구강캔디다증 환자의 항진균 치료 · 2017-05-12 · 디다 관련 질환”들은...
TRANSCRIPT
구강캔디다증 환자의 항진균 치료
김해영1)#, 강재국1)#, 임영관2), 김병국2), 김혜은1),
조혜중1), SUN QIOACHU1), 안규현1), SHI SHUHAN1), 김옥준1)*
1)전남대학교 치의학전문대학원 구강병리학교실2)전남대학교 치의학전문대학원 구강내과학교실
<Abstract>
Antifungal Therapy in Patient with Oral Candidiasis
Hae Yong Kim1)#, Jae Kook Kang1)#, Yeong Gwan Im2), Byung Gook Kim2), Hye Eun Kim1),
Hye Joung Cho1), SUN QIAOCHU 1), Kyu Hyeon Ahn1), SHI SHUHAN 1), Ok Joon Kim1)*
1)Dental Research Institute, Department of Oral Pathology, 2)Department of Oral medicine
School of Dentistry, Chonnam National University.
The aim of this study was to examine the effects and the sensitivity of antifungal therapy for patients with oral candidiasis and to
investigate the relationship among the signs & symptoms of patients and the ratio change of Candida species to antifungal therapy.
Candida fungus culture test with ChromeIDTM Candida agar (CAN2) was carried out more than twice for 10 patients who visited Oral
Medicine department of Chonnam National University Dental Hospital during the period from Dec. 2015 to Aug. 2016. After culturing
the smear sample before and after antifungal therapy in ChromeIDTM Candida agar (CAN2), the number of colonies was counted to
compare. Patients were divided into 5 group according to the therapeutic effects of the antifungal agents used: 1) high susceptibility
to nystatin, 2) low susceptibility to nystatin, 3) high susceptibility to fluzonazole, 4) low susceptibility to fluzonazole, and 5) increased
ratio of new Candida species. Although nystatin is used as first-line therapy in oral candidiasis, it is desirable to use fluconazole if
patients had a history of the low sensitivity to nystatin or chemotherapy. Even if the patient's symptoms and signs are improved, there
is a possibility of oral candidiasis recurring, so that clinicians should be careful during the treatment with antifungal agents.
Key words: Antifungal therapy, Oral candidiasis, Smear
Korean Journal of Oral and Maxillofacial Pathology 2017;41(2):079-089ISSN:1225-1577(Print); 2384-0900(Online)
Available online at http://journal.kaomp.orghttps://doi.org/10.17779/KAOMP.2017.41.2.004
# These authors contributed equally to this work.
* Correspondence: Ok-Joon Kim, D.D.S, Ph.D, Department of OralPathology, College of Dentistry, Chonnam National University, Bug-Gu, Gwangju, 500-757, KoreaTel: +82-62-530-4831, Fax: +82-62-530-4839E-mail: [email protected]
ORCID : 0000-0002-6347-1411Received: Mar. 30. 2017; Revised: Apr. 12. 2017; Accepted: Apr. 14. 2017
Ⅰ. INTRODUCTION
구강캔디다증은 캔디다균 중 주로 Candida albicans에 의해
발생하는 기회 감염으로 건강한 성인의 약 60 %, 건강한 어린
이의 약 45-65 %에서 점막 질환의 임상적 증상이나 징후 없이
존재한다1,2). 병적인 상태에서 캔디다 종은 구강 내에서 증식
할 수 있으며, 구강 내 병변을 일으킨다.1,2) Candida albicans는
진균 감염된 환자에게서 분리된 미생물의 70-80%를 구성하
며, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis,
Candida krusei, Candida guillermondii와 같은 non-Candida
80
albicans species가 사람에게서 병원성을 나타낸다고 알려져
있다3).
타액 분비 감소, 불량한 구강 위생, 가철성 구강 내 보철물,
흡입 코르티코스테로이드 치료, 당뇨, 전신적 스테로이드 치
료, 면역학적 장애 (HIV 감염), 림프종, 백혈병, 빈혈 등이 구
강캔디다증의 감염 감수성을 증가시키는 소인으로 알려져 있
다1,2).
