1

NEUROGENI POREMEĆAJI MOKRENJA

Termin LUTS (engl. Lower Urinary Tract Symptoms) je uveden radi lakše

trijaže pacijenata i ne predstavlja dijagnozu već sindrom, tj. skup simptoma čiji uzrok

leži u donjem urinarnom traktu.

Ukoliko se pacijent žali na izmenjen akt mokrenja sa velikom sigurnošću

možemo pretpostaviti da je uzrok tegoba neko od oboljenja mokraćne bešike, uretre,

prostate (kod muškarca) ili vulve (kod žene).

Povoljna okolnost prilikom diferencijalne dijagnostike LUTS-a je ograničen

broj oboljenja kojima podležu navedeni organi. Sva oboljenja donjeg urotrakta

možemo uslovno podeliti u dve grupe:

anatomski poremećaji (benigne anatomske anomalije, maligni tumori,

zapaljenja, kalkuloze, povrede)

neurogeni poremećaji

Ukoliko urolog isključi anatomske poremećaje kao uzrok tegoba, neophodno

je sprovesti funkcionalno ispitivanje urotrakta. Ovom ispitivanju podvrgavaju se tri

grupe pacijenata:

inkontinencija urina

opstrukcija protoka urina

nerazjašnjene tegobe pri mokrenju

2

REGULACIJA MOKRENJA

Regulacija mokrenja odvija se koordinacijom 4 centra:

- akcija detrusora je inicirana iz S2-S4 parasimpatičkog centra

- akcija sfinktera je inicirana iz S1-S3 somatskog centra

- dok se koordinacija detrusora i sfinktera obavlja u moždanom stablu

- a kortikalni centri mogu prekinuti ili pokrenuti svaki akt mokrenja.

Sam akt mokrenja odvija se refleksom parasimpatikusa na nivou sakralnog

dela kičmene moždine. Osećaj rastezanja (ispunjenosti) bešike prenosi se putem

senzitivnih vlakana parasimpatikusa u S2-S4 centar, odakle se akcija detrusora

inicira preko motornih vlakana parasimpatikusa.

Dakle, lezija parasimpatikusa dovešće do gubitka osećaja ispunjenosti bešike,

kao i odsutnosti kontrakcije detrusora, te posledične retencije. Parasimpatički

senzitivni nervi nalaze se u urotelu, detrusoru i peritoneumu, dok se simpatički nalaze

samo u detrusoru i peritoneumu. Odatle, neodređen osećaj bola i rastezanja ostaje

očuvan preko simpatikusa (Th10-L2) kod lezija LS kičme.

Takodje, tokom punjenja, aktivan je simpatikus, pri čemu aktivacija α1a

receptora zatvara vrat bešike, dok aktivacija β receptora relaksira detrusor.

3

Koordinacija mokrenja

Za normalan akt mokrenja, neophodna je suprotna akcija detrusora i sfinktera:

kada se jedan mišić kontrahuje, drugi mora biti relaksiran i obrnuto. Fina koordinacija

ovih aktivnosti obavlja se u nukleusima moždanog stabla.

Lezije nervnih puteva izmedju moždanog stabla i sakralnog segmenta remete

komunikaciju centara na nekoliko mogućih načina:

1. hiperaktivnost detrusora – potencijalno svaka lezija nervnih puteva.

2. hiperaktivnost sfinktera – meningomijelocela.

3. dissinergija – akcija detrusora i sfinktera bez kontrole i bez koordinacije

(povrede kičmene moždine, MS).

Disease Appearance of LUTS Prevalence of LUTS Symptoms

Spinal Lesions 90% Spinal reflex bladder,

uninhibited bladder,

PVR due to DSD

Multiple Sclerosis In 5% first symptom

80% when progresses

OAB,

Incontinence,

PVR

4

Voljna kontrola mokrenja

Lezije nervnog sistema iznad ponsa (najčešće CVI) retko dovode do

poremećaja mokrenja. No, kada se to desi, ostavljaju intaktan parasimpatički refleks

mokrenja, kao i sinergiju detrusora i sfinktera, ali je poremećena voljna kontrola.

