(19,20). Ugyanakkor határozottan kijelenthetjük elemzésünk alapján, hogy a bázis jellegű fi nanszírozáshoz való visszatérés kísérlete ez idáig nem volt igazán sikeres és a bázisfi nanszíro-zás fénykorát jelentő 1970-es és 1980-as évekhez való nosz-talgikus visszatérés nem ajánlott.

Összességében tehát levonhatjuk azt a következtetést, hogy a TVK, mint egy mechanikus, kizárólag fi skális jellegű eszköz, beváltotta a teljesítmény bizonyos mérséklésére vonatkozó elvárásokat. Azonban viselkedése eltér a szokásos „fűnyíró-elvtől”, és igen eltérő hatással volt az intézményrendszer egyes szereplőire, különösen hátrányosan érintve az egyetemi klini-kák fi nanszírozását. További alkalmazása esetén fi nomhango-lása és a tényleges betegforgalomhoz történő korrekciója fel-tétlenül szükségeltetik. Ezen korrekcióban elsődleges szerepet kell kapnia az egyetemi klinikák tényleges betegforgalomhoz és progresszív ellátáshoz igazított fi nanszírozásának.

Jelen dolgozatunkban nem vizsgáltuk a TVK-rendszert 2009-ben átmenetileg, hét hónapra felváltó előre meghatá-rozott alapdíjjal fi nanszírozott teljesítmény (EMAFT) hatását, mely külön elemzés tárgyát képezheti.

Irodalomjegyzék1. Dózsa Cs.: HBCS verziófrissítés 4.3-ról 5.0-ra:

a 2004. évi teljesítményfi nanszírozás célkitûzései. Kórház. 2004;11(6):16–18.

2. Dózsa Cs.: „Agresszív” HBCS-politika Magyarországon: kérdések és válaszok

Veszteség (millió Ft)

Veszteség (bevétel %-a)1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Vesz

tesé

g (m

illió

Ft)

Veszteség (bevétel %-a)

belg

yógy

ásza

tse

bész

ettra

umat

ológ

iasz

ül.-n

őgyó

gy.

gyer

ekgy

.fü

l-orr-

gége

szem

észe

tbő

rgyó

gyás

zat

neur

ológ

iaor

topé

dia

urol

ógia

onko

gia

fogá

szat

reum

atol

ógia

inte

nzv

fertő

zőps

zichi

átria

tüdő

gyóg

yász

atsu

gárte

rápi

aan

giol

ógia

haem

atol

ógia

aller

goló

gia

endo

krin

ológ

iaga

sztro

ent.

mell

kass

ebés

zet

érse

bész

etid

egse

bész

etst

roke

orsz

ágos

1327

6. ábra. A degresszió/TVK miatti veszteség abszolút értékben (millió Ft, bal függőleges tengely) és a potenciális bevétel százalékában

(bevétel százaléka, jobb függőleges tengely) a 2008. fi nanszírozási évben szakmánkénti bontásban (2007. október és 2008. szeptember közötti teljesítmények)

Szakcikk


a HBCS-rendszer mûködésével és jövôjével kapcsolatban. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2004;3(4):14–20.

3. Szummer Cs.: Degresszív egészségpolitika Magyarországon? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2004;3(2):11–14.

4. Boncz I., Dózsa Cs., Kiss J., Kiss Zs.: A fi x díjas (input) fi nanszírozás részleges alkalmazásának lehetôségei a HBCS-fi nanszírozás tapasztalatai alapján (I. rész). Kórház. 2003;10(8):14-15.

5. Boncz I., Dózsa Cs., Kiss J., Kiss Zs.: A fi x díjas (input) fi nanszírozás részleges alkalmazásának lehetôségei a HBCS-fi nanszírozás tapasztalatai alapján (II. rész). Kórház. 2003;10(9):12-13.

6. Kiss Zs., Molnár A., Dublinszky P.: A teljesítmény-volumen-korláton alapuló fi nanszírozás tapasztalatai. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2005;43(1):5–12.

7. Székely T.: A TVK Bizottság munkája, lehetôségei és mozgástere. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2005;4(9):7–10.

8. Dankó D., Kiss N., Molnár Márk P., Révész É.: A teljesítményvolumen-korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCS alapú fi nanszírozás kontextusában. I. rész. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2006;5(8):20–28.

9. Dankó D., Kiss N., Molnár Márk P., Révész É.: A teljesítményvolumen-korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCS-alapú fi nanszírozás kontextusában. II. rész. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2006;5(9):5–12.

10. Stevens A. J., Raftery J., Roderick P.: Can health technologies be assessed using routine data? Int J Technol Assess Health Care. 2005;21(1):96–103.

11. Boncz I.: A teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatása az aktív fekvôbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira intézményi, megyei és regionális bontásban. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2007;6(8):19–24.

12. Boncz I.: A teljesítményvolumen-korlát (TVK) hatása az aktív fekvôbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira, különös tekintettel az egyetemi klinikák helyzetére. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2007;6(4):21–26.

13. Boncz I., Sebestyén A., Betlehem J., Brodszky V., Kárpáti K., Ágoston I., Kriszbacher I., Gulácsi L.: The effect of the performance volume limit (PVL) on the DRG fi nancing of the Hungarian hospitals. Value Health. 2008;11(3):A48.

14. Boncz I., Donka-Verebes É., Oberfrank F.: The fi nancial effect of the introduction of performance-volume limit (PVL) on the Hungarian oncology care. Value Health. 2010;13(3):A50.

Veszteség (millió Ft)

Veszteség (bevétel %-a)or

szág

os in

téze

tek

egye

tem

ek

meg

yei k

órhá

zak

fővá

rosi

kórh

ázak

váro

si kó

rház

ak

gyer

mek

kórh

ázak

szan

atór

ium

ok

szak

kórh

ázak

össz

esen

5000

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

12

10

8

6

4

2

0

Vesz

tesé

g (m

illió

Ft)

Veszteség (bevétel %-a)

7. ábra. A TVK hatása az intézménycsoportokra (progresszivitási szintekre; 2008)

Szakcikk


15. Endrei D., Kollár L., Bódis J., Imhof G., Zemplényi A., Vas G., Boncz I.: A teljesítményvolumen-korlát hatása a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ fi nanszírozására. Orv Hetil. 2010;151(31):1270–1274.

16. Fendler J.: Le La Fontaine-nal! A 43/1999-es újabb metamorfózisáról. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2009;8(3):11–14.

17. Fendler J.: Kontroll helyett szedálás: a HBCs-alapú fi nanszírozás kacskaringói 2004 és 2009 között. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2009;8(8):27–31.

18. Stubnya G.: Beavatkozási lehetôségek a változó külsô környezetben a Semmelweis Egyetemen. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2009;8(2):17–19.

19. Szummer Cs.: HBCS karbantartás: az öt legfontosabb

beavatkozási terület. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2006;5(6):17–20.

20. Imre L., Szabó T., Szummer Cs.: A HBCS fi nanszírozási technika, valamint a magyar kórházak kódolási gyakorlata az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete (EFTE) kérdôíves felmérése alapján. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 2005;4(9):18–22.

1. Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ2. Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar

Egészségbiztosítási Intézet3. Pécsi Tudományegyetem, Gazdasági Főigazgatóság4. Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar Ápolás és

Betegellátás Intézet

progr. szintek

országos átlagor

szág

os in

téze

tek

egye

tem

ek

meg

yei k

órhá

zak

fővá

rosi

kórh

ázak

váro

si kó

rház

ak

gyer

mek

kórh

ázak

szan

atór

ium

ok

szak

kórh

ázak

144

142

140

138

136

134

132

130

12

10

8

6

4

2

0

Ft/s

úlys

zám

(eze

r)Veszteség (bevétel %

-a)8. ábra. Az egy aktív súlyszámra kifi zetett éves átlagos forintérték progresszivitási szintenként (2008)

Szakcikk


A vezetőt vagy kinevezik, vagy választják – az előb-bit vagy elfogadják, vagy ellenzik. Akit kineveznek, annak küldetéstudatra van szüksége, akit kiválaszta-

nak, annak előny, ha hivatása van. A küldetéshez külső erő, a hivatáshoz belső energia szükséges. Az előbbit a jog, az utób-bit az erkölcs vezérli. Eszményi esetben a jog az erkölcs egy jól körülírt része. Hatalom és uralom az egyik oldalon, enge-delmesség és szolgálat a másikon. Állapotbeli kötelesség és – cselekvésbeli felelősség ott és itt. Amíg a kinevezett huma-nista egyén tettei elismerésre méltóan hasznosak lehetnek, addig a kiválasztott személy elvárt keresztényi cselekedetei dicséretesen értékteremtők lehetnek. A legfelső vezetést vagy uralkodó törvényesség szigora biztosítja, vagy törvé-nyes uralkodás kegyes jóindulata látja el. A szigorúnak jóin-dulatra, a jóindulatúnak szigorra célszerű törekednie, hogy az igazságosság és irgalom természetes ellentéte egyensúlyba kerülhessen. Utasítani az képes igazán, aki engedelmeskedni is tud, jó példát mutatni az képes, aki tud példát követni. A példa ragadós, ez főleg a rosszra igaz.

A vezetőnek mindkét változatban legáltalánosabban ugyanaz a feladata: a vezetett közösség javát szolgálni, azaz a közjón munkálkodni. A közjó: igazságosság és béke. Ezek érvényesítése is az ő felelőssége, érvényesülése pedig a kö-zösségéé.

A hatalom manapság legtöbbször sajnos nem a szakérte-lem, hanem a tulajdon alapján keletkezik, illetve aranyborjú hátán ügetve működik. Méghozzá alig láthatóan, mivel nem nyilvánvaló tényekkel, hanem rejtett birtoklás erejénél fogva a lehetőségek válogatásával és hozzáférhetőségével befolyá-solja, vagy éppenséggel határozza meg, hogy korlátozza-e vagy bővíti-e a működés alapjául szolgáló egyedi és/vagy szervezeti (strukturális) feltételeket.

A megfelelő vezető nemcsak irányt mutat, hanem azt is se-gíti, hogyan lehet vagy kell a célirányosságot betartani. Nagy előny – bár nem feltétel –, ha ő is arra tart, netán elöl halad, va-gyis nem tűnik el, mint aki feleslegesnek érzi magát, nem vo-nul szó nélkül rejtekhelyre, alkalmat adva arra, hogy jelenlétét szükségtelennek minősíthessék ellenfelei, mondván „nélküle is jól mennek a dolgok”, hanem jól észrevehetően jelen van,

megbeszél, részt vesz, példát mutat a sikerekkel és gondokkal foglalkozásban.

A „vizet prédikál, de bort iszik” mondás akkor is igaz, ha visz-szatetszést kelt. „Ostobaság mezítláb állni a hóban” – megálla-pítás akkor is helytálló, ha hóban mezítláb álló mondja. Vagyis – kivéve a mester–tanítvány viszonyt – ellentétben az aka-ratvezérelt hatalmi felfogással, miszerint: nem az számít, mit mondanak, hanem, hogy ki mondja – az értelemvezérelt tu-dományos felfogás éppen a fordítottját állítja: mindegy, hogy ki mondja, a fontos az, hogy igaz vagy téves. „Vak tyúk is talál szemet” szállóige kikristályosodott időtálló igazsága ez.

A tudomány az igazság rendszeres keresése, maga is kö-zösség alakító, hiszen meglátásai eleinte egy szűk elitkörnek féltve őrzött kincse (bennfentesség, ezoterizmus a görög pythagoreusoknál, majd az „odi profanum vulgus”-elv a ró-maiaknál, szerzői copyright, illetve szabadalmi jogvédelem napjainkban), mely később válik közkinccsé.

A vezető egyik feladata a kifogástalan működéshez szük-séges tudás megszerzésének és eredményének elősegítése, illetve ennek közkinccsé tétele. A szakvezető feladata (szak)értelemszerűen a vezetett szakterületre érvényes. Minthogy a vezetők túlnyomó többsége nem választott, hanem kine-vezett, s ez utóbbiak lehetnek fenntartással vagy kényszerből elfogadottak, netán nem elfogadottak (kiváltképp akkor, ha a „szamárlétrán” Murphy szerint: addig mennek felfelé, míg el nem érik a hozzá nem értés szintjét; ott ez kiderül róluk, de akkor már késő. Ilyenkor válnak kiszolgáltatottjaivá a felbérelt tanácsadók hadának. A kinevezett vezető lényeges feladata, hogy olyan elfogadottá váljék, mintha kiválaszt(ód)ott lett volna. Az elfogadottság eleinte előlegezett megtisztelte-tés, melyet később ki kell érdemelnie. Ehhez több kell, mint szakértelem, ehhez olyan vezetői tulajdonságok is kellenek, amelyek általános emberi jó tulajdonságok: okos megértés, tapasztalaton kelt körültekintő bölcsesség, jó szándék, jó aka-rat, megingathatatlanság az igazságosságban, megveszte-gethetetlenség, kedvesség, emberszeretet (nemcsak az „ügy-felek”, hanem a munkatársak iránt is), áldozatvállalás – bátor pártolása az egyetemes valóság összetevőinek, azaz az igaz GONDOLATOKNAK, a szép DOLGOKNAK, a jó ESEMÉNYEKNEK.

Vezető és beosztott1

Mindenki vezető, aki irányadó mások tettei számára, akár tudja ezt, akár nem, akár akarja, akár nem. A felelősség létráján mindenki helyet foglal, vagy mint feljebb való, vagy mint lejjebb való (jó értelemben „alattvaló”). Felelősségük ebben rejlik, ám ez a felelősség nyilvánvaló, ha tudatában van irányító vagy beosztotti szerepének. A hivatalból vezetők lehetnek alsó ( pl. csoportvezető), középső (pl. osztályvezető) – és felső szinten irányítók (pl. elnökök, igazgatók, miniszteriális hivatalnokok). A vezetés azonban nem életcél, hanem a közjó megvalósításában közreműködő szolgálat egyik fajtája.

Naszlady Attila

Szakcikk


A hozzáértéssel megfogalmazott jót követendő célként hir-desse meg, ne csak védekezésként, akkor, amikor támadják. A jó célok azok, amelyek az egyén fejlődését és a közösség jól-létét tartósan teljesítik ki; ezek megvalósulását hátráltathatja a nem megnyerő bánásmód. Nem mindegy, hogyan képes ezt elérni, szem előtt tartva, hogy a stílus maga az ember. Munka-társai is eszerint ítélik meg viselkedését, de őt is befolyásolja a másik testbeszéde (metakommunikációja: arckifejezés, tekin-tet, taglejtés, hanghordozás stb.), ha alapos emberismerettel rendelkezik. Ilyen pedig csak annak van, aki mindig érdemben fi gyel oda mások megnyilatkozásaira, nemcsak akkor, amikor saját hatását fürkészi másokon, hanem amikor mások hatását fi gyeli meg önmagán. Ne azt nézze, hogy félnek-e tőle, hanem arra fi gyeljen, hogy nem kelt-e félelmet. A másikra fi gyelés önkéntes alárendeltség erényes alázata, melyet csak kevély vezető nem képes vállalni. „Ne legyen a számon csak utasítás, de legyen számon-kérés is”, vélekedjék, mert nem csak az irá-nyítás, de az ellenőrzés is kötelessége. Elengedhetetlen, hogy változtatás bevezetése előtt igyekezzék felmérni döntéseinek várható hatását (outcome analysis): mik az előnyei, esetleges hátrányai, mikre teremt alkalmakat vagy veszélyeket, és mek-kora elfogadottságának esélye. Mindez a közösség egyes tag-jaira vonatkozóan is jelentőségteljes.

A vezetőnek azonban a közösség egészére vonatkozó fel-adata, hogy tagjainak egymás iránti megbecsülését is elő-segítse azzal, hogy úgy írja elő és szervezi meg munkájukat, hogy az értékteremtő legyen szellemiségében, sikeres ered-ményességében, és nemcsak térben, vagyis az egész intéz-ményben összehangoltan, hanem időben is, azaz becsülje meg az arra érdemes múltat és vonzó jövőt ígérjen. Tisztessé-ges közösségben az elvárás, ha nem túlzott, maga is serken-tő, mert az emberek többnyire igyekeznek megfelelni annak, amit jogosan várnak el tőlük, különösen, ha gyakori és sohase hiányzó a méltó erkölcsi és anyagi elismerés. A kötelességeket célszerű megfogalmazni egy működési szabályzatban, hogy a „szabály uralkodjék, ne a főnök kénye-kedve”. A vezetőben ne tengjen túl a szereplési vágy, ne szomjazza a dicsőséget. Kellő alaposság nélkül ne tartson beszédeket, mert a készületlen-ség a hallgatóság lebecsülése. Ilyenkor húzódik el a beszéd addig, amíg nagy nehezen meg nem találja a mondanivaló-ját, netán nem is találja meg mit is akart közölni. Helytelen, ha csak azért gondolja szereplését esedékesnek, hogy más meg ne előzze. A verseny főleg veszteseket termel, kivéve, ha egy-más segítésében versengenek. A vezető nyilvános beszéde le-gyen tájékoztató, értékelő, lelkesítő, elismerő, és amit elmond, egyezzék meg nem nyilvános véleményével. Lehetnek nem kialakult nézetei is, melyeket szűkebb körben tárgyal meg, vagy visszatart magának, amíg tisztázódik az ő számára is.

A közösség nehéz helyzetében a vezető a saját szorongását, borúlátását, ha van is benne ilyen, ne árassza ki környezetére, mert az elbizonytalanítja a vele együtt érzőket, megdöbbenti az együtt gondolkodni készeket és lebénítja a vele együtt cse-lekedni elszántakat, viszont vérszemet kapnak az ellentétger-jesztők. Ezekben ilyenkor támad fel a követelőző szellem, és ha nem sikerül elérni céljaikat, azzal vádaskodnak, hogy nincs a vezetőben – úgymond – megegyezéskészség. Összeegyez-tetés (kompromisszum) azonban csak egyik vagy másik „jó” esély között lehet, de semmi esetre sem lehet összemosó ki-egyezés jó és rossz között. Jó és büdös tojást nem szabad egy-be keverni. Ilyenkor szokták azt mondani, hogy „a világ nem fekete és fehér, szürkéből van a legtöbb”. Csakhogy a „legtöbb”

nem értékjelző; a szürke is feketéből és fehérből áll, úgy, hogy a tiszta fehéret a koromfekete rondítja piszkosszürkévé. A fe-gyelmezett, mérlegelő, iskolázott gondolkodásra képtelenek kifogása hasonlóan demagóg szöveg, mondván: „különben is minden relatív”; ez azonban a szigorú logika szabálya szerint azt jelenti, hogy minden mástól függ, ami persze lehetetlen, hiszen a mindenen kívül nincs más. Legyezkedni sem célsze-rű úgy, hogy a legyezőt tartjuk mozdulatlanul s hozzá képest („relatív”) a fejünket ingatjuk.

A jövőre vonatkozó elgondolás, terv (stratégia) a felső- és középvezetők összehangolt munkája révén lehet legeredmé-nyesebben elérhető. A középvezetőknek éppen ezért némely-kor igen nehéz lehet pártfogolt beosztottjaikkal elfogadtatni a magasabb vezetés iránymutatását, ám az „ezredeseknek” egyértelműen a „tábornokok” mellé kell állniuk. Arra kapták a megbízatásukat, melyet elvállaltak. Ugyanakkor képviselni-ük kell a „nép hangját”, ha az jogos elvárás, esetleg önkéntes áldozatvállalás, netán méltányos bírálat. A szabad vélemény-csere nem jelentheti kizárólag azt, hogy a beosztott bejön a saját véleményével és kimegy a vezetőjével. A közvetítés „fel-felé” és „lefelé” esetenként nem könnyű, de az ő középvezetői felelősségük, a „pallérozott” szakmai iránymutatáson túl, ép-pen ebben van. Ezért is fontos, hogy a vezető maga is betart-sa a „szolgálati utat”, nemcsak felfelé, hanem lefelé is, azaz ne kerülje meg a középvezetőt intézkedéseivel. A központosítás (centralizáció) vagy széttagolás (decentralizáció) kérdésében a legjobb megoldás nem a vagy-vagy, hanem a következő: a központi vezetés az értelemre ható ismeretek alapján javasol, rendelkezik, a távolabbi köznép a javaslatnak vagy rendelke-zésnek a helyi viszonyok jobb megbecsülhetősége alapján al-kalmaz. Tömören: az elit proponál, a nép diszponál. Eszményi esetben az elit értelemre ható igaz információi érvényesülnek a nép érzelmeire ható hamis diszinformációk ellenére.

A munkatársak közül nem mindenki dolgozik egyenlő „tá-volságban” a főnöktől. Gondosan ügyelni kell arra, hogy ez a munkaköri különbség (titkártól portásig) ne érződhessék a kapcsolat emberi oldalán sem pozitív, sem negatív értéke-lésként. A közelállóknál sem a személy, hanem legfeljebb a rábízott közlés vagy feladat lehet bizalmas, különösen, ha el-lenkező neműekről van szó. Mind a vezető, mind a beosztott tisztességének kikezdhetetlennek kell lennie minden tekin-tetben. (A „gyermekded” lelkeket sohase szabad megbotrán-koztatni, még ha tudjuk is, hogy egy mondvacsinált botrány vétlenként sem mindig kerülhető ki). Mindenütt akadhat rá-galomáriát harsogó Don Basilio.

Nem igaz az a vezetői túlzott egyéni felfogás, hogy maga számára az erkölcsöt mindenki megszabhatja – éppen fordít-va: az erkölcsnek kell mindent megszabnia. Nem jó cseleke-det, ha a főnök, nem vállalva egy kényes munka elrendelésé-nek népszerűtlenségét, maga végzi el azt, amit nem „mert” a beosztottal elvégeztetni. „Megcsinálom magam, akkor legalább tudom, hogy rendesen el lett intézve a dolog” – vi-gasztalja magát. Adott esetben ez inkább gyávaság, mint ál-dozatvállalás, mert éppen ez a kényelmesebb, tehát kevésbé erkölcsös, mint ha fáradságot nem kímélve megtanítja a mási-kat a feladat elvégzésére. Utóbbi meg is éri, mert legközelebb már nem kell majd helyette másnak dolgoznia, megszegve azzal az ésszerű munkamegosztás (szubszidiaritás) elvét. Mi-vel tudott dolog, hogy a Világban az intelligencia mennyisé-ge állandó, az emberiség meg szaporodik, előfordulhat olyan szerény képességű beosztott, hogy akinek nála kisebb az in-

Szakcikk


telligenciahányadosa (IQ-ja) – az már „növény” (pl.: tök) – ezért őt lehetetlen betanítani).

A népszerűtlenségtől való félelem senkit se tántorítson el a jogos szigor alkalmazásától, s bár rövid távon ellenszenvet szülhet, ám hosszabb idő elteltével sikere valóban igazolódik, és megbecsülést eredményez. Ilyen kényes helyzet lehet, ha valamelyik munkatárs elküldéséről kell dönteni. Érdemük sze-rint dicsérjük vagy marasztaljuk el tetteit, személyét azonban soha ne bíráljuk, ne szégyenítsük meg, mert nem láthatunk az illető lelkébe, esetleges mentő körülményeibe. A szándékról még a bíró sem dönthet. (De internis non iudicat praetor – ró-mai jog). Ezért a „felmentést” az alkalomhoz (állásváltoztatás, előlépés, nyugdíjba vonulás, avagy méltányos fegyelmi) illő (elismerést vagy elmarasztalást kifejező) körülmények között illik végrehajtani. Fontos, hogy legyen egy etikai bizottság, melynek tagjait az egyértelműen feddhetetlennek tartott s ezért közmegbecsülésnek örvendő tagokból helyes kine-vezni. (Ilyenek pl. azok, akikre egyöntetűen rábíznák, hogy távollét esetén vegyék át számukra a fi zetésüket. Ezek becsü-letességének megítélésében a közvélemény csalhatatlanul egységes szokott lenni).

Mivel egyesek feladata és felelőssége gyakran túlterjed az intézmény belső életén, a biztonságos működtetéshez már a külső környezetet is fi gyelembe kell venni. A középvezető olyan a szervezetben, mint a sejt a testben. Központi irányítás alatt van ugyan, de az élet alapjait hordozó molekuláris bioló-giai működést szervezni az ő feladata. Ahogy a sejtet határoló hártya beengedi az előnyöst, kiszűri és visszautasítja a károst, úgy kell a vezetőnek ugyanezt a „tűzfal” szerepet vállalnia. Per-sze, hogy a legfőbb irányítás mit enged be, annak a szabályo-zást végrehajtó („középvezető”) sejtek által is szükségesnek tartottnak, és minden részesedő számára előnyösnek kell len-nie. Ugyanakkor fi gyelembe kell venni azt is, hogy a rész nem látja az egészet, amely viszont magasabbról látszik, ezért – a kiérdemelt bizalom alapján – előfordulhat, hogy „vakon” kell engedelmeskedni. Különösen, ha nincs mód latolgatni, mert gyors, döntő beavatkozásra van szükség.

A sejthatárnak, a beáramlás szűrésén túl, vannak más fel-adatai is. A belül keletkező feleslegest, salakot ki kell válasz-tania, kiáramoltatnia, el kell távolítania. Ilyenek a rémhírek, pletykák, rágalmak közegmérgező termékei – a tévközlések (diszinformációk), akár tévedésen, akár hátramozdító rossz-indulaton (mint a rák) alapulnak. A vezetőnek a gén- – etikai mínusz – variánsok mérgező kigőzölgésén sem szabad „be-gőzölni”, hanem felesleges energiapocsékoló önemésztődés helyett hideg fejjel, egyszerűen meg kell tőlük szabadulni. Az igaz híreket (ezek az információk, a hamisak a diszinformációk) az illetékes forrásokból kell kérni, elvárni, megszerezni és je-lentőségük, érdemük szerint feldolgozni. Tisztességes vezető nem bíz meg besúgókat, sőt a bizalmaskodó „önkéntes infor-mátorokat” első ízben elutasítja, másodjára szembesíti, s ha ez sem vezet eredményre, akkor a közösség előtt is leleplezi. Sohase feledjük el, a rágalmazó, aki hazudik, az tudja mi az igazság.

A béka kuruttyolása nem ér fel az (olymposi) égig, még ha magát befészkelten a szentnek tartott (epidaurosi) berkekből jön is, ahonnan amúgy sem odavalóként minden vartyogót rögvest ki kell dobni, mert nem érdemes arra várni, hogy majd egy királylány csókjára a béka gazdag herceggé válik íziben, mint a mesében. Némely hasonló, mese-hírvivő személynek nem lehet az igazságot egyenesen a szemébe mondani, mert

ezekben az esetekben – megcsúfolva az emberi alkat mérta-nát (A. Dürer) – a vezető és közte az egyenes a leghosszabb út. Ilyenkor, őszinte tapintatból az igazságot csak kerülő mó-don lehet más fejébe becsempészni, amit azután ő sajátjaként boldogan fedez fel, hirdet és talán még követ is. Okos vezető ilyesmiből nem csinál saját önérzetét bántó ügyet; a fontos az, hogy megvalósuljon a kívánatos – szinte mindegy, hogy kinek tulajdonítják a sikert. Jószívű vezetőnek nem szabad féltékenynek lennie munkatársai sikerére, némely esetben in-kább büszke lehet rá, mi több: jó, ha esetenként titkon rá is segít. Persze nem árt szem előtt tartani Márai megállapítását hogy „a siker ugyan bizonyít, de nem igazol”. (Pl.: diktatúrák erőszakkal kicsikart rossz eredményei).

Hasonló a helyzet, amikor pl. egy megrendelt tanácskérés voltaképpen mentő körülménykereső alibi konzultáció, és egyetlen becsvágy-védő indoka, hogy megosszák vele a csőd viselésének terhét – esetleg egy korábbi szakvélemény iránti indokolatlan bizalmatlanságból, netán a másik, talán neve-sebb szakember tévedésére vadászó szenvedélyből, igen drá-ga, felesleges vizsgálatokkal ellenőriztetik az ügy állapotát. Az ilyen eljárás várható javuló következmények nélkül, csúfos anyagi és erkölcsi kudarcba kergeti még a segítő szándékot is. További hamis „indok” lehet, hogy gátlástalanul – a baj bekö-vetkezésének csekély valószínűségére tekintet nélkül – egyes vezetők az ügyre nézve akár kockázatos és igen költséges vizsgálatok igénylésének halmozásával kísérlik meg „igazolni” a csupán sikerhajszoló fejlesztést saját intézményük számára. Más vezetők mostanság éppen abban ludasak, hogy ilyeneket kijáró (lobbi)érdekekből támogatnak, netán megvesztegeté-sig (korrupció) terjedően, vagyis pl.: amikor a közbeszerzés – közbe’ szerzés.

A „kijárásnak” nevezett módszer sem mindig elvetendő, csak akkor, ha igazságtalanságot eredményez. Igenis van jó „közbenjárás” (protekció), amikor a méltánytalanság elhárítá-sára nincs más mód. A jó vezetőnek ezekre akkor van szüksé-ge, ha egyedül kevésnek bizonyul ereje. Olyan kapcsolatokat kell találnia, amelyek segítenek sikerre vinni jó céljait. Ilyenek-hez először is olyan munkatársakat érdemes keresnie, akik kö-zül azután az egyik majd idővel kiválik, s a vezetői feladatokba jól betanult helyettes utódként beválik.

Az olyan személy ritkán megfelelő, aki önmagát helyezi előtérbe, amikor előléptetésről, kinevezésről van szó. Egyéb-ként is leghelyesebb a helyettes(eke)t kiválasztódni hagyni, vagyis azt választani, aki „kinevezés” nélkül is már nagyrészt jól el tudta látni a „főnök” helyettesítését; nem pedig először kinevezni, aztán majd meglátjuk, igaz-e, hogy „akinek az Isten hivatalt ad, annak észt is ad hozzá”. Ez lehet, hogy Isten ese-tében működik, de emberi környezetben nemigen. A hízelgő szavú, vagy aki szépen simogatja a főnök asztalterítőjét, az el-kapatott, mert indokolatlan dicséretekben részesült, nem al-kalmas helyettesnek. Nem lehet persze „nagyreményű” olyan személy, aki mindenre kész, de semmire se jó.