구강캔디다증의 일종인 위막성 캔디다증은 하얀색의 크림
같은 패치, 홍반성 캔디다증의 홍반성 패치와 같이 대표적인
임상적 특징을 나타낸다. 그러나 구강캔디다증은 임상적 양상
이 다양하기 때문에 특징적인 징후가 없는 통증, 궤양, 홍반
및 미란을 포함하는 다른 구강 점막 질환과의 감별이 쉽지 않
다. 또한 의치 구내염, 구각 구순염, 정중능형설염, 선형 홍반
치은염과 같이 수많은 복합적인 원인들에 의해 발병하는 “캔
디다 관련 질환”들은 뚜렷한 병변이 없어 캔디다 감염 여부를
확인하기 어렵다4). 또한 약물, 자가면역질환, 두경부 부위의
항암치료, 결합 조직 질환 등과 같은 다양한 전신 질환에 의해
이차적으로 야기된 타액선 질환으로 타액 분비율이 감소하고
이로 인한 구강 건조증이 발생할 수 있다. 이때 환자들은 구각
구순염과 혀의 유두와 협점막의 위축을 보인다. 이러한 구강
내 점막 질환은 구강 내 미생물 총의 변화와 밀접하게 연관되
어 있으며, 주로 구강 점막, 소장, 피부에 존재하는 캔디다 종
과 연관되어 있다5).
캔디다 균은 여러 국소 및 전신적인 항 진균제에 반응한다.
국소적 항 진균제는 구강 캔디다증 치료에 많이 이용되고 있
으며 가글제, 크림제, 서방형 타블릿 등의 형태로 사용되고
있다6). 구강 캔디다증의 치료는 감염의 빠르고 정확한 진단,
기저질환 또는 영향을 미치는 원인 인자의 예측, 캔디다 감염
의 종류에 대한 평가, 적절한 항진균제의 사용이라는 네 가지
원리에 입각해 이루어져야 한다7). 항 진균제를 이용한 치료는
이환 부위에 국소적으로 도포하여 표면 감염을 치료하는 방법
과 전신적으로 약물을 이용하여 치료하는 방법이 있다. 치료
방법을 결정할 때에는 캔디다의 종류와 임상병리학적인 특징
을 고려하여야 하고 약물을 도포하는 치료로 충분할 것인지
또는 전신적으로 치료할 것인지를 파악하여 효능과 독성의 비
율을 잘 따져서 치료해야 한다.
항진균제는 polyene 계열 (amphotericin B, nystatin), azole
계열 (miconazole, fluconazole, ketoconazole, itraconazole),
echinocandin 계열 (caspofungin, micafungin)이 있다. 국소적
인 치료에 처음으로 선택되는 약물은 nystatin과 amphotericin
B이다. nystatin과 amphotericin B에 저항성을 보이는 종들은
적지만, amphotericin B의 경우 신독성을 갖기 때문에 nystatin
이 구강캔디다증에 국소적으로 가장 많이 사용 되는 약물로
알려져 있다8). 그러나 구강 캔디다증에는 fluconazole 구강
내 현탁액이 더 효과적이다9). nystatin은 구강 점막에 잘 부착
되지 않고, 현탁액은 빠르게 분해되어 효능이 낮다9). 반면
fluconazole 현탁액은 캔디다 균을 박멸한다는 점에서
amphotericin B 현탁액보다 더욱 효과적이다10,11).
표 111,12,13)은 여러 논문에 언급된 항 진균제의 사용 형태와
복용량, 부작용을 보여준다. 전남대학교 치과병원 구강 내과
에서는 구강캔디다증 환자에게 주로 nystatin과 fluconazol 현
탁액을 이용하여 가글하는 방법으로 치료를 시행한다.
nystatin은 100 KIU/㎖ 농도로 하루에 2회 4-6 ㎖ 정도의 양으
로 가글 하고 뱉는 것으로 치료를 시행하였다. 환자의 증상의
경중에 따라 횟수는 조절하였다. fluconazole은 10 ㎎/㎖의 농
도로 평균적으로 하루에 3회 가글한 뒤 삼키는 방법으로 국소
적인 치료 효과뿐 아니라 전신적인 치료 효과를 얻을 수 있도
록 한다.