Kada je poremećena kontrola korteksa, u bilo koje doba dana ili noći javljaju se

nekontrolisane (nevoljne) kontrakcije detrusora, a pojava inkontinencije zavisi od

očuvanosti drugih centara i nervnih puteva. Pacijente sa centralnim oštećenjem i

poremećajem mokrenja možemo svrstati u tri grupe:

- Prvi uopšte ne osećaju kada mokre

- Drugi nemaju zainteresovanost za mokrenje (te se nevoljno umokravaju)

- Treći osećaju nevoljnu kontrakciju detrusora i kod njih je značajna

očuvanost centara i nervnih puteva ispod ponsa. Pacijenti poslednje grupe mogu da:

o kontrahuju sfinkter, a onda očuvan refleksni luk zaustavi

kontrakciju detrusora (urgencija bez inkontinencije - grupa I)

o kontrahuju sfinkter i prekinu mlaz, ali ne mogu da prekinu

kontrakciju detrusora (loša povratna sprega). Čim popusti

kontrakcija sfinktera javlja se inkontinencija - IIa

o pokušaju, ali ne mogu da prekinu mlaz, niti da zaustave nevoljnu

kontrakciju detrusora (urgentna inkontinencija - IIb)

Podela u ove grupe je važna zbog odredjivanja terapije. Pacijenti iz grupe I bi

trebalo da dobro reaguju na fizikalni tretman, dok pacijenti iz grupe II(a-b) zahtevaju

primenu antimuskarinskih lekova.

Disease Appearance of LUTS Prevalence of LUTS Symptoms

M. Parkinson Late symptom 70% OAB, nocturia

Multi-System Atrophy Early symptom, may be

the first symptom

100% Incontinence

PVR

Alzheimer's Dementia Late symptom 80-100% Incontinence

Levy Body Dementia Early symptom 100% OAB

CVA (stroke) One year after stroke 20% OAB, incontinence

5

INKONTINENCIJA URINA

Inkontinencija urina je nevoljni gubitak urina kroz uretru ili fistulozni kanal.

Klinička podela inkontinencije:

privremena ili trajna

inkompletna ili kompletna (urin se ne zadržava u bešici)

INKOMPLETNA se javlja kao:

urgentna (prethodi iznenadan, snažan nagon na mokrenje - urgencija)

stres (pri naprezanju)

noćna (isprepletani psihijatrijski i neurološki poremećaji uz česte

disfunkcije bešike)

postmikciona (po završetku mokrenja)

overflow (prelivanje preko pune bešike)

Patofiziološka podela inkontinencije:

poremećaji detrusora

poremećaji sfinktera

Poremećaji detrusora obično dovode do pojave urgentne inkontinencije, a

poremećaji sfinktera do stres inkontinencije, mada postoje odredjena preklapanja.

DETRUSOR

Detrusor može pokazivati normalnu, povećanu ili smanjenu aktivnost.

Povećana aktivnost detrusora se javlja u dva oblika: hiperaktivnost i smanjena

komplijansa. Česte su kombinacije ova dva poremećaja, a postoji i tumačenje da su

istog porekla, te da stalno pojačan tonus, zapravo, dovodi do smanjene komplijanse.

Hiperaktivan detrusor

Ako se dokaže neurološki poremećaj iza hiperaktivnosti detrusora, tada se

imenuje kao hiperrefleksija. Ako se dokaže da nema neurološkog poremećaja,

imenuje se kao nestabilnost detrusora. Ako se ne zna tačna etiologija ostaje termin

hiperaktivnost.

Nestabilnost detrusora (BEZ neurološke pozadine) može biti posledica

starosti, zapaljenja, iritacije, opstrukcije ili nepoznatog uzroka.

Smanjena komplijansa

Smanjena komplijansa predstavlja stanje kada dolazi do znatnog porasta

pritiska u bešici tokom punjenja. Pri računanju komplijanse ne uzimaju se u obzir

pojedinačne kontrakcije. Granična vrednost je 20 ml/cmH2O, a vrednosti ispod 10

ml/cmH2O ukazuju na dramatično povećanu mogućnost oštećenja bubrega.