Egy másfajta helyzetben, éppen ellenkezőleg: ügyet sem szabad vetni jöttment „baráti” tanácsadókra, bértollnokokra, helyezkedőkre, főleg ha tudjuk, hogy mint oly sokan a köz-életben másutt, máskor, másképp már vezetőként megbuk-tak, mert az ilyen „barát” nem csak ígér, de „be is tart”. Ez a „betartássá” váló segítség abból is állhat, hogy feleslegesen, ostoba feltételezések alapján rogyásig hajszolja önző tanácsai érdekében mások munkatársait, holott közismert, hogy senki sem tud nagyobb kárt okozni, mint ha egy buta ember még

Szakcikk


szorgalmas is, vagy kitartóan dolgoztat másokat. Ugyanis, ha egy okos ember butáskodik, az szórakoztató lehet, de ha egy buta ember okoskodik, az kétségbeejtően szánalmas vagy éppenséggel kártékony. A sajtó és vezeték nélküli hírközlés (rádió, tv) a látszólagos valóság (virtuális realitás) befolyásával gyakran visszaélve, gondolkodás helyett hír- és álhírfogyasz-tóvá zülleszti a közönséget. A hallottak, látottak értékelésé-re időt sem hagyva zúdítják a híreket, kapkodják a képeket (klip). Minthogy a korszerű technika révén térben és időben egyszerre mindenütt jelen vannak, „mindenható istenként” viselkednek. A képzett vezető nem vezethető ily módon félre, és okos felvilágosítással munkatársait is megóvhatja az eff éle hatásoktól, mielőtt meggondolatlanul tévedésbe esnének.

„Az ostobán elhamarkodott cselekedet rövid idő alatt ad okot hosszú ideig tartó szégyenkezésre. Nem szabad annyira „jónak” lenni, hogy alkalmat adjunk a másiknak a „rosszaságra”, sőt mi több, magunkra vállalva vagy egymást okolva növeljük tovább a bajokat azzal, hogy az igazi felelős így hamis módon mentesül tettei következményeitől. A „legyetek okosak, mint a kígyók és szelídek, mint a galambok” nem azt jelenti, hogy kígyó–galamb szörnyek legyünk, hanem e tulajdonságok ke-verékének csodái.” (Balthasar Gracián, X VIII. sz.)

Végül vigyáznia kell a vezetőnek arra, hogy önbecsülés, ön-tudat, következetesség címén a hiúság, beképzeltség, erősza-kosság hatalmába ne kerítse. Csak gonosz diktátornak jelent örömet a mások lesütött vagy esdeklő szemében megjelenő könny. Ne engedje, hogy a környezet hízelegjen, és ne bánja, ha irigylik. A hízelgést ugyanis meg lehet venni, de az irigylést ki kell érdemelni. Ne várja el, hogy elismerjék teljesítményeit; alázatoskodással, indokolatlan dicséretekkel ne lehessen nála, visszatetszésen kívül, bármit is elérni. Viszont a megalapozott önérzet megfelelően ellensúlyozza az álszerénységet. „Nagy-vonalúsága” nem lehet olyan fokú, hogy önmaga karikatúrá-jává torzuljon.

A feljebbvaló lehetőleg legyen együtt köznapi alkalmakkor is beosztott munkatársaival pl.: egy asztalnál ugyanazt étkez-ve, kötetlen beszélgetés közben; szervezzen ünnepi alkalma-kat, és vegyen részt a közösség számára különösen kellemes

együttlétekben (pl. sportesemény, kirándulás, mulatság), ám nem mindegy, hogyan. Tudjon nemet is mondani, ha kell. Nem szabad a mások töprengését és szóbeli tanácskozó te-vékenységét semmibe venni, csak azért, mert nem a kezük-lábuk, hanem az agyuk és a szájuk „jár”, s nem szakad róluk a verejték. Nem szabad akármi felett szemet hunyni, mindent elnézni, s bár a mindenképpen kerülendő bosszúállás bűn, sőt hiba, de – ne feledjük! – a megtorlás erény.

Ha a vezető minden, erkölcsileg lehetségest már megtett, de az adott nehézségek legyőzése mégis végképp lehetet-lennek látszik, akkor azt az elvet kell szem előtt tartania, hogy lehetetlenre senki sem kényszeríthető (ad impossibile nemo tenetur), a szelíd türelemmel (paciencia) fogadott megváltoz-hatatlan nehézség így jellemnevelő hatású. A megváltoztat-ható nem kívánatost elviselni (tolerancia) inkább gyáva meg-alkuvás, mint erény. Amit tolerálni kellene, azt leginkább meg kell szüntetni. A természetben a beszennyezett pataknak is van öntisztulása, az emberi közösségeknek mindig is volt és korunkban is van helyrehozó ereje. A remény akkor erény, ha emberileg reménytelennek látszó helyzetben is él, ugyanis a szállóige szerint a remény hal meg utoljára.

Hívő embernek megnyugvást jelent, hogy ha minden tőle telhetőt megtett a bajok elkerülésére, csak akkor lehet és sza-bad a Gondviselésre bízni a kibontakozást egy másik elv alap-ján: Gratia supponit naturam et perfi cit – azaz: a kegyelem feltételezi a természete(s)t és tökéletesíti azt.

Hivatkozás

(1) Ez az írás nem a vezetés tudományáról szóló értekezés, hanem személyes hangvételû, dr. Naszlady Attila orvosprofesszor, v. fôigazgató, az Orvosinformatikai Szövetség volt európai elnöke saját tapasztalatainak leírása.

A szerző orvosprofesszor, az MTA doktora, v. főigazgató, a vatikáni Pontifi cia Accademia Tiberina rendes tagja

Szakcikk


1.1 Elmélet – a kórházak progresszivitási szintjei

Jelen elemzés a doktori disszertációm egy alfejezetének kivo-natát tartalmazza. A kórházszektor tudományos igényességű csoportosításának ezekben az években az ad külön aktualitást, hogy a korábbi, MSZP–SZDSZ koalíció által felállított kormány javaslatára – az ún. egészségügyi reform keretében – a parla-ment 2006 őszén elfogadta „Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvényt” (továbbiakban Eftv.). A törvénynek megfelelően kijelölésre került 39 db súly-ponti kórház, továbbá 52 területi kórház, valamint több tucat ápolási, krónikus és rehabilitációs szakkórház, a törvény nyo-mán hozott intézkedések hatására 2007-ben az aktív kórházi ágyak száma 16 ezerrel, 27%-kal csökkent. Az intézkedést na-gyon éles kritika illette – a végrehajtás menetrendjén és mód-szerén túl –, különösen az intézmények kategorizálása, a súly-ponti kórházak körének kijelölése és a pontos defi níció hiánya miatt. Az Eftv. mellékletében a súlyponti kórházak kapacitá-sait szakmacsoport- és ágyszámbontásban határozták meg, rendkívüli módon megnehezítve a szükségletekhez igazodó változtatások lehetőségét. A 2010 májustól felálló FIDESZ–KDNP-kormány visszavonta a súlyponti kórházak kijelölését, és napirenden van egy többszintű csoportosítás kialakítása.

Elméleti megközelítésben, véleményem szerint, az Eftv. ka-tegóriáival ellentétben egy tiszta hármas tagozódás tárható fel, amely különösen a sürgősségi ellátás szervezésének alapját ké-pezi (sürgősségi osztály SO2, SO1 és sürgősségi centrum (lásd az alábbi 1. ábrát). A működési minimumfeltételek is a prog-resszivitásban a legtöbb orvosszakma esetében növekvő sor-rendben három szintet (I. II. III.) különböztetnek meg , amelyek általában a fekvőbeteg-alapellátás, decentrum és (országos) centrum elnevezést kapják. A kórházak korábbi csoportosítását és fi nanszírozási súlyozását a 90-es évek kormányrendeleti szin-tű szabályozásában mutatja meg az 1. melléklet.

A tanulmányban a hazai kórházszektor szerkezetének és az egyes intézmények stratégiai mozgásterének elemzése kapcsán rövid kitekintést teszek, hogy más országok kórház-

szektorában hány szintet és milyen intézményi csoportokat különböztetnek meg. Melyek a csoportképzés ismérvei és hány intézmény és milyen jellemzőkkel tartozik bele az egyes csoportokba?

1.2 A klaszterelemzés típusai, a változók körének bemutatása

A kórházak csoportosítására többféle elemzési típust alkal-mazok: hierarchikus és nem hierarchikus klaszterelemzést . Ez utóbbi típus lehetőséget biztosít (az érzékenységi elem-zésekhez hasonlóan) a csoportok számának változtatására. A háttérelemzésekben három klaszterelemzési módszert fogok alkalmazni, annak érdekében, hogy több irányból is lehető-ségem legyen megvizsgálni a kórházak csoportosítását. Ezek az eljárások: (1) Hierarchikus klaszterelemzés, (2) K-közép ér-ték elemzés, centroid módszer, (3) Kétlépéses (TwoSteps) klaszterelemzés. Ebben a tanulmányban terjedelmi korlátok miatt csak a K-közép klaszterelemzés lényeges eredményeit mutatom be.

Továbbá azt is tesztelem, hogy a fentiekben vázolt elméleti modellben bemutatásra került hármas progresszivitási szinte-zés valóban alátámasztható-e tudományos-statisztikai mód-szerekkel. A klaszterelemzési eljárás mellett vizsgálom, hogy az adminisztratív szabályok vagy szakmai koncepciók szerint kialakított intézményi kategóriáknak milyen a külső és a bel-ső szórása. A klaszterelemzés eredményesnek mondható, ha teljes szórásból a belső (csoporton belüli) szórás kisebb arányt ér el, hiszen ez mutatja meg, hogy a megalkotott csoportok mennyire homogének, vagyis több vizsgált paraméter, muta-tó tekintetében hasonló elemekből állnak. Más oldalról a cso-portosítás erősségét fejezi ki, ha a külső (csoportok közötti) szórás aránya nagyobb a teljes szórásban, hiszen ez mutatja meg a kialakított csoportok egymástól való távolságát, jelen-tős eltérését.

Az elemzés egységei a hazai közfi nanszírozott kórházak, amelyek aktív fekvőbeteg-szakellátási „főprofi llal” rendelkez-

A hazai kórházak csoportosítása klaszterelemzéssel (2006–2009)Ebben a tanulmányban tudományos – statisztikai módszerekkel azt vizsgálom meg, hogy a hazai kórházszektor hány markánsan elkülönülő homogén csoportra bontható, és mi jellemzi ezeket a csoportokat. A progresszivitási szintenkénti megkülönböztetés lényege, hogy az adott szintekhez tartozó kórházak a lehető legtöbb – strukturális, teljesítmény- és működési – paraméterben feleljenek meg egymásnak.

Dózsa Csaba

Szakcikk


nek (121). A hazai elemzésbe bevont változók többsége a kórházak méretére vagy progresszivitási szintben betöltött helyére vonatkozik. Az elemzéseket elvégeztem a 2006-os és 2009-es évek vonatkozásában is ugyanazon változók be-vonásával, mely lehetővé teszi az időközi változások statiszti-kai jellegű összehasonlítását is. A teljes körű országos kórházi adatbázis tartalmazza valamennyi aktív fekvőbeteg kórházi ellátási profi llal rendelkező intézmény adatát a vizsgált 2006. és 2009. év (Eftv. előtti és utáni időszak) vonatkozásában. Az adatok forrása az OEP, az ESKI, az Egészségügyi Minisztérium és a Kórházszövetség. Ezek alapján alakítottam ki a mostani elemzésnél használt 14 változót. A változók részletes bemu-tatását, átlagos értékeiket, minimum-maximum értékeit a 2. melléklet tartalmazza. A fővárosi kórházak körét jellegüknek és az ellátásban betöltött szerepüknek megfelelően két cso-portra bontottam: a nagyobb kórházakat, amelyek súlypon-ti besorolást is kaptak és/vagy a 800 ágy feletti sokszakmás kórházak, a megyei-regionális kategóriába (pl. Szent János Kórház, Szent Imre Kórház), míg a kisebbek a városi-területi kórházak közé kerültek (Margit Kórház, Nyírő Gyula Kórház).

A folytonos változókon standardizálást hajtottam végre, hogy a modell minden dimenziót egyforma súllyal vegyen fi gyelembe a csoportok homogenizálásánál (Székelyi-Barna, 114. o.). (Egy-egy adatsor ne legyen túlsúlyos a többiekhez képest, például az OEP-bevétel, ami értéke 15–20 milliárd Ft is lehet, szemben a szakmák számával, amely maximum 34 lehet).

1.3 A klaszterelemzés eredményeinek bemutatása

Az alábbi részben a K-közép elemzés eredményeit mutatom be részletesen. A Hierarchikus klaszterelemzés és a kétlépéses klaszterelemzési módszer eredményeit a doktori disszertáci-ómban mutatom be.

K-közép klaszterelemzés folytonos változókkalEnnél a klaszterelemzési típusnál többféle futtatást végeztem el, első körben a teljes intézményi körre. Ennek eredménye az lett, hogy az elemzés a kisebb klaszterszám mellett (3-4) az Országos Kardiológiai Intézetet (GOKI), az Idegsebészeti Inté-zetet (OITI), majd a nagyobb klaszterszám (5-6-7) mellett még az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetet (ORFI) is külön-külön csoportba helyezte. Ezek az intézetek speciális profi ljaik miatt kevés esetszám és a túl magas vagy éppen a túl alacsony esetösszetételi mutatóval gyakorlatilag outliereknek minősülnek. Annak érdekében, hogy a további elemzések-nél ez ne okozzon problémát, ne torzítsa el a maradó intéz-mények csoportosítását, ezt a három intézetet kihagytam az elemzésből. Ezt követően a K-közép klaszterelemzést ismét el-végeztem 3-4-5-6 és 7 megadott csoportszámmal is. Ennek a módszernek az egyik érdekes eredménye az lett, hogy a négy orvosegyetem mellé a 3 és 4 klaszterszámnál bekerült a Jósa András Megyei Kórház (Nyíregyháza), ugyanakkor az 5-6-7 klaszterszámnál már megbomlott az egyetemek csoportja és előbb a Szegedi, majd a Pécsi Tudományegyetem került át másik klaszterbe.

K-Közép klaszterelemzés outlierek nélkül négy klasztercsoportban (2006)Miután néhány speciális intézetet (OITI, GOKI) kihagytam az elemzésből, áttekintettem a 4 klaszterből álló csoportosítást.

Minden, az aktív ellátást jellemző változó szignifi kánsnak mu-tatkozik (1% alatti szignifi kanciaszinttel!) Az 1. csoport a négy orvostudományi egyetemé – a Jósa András Kórházzal kiegé-szülve –, a 2. csoportba 22 db megyei (egy városi: a miskol-ci Semmelweis Kórház) és néhány fővárosi intézet került (pl. MÁV Kórház, Központi Honvéd Kórház, Szent László Kórház), a 3. csoport 76 intézménnyel a városi kórházaké. Végül a 4. cso-portba 8 speciális profi lú intézet került: OGYK, ONKI, Korányi, OBSI, Uzsoki utcai Kh., Bajcsy Zs. Kh., Szent László Kh. és BIK. Ez utóbbi csoportot, ahogy az az alábbi táblázatból is világo-san látszik, a viszonylag kisebb esetszám, de az ehhez képest nagyobb CMI, és a magasabb progresszív esetek aránya jelle-mez. Ezek a kórházak a *HBCS-ket és nagyértékű HBCS-ket az egyetemekkel hasonló vagy azt meghaladó arányban jelen-tenek.

K-közép klaszterelemzés öt klaszterszámnál (2009)A 2009. évi K-közép klaszterelemzés némi változást ho-zott a 2006-os elemzéshez képest. Ebben az évben az 5-ös klaszterszámot választottam ki. Az első csoport az orvostu-dományi egyetemeké (5 db), utána következnek a megyei-regionális intézmények néhány fővárosi kórházzal (18 db), a nagyobb városi és kisebb fővárosi kórházak (37 db), végül 37 kisvárosi kórház. Az 5. klaszterbe két szakkórház került: a Budai Irgalmasrendi és a Szolnoki MÁV Kórház, amelyek spe-ciális szakmai profi ljaikat tekintve elemzésem szempontjából outliernek tekinthetők.

Részleteiben megvizsgálva az eredményeket elsőként azt emelném ki, hogy az „elit klubban” két megyei kórház helyet cserélt, és a négy orvostudományi egyetem mellé a BAZ Me-gyei Kórház került fel, míg a 2006-ban még ebben a csoport-ban szereplő nyíregyházi Jósa András Kórház a követő me-gyei-regionális (ún. progresszív) intézményi körbe „csúszott vissza”. A következő érdekes eredményt a megyei-regionális csoport hozta: a klaszterelemzés nagyon markánsan vágja ketté a megyei kórházak, illetve a fővárosi kórházak körét. A fővárosi kórházak közül ebbe, a magas progresszivitási szintet képviselő csoportba került a Bajcsy-Zsilinszky, a Szent János,

Progresszivitás

Krónikus ellátásRehabilitáció

ÁpolásSFH

Egyetemi és országos

központok – SC

Regionális centrumok, megyei kórházak – SO1

Városi, területi kórházak SO2

1. ábra. A magyarországi kórházszektor elméleti szintezése és struktúraváltása

(forrás: Saját kidolgozás, 2005.)

Szakcikk


a Péterfy Sándor utcai és az egyesített Szent István–Szent László Kórház. A megyei kórházak közül a 3. nagyobb városi kórházak csoportjába került (csúszott le?) például a tatabá-nyai, a Nógrád megyei Szent Lázár, a Heves megyei Markhot Ferenc, a Pest megyei Flór Ferenc, a Tolna megyei kórház, va-lamint a fővárosi Jahn Ferenc és Szent Imre Kórház.

A 2. táblázat adataiból nagyon világosan kirajzolódik egy-fajta progresszivitási lejtő az egyetemi csúcsintézményektől a kisvárosi alapszakmás kórházakig. Ezt jól jellemzik a szakmák száma, a csökkenő CMI-értékek és a progresszív technológiák megléte az egyes kórházakban. Ez az intézményi csoportosí-tás kiválóan alkalmas lehet a későbbi hatékonysági elemzések számára, valamint az egészségpolitikai szabályozások és fej-lesztéspolitikai intézkedések tervezésénél.

Kevesebb klaszterszámnál 24 intézmény került a Progresz-szív kategóriába, a két országos intézet (OKI, OITI) külön cso-portba és az összes többi 76 intézet pedig összevontan sze-repel. (3 klaszternél ehhez társult a 2006-ban még működő OGYK.) Az egyes – progresszív intézményi – klaszterbe került a fővárosi intézetek közül a Szent István Kórház, Bajcsy-Zsi-linszky Kórház, valamint az Uzsoki utcai Kórház.

A K-Közép elemzés eredménye még mind 2006-ban, mind 2009-ben, hogy valamennyi változó szignifi káns, ami arra utal, hogy a kialakult kórház-csoportok a vizsgált paraméterek, vál-tozók tekintetében markáns különbséget mutatnak.

1.4 A kórház-csoportosítás ANOVA-elemzése

A K-közép klaszterelemzés jellemzője, hogy iterációval alakul ki a klaszter középpontja. Ez a 2006. évi adatok futtatásánál hét lépésben történt, az így kialakult négy klaszter ANOVA-elemzése kerül be az alfejezet végén lévő összehasonlító variancia-elemzésbe. Az ANOVA-elemzés jellegzetessége, hogy egyes változók esetében a csoportokon belüli variancia (35–45%) majdnem eléri a csoportok közötti variancia érté-két (például az OEP-bevétel, HBCS-súlyszám teljesítmény), a progresszív HBCS-k bevételi aránya változó esetében pedig a csoporton belüli szórás magasabb is, mint a csoportok kö-zötti (Between Groups: 1,15, Within Groups: 1,20). Ez azt jel-zi, hogy igen nagy csoport jött létre a 2. klaszter keretében, amely nagyon sokféle intézményt foglal magában. Egyes változók esetében ugyanakkor igen markáns különbségek alakultak ki a varianciában. A kialakított klaszterek közötti eltérések alapvetően lefedik a variancia nagy részét (75–80%-át), és csak kisebb arányban maradt csoporton belüli eltérés (pl. Szakmák száma, CMI), ez pedig a jól kialakított klasztereknek köszönhetők.

A 3. melléklet tartalmazza az ANOVA-elemzés eredménye-it, az egyes változókhoz tartozó szignifi kanciaszinteket, az utolsó oszlopban a p-értékeket. Ahol az 5%-nál kisebb (va-gyis két változó kivételével mindenhol), elmondható, hogy a klaszterek középpontjai szignifi kánsan különböznek. Vagyis a K-közép klaszterelemzés eredményeként kialakított klaszterek biztosan különböznek egymástól az OEP-bevétel, az ágyszám, progresszív bevétel stb. szempontjából. Nincs szignifi káns kü-lönbség viszont az aktív/összágyszám, valamint a HBCS alapú bevétel tekintetében. Ennek az elemzésem szempontjából nincs jelentősége, mert egy-egy kórház profi lját alapvetően nem befolyásolja, hogy szervezeten belül van-e kiterjedt re-habilitációs, ápolási, krónikus részlege, vagy ezeket a szolgál-tatásokat más intézmények biztosítják.

A klaszterelemzési eljárás mellett a 2006. évi adatok alapján megvizsgáltam, hogy az adminisztratív szabályok vagy szak-mai koncepciók szerint kialakított intézményi kategóriáknak

1. táblázat. Főbb csoportjellemzők a K-Közép klaszterelemzés esetében outlierek nélkül – négy klaszter megadásával (2006)

Klaszterek Átlagos aktív Szakmák átlagos Éves aktív CMI * HBCS-esetek Nagy értékű

ágyszám száma esetszám aránya HBCS-esetek aránya

1 – Egyetemi csoport (5) 1777 33 84330 1,45 16,9% 13,2%2 – Progresszív csoport (22) 942 23 39135 1,03 9,1% 5,54%3 – Általános kórházak (76) 314 9 12514 0,92 3,7% 2,98%4 – Speciális (országos) intézetek (8) 529 13 23935 1,39 27,5% 9,56%

2. táblázat. Főbb csoportjellemzők a K-Közép klaszterelemzés esetében outlierek nélkül – négy klaszter megadásával (2006)

Klaszterek Átlagos aktív ágyszám Szakmák Progresszív technológiák CMI

átlagos száma átlagos száma

1 – Egyetemi csoport (5) 1564 31 8 1,512 – Megyei-regionális kórházak (18) 910 24 5 1,163 – Általános kórházak (37) 397 10 2 0,974 – Kiskórházak (32) 130 3 0,6 0,89

3. táblázat. Intézmény csoportonkénti, ellátási szintenkénti

kiegyenlítő szorzó

Típus Szorzó

Egyetemek 1,000Országos 1 1,300Országos 2 0,950Gyermek-szakkórház 1,250Pulmonológiai szakkórház 1 1,200Pulmonológiai szakkórház 2 1,000Pszichiátriai szakkórház 1,000Megyei önk. kórh. reg. 1,030Megyei önk. kórh. 0,990Fővárosi kórház 1 1,000Fővárosi kórház 2 0,890Városi kórház 1 0,920Városi kórház 2 0,800Városi kórház 3 0,750Rehabilitációs szakkórház 0,900Szülőotthon 0,600

Szakcikk


milyen a külső és a belső szórása. A belső szórásnak minél ki-sebb arányt kell elérnie, ez mutatja, hogy a megalkotott cso-portok viszonylag homogének, több paraméter tekintetében hasonló elemekből állnak. A külső szórás lehet nagyobb, sőt az a jó, ha minél nagyobb az aránya a teljes szórásból, mert ez a kialakított csoportok egymástól való nagyobb távolságát, eltérését fejezi ki. Az elemzésben ugyanazokat a változókat vettem fi gyelembe, amelyeket a klaszterelemzésnél. A válto-zók túlnyomó többsége itt is szignifi káns volt, tehát a kialakult eredmények stabilnak tekinthetők.

A szórások az egyes kiemelt változók esetében a követke-zőképpen alakultak. A törvényi besorolásban meghatározott intézményi csoportok homogenitását jelző belső szórások mind jóval nagyobb arányt képviselnek a külső szórásokhoz képest, mint a sürgősségi koncepció által kialakított saját in-tézménytípusok, valamint a két kiválasztott klaszterelemzési típus esetében (4. melléklet). Például a nagy értékű HBCS-k bevételi arányánál a törvényi csoportosításban a belső szórás 89,1%-ot tesz ki, míg a többi csoportnál rendre 53,8%, 47,7%, 43,5%, amely a bevezetőben leírt felvetésem helyességét tá-masztja alá.

A Tv-i csoportokat a jogalkotóknak sikerült úgy kialakítani, hogy a progresszivitás és intézményi méret szerint az egyes intézményi csoportokon belüli eltérések összege messze meghaladja a csoportok közötti eltérések (szórás) összegét. Ez minden csoportosításnál éppen ellenkezőleg szokott történni: a cél az egyes csoportok homogenitásának az erő-sítése, és nem heterogén – ezáltal nem stabil – csoportok létrehozása lehet. Ezzel szemben érdemes megvizsgálni a klaszterelemzéssel kialakított intézményi csoportosítást. A vizsgált változók mindegyikében a külső szórás megha-ladja a belső szórás értékét. Ez a csoportok erőteljes belső homogenitását mutatja. Akár az aktív ágyak számát, akár a szakmák számát, akár a CMI és a progresszív technológiák átlagos csoportértékeit nézzük meg, az Eftv. kategóriáinál jóval kisebb a klaszterezéssel kialakított csoportokon belüli szórás nagysága.

1.5 Nemzetközi példák a kórházak klasszifi kációjára

A klaszterezési eljárás eredményeinek értelmezése során fon-tos, hogy röviden kitekintsünk más európai országokra, abból a szempontból, hogy az intézményi szektor reformja, a kór-házszektor fejlesztése, átalakítása kapcsán hogyan csoporto-sítják az intézményeket.

Általában minden ország egészségügyi szabályozásában megkülönbözteti az oktató kórházakat (teaching hospitals), az egyetemi vagy országos központokat, úgynevezett refe-rencia intézményeket (tertiary referral centres) (Rebuilding the NHS, 2007. Posnett, 2002). Ezt követik a regionális kórházi központok, majd a helyi vagy közösségi kórházak (community hospitals) (jellemző példák: Spanyolországon belül Katalónia, Portugália, Thüringia, Észtország, Ausztria).

Kórházak csoportosítása a fi nanszírozás rendszerében Más országpéldákban sok esetben a fi nanszírozáson keresz-tül különböztetik meg az egyes kórháztípusokat (Jeggers et al., 2002). Katalóniában többéves kutatómunka során több-változós regressziós és más modell alapján tudományos munkákban és doktori disszertációk keretében dolgozták ki azt az elemzési modellt, ami a kilencvenes évek közepétől ha-

tározza meg a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat keretei között a kórház-fi nanszírozás alapját (Ibern, 1993, 1994; Lopez, 1986, 1991.). Az intézményeket a progresszivitás szintje – esetösz-szetétel (case-mix), szakmai profi l alapján három csoportba sorolták (A, B és C típusok) az alacsonyabbtól a magasabb progresszivitási szintű intézményekig, amely különböző mér-tékű napidíjas fi nanszírozást jelent a számukra (Lopez, 1997. 239. old). Pár évvel később a kórházak közötti valós különbsé-geket jobban lefedve két köztes típust is kialakítottak: A-B és B-C megnevezéssel.

Portugáliában (Bentes, 1992) a kórházakat öt alapvető csoportba osztották a DRG-s bevezetése kapcsán, azt a célt szolgálva, hogy a fi nanszírozásban megkülönböztessék a kór-házak költségstruktúráit és az esetösszetételt (case-mix) az ellátásban betöltött szerepüknek megfelelően.

Master planning ÉsztországbanÉsztországban a kórházszektor számára a Világbank szakem-bereinek bevonásával készítettek hosszú távú stratégiai fej-lesztési tervet (master plan 2000-ben), amely négy kórházi csoportot alakított ki: oktató (egyetemi) kórházak, regionális centrumok, területi kórházak és szakkórházak. A 2000-ben meghirdetett reform során a korábbi több mint 68 különálló kórházat összevonták 13 szervezetbe. Pontosan kijelölték a két egyetemi központot, a 6 regionális centrumot és az alájuk szervezett helyi kórházakat. (2. ábra)

A kórházakat az ellátási terület és a nyújtott szolgáltatások alapján sorolták csoportokba. Regionális kórházak 500–600 ezer emberre, a gyógyító ellátások teljes köre Tallin és Tartu egyetemi klinikáin. Központi kórházak 100 ezer fő és fölött, a legtöbb gyógyító ellátás kivéve a szívsebészetet, idegsebé-szetet, onkológiát, helyszínek Tallinn, Pärnu, Kohtla-Järve. Ál-talános kórházak 50–100 ezer fő között nem több mint 70 km-re a szomszédos kórháztól 24 órás sürgősségi, intenzív ellátás sebészeti ellátások, helyi kórházak 24 órás orvosi ügyelettel: a hozzáférési kritérium a legközelebbi kórház 24 órás folyama-tos sürgősségi és sebészeti ellátásokkal maximum 70 km vagy 60 perces elérhetőséggel.

Türingiai kórházügyi tervTüringiában (kivonat a türingiai kórházügyi tervből, 2006) a kórházak csoportosítása során alapvetően két fő csopor-tot különböztettek meg: a területi régiós és a régió felet-ti kórházakat. A belgyógyászat, sebészet, nőgyógyászat/

2. ábra. Kórházak típusai, területi ellátási kötelezettsége

és elérhetősége Észtországban

Szakcikk


szülészet területén az ellátást alapvetően a lakóhelyhez kö-zel kell biztosítani. A magasan specializált ellátások, mint pl. a szívsebészet, idegsebészet, nukleáris medicina, a régi-ók fölötti ellátást nyújtó kórházak feladatköréhez tartozik. A többi terület vonatkozásában a létező struktúrák figye-lembevételével kell a szükségleteknek megfelelő ellátást biztosítani.

A kórházügyi tervezésnek hozzá kell járulnia az egyes kórhá-zak gazdasági stabilitásához. Mivel bizonyos osztályok kritikus üzemmérete és azonos ellátásoknak egymással szomszédos és egymással versenyhelyzetben levő kórházakban történő kettős fenntartása elkerülhető költségtényezőt jelent a kórházi ellátás tekintetében, a kórházügyi tervezés lényeges feladata a struk-túrák optimalizálása céljából való intézkedések meghozatala, párhuzamosságok leépítése. A tartomány ebben a vonatkozás-ban konszenzusra törekszik a fenntartókkal, a betegpénztárak tartományi szövetségeivel, és célzott áthidalási megoldásokat fog kezdeményezni az adott pénzügyi lehetőségek közötti át-szervezésre.

