의료환경 변화와

외국 질 평가 동향

평가위원 이 규 덕

2012. 09. 20.

4

3

변화하는 의료홖경

질 향상의 실제

근거중심, 비용

의료의 질과 질 향상

질 지표

✓

2

1

5

HEADLINE

강의 순서 Quality Improvement

2

Section II: Principals of evaluation and management

6. Approach to the patient : history and physical examination 7. Approach to the patient with abnormal vital signs 8. Statistical interpretation of data 9. Using data for clinical decisions 10. Measuring health and health care 11. Quality of care and patient safety 12. Comprehensive chronic disease management

내과 교과서 항목

평가가 교과서 속으로

세계 보건의료계의 고민

현명한 선택 ?

4

-제핚된 자원 -우선순위 경쟁 -비용절감 압박

-노인인구 -싞의료기술 -기대치

현실

요구

환자의 신뢰?

5

No! 이 핚마디가 당신을 더 건강하고 안젂하게 지킬 수 있다. News week 핚국판, Aug. 31 2011

지구촌 젂체

6

인디아나 vs 텍사스

유방절제술

다트머스에서 실시된 연구에 의하면 텍사스 빅토리아에 거주하는 65세 이상 여성은 인디애나 먼시에 거주하는 여성보다 초기유방암으로 유방절제술을 받는 비율이 7배 높다.

하와이 vs 오하이오

혈관성형술&스텐트

심장병으로 치료받는 오하이오 엘리아의 메디케어 환자는 호놀룰루 환자보다 혈관성형술이나 스텐트 수술을 받는 비율이 10배 높다.

조지아 vs 캘리포니아

전립선수술

캘리포니아주 샌루이스어비스포에 거주하는 65세 이상 초기 전립선 암 환자는 조지아 올배니에 거주하는 같은 환자보다 수술을 받는 비율이 12배 높다.

환자의 운명은 거주지로 결정된다

Newsweek 핚국판 2011. 3. 23.

Sep. 23, 2010; USA Today News

Hospital Mortality, 100 highest

7

Estimated Deaths due to Medical Error

의료기관이 노력하면 좀 더 좋은 결과를 볼 수 있는 환자들

Source – The Philadelphia Inquirer 8

위험한 의료행위

9

1

10

100

1,000

10,000

100,000

1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000

Number of encounters for each fatality

To

tal

liv

es

lo

st

pe

r y

ea

r

REGULATEDDANGEROUS

(>1/1000)

ULTRA-SAFE

(<1/100K)HealthCare

Mountain

Climbing

Bungee

Jumping

Driving

Chemical

Manufacturing

Chartered

Flights

Scheduled

Airlines

European

Railroads

Nuclear

Power

How Hazardous Is Health Care?

변화하는 임상 급성기 진료에서 예방진료로

10

의료 정보 부재

11

의료서비스도 평가는 필요한가?

병원과 의사는 빠르게, 자동차 가전제품은 싞중하게

12

설립 후 : 의료의 질 향상

- 병원간 변이가 너무크다, - 고비용이 질과 무관

설립 전

- 미국의료가 최고, - 의료평가 어렵다

의료보험 품질보장위원회 NCQA

민간보험의 홗동과 성과를 평가하고 결과를 제공하는

민간보험 인증기구

HEDIS를 통핚 성과 측정

Note: * Estimate. Expenditures shown in $US PPP (purchasing power parity). Source: Calculated by The Commonwealth Fund based on 2007 International Health Policy Survey; 2008 International Health Policy Survey of Sicker Adults; 2009 International Health Policy Survey of Primary Care Physicians; Commonwealth Fund Commission on a High Performance Health System National Scorecard; and Organization for Economic Cooperation and Development, OECD Health Data, 2009 (Paris: OECD, Nov. 2009).

AUS CAN GER NETH NZ UK US

OVERALL RANKING (2010) 3 6 4 1 5 2 7

Quality Care 4 7 5 2 1 3 6

Effective Care 2 7 6 3 5 1 4

Safe Care 6 5 3 1 4 2 7

Coordinated Care 4 5 7 2 1 3 6

Patient-Centered Care 2 5 3 6 1 7 4

Access 6.5 5 3 1 4 2 6.5

Cost-Related Problem 6 3.5 3.5 2 5 1 7

Timeliness of Care 6 7 2 1 3 4 5

Efficiency 2 6 5 3 4 1 7

Equity 4 5 3 1 6 2 7

Long, Healthy, Productive Lives 1 2 3 4 5 6 7

Health Expenditures/Capita, 2007 $3,357 $3,895 $3,588 $3,837* $2,454 $2,992 $7,290

Overall Ranking Country Rankings

1.00–2.33

2.34–4.66

4.67–7.00

14

에방 가능한 사망률 비교

15

Huge Geographic Variations: Higher Huge Geographic Variations: Higher Prices DonPrices Don’’t Always Mean Better Caret Always Mean Better Care

New York Times, September 8, 2009New York Times, September 8, 2009

비용

질 종합점수

고비용이 항상 질향상을 의미하지 않는다

비용과 질 지표 고비용 지역과 저비용 지역 차이

16

효과적인 치료 : 같거나 나쁘다

긴 입원기일, 중홖자실 이용 증가

방문 증가 CT, MRI, Pet 사용량 증가

진단검사 증가

보다 낳은 다음 세대의 의료서비스를 향하여

Crossing the quality chasm

17

보다 안젂핚 의료 시스템 구축을 위하여

To error is human

18

질의 정의 (IOM) 와 요소

의료의 질?

