encefaliti virali
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encefaliti virali. Elio Castagnola UO Malattie Infettive Istituto Giannina Gaslini Genova. una encefalite virale di solito rappresenta una complicanza rara di una infezione comune una presentazione “attesa” di una infezione rara o emergente. di cosa non parleremo - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
encefaliti viraliElio Castagnola
UO Malattie InfettiveIstituto Giannina Gaslini
Genova
una encefalite virale di solito rappresenta
• una complicanza rara di una infezione comune
• una presentazione “attesa” di una infezione rara o emergente
di cosa non parleremo • pazienti immunocompromessi• forme immunomediate (ADEM)• forme croniche-tardive (PESS, BKV, JC, SV40, HIV)• malattie da prioni
Virusche causano encefalite e loro trasmissione
trasmissione
interumana
HSV1-2, VZV, EBV. CMV, HHV6-7Enterovirus
parechovirus (specie HPeV-3)
reovirusinfluenza A e B, parainfluenza 1-3adenovirusRSVrosolia, parotite, morbilloepatite A,B,Ccoronavirus, parvovirus, rotavirusvirus BK e JC
frequente HSV1-2, rari EBV, HHV6, infrequenti altriinfrequenti (numericamente molto diffusi, per cui molti casi)frequente < 2 anni, clinicamente importante < 90 giornirarainfrequente influenza, rara parainfluenzararararafrequente parotite, infrequente morbillo,e rosoliarararararare
trasmessi da zanzare o zecche
spesso a distribuzione geografica
frequenza a seconda delle zone
trasmessi da
mammiferi
rabbia (distribuzione geografica)herpes B (herpes simiae)coriomeningite linfocitaria (roditori domestici)stomatite vescicolaremorbillo equino e Nipha
vaiolo delle scimmie
frequenterarainfrequente
rararararara
epidemiologia in base a specifici fattori di rischio
agammaglobulinemia enterovirusneonato HSV1-2 (peripartum), CMV, rosolia, VZV (materna peripartum)
altre età pediatriche parechovirus, enterovirus, arbovirus, morbillo, influenza
contatto con anìmali
uccelli: enterovirusroditori domestici: coriomeningite linfocitaria, arbovirusroditori selvatici pipistrelli, cani, gatti: rabbia (distribuzione geografica)cavalli: arbovirus
immunocompromessi HHV6, CMV, VZV, JCV, West-Nile, EBV (XLP, PTLD), (HIV)latte non pastorizzato arbovirus (tickborne encephalitis)
vettori zecche arbovirus (tickborne encephalitis)zanzare arbovirus (West-Nile, Chikungunya)
attività ricreativenuoto in piscina: enteroviruscamping: forme da vettoriviaggi: secondo la geografia e la stagione (Europa-Italia: West-Nile, tickborn [Toscana])
stagione tarda estate, autunno: enterovirus, agenti trasmessi da vettoriinverno: influenza, virus respiratori
aree geografiche specifiche
anamnesi su recenti viaggi all’esteroalcune encefaliti con “geografia particolare” sono descritte anche in Italia: virus Chikungunya nord-est, virus Toscana, West Nile
vaccinazione post vaccinale:ADEMsoggetti non vaccinati: morbillo, VZV, parotite, polio, rosolia
A questo proposito ricordiamoci che
Morbillo ECDC encefalite ≃1/1000 casi (10/10427, 2011-2012)
Varicella: oltre alla forma neonatale da varicella materna, encefalite o ictus?
