OBJETIVO

Explica el proceso del embarazo ectópico

El Embarazo Ectópico se produce cuando un óvulo fertilizado no puede atravesar la trompa o se retrasa en su camino, por lo que se implanta antes de alcanzar el útero

EMBARAZO ECTOPICO

Es la gestación que ocurre fuera de la

cavidad uterina (Océano, 2004).

Implantación del blastocisto en un sitio

diferente del endometrio (Botero,

2004).

Implantación del óvulo fertilizado en

una localización distinta del

revestimiento endometrial de la

cavidad uterina (Ladewig, 2006)

Epidemiología

En los últimos 20 años se ha incrementado sufrecuencia alrededor de tres veces.

La incidencia es variable debido a los múltiplesfactores de riesgo involucrados que se expresanen forma diferente en cada país o lugarestudiado.

Incidencia global: 1,6 - 2,5 %.

> incidencia en mujeres de color:

- 1 x 200 embarazos en la raza blanca

- 1 x 120 en la no blanca.

Tasa de mortalidad materna ha disminuido en 7veces gracias a la implementación de métodosde diagnóstico precoz que disminuyen laprobabilidad que se complique evitando la roturade la trompa, el hemoperitoneo y el shock porhemorragia.

Los motivos por los que se producen estas circunstancias son las bridas, adherencias y estenosis producidas a nivel tubario son como consecuencia de

procesos infecciosos originados en abortos y salpingitis, entidades nosológicas que siempre se

encuentran entre los antecedentes de las pacientes con embarazo ectópico.

Pueden originarse también en malformaciones congénitas y adquiridas de la trompa, factores

espasmódicos a nivel tubario factores mecánicos o compresivos por tumores anexiales (Mongrut).

Etiología:

Etiología:

1. Procesos que impiden o retrasan el paso del óvulo fecundado

2. Factores que aumentan la receptividad de las trompas hacia el óvulo fecundado

3. Transmigración del óvulo fecundado

Etiología:1. Procesos que impiden o retrasan el paso del óvulo fecundado

Antecedentes de aborto, especialmente si hubo legrado uterino o

infección.

El uso de dispositivo intrauterino (DIU) está relacionado a embarazo

ectópico; del 10 al 15% de las pacientes con embarazos ectópico

son portadoras de DIU; estaría en relación al tiempo de uso.

Uso de métodos anticonceptivos basados solo en progesterona, que

reducen el movimiento normal de los cilios de la mucosa tubárica.

(Ladewig, 2006)

Enfermedad inflamatoria pélvica crónica, que ocasiona fibrosis y

constricciones

Etiología:

1. Procesos que impiden o retrasan el paso del óvulo fecundado

Alteración en la actividad ciliar y muscular de las trompas de Falopio

Adherencias pélvica alrededor de las trompas que angulan o fijan las trompas ocasionando obstrucciones y disminución de la luz y motilidad de las trompas (por enfermedad inflamatoria pélvica, cirugía pélvica: cesáreas, quistectomias, miomectomias, salpingitis tuberculosa, etc.

Defectos congénitos de las trompas

Tumores pélvicos

Etiología:2. Factores que aumentan la receptividad de las

trompas hacia el óvulo fecundado:

Alteración en los movimientos peristálticos y en laactividad de los cilios de las trompas, y laendometriosis de la trompa en donde se podríaimplantar el huevo fecundado.

Etiología:3. Transmigración del óvulo fecundado

La observación de embarazos ectópicostubáricos, en donde el cuerpo lúteo deencontraba en el ovario contralateral, planteó lateoría de una transmigración externa, a través dela cavidad peritoneal, o interna, a través de lacavidad uterina, por un mecanismo reflejo.

Factores de Riesgo:Los factores de riesgo que han contribuido al aumento de su frecuencia son:

Incremento en la prevalencia de las enfermedades de transmisión sexual

Aborto Legrado uterino Los dispositivos intrauterinos

Factores de Riesgo:Embarazo ectópico anterior

Cirugía de trompas para el tratamiento de la infertilidad

Bloqueo tubárico incompleto

Aumento de frecuencia de la infección por aborto inducido

Intervenciones quirúrgicas abdominales

Enfermedad inflamatoria pélvica

Localización:

a. EE Tubario: Sitio más frecuente de implantación

(96 - 98 %)

•Ampular: 53,6% de todos los EE.

•Istmico: 26,8% de todos los EE.

•Infundibular: 16,7% de todos los EE.