A kórházügyi tervezés a szükségleteken alapszik, a demográ-fi ai adatokat és a trendeket fi gyelembe véve ez képezi az alap-ját a következő évek kórházépítési beruházásainak.

A sürgősségi ellátás szervezése itt is az alapját képezi a ka-pacitások tervezésének: a kórházak sürgősségi tervet készíte-

nek, a mentőknek, betegszállítóknak, katasztrófa-ellátóknak szorosan együtt kell működni a kórházakkal.

Kórházi klasszifi káció PortugáliábanPortugáliában Európában elsőként vezették be a DRG alapú fi nanszírozást a kórházi szektorban. Magyarországhoz hason-lóan, itt is kezdettől fogva fontos szabályozási és fi nanszírozási kérdésként merült fel, hogy milyen alapon csoportosítsák az ak-tív kórházi szektort, és az egyes csoportokat hogyan különböz-tessék meg a különböző tényezők, jellemzők alapján a fi nanszí-rozásban. (Honório B. et al., 1999) Az országos szabályozásban a 84 közfi nanszírozott kórházból öt adminisztratív intézményi csoportot alakítottak ki. A klaszterelemzések és variancia-elemzések eredményeként szintén maradt az öt fő intézményi csoport, ugyanakkor számos intézmény más kategóriába ke-rült, és 15 kórház outlierként kiemelésre került a csoportosítás-ból. Az egyes csoportokba tartozó intézmények száma: Group I – 3, II. – 12, III. – 24., IV. – 25., V. – 20. A végső csoportosítás 51%-kal kisebb varianciát eredményezett, mint az adminisztra-tív klasszifi káció, ami azt jelenti, hogy a statisztikai és szakértői elemzések által létrehozott csoportokon belül nagyobb a ha-sonlóság és a csoportok között nagyobb a különbség.

Az elemzésekben hét változót vettek fi gyelembe: kórházi ágyak száma, kórházi ágyak száma speciális ellátóegységekben,

4. táblázat. Az elemzésekben használt változók (2006. éves adatok alapján)

Ssz. Rövidítés Elnevezés Mértékegység Értékek (tól-ig)

1. oepbev2006 OEP által a 2006. fi nanszírozási év során kifi zetett összeg. forint 211,4 e Ft–39,3 Md Ft2. aktagy_szerz Aktív fekvőbeteg-szakellátási ágyak száma az OEP-szerződésben. aktív ágy 0–2587 db ágy, átlag 4523. osszagy_szerz Összes szerződtetett kórházi ágyak száma (krónikus + aktív együtt). kórházi ágy 36–2681 db ágy, átlag 576 ágy4. aktív/összágy Aktív ágyak száma/összágyszám. % 0–100%-ig, átlag 74%5. Progresszív technológiák Progresszív technológiák megléte az adott intézményben: van-e egy kategória 1 pont 0-tól 9-ig, átlagos érték 2,2 az intézményben CT, MRI, intenzív osztály-ágy, PIC, idegsebészet, szívsebészet, mellkassebészet, hemodinamikai labor, onkoradiológia. 6. Szakmák száma 2006 A fi nanszírozás szempontjából külön egységet képviselő (orvos)szakmák száma. db 1-től 34-ig, átlag 117. hbcs_eset 2006 A 2006-os fi nanszírozási év során az egyes intézmények által teljesített esetszám. esetszám – db 0–1177 ezer db, átlag 18 794 eset8. Hbcs sulyszám A 2006-os fi nanszírozási év során az egyes intézmények által teljesített súlyszám. súlyszám – db 670–159 ezer, átlag 20,1 ezer9. CMI 2006 2006. évi országos esetösszetétel (case-mix) index. szám 0–4,1, átlag 1,032210. HBCS alapú bevétel A HBCS alapú bevétel %-a az egyes intézményeknél. % 0,0–91%, átlag 6,3%11. Nagy értékű HBCS-k aránya A 2,4 súlyszám feletti HBCS-esetek aránya intézményenként az össz éves esetszámhoz. % 0,0–54,8%, átlag 5,7%12. Nagy értékű HBCS bevétel aránya A 2,4 súlyszám feletti HBCS-k súlyszám-összegének aránya az intézmény % 0,0–84,6%, átlag 20,7% éves teljes súlyszám-teljesítményének. 13. Progresszív HBCS-esetek aránya *-os jelű HBCS-k listája és éves esetszáma, melyek speciális végzettséghez, % 0–52,7 %, intézményi átlag 7,7 % kompetenciához kötődnek. 14. Progresszív HBCS-bevétel aránya *-os jelű HBCS-s esetek súlyszámainak aránya az intézményi éves teljes % 0–85,7 %, intézményi átlag 13 % súlyszám-teljesítmény. OEP-fi nansz inttíp Intézetetek – kórházak típusa a hagyományos OEP Tbiz fi nanszírozási 1-Egyetem 4 (3,03%) besorolás alapján. 2-országos int. 13(9,85%) 3- fővárosi Kh 16 (12,12%) 4-megyei kh 26 (19,7%) 5- városi kh 61 (46,21%) 6-Szakkórház 9 (6,82%) 7-gyermek kh 3 (2,27%) Saját inttíp Az intézetek – kórházak típusa az egyszerűsített 1-Egyetemi 4 (3,03%) típus besorolás alapján – saját kidolgozás. 2-Országos 7 (5,3%) 3-Megyei-regionális 24 (18,18%) 4-városi-területi 73 (55,3%) 5- gyermek 7 (5,3%) 6- tüdő-, pszichiátriai, rehabilitációs szakkórház 17 (12,87%)

Szakcikk


CMI, orvosok és nővérek száma, DRG-k száma, amit évente jelentettek a kórházak, speciális műtétes DRG-k aránya, vala-mint diagnosztikai és terápiás technológiai háttér 1–9-ig. (Az elemzésnél használt változók részletes leírását angol nyelven az 5. melléklet tartalmazza.)

1.6 A kórházszektor klaszterelemzésének összefoglalója

A 2006. és 2009. év kórházi adataiból elvégzett klaszter elem-zések alapján összességében megállapítható, hogy egyik klaszterelemzési típus sem hozta eredményül a 2006. évi

5. táblázat. K-Közép klaszterelemzés 6 klaszter megadásával – az ANOVA-elemzés eredménye (2006)

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

oepbev 2006 (Ft) Between Groups 2087265383398080,000 5 417453076679616,000 139,924 ,000 Within Groups 313259656339350,100 105 2983425298470,001 Total 2400525039737430,000 110 szerzszer aktágy Between Groups 16523731,877 5 3304746,375 118,161 ,000 Within Groups 2936645,763 105 27968,055 Total 19460377,640 110 összes ágyszám Between Groups 21084459,604 5 4216891,921 86,118 ,000 Within Groups 5141454,288 105 48966,231 Total 26225913,892 110 osszagy_muk_II. Between Groups 20856174,699 5 4171234,940 79,774 ,000 Within Groups 5490227,860 105 52287,884 Total 26346402,559 110 nem_matrix (csak aktív) Between Groups 2653,726 5 530,745 76,349 ,000 Within Groups 729,914 105 6,952 Total 3383,640 110 Aktív /Össz ágy Between Groups ,719 5 ,144 11,830 ,000 Within Groups 1,277 105 ,012 Total 1,996 110 Progresszív technológiák* (0-9) Between Groups 368,446 5 73,689 56,583 ,000 Within Groups 136,743 105 1,302 Total 505,189 110 Szakmák száma 2006 Between Groups 6707,304 5 1341,461 109,689 ,000 Within Groups 1284,119 105 12,230 Total 7991,423 110 hbcs_eset 2006 Between Groups 35666724639,256 5 7133344927,851 123,772 ,000 Within Groups 6051454785,216 105 57632902,716 Total 41718179424,472 110 hbcs súly Between Groups 64363849639,008 5 12872769927,802 165,458 ,000 Within Groups 8169084923,187 105 77800808,792 Total 72532934562,195 110 CMI 2006 Between Groups 2,881 5 ,576 41,001 ,000 Within Groups 1,476 105 ,014 Total 4,357 110 HBCS alapú bevétel (Ft) Between Groups ,474 5 ,095 19,797 ,000 Within Groups ,503 105 ,005 Total ,977 110 Nagy értékű HBCS-k aránya Between Groups ,086 5 ,017 42,811 ,000 Within Groups ,042 105 ,000 Total ,128 110 Nagy értékű HBCS-k Between Groups ,899 5 ,180 29,661 ,000bevétel-aránya Within Groups ,636 105 ,006 Total 1,535 110 *-os HBCS-s esetek aránya Between Groups ,496 5 ,099 29,535 ,000 Within Groups ,353 105 ,003 Total ,849 110 *-os HBCS-s súlyszám aránya Between Groups 1,522 5 ,304 39,722 ,000 Within Groups ,805 105 ,008 Total 2,327 110

Szakcikk


CXXXII. törvény (Eftv.) által kialakított súlyponti és területi intéz-ményi csoportosítást, vagy ahhoz közeli állapotot. Az elemzés eredménye, hogy a törvényi szabályozás nagyon heterogén intézményi csoportokat hozott létre (súlyponti és területi kór-házak), mely számos paraméter bevonásával nagyobb bel-ső szórást mutat, mint külsőt. A klaszterelemzés ugyanakkor egyértelműbb csoportokat alakított ki az intézményi méret és progresszivitás szintje szerint, amelyek homogénebbek és sta-bilabbak. Ez az eredmény egyértelműen arra utal, hogy a fenti törvény szabályozása nem tükrözte a valódi intézményi cso-portokat, és a szabályozásnak ez a módja instabilitást, bizony-talanságot eredményezett a szektorban.

Ez a statisztikai elemzési módszer ugyanakkor a megadott alacsonyabb (3-4) csoportszámok függvényében az egyete-meket és egyes országos intézeteket szinte minden esetben külön csoportokba rendezi. Magasabb klaszterszám (5-6-7) mellett pedig a progresszivitás felsőbb szintjén álló megyei-regionális intézményeket is rendre külön klaszterbe rendezi,

elkülönítve őket a többi megyei kórháztól és a városi kórházak halmazától. További általános megállapítás, hogy a fővárosi intézményeket progresszivitási helyzetüknek megfelelően mindegyik klaszterelemzési eljárás több csoportba sorolja.

A fenti elemzésekből továbbá egyértelműen látszik, hogy igen nehéz stabil és homogén csoportosítást kialakítani a hazai kór-házszektorban. Többféle klaszterelemzés többféle csoportosítást hoz ki eredményül. Több évet vizsgálva (2006 és 2009) pedig még ezeknek a csoportoknak az összetétele is dinamikusan vál-tozik. Ennek oka, hogy mind az országos intézetek, mind a fővá-rosi, mind a megyei és városi kórházak profi ljaikban, az ellátott esetek számában és jellegében nagy változatosságot mutatnak. Ez az objektív helyzet megadja a stratégiai mozgásteret egyes intézményeknek, hogy tudatos fejlesztésekkel, stratégiai jelle-gű építkezéssel és megfelelő politikai háttérrel akár magasabb progresszivitási szintre kerülhessenek. Másfelől közelítve az in-tézmények helyzetét, annak is megvan a kockázata, hogy egyes kórházak „lecsúsznak” alacsonyabb progresszivitási szintre.

6. táblázat. ANOVA-elemzés eredménye az adminisztratív intézményi kategóriák és két klaszterelemzéssel kialakított intézményi csoportosítás esetében

Szórás Tv kategóriái % Saját inttípus % K-Közép 4 klaszterrel % Hierarchikus klaszter %

Éves OEP-bevételKülső 825 324 827 133 986,00 33,0% 1 967 181 830 222 100,00 78,8% 1 935 189 753 461 790,00 80,6% 1 983 090 104 997 780,00 82,3%Belső 1 671 911 608 412 010,00 67,0% 530 054 605 323 889,00 21,2% 465 335 286 275 632,00 19,4% 427 906 999 401 157,00 17,7%Aktív ágyszámKülső 8 364 862,33 40,2% 15 071 796,79 72,4% 15 028 711,60 77,2% 15 631 176,94 79,3%Belső 12 438 783,37 59,8% 5 731 849,90 27,6% 4 431 666,00 22,8% 4 075 878,92 20,7%HBCS esetszámKülső 18 788 731 640,80 42,1% 33 785 601 349,09 75,8% 32 750 286 244,90 78,5% 34 212 063 353,16 80,6%Belső 25 803 550 303,91 57,9% 10 806 680 595,61 24,2% 8 967 893 179,60 21,5% 8 245 831 637,02 19,4%Szakmák számaKülső 4 490,91 50,1% 6 082,43 67,9% 5 399,20 67,6% 5 647,32 68,4%Belső 4 470,70 49,9% 2 879,18 32,1% 2 592,30 32,4% 2 603,17 31,6%CMIKülső 0,84 4,0% 9,50 45,3% 2,73 62,6% 16,21 82,8%Belső 20,15 96,0% 11,48 54,7% 1,63 37,4% 3,37 17,2%Progresszív technológiákKülső 232,45 42,7% 362,66 66,7% 376,80 74,6% 369,79 72,7%Belső 311,55 57,3% 181,34 33,3% 128,30 25,4% 138,84 27,3%Nagy értékű HBCS-k bevételi arányaKülső 0,27 10,9% 1,15 46,2% 0,80 52,3% 1,34 56,5%Belső 2,21 89,1% 1,34 53,8% 0,73 47,7% 1,03 43,5%*HBCS-k bevételi arányaKülső 0,20 5,8% 1,99 56,9% 1,50 64,3% 1,38 40,9%Belső 3,30 94,2% 1,51 43,1% 0,83 35,7% 1,99 59,1%

7. táblázat. A portugál kórházszektor elemzésnél használt változók leírása

1. No. of beds BED: translates a hospital’s size, excluding the emergency service beds, new-borns cradles, recovery beds and intensive care and burning care beds.2. No. of beds in special units SPE_BEDS: in a way is a fi rst approach to the casemix of the care provided, corresponds to the number of beds in the intensive unit and burning unit.3. Casemix index CMI: this index, which is fundamental for the determination of a hospital’s budget, is based in the inpatient production measured through DRGs and it allow us to compare a hospital with all the others in terms of the patients’ complexity and, consequently, in terms of resource consumption.4. No. of physicians and nurses PHYNUR: translates the personnel allocated to the hospital, it is a simple counting of the number of physicians and nurses working there.5. No. of DRGs FAN: counts the number of distinct DRG that the hospital presents and enables us to evaluate the diversity of the provided care.6. Percentage of episodes of care DSDRGS: The existence of a surgical procedure is a variable, which infl uences the grouping of an episode of care in a DRG. The existencegrouped in “diff erentiated” of a medical act of this nature is signifi cant for the implications in costs, considering that it is connected with the use of the surgical theatre, recovery roomsurgical DRGs and, eventually, after surgery intensive care. Therefore, it was selected a set of surgical DRGs (Annex II) which are supposed to translate a larger consumption of resources in an institution, considering their proportion in the total inpatient production.7. Type of diagnoses DTA: counts the types of diagnoses and therapeutic ancillaries existing in each institution and indicates the available resources and their diversity. For this studyand therapeutic ancillaries ten areas/types of ancillaries were considered: 1) pathologic anatomy; 2) angiography; 3) endoscopy; 4) immuno-hemotherapy; 5) lithotripsy; 6) nuclear medicine; 7) radiotherapy; 8) X-rays; 9) magnetic resonance imaging; 10) computerised axial tomography. The diagnoses and therapeutic ancillaries selected were, in their majority, considered as the more diff erentiated, when evaluating the existing resources and the care provided in the institution.

Szakcikk


Egyre erőteljesebben rajzolódik ki az a kép, hogy a korábbi megyei kórházak és a fővárosi kórházak csoportja kettészakad egy megyei-regionális csoportba, mely széles körűen végez magas progresszív ellátási tevékenységet, és technológiájá-ban is egyre inkább alkalmazza a korábban csak az országos és egyetemi csúcsintézményekben elérhető high-tech-et. A ko-rábbi megyei kórházak másik része pedig egy csoportba kerül a nagyobb városi kórházakkal, melyek szintén stabil gerincét képezik a hazai egészségügyi ellátórendszernek. A kórházakat több dimenzió mentén lehetne pontosabban csoportosítani, amelyben az egyik dimenzió az intézményi méret, a másik az ellátás progresszivitási szintje lehet.

A klaszterelemzést és a hozzá kapcsolódó ANOVA-elemzések eredményeit összehasonlítva kijelenthető, hogy a statisztikai elemzési módszerekkel az intézmények méret és progresszivitási szint szerinti homogénebb és stabilabb csoportosítása alakítható ki, mint a korábbi adminisztratív, törvényi szabályozással. Az elemzés eredménye, hogy a tör-vényi szabályozás nagyon heterogén intézményi csoportokat hozott létre (súlyponti és területi kórházak), mely számos pa-raméter esetében nagyobb belső szórást mutat, mint külsőt. Ez az eredmény egyértelműen arra utal, hogy a fenti törvény szabályozása nem tükrözte a valódi intézményi csoportokat, és a szabályozásnak ez a módja instabilitást, bizonytalanságot eredményezett a szektorban. A kórházak csoportosításában több dimenziót érdemes fi gyelembe venni (intézményi mé-ret, tevékenység progresszivitási szintje, területi elhelyezke-dés), és nem csak a területi elérés 50 km-es szabályát, mint az Eftv.-ben. A klaszterelemzés egyértelműen azt támasztja alá, hogy a hazai kórházszektorban egy négyes csoportosítás, négyszintű progresszivitás alakítható ki: egyetemi országos jelentőségű csúcsintézmények, megyei-regionális kórházak, (többszakmás) városi kórházak és alapszakmás kisvárosi kór-házak csoportjai.

Az elemzések és eredmények pontosítása érdekében ugyanakkor javasolt újabb változókat bevonni az elemzé-sekbe, illetve több év adatán is lefuttatni a klaszterelemzést (2004-2005), majd 2-3 évente megismételni. Az elemzések gyakorlati alkalmazhatósága érdekében nélkülözhetetlen, hogy területi és hozzáférési szempontokat is kifejező változót vagy változókat is beépítsünk az intézményi csoportosítást végző klaszterelemzési eljárásba.

A nemzetközi példák alapvetően két dolgot támasztanak alá: a progresszivitás mindenhol alapvető tényezője a kórházak megkülönböztetésének mind a fejlesztésekben, mind a fi nan-szírozásban. Másik jellemző, hogy a szektort tudatosan elemzik, és számos országban tervezik, egyáltalán nem ritka a statiszti-kai modellek alkalmazása az intézményi jellemzők (case-mix, esetszámok, kapacitások, kihasználtságok) elemzésében.

Magyarország vonatkozásában elmondható, és a lefutta-tott elemzésekből egyértelműen kitűnik, hogy a progresszivi-tás csúcsát jelentő néhány országos intézetet és mind a négy orvosegyetemi klinikát javasolt külön csoportként kezelni. Az eredmények alapján a korábbi megyei kórházak nagy része a nagyobb szubrégiós jellegű fővárosi intézményekkel együtt további szintet képezhetnek. Harmadik szintet pedig a klasz-szikus sokszakmás vidéki kórházak és a kisebb fővárosi kór-házak képviselnek. A negyedik csoportot pedig az (50–200 ágyas) kisvárosi alapszakmás kórházak alkotnak.

Összességében megállapítható, hogy a klaszterelemzés megfelelő módszer a hazai aktív kórházi szektor több szem-

pontból történő csoportosításában, még akkor is, ha telje-sen homogén csoportok nem hozhatók létre. Az ilyen és ehhez hasonló elemzések rendszeres elvégzése támpontul szolgálhat az Eftv. módosításában, a kórházak csoportosí-tásának, szintezésének új szabályozása számára, vagy más egészségpolitikai intézkedések és fejlesztések tervezése során.

Felhasznált irodalom

1. OEP Statisztikai Évkönyv 2006, 2009.2. Kórházi Almanach 2006. Kórházszövetség kiadványa.3. Kórházak évkönyve 2004, OEP.4. Koncepció – A sürgôsségi ellátás fejlesztésének

koncepciója. MOTESZ füzet, 2007. március.5. Kivonat a Türingiai Kórházügyi Tervbôl. Egészségügyi

Minisztérium, 2006. november.6. Bentes M. (1992): DRG-based funding in Portugal:

Two years after. Proceedings of the Third EURODRG Workshop, Maí, Madrid, Spain.

7. Dózsa Csaba (2010): A kórházak stratégiai válaszai a változó környezetre – Magyarországon a 2000-es években

8. Füstös László, Kovács Erzsébet, Meszéna György, Simonné Mosolygó Nóra (2004): Alakfelismerés (sokváltozós statisztikai módszerek). Ú M K Budapest.

9. Honório, Elisa; Lírio, Ana; Mateus, Céu; Barros, Pedro Pita; Valente, Maria do Céu; and Bentes, Margarida (1999): Defi ning hospital peer groups: Why is it so diffi cult? 15th PCS/E International Working Conference, working paper.

10. Mateus, Céu (2008): Case-mix implementation in Portugal. The Globalization of Managerial Innovation on Health Care. 51–72.

11. Department of Health (2007): Rebuilding the NHS. A new generation of health care facilities. Department of Health, UK, June.

12. Lopez C. G., Ibern, Pere (1986): El ajuste por distinta case-mix de los hospitales. Todo Hospital (jul): p. 61–69.

13. Ibern, Pere (1993): Opcions i criteris en el pagament dels serveis hospitalaris. Fulls Económics 18: p. 8–14.

14. Ibern, Pere (1994): Classifi cació dels hospitals catalans mitjancant unaaplicació estadística per a conjunts difusos: L’análisi del grau de pertinenca. Actas 1er Congreso de la Sociedad Internacional de gestión Economista (SIGEF).

15. McKee, M., Healy, J. (2002): Hospitals in a changing Europe, European Health Observatory. Open University Press, Buckingham, Philadelphia.

16. Posnett, J. (2002): Are bigger hospitals better? In Hospitals in a changing Europe, European Helath Observatory. Open University Press, Buckingham, Philadelphia.

17. Jegers M., Kesteloot K., De Graeve, D., Gilles, W. (2002): A topology for provider payment systems in health care. Health Policy; 60; 255–273.

A szerző közgazdász.

Portré


– Professzor úr, mikor és hol született?– Budapesten, a Rókus Kórházban, 1937-ben. A főváros belvá-rosi részében nőttem fel, a Petőfi Sándor utcában laktunk.

– Mivel foglalkoztak a szülei?– Édesanyám egy kis faluban született, 1900-ban. Habár csak négy elemit végzett, de mert olyan okos volt, a máso-dik osztályból átrakták rögtön a negyedikbe. Az ő édesany-ja fi zikoterapeuta volt, aki Sissit is kezelte. Minden nyáron Bártfán időzött Sissivel – egy nem túl nagy üdülő van ott, viszont a hely gyógyvízzel rendelkezik. Ma Bardejovnak hív-ják ezt a települést Szlovákiában. Egyetlen tányérunk maradt meg bártfai emlékként, pedig a nagyanyámnak szép nagy porcelánkollekciója volt – amelyet aztán gyermekkoromban, házi készítésű bombával felrobbantottam. Apai nagyapám bíró volt; apám nyolcéves korában elvesztette őt, és sajnos az édesanyja is korán meghalt, ezért apámnak 13 éves korá-ban már dolgoznia kellett. Igazi újító szellemként állandóan felfedezéseken gondolkodott. 1889-ben született, és amikor az első világháborúból visszajött, technikus lett, motorok-kal foglalkozott. Abba a faluba költözött, ahol a nagyszülei éltek. Amikor úgy érezte, eljött a nősülés ideje, szétnézett a faluban, merre vannak házasulandó lányok. Az a hír járta, hogy Kupcsikéknál két nagyon szép lány is eladósorban van: az egyik 18, a másik 23 éves volt. Apámnak volt tartása: soha nem ment ki az utcára nyakkendő nélkül, és mindig volt inasa. Bejelentkezett hát a lányos házba, ahol a nagyszülők, a szülők és a két kiöltözött fruska fogadták. Amikor apám belépett a szobába, a rendkívül csinos nagyobbik lány rákacsintott. Az apám szemében ennél „gonoszabbat” egy nő nem tehetett. Ő ugyanis úgy vélte, hogy ha már most rám kacsint, akkor a ké-sőbbiekben mindenkivel így tesz. A – későbbi – nagynéném ezzel kizárta magát a lánykérésből. Édesanyám is gyönyörű asszony volt, őrzök róla fényképet. Az apám tehát a fi atalabb leányzót vette el, és felköltöztek Budapestre. Anyám a Hitel-bankban dolgozott, apám a fővárosi liftek és páternoszterek karbantartásával foglalkozott, és állandóan tanult, képezte magát. Tőle örököltem azt, hogy úgy gondolkodom, mint egy mérnök, még ha orvosként tevékenykedem is. Apám 80 éve-sen, anyám 98 évesen hunyt el. Két nővérem van, az egyik 88,

a másik 86 éves. A fi atalabbik testvérem fi úunokája elsőéves orvostanhallgató.

– Az elmondottak alapján a genetika Önnek is hosszú életet sejtet…– Remélem, hogy a legjobb ötleteim még ezután jönnek!

– Hova járt iskolába?– Az elemibe a volt Angolkisasszonyoknál és a piaristáknál jártam, a középiskolát pedig az Eötvös gimnáziumban végez-tem. Pár hónappal az érettségi előtt berendeltek az igazgatói irodába, ahol az iskola vezetője elmondta, hogy igen nagy megtiszteltetésben van részem, mert úgy érzik – két bőrka-bátos vendég is ült a szobában –, belőlem kiváló katonatiszt lenne. Megköszöntem, és kijelentettem, hogy orvos szeretnék lenni. Nem tudtak erről lebeszélni még akkor sem, amikor tud-tomra adták – persze magam is tisztában voltam ezzel –, hogy erre vajmi kevés az esélyem. A jelentkezési lap azzal a kérdés-sel kezdődött, hogy DISZ-tag vagyok-e vagy sem? Mivel nem fi zettem a tagdíjat, kirúgtak. Utólag próbáltam befi zetni az elmaradásaimat, de egy osztálytársam megszánt, és eladott a számomra bélyeget, amit beragaszthattam a tagsági igazol-ványomba. A második kérdés pedig azt fi rtatta, hogy milyen tanulmányi versenyen vettem részt. Gyorsan jelentkeztem hát egy Rákosi-vetélkedőre. A felvételiről úgy értesültem, hogy 1956-ban, a forradalom alatt minden ajtó nyitva volt a déká-ni hivatalban, megnéztem a dossziémat, és azt láttam, hogy százszázalékos eredményt értem el a vizsgán. Az első évet be is fejeztem – anatómiából jelest, oroszból kettest kaptam – az átlagom 4,49-es lett. Ezzel az eredménnyel éppen lemarad-tam a 20 forintos ösztöndíjról.

– Említette 56-ot. Mi történt Önnel a forradalom ideje alatt?– Naiv voltam, ezért eleinte nem sokat értettem belőle, mert teljesen lekötött a tanulás. Szabad időmben vízipólóztam és – a későbbi feleségemnek – udvaroltam. Az Eötvös azelőtt száz évig kizárólag fi úiskola – reáltanoda – volt, és még csak a második évfolyam zajlott úgy, hogy lányok is járhattak oda. Enidet az iskolában pillantottam meg, és csodálatosan gyö-nyörűnek találtam. Két évvel fi atalabb nálam – tehát nem volt

A fájdalom legyőzhetőAz Amerikai Egyesült Államokban élő dr. Rácz Gábor professzort 1993-ban az USA legjelentősebbnek tartott orvosairól megjelent könyv az első nyolc közé sorolta az aneszteziológusok között. A róla elnevezett Rácz-féle katétert és számos más újítását világszerte alkalmazzák a fájdalomcsillapításban. Bár 1956-ban távozni kényszerült hazánkból, a mai napig segíti a magyar orvosokat – időnkét személyesen, Magyarországon. Egy ilyen alkalmat választottunk beszélgetésünkhöz, 2011 januárjában.

Dr. Szepesi András, Bene Zsolt

Portré


még 15 éves, amikor először megláttam. Platonikus kapcso-latunk volt, három év után foghattam meg először a kezét. A kérdéshez visszatérve: a forradalom idején először katonák jelentek meg, majd tankokat is láttunk az utcán. Később, a harcok idején elakadt a közlekedés. Látva, hogy mennyi beteg van a klinikákon – habár még csak elsőéves voltam, ezért még kevés szakmai ismerettel rendelkeztem, de – jelentkeztem a klinikán segíteni, akár bilit hordani. Az orvosi egyetemen forradalmi bizottság működött, s egyszer onnan kaptam egy felhatalmazást, hogy szerezzek teherautót, és hozzak cukrot egy gyárból a klinikára. Ezt sikeresen teljesítettem. November 4-én úgy tűnt, hogy a magyarok győztek. Érdekességként em-

lítem meg, hogy a világsajtót bejárta egy fénykép, amelyen a ledöntött Sztálin-szobor feje látható, ahogy éppen elhúzzák az EMKE-hez. Amikor a fotó 1961-ben megjelent a Times cím-lapján, a háttérben felismertem magamat az akkoriban viselt, előkelő Homola stesser kalapomról. A forradalom alatt soha nem lőttem senkire, mégis előfordult, hogy kellemetlen hely-zetbe kerültem.

– Mit kellett ehhez tennie?– Egyszer egy barátommal hazafelé tartottunk az utcán, ami-kor a kapuból behívtak bennünket a jogi egyetem épületébe. Felmentünk a könyvtárba, ami tele volt nálunk idősebb em-berrel és rengeteg fegyverrel. Onnan telefonáltam Enidnek, hogy átmegyek hozzájuk, és arra az esetre, ha oroszokba bot-lanék, felkaptam egy géppisztolyt. Voltam katona, ismertem a kezelését. Az utcán csapdába kerültem, nem volt kiút és fede-zék sem. Az Isten vigyázott rám, mert lenyaltam a sajtot, még-sem csapódott rám csapda. Miután beszélgettünk Eniddel, vissza akartam menni, lerakni a fegyvert. Így is tettem, de amikor távozni szerettem volna, két fegyveres az utamat állta a kapuban, és közölték, hogy nem mehetek ki innen. Szeren-csémre az egyik közülük vízipólós volt, felismert az uszodá-ból, így mégis szabadon távozhattam. November 25-én az ávósok értem jöttek, a lakásunkon vártak három óráig. Anyám elmondta nekik, hogy mindössze egy alkalommal segítettem a cukorbeszerzésben. Mivel megéheztek, távoztak azzal, hogy majd visszajönnek. Percekkel később érkeztem haza. Bú-csúképpen megcsókoltam a szüleimet, és abban a ruhában, amiben voltam, kezemben a leckekönyvemmel, átmentem a nővéremékhez. Ők – tudtomon kívül – másnap hajnalra szer-vezték meg, hogy elhagyják az országot. Azonnal felhívtam

telefonon Enidet, aki habozás nélkül vállalta, hogy velem jön. A nővérem férjével megbeszéltem, hogy Eniddel együtt mi is csatlakoznánk a csoporthoz. Orvostanhallgatóként egy fi llé-rem nem volt, a mi részünket is a nővérem fi zette.