6

U slučaju smanjene komplijanse, uzrok može biti u vezivnom tkivu (promena

viskoelastičnih svojstava bešike zbog promene količine i vrste kolagena – radijacija,

zapaljenje, denervacija) ili mišićima (pojačan tonus), kao i kombinacija ta dva

faktora. U svakom slučaju, niska komplijansa ne dovodi do inkontinencije ukoliko je

uredna funkcija sfinktera već postoji samo urgencija bez inkontinecije.

SMANJENA aktivnost detrusora

Lezija sakralnog parasimpatikusa dovodi do gubitka aktivnosti detrusora i

retencije.

Ako su odsutne kontrakcije detrusora uz gubitak senzibiliteta, tada govorimo o

arefleksiji (ugašen refleksni luk). Npr. sy.caudae equinae ili presečeni nervi.

Ako su odsutne kontrakcije detrusora, a senzacija punjenja bešike postoji, u

pitanju je akontraktilnost.

Disease Appearance of

LUTS

Prevalence of

LUTS

Symptoms

Diabetes mellitus > 50% Voiding difficulty,

PVR, OAB

Vertebrastenosis 50% Voiding difficulty,

PVR

Disc prolaps (median) 70% Voiding difficulty,

PVR

Denervation (mostly

partial) of the urinary

bladder

iatrogenic ca. 50% Voiding difficulty,

PVR,

acute urinary retention

Normalno, kod muškaraca vrat bešike se refleksno otvara pri nastalom pritisku

oko 20cmH2O, te je neophodna adekvatna snaga kontrakcije da se započne mokrenje.

Maksimalan Pdet slabiji od ove vrednosti ukazuje na hipokontraktilnost.

Muškarci sa akontraktilnom bešikom su uvek retentni.

Sa druge strane, veliki broj žena normalno mokri bez vidljive kontrakcije

detrusora (opuštanjem karličnih mišića). Moguće je da kontrakcija detrusora kod žena

uvek postoji, ali ne možemo registrovati porast pritiska u bešici jer se trenutno iscrpi

kroz široko otvorenu i kratku uretru.

Dakle, kod žena Pdet preko 20 cmH2O ukazuje na nemogućnost opuštanja

uretre (opstrukciju), dok muškarci mokre tek kada razviju Pdet preko 20 cmH2O.

7

“FUNKCIONALNA“ DIJAGNOSTIKA

Pretpostavljamo da je već provedena uobičajena urološka dijagnostika i da su

isključeni “anatomski” poremećaji kao uzrok tegoba sa mokrenjem.

Anamneza je potrebna za procenu tegoba, načina i stepena curenja urina, kao

i uticaja na kvalitet života.

Ukoliko postoji sumnja na neurogeni poremećaj mokrenja, neophodna je

procena funkcije debelog creva, kao i seksualne funkcije. Naime, autonomni nervni

sistem u kičmenoj moždini reguliše funkcije sva tri sistema, te se često poremećaji

preklapaju (mokrenje, defekacija, erekcija, ejakulacija).

Fizikalni pregled podrazumeva:

- inspekciju (neuloški ispadi, anatomski defekti ili malformacije)

- procenu perianalnog i perinealnog senzibiliteta

- DRT

procenu osnovnog tonusa analnog sfinktera

procenu aktivne kontrakcije analnog sfinktera

bulbokavernozni (BC) refleks

- ginekološki pregled uz procenu postojanja cistokele ili rektokele

- kod žena Q-Tip test (normalan do 30 stepeni) – nije obavezan

- Valsalva manevar u ginekološkom i, po potrebi, stojećem stavu

Senzibilitet procenjujemo u sakralnim dermatomima, obavezno osećaj za

dodir i bol posebno. Vlakna za dodir idu kroz prednju kolumnu kičmene moždine, a

vlakna za bol kroz lateralnu kolumnu (zajedno sa vlaknima za osećaj nagona na

mokrenje). Odatle, kada je oštećena samo bočna kolumna kičmene moždine, imaćemo

smanjen nagon na mokrenje uz gubitak osećaj za bol u dermatomu, dok je osećaj za

dodir SKORO POTPUNO očuvan u istom dermatomu.

