弁膜症手術の最近の動向

高松赤十字病院 心臓血管外科

榊原 裕

Thoracic and cardiovascular surgery

in Japan during 2012

Gen Thorac Cardiovasc Surg (2014) 62:734–764

0

50

100

150

200

250

2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年

PAD

other

Congenital

Aorta

Valve

IHD

当院開心術の

病型別症例数の推移

ステントグラフト導入

0

20

40

60

80

100

120

140

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180

2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年

80-70-7960-69-59

当院開心術の

症例数と患者年齢の推移

複合手術症例数の推移

IHD + Valve， IHD + Aorta， Valve +Aorta，

IHD + Valve +Aorta 複合手術

0%

10%

20%

30%

40%

50%

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70%

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100%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

複合手術

単一領域

1. TAVR

（経カテーテル大動脈弁置換術）

心臓血管外科での最近の話題

2. MICS

3. 大動脈弁形成術

What is 「MICS」 ?

• MICS

= Minimally Invasive Cardiac Surgery

（低侵襲心臓外科手術）

• MICS の種類

① 人工心肺を用いない手術 – OPCAB & MIDCAB

② 胸骨正中全切開をしない手術 – Port Access 手術

③ Robotic Surgery

近年、増加傾向にある弁膜症

MICS

どんな疾患にMICSを適応させるか？

（大動脈弁狭窄症）

AS AVR （大動脈弁置換術）

MR MVP / MVR

（僧帽弁閉鎖不全症） （僧帽弁置換術） （僧帽弁形成術）

手術の低侵襲化

高齢者の長期臥床生活

⇒容易にADL低下

⇒回復に時間を要する

術後早期にリハビリを

開始できる状態を目指す。

大動脈弁置換術

Aortic Valve Replacement

(AVR)

AVR

1. 皮膚切開~開胸、人工心肺セットアップ

2. 上行大動脈遮断(心停止)～メイン手技（AVR）

3. 体外循環離脱～閉胸

胸骨正中切開アプローチ

送血管

脱血管

左室ベント

逆行性

心筋保護

カニューラ

順行性

心筋保護

カニューラ

人工心肺セットアップ

右心房

上行大動脈 遮断

術前 CT

上行大動脈評価

術中 Epiaortic echo

上行大動脈評価

AVR メイン基本手技

送血管

脱血管

遮断

左室ベント

逆行性

冠灌流ルート

メイン手術野

MICS AVR

胸骨部分切開（上下）

upper mini-sternotomy （J 字）

lower mini-sternotomy (逆L字）

傍正中切開

右肋間開胸

Mini AVR

（upper partial sternotomy）

74歳 男性

Severe AR

upper partial sternotomy 皮膚切開 8cm

大動脈弁の位置

（J shape）

Mini AVR

（upper partial sternotomy）

術後5日目

7.7cm

通常の皮切長

Sutureless aortic valve

Sorin Perceval S

Medtronic 3F Enable

Edwards Intuity Elite

インプラント時間の短縮が見込める

自己弁は切除、石灰化は除去してから留置 EOAが大きい、弁周囲逆流は少ない

手術時間の短縮、MICS AVRに向いている

僧帽弁形成術

Mitral Valve Plasty

(MVP)

MVP

皮膚切開~開胸、人工心肺セットアップ

右側左房切開、～メイン手技（MVP）

体外循環離脱～閉胸

1.弁輪形成 （原則として全例）

2.矩形（三角）切除 （主に後尖）

3.人工腱索移植 （主に前尖）

僧帽弁形成術の主なテクニック

1.弁輪形成

リングという補強材を用いて、理想的な弁輪の大きさに補正する

遠隔期に弁輪の拡大を予防する。

2.矩形切除 （主に後尖）

三角切除

四角切除

砂時計型切除 etc.

3.人工腱索移植 （主に前尖）

形成の目標

スマイル形態 十分な

coaptation length

MVP 基本手技

MVP

1. 皮膚切開~開胸、人工心肺セットアップ

2. 上行大動脈遮断(心停止)～メイン手技（MVP）

3. 体外循環離脱～閉胸

僧帽弁へのアプローチ

正面からよりも

右開胸からの方が良好

右心房

右心房

左心房

正中開胸からのMVP

MICS MVP

右小肋間開胸 （皮膚切開 3-15cm）

僧帽弁から遠くなるが、視野はストレートで見やすい

MICS MVP

（第４肋間右開胸、皮膚切開 8cm）

74歳 女性

Severe MR （prolapse of PC）

MICS MVP

（第４肋間右開胸、皮膚切開 8cm）

退院時

正面からでは全く見えない 皮切 8cm

MICSにおける僧帽弁形成の特殊点

1. 特殊な器具が必要

2. 深く、狭い視野での操作が必要

3. 人工心肺のセットアップが異なる

4. 微調整が困難～自らの手指での調節が困難

5. 視野展開の工夫、調整

13 May 2015 VITAL Corporation

Marketing Dept.

40

シャフトの長い持針器・剪刀 ・鑷子

2-0 ~ 4-0

5-0 ~ 6-0

経胸壁的遮断 (Chitwood鉗子)

• 胸壁外から挿入し、上行大動脈を遮断する

切開創から手を入れて鉗子

の先端を触りながら挿入

内視鏡モニターを見ながら

注意深く上行大動脈へ 遮断

13 May 2015 VITAL Corporation

Marketing Dept.

