-Enfermedades anales y perianales-

Anatoma del conducto anal:El conducto anal se extiende cuatro centmetros desde el anillo ano rectal hasta la piel vellosa de los mrgenes anales. Representa la parte distal del tubo digestivo. -Musculatura: La musculatura del conducto anal se puede concebir como dos estructuras tubulares superpuestas. El componente interno es la continuacin de la capa circular lisa del recto, que forma el esfnter interno grueso y redondo que termina 1,5 cm por debajo de la lnea pectnea (dentada). El componente externo es una lmina continua del musculo estriado, que forma el suelo de la pelvis y est integrado por el musculo elevador del ano, el msculo puborrectal y el esfnter externo. Este ltimo tiene forma elptica y rodea el conducto anal y el esfnter interno terminando ms all de l en una regin subcutnea. Las otras dos partes, a saber las divisiones superficial y profunda, constituyen una nica unidad muscular, que se contina por arriba con los msculos puborrectal y elevador del ano.El esfnter externo y los msculos bulboesponjoso y transverso del perin se renen en el centro del perin para dar el cuerpo perineal. La forma infundibular del elevador del ano, musculo par, configura la mayor parte del suelo plvico y sus fibras se decusan medialmente; las del lado contralateral se fusionan con el cuerpo perineal en torno a la prstata o vagina. El esfnter interno, inervado por el sistema nervioso vegetativo, no depende del control voluntario, mientras que el externo, inervado por un ramo rectal inferior del nervio pudendo interno y por un ramo perineal del cuarto nervio sacro, se halla sujeto a control voluntario.

-Recubrimiento: Mucoso sobre la lnea dentada (Zona de transicin anal), anodermo bajo ella.

El conducto anal contiene cojinetes muy vascularizados y especializados que configuran masas concretas de submucosa densa con vasos sanguineos, musculo liso y tejido clastico y conjuntivo. Se localizan en los cuadrantes lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho del conducto y contribuyen a la continencia anal.

1. Hemorroides-Concepto: Se refiere a la anomala de los cojinetes contenidos en el conducto anal, slo pueden llamarse hemorroides si presentan manifestaciones clnicas. *Internas: Se hallan cerca de la lnea dentada y estn recubiertas por mucosa anorrectal insensible.Grado I: Sobresalen nicamente a la luz del canal anal.Grado II: Sobresalen durante la defecacin por fuera del canal anal, pero reducen espontneamente. Grado III: Sobresalen durante la defecacin por fuera del canal anal, pero requieren de maniobras manuales para su reduccin.Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles.

*Externas: Se hallan en un punto distal en relacin con la lnea dentada y estn recubiertas con anodermo.*Mixtas: renen clnica y anatmicamente elementos de los dos grupos: externos e internos.

-Epidemiologa: Afecta a ambos gneros por igual. Se dice que el cincuenta por ciento de las personas mayores de cuarenta aos tienen algn tipo de enfermedad hemorroidal y es ms frecuentes en las sociedades occidentales por el bajo consumo de fibra.

-Etiologa: Se ignora la causa de las hemorroides. Quiz la causa obedezca simplemente al deslizamiento inferior de los cojinetes anales con motivo de la gravedad, la prensin abdominal (ej. Embarazo), la edad, la herencia y la irregularidad en el hbito intestinal.

-Fisiopatologa: Los nuevos conceptos elaborados por Thomson sealan que los cojinetes estn fijos a la pared muscular. Luego Haas demuestra que la prdida del tejido conectivo que mantiene unidos los plexos a la pared muscular, es la principal causa del prolapso de ellos y es ste el que conduce a la aparicin de los sntomas de la enfermedad.

-Clnica:

Sangramiento: Rojo brillante, indoloro, se produce al terminar la defecacin.Prolapso o aumento de volumen: Sensacin de cuerpo extrao dentro del canal anal. Secrecin: Asociado a enfermedad hemorroidal grado III y IV, producto de la secrecin producida por la mucosa del prolapso.Prurito: Por la secrecin mucosa del prolapso.Dolor: no es frecuente y est asociado a complicaciones (trombosis hemorroidal y hemorroide estrangulada)Las hemorroides externas causan ms dolor que las internas al trombosarse debido a la mayor inervacin del anodermo.

-Diagnstico: Se sustenta en la historia clnica, los antecedentes de estreimiento, antecedentes familiares.La exploracin fsica debe incluir una inspeccin durante la prensa abdominal, preferiblemente en una silla con un orinal; el tacto rectal, y la anoscopia. El tacto rectal facilita la palpacin de las hemorroides internas y externas y una evaluacin del tono del conducto anal.La anoscopia representa la exploracin definitiva, pero se le sumara siempre una proctosigmoidoscopia flexible para excluir una inflamacin o neoplasias proximales. Se agregara una colonoscopia o un enema opaco si la enfermedad hemorroidal no despierta la atencin, la anamnesis resulta poco caracterstica o el paciente tiene ms de 40 aos o hay factores de riesgo para el cncer de colon, como los antecedentes familiares.

-Diagnstoco diferencial: Prolapso rectal total. Prolapso mucoso. Prolapso de papilas anales hipertrficas. Tumores malignos. Tumores benignos. Condilomas acuminados. Fisura anal crnica. Absceso perianal.