•Intersticial: 2,9% de todos los EE.

b. Embarazo Abdominal: 1,3% de todos los EE.

c. Embarazo Ovárico: 0,5 %

d. Embarazo Cervical: 0,1%

CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS

El embarazo tubárico puede evolucionar hacia una de las

siguientes formas:

Regresión espontánea por reabsorción

Aborto tubárico

Perforación y ruptura de la trompa

Embarazo avanzado

Anatomía Patológica El cigoto ectópico es similar biológica e

histológicamente al huevo implantado en el útero

Pero la nidación ectópica no encuentra un terrenofavorable para su implantación, porque la trompa, elovario o el peritoneo no están preparados para laplacentación

TROMPA

La vascularización de la trompa no es adecuada para permitir la anidación y por tanto la capa muscular no es capaz de hipertrofiarse para soportar el desarrollo del huevo y la decidua es insuficiente para nutrirlo adecuadamente. El trofoblasto va penetrando en la capa muscular hasta alcanzar los vasos y provocar la erosión de sus paredes. Las vellosidades pueden encontrarse intactas, pero en la mayoría de los casos, existe una degeneración hialina

Anatomía Patológica Reacciones del Útero y del Endometrio:

- El embarazo ectópico desde el punto de vista hormonales un embarazo normal

- Se produce la secreción de la HCG y el cuerpo amarillogestativo produce suficiente progesterona para que seproduzcan las modificaciones habituales en el úteroocupado por una gestación de 10 semanas

Anatomía Patológica

Reacciones del Útero y del Endometrio:

- Mientras que en el endometrio hay unareacción seudo decidual con la formación de unacaduca que es eliminada al detenerse elcrecimiento del huevo.

- La eliminación que puede ser en forma de unmolde de la cavidad uterina, o ya fragmentadanecrosada o en vía de necrosis.

Cuadro clínico del embarazo tubárico no roto:

Síntomas:

Amenorrea de pocas semanas

Pruebas de embarazo positivas

Síntomas subjetivos de embarazo

Sangrado transvaginal escaso y oscuro

Cuadro de dolor abdominal intermitente de intensidad variable

Cuadro clínico del embarazo tubárico roto:

Síntomas: Dolor abdominal muy intenso de aparición brusca

Sensación de presión en el recto

Sangrado vaginal

Nauseas

Vómitos

Lipotimia

Cuadro de choque (neurogénico o hipovolémico):

Escalofríos

Diaforesis

Vértigo

Hipotensión

Palidez

Cuadro clínico del embarazo tubárico roto:

Signos

Hiperbaralgesia (incremento del dolor a la palpación).

Signo de irritación peritoneal con dolor intenso.

Abombamiento del saco de Douglas.

Defensa de la pared muscular del abdomen.

Percepción de tumoración anexial.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La sintomatología está relacionada con la localización, tiempo de

evolución y factores asociados.

Los síntomas clásicos de un embarazo tubárico son: dolor,

amenorrea y hemorragia. Cuando hay ruptura de la trompa el

cuadro clínico es agudo por la hemorragia masiva.

Dolor: un embarazo normal nunca cursa con dolor. Este síntoma

está presente en el 90% aprox. de todos los casos de embarazo

tubárico. El tipo de dolor es muy variable y la paciente lo refiere

en puñaladas, intermitente y continuo, punzante o brusco; se

localiza en una de las fosas ilíacas cuando no se ha producido la

ruptura y se generaliza a todo el abdomen, cuando ésta ha

ocurrido o se ha presentado el aborto tubárico. El dolor se

exacerba cuando se moviliza el cuello uterino durante la

palpación bimanual.

Dolor hombro: Sugiere hemorragia intraperitoneal que irrita el

diafragma (nervio frénico)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Amenorrea: puede fluctuar entre 75 y 80 % en la mayoría de los

casos suele ser corta y en ocasiones la paciente no recuerda haber

tenido un atraso menstrual. Se debe tener en cuenta que la

paciente puede confundir el sangrado del ectópico con la verdadera

menstruación, por lo que la presencia de esta no descarta el

embarazo ectópico. Se debe interrogar bien sobre las características

de esta "menstruación".

Hemorragia: presente entre el 50 y el 80% de las pacientes. Se

debe al desprendimiento y a la expulsión de la decidua. Es irregular,

escasa, negruzca cuando no se ha producido la ruptura de la trompa

y el huevo continúa con el soporte endocrino.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Metrorragia (hemorragia úterina independiente de la

menstruación):

Escasa sangre oscura, "borra de café"

Retraso de unos días de la fecha esperada por la paciente para su

menstruación

Características diferentes a las habituales.

Masa Anexial: En el 20% de las pacientes, casi siempre posterior o

lateral al útero.

Alteraciones Uterinas: El útero por la presencia de las hormonas

placentarias crece de la misma forma que en un embarazo normal

durante el primer trimestre.

Examen físico

CFV

Inestabilidad hemodinámica

La pelvis se puede encontrar normal en etapa temprana.

En el 50% de los casos se palpa una masa hacia las trompas, el útero suele estar crecido, con dolor a la movilización del cuello del útero y en el fondo del saco cuando hay sangrado en la cavidad abdominal.