8

DRT, kod sumnje na neurogeni poremećej mokrenja, obavljamo kod oba pola.

Prvi uslov je da MORA biti ispražnjen rektum. Prst u rukavici stavljamo u anus i

proveravamo osnovni tonus analnog sfinktera, pa od pacijenta tražimo da voljno

kontrahuje isti. Ako je nalaz uredan, očuvana su motorna vlakna od mozga, preko

kičme, do pudendalnog nerva.

Dok je prst u anusu, pri pritisku drugom rukom na glans (klitoris) ili naglim

povlačenjem balona katetera na vrat bešike, dolazi do kontrakcije analnog sfinktera.

Mogući rezultati testiranja analnog sfinktera su:

voljna kontrakcija uredna, BC refleks odsutan – lezija senzitivnih vlakana

pudendusa

voljna kontrakcija odsutna, BC refleks uredan – suprasakralna lezija CNS

oba nalaza patološka – lezija sakralnog dela kičmene moždine (retko

lezija perifernih motornih vlakana)

Inače, BC refleks je normalno odsutan kod 30% žena starijih od 65 godina.

Metode funkcionalnog ispitivanja možemo podeliti u dve grupe:

neinvazivne

o „pad“ test

o dnevnik mokrenja

o merenje rezidualnog urina

o urofloumetrija

invazivne

o cistometrija

o pressure/flow studija

o UPP

o videourodinamika

Za pacijenta, najozbiljnija tegoba jeste “bežanje mokraće”. Coniditio sine qua

non je da ispitivač bude SVEDOK curenja urina, bez obzira na vreme i mesto. Samo

tako može da se postavi dijagnoza inkontinencije.

Nijedan pacijent ne bi trebao biti podvrgnut invazivnom ili ireverzibilnom

lečenju bez tačno utvrđenog uzroka inkontinencije.

Minimum urodinamskih ispitivanja podrazumeva da se uradi: cistometrija,

urofloumetrija i rezidualni urin. Uretralna profilometrija se ne smatra obaveznom za

procenu inkontinencije, a od skoro ni Q-Tip test.

„Pad“ test je dovoljno raditi tokom 24 sata uz promenu uloška na 6 sati ili

tokom jednog sata uz pojačane svakodnevne aktivnosti. Meriti masu praznog i

upotrebljenog uloška. Normalno je nakupljanje tečnosti do 8g tokom 24 sata,

odnosno, do 2g tokom jednog sata (zbog znojenja i drugih sekreta).

Dnevnik mokrenja je dovoljno raditi 3 dana jer preko toga opada kvalitet

saradnje pacijenta. Smatra se da je dovoljno beležiti vreme mokrenja i količinu

izmokrenog urina.

- NORMALAN volumen / često mokrenje – polidipsija.

- Fiksiran SMANJEN volumen danju i noću – intravezikalna patologija.

- Promenjiv SMANJEN volumen danju i noću – hiperaktivan detrusor.

- Normalan volumen ujutro, smanjen danju – psihosomatski.

- Noćno mokrenje više od 30% ukupne diureze za 24h – nokturia.

9

Rezidualni urin preko 30% kapaciteta bešike se smatra patološkim nalazom,

a ispod 20% kapaciteta normalnim nalazom. Izmedju 20 i 30% neophodna je

korelacija sa drugim nalazima. Preporučuje se da lično urolog proveri rezidualni urin

zbog čestih grešaka pri rutinskom merenju tokom UZ pregleda (prerastegnut detrusor

ne može u jednom aktu da isprazni bešiku).

Urofloumetrija predstavlja merenje brzine protoka urina. Značajni podaci su

maksimalan protok (Qmax), izmokreni volumen i oblik krivulje. Prosečan protok je

od manjeg značaja. Izuzetna trijažna metoda, a još bolja za praćenje rezultata lečenja.

