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Epatiti croniche virali
Picciotto AntoninoDipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche
Università di Genova
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Epatite cronica
Entità clinico-patologica che può essere determinata da varie cause che hanno come conseguenza un danno epatico caratterizzato da• necrosi epatocellulare• infiammazione• fibrosi variamente rappresentate
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Fegato sano Epatite cronica
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EPATITI CRONICHE
VIRUS B, C, D
AUTOIMMUNITA’
EMOCROMATOSIM. di WILSON
Def. α1-antitripsina
FARMACI ALCOL
Steatoepatite non alcolica
CAUSE DI EPATITE CRONICA
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L’alfabeto delle epatiti virali
Trasmissione enterale• Epatite A• Epatite E
Trasmissione parenterale• Epatite B• Epatite C• Epatite D
L’infezione può cronicizzare
e causare malattia cronica
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Epatiti croniche viralimeccanismo patogenetico
• L’infezione cronica da virus B si associa ad una risposta immunologica inefficace
• Nell’epatite cronica da virus B vi è - ridotta attività dei linfociti T citotossici (CTL)- un’aumentata attività delle cellule T soppressorie- diminuita espressione degli HLA di classe I sulla superficie degli epatociti
• Poco chiara la patogenesi dell’infezione cronica da virus C: la risposta immunologica pronta ed efficace nell’epatite acuta non è del tutto sufficiente ad eradicare l’infezione
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Progressione delle epatiti virali
HBVEpatite acuta
10%
Epatite cronica
Cirrosi
Epatocarcinoma
HCVEpatite acuta 70-80%
Epatite cronica
Cirrosi
Epatocarcinoma
10-30anni
10-30%
5-15%
20-30%
5-10%
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HBsAganti-HBs
HBcAganti-HBc
HBeAganti-HBe
HBV-DNA
Virus dell’epatite BVirus a DNA, 42 nm; famiglia Hepadnaviridae, danno immunologicamente mediato
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HBeAg anti-HBe
“wildtype” “e” minus mutant
ALTALT
Epatite cronica HBeAg+ Epatite cronica anti-HBe+
Epatite cronica da virus B
HBsAg+
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Infezione acuta
da HBV
Epatite cronica da
HBV
Portatore “inattivo” di
HBV
Epatite B risolta
HBsAg neg
anti-HBs pos
anti-HBC pos
anti-HBe pos
HBV- DNA neg
ALT normali
HBsAg posHBeAg o anti-HBe posHBV- DNA pos o negALT elevate/normali
HBsAg posanti-HBe pos
HBV- DNA negALT normali
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HBsAg
RNA
Virus dell’epatite D (delta)antigene delta
Virus a RNA, 36 nm; necessita della funzione “helper” del virus B, danno immuno-mediato
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anti-HBs
Sintomi
anti-HDV totali
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
Decorso sierologico della coinfezione HBV-HDV
ALT elevate
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Ittero
Sintomi
ALT anti-HDV totali
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
Decorso sierologico della superinfezione HBV-HDV
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HCV
• Virus a trasmissione parenterale (apparente ed inapparente)
• Appartiene alla famiglia dei Flavivirus• Diametro di circa 50-60 nm., mantello
lipidico, genoma a singola elica RNA positivo
• Eterogeneità genomica come conseguenza delle mutazioni accumulate durante la replicazione virale
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Epatite cronica da virus C
Sintomi +/-
anti-HCV
ALT
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnniMesi
HCV-RNA
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Test virologici
HCV-RNA quantitativoMeno sensibile (≤ 600 UI/ml)
Quanto virus è presente ?
HCV-RNA qualitativoAlta sensibilità ( 50 IU/mL)
Il virus replica ?
Genotipo
Che tipo di virus è ?