– Milyen körülmények között lépték át a határt?– Amikor hajnalban elhagytuk Budapestet, fájdalmas volt a Szabadság hídról lenézni a Dunára – közben valahol éppen harangok szólaltak. A nővérem meg is jegyezte: kiharangoz-tak innen bennünket, ki tudja, láthatjuk-e még valaha a szülő-városunkat. Pestről tizenöten indultunk, ám az ország nyugati felében egy másik csoport is csatlakozott hozzánk, így 30-an lettünk. A határ előtt egy tankvonal volt felállítva. A sorőrünk egy cirill betűkkel írt, hamis menetlevéllel rendelkezett ar-ról, hogy sztrájktörő munkások vagyunk, és egy határ menti bányába tartunk. Továbbengedtek bennünket. Ezt követően Levél nevű faluba érkeztünk, ahol egy vezető várt minket. Túl sokan voltunk, ezért a csoport két tizenöt fős részre oszlott, és a sötétben elindultunk a határ irányába. Időnként katonai csizmák hangját és orosz beszédet hallottunk vagy rakétát láttunk. Ilyenkor megálltunk, és síri csendben várakoztunk, a fénykeltő rakéták miatt pedig hasra kellett vágódnunk – oly-kor a legnagyobb sárba. Olyan sűrű rakétaeső volt, hogy a vezetőnk meggondolta magát, nem vállalta a rizikót, inkább visszaadta a pénzt. Mivel már nem volt visszaút – a teherau-tó régen visszafordult –, elindultunk a távoli fények irányába, amerre a vezető mutatta az osztrák települést. Viharos szél-ben – mely a féltett Homola stesser kalapomat is elsodorta –, hidegben menetelve egy őrtorony mellett haladtunk el, majd felszántott területhez értünk. Nem tudtuk, hogy vannak-e aknák telepítve, ezért előre mentem, és utánam mindenki a lábnyomomba lépett. Szerencsénk volt, mert ezt is élve meg-úsztuk. Előreküldtünk egy több nyelven beszélő fi út felderíte-ni, aki fél óra múlva visszajött egy magyarul beszélő emberrel. Tőle tudtuk meg, hogy átléptük a határt, és már Ausztria egyik magyarlakta településén vagyunk. Egy iskolába invitáltak bennünket, ahol zsíros kenyeret és meleg teát kaptunk.

– Ezt követően milyen lehetőség adatott az Önök számára?– Ausztriában gyűjtőtáborba kerültünk, ahol az egyetemi hallgatókat kiválogatták, és az európai egyetemek által fel-ajánlott helyekre küldték őket. Mivel Enid még csak negyedi-kes gimnazista volt és nem tudtam volna otthagyni – ezért lesz, ami lesz, nem iratkoztam fel az egyetemista diákok közé. Jól tettem: két napon belül vonaton utaztunk Anglia felé, ahol először katonai táborba raktak bennünket. Az angolok azon-ban nem akartak menekülttáborokat fenntartani, ezért szét-osztottak bennünket – minket Közép-Angliába, Liverpool-ba vittek. Néhány hét múlva egy gyermektelen orvoscsalád befogadott engem és elküldtek dolgozni, hogy a háztartási költségek rám eső részét ki tudjam fi zetni. Naponta 60–70 an-gol szót tanultam meg. Két nap múlva tanulópincér lettem, de annyira utáltam, mert nem vagyok pincérnek való. A fő-pincér állandóan hajtott, hogy csináljak valamit akkor is, ha éppen nincs dolgom. A harmadik napon már másik állásom volt. Raktári munkás lettem a Woolworths áruházban – bár amikor a hirdetést olvastam, még fogalmam sem volt arról, mi az a storekeeper, de egy biztos: jobban hangzott, mint a ta-nulópincér. Amikor a menedzsernél jelentkeztem az állásért, azt mondta: hiszen maga nem beszél angolul! Mire én: de hát éppen beszélgetünk, nem? Ok, ha úgy gondolja, hogy képes

Portré


elvégezni a feladatot, akkor hétfőn munkába állhat. Két hét múlva megüresedett a raktárvezetői állás, így máris előbbre léphettem. Amikor felvették az utódomat, azzal fogadtam: ennek a pozíciónak az betöltéséhez hosszú tapasztalatra van szüksége.

– Hogyan tudta folytatni az egyetemet?– A munka mellett különböző egyetemekre pályáztam, de ez nagy nehézségembe került, mert eleinte még egy levelet sem tudtam megírni. Otthon, az előkelő családban a legjobb an-golt tanították nekem, és rendszeresen olvastattak. Az egye-temekről egymás után kaptam az elutasításokat, míg végül – egy ajánlólevél segítségével – az egyikre felvételt nyertem a másodévre. Néhány elsőéves vizsgát újra le kellett raknom, pl. a kémiát. A formulákkal nem volt gondom, az élettan vizsgától azonban tartottam. Gregory professzor – a gastrin felfedezője – egyik kérdését nem értettem meg. Azzal a feltétellel kaptam ösztöndíjat, hogy nem bukhatok meg egyetlen vizsgán sem. Annyit életemben nem tanultam, mint akkoriban. Az évfolya-mon 116-an voltunk, és az első 13-ban benne voltam.

– Enid hol volt ez idő alatt?– Egy darabig a táborban maradt, majd egy másik családhoz került, tőlem mindössze 15–20 kilométerre.

– Angliában megesküdtek?– Igen, a liverpooli katedrálisban egybekeltünk.

– Gyermekek?– Négy gyermekünk született. Az elsőszülött fi unk üzletem-ber, a második fi am orvos, lány ikertestvére balettművész, a legfi atalabb fi am pedig mérnök lett. Mindannyian Ameriká-ban élnek.

– A Beatles akkoriban kezdett játszani Liverpoolban, a Cavern nevű klubban.– Igen. Egyszer éppen szolgálatban voltam a helyi kórházban, amikor a Beatles dobosa, Ringo Star jelentkezett a sürgőssé-gi ellátáson, mert megégette a kezét egy gyertyával. Szóltak, hogy menjek le, nézzem meg. Egy beatzenészhez a tekin-télyem alatt lett volna lemenni, ezért megkértem az ápoló-nőt, hogy tegyen rá egy kötést. Így nem fogtam kezet Ringo Starral.

– Meddig maradtak Liverpoolban?– Az ötödik évfolyam után még egy évig háziorvosnak ta-nultam, tehát hat évig éltünk Liverpoolban. Éppen akkor szüntették meg a kötelező katonaságot, ezért úgy éreztem, két évet kaptam ajándékba. Ugyan volt már állásom Liver-poolban, amikor úgy döntöttem, elmegyek Amerikába egy évre, és beadtam két álláspályázatot. Mindkettő sikeres volt, úgyhogy választanom kellett: Syracuze mellett döntöttem. Egy év eltelte után invitáltak, maradjak még egyet – végül 14 esztendőt töltöttünk ott. Pedig annyira jól éreztem magam Angliában, hogy egyáltalán nem vágytam Amerikába – né-hány év után már a tájszólást is elsajátítottam, ezért nem is vették észre rajtam, hogy nem vagyok született angol. Ame-rika azonban annyira megdöbbentett Anglia után: kék ég, kellemes hőmérséklet.

– Hol tette le a szakvizsgáit?

– Syracuze-ban. Angliában is megmaradt az orvosi engedé-lyem, ahol még most is, egy évben kétszer végzek műtéteket, amelyeket videokonferencián tekinthetnek meg a szakma képviselői. Ugyanilyen beavatkozásokat csinálok felkérésre Németországban, Dél-Koreában, Dél-Afrikában.

– Enid a gyermekeket nevelt, vagy dolgozott a szakmájában?– Volt idő, amikor ő háromszor annyit keresett, mint én. Sze-reztem neki egy technikusi állást, amelyben évi 7500 dollár volt a fi zetése, miközben én csak 2800 dollárt kerestem abban az évben.

– Miért mentek tovább Syracuze-ból?– Mindig volt bennem ambíció, de sohasem az volt a döntő, hogy én mit képzelek magamról, hanem mások mit látnak bennem. A Texas Tech egyetemre hívtak osztályvezető orvos-nak, amit örömmel elfogadtam. Minden új volt számomra, és ez nagyon tetszett. Ott meg tudtam valósítani mindazt, amit elterveztem.

– Mivel járt az osztály vezetése?– Nekem, mint új vezetőnek meg kellett szerveznem az osz-tályt, amelyben több szakma is szerepelt: belgyógyászat, anesztézia és intenzív részleg. Több éven keresztül agysebé-szekkel dolgoztam, nekünk volt az első jól megtervezett agy-sebészeti intenzív osztályunk. Éjjel-nappal ügyeltem – akkori-ban jöttem rá, hogy egyedül nem tudok megoldani mindent.

– Hogyan lehet valaki eredményes a fájdalomkezelésben?– Amelyik fájdalmat kezelő orvos nagyobb tudással rendelke-zik, annak jobbak az eredményei is. Azt pedig, hogy az em-ber elegendő tudással van-e felvértezve, ne önmaga döntse el – azt mindig másnak kell megítélnie. A fájdalomkezelésben nagyon sok orvos „vaktában” injekcióz, vagy mindig ugyanazt a műveletet végzi, függetlenül attól, mi a beteg problémája. Mivel a legnagyobb odafi gyeléssel végzett beavatkozások sem járnak százszázalékos sikerrel, ezért a nemtudással köny-nyű elbújni a statisztika mögé. Rá kellene venni az orvosokat, hogy tovább tanuljanak, és a szakmájukban elérjék a lehető legmagasabb fokozatot.

– Ön, néhány kollégájával együtt, nemzetközi szervezetet hozott létre a fájdalomkezelő orvosok számára.– Igen, egy kis, ötfős csoport 1993-ban alapította a Fájdalom-kezelő Orvosok Világszövetséget (World Institut of Pain, WIP). Az öt alapító egyike valóban én vagyok. Sajnos azonban már csak négyen élünk, mert az egyik alapítót megölték – ma sem tudjuk kik és miért. David Niv után valószínűleg kémkedhet-tek, mert amikor éjjel egy órakor ment haza a munkából, egy bérgyilkos golyószóróval végzett vele. Pedig Tel Aviv-i kollé-gám fantasztikusan jó ember volt.

– Név szerint ki a további három a WIP-alapító?– Serdar Erdine aneszteziológus professzor az isztambuli egyetemen – ragyogó ember és logikus szervező. Az elnöki megbízatást – annak lejárta után – ő vette át tőlem. Ricardo Luiz Lopez agysebész Barcelonában. P. Prithvi Roj indiai szár-mazású, jelenleg az USA-ban élő kollégám ortopédsebészként végzett Angliában, majd átjött Texasba és aneszteziológiával kezdett foglalkozni. Ezzel a háttérrel a fájdalom kezelésére specializálódott. Széles látókörű ember, aki több ezer oldalas

Portré


könyvet írt a szakmáról. Az ő ötlete nyomán komoly vizsga-rendszert hoztunk létre a fájdalomcsillapítás szakmát gya-korló kollégák számára. Roj közeli barátom, több éve velem dolgozott a Texas Tech Egyetemen, ahol már a 34. tanévemet töltöm.

– Önöknél nincsenek életkori szabályok arra vonatkozóan, hogy meddig taníthat valaki?– Erre nincs szabály. Mindenkit ellenőriznek, hogy miként végzi a munkáját, de ugyanakkor én is fi gyelem önmagamat. Egyelőre nagyon élvezem a tanítást, ha valami problémát okozna, akkor abba fogom hagyni. A kezem még nem remeg, a képernyőt jól látom – ha döntési vagy technikai problémá-kat észlelnék, akkor befejezném a gyógyítást, mert azt nem engedhetem meg a beteggel szemben.

– Egy gazdag országnak fontos, hogy az idős kolléga tapasztalatai nehogy kihasználatlanul maradjanak.– Sokat tanultam abból a kutatásból, amely arra vonatkozott, hogy mi a kemény munka hatása a nyugdíjkorhatár idején. Egy kedves angol barátom komolyan kutatta ezt a témakört – ami egyébként az életbiztosító társaságok tudománya –, és véletlenül rájött arra, hogy amennyiben 62 éves korunkban nyugdíjba vonulunk, átlagosan további 17-18 évet élhetünk, ha 65 éves korunkban megyünk nyugdíjba, akkor 7-8 évünk lehet hátra, azonban ha 62 éves korunkban tovább dolgozunk a munkaidő felében, akkor még hosszú élet várhat ránk. Az anesztézia alapító professzora voltam 23 éven át, és koráb-ban magam is úgy terveztem, hogy 62 éves koromban abba-hagyom az aktív tevékenységeimet, de meggondoltam ma-gam. Annyira élveztem a munkámat – ti. a fájdalom kezelését –, hogy inkább feladtam egy másik feladatomat, a sebészek munkájának szervezését. Ugyanis az összes kolléga reggel 7 órakor kívánt műteni mind a 25 műtőben, és problémát oko-zott, hogy mit kezdjünk a doktorokkal a beavatkozások elvég-zését követően – 11–13 óra után –, miközben teljes fi zetést kapnak egész napra. A konfl iktusokat többé-kevésbe sikerült megoldanunk a megnövekedett sebészeti műtétszámmal, és – ami az én időben soha nem volt – altató ápolónőket állítot-tunk munkába.

– Korábban említette, hogy szervezetük, a WIP szigorú szakmai vizsgarendszert alakított ki.– Igen, beindítottuk a vizsgáztatást, és most már 630 FIPP-diplomás (Fellow of International Pain Practice) fájdalomke-zelő orvos van a világban. Az egyetlen vizsgafeltétel, hogy az illető orvos saját országának a létező legmagasabb végzettsé-gét szerezze meg a maga szakmáján belül. Így aztán vannak közöttünk idegsebészek, gerincsebészek, aneszteziológusok, rehabilitációs és röntgenorvosok.

– Az Egyesült Államokban az intervencionális radiológusok a sebészekből vagy a radiológusokból „nőttek” ki?– Kezdetben nagy harc volt közöttük, és a kardiológusok többé-kevésbé „győztek”, mert a sztentbeültetéseket „el-vitték”. Ugyanakkor kitűnő intervencionális radiológusok, neuroradiológusok, gyermek-neuroradiológusok dolgoz-nak világszerte. Nagyszámú beavatkozás során hatalmas rutinra tettek szert. Az intervenciós fájdalomkezelő orvos egyetlen nehézsége a beavatkozások finanszírozása, amely annyira szűkre szabott, hogy az orvosnak nincsen ideje ele-

gendő időt tölteni a beteggel. Ennek a beteg is és az orvos is vesztese. Az orvosi ellátás olyan szakmává vált, ahol a doktor elvégzi a beavatkozást, ám az az idő, amit ezt kö-vetően tradicionálisan a beteggel töltött, nincs megfizetve – miközben az egészségügyi költségek folyamatosan emel-kednek.

– A medicinában történelmileg az egyik legrégebbi kérdés, hogy a fájdalommal valamit kezdeni kell. De mikor fordultak az orvosok kitüntetetten a fájdalom felé – ami nem okvetlenül seb- vagy műtéti fájdalom, nem is egy baleset következménye, hanem tartósan fennálló, krónikus fájdalom? – Mindez annak köszönhető, hogy voltak olyan orvos egyé-niségek, akiket ez a terület elkezdett foglalkoztatni. Első-

ként dr. John Bonica (1917–1994) nevét kell megemlíte-nem. Különleges ember volt, az orvosegyetemi évei idején félnehézsúlyú birkózó világbajnok lett – még a fülei is meg voltak gyűrve. Egy lángész volt, 1500 oldalas könyvet írt a fájdalom kezeléséről (The Pain of Management) 1953-ban. Ez a könyv később több nyelven is megjelent, és ez lett a fájdalom diagnózisának és terápiájának Bibliája. Ebben dr. Bonica több száz beteg ellátása során merített széles körű tapasztalatait osztotta meg és jellemezte az akut, a króni-kus és daganatos fájdalom problémáit, továbbá alapvető információval szolgált terápiás lehetőségek tekintetében. A műtéti altatásban úttörő fájdalomcsillapító technikákat dolgozott ki, amelyek több mint tízezer sebesült katona ellátásában segítettek. A szenvedés adta számára az első ösztönzést arra, hogy egész életén át tartó elkötelezett-séggel csökkentse a fájdalmat másokban. Miután felesége, Emma majdnem meghalt az első gyermekük születésekor alkalmazott éteres altatás miatt, Bonica elkötelezte magát a szülészeti fájdalom regionális érzéstelenítése mellett. Második lánya születése alatt Emma Bonica volt az első nő a Csendes-óceán északnyugati felén, aki megkapta a ma rutinszerűen alkalmazott epidurális fájdalomcsillapí-tást. Dr. John Bonica közel öt évtizeden keresztül dolgo-zott azon, hogy feltérképezze és meghatározza a fájdalmat a klinikai területeken, és nemzetközi multidiszciplináris

Portré


szervezetet hozzon létre a fájdalom kezelésében folytatott tudományos erőfeszítések integrációja érdekében. Jelen-leg a világ legnagyobb, fájdalmat kezelő intervencionális orvoscsoportja az American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP).

– Milyen fájdalomcsillapítással foglalkozó szervezet található Európában?– Kezdeményezésünk, a WIP, most alapítja a részlegeit Euró-pában. Ahhoz, hogy egy-egy országban létrejöjjön a helyi szervezet, szükség van öt személyre, aki már rendelkezik FIPP-diplomával. Ennek megszerzése kemény feltételekhez kötött: egy írásbeli, továbbá két vizsgáztató előtti szóbeli és gyakorla-ti vizsga szükséges. Ez utóbbi esetében az aspiránsoknak egy óra alatt négy beavatkozást kell elvégezniük egy friss holttes-ten. Ráadásul az FIPP-re pályázónak az ország legmagasabb szakmai képesítésével is rendelkeznie kell. Magyarországon már négy személy lerakta a vizsgákat, de mivel öt ember kell ahhoz, hogy megalakulhasson a csoport, ezért másfél éve az angol és amerikai végzettségemet honosítottam, így velem együtt megvan a szükséges létszám. A magyar szövetség ve-zetőjének névrokonomat, dr. Rácz Editet (Péterfy Sándor ut-cai Kórház-rendelőintézet) szavaztuk meg. A további tagok: dr. Erőss Loránd (agysebész, Amerikai úti Idegsebészet), dr. Stogicza Ágnes (Péterfy Sándor utcai Kórház-rendelőintézet, jelenleg Seattle-ben dolgozik) és dr. Budai Erika (Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház).

– A nőgyógyásztól az idegsebészig, a traumatológustól a rehabilitációs orvosig mindenki találkozik fájdalommal valamilyen módon és mértékben, s hiába kötelessége annak csillapítása, menedzselése, ha erre nincs a legmodernebb ismeretekkel felkészülve.– Aki a fájdalommal foglalkozik, ne csak egyfajta eljárást vé-gezzen! A fájdalomkezelő orvosok hibája, hogy mindig ugyan-azt csinálják, függetlenül attól, mi a problémája a betegnek. Például, ha valaki tud epidurálisan szúrni, akkor kizárólag azt végzi. Ennek nem lesz megfelelő eredménye. A fájdalomkeze-léshez ma már komoly irodalom áll rendelkezésre, de számos esetben hiányzik az orvos felkészültsége, mert az emberek annyira hajszoltak, hogy örülnek, ha egyáltalán el tudják látni a munkájukat. Ez helytelen!

– Milyen fejlődést tapasztal világszerte a fájdalomkezelésben?– Dél-Koreában például a gerincsebészek vették át ezen ke-zelési metódusokat. 2010 nyarán meghívtak a koreai idegse-bészeti szövetség kongresszusára. Ezzel egy időben, a felké-rés részeként, mintegy ötven beavatkozást hajtottam végre idegsebészeti klinikákon, gerinckórházakban. Ott azt láttam, hogy a koreai kollégák hatalmas léptékben fejlődnek. Német-országban az ortopédiai gerincsebészek és aneszteziológu-sok végzik a fájdalomkezeléseket. Az ideggyógyászok attól tartanak, hogy a szaporodó fájdalomkezelések miatt csökken a műtéteik száma. Jogos a félelmük, mert valóban kevesebb beavatkozásra lesz szükség, ami nem biztos, hogy olyan nagy baj, hiszen a gerincsebészeti komplikációk aránya hetven százalék. Természetesen gerincműtétekre ezután is szükség lesz. Amíg a gerincsebészeket gyorsan meg lehet tanítani a fájdalomkezelési technikákra, addig az aneszteziológusoknak hét hónapra van szükség, hogy elsajátítsák a háromdimenziós látásmódot. Ugyanis munka közben a kétdimenziós röntgen-

képernyőn folyamatosan fi gyelni kell arra, mit csinál a bal és a jobb kezünk a háromdimenziós térben.

– Ön több úttörő eljárás kidolgozásában vett részt. Az ún. Rácz-metódus során például egy speciális, úgynevezett manipulációs kanült vezetnek be célzottan az érintett ideggyökhöz. Hogyan adja át a tudását a fi atalabb orvosnemzedéknek?– Számos elismerést kaptam, amikor a csoportunk elkezdte a gerinccsatornán belüli beavatkozásokat. Az olasz szövetség nekem adta az első Morica-díját, és az ASIPP az első életműdí-jával szintén engem tisztelt meg. Világszerte tanítom az orvo-sokat, mert élvezem ezt, és még tudom csinálni. A fi atalokat meg kell tanítani a helyes gyakorlatra, rá kell venni őket, hogy olvassák a világszerte megjelenő szakmai cikkeket, és maguk is publikáljanak. A tanítómestereknek pedig nem szabad tit-kokat tartaniuk. Az oktatásban az a helyes felfogás, hogy amit tudunk, továbbadjuk, mert holnapra már úgyis többet fogunk tudni – nincs szükség a titkolózásra. A magyar doktorok közül sokan félnek, ha átadják a tudásukat, akkor mások elveszik tő-lük a kenyeret.

– Óriási a felelőssége az egészségügyet működtetőknek, hogy az ágazatban egzisztenciális biztonság legyen, hogy a „titkok” felfedése miatt ne kelljen félnie senkinek.– A diplomát örök életre adják, ám a szakmai specializálódás-ra szóló jogosítvány csak tíz évre érvényes. A magyarok jól képzettek, a világon mindenhol megállják a helyüket – rossz magyar orvossal külföldön még soha nem találkoztam. Ma-gyarországnak meg kell becsülnie a magyar orvost.

– Ma éppen ez az egyik legforróbb kérdés idehaza.– Nagyon fontos lenne itthon tartani a fi atalokat.

– Hogyan lehet a fájdalomkezelésen javítani Magyarországon?– A szakemberek magas szintű kiképzése a fejlődés alapja. Szi-gorú követelményrendszert szükséges állítani, és támogatni kell azon orvosokat, akik vállalják a megmérettetést, és telje-sítik a vizsgakövetelményeket. A megfelelő tudást meg lehet szerezni könyvekből, konferenciákból és a gyakorlat során is. Nem győzöm hangsúlyozni: a jobban kiképzett doktorok jobb eredményeket fognak elérni. Az orvosokat arra kellene ráven-ni, hogy többet tanuljanak, mert akkor nem csak jobb ered-ményeket érnek el, hanem többet is keresnek. A doktoroknak állandóan új dolgokat kell megtanulniuk, el kell sajátítaniuk a fájdalom diagnózisát. Ehhez referenciaként ajánlom Thomas M. Larkin, Eugene J. Carragee, Steven P. Cohen: Novel Way of Diagnosing c. munkáját. Ezt a study-t három nagy egyetemi központban készítették, és ez alapján ismertetik a szerzők, hogyan kell feltérképezni a fájdalmat. Nagyon fontos, hogy nem kell operálni olyan helyen, ahol az nem szükséges. Nem a szükségtelen sebészetért kell fi zetni, hanem az eredményes-ségért.

– Professzor úr, mennyire elégedett a sorsával, szakmai pályájával?– Rendkívül szerencsés embernek tartom magam, amiért a szorult helyzetekből sikerült megmenekülnöm. Külön örülök annak, hogy ilyen hosszú ideig művelhetem ezt a szép hiva-tást, amelyet annyira szeretek. Jó érzéssel tölt el, hogy ezt még el is ismerik: a Best Doctors In America 1993 óta évente meg-jelenik, melyben ez ideig minden alkalommal szerepelek.

Szakcikk


T öbb mint tíz éve foglalkozom a közbeszerzéssel el-sősorban ajánlatkérői oldalon, de szereztem tapasz-talatokat az ajánlattevők képviselőjeként is. Ebben

a cikkben a megváltozott Kbt. gyakorlati alkalmazásának ta-pasztalatai alapján fontosnak tartott változásokat mutatom be, az egészségügyben szerzett tapasztalatok alapján.

A 2010. szeptember 15-től hatályos Kbt.-módosítás célja a kis- és középvállalkozások helyzetbe hozása, az eredményte-len közbeszerzési eljárások számának csökkentése, az eljárások gyorsabbá és olcsóbbá tétele, és nem utolsósorban a korrupció csökkentése. Megítélésem szerint a Kbt. módosítása tükrözi a Közbeszerzési Döntőbizottság joggyakorlatában hozott dönté-seket. Az előző törvényi változatok sok hiányosságát, nem pontos meghatározását tisztázza, de sajnos még most is tartalmaz olyan kérdéses elemeket, melyekről majd a joggyakorlat fogja eldön-teni, hogyan is kell értelmezni, kezelni. A módosításokkal együtt a Közbeszerzések Tanácsa is változott. Személyi és függőségi vi-szonyok új rendje alakult ki. Érdekes helyzetet teremthet, hogy minden munkáltatói jogot a Közbeszerzések Tanácsának elnöke gyakorol, többek között a Döntőbizottság elnökét is. A változások sora a közbeszerzési eljárások előkészítésének rendjét is érintik. Az összeférhetetlenségi szabály pontosítása lehetővé teszi, hogy az eljárás előkészítése során a piackutatás szélesebb körű lehet. Az ajánlati dokumentáció és az ajánlati felhívás elkészítésében azonban továbbra sem vehet részt olyan személy vagy gazdálko-dó szervezet, aki vagy amely a beszerzés során ajánlattevőként, vagy erőforrást nyújtó szervezetként kíván megjelenni.

A hivatalos közbeszerzési tanácsadók alkalmazása is opcio-nálissá vált. Érdemes azonban megjegyezni, hogy vannak ese-tek (támogatásból megvalósuló eljárások), amikor részvételük kötelező. Pénzt is lehet spórolni velük, mert ha hivatalos közbe-szerzési tanácsadó adja fel a hirdetményt, akkor nem kötelező a hirdetményellenőrzés. Azért az nem egyértelmű, hogy kinek is kell ilyen esetben elkészíteni a hirdetményt.

A változások érintik a hirdetményfeladás rendszerét is. Már nem kötelező a hirdetmény-ellenőrzés, az csupán opcionálisan választható. Ezzel a változtatással sok időt, fáradságot és pénzt lehet megtakarítani. Várom az új rendszertől, hogy határidőben megjelennek ajánlati-részvételi felhívásaink. Fontos változás, hogy közösségi és egyszerű eljárásrendben is csak elektronikus úton lehet a hirdetményeket feladni.

Az igazolási módok terén áttörést kísérel meg a módosítás. Ajánlatkérő köteles a beszerzés nyelvén rendelkezésre álló, elektronikus, hatósági vagy közhiteles és ingyenesen hozzáfér-hető adatbázisból meggyőződni ajánlattevő(k) és alvállalkozóik ajánlatkérő által előírt alkalmasságáról. A gond ott van, hogy nem határozható meg pontosan, mely adatbázisok felelnek meg ezeknek a kritériumoknak. Érdemes fi gyelni a Tanács honlapját, mert – az ígéretek szerint – hamarosan tájékoztatást kapunk a kötelezően ellenőrizendő adatbázisokról. Sajnos a jelenlegi adat-bázisok bizonyító ereje nem meggyőző. Az OMMF honlapján ta-lálható adatbázisban történt keresés eredménye és időpontja is kifogásolható. A módosított Kbt. értelmében elég egyszer ellen-őrizni az eljárás során, így előfordulhat, hogy az adatbázisnál – el-járás során bekövetkezett változása miatt – egy ajánlat érvényes-ségi, illetve érvénytelenségi feltétele is megváltozik. Bár a Kbt. csak egyszer teszi kötelezővé az ellenőrzést, a későbbi jogviták elkerülése érdekében érdemes az ajánlat alkalmasságának ellen-őrzésekor, illetve a döntés meghozatala előtt is leellenőrizni.

A bírálóbizottság tagjainak feladata is változott. Bár a Kbt. minimum három főt ír elő, az optimális szakértelmet általában négy fős bizottság képes megteremteni. A bírálóbizottság az eljárás előkészítésbe is bevonható, de nem kötelező jelleggel. A bírálóbizottság továbbra is köteles az érvényesség/érvény-telenség (ideértve a kizáró okokat is) és a bírálati szempont szerinti értékelést elvégezni, munkáját megfelelően dokumen-tálni, jegyzőkönyv(ek), bírálati lapok elkészítésével. A hiánypót-lás, felvilágosítás-kérés, számítási hibajavítás, kirívóan alacsony

A változó közbeszerzési törvény és gyakorlati alkalmazásának lehetőségei2003. évi CXXIX. törvény a közbeszerzésekről (továbbiakban Kbt.) sokadik ráncfelvarrásán esett át. Ismételten változtak a közbeszerzési eljárások fajtái, az eljárásokban alkalmazott határidők, az egybeszámítás szabályai, a kivételi körök, a jogorvoslat rendszere, a hivatalos közbeszerzési tanácsadók alkalmazása, a közzététel rendje, és még rengeteg szabályozás, amelyek eredményessé vagy éppen érvénytelenné tehetnek egy eljárást.