10

Qmax >15 ml/s normalan nalaz

10-15 ml/s 70% opstrukcija

<10 ml/s 90% opstrukcija

Qmax specifično prema starosti:

>12 ml/s – normalne vrednosti za starije od 65 godina

>15 ml/s – normalne vrednosti od 45 do 65 godina

>20 ml/s – normalne vrednosti od 15 do 45 godina

Izmokreni volumen 200-400ml najprecizniji podaci

<150ml nedovoljno za interpretaciju

>500ml prerastegnuta bešika

Na osnovu rezultata NEINVAZIVNIH metoda odlučujemo o potrebi za

invazivnim (urodinamskim) ispitivanjem. Indikacije su:

inkontinencija urina

subvezikalna optrukcija (dokazivanje, procena potrebe za operacijom)

nerazjašnjeni poremećaj mokrenja (sumnja na neurogeni uzrok)

Cistometrijom procenjujemo kapacitet, senzaciju i komplijansu bešike, kao i

prisustvo nevoljnih kontrakcija detrusora i njihov kvalitet. Ako postoji inkontinencija

obavezno je određivanje vrednosti pritiska pri kojem urin nevoljno otiče:

Valsalva leak point pressure – pritisak u bešici pri kojem dolazi do

nevoljnog curenja urina

Detrusor leak point pressure - pritisak detrusora pri kojem dolazi do

nevoljnog curenja urina

Kod neuroloških pacijenata sa visokim Pdet potrebna je videourodinamika.

Podrazumeva da se tokom cistometrije bešika puni kontrastnim sredstvom i u

trenutku kontrakcije detrusora načine RTG snimci ili se skopira bešika i uretra.

Važne informacije koje dobijemo ovom metodom su:

da li postoji VUR

mesto subvezikalne opstrukcije (vrat bešike – sfinkter).

Po potrebi, pressure/flow studija se primenjuje kod pacijenata:

- sa niskim vrednostima Qmax ako NEMA tegoba ili NEMA reziduum

(nizak Qmax + reziduum + tegobe = operacija)

- sa kapacitetom bešike <150ml ili >500ml (dnevnik mokrenja obavezan)

- nakon neuspelog hirurškog tretmana opstrukcije

Zadatak urodinamskih ispitivanja je da se:

odredi precizna etiologija inkontinencije

proceni funkcija detrusora

proceni funkcija sfinktera

odredi postojanje faktora rizika za pogoršanje gornjeg urinarnog trakta:

o detrusor/sfinkter dissinergija

o niska komplijansa bešike

o subvezikalna opstrukcija

o vezikoureteralni refluks

11

POVREDE KIČMENE MOŽDINE

Neposredno nakon ozbiljne traumatske lezije kičmene moždine, nastaje

spinalni šok. Pri tome, dolazi do gašenja svih funkcija ispod nivoa povrede. Kako je

centar za mokrenje u sakralnom delu, praktično uvek u spinalnom šoku dolazi do

retencije urina zbog odsutne kontraktilnosti detrusora uz odsutnu senzaciju bešike

(gašenje sakralnog parasimpatikusa).

Po izlasku iz spinalnog šoka, postepeno se vraćaju funkcije ispod nivoa lezije

kičmene moždine. Jedan od prvih znakova oporavka jeste uspostavljanje BC refleksa.

Kako će potom da se uspostavlja akt mokrenja, ne možemo nikako unapred znati.

Oporavak bešike traje od 6 meseci do 6 godina. U tom periodu, pacijent prolazi kroz

različite faze od retencije do inkontinencije, kao i od arefleksije do hiperaktivnosti

detrusora i sfinktera. Oporavak može biti potpun, mada uglavnom ostaju veće ili

manje posledice koje utiču na akt mokrenja.