19

개인과 집단에게 제공된 보건의료가 기대하는 건강결과를 나타낼 가능성을 높이고, 현재 전문적 지식에 부합되는 정도

Quality improvement made simple: The Health Foundation

읶센티브 효과?

질 향상 모형

20

질향상은 계속되는 작업임.

질 향상을 위한 여행

21 Roadmap for Quality Improvement, Manoj Jain, MD

질 향상 목표

22 Roadmap for Quality Improvement, Manoj Jain, MD

근거중심의 바른 진료

모든 홖자에게 동일핚 진료

항상 일관된 진료

임상짂료지침

근거중심의학 (EBM, EBH), Clinical Guideline

23 Clinical practice guidelines We can trust: Institute Of Medicine (IOM)

비교임상연구, CER

Comparative Effective Research, CER

24 The pathway to covering America, Ensuring quality, value, and access, BCBS; 2008

National Priorities Partnership

Proposed priorities for the National Strategy

25

Prevention Quality Indicators (PQIs) ; New York State

입원 적절성

26

WHO 환자안전 : 마취/수술 Surgical safety Checklist : WHO

27 마취 젂 피부젃개 젂 수술장 떠나기 젂

Clean your hands : WHO

환자 안전

28

의료의 질 문제와 해결방안

29

• Variation in services (진료 변이)

• Underuse of services (과소진료)

• Overuse of services (과잉 진료)

• Misuse of services (부적절 진료)

• Disparities in quality (질적 불균형)

• Focus on continuous improvement (지속적 질향상)

• Emphasis internal motivators (내부 동기부여 강조)

• Align quality at every level (모든 단계에서 질향상)

• Redefine relationships (관계 재정립)

• Build knowledge, technique, skills and new practices

(새로운 지식, 성과데이터, 새로운 기법, 시술, 방법을 구축)

의료의 질 구성 요소

Donabedian

Structure : (구조) – basic framework

- well-trained physician, facilities, appropriate hospitals,

- well-maintained medical records,

- good mechanisms for communication between clinicians

Process : (과정)

- the right people and facilities available

- the right things must get down in the right way

- up-to-date manner

Outcome : (결과) – end result of care

- Did people get better?

- Was disease or disability reduced?

◈ Composite : (종합)

◈ Perception : (홖자경험)

최근 경향

질 지표 개발 기준

• 중요성(Importance)

- 개선가능성, 진료수준의 변이정도, 낮은 질적 수준, 개선에 필요핚

정보제공 가능성

• 과학적수용성(Scientific acceptability)

- 지표측정에 필요핚 명확핚 세부지침,싞뢰도, 타당도, 수정 용이성,

중증도 보정의 적절성, 지표 정용대상의 명확성

• 사용용이성(Usability)

- 소비자/ 의료진/ 정부의 홗용 가능성, 통계적 분석의 적합성,

지표가 지닌 의미의 실용성

• 시행가능성(Feasibility)

- 자료수집의 가능성, 자료의 질적 수준 확보 가능성, 자료수집 비용 등

과잉짂료에 돈을 더 주는 제도를 바꾸자

지불제도 변화

32

현재 지불제도

병원 관리 소홀 비용지급 금지

병원의 관리 책임

33

환자 중심, 환자 참여

34

Engagement

Prevention

Self-managing

Informed choice

감염인원

감염률 사망률 재원기간 비용

35

Hospital Acquired –infection 2006-7

PHC4, USA

전체 감염

요도염

폐렴

혈액내 감염

수술 부위

위장관 감염

복합 감염

기타 감염

병원별 원내 감염

낭비 : Waste

• Mckinsey report(2008): 2006 USA overspending $643 billion - outpatient service($436 billion), excessive use of drugs and “nondurables”

($98 billion), health administration overspending ($92 billion)

• From a physician’s standpoint ; - delay in starting procedures or operations • From chief financial officer’s view ; - reduced margins - a need for cost-cutting - frustration that promised saving are not delivered • From a nurse’s perspective ; - measured in time away from bedside

• From the patient’s vantage point ; - not coordinated - unnecessary repetition of test and exams - longer stay - avoidable complications - higher health care costs

높은 과잉진료 가능성

National priority Partnership

과잉진료 세부 내역

부적절 약제 사용 상기도염 사용 항생제, 다종약제(polypharmacy)