Exámenes Auxiliares

1. DE PATOLOGIA CLINICA:

Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas

corionicas humanas ( HCG ), > de 1,500 Ul/ml y

ausencia de saco intrauterino en la ecografía

transvaginal (es un EE).

Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer

día no se duplica como sucede en un embarazo

normal.

Exámenes Auxiliares

2. DE IMÁGENES:

La ecografía revela útero con decidua hiperplásica.

Se puede observar masa anexial y eventualmente

saco gestacional fuera de la cavidad uterina y

líquido (sangre) en el fondo de saco en caso de

complicación.

Signos de alarma

Sangrado vaginal

Dolor pélvico abdominal

Distensión abdominal

Palidez marcada

Desmayo o pérdida de conocimiento

Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva:

Establecimiento con Funciones Obs. Y Neonatales Primarias y Básicas:

Identificar signos de alarma

Vía segura con ClNa 9º/oo con catéter EV. Nº18

Referencia oportuna con las siguientes medidas:

Vía segura EV Nº18

Vía aérea permeable, si tiene oxigeno catéter nasal a 3 lt x’

Posición decúbito dorsal

Abrigo adecuado

Monitoreo estricto de FV

Acompañante potencial donante de sangre

Comunicar al sitio de referencia

Establecimiento con Funciones Obs. Y Neonatales Esenciales:◦ Hospitalizar

◦ Establecer VE

◦ Valorar estado hemodinámica:

- Estable: Realizar pruebas para confirmar para confirmar el diagnóstico

- Inestable: Laparatomía exploratoria

◦ Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor RH, sub unidad Beta – HCG

◦ Realizar consentimiento informado a la paciente y /o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones

◦ EE no complicado: tratamiento médico, o laparatomía exploratoria de requerirse

◦ EE complicado: laparatomía

Establecimiento con Funciones Obs. Y Neonatales Esenciales:

Tratamiento médico: aplicable en paciente bajo control,

asintomática, con EE íntegro, saco gestacional

menor de 40mm, sin actividad cardiaca embrionaria y

niveles de sub unidad Beta HCG menor de 5,000 UI/ml

con Metotrexate 50 mg por metro cuadrado de superficie

corporal VIM.

Establecimiento con Funciones Obs. Y Neonatales Esenciales:

Técnica quirúrgica de laparotomía:

1.Lo primordial es cohibir la hemorragia con el mínimo de daño a los órganos reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos.

2.Asimismo es importante:

- Lavado de la cavidad abdominal con solución salina

- Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales

3. Criterios de referencia: todos los casos de sospecha de embarazo ectópico se refieren con vía endovenosasegura a un establecimiento FONE

TRATAMIENTO QUIRURGICO

1. E.E. ABDOMINAL: Una vez diagnosticado, laparotomía y extracción del

feto. Placenta: extracción, si se implanta en el útero, ovario o trompas. Si la

implantación es en otros órganos dejarla y manejarla con Metrotexate post

operatorio a dosis de 1 a 2 mg x kg de peso por 5 días.

2. E.E. CERVICALES: En casos excepcionales antes del cuadro de

sangrado, se puede utilizar el tratamiento medico con el uso del Metrotexate.

3. E.E. OVARICO: Tratamiento Ooforectomia. La ooforectomía es la

extirpación de un ovario. Puede ser unilateral, cuando se extirpa únicamente

uno de los dos ovarios, o bilateral cuando ambos ovarios son extirpados.

Acciones de enfermería independientes

El personal de enfermería realiza las acciones

siguientes:

Preparación psicológica a la paciente ante esta

gestorragia y le explica las distintas pruebas diagnósticas

para lograr su cooperación durante la realización de

estas y tener un resultado completo.

Es de gran importancia medir y valorar los signos vitales,

ya que puede ayudar a tomar una conducta médica.

Mantener la canalización intravenosa para cumplir

tratamiento y evitar punciones frecuentes con el fin de

reemplazar las pérdidas por hemorragia.

Observar mediante el apósito colocado en la vulva las

características del sangrado.

Acciones de enfermería independientes

En emergencia quirúrgica realizar la preparación física: higiene,

preparar la región abdominal, retirar esmalte de las uñas y prótesis.

Durante el posoperatorio el personal de enfermería continúa la

vigilancia de los signos vitales, el cumplimiento del tratamiento

médico con el registro de líquidos ingresados y egresados.

Realiza el cuidado de la región quirúrgica, higiene personal y

movilización temprana, facilitando el bienestar de la paciente y la

rápida recuperación, con la alimentación oral indicada en este

período se valora el funcionamiento intestinal.

Reflejar en la historia clínica indicaciones cumplidas y observaciones

necesarias.

Facilitarle medios de recreación para favorecer la higiene mental.

Orientar a los familiares sobre la atención de la paciente teniendo en

cuenta la pérdida del embarazo y su tratamiento para obtener su

ayuda en la comprensión del estado emocional, sentimientos y

responsabilidad en el éxito del estado de salud satisfactorio.