Gacsályi Béla

Szakcikk


ellenszolgáltatásra vagy kirívóan aránytalan megajánlásra való rákérdezés a bizottság bevonása nélkül is megvalósítható. Ez-zel lényegesen csökkenteni lehet a bizottság munkáját, de a feladatok kiszervezése nem csökkenti felelősségüket az írásbeli szakvélemény és a döntési javaslat elkészítésének tekintetében. Véleményem szerint érdemes továbbra is a közbeszerzési eljá-rás előkészítéstől kezdődően érdemben foglalkoztatni a bizott-ságot. Ha már van bírálóbizottság, tudjuk, mit akarunk besze-rezni akkor érdemes azzal is foglalkoznunk, hogy egybe kell-e számítani, és ha igen akkor hogyan kell a beszerzési tárgyakat. A változtatás szerint csak az egy költségvetési évben beszerzés-re kerülő beszerzés tárgyainak értékét egybe kell számítani, és azokat, amelyek beszerzési tárgya és rendeltetése azonos vagy felhasználásuk egymással közvetlenül összefügg. Innen kima-radt az elmúlt tizenkét hónapos kitétel. Pontosításra került, hogy a különálló építményeken végzett építési beruházások során nem kell alkalmazni az egybeszámítási kötelezettséget, de a több építményen végzett általános javítási munkálatok értékének meghatározására továbbra is fennáll az egybeszá-mítási kötelezettség. Új elem a közösségi eljárásrendben az un. 20%-os szabály. Ez mentesít az egybeszámítási kötelezettség alól. Fontos, hogy ez a szabályt nem lehet alkalmazni az egy-szerű eljárásban.

A közbeszerzési eljárásunk során fontos tudnunk, hogy ki is számít ajánlattevőnek. Ezt a kérdést is rendezi a módosítás. Aján-lattevőnek (részvételre jelentkezőnek) minősül az ajánlattételi (részvételi) határidő lejártáig mindenki, aki valamilyen, az eljá-ráshoz kapcsolódó cselekményt hajt végre. Néhány eset, amikor ajánlattevővé válik valaki: betekint az ajánlati dokumentációba, kérdést intéz ajánlatkérőhöz, megjelenik a műszaki bejáráson, ajánlati biztosítékot bocsát rendelkezésre, előzetes vitarende-zést kezdeményez. Az ajánlati (részvételi) dokumentációba való betekintést nem lehet megtiltani, de a dokumentációról máso-latot, feljegyzést készíteni nem lehet. A betekintés körülményeit érdemes az ajánlati (részvételi) felhívásban tisztázni. Az ajánlati felhívás módosításának lehetősége is egyszerűbbé vált. Előfor-dulhat meghirdetett eljárások esetében, hogy a dokumentáció és a felhívás között feloldhatatlan ellentmondás van, vagy aján-latkérő egyéb okból kénytelen módosítani felhívását. A módosí-tott szabályozás szerint elég egy egyszerűsített tartalmú felhívást közzétenni, és jó esetben (minimum a feladástól számított 20. napot követő első munkanap) az ajánlattételi határidőt sem kell módosítani. A bontás során legalább kettő fő, és dokumentáció összefűzéséhez eszközök jelenléte szükséges az ajánlatkérő ré-széről! A nem megfelelően összefűzött ajánlatokat az ajánlattevő – ha jelen van – köteles összefűzni az ajánlatkérő által biztosított anyagokkal. Ha nincs jelen ajánlattevő, akkor az ajánlatkérő két képviselője végzi ezt el. Gyakorlati tapasztalatom, hogy közjegy-ző jelenlétében lefolytatott bontási eljárást még nem támadtak meg. Rendeződni látszik a hiánypótlás és ajánlat módosításának eddig feloldhatatlan és sok jogorvoslatot eredményező gyakorla-ta is. Az érvényben lévő módosított szabályozás szerint már nem lehet érvénytelenné nyilvánítani formai-tartalmi hiányosság mi-att ajánlatot. Arra gondolok, amikor ajánlattevő az ajánlatában felcserélte két szakember nevét vagy önéletrajzát, és ajánlatkérő ennek korrigálását már az ajánlat módosításának tekintette. Ter-mészetesen ezek a „könnyítések” nem szabad, hogy az ajánlatok minőségének rovására menjenek, de ajánlatkérő sem nehezít-heti meg értelmetlen formai előírásokkal ajánlattevők helyzetét. Az értékelés során – a módosításnak köszönhetően – pontosan meghatározott képlet szerint kell kiszámítani a kirívóan alacsony

vagy magas ellenszolgáltatás értékét. 15%-os eltérés már kirívó-nak minősül. Azért halkan megkérdezem, az ajánlattevő honnan fogja tudni az általam számított becsült értéket, hogy ésszerű in-doklást adhasson az attól való eltérésre? Életszerű-e továbbra is a piacon általában kért, illetőleg kínált legmagasabb összegű ellen-szolgáltatás értékét tekinteni bázisadatnak? Ha arra törekszünk, hogy a közbeszerzés megvalósításával csökkentsük a beszerzési árat, akkor ez azt jelenti, hogy adott esetben a legmagasabb ártól 16%-kal (lefelé) eltérő árat már kirívónak kell tekinteni? Ezeknek a kérdéseknek a megválaszolása és az értékelési rendszer össze-függései vezethetnek el az általam igényesnek és függetlennek tartott kiírások megvalósításához. Az ajánlatok elbírálása után következik az eredményhirdetés az ajánlatok felbontásától szá-mított harminc – építési beruházások esetében hatvan – napon belül, az ajánlati felhívásban meghatározott eredményhirdetési időpontban. Az eltérések szabályai nem módosultak. Változás, hogy egyszerű eljárásban nincs eredményhirdetés, ott a tájékoz-tató megküldése helyettesíti. Ne feledkezzünk meg arról, hogy a tájékoztatót minden ajánlattevőnek egy időben meg kell kül-deni telefaxon vagy elektronikus úton! Amennyiben nem érke-zik előzetes vitarendezésre irányuló kérelem ajánlattevő részé-re, akkor az eredményhirdetést követő naptól számított tizedik napon meg lehet kötni a szerződést. A szerződés megkötésénél vegyük fi gyelembe, hogy – módosítás szerint – amennyiben a ki-hirdetett eredmény törvénysértő volt, szerződéstől el kell állnia, és azt csak a törvénysértés orvoslása után kötheti meg ismét az arra jogosulttal. Jelentősen változtak az általános egyszerű eljá-rás szabályai is. Ismét lehet alkalmazni a „háromárajánlatos” köz-beszerzést. Fontos, hogy ezt az eljárásfajtát ne tévesszük össze a hirdetmény nélkül induló eljárással. A „háromárajánlatos” eljá-rás lefolytatásának feltételei: az árubeszerzés vagy szolgáltatás becsült értéke nem éri el a huszonötmillió forintot, vagy építési beruházás esetén a nyolcvanmillió forintot, egyidejűleg legalább három ajánlattevő részére kell megküldeni az ajánlati felhívást, építési beruházás estén kötelező a megfelelő tartalmú műszaki dokumentáció készítése. Az ajánlattételi határidő minimális idő-tartama a felhívás megküldésétől számított tizenöt nap.

Hatályát vesztette a 92/A! Ez jogszabály írta elő, hogy egy aján-lat nem lehet nyertes. A jogszabályi hely törlése nagymértékben csökkenti a korrupció lehetőségét.

A szerződések pénzügy teljesítése is jelentősen megváltozott, a körbetartozások elkerülése érdekében. Először az alvállalkozók által teljesített munka összegéig lehet számlát benyújtani, és csak ezután nyújthatja be a további számlát az alvállalkozók ki-fi zetését megfelelően igazoló fővállalkozó. A megfelelő, jogszerű kifi zetés ellenőrzése és felelőssége az ajánlatkérőt terheli.

A teljesség igénye nélkül próbáltam meg bemutatni azo-kat a főbb változásokat, melyek meghatározzák az átmeneti törvénymódosításokat. Készül az új, átfogó közbeszerzési tör-vény, mely talán egyszerűbb és alkalmazhatóbb lesz, mint az eddigiek. A mostani változtatások – reményem szerint – át-láthatóbbá teszik a közbeszerzést. A jogszabály módosítása sok kiskaput becsukott a nem egyértelmű szándékú közbe-szerzések előtt. A részletszabályok változása, összefüggéseik világosabbá tétele pontosabbá teszik a lebonyolítás menetét. A tisztázatlan kérdések viszont megmozgatják fantáziánkat és lehetőséget teremtenek újszerű megoldások kiötlésére, vég-rehajtására. Köszönöm fi gyelmüket!

A szerző hivatalos közbeszerzési tanácsadó.

Szakcikk


A halálozás az ENSZ Statisztikai Bizottsága megfo-galmazásában „az élet minden jelének végleges el-múlása, az élve születés megtörténte után bármely

idővel (az életműködésnek a születés utáni megszűnése, a fel-éledés képessége nélkül)” (Demográfi a, 1996).

A halálozás elemezhető halálozási statisztikával, amely el-sősorban a halál alapjául szolgáló okokra koncentrál, a vezető halálokokat vizsgálja kor, nem és egyéb demográfi ai jellemzők szerint. Ezáltal a betegségek etiológiájához és a diagnosztikai eljárások kiértékeléséhez is segítséget ad, hozzájárul a beteg-ellátás javításához. Fontos mutatószám a halálozási arány-szám, amely Magyarországon a hatvanas évekig csökkent, majd ezt követően növekedett, s csak a legutóbbi években látszik némi javulás, azonban nemzetközi összehasonlításban igen kedvezőtlen helyen állunk.

Napjainkban a fejlett országokban a halálozási statisztika (a népmozgalmi statisztika részeként) elengedhetetlen felté-tele a gazdasági-társadalmi tervezésnek, a közigazgatásnak, az egészségügyi programok, a családtámogatási programok és a szociális programok kialakításának és értékelésének. Fontos lenne ennek kiterjesztése a kevésbé fejlett országok esetében is. Társadalomstatisztikai elemzésekben a halandó-ság az emberi élettartam és a halálozási arány összefüggése-iből vezethető le. Az élettartam értéke nyilvánvalóan fordí-tottan arányos a halálozási arány nagyságával. Minél tovább élünk egy meghatározott időtartamban, annál alacsonyabb a halandóság.

A halandóság legjellegzetesebb különbségei az életkorral kapcsolatosak. A halálozás az összes korcsoportot érinti, de nem mindegyiket egyformán. Az emberi szervezet az élet fo-lyamán állandóan külső behatásoknak van kitéve, amelyekkel szembeni ellenálló képessége koronként változik. Az öregedés-re az ellenálló és alkalmazkodó képesség gyengülése a jellem-ző, ezért a halál az öregkorban a leggyakoribb (Józan, 2002).

Magyarországon 2005-ben a születéskor várható átlagos élettartam a férfi ak esetében 69 év, a nőknél pedig 77 év volt, az Európai Unióhoz előbb csatlakozott 15 tagállamában élő

Meddig élünk, avagy kórházi halálozási statisztikák elemzéseA dolgozat intézményi halálozási statisztikákra építve készült. A győri Petz Aladár Megyei Oktató Kórház halálozási statisztikai adatainak felhasználásával statisztikai elemzési módszerek kerültek alkalmazásra, így intenzitási viszonyszám, asszociációs mutatószámok, trendszámítás. A primer adatokból meghatározható mutatószámok elemzésre kerültek. Egészségügyi stratégiai tervezéseknél fi gyelembe vehető megállapításokat tartalmaz.

Karner Cecília1, Kaproncai Gabriella2

4,3

4,1

3,9

3,7

3,5

3,3

3,1

2,9

2,7

2,5

2008

. már

cius

2008

. áp

rilis

2008

. máj

us

2008

. jún

ius

2008

. júl

ius

2008

. aug

uszt

us

2008

. sze

ptem

ber

2008

. okt

óber

2008

. nov

embe

r

2008

. dec

embe

r

2009

. jan

uár

2009

. feb

ruár

2009

. már

cius

2009

. áp

rilis

2009

. máj

us

2009

. jún

ius

1. ábra. A halálozási arányszámok alakulása a PAMOK-ban (2008. márc.–2009. jún.)

Szakcikk


férfi ak (76 év) és nők (82 év) azonban ennél jóval magasabb átlagéletkorra számíthattak. Az egészségben eltöltött élet-évek számát tekintve még ennél is sokkal kedvezőtlenebb a magyarok helyzete, a férfi ak (52 év) és a nők (53 év) esetében ez egyaránt 13 évvel marad el az uniós átlagtól (KSH-adatok).

Az Európai Unió országaiban a születéskor várható életkor a nőknél átlagosan 6 évvel magasabb, mint a férfi aknál. Az egészséges életévek számát tekintve hazánkban azonban szinte alig tapasztalható különbség – átlagosan 1 év – a két nem között. E két megállapításból viszont az is következik, hogy a nők életük nagyobb részét töltik el rosszabb egész-ségi állapotban.

Orosz Éva, az OECD egészségügyi szakértője szerint az egészségügyi kiadások (GDP-arányosan) kiugróan magas aránya sem jelent szükségszerűen jobb életesélyt – erről a közgazdász az Esély című folyóiratban (2009) megjelent ta-

nulmányában beszél. Az Egyesült Államok példájával igazolja, hogy nincs automatikus összefüggés: a világ harmadik leg-magasabb GDP-jével rendelkező országban költenek messze a legtöbbet az egészségügyre (GDP 16 százaléka), az egy főre jutó kiadás 2,2-szerese a nyugat-európai átlagnak, mégis, az „elkerülhető halálokokból” eredő halálozás ott a legmaga-sabb, és – állítja – a relatív hátrány tovább növekszik.

A dolgozatban a győri Petz Aladár Megyei Oktató Kórház (PAMOK) halálozási statisztikai adatait felhasználva statiszti-kai elemzéseket készítettünk. A kórházban 1437 ágy funk-cionál, melyből 1035 aktív, 402 krónikus ágy, a dolgozói létszám jelenleg: 2257 fő. 2007. április elsejétől súlyponti kórházként működik. Az intézmény fenntartó és felügyeleti szerve a Győr-Moson-Sopron Megye Önkormányzat. A kór-házi osztályokhoz integráltan 122 járóbeteg-szakrendelés és szakambulancia tartozik, 6 gondozóintézettel. A jövőben

Belgyógyászat jellegű osztályokSebészet jellegű osztályokOnkológiaKözponti intenzívPszichiátriaKrónikus ellátást biztosító osztályokPIC-GYAITO

350

300

250

200

150

100

50

00–40 40–50 50–60 60–80 80 év felett

2. ábra. Férfi elhunytak száma korosztályonként, osztályos bontásban (forrás: PAMOK-adatok)

1. táblázat. A mutatószámok előnyei és hátrányai

Mutatószámok Előnyök Hátrányok

Nyers mutatók Az aktuális helyzetet egyetlen számértékbe összefoglaló mutatók. Az egyes populációk összetétele (pl.: kor szerinti struktúrája) lényegesen Könnyen számíthatók az általában jól elérhető, összegzett adatokból különbözhet, ezért a nyers mutatók eltérései nehezen értelmezhetők. (abszolút számokból). Összehasonlításra nem alkalmasak.Rétegspecifi kus mutatók Homogén rétegekre vonatkoznak. Epidemiológiai és népegészségügyi A homogén rétegek száma igen nagy lehet. Két vagy több populáció elemzések alapjaként rendkívül jól hasznosíthatóak. esetén áttekinthetetlenné, kezelhetetlenné válhat a rétegek nagy száma.Standardizált mutatók A rétegspecifi kus mutatókat egyetlen számértékbe összefoglaló indexek. Fiktív helyzetet tükröznek. Értékük a standard populáció megválasztásától függ. Torzítatlan összehasonlítást tesznek lehetővé populációk között, Az ellentétes irányú trendeket (ellentétesen eltérő/változó rétegek különbségeit) elfedik. mert az összetételi különbségek hatását a standardizálás kiszűrte.

Szakcikk


tömbkórház kialakítását tervezik: egy egész telephely meg-szüntetése és az épített infrastruktúra modernizálása révén csökkenthető a pavilonok száma és a párhuzamos ellátási és logisztikai tevékenység, javítható a betegek komfortja és elégedettsége. SBO építése szintén tervezett feladat. Mátrix rendszerű ápolási egységek kialakítása szintén napirenden áll ott, ahol ezt a jogszabályok megengedik, a személyi és tárgyi kapacitások rugalmas kihasználása homogénebb színvonalú és hatékonyabb betegellátást eredményezhet. Onkológiai fejlesztések szükségesek, melyek a rosszindulatú daganatos betegségben szenvedők életesélyeit és életmi-nőségét javítják.

A halálozási statisztikák története

A halál gondolata mindig is foglalkoztatta az emberiséget. Az ezzel kapcsolatos „statisztikák” fennmaradása hűen tükrözik az adott kor egészségügyi ellátásának viszonyait. A halandó-sági táblát már az ókori Római Birodalomban is alkalmazták az életjáradékkal és az életbiztosítással kapcsolatos számítá-sokhoz.

A halálozási statisztika története egészen a 16. század vé-géig nyúlik vissza, amikor is Londonban a gyakori pestisjár-ványok miatt bevezették a halálozási események összeírását. Ezeket, az adatokat hetenként nyomtatásban is közzétették,

Belgyógyászat jellegű osztályokSebészet jellegű osztályokOnkológiaKözponti intenzívPszichiátriaKrónikus ellátást biztosító osztályokPIC-GYAITO

350

300

250

200

150

100

50

00–40 40–50 50–60 60–80 80 év felett

3. ábra. Női elhunytak száma korosztályonként, osztályos bontásban (forrás: PAMOK-adatok)

3. táblázat. Halálozások száma nemenként és korcsoportonként

2000-ben és 2006-ban Magyarországon (forrás: KSH 2007)

Életkor Férfi 2000 Férfi 2006 Nő 2000 Nő 2006

0–14 éves 719 499 566 34415–19 éves 194 188 88 7120–24 éves 400 255 139 8025–29 éves 471 415 129 13730–34 éves 705 578 237 22735–39 éves 1106 881 479 34740–49 éves 6937 4793 2847 195950–59 éves 11 004 12 270 4820 525660–69 éves 15 601 14 662 9326 842170 év felett 33 338 33 310 46 495 46 890Összesen 70 475 67 851 65 126 63 752

2. táblázat. Népesség és halálozások száma, halálozási arányszám

Magyarországon 1960–2006 között (forrás: KSH 2007)

Év Népesség Halálozás Halálozási arányszám száma (fő) száma (fő) (o/oo, ezer lakosra)

1960 9 961 044 101 525 10,21970 10 322 099 120 197 11,61980 10 709 463 145 355 13,61990 10 374 823 145 660 14,02001 10 200 298 132 183 13,02002 10 174 853 132 833 13,12003 10 142 362 135 823 13,42004 10 116 742 132 492 13,12005 10 097 549 135 732 13,52006 10 076 581 131 603 13,1

Szakcikk


ez volt az úgynevezett „London Bills of Mortality”. Kellő számú képzett szakemberrel nem rendelkeztek, továbbá az adatok számszerűen sem voltak pontosak és a halál okaként alkalma-zott megjelölések fogalmilag is bizonytalanok voltak. Sőt sok esetben a halottvizsgálókat meg is vesztegették, hogy pestis helyett más halálokot írjanak. Ennek ellenérre a későbbi vizs-gálatok is azt igazolták, hogy kellő körültekintéssel alkalmazva elfogadhatóan pontos képet lehetett nyerni az adott időszak halálozási viszonyairól (www. fogalomtar.eski.hu).

Semmelweis Fülöp Ignác (1) közel 60 halálozási táblázatot készített, hogy bebizonyítsa elméletét. Összehasonlította a bécsi Allgemeines Krankenhaus két szülészeti osztályát 1846-ban. Munkájában első látásra a nagyobb halálozási arány oka a túlzsúfoltság is lehetett volna, de a halálozási arányok nö-vekedésével, a szülések számának csökkenésével a kórházak túlzsúfoltságát kizárta. Tehát a két változó negatívan korrelált. Tudjuk, hogy 1847-ben Semmelweis kötelezővé tette a kéz-fertőtlenítést a boncteremből való kijövetelkor, aminek követ-keztében a halálozási arány lényegesen csökkent.

Florence Nightingale (2) egy statisztikai könyvre ezt írta széljegyzetként: „Minden megfigyelésen alapuló tudomány a statisztikai módszerektől függ – ezek nélkül az egész csupán vak empíria. Tedd a tényeket összehasonlítható-vá, mielőtt következtetést vonnál le belőlük. Kesze-kusza, részleges megfigyelések úgy összerendezve, hogy alátá-masszanak egy adott elméletet, valamint túl kevés megfi-gyelés – ez az, amit az olvasó tapasztal.” A krími háborúban

ápolónőként dolgozva elkeseredetten tapasztalta, hogy a tábori kórházakban több katona hal meg, mint a fronton, és hogy a fő halálozási ok nem a megsebesülés vagy a seb

Belgyógyászat jellegű osztályokSebészet jellegű osztályokOnkológiaKözponti intenzívPszichiátriaKrónikus ellátást biztosító osztályokPIC-GYAITOMagzati halálozás

600

500

400

300

200

100

00–40 40–50 50–60 60–80 80 év felett

3. ábra. Elhunytak száma korosztályonként, osztályos bontásban (forrás: PAMOK-adatok)

4. táblázat. 2008. március–2009. június között a halálozási arányszámok

alakulása a PAMOK-ban

Dátum Elhunytak Benn fekvő betegek Halálozási

száma (fő) száma (fő) arányszám (%)

2008. március 155 4077 3,802008. április 139 4385 3,162008. május 150 4143 3,622008. június 152 4067 3,732008. július 125 3865 3,232008. augusztus 148 3833 3,862008. szeptember 125 4156 3,002008. október 146 4290 3,402008. november 152 4056 3,742008. december 167 4032 4,142009. január 144 4152 3,472009. február 158 3993 3,952009. március 162 4579 3,532009. április 130 4717 2,752009. május 163 4470 3,642009. június 140 4474 3,13Összesen 2356 67 279 3,50

Szakcikk


gyógyíthatatlansága, hanem az általa „megszüntethető té-nyezőknek” nevezett fertőzések, kolera, tífusz, alultáplált-ság. Szorgalmasan gyűjtötte az adatokat, amelyeket azu-tán összesítve kördiagramokon ábrázolt. Ápolónő társaival alaposan kitakarították a kórházat, bevezették a katonák ruháinak fertőtlenítését, javítottak az étrenden. A halálozá-si arány mégsem változott. Hat hónappal Krímbe érkezése után egy egészségügyi bizottság javaslatára kitisztították a csatornákat és a szellőzőrendszereket. Ennek hatására a halálozási arány a korábbi 42,7 százalékról 2,2 százalékra csökkent!

A fenti gondolatok csak ízelítőül szolgálnak a halálozási sta-tisztikák történetében.

Petz Aladár Megyei Oktató Kórház története során fennmaradt halálozási statisztikák (1781–1853) (3)

A kórháztörténet kutatásakor talált halálozási adatok:– 1781: Első betegfelvételi törzskönyvből: 306 beteg feküdt a

kórházban. Elhalálozott 37 férfi , illetve 8 nő. Halálozási arányszám = elhunytak száma/benn fekvő betegek száma*1001781-ben a halálozási arányszám:45/306*100 = 14,7%Ez az arányszám mai vonatkozásban magas. A 20–60 év közötti halálozás volt a legnagyobb. Az egészségügy fejlődésével a XXI. században már a halálozás év szerinti megoszlása kitolódott az idősebb korúak felé.

1900

1800

1700

1600

1500

1400

1300

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

5. ábra. A Petz Aladár Megyei Kórházban elhunytak száma éves megoszlásban (forrás: PAMOK-adatok)

5. táblázat. Férfi elhunytak száma korosztályonként, osztályos bontásban (2008. március–2009. június, forrás: PAMOK-adatok)

Férfi ak 0–40 év 41–50 év 51–60 év 61–80 év 81 év felett Összesen

Belgyógyászat jellegű osztályok 3 17 93 306 186 605Sebészet jellegű osztályok 4 9 40 57 43 153Onkológia 4 6 26 59 4 99Központi Intenzív 9 8 28 43 16 104Pszichiátria 0 9 14 41 31 95Krónikus ellátást biztosító osztályok 1 2 20 51 96 170PIC-GYAITO-KAITO 15 Összesen 36 51 221 557 376 1241

Szakcikk


– 1831–1832: Az országban ebben az időszakban „cholera”-járvány zajlott. A napi halálozási arányszám általában 20–30 között ingadozott, s csak ritkán volt 20 alatt, viszont volt nap, hogy 36-ra is emelkedett. A Földön zajló járványok a védőoltások, valamint a higiénés körülmények hiányosságai miatt számos halálesettel jártak.

– 1853: 611 beteg került felvételre. Elhunyt összesen 63 fő, ebből 41 férfi , 20 nő és 2 gyermek. Halálozási arányszám: 63/611*100 = 10,31%A legfőbb halálok között szerepelt: tályog, dizentériás hasmenés, tífusz, tüdőkór, gutaütés, „vízkór”.Az 1781-es halálozási mutatóhoz képest javulás fi gyelhető meg. A vezető halálokok ma már gyógyíthatóak.

Néhány halálozási statisztikai mutató

A halálozási statisztika halálozási arányszámokból és származ-tatott mutatókból áll. A magzati halálozás nem része a halálo-zási statisztikáknak, hanem külön statisztikai adat. A halálozá-si statisztika hagyományosan az adott populációban az adott időszakban (általában évben) előfordult összes halálozás számából indul ki, és azt bontja az elhunytak egyes jellemzői, illetve a halál körülményei szerint. Így beszélünk nemek, kor-csoportok, foglalkozások szerinti halálozási adatokról, területi vagy haláloki bontásról stb.

Halálozási arányszámok– Nyers halálozási arányszám– Specifi kus halálozási arányszám– Standardizált halálozási arányszám (SHH)– Csecsemőhalálozás– Anyai halálozás stb.

Származtatott mutatók– Születéskor várható átlagos élettartam– Adott életkorban várható átlagos élettartam– Potenciálisan elvesztett életévek (www.fogalomtar.eski.hu)

A statisztikai mutatószámokat csoportosíthatjuk, mint– nyers mutatók (pl. halálozások száma),– specifi kus mutatók (pl. nem és kor szerinti halálozások száma),– standardizált mutatók (pl. egy közös standardul választott

népességi kormegoszlásra súlyozottan számított halálozások száma).

Ezen csoportosítás alapján a mutatószámok számláló-jában a fenti adatok, a nevezőben pedig a lakosság (vagy összességében, vagy standardizáltan stb.) száma szerepel. Az 1. táblázat tartalmazza e számított mutatók előnyeit és hátrányait. A halálozási adatok elemzése és értékelése igen jelentős helyet foglal el a lakosság egészségi állapotának vizsgálatában.

8. táblázat. Elhunyt férfi betegek korcsoportos megoszlása a kórházban töltött napok száma szerint (forrás: PAMOK-adatok)

0–7 nap 8–14 nap 15–30 nap 31 naptól Összesen

0–39 év 19 7 7 3 3640–49 év 33 9 5 4 5150–59 év 143 31 42 6 22260–79 év 412 110 100 25 64780 év felett 161 63 42 29 295Összesen: 768 220 196 67 1251

7. táblázat. Elhunytak száma korosztályonként, osztályos bontásban (2008. március–2009. június, forrás: PAMOK-adatok)


Belgyógyászat jellegű osztályok 6 20 139 489 439 1093Sebészet jellegű osztályok 4 11 50 100 95 260Onkológia 5 13 52 126 11 207Központi Intenzív 13 10 42 69 32 166Pszichiátria 1 13 20 61 87 182Krónikus ellátást biztosító osztályok 1 2 27 120 266 416PIC-GYAITO 23 Magzati halálozás 9 Összesen 53 69 330 965 930 2356

6. táblázat. Női elhunytak száma korosztályonként, osztályos bontásban (2008. március–2009. június, forrás: PAMOK-adatok)


Belgyógyászat jellegű osztályok 3 3 46 183 253 488Sebészet jellegű osztályok 0 2 10 43 52 107Onkológia 1 7 26 67 7 108Központi Intenzív 4 2 14 26 16 62Pszichiátria 1 4 6 20 56 87Krónikus ellátást biztosító osztályok 0 0 7 69 170 246PIC-GYAITO 8 Összesen 17 18 109 408 554 1106

Szakcikk


A halálozási statisztika arányszámai (4)

Halálozási arányszám = meghaltak száma (1 évben)/a népes-ség évközépi száma*1000

Ez nyers halálozási mutató. A népesség egészére vonatkozó halálozási mutató értéke erősen függ a lakosság kor szerinti összetételétől, ezért a nyers mutatók területi vagy időbeli ösz-szehasonlítása igen megtévesztő lehet.

A 2. táblázatban meghatározásra került a halálozási arány-szám Magyarországon 1960–2006 között.

1960 és 2006 között megállapítható, hogy a halálozási arányszám magas. 1960–1990 között a növekedés számotte-vő, majd 2001-től némi javulás látható.

Korspecifi kus halálozás

A korcsoportonkénti halandóság mértékét fejezi ki. Ezt a mu-tatót általában nemenként számítják. Pl. a 40–49 éves férfi ak korspecifi kus mutatójának (o/oo) számítása:

H(40–49 éves férfi ) = 40–49 éves meghalt férfi ak száma (1 évben)/40–49 éves férfi ak évközépi száma*1000

A halandóság korcsoportonként változik: csecsemőkorban viszonylag magas a halálozás, majd gyermekkorban, jelentős mértékben csökken. A kor növekedésével fokozatosan emel-kedik a halálozás, majd 30 éves kortól exponenciális a növe-

kedés. A férfi ak halandósága minden életkorban nagyobb. Ez a különbség a két nem halálozási arányában az egész világon tapasztalható. Ennek okai részben, hogy a balesetek és a rizikó-tényezők (dohányzás, alkoholfogyasztás) is gyakoribbak a férfi -aknál, ezek mellett azonban több biológiai tényező is szerepel még. A 3. táblázat szemlélteti nemenként a korspecifi kus ha-lálozást. A táblázatból látható, hogy mindkét nemnél csökkent összességében a halálozások száma. Ha korcsoportonként vizs-gáljuk, akkor a 0–14 éveseknél a csökkenés lényeges.