Candida albicans는 일반적으로 대부분의 항진균제에 감수성
이 좋아 치료가 효과적으로 이루어지지만, nystatin, fluconazole
에 저항성이 있는 경우도 보고 되었다8). 약물의 저항성이 있
는 환자와, 치료 기간이 길어지거나 빈번한 재발은 약물 선택
다양성의 결핍으로 이어져 내성 환자가 증가되고 있다.8) 최근
에는 일부 non-albicans 종에서 저항성이 증가하고 있으며, 특
히 Fluconazole에 저항성을 가지는 캔디다 종들이 증가하고
있다14). 따라서 Fluconazole을 사용할 시에는 주의가 필요하
다. non-albicans 종 중에서 특히 C. tropicalis와 C. glabrata에
서 fluconazole에 대한 저항성이 증가하고 있다고 보고되었으
며, C. tropicalis는 여러 약물에서 저항성이 자주 발견되는 종
이므로 주의해야 한다15,16). Fluconazole의 저항성을 줄이기
위해서는 재발성 캔디다증 환자에게 fluconazole이 사용된 경
우에는 반복적으로 사용하지 않아야 한다16). Manfredi 등에
81
DRUG FORMULATION DOSE ADVERSE EFFECT
Amphotericin B 50 ㎎ for infusion 100-200 ㎎/6hRenal, cardiovascular,
spinal and neurological
Nystatin
Suspension 60 ml
Ointment 30 g
Tablet
4-6 ml/6h
2-4 applications/d
2 every 8h
well tolerated
Uncommon
Nausea, vomiting, gastrointestinal effects
ClotrimazoleGel 1%
Tablets 10 ㎎
3 times/d
5 times/d
Skin irritation
burning sensation
Miconazole Gel 100 ㎎/6hUncommon
irritation, burning, nausea, diarrhea
KetokonazoleGel 2 % Tablets
Suspension 30 or 10cc
3 times/d
200 ㎎ 1-2/dnausea, vomiting, abdominal pain
FluconazoleTablets
Suspension
50-100 ㎎/d
10 ㎎/㎖nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain
Itraconazole Capsule 100-200 ㎎/d nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain
VoriconazoleTablets
IV injection
300 ㎎/12h
4 ㎎/kg
2 time/d
liver abnormalities, skin abnormalities and
visual disturbances.
Caspofungin IV injection 70 ㎎/dfever, rash, headache, abnormal liver
function, nauasea, vomiting, abnormal pain
Micafungin IV injection 150 ㎎/d
fever, rash, headache,
abnormal liver function, nauasea, vomiting,
abnormal pain
Table 1. Type and characteristic of fungus
의하면 fluconazole에 저항성을 가지는 캔디다 종들은
Miconazole, Ketoconazole 및 amphotericin B에도 저항성을
가지는 것으로 나타났다17). 이러한 경우에는 itraconazole과
voriconazole이 사용될 수 있다.14,18)
따라서 여러 임상 증상을 가진 환자들이 치료를 위해 내원
하였을 때 각각의 환자에게 저항성을 나타내지 않고 치료 효
과가 좋은 항 진균제를 사용하는 것이 중요하다.
본 연구는 전남대학교 치과병원 구강 내과를 내원한 환자
를 대상으로 하여 구강캔디다증이 의심되는 환자의 타액과 병
소에서 면봉으로 문질러 채취한 표본을 대상으로 하였다.
nystatin과 fluconazole을 이용하여 치료를 시행한 뒤 채취한
시료를 ChromeIDTM Candida agar (CAN2)를 이용하여 캔디
다 균을 규명하고, nystatin, fluconazole과 같은 항 진균제를
이용해 치료하기 전, 후의 총 colony의 수, 각 종의 colony수
의 변화, 각 종의 비율 변화를 관찰하였다. 이를 통해 항 진균
제의 효과과 캔디다균의 항 진균제의 감수성을 살펴보고, 구
내 병소의 객관적 징후와 환자의 주관적 증상, ChromeIDTM
Candida agar (CAN2)에서의 캔디다균종의 수, 비율 변화의
연관성을 찾는 것이 이 연구의 목적이다. 이를 통하여 구강캔
디다증 환자에게 올바른 항 진균제를 선택하여 치료가 효과적
으로 이루어질 수 있을 것이다.