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Sistema immunitarioSistema immunitario
HCVHCVFEGATOFEGATO
The lymphoid liver: considerations on pathwaysThe lymphoid liver: considerations on pathways to autoimmune injury. H.Kito et al. to autoimmune injury. H.Kito et al. Gastroent. 2001 Gastroent. 2001
Immunology of healthy liver: old questions Immunology of healthy liver: old questions and new insights. W.Z.Mehal et al. and new insights. W.Z.Mehal et al. Gastroent. 2001Gastroent. 2001
Crioglobulinemia
Glomerulonefrite
SindromiLinfoproliferative
Sjogren
Autoimmunità
Mal.Cutanee
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Manifestazioni extraepatiche associate a infezione da HCVA: Associazione definita sulla base di
1. Alta prevalenza
2. Patogenesi• Crioglobulinemia mista• Glomerulonefrite membrano-
proliferativa• Neuropatia periferica
B: Associazione definita sulla base di maggiore prevalenza rispetto ai controlli
• Linfoma non-Hodgkin a cellule B• Gammapatie monoclonali• Porfiria cutanea tarda• Lichen planus
C: Associazione in attesa di conferma/caratterizzazione
• Tiroidite autoimmune
• Carcinoma della tiroide
• Sindrome sicca
• Alveolite-fibrosi polmonare
• Diabete mellito
• Nefropatie non-crioglobulinemiche
D: Osservazioni aneddotiche• Psoriasi
• Neuropatie non-crioglobulinemiche
• Poliartrite cronica
• Artrite reumatoide
• Poliarterite nodosa
• M. di Bechet
• Poli/dermatomiosite
• Fibromialgia
• Orticaria cronica
• Prurito cronico
• Pseudo-sarcoma di Kaposi
• Eritema necrotico migrante
• Vitiligo
• Cardiopatie e miocarditi
• Ulcere corneali di Mooren
• Disfunzioni erettili
A.I.S.F. (2003) Manifestazioni extraepatiche dell’HCV
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Infezione da HBV e HCV:comuni presentazioni cliniche
• Riscontro di ALT elevate durante:– Visite mediche di routine– Esami del sangue per accertamenti diversi
• Test anti-HCV positivo per:– Donazioni di sangue– Test pre-operatori– Test per gestione infertilità
• MMG– Domande su eventuali comportamenti a
rischio
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Sintomi che possono associarsi ad epatite cronica virale
• Astenia• Turbe digestive• Iporessia• Modificazioni ponderali• Artralgie• Prurito• Febbre • Epistassi• Gengivorragie
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Segni che possono associarsi ad epatite cronica virale
• Epatomegalia
• Angiomi aracniformi
• Eritema palmare
• Subittero o ittero
• Ecchimosi
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Angiomi aracniformi (spider nevi)
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Eritema palmare
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Razionale per l’impiego della biopsia epatica nella diagnosi dell’epatite cronica
• Effettuare una diagnosi di certezza
• Stabilire il grado di severità e di evolutività
• Verificare l’eziologia
• Escludere altre condizioni patologiche
• Identificare i marcatori virali sul tessuto
![Page 25: Epatiti croniche virali Picciotto Antonino Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche Università di Genova](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062512/5542eb74497959361e8dc7de/html5/thumbnails/25.jpg)
Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003; 37: 1309-19.
Limiti della biopsia epatica nella
valutazione della fibrosi
Variazioni tra gli osservatori
Eterogeneità del campione
Preferenza del paziente
Morbidità
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Alternative alla biopsia epatica per la diagnosi ed il monitoraggio della fibrosi
• Marcatori sierologici
• Misurazione dell’elasticità del fegato– Elastografia (FibroScan)
Colletta C, et al. Hepatology. 2005;42:838-845. Halfon P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:547-555.
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Marcatori sierologici
• Fibrotest (macroglobulina, aptoglobina, GGT, bilirubina, apolipoproteina A1)
• Forns (età, GGT, colesterolo, piastrine)
• Hepascore (bilirubina, GGT, ac.ialuronico, alfa2-macroglobulina, età, sesso)
• APRI (AST, piastrine)
• Fibrometer (ac.ialuronico, attività protrombinica, piastrine, AST, alfa2-macroglobulina, urea, età)
• MP3 (PIIINP, metalloproteinasi MMP-1)
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Fibroscan nella pratica clinica
Senza dolore
Rapido (5-10 min)
Paziente ambulatoriale
Risultato immediato
Breve training(20 esami)