U ranoj fazi oporavka, cilj nam je da obezbedimo derivaciju urina i očuvamo

funkciju bubrega. Naime, nakon povrede kičme, najčešći uzrok smrti jeste zatajivanje

bubrega usled poremećene funkcije bešike. U kasnijim fazama, potrebno je obezbediti

da pacijent bude suv (bez inkontinencije)

da bubrezi uredno funkcionišu

da akt mokrenja ne remeti san, niti dnevne aktivnosti

da svedemo na minimum urološke komplikacije (ITU, kamenje)

Ukoliko je uopšte povreda uzrokovala spinalni šok, čim se uspostavi BC

refleks treba uraditi urodinamsko ispitivanje. U ranim fazama oporavka uvek postoji

retencija ili inkontinencija. Tek nakon UD ispitivanja, donosimo odluku kako rešiti

derivaciju i kolekciju urina kod pacijenta:

retencija

o stalni kateter

o intermitentne kateterizacije

o cistostoma

inkontinencija

o urinal (muškarci)

o pelene (žene)

Najvažniji momenat koji treba proceniti tokom UD ispitivanja jeste vrednost

detrusorskog pritiska tokom punjenja i pražnjenja bešike. Visoke pritiske nužno je

smanjiti, pa tek kada to postignemo, razmotriti stanje pacijenta i predložiti način

derivacije i kolekcije urina. Ovde je važno reći da nam, spolja gledano, ni retencija, ni

inkontinencija urina ne govore koliki su pritisci u bešici, već je potrebno invazivno

UD ispitivanje sa merenjem pritisaka u lumenu bešike. U zavisnosti od prvog nalaza

urodinamike, zakazuju se dalje kontrole.

Ukoliko povreda kičmene moždine postoji već duže vreme, laboratorijski

nalazi i UZ bubrega su uredni, pacijent ima rešenu derivaciju i kolekciju urina, nema

uroloških komplikacija i mokrenje ne utiče na kvalitet života, tada ne treba insistirati

na invazivnom ispitivanju.

12

TERAPIJA

Kako je cena leka znatno manja od cene urodinamskog ispitivanja, kod svih

žena sa inkontinencijom urina i isključenim “anatomskim” uzrocima tegoba,

mandatorno je odmah započeti terapiju antimuskrinicima. Ako dodje do povlačenja ili

značajnog smanjenja simptoma, najčešće nije potrebno dalje ispitivanje već se samo

nastavlja uzimanje leka u dužem vremenskom periodu.

S obzirom da se lek, kada pomaže, uzima dugo vremena u kontinuitetu, važno

je obratiti pažnju na cenu leka. Naime, u našoj zemlji dosta pacijenata odustaje od

lečenja jer nemaju sredstava da redovno nabavljaju lekove.

Kako antimuskarinici relativno često uzrokuju neželjene efekte, važno je reći

da dva različita leka iz ove grupe skoro nikada ne daju iste neželjene efekte. Dakle,

ako pacijent ne podnosi jedan antimuskarinik, imamo pravo da mu savetujemo da

proba uzimati drugi ili treći.

Za sve antimuskarinike koji prolaze kroz krvno-moždanu barijeru, dokazano je

da negativno utiču na kognitivne sposobnosti. Mlađi ljudi to uopšte ne primete, ali se

može meriti specifičnim testovima, dok je kod starijih to manifestno. Zbog toga, kod

svih starijih osoba, posebno sa znacima demencije, preporučljivo je davati

antimuskarinike koji ne prolaze barijeru i ne ulaze u CNS (npr. trospium).

Takodje, kod pacijenata koji već uzimaju inhibitore AcH-esteraze, možemo

davati samo antimuskarinike koji ne ulaze u CNS (trospium) zbog interakcije lekova.

Kod muškaraca je, pre uvodjenja antimuskarinika, neophodno načiniti dnevnik

mokrenja, urofloumetriju i rezidualni urin. Na osnovu ovih metoda odluči se o terapiji

ili daljem invazivnom ispitivanju.

Hiperaktivan detrusor

U slučajevima nestabilnog detrusora bez neurološkog poremećaja i bez

subvezikalne opstrukcije, osnovni pravac lečenja je smirivanje aktivnosti bešike

(antimuskarinici, botox, neuromodulacije). Kod ovih pacijenata retko su prisutni

visoki pritisci u bešici, komplijansa je uglavnom uredna i bubrezi nisu ugroženi.