-Tratamiento: Mdico: Adicin de fibra diettica, ablandadores de las heces, aumento del consumo de lquidos y supresin de esfuerzos. El prurito concomitante se atena al mejorar la higiene. Las hemorroides externas no complicadas, son tratadas de la manera ms conservadora, el uso de baos de asiento con agua tibia y pomadas esteroideas locales, mejoran la inflamacin considerablemente. Si se encuentran asociadas a una hipertona del esfnter se anexan pomadas calcio antagonistas, nitroglicerina, etc. Quirrgico: La hemorroidectomia constituye la forma ptima para curar la enfermedad hemorroidal y debe plantearse cuando el paciente no responda satisfactoriamente a las tentativas conservadoras reiteradas; en casos de hemorroides con un prolapso intenso, que requieran reduccin manual; cuando las hemorroides se compliquen con estrangulacin u otras lesiones del tipo de ulceracin, fisuras o fistulas, o cuando se asocien con hemorroides externas sintomticas, o grandes papilomas anales. La anestesia depender de las preferencias del paciente, su constitucin y su situacin clnica. En general, se, puede proceder a la anestesia local o regional con una sedacin suave. Si existen hemorroides externas simples y trombosadas, lo mejor es extirparlas en la consulta en las primeras fases de la enfermedad, durante el periodo de mximo dolor. Para extirpar las hemorroides internas o externas complejas se puede efectuar una hemorroidectomia abierta o cerrada de forma ambulatoria.

Hemorroidectoma submucosa cerrada. Las hemorroidectomas de Parks o Ferguson comprenden la reseccin de tejido hemorroidario y cierre de las heridas con material de sutura absorbible. El procedimiento puede practicarse en decbito ventral o en posicin de litotoma bajo anestesias local, regional o general. Se examina el conducto anal y se inserta un espculo anal. Se identifican los cojinetes hemorroidarios y la mucosa redundante concomitante y se extirpan mediante una incisin elptica que se inicia en un punto apenas distal en relacin con el margen anal y se extiende en sentido proximal hasta el anillo anorrectal. Es esencial reconocer los tejidos del esfnter interno y alejarlos de forma cuidadosa de la diseccin para no lesionar el esfnter. A continuacin se liga la punta del plexo hemorroidario y se extirpa la hemorroide. En seguida se cierra la herida con surgete continuo con material de sutura absorbible. Con esta tcnica pueden extirparse los tres cojinetes hemorroidarios; es necesario tener cuidado de no resecar un rea grande de piel perianal para prevenir la estenosis anal posoperatoria Hemorroidectoma abierta. Esta tcnica, que a menudo se denomina hemorroidectoma de Milligan y Morgan, sigue los mismos principios de la escisin antes descritos, pero se dejan abiertas las heridas y se permite la cicatrizacin por segunda intencin.

2. Fisura anal-Concepto: Desgarro o lcera lineal que afecta al tejido anal (anodermo), localizada bajo la lnea dentada y que usualmente se produce en la lnea media posterior del conducto anal.*Agudas: Existe un desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre cicatriza con tratamiento mdico.*Crnicas (> 6 semanas): En las fisuras crnicas se forma una ulceracin y se levantan los bordes, con lo cual se observan las fibras blancas del esfnter anal interno en la base de la lcera.

-Epidemiologa: Afecta a ambos gneros (ligeramente ms a los hombres), en todas las edades pero comnmente entre la cuarta y la quinta dcada de vida (Poco comn en menores de veinte aos). Las fisuras anales anteriores se producen ms en el gnero femenino.-Etiologa: Se ignora la causa exacta de las fisuras anales, aunque se sospechan muchos factores desencadenantes como:*Estreimiento*Hemorroides*Alimentacin inadecuada*Diarrea crnica*Ciruga anal previa*Parto*Abuso de laxantes-Fisiopatologa: Se cree que los factores desencadenantes junto con un aumento de la presin del conducto anal producen una hipertona del esfnter y en consecuencia una disminucin del flujo sanguneo de la mucosa, lo que por ende producen la fisura.

-Clnica: La ulcera se distiende con la defecacin, produciendo dolor intenso (ms intenso en la aguda) y ligero sangrado. En ocasiones de asocia a prurito anal y puede producirse un dolor intenso y sbito durante la noche.

-Diagnstico: Se sustenta en los antecedentes caractersticos de dolor y sangrado con la defecacin, sobre todo si se asocia con estreimiento previo, y se confirma mediante la inspeccin, apartando suavemente la zona posterior del ano. El tacto rectal y la exploracin proctoscpica pueden ocasionar un dolor intenso y dificultar la visualizado de la ulcera, pero se puede aplazar de 4 a 6 semanas hasta que el dolor remita con el tratamiento conservador o hasta la ciruga si no hay respuesta al tratamiento mdico.

-Diagnstico diferencial: *Supuracin anal*Prurito anal*En localizaciones atpicas, considerar: Leucemia, Sfilis, Chron, Tuberculosis, Cncer, herpes o Sida.

-Tratamiento: Se dirige a romper el ciclo vicioso de dolor -> hipertona sin causar incontinencia fecal. Con este fin se han introducido varios abordajes farmacolgicos, incluidos los donantes tpicos de xido ntrico (p. ej., nitroglicerina), los antagonistas de calcio (p. ej nifedipino) y las inyecciones de toxina botulnica.El tratamiento tradicional de primera lnea para las fisuras anales se basa en baos de asiento caliente o salvado o sustancias formadoras de bolo.A los pacientes con fisuras intensas y crnicas y a aquellos que recibieron un tratamiento mdico fallido les puede beneficiar la ciruga. La intervencin ms frecuentemente realizada es la esfinterotoma interna lateral parcial. Un abordaje quirrgico alternativo es el colgajo de avance anorrectal. El colgajo es particularmente atractivo para los pacientes con presiones anales bajas, es decir, aquellos en los que ha fracasado la esfinterotomia previa a pesar de una reduccin postoperatoria de la presin anal, y para aquellos con una estenosis anal acentuada.