Ⅱ. MATERIALS and METHODS
1. MATERIALS
2015년 12월부터 2016년 8월 4일까지 전남대학교 치과병
원 구강 내과에 내원한 환자 중 ChromeIDTM Candida agar
(CAN2)를 이용하여 캔디다균 배양 검사를 2회 이상 시행한
82
Antifungal drug site total blue purple white
정OO 1
(81/M) Nystatin
gargling
Saliva 284(100.0) 270(95.1) 0(0.0) 14(4.9)
Ventral, tongue 28(100.0) 28(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
정OO 2Saliva 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)
Ventral, tongue 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)
박OO 1
(57/F)Nystatin
gargling
Rt. Buccal
mucosa790(100.0) 787(99.6) 0(0.0) 3(0.4)
Ventral, tongue 394(100.0) 394(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
박OO 2
Rt. Buccal
mucosa0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)
Ventral, tongue 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)
Table 2. High sensitivity to Nystatin Number(%)
Antifungal drug site total blue purple white
배OO 1
(78/F)Nystatin gargling
Saliva 610(100.0) 280(45.9) 0(0.0) 330(54.1)
Ventral, tongue 22(100.0) 22(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
배OO 2Saliva 927(100.0) 927(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
Ventral, tongue 34(100.0) 34(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
최OO 1
(33/F)Nystatin gargling
Saliva 290(100.0) 290(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
Ventral, tongue 6(100.0) 6(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
최OO 2Saliva 1(100.0) 1(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
Ventral, tongue 23(100.0) 23(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
최OO 1
(56/F)1. Nystatin gargling
2. After Fluconazole
gargling
Palate 33(100.0) 33(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
Ventral, tongue 55(100.0) 55(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
최OO 2Palate 1380(100.0) 1380(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
Ventral, tongue 1527(100.0) 1527(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
최OO 3Palate 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)
Ventral, tongue 1(100.0) 1(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
Table. 3. Low sensitivity of Nystatin Number(%)
Antifungal drug site total blue purple white
박OO 1
(66/F)1. After Fluconazole
gargling
2. After Fluconazole
gargling
Rt. Buccal
mucosa2458(100.0) 2458(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
Palate 4250(100.0) 4250(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
박OO 2
Rt. Buccal
mucosa1185(100.0) 1185(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
Palate 2083(100.0) 2083(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
박OO 3
Rt. Buccal
mucosa0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)
Soft palate 4(100.0) 4(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
김OO 1
(69/M)3. After Fluconazole
gagling
Saliva 2674(100.0) 2456(91.8) 0(0.0) 218(8.2)
Rt. Buccal
mucosa2296(100.0) 2224(96.9) 0(0.0) 72(3.1)
김OO 2 Rt. Soft palate 65(100.0) 64(98.5) 1(1.5) 0
Table 4. High sensitivity of Fluconazole Number(%)
83
10명의 환자를 대상으로 연구를 진행하였다.
10명의 환자에게서 타액, 병소 등에서 항진균제 (nystatin,
fluconazole) 치료 전과 후의 검체를 채취하여 ChromeIDTM
Candida agar (CAN2)에 도말하고 배양한 뒤 총 colony 수,
각 종의 colony 수를 계수하여 총 colony의 수, 각 종의
colony 수의 변화, 각 종의 구성 비율을 비교 하였다.
2. METHODS
전남대학교 치과 병원 구강 내과에서 환자의 주소, 징후,
증상, 전신질환과 같은 병력을 조사하고, 기본적인 구강 내
검사를 시행하였다. 이를 이용하여 환자들의 치료 전, 후의
객관적인 징후, 주관적 증상, ChromeIDTM Candida agar
(CAN2) 배지의 배양 검사를 비교하였다.
10명의 환자에게서 타액, 여러 병소 부위에서 sample을 채취
하였고, 채취한 sample은 구강 병리학 교실에서 ChromeIDTM
Candida agar (CAN2)에 도말하여 배양한 뒤 분석하였다.