Kada postoji anatomska opstrukcija, potrebno je istu što pre rešiti, nakon

čega u 70% slučajeva dolazi do spontanog povlačenja hiperaktivnosti detrusora tokom

3-6 meseci postoperativno. U periodu postoperativnog oporavka, nekada je korisno

uzimati antimuskarinike dok se čeka smirivanje detrusora.

Neurološki poremećaji su uglavnom praćeni visokim pritiscima u bešici sa ili

bez funkcionalne opstrukcije uretre. Visok detrusorski pritisak često dovodi do

progresivnog oštećenja bubrega.

U terapiji, ako je neurološki poremećaj u osnovi oboljenja, na prvom mestu je

neophodno sniziti pritiske u bešici. Pri tome imamo dva cilja: da sačuvamo bubrege,

ali i da pacijent bude “suv”. Kod neuroloških pacijenata, to je veoma često prevođenje

iz inkontinencije (hiperaktivan detrusor) u retenciju (hipokontraktilnost detrusora)

nakon čega je obavezno uvođenje intermitentnih kateterizacija (IC).

13

Prevodjenje u retenciju podrazumeva sukcesivno uvodjenje antimuskarinika,

potom primenu botulinus toksina, te sakralne neuromodulacije. Pri ovome, prethodna

metoda se ne ukida već se samo dodaje sledeća sa kumulativnim efektom.

Ako je, nakon svega učinjenog, kapacitet i dalje mali, a komplijansa niska,

moguće je načiniti augmentaciju bešike (enterocistoplastiku).

Funkcionalna opstrukcija

Ako postoji dissinergija detrusora i sfinktera, ne insistira se odmah na

dezopstrukciji jer sfinkterotomija dovodi do trajne inkontinencije. Samo ukoliko nije

moguće sniziti pritiske u bešici, pribegava se sfinkterotomiji uz upotrebu urinala (kod

muškaraca). Inače, urinal dolazi u obzir samo uz niske pritiske u bešici.

Pre sfinkterotomije potrebno je videourodinamski u trenutku porasta Pdet

utvrditi otvoren vrat bešike i zatvoren sfinkter uz dilataciju prostatične uretre. Ako

nema opstrukcije na nivou sfinktera, nema smisla raditi sfinkterotomiju.

Opstrukcije na nivou vrata bešike tretirati alfa blokatorima. Kod muškaraca

dolazi u obzir incizija vrata, dok kod žena ista intervencija nosi visok rizik trajne

inkontinencije.

Ukoliko pacijent ne pristaje na sfinkterotomiju, savetuje se suprapubična

cistostoma ili, kao poslednje rešenje, “stalni” urinarni kateter. Kod pacijenata sa

stalnim kateterom, redovno ili povremeno uzimanje antimuskarinika smanjuje tegobe

zbog nevoljnih kontrakcija detrusora uzrokovanih prisustvom stranog tela u bešici.

Hipokontraktilan detrusor

Ukoliko je bešika smanjene kontraktilnosti i nema opstrukcije, a rezidualni

urin premašuje 30% kapaciteta, uvode se inhibitori AcHesteraze. Ako lekovi ne

pomažu, savetuje se primena intravezikalnih elektrostimulacija (IVES). Ukoliko ni

IVES nisu efikasne, moguća je sakralna neuromodulacija sa plasiranjem stimulatora

neposredno na sakralne nerve.

Kada ništa od navedenog nije dalo rezultat, uvodi se intermitentna

kateterizacija. Pri tome, potrebno je regulisati unos tečnosti tako da se pacijent

kateterizira najviše 4x tokom 24 sata uz maksimalno odstranjenih 450ml urina u

jednom aktu.

Ukoliko pacijent nije u mogućnosti ili ne želi da se samokateterizira,

preporučuje se plasiranje suprapubičnog katetera. “Stalni” transuretralni kateter je

poslednja opcija.