42

Cosgrove Flexible Clamp

CygNet Flexible Clamp

切開創からのアプローチ

Flexible Clamp

MICSにおける僧帽弁形成の特殊点

1. 特殊な器具が必要

2. 深く、狭い視野での操作が必要

3. 人工心肺のセットアップが異なる

4. 微調整が困難～自らの手指での調節が困難

5. 視野展開の工夫、調整

Femoral Cannulation

VITAL Corporation

Marketing Dept.

44 ガイドワイヤー・テクニックにて、切開は2-3cmほどで可能

MICS送血部位

Antegrade 利点 欠点

上行大動脈 通常と同じ 大きめの創 困難な場合あり。 腋窩動脈 順行性 創が増える。 人工血管が必要

Retrograde

大腿動脈 創が小さい Femoral創部

下肢虚血のリスク

Stroke,解離のリスク？

術前に造影CT・血管エコーにて

上行～下行、腹部大動脈、頸動脈の評価は必須

MICSにおける僧帽弁形成の特殊点

1. 特殊な器具が必要

2. 深く、狭い視野での操作が必要

3. 人工心肺のセットアップが異なる

4. 微調整が困難～自らの手指での調節が困難

5. 視野展開の工夫、調整

糸結び

Knot pusherでの糸結び

しまり具合の感覚がわかりにくい

ビデオ下での操作

遠近感の調節が難しい

MICSにおける僧帽弁形成の特殊点

1. 特殊な器具が必要

2. 深く、狭い視野での操作が必要

3. 人工心肺のセットアップが異なる

4. 微調整が困難～自らの手指での調節が困難

5. 視野展開の工夫、調整

パイオニアー達の工夫、経験から、多くのポイントが把握されつつある。

Patient selectionは重要！

Mitral repair （Simple） Mitral Replacement

±Tricuspid repair

Not obese

Good lung function

Mitral calification annulus

Complex repair

LV,RV disfunction

Severe PH

AR(+)

Dilated asc-Ao

Peripheral vascular disease

Prior chest surgery

bad lung function

Good for MICS No good for MICS

すべての患者に適応できるか？

綿密な術前計画

CTによるアプローチ、人工心肺プランの決定

IV IV

Mammary fold

FV径

FV径 FV径

FA径

1.30-day mortalityに差なし。 (MICS vs Conventional; 1.2% vs 1.5%) (level B).

2. StrokeのリスクはMICSが多い。(MICS vs Conventional; 2.1% vs 1.2%) (level B).

3. Aortic dissectionのリスクはMICSが多い。

(MICS vs Conventional; 0.2% vs 0%) (level B).

4 横隔神経麻痺はMICSが多い。(MICS vs Conventional; 3% vs 0%) (level B).

5. 大腿部の創部トラブルはMICSが多い。(MICS vs Conventional :2% vs 0%) (level B).

6. 縦隔炎の頻度はMICSが少ない。(MICS vs Conventional :0% vs 0.3%) (level B).

7. 輸血量はMICSが少ない。(MICS vs Conventional 1.5 vs 3.5 RBC units) (level B).

8. Af発症率はMICSが少ない。(MICS vs Conventional 18% vs 22%) (level B).

9. 他のmorbidity (腎障害、肺障害、再入院、心不全)は差がない。 (level B).

10. 遠隔期成績(再入院、再手術、1年および8年生存率)は差がない。(level B);

MICSのエビデンス(1)

1. 大動脈遮断時間はMICSが長い。(MICS vs Conventional; 95 vs 74 min.) (level B).

2. 人工心肺時間はMICSが長い。(MICS vs Conventional; 144 vs 112min.)

(level B).

3. 手術時間はMICSが長い。(MICS vs Conventional; 4.5 vs 3.7 hours)

(level B).

4. 人工呼吸時間はMICSが短い。(MICS vs Conventional; 13 vs 20 hours)

(level B).

5. 術後ICU滞在期間はMICSが短い。(MICS vs Conventional; 1.6 vs 2.4 days)

(level B)

6. 在院日数はMICSが短い。(MICS vs Conventional; 7 vs 9 days)

(level B).

MICSのエビデンス(2)

Isolated A 9,688 2.219 7,074 392 316（24%）

M 4,617 721 847 3,049 773 (17%)

M+T M 3,388 634 925 1,829

T 6 50 3,332

Isolated A 189 (2%) 6 (1.5%)

M 45 (2.9%) 23 (0.8%)

M+T 65 (1.9%)

30-day mortality Replacement Repair

Replacement Repair

Mechanical Bio +CABG

294

Thoracic and cardiovascular surgery

in Japan during 2012

Gen Thorac Cardiovasc Surg (2014) 62:734–764

単独 AVR

単独 MVP/MVR±TAP

±Maze

平均手術時年齢 69.7 歳

80歳以上 19.2 %

当院での成績

2010~2014年 30日 mortality

（IE, 再手術を除く）

０

０

当院 2010-2014年 開心術症例

• CABG (MIDCAB, Hybrid)

• Mechanical Support

• Maze/PV isolation

• Others

～救命治療からQOL向上へ～

MICS 導入

・AVR（部分胸骨切開、右小開胸）

・MVP/MVR（右小開胸）

MVP MICSの向けて

Level 1 Direct vision 10-15cm

limited incision

Level 2 Vide-assist 6-10cm

Level 3 Video-directed 3-4cm

Level 4 Robotic

通常の正中開胸と異なり、多くのpit fallsがあり、

外科医のみでなく、麻酔科、臨床工学士、看護師らの、

理解、協力、経験が必要 →チーム力が必要

患者の希望を考慮しながら、条件が満

たすならば、積極的に、MICSを導入し、

手術の低侵襲化をめざす。

当科の方針