ChromeIDTM Candida agar (CAN2)를 도말한 뒤 반대로 뒤집
은 플레이트를 호기성 조건의 어두운 곳에서 37 ℃에서 즉시
배양한다. 배양체는 검체의 유형 및 검출 중인 미생물의 종류
에 따라 24-48시간 배양할 수 있으나 이 연구에서는 24 시간
동안 배양 한 뒤 agar를 사진으로 찍어 이미지 파일을 만든
뒤 각 colony의 수를 counting하여 분석하였다.
ChromeIDTM Candida agar (CAN2)는 진균을 선택적으로
분리할 수 있는 발색 배지로서 C. albicans와 C. tropicalis, C.
lusitaniae, C. kefyr를 선택적으로 분리할 수 있다.
배양한 후의 집락의 색상을 관찰한 결과는 다음과 같이 나
타낼 수 있다. 옅은 파란색에서 진한 파란색은 Candida
albicans를 나타내며, 분홍색은 Candida tropicalis, Candida
Lusitaniae, Candida kefyr을 의미하여 백색은 그 외의 종을 나
타내며 어떠한 예측치를 나타내지 않는다4).
2-1 측정법의 선택
캔디다증 진단을 위한 가장 기본적인 방법은 sabouraud
dextrose agar (SDA)에서 진균을 배양하는 것이다. 그러나 표
현형 분석을 통한 분리와 규명 과정이 2-4일 정도 걸리기 때문
에 발색 배지를 이용하면 캔디다 종을 콜로니의 색에 따라 분
리하여 진균 감염을 진단하는데 걸리는 시간을 단축할 수 있
다. 이와 같은 배지를 사용하면 petri dish에서의 배양, 분리,
규명 과정에 더 단순해 질 수 있다. 이러한 발색 배지에는
ChromeID Candida agar(CAN2), CHROMagar candida(CAC),
sabouraud dextrose agar with gentamicin and choloramphenicol
(SGC2)가 있다. SGC2의 민감도는 CAN2와 CAC에 비해 낮았
고, 24시간 배양 후에 CAC보다 CAN2에서 더 많은 진균의 콜
로니가 발견되었기 때문에 CAN2를 이용한 캔디다균 측정을
시행하였다4).
2-2 측정법의 한계
ChromeIDTM Candida agar (CAN2)를 이용한 측정법은 C.
dubliniensis와 C. albicans를 구별하기 위해 사용할 수는 없다.
C. dubliniensis는 C. albicans와 표현형이 흡사하나 주로 색상
이 더 옅고 더 늦게 발색한다. 주로 48 시간 배양 이후 나타난
다. 이 연구에서는 24 시간 배양하였으므로 C. dubliniensis의
Colony는 발색되지 않는다19). Candida tropicalis, Candida
Lusitaniae, Candida kefyr는 24 시간 배양 이후에 분홍색
colony를 체계적으로 생산하지 않는다. 따라서 24시간 배양
이후에 백색 colony의 존재로 인해 위와 같은 종이 없다고
배제할 수는 없다19,20). 특히 Candida glabrata의 경우 Candida
albicans와 함께 발견 되는 경우가 많으나 이번 연구에서는
Candida glabrata를 따로 확인할 수 있는 방법이 없어 그 관계
를 파악하는데 어려움이 있다21). 또한 각 colony의 성장은 미
생물 각각의 조건에 따라 달라질 수 있으므로 특정 요건 (기
질, 온도)에 영향을 받는 균주는 성장하지 않거나 색상을 나타
내지 않을 가능성이 있다.
10명의 환자에게서 항진균제 (nystatin, fluconazole) 치료
전과 후의 ChromeIDTM Candida agar (CAN2) 배양을 시행한
후 각 환자의 총 colony 수, 각 종의 colony 수를 counting하
여 총 colony의 수, 각 종의 colony 수의 변화, 각 종의 구성
비율을 비교한 결과를 표 3, 4, 5에 나타냈다. 한 환자에게
여러 번 ChromeIDTM Candida agar (CAN2) 배양 검사를 시행
한 경우 정OO 1, 정OO 2와 같이 표시하였다.