A győri Petz Aladár Megyei Oktató Kórház halálozási statisz-tikai elemzése

A számolásokhoz a PAMOK-ban 2008. március–2009. június közötti időszakban elhunytak primer adatait (beazonosításra alkalmatlan) használtuk fel.

Alkalmazott statisztikai elemzési módszerek

1. Intenzitási viszonyszámA halálozási arányszám, mint intenzitási viszonyszám, amely kifejezi, hogy a benn fekvő betegek hány százaléka hunyt el a vizsgált időszakban (4. táblázat).

10. táblázat. A Petz Aladár Megyei Kórházban elhunytak száma

1989–2008 között (forrás: PAMOK-adatok)

Év Elhunytak száma (fő)

1989 14741990 14901991 14701992 15211993 15191994 15601995 15161996 15741997 15691998 16381999 16362000 16782001 16252002 16372003 17322004 17502005 17772006 16742007 16892008 1770

11. táblázat. A Petz Aladár Megyei Kórházban elhunytak száma,

felvett betegek száma, valamint ágyszám 1989–2008 között

(forrás: PAMOK-adatok)

Év Ágyszám Felvett betegek Elhunytak

száma száma

1989 2212 42 696 14741990 2252 43 518 14901991 2250 44 659 14701992 2153 39 049 15211993 1923 39 093 15191994 1923 41 717 15601995 1923 44 242 15161996 1998 49 945 15741997 1981 53 463 15691998 1875 53 536 16381999 1875 53 470 16362000 1875 55 394 16782001 1714 56 672 16252002 1714 55 621 16372003 1714 57 209 17322004 1714 56 975 17502005 1714 59 665 17772006 1714 54 989 16742007 1437 44 036 16892008 1437 44 025 1770Összesen 989 974 32 299

9. táblázat. Elhunyt nőbetegek korcsoportos megoszlása a kórházban töltött napok száma szerint (forrás: PAMOK-adatok)

0–7 nap 8–14 nap 15–30 nap 31 naptól Összesen

0–39 év 13 3 1 0 1740–49 év 11 3 3 0 1750–59 év 71 17 8 6 10260–79 év 304 100 75 26 50580 év felett 270 79 66 68 483Összesen: 669 702 153 100 1124

Szakcikk


Számítása: Halálozási arányszám = elhunytak száma/benn fekvő betegek száma*100

A táblázat adatait oszlopdiagramon az 1. ábra szemlélteti.Szembetűnő, hogy a halálozási arányszám 2009 áprilisában

számottevően alacsony, annak ellenére, hogy abban a hónap-ban került a legtöbb beteg felvételre. A legmagasabb halálo-zás 2008 decemberében volt viszonylag alacsonyabb beteg-felvétellel. Halálozási arányszám átlagos értéke: 3,5%.

2. Ismérvértékek közötti kapcsolat – H-mutatóA mennyiségi és a minőségi ismérvek közötti sztochasztikus kapcsolatra mutat.

Az elhunytak kora, mint mennyiségi ismérv, került össze-hasonlításra ahhoz, hogy milyen jellegű osztályon részesültek ellátásban a haláluk előtt a betegek. A Petz Aladár Megyei Oktató Kórházban 38 fekvőbeteg-ellátó osztály van, ezek cso-portosítása az ellátás jellege szerint történt.– Belgyógyászati jellegű osztályok: Hematológia,

Anyagcsere-osztály, Gasztroenterológia, Kardiológia, Pulmonológia, Nefrológia, Neurológia, Bőrgyógyászat, Infektológia, Gyerekgyógyászati Centrum (Csecsemőosztály, Gyermekosztály), Reumatológiai Centrum.

– Sebészeti jellegű osztályok: Általános sebészet, Idegsebészet, Traumatológiai Centrum (Baleseti Sebészet, Ortopédia, Kézsebészet), Érsebészet Égésplasztika, Fül-Orr-Gégészet, Szájsebészet, Szemészet, Urológia, Szülészet-Nőgyógyászat, Gyereksebészet, Gyerek fül-orr-gégészet.

– Onkológiai osztály– Központi intenzív ellátás– Pszichiátriai Centrum– Krónikus ellátást biztosító osztályok: Krónikus

Belgyógyászat, Ápolási osztály– PIC (Perinatális Intenzív Centrum), GYAITO (Gyermek

Aneszteziológiai és Intenzív osztály), KAITO (Központi Intenzív Terápiás osztály).

Nemenkénti vizsgálat készült, ezért két H-mutató került meghatározásra. Férfi akra vonatkozó primer adatokat az 5. táblázat, a belőle készült grafi kont a 2. ábra mutatja.

A diagramon jól látszik, hogy a férfi népesség halandósága 50 éves kortól belgyógyászati osztályokon a legmagasabb. 80 éves kor felett pedig a többi ellátást nyújtó osztályokon törté-nő halálozás megemelkedik. Ennek háttérében az állhat, hogy időskorú, ápolást igénylő betegek ápolását a hozzátartozók nem tudják felvállalni. H=0,48, ami közepesen erős sztochasz-tikus kapcsolatot mutat. H2=23%, tehát 23%-ban befolyásolja az a tény a halálozás időpontját, hogy milyen jellegű ellátást biztosító osztályon feküdt a férfi beteg halálozása előtt. Tehát 77% az egyéb befolyásoló tényező.

A nőkre vonatkozó primer adatokat az 6. táblázat, a belőle készült grafi kont a 3. ábra mutatja. A halálozási mutatóknál szembetűnő, hogy a női korosztályból többen érik meg a 80 feletti éveket. Ez megfelel annak a demográfi ai tendenciának, hogy a nők tovább élnek. Ezt a tényt is alátámasztja, hogy a férfi népesség esetén a belgyógyászati jellegű osztályok ellá-

tása a legmagasabb 60 és 80 év között, nők esetén pedig 80 év felett. A férfi akhoz hasonlóan a nőknél is megfi gyelhető, hogy 80 év felett megnő a krónikus osztályokon történő ha-lálozás. Nők esetén megfi gyelhető továbbá az a tendencia is, hogy 60 év felett, különösen 80 év körül megnő a sebészeti jellegű osztályokon történő ellátás. Ez a csípőtáji törések e korosztályban történő gyakoriságával magyarázható.

Említést érdemel még az is, hogy nagy valószínűséggel az öregkori pszichiátriai kórképek (pl.: demencia) megjelenésé-vel 80 év felett emelkedett az ilyen jellegű osztályokon törté-nő halálozások száma. H=0,53, ami közepesen erős sztochasz-tikus kapcsolatot mutat. H2=28%, tehát 28 %-ban befolyásolja az a tény a halálozás időpontját, hogy milyen jellegű ellátást biztosító osztályon feküdt a nőbeteg halálozása előtt. Tehát 72% az egyéb befolyásoló tényező. Megemlítendő, hogy a férfi elhunytakénál magasabb százalékban. A számítás során igazolódtak a diagram alapján levonható feltevések.

Férfi akra és nőkre együttesen vonatkozó primer adatokat a 7. táblázat, a belőle készült grafi kont a 4. ábra mutatja.

Az összesített táblázat is a fent említetteket erősítette meg a belgyógyászati és a krónikus ellátást biztosító osztályok vonatkozásában. Kiemelendő még, hogy az onkológiai el-látásban fi gyelhető meg, hogy a legtöbben 60–80 év között hunytak el. 80 év felett ritkább a tumoros megbetegedés. Ugyanezen korosztályban a legmagasabb az intenzív ellátást igénylők száma, ez a kardiovaszkuláris betegségek (pl.: infark-tus, stroke) előfordulásával lehet kapcsolatban.

A magzati halálozás csak az összesített táblázatban jelenik meg, mely 9 volt a vizsgált 15 hónap alatt. H=0,5, ami szintén közepesen erős sztochasztikus kapcsolatot mutat. H2=25%-ban befolyásolja az a tény a halálozás időpontját, hogy milyen jellegű ellátást biztosító osztályon feküdt a beteg halálozása előtt, amennyiben az összesített adatokat nézzük. Tehát 75% az egyéb befolyásoló tényező.

3. Ismérvek közötti kapcsolat – korrelációs együttható

Megmutatja, hogy kettő mennyiségi ismérv között milyen mértékű a kapcsolat.

Férfi ak (8. táblázat)A kapcsolat megállapítása céljából az elhunytak korosztályos bontását, valamint a kórházban a halálukat megelőzően el-töltött napok számát használtuk. A kombinációs táblázatból látható, hogy 60–79 éves korosztály töltött el legtöbb időt a kórházban, ezen belül is 0–7 napig az elhalálozásuk előtt. Ezek hátterében a civilizációs betegségek (pl.: keringési betegsé-gek, daganatos betegségek) állhatnak.

r=0,043. r2=0,0019: 0,2%-ban magyarázza a férfi elhunytak esetén, az életkor szerinti hovatartozás a kórházban eltöltött napok számát, ami nagyon alacsony, tehát 99,8%-ban egyéb tényező (pl.: betegségtípusa stb.) a meghatározó.

Nők (9. táblázat)A férfi elhunytaknál megfi gyelt összefüggés a nőknél is igaz, azzal az különbséggel, hogy a 80 év feletti korosztály is nagy

Szakcikk


számban jelenik meg a 0–7 napos halálozás előtti kórházban eltöltött napjai számával. Ennek hátterében ugyanazon okok állhatnak, mint a másik nemnél, de közrejátszik az a tény is, hogy a nők átlagos továbbélése magasabb.

r=0,1421. r2=0,02: 2%-ban magyarázza női elhunytak ese-tén, az életkor szerinti hovatartozás a kórházban eltöltött na-pok számát, ami nagyon alacsony, tehát 98%-ban egyéb té-nyező (pl.: betegségtípusa stb.) a meghatározó.

4. Trendszámítás

Az idősorban mutatkozó alapirányzat kimutatására szolgál. Lineáris egyenlet írja leginkább körül a rendelkezésünkre álló adatok alapján a trendet. A megfelelő előrejelzéshez minél több adat ismerete szükséges. Ezért az 1989 óta elhunytak számát használtuk fel, majd az 2020-as évre előrejelzést készí-tettünk. A 10. táblázat tartalmazza a primer adatokat, a belőle készített oszlopdiagramot pedig az 5. ábra.

Az ábrán szembetűnő, hogy 2000-ig az elhunytak szá-ma szinte nő, 2001–2002. év között csökkent, majd három év emelkedése után ismét csökkenő tendenciát mutat. Ellentmond ennek, hogy az orvostudomány folyamatos fejlődése az elhunytak számának csökkenését okozná. Indoka lehet, hogy csökkent a kórház ágyszáma és ezért kevesebb beteg került felvételre. Ehhez egy összesített táblázatot készíttettünk, melyben bemutatjuk a kórházi ágyszám, a felvett betegek és a meghaltak számának vál-tozását (11. táblázat).

2000-ig az elhunytak száma, a felvett betegek száma növe-kedett, az ágyszám pedig csökkent. Az átmeneti 2001–2002. években az elhunytak száma csökkent, a felvett betegek száma az előző évekhez képest jelentősen nem változott, az ágyszám csökkent. Az újabb emelkedéskor 2003 és 2006 között szintén nőtt a felvett betegek száma, az ágyszám viszont stagnált. 2007–2008-as években a felvett betegek száma jelentősen csökkent az ágyszámmal párhuzamosan, viszont az elhunytak száma emelkedést mutat. Ennek hát-terében az állhat, hogy az orvostudomány fejlősével a bete-gek kevesebb időt töltenek kórházban. A halálozások magas számát okozhatja a daganatos, valamint szív- és érrendszeri megbetegedések súlyosságának emelkedő száma. Valamint okként szerepelhet az, ami az előző számítások alkalmazá-sával egyértelműen kiderült, hogy emelkedik a lakosság életkora, az idősek ápolását a fi atalabb hozzátartozók nem tudják felvállalni, az intézeti ápolást követően a kórházban hunynak el.

A számított trendfüggvény: yt=β0+β1• t=1614,95+7,86 • t. Tehát kétévente (∑=0 módszert alkalmazva, páros számú idő-sor miatt) az elhunytak száma 7,86 fővel emelkedett a vizsgált időszakban évről évre. Ha előrebecslést készítünk 2020-ra, akkor: yt=β0+β1• t=1614,95+7,86 • 43 = 1953 elhunyt várható 2020-ban.

Összefoglalóan megállapítható, hogy a halálozási arány-szám 3,5-es érték körül mozog. A férfi elhunytak esetén kö-zepes mértékben, női elhunytak esetén ennél nagyobb szá-zalékban befolyásoló tényező az, hogy milyen jellegű ellátást biztosító osztályon feküdtek. Az elhunytak korcsoportos bontásának kapcsolatát keresve a kórházban eltöltött napok számával nagyon gyenge asszociációs kapcsolat igazolódott.

Trendszámítás alkalmazásával megállapítható, hogy 2020-ra 1953 elhunyt várható, ha lényeges változás nem következik be a körülményekben.

Nyilván további elemzéseket lehetne végezni a meglévő adatokból, amelyek szintén értékes következtetésekhez ve-zethetnének.

Hivatkozások

1. Singer Júlia: Csodák és egyéb kiszámítható tények. Medical Tribune. 2008. december

2 Singer Júlia: Csodák és egyéb kiszámítható tények. Medical Tribune. 2008. december

3 Szemelvények. Dr. Petz Aladár: Szentháromság közkórházának múltja és jelene (1749–1928).

4 jog-alap.extra.hu/Stat%20jegyzet.pdf – Letöltés dátuma: 2010. 03. 02.

Irodalomjegyzék

1. Gecsényi L.: A gyôri kórház jubileumi évkönyve a 250. évfordulóra 1749-1999. Széchenyi Nyomda Kft. Gyôr, 1999

2. Gidai E.: Az egészségi állapot és a jövedelmi viszonyok kölcsönkapcsolata az EU országaiban. Magyar Tudomány. 2007;9:1145–1148.

3. Józan P.: A halandóság alapirányzata a 20. században, és az ezredforduló halálozási viszonyai Magyarországon. Magyar Tudomány. 2002;4:419–439.

4. www.hvg.hu: Egészségügyi reform: mi kéne, ha vóna? 2010. január 20.

5. Karner C.: Gazdálkodás az egészségügyben – közgazdasági alapok. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2007;2:8–14.

6. Orosz É.: Globális és hazai egészségügyi kihívások és egészségpolitikai törekvések a 21. század elején. Esély. 2009;6:3–26.

7. Petz A.: Szentháromság közkórházának múltja és jelene (1749–1928). Gyôregyházmegyei alap nyomdaintézete. Gyôr, 1929

8. Singer J.: Csodák és egyéb kiszámítható tények. Medical Tribune. 2008. december 13. oldal.

9. Varga-Hatos K., Karner C.: A lakosság egészségi állapotát befolyásoló tényezôk. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2008;2:25–33.

10. www.economist.com – Letöltés dátuma: 2010. 03. 15.11. Demográfi a évkönyv, 1996. 243. oldal.12. www. fogalomtar.eski.hu – 2009. 09. 08.13. www.ksh.hu – Letöltés dátumai: 2009. 10. 12.,

2010. 02. 13.14. www.uni-miskolc.hu/~ecomojud/neptermnepmozg

Letöltés dátuma: 2009. 10. 23.

1 egyetemi docens, Nyugat-magyarországi Egyetem, Közgazdaság-tudományi Kar.

2 diplomás ápoló, Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Győr, Minőségbiztosítási osztály.

Szakcikk


E lőször ismertetni szeretném, hogy Andalúzia régiója milyen szerepet játszott az elmúlt években az egész-ségügyi szakemberek képzésében, s eközben kitérek

az előzményekre, arra a keretkoncepcióra, amelyre a képzés épül, továbbá a szervezésre, valamint az elért eredményekre.

Andalúzia Spanyolország egyik legnagyobb régiója népes-ségét és kiterjedését tekintve is, több mint 87 000 km2-rel és nyolc millió lakosával. A félsziget legdélebbi területe és straté-giai elhelyezkedése miatt különleges kapcsolata van az afrikai országokkal, főként a Maghreb régióval, vagyis az Egyiptom-tól nyugatra fekvő, arab lakosságú észak-afrikai területekkel. Ez a kapcsolat a dél-amerikai országokra is vonatkozik nyelvi és kulturális okok miatt.

Az andalúz közegészségügyi rendszer a régió legnagyobb szervezete költségvetését és alkalmazottainak számát tekint-ve is, több mint 88 000 ezer főnyi munkaerőt foglalkoztat és 9518 millió eurós büdzsével gazdálkodik. Megbízható adatok szerint ez a régió egyik leghatékonyabb szervezete a költség-felhasználás és az eredményesség alapján. Mintegy kilenc-millió beteg számára nyújtunk megelőzést, diagnosztikát, kezelést és biztonságos ellátást; az értékrendünk az egyenlő hozzáférésen és az egészségügyi ellátás minőségének folya-matos fejlesztésén nyugszik, ami a népesség általános egész-ségi szintjének javulását eredményezi.

Az Andalúz Minőségügyi Terv 2000-ben került bevezetés-re. Az első számú cél integrált ellátási útvonalak kialakítása és alkalmazása volt, amelyek releváns minőségügyi indikátorok-hoz kapcsolódnak az alapellátásban, a közösségi és a szakel-látásban. A második lépésben kompetencia alapú menedzs-mentmodellt fejlesztettünk ki az egészségügyi szakemberek számára, a képzésben, értékelésben és beszámításban alkal-mazott irányelvek és eszközök alapján. A következő lépésben

az volt a feladatunk, hogy meghatározzuk, melyek az ahhoz szükséges kompetenciák, hogy a szakemberek megfeleljenek a felállított minőségügyi normáknak. A negyedik szakaszban pedig kidolgoztuk a szakmai kompetenciákhoz és a tovább-képzéshez kapcsolódó akkreditációs modelleket.

Az utolsó szakaszban felismertük, hogy egy szilárd, átfogó stratégia szükséges, amely irányt ad a szakmai képzés minden szintjén, nevezetesen az alapképzésben, a szakosító képzé-sekben és a továbbképzésekben is. Fontos hozzátenni, hogy Spanyolországban az oktatási rendszer a közegészségügyi rendszernek és az egészségügyi irányító hatóságoknak teljes hatáskört ad a szakmai képzés minden szintjének szabályo-zásában. Az egészségügyi intézmények és szakemberek min-den tanuló és hallgató rendelkezésére állnak teljes felszerelé-sükkel és szakértelmükkel, és biztosítják a gyakorlati képzést. A szakosító képzésekért az Egészségügyi Minisztérium és a regionális egészségügyi hatóságok felelősek, és a továbbkép-zések szintjén is nyilvánvalóan mi magunk gondoskodunk a szakembereink képzéséről.

A WHO Élethosszig tartó tanulás programjának ajánlásai közül mindegyik elem szerepel a tervünkben, nevezetesen:– akkreditáció: a kompetencia és a bizalom erősítése,– a tanulással kapcsolatos kompetenciák megszerzése/

erősítése,– gyakorlat alapú oktatás, probléma alapú tanulás és

betegközpontú ellátás együttesen,– a képzés ösztönzése az egészségügyi rendszer minden

szintjén,– a képzés minőségének biztosítása korszerű curriculumok

alkalmazásával,– a kiválóság támogatása a képzésben,– a képzési szaktudás és tananyagok innovatív alkalmazása.

A szakképzés átszervezése és a szakmai együttműködés fejlesztése az andalúz közegészségügyi rendszerbenA belső ellenőrzésről indított sorozatunkban ezúttal Teresa Campos Garcia (Andalúz Regionális Egészségügyi Minisztérium, Spanyolország) előadását adjuk közre, amely 2011. január 26-án, a Balatonalmádiban tartott belső ellenőrzési konferencián hangzott el.

Teresa Campos Garcia

Szakcikk


Az Európai Unió Zöld Könyve egészségügyi szakembe-rek részére hasonló ajánlásokat tartalmaz. Elsőként kieme-li, hogy szükséges a tagállamok egészségügyi demográfiai jellemzőinek tanulmányozása megfelelő információs rend-szerek alkalmazásával, a következő feladat pedig a szak-mai képzések hozzáigazítása az új követelményekhez, a továbbképzések hangsúlyozása és az 55 év feletti szakem-berek bevonása, akiknek már általában kevesebb a családi kötelezettségük.

Ezen koncepciók felhasználásával három olyan stratégiai elemet határoztunk meg, amelyek szükségesek a stratégia al-kalmazásához:A. Azoknak az értékeknek a meghatározása és kinyilvánítása,

amelyeket a szakmai képzéseknek tartalmaznia kell.B. Más, képzéssel foglalkozó szervezetekkel való együttmű-

ködés.C. Képzési minőségi modell meghatározása az említett elvek

alapján.D. A modell alkalmazásához szükséges innovatív eszközök és

módszertan kidolgozása.

Az alapmódszertan az alapkompetenciák meghatározásán alapult, amelyeket minden egészségügyi dolgozónak tudnia kell a munkavégzéshez, és amelyek minden egészségügyi szakterü-leten megegyeznek. A munkát konszenzusos módszerrel végez-tük több száz szakember bevonásával. A résztvevők vagy a minő-ségbiztosítás területén dolgoznak, vagy az onkológiai, diabétesz, mentális egészség, kutatás és egyéb területekhez kapcsolódó tervezési feladatokat látnak el. A projekt arra is lehetőséget adott, hogy lefektessünk egy tudásmenedzsment-modell alapjait, amely azoknak a kompetenciáknak a fejlesztését célozza, melyek a népesség valós egészségügyi igényeinek kielégítését szolgál-ják, mint például a csapatmunka, a bizonyítékon alapuló ellátás, a biztonság, a kutatás vagy az etikai kérdések.

A folyamat kezdetén olyan helyzetből indultunk ki, amely-ben a szervezetek céljai és igényei, valamint a szakemberek képzése gyakran eltért egymástól, az alkalmazott oktatási módszerek pedig gyakran eredménytelenek voltak. A célunk az, hogy a képzési folyamat összhangban legyen a lakosság és az egészségügyi rendszer szükségleteivel. Ennek érdekében olyan oktatási módszertant alkalmazunk, amely az egyéni ta-nuláson alapul, és az eredményességet a technológiai újítá-sok alkalmazásával kívánjuk fokozni.

A reform bevezetése érdekében számos stratégiai alprojektet indítottunk, ilyen volt például az intézmények kö-zötti együttműködés fejlesztése. Andalúziában, csakúgy, mint Spanyolország más részein az egyetemeknek nincsenek saját klinikáik, így az orvosok, ápolók és más egészségügyi dolgo-zók gyakorlati képzése az andalúz egészségügyi rendszer in-tézményeiben folyik. Az egyik alprojektben ezért az egyetemi alapképzés és a szakosító képzések fejlesztése érdekében tíz andalúz egyetem és a regionális képzési hatóság között kötte-tett megállapodás a következő célokkal:– Együttműködés az egészségügyi képzések curriculumainak

átvizsgálására. Számos orvosi és ápolási karral dolgoztunk együtt annak érdekében, hogy a tantervek megfeleljenek az európai normáknak.

– Egy új orvosi kar megalapítását tervezzük a Huelvai Egyetemen, ahol a kurzusok tartalmát kizárólag az andalúz egészségügyi hatóság határozza meg.

– Kialakítottuk a klinikai tutor feladatkört, aki az egészségügyi központokban a gyakorlati oktatásért felelős szakértő. A tutorok számára léteznek specifikus képzések.

– Fejlesztés alatt áll egy klinikai gyakorlatot elemző modell, mely kompetenciaértékelésre épül.

– Hamarosan aláírunk egy megállapodást a Munkaügyi Minisztériummal karriertervezés és képzésfejlesztés témakörben, olyan egészségügyi dolgozók számára, akik munkát kívánnak vállalni.

Mindezek mellett az elmúlt években az alábbi kezdeménye-zéseket vezettük be a posztgraduális és szakosító szinteken a szakképzésben, ami – ahogy korábban említettem – az Egész-ségügyi Minisztérium és a regionális egészségügyi hatóságok felelősségi köre:– Közös kiegészítő képzési program az összes szakterület

közös kompetenciáinak fejlesztésére.– Intenzív program a képzésben részt vevő tutorok számára.– Oktatási program a szakosító képzési programok

minőségügyi auditorai számára.– Internetes honlap a képzés összes szereplője részére,

mely tartalmaz egy oktatási platformot a tanulók és a tutorok számára, kompetenciaértékelő eszközöket a közös kompetenciák területén, és egyéb hasznos megoldásokat. A weboldalt Európai Szociális Alap által támogatott projekt keretében dolgoztuk ki.

– Jelenleg az andalúz szimulációs terv kifejlesztése folyik. Andalúziában működik egy jelentős szimuláció alapú oktatási központ egészségügyi szakemberek részére, mely méretét és felszereltségét tekintve az egyik legfontosabbnak számít Európában.

– Ehhez kapcsolódóan egy európai együttműködési projekt kidolgozása is folyamatban van, melyben magyarországi partnerünk az ETI.

Mind a továbbképzésekben, mind a szakmai képzésekben a céljaink a következők:– Az oktatási és a klinikai menedzsment-modell

integrálása az egészségügyi szolgáltatásokkal annak érdekében, hogy a fejlődés egyik fő eszköze a képzés lehessen.

– Önértékelő módszertan kialakítása és bevezetése a szakemberek számára a szakterületükhöz tartozó kompetenciákról, melynek segítségével elkészíthetik saját képzési tervüket.

– Általános képzési-menedzsment rendszer kialakítása az egészségügyi ellátás teljes területén.

– Távoktatás, munkahelyi segítő képzés és munka közbeni képzés fejlesztése.

Mindenképpen fontos, hogy a munkahely legyen az ok-tatási igények elemzésének és meghatározásának alapvető helyszíne. Figyelembe kell venni, hogy a munkahelyen külön-böző szakterületeket képviselő személyek dolgoznak együtt és a fő küldetés az, hogy a team fi gyelmének a középpontjá-ban a beteg álljon. Mindezek érdekében változtatásokat sze-retnénk elérni a szabályozásban, a képzés fi nanszírozásában, a képzésmenedzsmentben, és a folyamat eredményeképpen az egészségügyi teamek vezetői a jelenleginél fontosabb sze-repet töltenek majd be.

Szakcikk


„Az adherenciára irányuló beavatkozások hatékonyságának nö-velése nagyobb hatással lehet a népesség egészségére, mint az egyes gyógyszeres kezelések javítása.” (WHO)

E gy olyan időben, amikor egyszerre kapnak hangot olyan nézetek, mint a „Pharmageddon vagyis a gyógyszerfel-írási járvány” és a „betegek gyógyszeres alulkezelése”,

miközben a gyógyszerkassza milliárdokat emészt fel, érdemes megvizsgálni, hogyan áll a racionális gyógyszeralkalmazás és a betegek pontos terápiakövetése támogatására irányuló egész-ségpolitika. Egy közelmúltban történt felmérés hazánkban is alapvető hiányosságokat tárt fel a kérdésben, amikor alig több mint 50%-osra becsüli a gyógyszeralkalmazás egészségnyere-ség vonzatú hatékonyságát az alapellátásban.

Az adherencia (pontos betartás), compliance (együttműkö-dés) és perzisztencia (kitartás, állhatatosság) fogalmakat egy-aránt használják annak defi niálására, hogy milyen mértékben követi a beteg a vényköteles (vagy megfelelő indikációjú OTC) gyógyszereinek előírásait. Vannak azonban lényeges eltérések a három fogalom között.

Az adherencia azt jelzi, hogy a kezelés céljait a beteg és az egészségügyi szakember megvitatja és egyezteti. A kifejezés interaktív és együttműködő kapcsolatot tételez fel, és fi gye-lembe veszi a beteg részvételének szerepét saját állapotának irányításában. A hibák és a sikerek közösek.

A compliance az a mérték, mennyire követi a páciens az egészségügyi szakemberek által adott tanácsokat (pl. a gyógy-szerszedésre vonatkozó információ, életmód-változtatás). A kifejezés magában foglal egyfajta szófogadás alapú megkö-zelítést, melyben a szakember előír egy egyoldalú és passzív formulát, amit a páciensnek végre kell hajtani. Ezért amikor non-compliance lép fel, azt a páciens hibájának tekintik.

A perzisztencia fogalmát annak jellemzésére használják, vajon a páciens folyamatosan alkalmazza-e az előírt gyógy-szert.

A terápia be nem tartásának költségei kalkulálhatóak egyrészt a gyógyszer használatának mellőzése vagy nem megfelelő használata miatt bekövetkező további kezelések vagy hospitalizáció, másrészt erőforrás-pazarlás a felírt és a tb-büdzsé és magánkiadás által megosztva fi nanszírozott gyógyszer fel nem használása tekintetében. Jelenleg a követ-kező adatokkal kell szembesülnünk:– Évente 194 500 haláleset az EU-ban rossz

gyógyszeradagolás és az előírások be nem tartása

(non-adherence) miatt. A non-adherence becsült költsége az EU-ban évi 1,25 Mrd €.

– Az elégtelen adherencia évente összesen 177 Mrd $ közvetlen és közvetett egészségügyi kiadást okozott az USA-ban.

– A betegek non-adherenciája a gyógyszeriparnak több mint 30 Mrd $ elmulasztott bevételt jelent (Datamonitor).

– A betegek adherenciájának 5%-os javulása 30–40 millió $ bevételnövekedést okoz.

A fentieket fi gyelembe véve egyértelmű, hogy az adherenciára több fi gyelmet kell fordítani, és nem lehet elvá-lasztani a racionális gyógyszeralkalmazás általános alapelve-itől. Az egészségügyi szakmák és intézmények összehangolt tevékenységére van szükség. Ez egyfelől egészségnyereség/veszteség, másfelől gazdaságossági kérdés. Döntő fontossá-gú a megfelelő egyensúly az egészség-, szociális és gazda-ságpolitika között. A cselekvéseket egy világos jövőképbe kell beágyazni. A siker kulcsfontosságú tényezője a terápiás adherencia javításában az összes érintett szereplő (a betegtől a politikáig) hozzájárulásának fi gyelembevétele. Nyilvánvaló, hogy a szakemberek aktív közreműködése, főként a gyógysze-részeké, alapvető fontosságú. Meg kell vizsgálni a gyógyszeré-szek lehetőségeit a betegek terápiás adhereciájának javításá-ban általánosságban, de különösen a krónikus terápiákban.