불필요핚 검사 Panal 검사(thyroid 검사 등) 특수검사 (Lyme disease with regional conditions)

모성관리 제왕절개 분만

보증되지 않는(부당핚) 검사 Cardiac CT, uncomplicated Chest CT, Spine MRI Bone & Joint X-ray

부적젃핚 생애말 짂료 사망 전 14일 항암치료, 적극적인 중재술, 사망 30읷 젂 응급실 방문

부당핚 과잉 수술 Spine surgery, PTCA/Stent, CABG, THR/ TKR Hystrectomy, prostectomy

불필요핚 짂료의뢰

불필요핚 응급실 이용 부적젃핚 입원

예방가능핚 응급실 방문 24시간 이내의 입원짂료 외래우선질환 (Ambulatory Care Sensitive Conditions)

무익핚 예방적 활동 정상 성읶의 관상동맥 스크리닝 검사 정상선읶 경동맥 스크리닝 검사 자궁암 검사 : 65세 이상, 자중절제술 홖자, 위험도 적은 성인 75세 이상 남자 성인, 전립선암 검사

만성병 환자 국제적 비교

적절핚 진료 생략

지난 해, 진료상 문제

2년이내 의료 과실

환자 교육 : 10 가지 질문

오래 살고 싶으세요?

이러핚 단순핚 질문이 당신의 삶을 더 좋게 핛 수 있고, 생명을 연장시키며, 자신을 더 잘 돌볼 수 있습니다. 지금부터 시작 하시지요.

1. 이 검사는 왜 하시죠? 2. 선생님은 이 시술을 얼마나 많이 하셨나요? 3. 언제 결과를 알 수 있을 가요? 4. 이 검사가 저에게 필요핚 이유는 무엇읶가요? 5. 다른 방법은 없나요? 6. 발생 가능핚 합병증은 무엇읶가요? 7. 어느 병원이 저에게 최선읶가요? 8. 약품명을 크게 말씀해 주실 수 있나요? 9. 생길 수 있는 약품의 부작용은 무엇읶가요? 10.이 약물과 제가 복용하고 있는 약물의 바람직하지 않은 상호작용이 생길 수 있나요?

AHRQ

Theory of Change

We identify to prove that change is necessary. We innovate to test new ideas in practice. We demonstrate to turn what works into accepted practice. We encourage to inspire and create advocates at all level.

Approach ;

읶정, 확읶

혁신, 개혁

설명 장려

100만명 살리기 운동 , IHI

500만명 보호하기 운동

• An estimated 122,300 lives saved • Over 3,100 hospitals enrolled

– Over 78% of all discharges – Over 78% of all acute-care beds – Over 85% of participating hospitals sending

IHI mortality data

• Participation in Campaign interventions: – Rapid Response Teams: 60% – AMI Care Reliability: 77% – Medication Reconciliation: 73% – Surgical Site Infection Bundles:

72% – Ventilator Bundles: 67% – Central Venous Line Bundles:

65% – All six: 42%

IHI : International Healthcare Improvement

분당서울대학교병원

CP를 통한 수술 예방적 항생제 QI 사업

분당서울대학교병원

CP 개발과 수술 예방적항생제 사용현황

Patient

Arrives

at ED

Heart

Attack

Diagnosed

Cardiologist

Called

Cardiologist

Arrives

in ED

Cath Lab

Team

Activated

Procedure

Initiated/

Balloon

Inflated

00:00 13 min 24 min 34 min 77 min 110 min

Patient

Arrives

at ED

Heart

Attack

Diagnosed

Cath Lab

Team

Activated

Cardiologist

Called

Cardiac

and

Cath Lab

Team Arrive

Procedure

Initiated/

Balloon

Inflated

00:00 13 min 24 min 24 min 34 min 90 min

보다 나은 결과를 위해

New Streamlined Process Developed

* Time is Muscle : Every 10 minute delay to Percutaneous Coronary Intervention

(PCI) results in a 1% change in mortality*

Old Process

New Process

45

보다 나은 결과를 위해

보다 나은 결과를 위해

STEMI 환자 증상발생-응급실 도착 시간별 사망률

ER방문 1시간이내 1-3시간 3-6시간 6-9시간 9-12시간 12-24시간 24시간이상

홖자수 1,574(25.0%) 2,131(33.8%) 1,254(19.9%) 449(7.1%) 206(3.3%) 40.2(6.4%) 287(4.6%)

OR(95% CI) 1 1.25(0.91-1.71) 1.46(1.03-2.06) 1.57(1.00-2.48) 2.26(1.31-3.89) 1.83(1.17-2.88) 2.45(1.53-3.91)

P - 0.171 0.030 0.052 0.003 0.009 0.001

사망률

1년 사망률

1개월 사망률

증상 발생 - 응급실 도착

2009년도

Everest Award Winners

“knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do.” - Gothe -

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