84
Antifungal drug site total blue purple white
김OO 1
(58/M) after fluconazole
gargling
Lt. Nasal mucosa 314(100.0) 158(50.3) 83(26.4) 73(23.3)
Lt. Buccal mucosa 333(100.0) 250(75.1) 19(5.7) 64(19.2)
김OO 2 Lt. Buccal mucosa 192(100.0) 40(20.8) 0(0.0) 152(79.2)
김OO 3 Lt. Buccal mucosa 2364(100.0) 0(0.0) 0(0.0) 2364(100.0)
Table 5. Loe sensitivity of Fluconazole Number(%)
Antifungal drug site total blue purple white
김OO 1
(80/F) nystatin gargling Ventral, tongue352(100.0) 290(82.4) 0(0.0) 62(17.6)
김OO 2 50(100.0) 7(14.0) 0(0.0) 43(86.0)
김OO 1
(82/F) 1.nystatin gagling
2.nystatin argling
Saliva 534(100.0) 519(97.2) 0(0.0) 15(2.8)
Ventral, tongue 49(100.0) 49(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
김OO 2Saliva 57(100.0) 39(68.4) 9(15.8) 9(15.8)
Ventral, tongue 15(100.0) 15(100.0) 0(0.0) 0(0.0)
Table 6. Increased rate of new type Number(%)
10명의 환자를 1) Nystatin에 sensitivity가 높은 경우, 2)
Nystatin에 sensitivity가 낮은 경우, 3) Fluconazole에 sensitivity
가 높은 경우, 4) Fluconazole에 sensitivity가 낮은 경우, 5) 새
로운 종의 비율이 증가한 경우, 총 5가지 그룹으로 나누어 분석
하였다.
표 2는 Nystatin에 sensitivity가 높은 두 명의 환자에 대한
ChromeIDTM
Candida agar (CAN2) 배양 검사 결과이다.
표 3은 Nystatin에 sensitivity가 낮은 세 명의 환자에 대한
ChromeIDTM
Candida agar (CAN2) 배양 검사 결과이다.
표 4는 fluconazole에 sensitivity가 높은 두 명의 환자에 대
한 ChromeIDTM
Candida agar (CAN2) 배양 검사 결과이다.
표 5는 fluconazole에 sensitivity가 낮은 한 명의 환자에 대
한 ChromeIDTM
Candida agar (CAN2) 배양 검사 결과이다.
표 6은 새로운 종의 비율이 증가한 두 명의 환자에 대한
ChromeIDTM
Candida agar (CAN2) 배양 검사 결과이다.
Ⅲ. DISCUSSION
1. Nystatin에 sensitivity가 높은 경우
- 정OO (81/M)
정OO (81/M) 환자의 경우 총 2회 ChromeIDTM
Candida
agar (CAN2) 배양 검사가 시행되었으며 첫 번째 검사 시 타액
의 총 colony수는 284 개였고, nystatin 가글로 치료를 한 뒤
총 colony 수가 0으로 감소하였다. 푸른색을 나타내는
Candida albicans와 흰색을 나타내는 그 외의 candida 종의 수
가 모두 0으로 감소하였다. 혀 배면에서는 처음에 Candida
albicans가 단독으로 나타나 총 28개의 colony가 나타났으며
nystatin 가글로 치료 한 뒤 총 colony 수는 0개로 감소하였다.
이 환자의 경우 nystatin 가글로 치료했을 때 치료 효과가 좋았
다. 첫 번 째 ChromeIDTM
Candida agar (CAN2) 배양 검사
시 혀 배면은 혀의 표면형태, 질감, 색조는 양호하였으나 구강
점막의 전반적인 건조가 관찰되었다.
- 박OO (57/F)
박OO (57/F) 환자 역시 총 2회 ChromeIDTM Candida agar
(CAN2) 배양 검사가 시행되었으며, 우측 협점막에서 nystatin
가글로 치료 했을 때 총 colony의 수가 284개에서 0개로, 흰색
colony의 수 14개에서 0개로 감소하였고, 혀 배면에서도
nystatin 가글로 치료 했을 때 총 colony의 수가 28개에서 0개
로 감소하였다. 이 환자 역시 nystatin 가글로 치료했을 때 치
료 효과가 좋음을 알 수 있다. 첫 번 째 ChromeIDTM Candida
agar (CAN2) 배양 검사 시 혀 배면 전방에 다수의 열구가 관
찰되었으며, 전반적으로 발적이 있었고, 혀 배면 점막이 건조
한 상태였다.