A gyógyszerek legnagyobb alkalmazói csoportját az idősek jelentik. Az egészséges öregedésre különös hangsúlyt kell fektetni, ami nem egyszerűen az élet meghosszabbítását je-lenti. Képessé kell tenni az időseket arra, hogy teljes értékű tagjai legyenek a társadalomnak, és megbirkózzanak az öre-gedés folyamatával, amivel mindannyiunknak szembe kell nézni. A gyógyszerészeknek döntő szerepük van az emberek egészségének és jó közérzetének megőrzésében. Azzal, hogy megbízható és egyénre szabott információt nyújtanak az idő-seknek, biztosítani tudják a nekik előírt gyógyszeres kezelés pontos betartását, és tájékoztatást kapnak az OTC-szerek le-hetséges kölcsönhatásairól is.

Mivel a gyógyszerészek első vonalbeli szereplők, ösztönöz-ni tudják pácienseiket az egészségesebb életmódra, valamint arra, hogy proaktívak legyenek egészségük megőrzésében. Útmutatást és segítséget tudnak nyújtani, hogy legyőz-zék a depresszióhoz, a nemkívánatos mellékhatásokhoz, a demenciához, a bizalmatlansághoz vagy aggodalomhoz fű-ződő ellenérzéseiket. A krónikus betegségek, mint a magas

Célkeresztben az adherencia I.A betegek eredményes kezelésének javítása a közvetlen lakossági ellátásban dolgozó gyógyszerészek közreműködésével Európában.

A PGEU munkaanyaga felhasználásával összeállította: dr. Bartal Éva

Szakcikk


vérnyomás vagy diabétesz, segíthetnek a páciensnek megér-teni az egész életükön át tartó kezelés pontos betartásának fontosságát azért, hogy elkerüljék az életfunkciók romlását. Miközben aggályos, hogy a kezelés pontos betartásának elég-telensége és a túlfogyasztás növeli az egészségügyi kiadáso-kat, még inkább problematikus ezek negatív hatása az idősek életminőségére, jó közérzetére és ennek következményeire. A gyógyszeralkalmazás gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik. Az időseket segíteni kell, hogy legyenek tisztában a nem megfelelő gyógyszeralkalmazás és az alul/túlfogyasz-tás következményeivel, valamint a mellékhatásokkal. Döntő fontosságú, hogy a páciensek, orvosaik és a gyógyszerészek együttműködjenek az idős emberek által használt gyógysze-rekről nyújtott megbízható információk nyújtásában. A lehető legtöbbet meg kell tenniük azért, hogy az idősek gondosan betartsák a kezelés előírásait. A népesség rapid öregedésével és a nagyon idős, dementált és/vagy felügyeletre szoruló em-berek egyre magasabb száma miatt aggályos, hogy közülük egyre többen nem jutnak hozzá közvetlenül a gyógyszeré-szek által nyújtott alapvető információszolgáltatáshoz.

Az adherencia és a beteg javulása

Mi a beteg egészségnyeresége? Általánosságban az egész-ségnyereség a beteg egészségi állapotának közvetlen javu-lása, amit az egészségügyi ellátórendszerrel való kapcsolata következtében ér el. A betegnek a gyógyszerhasználattal ösz-szefüggő specifi kus egészségnyeresége három főcsoportba sorolható:– gazdasági előnyök – pl. hospitalizáció, orvosi vizit,

munkából való kiesés, gyógyszerfelírás területei,– klinikai előnyök – pl. tünetek, diagnózis, gyógyszer-

mellékhatások, gyógyszer-kölcsönhatások kérdései,– humán előnyök – pl. betegelégedettség, egészséggel

összefüggő életminőség, valamely kezelés preferálása egy másikkal szemben.Ezt a három szempontot holisztikusan kell tekinteni. Példá-

ul a megjavult klinikai állapot eredményezhet alacsonyabb kiadást, de „humán” eredményként növelheti az elégedett-séget is az ellátórendszer irányában. Összességében a javuló gyógyszer-adherencia pozitív hatású lesz mindhárom ténye-zőre. Annak ellenére, hogy a szakemberek igyekeznek min-den tényezőt javítani, a páciens részvétele és együttműködé-se alapvetően meghatározó a siker elérésében.

Mi a terápiás adherencia?

A WHO megfogalmazásában az adherencia „az a mérték, amennyire egy adott személy viselkedése – gyógyszerszedé-se, diéta betartása és/vagy életmód-változtatások végrehaj-tása – megfelel az egészségügyi ellátást nyújtó szolgáltató által adott ajánlásoknak”. A gyógyszer-adherenciát általában a gyógyszer tényleges alkalmazásának a terápiás utasításhoz viszonyított százalékában fejezik ki. Egy páciensnek, aki pl. 60%-os adherenciát mutat az orális antidiabetikum vonatko-zásában, hiányzó adagja van. Szándékosan „gyógyszerelési szabadságot” ad magának, vagyis rövid periódusokat, amikor tudatosan nem vesz be gyógyszert, de később újra szándéká-ban áll bevenni. A 60% és a 80% adherencia között a különbség szignifi káns lehet. Bár a cél ideálisan a 100%, bizonyos esetek-ben a 80% és100% közötti alacsonyabb érték is elfogadható,

ám javítani kell. Más esetekben azonban ez a szint a betegnek magas szintű kockázatot jelenthet. Pl. a béta-blokkolót csök-kentő beteg 4,5-szeres kockázatnak teszi ki magát ischaemiás szívbetegséggel szemben. HIV-fertőzőttek körében elenged-hetetlen a magas szintű adherencia (90–95%) a virális rezisz-tencia megelőzésére és az egészségnyereség javítására.

Tények és számok az alacsony adherenciáról

A gyógyszerek nem lesznek hatékonyak, ha a betegek nem veszik be őket, vagy nem tartják be a kezelési előírásokat. Még a fejlett országokban is a krónikus betegségben szenvedők-nek csupán 50%-a tartja be a terápiás előírásokat. Becslések szerint a páciensek 20–30%-a nem tartja be a gyógyító vagy tüneteket enyhítő gyógyszerelési előírásokat, és 30–40% nem tartja be a betegség megelőző terápiás előírásokat. Krónikus betegségek gyógyszereinél az adherencia 50%. Minden év-ben milliók szenvednek gyógyszerrel összefüggő morbiditás-tól és mortalitástól a non-adherencia következtében.

Az USA-ban folytatott vizsgálat állítja, hogy a non-adherencia, különösen a gyógyszerszedésben és az életmód-változtatásban, közvetlenül okozhatja az egészségügyi kiadá-sok további növekedését. Az USA-ban 11–20%-ra (időseknél 30%-ra) becsülik a non-adherencia miatti kórházi kezelések, sürgősségi ellátások és a megismételt orvosi vizitek arányát, ennek becsült éves költsége 100 Md $. Évente hozzávetőleg 125 000 haláleset következik be non-adherencia miatt. Tény-legesen a nem megfelelő terápiás adherencia drámai mérté-kű közegészségügyi problémává vált, ami a fejlett országok számára egyre nyilvánvalóbb.

Az UK-ban tények támasztják alá, hogy a non-adherencia miatti egészségügyi kiadások 2004-ben kb. 12 millió €-ra becsülhetők. 9-ből 1 háztartásban (11%) legalább egy olyan vényköteles gyógyszer található, amelyre a páciensnek már nincs szüksége. A gyógyszerpazarlás vesztesége a teljes gyógyszerkiadás 2,3%-a. Egy másik példa Portugáliából, ahol az egy vényre kiadott gyógyszerre jutó gyógyszerpazarlás 2006-ban 4,44 € volt, melynek 60,1%-át a társadalombiztosí-tás fi zette.

A terápiás adherencia javítása

Egy gyógyszer, függetlenül attól, hogy vényköteles vagy nem, értékes és fontos technológia, ami hatékonyan működik, de nem képes csodákat tenni. Alkalmazásakor megfelelően szá-mításba kell venni az előnyöket és a kockázatokat, valamint a költséghatékonyságot egyaránt. Ezek fontos alapelvek, amelyeket be kell tartani ahhoz, hogy előnyökhöz jussunk a gyógyszeralkalmazásból és biztosítsuk a hozzáférhetősé-get. Kutatások igazolják, hogy a beteg saját betegségére és terápiájára vonatkozó megértésének a felmérése, a kezelés előnyeinek kommunikációja, a beteg készségének megíté-lése, hogy mennyire hajlandó az előírásokat betartani, és az együttműködés bármilyen akadályának megvitatása szignifi -kánsan javítja a páciens terápiás adherenciáját. Ezen a terüle-ten a legértékesebb a közvetlen lakossági ellátásban dolgozó gyógyszerész szerepe. Valójában a gyógyszerésznek a beteg-gel való közvetlen és gyakori kontaktusa, könnyű elérhetősé-ge és a gyógyszerelésben szerzett kiemelkedő tapasztalata révén kulcsszerepe van az ellátórendszeren belül arra, hogy hatékonyan járuljon hozzá bármilyen beavatkozás sikeréhez,

Szakcikk


amely a páciens terápiás adherenciáját egészségi állapota ja-vítása érdekében befolyásolja.

Túlzott leegyszerűsítés az a gondolat, hogy a gyógyszerész csak a gyógyszer betegnek történő expediálásáért felelős. Messze nem írja le mindazt, amit a gyógyszerészek végez-nek a lakossági ellátás szintjén. A gyógyszerész praxisában „gyógyszerészi gondozást” végez, és biztosítja, hogy meg-felelő terápiás eredményt érjenek el a kiadott gyógyszerrel. Általánosságban ezt oly módon teszi, hogy lehetőséget biz-tosít a páciens oktatására és informálására, monitoroz olyan paramétereket, mint a vérnyomás, irányítja a gyógyszerelést, felbecsüli a terápiás adherenciát, és azonosítja azokat a hely-zeteket, amikor más szakemberhez kell irányítani a beteget. Speciálisabban, a közforgalmú gyógyszertár szintjén az el-múlt évtizedekben számos kezdeményezés és tevékenység valósult meg a terápiás adherencia javítása és a beteg opti-mális terápiás eredményeinek elérése érdekében. Ezek töb-bé-kevésbé szisztematikus megközelítések, melyeket részben a kormányok is felismertek, és nemzeti stratégiájuk részévé tették a betegek állapotának javítása és az egészségügyi ki-adások megtakarítása céljából.

Érdemes a világszerte teret nyert, gyógyszerelést felül-vizsgáló programokra felhívni a fi gyelmet. Klinikai szinten a módszer hatékonynak bizonyult a terápia optimalizálásában, javította az eredményeket, csökkentette a gyógyszerrel össze-függő problémák valószínűségét, és a pazarlást. A vizsgálatok valójában a gyógyszerészek természetes szerepének tekint-hetők, mivel ők együtt alkalmazzák klinikai ismereteiket (azaz a terápia ismeretét és a beteggel való konzultációt) a techni-kai ismeretekkel (kínálat, termékismeret), és ez a kombináció egyedül náluk teljesül. A gyógyszerelési vizsgálati modell nagyon összetett. A pácienssel készülő interjúval kezdődik, a gyógyszerelés felmérésével, az orvossal és a házi ápolónő-vérrel történő egyeztetéssel folytatódik, a laboreredmények értékelésével zárul. Végezetül a gyógyszerész riportot készít a betegről, amely segíti az orvos döntéshozatalát.

Svéd kutatási eredmények igazolják, hogy az idősek gyógyszerelését felülvizsgáló programok 12,4-ről 10,7-re csökkentették a beszedett gyógyszerek átlagos számát. Az egy páciensre jutó átlagos gyógyszerköltség szintén csök-kent évi 1488 SEK (kb. 160 €) mértékben. Dániában végzett kutatások szerint az időskorúak gyógyszerelését szisztema-tikusan felülvizsgáló programok évi 50 millió € megtakarí-tást eredményeznének. Az UK-ban a gyógyszerelési vizsgá-latok részei az NHS-szerződésnek, felismerve a közforgalmú gyógyszerész lehetőségeit ezen a területen. Finnországban 2005-ben egy, idős betegeket felmérő, gyógyszerészek által végzett gyógyszerelési vizsgálatot indítottak a közforgalmú gyógyszertárakban. Franciaországban a gyógyszerészek 2007-ben bevezették a gyógyszerelési nyilvántartást. Ez egy minden páciensre kiterjedő központi adatbázis, amely tartalmazza a számára bármely francia gyógyszertárban ki-adott gyógyszert. Az adatbázis alapján a gyógyszerész moni-torozni tudja a beteg által szedett összes készítményt, képes felismerni és elkerülni a lehetséges gyógyszer által okozott (iatrogén) betegségeket és a redundáns, párhuzamos keze-léseket. A gyógyszerész tájékoztatni tudja az orvost a beteg aktuális gyógyszereléséről (beleértve a vényköteles és nem vényköteles gyógyszereket). Ausztriában a „Gyógyszerelési Biztonsági Öv (MSB)” az első lépés a magas szintű e-health szolgáltatások irányába, amely egyéni gyógyszerelési ada-

tokon alapul, és minden a rendszerbe bekapcsolódó patika számára elérhető. A projekt része egy központi gyógysze-relési adatbázis és egy betegkövető szoftver. A program alapvetően a gyógyszer-adherenciát ellenőrzi. Az adagolás, terápiás kategória és napi bevitel adatai alapján a gyógy-szerész meg tudja állapítani az inkonzisztenciát. A rendszer fi gyelmeztet, ha a patika legutóbbi felkeresése óta túl sok vagy túl kevés napi adag fogyott. A páciens hozzáférése az egyéni egészségbiztosítási e-kártyával történik.

Hosszú távú terápiák

Krónikus az a betegség, amely folyamatos, maradandó káro-sodást okoz, irreverzibilis patológiai elváltozás idézi elő. A pá-ciens rehabilitációja speciális tréninget, hosszú időszakon ke-resztül felügyeletet, megfi gyelést vagy gondozást igényel. A krónikus betegségek magas költségeket és óriási terhet rónak az egyénre, családjukra, az ellátórendszerre és a társadalomra. A csökkenő munkabíráson keresztül jelentős gazdasági kiha-tásai is vannak. Számos tanulmány mutatja ki, hogy krónikus betegségben – mint pl. asztma, diabétesz, elhízás vagy HIV/AIDS – a betegek rendszerint nem tartják be a terápiájukat. Gyakran a szakemberek túlbecsülik a páciensek adherenciáját. Ahogyan a WHO hangsúlyozza, „az adherenciára irányuló be-avatkozások hatékonyságának növelése nagyobb hatással lehet a népesség egészségére, mint az egyes gyógyszeres ke-zelések javítása”.

A krónikus betegségek esetében, ahol a gyógyszerelést hosszú, vagy korlátlan ideig kell alkalmazni, az adherencia gyakran hat hónap után esik vissza szignifi kánsan, különö-sen a tünetmentes betegségeknél, mint a magas vérnyomás, hiperlipidémia, oszteoporózis vagy a kardiovaszkuláris beteg-ségek. Ez azért következik be, mert a páciens úgy érzi, minden rendben, nincs fájdalom, nincs kimerültség, nincs köhögés. A tünetek hiánya miatt a páciensek könnyen elveszítik a szük-séges fi gyelmeztetést, ami emlékezteti őket a gyógyszer be-vételére. A gyógyszerész közreműködésének része az is, hogy ne csupán fi gyelmeztesse a pácienst a gyógyszer bevételére, de közösen találjanak módot arra, hogyan segítsék a pácienst magát emlékeztetni a gyógyszer bevételére. A hosszan tartó olyan terápiák esetében, ahol az állapot progresszív és nem gyógyítható, a páciensek hajlamosak abbahagyni a gyógy-szerszedést, ahogyan elveszítik benne a hitüket. Ezekben az esetekben alapvető fontosságú a gyógyszerész közbeavatko-zása, hogy elmagyarázza, a további kezelés segíthet lelassíta-ni a funkcionális hanyatlást és a páciens számára több értékes időt ad a család körében. A gyógyszerésznek képesnek kell lennie arra, hogy elmagyarázza a gyógyszer bevételének elő-nyeit és kockázatait úgy, hogy a páciens megalapozott döntést hozzon, és bátorítást kapjon a szükséges lépések megtételé-re. A hosszan tartó a non-adherencia kialakulásához hozzájá-ruló másik tényező lehet az a tény, hogy bizonyos adagolási technikák, mint az inzulininjekció vagy az inhaler használata, a pácienstől olyan magabiztosságot és készséget kíván meg, amit néha nehéz elérni. Itt szintén lényeges a gyógyszerész közreműködése a páciens betanításában a gyógyszer be-adására szolgáló eszköz használatára. Fontos szerepet játszik ebben, hogy ne csupán biztosítva legyen a gyógyszer helyes beadása, de erősítse a beteget a saját betegsége menedzse-lésében is.

(Folytatjuk)

Szakcikk


A 60 év óta egymást követő egészségügyi kormányzatok súlyosabbnál súlyosabb csődtömeget hagytak hátra, és mind a mai napig a túlélésüket csak a körülmények

szerencsés együttállásának köszönhették. Jelenlegi helyzetünk azonban minőségileg más, mint amelyhez elődeink hozzászok-tak. A paraszolvencia ma már nem a Kádár-korszak csodafegy-vere az orvosi humánerőforrás-gazdálkodás gondjainak meg-oldására. Az Európai Unióhoz történt csatlakozásunk (2004) óta orvosaink elvesztése súlyos rendszerszintű kihívássá állandósult. Teljesen nyilvánvaló, hogy a magyar orvos, ha nincs lehetősége arra, hogy munkáját és szaktudását a hazai piacon értékesítse, az Európai Unió másik tagországában fogja ezt megtenni. Ezzel a kihívással szemben a hálapénz csak szerencsétlen és szánalmas alternatívát jelenthet. Az a kormányzat pedig, amely nem hirdet legalább elméletileg eredményt ígérő stratégiát az orvosi jöve-delmek kezelésére, aligha fogja elődei sorsát elkerülni.

Röviden a hálapénz 255. évfordulójáról

A magyar hálapénzrendszer sajátos helyzete a borravaló és a kor-rupció, a magán- és a közfi nanszírozás között a közép- és kelet-közép-európai fejlődés több évszázados hozadéka. Az orvosok mindig kétfrontos küzdelmet folytattak a szociálisan megalázó borravaló minősítés és a büntetőjogilag fenyegető korrupció ellen. Ezek után a mégannyira alapos külföldi elemzőtől sem várhatjuk el, hogy bonyolult örökségünket megértse, nem is beszélve a kérdést a napilapok szintjén megközelítő tudósítóról. Nem szerencsésebb azonban a helyzet a hazai szakirodalomban sem. Mellőzve a vonatkozó közlemények hosszú sorának idézé-sét, a szociológiai és egészségügyi gazdaságtani elemzéseket az aktuális megközelítés, vagy legfeljebb a néhány évtizedre vissza-tekintő történetiség jellemzi. Ezzel szemben a jelenség gyökerei

Magyarország XVIII. századi, porosz ihletésű Habsburg-moderni-zációjáig nyúlnak vissza.

Poroszország I. Frigyes Vilmos (1713–1740) uralkodása alatt Európa legkorszerűbb államszervezetét hozta létre. Amíg a Habsburgok fi gyelmét, pénzét és energiáját a törökök elleni nagyszabású hadjáratok foglalták le, a poroszok államigazgatá-si reformjai nemcsak a gazdaságban és politikában, hanem az egészségügyben is jótékony hatást gyakoroltak. Az 1725. évi porosz Medizinaledikt átfogóan szabályozta az egészségügyi szolgáltatások rendjét. Ez azonban nem a középkorban szokásos uralkodói „kívánságlista” volt, ugyanis a porosz államszervezet azt is lehetővé tette, hogy az egészségügyi tárgyú jogszabályok következetesen végrehajthatók és ellenőrizhetők is legyenek. A Medizinaledikt „Az orvosokról” szóló részben „Taxa” (díjszabás) alcím alatt teljesen magától értetődően sorolja az orvost a többi iparűző foglalkozás közé. Érdemes a szöveget kissé hosszabban idézni, a jogalkotó alapgondolatának megértése céljából: „An-nak érdekében, hogy minden orvos, sebészmester és patikus tudja, hogy az általa végzett sokféle munkáért és gondosságért milyen összeget kérhet és fi zettethet ki magának, és a betegek se panaszkodhassanak a túlzott megterhelés ellen, megerősítjük a már használatban lévő taxát (ld. 32. és 33. sz. melléklet). Nevezett taxa azonban nem köti meg az előkelő és vagyonos emberek ke-zét, hogy hozzájárulással és nagylelkűséggel ismerjék el az orvo-sok és sebészmesterek szorgosságát, gondoskodását és hűséges munkáját, tehát a taxa azok részére, akik megállapodott helyzet-ben vannak, és megélhetésük sem kétséges, azt üzeni, hogy az orvost és a sebészmestert is illendő módon fi zessék meg (6. §)”.

A fenti szövegben eredetileg is zárójelben hivatkozott 32. mel-léklet maga az orvosi díjtáblázat, amelynek utolsó rovatában ter-mészetesen a klasszikus hippokratészi elv is megjelenik: „Szegény emberek esetében, akik bizonytalanságban élnek és vagyonnal

Az orvosi hálapénz nem csodaszer a válság ellenA magyar hálapénzrendszer ideológiai alapvetése ebben az évben ünnepelte fennállásának 255. évfordulóját. Lappangó jelenléte azonban csak az utóbbi hat évtizedben vált gazdaságilag és erkölcsileg is pusztító rendszerré. Megszüntetésére az eddigi direkt és indirekt támadási kísérletek csak szerencsés esetben jártak közömbös eredménnyel, többnyire a rendszer immunitását fokozták, vagyis kifejezetten kártékonynak bizonyultak. A szereplők – a beteg, az orvos, sőt maga a cselekvő állam is – a direkt támadásokról eleve tudták, hogy kudarcra vannak ítélve, mivel a tranzakció olyan közegben zajlik, amelybe államigazgatási eszközökkel lehetetlen közvetlenül beavatkozni. Legszerencsétlenebb helyzetbe mégis az orvos került, aki az 1989-es rendszerváltozás után a szaktudásával megszerezhető, és a piacgazdaságban már szánalmas „borítékos” jövedelmét egyre keservesebben védelmezi a borravalós megaláztatástól és a korrupció vádjával szemben.

Dr. Balázs Péter

Szakcikk


sem rendelkeznek, az orvos emlékezzék a tőle elvárható keresz-tényi szeretetre és kötelességére, tehát ezektől az emberektől ne vonja meg a tanácsát és a segítségét”.

Különben a díjszabás pontosan rögzíti, hogy az első vizitért közönséges betegségben 1 tallért, ragályos betegségben pestis kivételével két tallért kell fi zetni. Minden további vizitért, ha az orvos receptet nem ír fel, hat garas jár, azonban ragályos beteg-ségben a receptfelírással járó vizit 15 garasba kerül. Kétségtelen, hogy a rendelet idején még állami közfi nanszírozás nem létezett, a szegények és nincstelenek ellátásához azonban az állam biztos jövedelmet adott az orvos kezébe.

A Magyar Királyság a porosz mintáról kétféle úton értesült. Egyfelől a poroszokat követő, és Bécsben kiadott jogszabályok révén, másfelől a német nyelvterület protestáns egyetemeiről hazatérő magyar orvosok által. Jóllehet, a Habsburg Birodalom egészségügyi államigazgatásának modernizációja a XVIII. század első felében a porosz mintát követte, az orvosi díjtáblázat gon-dolatát mégis következetesen elvetette. Az 1753. évi, úgyneve-zett Prágai Rendtartásban nyoma sincs ilyen díjtáblázatnak, és a fi zetségről is csak az olvasható, hogy az orvosok „a szokványostól eltérő díjat ne követeljenek, hanem elégedjenek meg a szokásos fi zetséggel, a szegényeket pedig, akiket ugyanolyan tanáccsal és segítséggel kell ellátniuk, mint a gazdagokat, azonos érzülettel kezeljék, és a körülményeknek megfelelően eljárásuk a keresz-tényi szeretetet kövesse (19. §). Aki viszont bűnösen erőltetett módon sok pénzt és szokatlan orvosi díjat követelne, emlékez-tetni kell őt hivatali esküjére, és nem csak a követelésétől kell el-tanácsolni, hanem az esetet azonnal fel kell tárni az elöljáróság előtt… (21. §).”

Úgy tűnik tehát, hogy a jogalkotó természetes adottságnak vette az orvos tisztességes díjazását. Ennek bizonytalanságát illetően csak a rendelet záró részében, a vegyes rendelkezések kötött található egy utalás, amely szerint „...mindazok, akik jelen legfelsőbb előírásaink szerint szóval és tettel a betegek rendelke-zésére állnak, őket éjjel és nappal látogatják, gondosan és szorgo-san kezelik, részesüljenek illendő díjazásban, és halálesetnél vagy csődeljárásnál ne kerüljenek hátrányba a hitelezőkkel szemben, és általában ne veszítsék el jól megérdemelt fi zetségüket, ezért tehát... előnyt élvezzenek követeléseik tekintetében, és az őket megillető részük feltétlenül kiadassék” (5. fejezet 3. bekezdés).

Magyar részről – teljesen nyilvánvalóan a porosz gyakorlat alapján – csupán egy bátortalan kísérlet történt az Orvosi Taxa bevezetésének ügyében. A Helytartótanács Egészségügy Bizott-sága 1755. augusztus 19-i szakértői véleményében úgy nyilatko-zott, hogy a sebészmesterek mintájára „…az elkérhető díjakról és fi zetségekről az orvosok részére is teljesen azonos módon meg-határozott normát és szabályozást ír elő, egyelőre azonban a do-log körülményeit minden oldalról mérlegelve a bizottság abban állapodott meg, hogy az egyszerűség kedvéért, a számos előre várható nehézség miatt ezzel jelenleg nem kíván foglalkozni”.

Ezzel az önmagát azonnal visszafogó mondattal a bizottság beismerte, hogy nem tud, és nem is akar ellenkezni azzal a jogfel-fogással, amely a Habsburg Birodalmat jellemezte. Bécs ugyanis az orvos munkáját elkülönítette az iparűzés általános szabá-lyaitól, és külön entitásként kezelte. Az orvos nem munkadíjat, hanem tiszteletdíjat kapott. Nem munkát végzett, hanem „mű-vészetet gyakorolt”, amelynek ellenértékét fi zikai mértékegység-ben egyébként sem lehet meghatározni. Ez a felfogás nagyon mélyen, és máig ható módon rögzült a magyar közgondolko-dásban. Sőt, végső soron ez a mai paraszolvencia legszilárdabb történelmi-ideológiai tartópillére.

A másik tartópillér a közfi nanszírozás és a magánfi nanszírozás vegyes házassága. Alapvetően nem az a kérdés, hogy az orvos a közfi nanszírozástól elkülönülten a magángazdaságban is realizál-hat jövedelmet, ugyanis ez önmagában semmilyen zavart nem okozna. Valójában az okozza a gondot, hogy a fenti értékelmé-let alapján maga a közhatalom is szabadon lebegtette a kérdést, miszerint az általa adott javadalmazás (közalkalmazotti orvosi fi zetés) vajon arányos ellenértéke-e az orvos elvégzett tevékeny-ségének. Azért jogos 2010-ben a hálapénz 255. születésnapjáról megemlékeznünk, mert Mária Terézia (1740–1780) 1755-ben ki-adott úgynevezett Trieszti Rendelete ezt a kettősséget kivétele-sen egyértelműen önti formába: „Mind a közegészségügyi orvos, mind helyettese, betegség esetén térítésmentesen kötelesek gyógyítani a Közegészségügyi Bizottság tagjait, továbbá minden közegészségügyi hivatalnokot, és az őrszemélyzetet is. Nem ti-los azonban olyan díjazást elfogadniuk, amelyet a betegség alatt vagy utána, a betegek önként és nagylelkűségből ajánlanak fel számukra (16. fejezet 8. §).”

Hazudtunk „Bismarckról” éjjel-nappal

A magyar társadalombiztosítás a II. világháború végéig egyértel-műen a bismarcki modellt követte. Szociálpolitikai indíttatásból a társadalom szerényebb, lényegében munkajövedelemmel ren-delkező részét az állam az egészségügyi ellátásban is védelem alá helyezte. Ez abban nyilvánult meg, hogy a szociális betegbiztosí-tás keretei között a munkáltató által részben átvállalt biztosítási díj (járulék) ellenében, a biztosítottak államilag kikényszerített nyomott áron juthattak orvosi szolgáltatáshoz.

A „bismarcki” rendszer elemei között azonban nem lehet tet-szés szerint válogatni, ugyanis annak szerves részeként az állam a tehetősebb polgáraival fi zettette meg az orvos munkáját. A po-rosz hagyományok alapján ezt nem lehetett megkerülni. Ezért a társadalom szociális védelemre nem szoruló tagjai – a tőkejöve-delemmel és a magas fi zetéssel rendelkezők – piaci áron fi zették meg az orvosi díjakat. Megfordítva a képletet, az orvosok szem-pontjából ez azt jelentette, hogy a szociális biztosítással kötött szerződés mellett, szabad döntésüktől függött, hogy milyen járu-lékos bevételt realizáltak a szabadpiacon. Sőt, amennyiben ezen a piacon gond nélkül megéltek, senki nem kényszerítette őket arra, hogy szerződjenek a szociális biztosítással. Ez a modell mind a mai napig ebben az eredeti felfogásban érvényesül Németor-szág társadalombiztosítási és magánbiztosítási rendszerében.

Az rendszer, amelyet ma Magyarországon egyesek kitartó elszántsággal „bismarckinak” neveznek, nem Bismarck (1815–1898) kancellár, hanem Nyikolaj Alekszandrovics Szemaskó (1874–1949) bolsevik forradalmár műve. Szemaskó 1912-ben, az Oroszországi Szociáldemokrata Munkáspárt prágai konferenciá-ján logikailag kifogástalan modellt vázolt fel egy olyan társada-lomról, amelyben nincs többé tőkejövedelem, sőt kiemelkedően magas munkajövedelmek sem léteznek. Mivel mindenkinek dol-goznia kell, Bismarck szociális biztosítása mindenkire nézve kö-telezővé válik. Ez a logika, tisztán elméletileg, Magyarországon is igaz volt a szocializmus évtizedei alatt, azonban abszurd formát öltött az 1989-ben bekövetkezett rendszerváltozás után.

Magyarországon a XIX. század végén a megkésett feudálkapi-talista fejlődés miatt olyan világos és egyértelmű volt a választó-vonal szegények és gazdagok között, hogy az 1891-ben beveze-tett munkásbiztosítás nem is foglalkozott a jövedelemhatárokkal. Sőt, erről a társadalombiztosítást az I. világháború után újrasza-bályozó, a betegségi és baleseti kötelező biztosításról szóló 1927.