aspetti clinici
• le manifestazioni cliniche dell’encefalite sono estremamente variabili e possono riflettere la gravità e la specifica area di coinvolgimento del sistema nervoso centrale, oltre che la specificità delle lesioni indotte dai songoli patogeni
• spesso però l’esordio è aspecifico con febbre, cefalea, lamenti (nei più piccoli), disturbi addominali, nausea, vomito, possibili segni respiratori
• possibile anche esordio senza febbre e con modifiche del comportamento
• in anamnesi sempre valutare storia vaccinale e di viaggi ed eventuali contatti con animali
aspetti clinici “più specifici” (che però variano anche con l’età…)alterazione dello stato di coscienza
da infezione corticale o edema reattivoalterazioni del comportamento o della personalità
segni neurologici focali fattore prognostico sfavorevoleemiparesi, difetti dei nervi cranici, disturbi del movimento (atassia,
parkinsonismo)coma e alterazioni del respiro in caso di localizzazione a livello del tronco
encefalicocrisi epilettiche (diffuse o focalizzate)
fattore prognostico sfavorevole in caso di convulsioni multipleconvulsioni “focali”
segni di “meningite” (anche età specifici: fontanella)
segni specifici di alcune infezioni (esempi) rash cutanei (varicella, morbillo, West Nile, Chikungunya)paralisi flaccide (West Nile, Chikungunya)diarrea (enterovirus)polmonite (adenovirus)
esami da effettuare nelle fasi iniziali di gestione di una (possibile) encefalite
esami generali
• emocromo con formula• funzione epatica e renale• glicemia• radiografia del torace• valutazione oftalmologica (fundus)
rachicentesi
• (pressione) aspetto (limpido acqua di rocca, “gin clear”)
• cellule (5-1000/mmc) con conta differenziale, (linfociti) proteine (0.5 1 g/l), glucosio (normale rispetto a glicemia)
• colture batteriche• biologia molecolare per enterovirus, HSV, Wst Nile, VZV,
EBV, CMV, etc• altri virus in base a clinica e condizioni di rischio
(immunocompromessi)• valutare colture per mycobatteri (biologia molecolare spesso
poco sensibile) e miceti
altre ricerche• sierologia sempre e comunque “ritardata”: 2 sieri a distanza di
2 settimane per conferma: arbovirus (stagionale), EBV, HIV• biologia molecolare su secrezioni respiratorie o su feci per
enterovirus, morbillo, influenza (stagionale)
neuro-imaging
• TC (prima di una rachicentesi per valutare rischio incuneamento? Sempre in caso di Glasgow coma scale < 12 o in riduzione, comparsa di nuove convulsioni o segni neurologici focali edema della papilla (?) immunocompromissione)
• RMN• EEG
esami per la diagnosi eziologica di alcune encefaliti virali
virus tecnica campione
HSV 1 e 2 PCR liquorenterovirus
(non polio) PCR liquor
parechovirus PCR liquor
West Nile virussierologia IgM (possono persistere > 6 mesi, possibili falsi positivi)
PCRliquor e/o siero
VZV PCRIgM e IgG liquoe e/o siero
CMV PCRIGM e IgG siero e/o liquor
EBV PCRVCA IgM e IgG EBNA liquor e/o siero
HHV6 PCR liquor
adenovirus PCRsecrezioni
respiratorie, liquor o plasma
influenza PCR secrezioni respiratorie
morbillo IgM e IgGPCR
liquor e/o sierotampone faringeo
possibili terapie
adenovirus solo supportoarbovirus
encefalite da zecche (tickborn)
solo supporto
West-Nile supporto (provata ribavirina, ma non raccomandata)
CMV ganciclovir, foscarnetEBV steroidi
HSV 1-2 acyclovir
HHV6 ganciclovir, foscarnet in immunocompromessi. nel soggetto normale valutare la situazione…
VZV acyclovir, ganciclovirsteroidi
influenza oseltamivirJC virus modifica immunosoppressionemorbillo ribavirina ? (intratecale per PESS?)
parotite, rosolia supportorabbia supporto, profilassi post-esposizione
iniziare acyclovir in tutti i casi di sospetta encefalite, in attesa dei risultato degli esami, sospendere se bassa
probabilità di encefalite da HSV e se biologia molecolare negativa dopo > 72 ore
dall’inizio dei sintomicontroverso l’uso di steroidi…
…non sono Capri, ma il paesaggio non è comunque male… grazie per l’attenzione
questo vedevo dalla finestra del posto dove
sono cresciuto
questo vedo dalla finestra del posto dove
lavoro