Szakcikk


évi XXI. tc. sem rendelkezett. Ez nem valamiféle „vívmány” volt a munkásmozgalom részéről, hanem magától értetődően tükröz-te a társadalom szélsőséges jövedelmi megosztottságát. Nyolc évvel később azonban egy kormányrendelet (6500/1935. M. E. 1. §) ezt a választóvonalat tételesen is nyilvánvalóvá tette. Ennek értelmében a munkavállalók közül a tisztviselők, a művezetők, a kereskedősegédek és általában a hasonló állásban levő, rendsze-rint havi vagy évi fi zetéssel alkalmazottak „csak abban az esetben kötelezettek betegségi biztosításra, ha javadalmazásuk évi 3600 pengő, illetőleg havi 300 pengő összeget meg nem haladja”. Té-telesen, és a társadalom egészét tekintve, ekkor tértünk át a bis-marcki rendszerre.

Ismerve a magyar orvosok helyzetét a két világháború között, a kedvezőtlen jövedelmi viszonyokat nem a bismarcki rendszer, hanem a sajátos társadalmi-gazdasági körülmények okozták. Az 1927. évi XXI. tc. miniszteri indokolása nyíltan és őszintén nézett szembe ezekkel a gondokkal. Mondatai olyan világosan tükrözik mai problémáinkat, sőt a hálapénz megszüntetésének egyedüli lehetőségét is, hogy nem érdektelen a teljes gondolatmenetet megismerni: „Általában a biztosítási kötelezettség kiterjesztésé-

nél bizonyos óvatosságra int az orvosok anyagi helyzete, amely-nek megértő méltánylása ugyancsak mellőzhetetlen kötelessé-ge a törvényhozónak. A betegségi kötelező biztosítás keretében elhelyezett osztályok ugyanis kiesnek az orvosi kar magángya-korlatából, és ezen az oldalon a biztosítás csökkentheti az orvosi kar szabad gyakorlatában elérhető keresetét és megélhetését, ha olyanokat is felölel, akik biztosítás hiányában az orvosoknak fi ze-tő magánbetegei volnának. Kétségtelen ugyanis, hogy az orvos az egyes beteggel szemben magasabb díjszabást érvényesíthet, mint oly intézménnyel szemben, amely nagyobb elfoglaltsági kört nyújt ugyan, de ezt csak mérsékeltebb átalányösszegben díjazhatja. Figyelemmel arra, hogy az orvosi kar megélhetésének lehető biztosítása ugyancsak szociálpolitikai követelmény, mert hiszen közhasznú és nélkülözhetetlen munkát kifejtő társadal-mi osztályról van szó, amely magasabb rendű kiképzésének és nagy jelentőségű szolgálatainak ellenértéke fejében megfelelő díjazást jogosan követelhet, vigyáznunk kell arra, hogy az egyik részen üdvös intézkedések a jogos határok között maradjanak, nehogy túlzásba átcsapva, a másik részen kárt okozzanak… Bi-zonyos szociális igazságosság érvényesül tehát akkor, amidőn az orvosok a biztosítottak mérsékeltebben díjazott gyógykezelés-ért a vagyonosabb néprétegektől kiadósabban élvezett munka-díjban kapják meg működésük megérdemelt ellenértékét.”

Tudjuk, hogy a fenti gondokat a szocialista egészségügy négy évtizede a hálapénz intézményével hidalta át. Jelenlegi gondo-latmenetünk szempontjából a szocializmus nem igényel részle-tesebb elemzést, de ugyanez érvényes az 1989 után következő két évtizedes időszakra is. Teljesen nyilvánvaló, hogy amíg nem szabadulunk meg a társadalombiztosítás Szemaskó-féle interp-retációjától, elvileg sem találunk kitörési pontot az orvosi jöve-delempolitikában.

„Bismarck” a mai német valóságban

A hatályos német társadalombiztosítási törvény a kötelezően biztosítottak körét illetően 11 különböző minősítést sorol fel, de alapesetként azt rögzíti, hogy ide azok tartoznak, akik „mun-kások, alkalmazottak, szakképzésükben foglalkoztatottak, akik foglalkoztatása munkajövedelem ellenében történik”. Biztosítási kötelezettség tekintetében a viszonyokat a jövedelem nagysága szabályozza. Önálló jövedelemmel azok rendelkeznek, akik nem munkavállalók a Törvénykönyv értelmében, következésképpen nem esnek a biztosítási kötelezettség alá. Munkajövedelem esetén a kötelezés egy évenként meghatározott felső határon túl megszűnik, azonban az érintett személyek egy korlátozott jövedelmi sávban még tagjai maradhatnak a társadalombiztosí-tásnak, de ha kilépnek, magánbiztosítást is köthetnek. Sőt, elmé-letileg az sincs kizárva, hogy egyáltalán nem kötnek biztosítást, azonban az immár csaknem 130 éve bismarcki alapon szocializált német társadalomban ilyen eset gyakorlatilag nem fordul elő.

A 2010. évre vonatkozó szabályozás január 1. óta van hatály-ban. Ennek értelmében a biztosítási kötelezettség felső határa 49 950,00 €/év, ami 4162,50 € havi jövedelemnek felel meg. Mivel a határ folyamatosan változik (2002-ben például 40 500 € volt), számos részletszabály vonatkozik a mindenkori megelőző idő-szak biztosítási kötelezettségére. Ezek az adatok is rendelkezés-re állnak, azonban ismertetésük meghaladná a jelen tanulmány terjedelmét, másfelől nincs különösebb jelentőségük a rendszer működésének alapelve szempontjából.

A kötelező biztosítás határa nem esik egybe a járulék megál-lapítás felső határértékével. Ez utóbbi ugyanis kevesebb,

Kérelmező orvosokOrvosok bizonyítvánnyal

1200

1000

800

600

400

200

02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010. 10. 28.

1. ábra. Orvosok által külföldi munkavállaláshoz szükséges igazolási kérelmek,

és az ezek alapján kiállított bizonyítványok száma (forrás: EEKH)

Kérelmező fogorvosokFogorvosok bizonyítvánnyal

200

150

100

50

02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010. 10. 28.

2. ábra. Fogorvosok által külföldi munkavállaláshoz szükséges igazolási

kérelmek, és az ezek alapján kiállított bizonyítványok száma (forrás: EEKH)

Szakcikk


pontosan 3750,00 €/hó 2010-ben. Következésképpen a 3750,00 és 4162,50 €/hó közötti jövedelemsávban a kötelezés még fenn-áll, viszont a járulék összege már nem növekszik.

Magánbiztosításban a klasszikus kockázati szabályok működ-nek és a szociális (társadalom)biztosítás családi elvét sem veszik fi gyelembe. Természetesen nincs kizárva a visszalépés az utób-bi biztosításba, azonban ehhez az szükséges, hogy a jövedelem a fentiekben említett határ alá csökkenjen, másfelől az érintett személy nem lehet idősebb 55 évesnél. Az önálló jövedelemmel rendelkezők, vagy azok, akik mentesek a kötelezéstől, nem le-hetnek tagjai a társadalombiztosításnak, kivéve azt az esetet, ha munkanélküliként regisztrálják magukat.

A kétféle egészségbiztosítás által teremtett kereslet ered-ményeképpen a német orvos bevétele is, párhuzamosan vagy külön-külön, kétféle forrásból származhat. Szolgáltatási szem-pontból azonban a német rendszer a leghatározottabban visz-szautasítja a „kétlépcsős”, ha úgy tetszik „szegény és gazdag egészségügy” vádját. Ez azt jelenti, hogy szakmailag a társada-lombiztosítás által közfi nanszírozott ellátásban minden orvosi szolgáltatás megtalálható, amelyet a társadalom az egészség megóvása vagy helyreállítása érdekében elismer. Természetesen ez az elismerés nem vonatkozik az esztétikai célú beavatkozások-ra, viszont nincs olyan elismert szakmai szolgáltatás, amelyhez csak a magánbiztosításban lehetne hozzájutni. Egészségügyi gazdasági szempontból minden költség azonos a kétféle fi nan-szírozásban – piacgazdaságban nem is lehet másként – kivéve az egészségügyi dolgozók, esetünkben az orvos élőmunkáját. Az orvos a társadalombiztosításnak nyomott áron dolgozik a piaci árakhoz képest. Másfelől jövedelmét a magánpiacon kiegészít-heti, vagy akár kizárólag a magánpiacon realizálhatja. Senki sem állítja, hogy ez az orvosi jövedelem a legmagasabb a világon, azonban az adott körülmények között Németországban a köz- és magánszférát együttvéve, ennél több nem kereshető. Azok az orvosok, akik ezzel nincsenek megelégedve, természetesen sza-badon távozhatnak a világ bármely országába.

Miért van cselekvési kényszer Magyarországon?

Ellentétben a korábbi időszakokkal, a nemzetközi orvosi mun-kaerő-vándorlás trendjei alapvető változáson mentek keresztül. Magyarország egyfelől jelentős számú külföldi orvost fogadott be. Ez bármilyen mércével mérve is tekintélyes mennyiség, ugyanis csak az 1988–2007. közötti 20 év nyeresége 2563 orvos volt. Amennyiben ezt a hazai magyar nyelvű képzésben, ugyan-csak 1988–2007 között, a hazai hallgatóknak kiadott diplomák-hoz mérjük, a szám több mint két és fél (2,67) többlet-évfolyam-nak felel meg. Fogorvosokra vetítve az 1988–2007 közötti 20 év nyeresége 505 fő, ami a fenti viszonyítást alkalmazva csaknem 4 (3,85) többlet-évfolyamot jelent.

Mindenképpen célszerű azonban a magyar bevándorlási ada-tok összehasonlítását más országokkal elkerülni. Nyelvi okokból, méreteinket tekintve nem hasonlíthatjuk magunkat az angol, a francia, a német, vagy akár a spanyol nyelvet beszélő populáci-ókhoz. Másfelől, az I. világháborút követő békerendezés eredmé-nyeként az „önmagával határos ország” sajátos entitást képvisel Európában. Elégedjünk meg tehát az abszolút számokkal, ame-lyek értelmében a 2009. év első negyedében 33 211 működő orvos közül 2544 (7,66%) a honosítottak száma, 5539 fogorvos között pedig 516 (9,20%). Képletesebben kifejezve, Magyaror-szágon ma minden tizenharmadik orvos, és minden tizenegye-dik fogorvos külföldön szerezte a diplomáját.

Sajnos a magyar orvosok külföldre távozásáról idősoros ada-tok nem állnak rendelkezésre. Ráadásul ez az adat egyszer és mindenkorra elveszett, utólagosan nem rekonstruálható. Ennek ellenére közvetett számításokkal megbízható eredményeket nyerhetünk. Évfolyam (kohorsz)-elemzési módszerrel megállapít-hatjuk, hogy egy adott évben végzett orvosok/fogorvosok közül hányan aktívak még az ellátásban. Ha a két szám különbözetéből a halálozást levonjuk, megkapjuk az úgynevezett azonosítatlan nettó veszteséget, vagyis azok számát, akik dolgozhatnának ugyan, de mégsem dolgoznak a hazai rendszerben. A techni-kából adódik, hogy a nagyon fi atal évfolyamokat nem célszerű bevonni a vizsgálatba, ugyanis itt igen jelentősek volnának az ál-veszteségek, illetve ál-nyereségek. Egyfelől nem jellemző, hogy a legfi atalabbak a diploma kézhez vétele után azonnal regisztrál-nak a nyilvántartásban, másfelől kiváró migrációs stratégiát alkal-maznak a szakorvosi képesítés megszerzéséig. Ha a vizsgálatot 2009-ből visszatekintve végezzük, empirikusan megállapítható, hogy a veszteségi adatok az 1970-es évfolyamig visszamenőleg azonos sávban mozognak. Az 1970 előtti évfolyamokkal azért nem célszerű foglalkozni, mert azt a legkevésbé sem tekinthet-jük veszteségnek, ha a társadalombiztosítási nyugdíjkorhatáron túl az orvosok nem maradnak tömegesen az ellátórendszerben.

Az 1970–2003 között kiadott 34 224 általános orvosi diploma alapján a halmozott nettó veszteség 5300 fő. Ennyivel több or-vos dolgozhatna ma, ha alternatív megoldásként nem az ország elhagyását, vagy a belföldi pályaelhagyást választották volna. A Kádár-rendszer adminisztrációjából bizonyosan tudjuk, hogy ennek a veszteségnek 14,1%-át (N=746) az 1970–1987 közöt-ti úgynevezett disszidensek adják. Fogorvosokra vetítve a fenti idősávot, a diplomák száma 5471, a nettó veszteség pedig 610 fő, amelyből a disszidensek száma 238, vagyis 39%. Mellesleg megjegyezhető, hogy a fogorvosok disszidens-vesztesége csak-nem háromszoros (2,8) volt az orvosokhoz viszonyítva. A fenti adatokból egyértelmű, hogy a külföldre irányuló migráció nem új jelenség a magyar orvosi és fogorvosi karban. Az is valószínű-síthető viszont, hogy a rendszerváltozás után a migrációs trend megfordult, ugyanis erre az időszakra a fogorvosi veszteségnek csak 61%-a esik, szemben az orvosok 85,9%-ával.

A legújabb fejlemények bemutatására ugyancsak közve-tett jelzésként használható az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal (EEKH) statisztikai összesítése azokról az orvosokról és fogorvosokról, akik külföldi munkavállaláshoz szükséges igazolásért folyamodtak, majd a hivatali ügyintézés és az eljárási illeték befi zetése után az igazolást is átvették. Az 1-2. ábrák 2004-től, az EU-csatlakozástól, évenként mutatják az arányokat, a még befejezetlen 2010-es évet is feltüntetve, janu-ár 1-jétől október 28-ig. Orvosokra vonatkoztatva az 1. ábrán jól látható, hogy 2004-ben a kérelmezők csaknem fele (45%) el sem jutott az igazolás átvételéig. A következő két évben, csökkenő kérelmezői szám mellett, gyakorlatilag azonos volt az eljárást befejezők száma. Valószínűleg 2007-ben távozott a legkevesebb orvos (n=454) a hazai rendszerből, ezt követően azonban roha-mos növekedés kezdődött, és lényegében mindenki, aki kér-vényt nyújtott be, átvette az igazolását. Jóllehet, 2010-ben a no-vemberi és decemberi adatokat még nem ismerhetjük, a trend alapján csaknem bizonyosan állítható, hogy az év végére az 1000 fős határt átlépi a külföldi munkát vállalni szándékozók száma. Fogorvosok körében (2. ábra) 2004–2007 között 2005-ben volt a legnagyobb a különbség a szándék és az elhatározás között, ugyanis ebben az évben a kérvényezést 44,2%-ban semmilyen további cselekmény nem követte. Az orvosokkal ellentétben

Szakcikk


2005-ben a kérelmezők száma is visszaesett, és vélhetően ebben az évben távoztak a legkevesebben (n=43) külföldre. Hasonlóan az orvosokhoz, a dinamikus növekedés 2008-tól kezdődött, és az időarányos mennyiséggel számolva, 2010-ben kevéssel 200 alatt marad a rendszerből távozók száma.

Nem állíthatjuk, hogy mindenki, aki kézhez vette a hatósági igazolást, eltávozott az országból. Jóllehet, nem „kemény” ada-tokról van szó, óvatosan mégis megjegyezhetjük, hogy ezek a számok 2008-tól egyértelműen nagyobbak voltak a magyar nyelvű orvos- és fogorvosképzésben évenként kiadott diplomák számánál. Másfelől nem szóbeszéd, hanem nyomtatott valóság a Magyar Orvosi Kamara hivatalos folyóiratában megjelent hir-detés a Németországban elfoglalható orvosi álláshelyekről. A felhívás versenyképes fi zetésekről szól, teljes körű szociális jutta-tásokkal. A közvetítő iroda fi zeti a tartózkodási és munkavállalási engedély teljes költségét, sőt a németországi bemutatkozó be-szélgetés utazási és szállásköltségét is. Ezzel azonban nem érnek véget a kedvezmények: segítséget nyújtanak a lakás kiválasztá-sához, a gyermekek iskolai és óvodai elhelyezéséhez is. Ha ezek után bárkit is netán csekély német nyelvtudása tartana vissza, az sem akadály, mivel a nyelvet megtanulni kívánó orvosok je-lentkezését is várják. Ez esetben magyar nyelvű önéletrajz is be-nyújtható. A spontán és szervezett munkaerő-vándorlás tényé-nek ellenére, csakis teljes értetlenséggel lehet tudomásul venni, hogy az egészségügyi kormányzat – legalábbis a szélesebb körű nyilvánosság szintjén – nem rendelkezik semmilyen közvetlen megoldási tervvel a küszöbönálló orvosi/fogorvosi humánerő-forrás-válság kezelésére.

Merre van a kiút a magyar csapdahelyzetből?

Kiindulási pontként vissza kell térnünk a fentiekben már idézett 1927. évi XXI. tc. miniszteri indokolásához, pontosabban annak záró következtetéséhez: „Bizonyos szociális igazságosság érvé-nyesül tehát akkor, amidőn az orvosok a biztosítottak mérsékel-tebben díjazott gyógykezelésért a vagyonosabb néprétegektől kiadósabban élvezett munkadíjban kapják meg működésük megérdemelt ellenértékét”.

Miután tudjuk, hogy a közfi nanszírozás csődhelyzetbe kerül-ne a költségtérítések jelentősebb emelésének hatására, nincs más lehetőség, mint teret engedni a magánfi nanszírozásnak. Ez egyébként zavartalanul működik a fogorvoslásban. Statisztikai adatok alapján a magyar fogorvosok mintegy fele az összes jö-vedelmét a magánpiacon realizálja, mivel nincs közfi nanszírozási szerződésük. A modell az általános orvosi diplomára alapozott szakorvosi ellátásokban azért használhatatlan, mert szélsőséges mértékben alkalmazza a biztosítottak egyéni felelősségének elvét egészségük fenntartásában. Hatályos jogszabályunk téte-lesen felsorolja a társadalombiztosítási fi nanszírozással igénybe vehető fogászati ellátásokat. Térítésmentesen csak a sürgősségi ellátás vehető igénybe. Főszabályként, 18–60 éves életkor között csak a fogsebészeti ellátás, a fogkő-eltávolítás és az ínyelválto-zások kezelése térítésmentes. Hatvanéves kor felett visszatér a teljes körű alapellátás és szakellátás térítésmentessége, azonban a technikai költségeket külön meg kell fi zetni. Megfordítva a jog-szabály logikáját, a jogalkotó ellátástípusokat zár ki a biztosítási fedezetből. Mindazok tehát, akik ilyen típusú fogorvosi ellátást szándékoznak (vagy kénytelenek) igénybe venni, magánpiaci vásárlóként jelennek meg a piacon.

A modell azért nem alkalmazható a fogorvosláson kívül, mert egyes szolgáltatások kizárásával „a biztosítási csomag” tartalmát

szűkítené. Ennek kapcsán a szocializmus öröksége önmagában semmilyen negatív konnotációt nem jelent. Például Németor-szág szociális biztosításában is „teljes körű” a biztosítási csomag szakmai tartalma, vagyis nincs első és másodosztályú ellátás a medicinában. Kétségtelen viszont, hogy Németországban a tár-sadalombiztosítási kötelezettség alól felmentettek magánpiaci vásárlóként jelentkeznek. Magyarországon ez az út sem járha-tó, ugyanis a politikai spektrum teljes szélességében elutasítja a „nemzeti szintű kockázati közösség” megbontását. Magyaror-szág tehát jelenleg minden ajtót zárva tart maga előtt, amelye-ken keresztül hagyományos módon kiutat találhatnánk a hála-pénzes rendszer abszurditásából. Ezért, képletesen szólva, falat kell bontani és új ajtónyílást vágni az elaggott paraszolvencia által konzervált bezártságból.

Érdemben nem tekinthetjük ilyen falbontásnak a fekvőbe-teg-ellátásban a hotelszolgálati komfort magasabb fokozatának választási lehetőségét, hiszen az nem érinti az orvos szakmai munkáját. A kiegészítő biztosítás sem megoldás, amennyiben szabadon választható orvosi többletszolgáltatásokra (pl. preven-tív ellátás) terjed ki, hiszen ettől tömeges igény jelentkezése nem várható. Nem számít megoldásnak az úgymond kikényszerített hálapénz elleni büntetőjogi fellépés időszakos felvetése sem, akár a jogalkotó, akár a végrehajtó hatalom részéről, hiszen ezzel szemben már évtizedek óta kialakult az orvostársadalom immu-nitása.

A fentiek alapján jól érzékelhető annak az egészségügyi kor-mányzatnak a dilemmája, amely a korábbiaktól eltérően érdemi lépést akar tenni az orvosok jövedelmi viszonyainak javítására. Egy ilyen stratégiában fogorvosokkal azért nem kell külön foglal-kozni, mert a hazai piac szabadabbá már aligha tehető, másfelől jelentős külföldi kereslet „jön házhoz” az Európai Unió számos tagországából. Ennek ellenére, ha a magyar fogorvosok külföld-re távoznak munkavállalás céljából, az egészségpolitika, sőt a magyar állam sem tehet mást, mint azt, hogy tudomásul veszi a munkaerő szabad áramlását.

Általános orvosi diplomára épülő szakorvoslásban azonban merőben más a helyzet. Itt is felmerül a külföldi kereslet „beho-zása” az országba, csakhogy ez a jelenlegi helyzetben látványos, ámde semmitmondó előre menekülés az aktuális jövedelmi válság megoldása elől. Megoldást csak egy viszonylag tömeges hazai magánkereslet jelenthetne, piaci alapon a szabadfoglalko-zású (vállalkozói) szakorvosi szolgáltatás kínálatával szemben. En-nek egyébként minden eleme adott az alapellátásban. Jól ismert gyakorlat a beteg saját otthonában való felkeresése a háziorvos által, amelyre nincs társadalombiztosítási fedezet, amennyiben a beteg is megjelenhetne az orvosi rendelőben. Lényegében az ilyen események díjazása adja a háziorvosi (házi gyermekorvosi) paraszolvencia forrását. Ezeknek a tranzakcióknak nincs legális akadálya, az alapellátó orvosok mégis a többi szakorvosi terület mintáját követik. Itt viszont döntően közalkalmazottak dolgoz-nak, akiknek lehetősége sincs közvetlen szerződéses kapcsolatot létesíteni a közfi nanszírozott betegekkel. Ezért terjedtek el egy-felől az ál-magánrendelések a köztulajdonú intézményekben. Másfelől egyes szakorvosok egyéni vagy társas vállalkozási for-mában szakrendeléseket tartanak fenn, ál-magánbetegekkel. Ezek a rendelések olyan szakmákban terjedtek el, amelyeknek jelentős szakmai spektruma végezhető ambuláns formában, és a kapcsolat intim jellege is hangsúlyosabb (pl. szülészet-nő-gyógyászat, vagy pszichiátria). A teljes körű társadalombiztosítá-si fedezet miatt a betegek kétszeresen fi zetnek a szolgáltatásért, ami jelentős korlátja a kereslet további bővítésének és a szakmai

Szakcikk


spektrum szélesítésének. Amennyiben nincs valódi magánbe-teg, értelmetlen a szabadfoglalkozású orvoslás hangsúlyozása, hiszen a szolgáltató jogállásának megváltoztatása nem jelent többletjövedelmet, azonos közfi nanszírozási fedezet mellett.

Funkcionális magánbetegekkel a paraszolvencia ellen…

Kizárásos alapon tehát a megoldás a „magánbeteg státus” meg-teremtése lehet, kölcsönös előnyök alapján. A pénz a jelenlegi paraszolvencia-rendszerben is a beteg zsebében van, viszont ezt eddig semmilyen módszerrel nem sikerült bevonni a közfi nan-szírozás rendszerébe. Ezért tehát a paradigmatikusan új megol-dás keretében – a nemzeti szintű kockázatközösség fenntartása mellett – a közfi nanszírozási fedezetet (pontosabban annak egy részét) kell átadnunk a betegnek, hogy ezzel a kereslettel jelent-kezzék a magánpiacon.

Modellezve a rendszert, ez azt jelenti, hogy a beteg a szakor-vosi ellátásban a közfi nanszírozási fedezetnek minimálisan az or-vosi díjjal csökkentett részét kapja meg, és az orvos munkadíját saját magánkiadásainak terhére kell fi zetnie. A döntés eseti és funkcionális, tehát a beteg nem zárja ki magát a közfi nanszíro-zásból. Az orvos a munkadíját saját maga fogja meghatározni, a keresleti és kínálati viszonyok alapján. Ezen a piacon tényleges gazdasági perspektívája van a vállalkozói, illetve szabadfoglal-kozású orvoslásnak. Azok a betegek, akik gazdasági helyzetük alapján nem képesek az új magánpiacon megjelenni, természe-tesen továbbra is élvezik a jelenlegi egészségbiztosítási fedezet minden előnyét. Másfelől azt is jelzik, hogy nincs pénzük az orvos munkájának magánalapon történő megfi zetésére.

A két táborra elkülönült betegekkel szemben az orvosok is el-különülhetnek. Azok, akik továbbra is vállalják a közalkalmazotti munkavégzést, jelentősebb (de nem irracionális) fi zetésemelés-ben részesülhetnek. Ezt akkor döntheti el az egészségügyi kor-mányzat, ha az arányok kialakulnak a közalkalmazotti és vállalko-zó, illetve szabadfoglalkozású szakorvosok között. Ha az orvosok döntő többsége a szabadpiacon akar dolgozni, egyáltalán nem jelent majd óriási terhet a közalkalmazotti státuszban maradók fi zetésének emelése. Természetesen ezután is lehet majd pa-naszkodni a fi zetések miatt, de ennek logikus következménye lesz az átlépés a magánszférába.

Elméletileg felvethető, hogy a magánszférában dolgozó or-vosok vállalnak-e munkát a közfi nanszírozásban. A válasz attól függ, hogy milyen mértékben lehet megélni a funkcionális ma-gánbetegekből. Ez viszont piaci szabályozás kérdése, amelyben elsődleges súllyal a közfi nanszírozás fog rendelkezni.

Végül, egyáltalán nem a „hálapénz-etika” mai keretei között, az orvoslás igazi erkölcsi kérdéseit is fel lehet vetni. Szigorúan büntetni kell azt az orvost, aki közfi nanszírozott betegtől bármi-lyen juttatást elfogadna. Másfelől az orvostársadalom tisztessége elleni legdurvább támadásnak minősülne, ha bárki azt állítaná, hogy például egy sebész kétféleképpen végezne el egy vakbél-műtétet, annak függvényében, hogy a beteg magánalapon fi zeti meg az orvosi munkadíjat, vagy „csak” a közfi nanszírozott orvosi munkadíját kapja kézhez.

Záró gondolatok

A fentiekben vázolt megoldás távolról sem ideális, sőt ellenérzé-seket is kelthet azokban, akik joggal féltik a magyar társadalmat az egészségügyben (is) a „kettészakadástól”. Ez a kettészakadás azonban kifejezetten üdvözlendő lenne, amennyiben úgy való-

sulna meg, hogy a tehetősebb betegek lényegesen többet fi zet-nének az orvos munkájáért. Másfelől az orvosnak semmi mást nem kellene tennie, csak azt, ami Hippokratész óta csaknem két és félezer éve irányítja a szakmát: azonos ellátást kell nyújtani mindenkinek, függetlenül az egyéni fi zetőképességétől.

Köszönetnyilvánítás

Az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal adat-tárának rendelkezésre bocsátásáért köszönettel tartozom dr. Paphalmi Ritának, a hivatal elnökének és dr. Zsigmond András osztályvezetőnek, a munkámhoz nyújtott közvetlen számítás-technikai segítségért pedig Kovács Lászlónak, az adatkezelői munkacsoport tagjának.

Hivatkozások

Lewis M.: Who is paying for health care in Europe and 1. Central Asia? Human Development Sector Unit Europe and Central Asia, The World Bank. Washington D.C. September 2000. ISBN 0-8213-4806-X LeBor A.: Budapest diary, Seen, heard, raised. 2. The Economist online, 2008. január 25. http://www.economist.com/research/articlesBySubject/displaystory.cfm?subjectid=7933598&story_id=10553357 Porosz királyi és Brandenburgi választófejedelmi, 3. általános és átdolgozott Orvoslási Rendtartás, ô királyi Felsége legkegyesebb parancsára kiadva a Collegium Medicum által, Berlin, 1725. (további hivatkozásokban: Porosz Ediktum 1725.) John, Johann Dionis: Lexikon der k.k. Medizinalgeseze 4. (sic!) – Prága, 1790. I. köt. 386–506. Linzbauer Xavér Ferenc: Codex Saniterio-Medicinalis 5. Hungariae. Buda, 1852–1856. II. köt. 412. tétel: Planum Regulationis Sanitatis (Tervezet az egészség ügyének szabályozására). Linzbauer Xavér Ferenc: Codex Saniterio-Medicinalis 6. Hungariae. Buda, 1852–1856. I. köt. 566. tétel: General-Gesundheits-Ordnung und Instructionen für die Sanitäts-Beamte in dem Inner-Oesterreichischen Littorali (Általános Közegészségügyi Rendszabály és utasítások a közegészségügyi tisztviselôknek a Belsô-ausztriai Tengermelléken). Sozialgesetzbuch (SGB V. Kapitel 2. Versicherter 7. Personenkreis, Erster Abschnitt, Versicherungspfi lcht § 5. Felhívás: Orvosi állást keres Németországban? Orvosok 8. Lapja, a Magyar Orvosi Kamara hivatalos folyóirata. 2010;7:(8):39. Balázs, P.: Migrációs hatások lenyomata a 9. magyar fogorvos társadalomban. Fogorvosi Szemle 2005;98(5):179–183. 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezô egészségbiztosítás 10. ellátásairól, 12. § (fogászati ellátás). August Österle, Péter Balázs, Jose Delgado: Travelling 11. for Teeth: Characteristics and Perspectives of Dental Care Tourism in Hungary. British Dental Journal. 2009;206:425–428.

A szerző helyettes intézetigazgató, Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar, Közegészségtani Intézet.

Bízunk benne, hogy 2011-ben is haszonnal forgatja

szaklapunkat.

egészségügyi gazdasági szemle

A Nemzeti Erôforrás Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági vezetõk Egyesülete

közgazdasági folyóirata

egészségügyi - weborvos.hu · egészségügyi gazdasági szemle a nemzeti erôforrás...

Documents