85
위에 언급된 두 환자 모두 nystatin에 대한 sensitivity가 높
아 치료 효과가 좋음을 알 수 있었다.
2. Nystatin에 sensitivity가 낮은 경우
- 배OO (78/F)
배OO (78/F) 환자의 경우 총 2회 ChromeIDTM Candida
agar (CAN2) 배양 검사가 시행되었으며 nystatin 가글을 이용
해 치료를 시행하였다. 이 환자의 경우 nystatin 가글을 이용
해 치료했을 때 타액에서는 흰색의 colony는 완전히 사라진
반면 타액과 혀 배면 모두에서 총 colony의 수와 푸른색
colony의 Candida albicans의 수가 증가되었다. 치료 전에는
혀 배면에 전반적인 유두의 위축이 보였고, 혀 배면 앞부분에
얕은 열구와 궤양이 발견되었으며 구강 점막이 전반적으로 건
조되어 있었다. 치료 후 에는 혀 배면이 유두 위축으로 약간
편평해져있으나 발적은 없는 상태였다.
일반적으로 nystatin이 구강캔디다증에서 1차적으로 사용
되는 것을 볼 때 전체적인 colony의 수와 푸른색의 Candida
albicans의 수가 증가가 주목할 만한 점이다. 이 환자는 직장
암으로 인해 항암치료의 병력이 있음을 확인할 수 있었다. 항
암치료를 받은 환자는 재발성 진균 감염이 흔하고, 항진균제
저항성을 갖게된다고 보고되어 이러한 경우에는 fluzonazole
이 효과적이라고 보고되었다.22) 따라서 이러한 병력이 있는
환자의 경우에는 nystatin보다는 fluconazole을 이용한 항 진
균 치료가 더 효과적일 것으로 예상되므로 fluconazole을 우
선적으로 사용한다.
86
- 최OO (33/F)
최OO (33/F) 환자의 경우 총 2회 ChromeIDTM Candida
agar (CAN2) 배양 검사가 시행되었으며, 타액에서 nystatin 가
글로 치료했을 때 총 colony 수가 감소해서 치료 효과가 있었
지만, 혀 배면의 경우는 nystatin 가글로 치료 후 총 colony수
가 증가한 것을 볼 수 있다. 혀 배면 사진을 보면 치료 전
혀 배면과 측면에 유두가 위축되어 진한 분홍색으로 보이는
영역 (혀 전방 1/3, 혀 중간의 양 측방 변연 부위)이 존재하여
지도설(geographic tongue)의 소견을 보인다. 지도설로 인한
유두의 위축이 구강 캔디다증과 관련이 있다는 기존의 논문이
존재한다23). 환자의 유두 위축과 뜨겁고 매운 음식에 통증을
느끼는 것이 지도설의 증상과 일치했다. 지도설의 원인 중 하
나가 구강 캔디다증이고 환자의 증상이 치료 후에도 개선되지
않고 총 colony의 수가 증가한 것이 지도설과 연관이 있을
것으로 생각되나, 이는 지도설이 항 진균제의 감수성과는 연
관성이 없다14)는 기존의 연구와는 일치하지 않는 결과로 좀
더 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 최OO (56/F)
최OO（56/F) 환자의 경우 총 3회 ChromeIDTM Candida
agar (CAN2) 배양 검사가 시행되었으며, 첫 번째로 nystatin
가글로 치료가 이루어졌고, 두 번째로는 fluconazole을 가글
한 뒤 음용하는 방법으로 치료가 시행되었다. 첫 번째로
nystatin 가글로 치료를 시행했을 때, 총 colony의 수가 증가하
였다. 이 환자는 nystatin에 대한 sensitivity가 낮음을 알 수
있다. 따라서 fluconazole을 이용했더니 총 colony의 수는 급
격하게 감소하였다. 이러한 경우를 봤을 때 nystatin에
sensitivity가 낮은 경우에는 fluconazole을 이용한 치료가 효
과적일 것이다.
구개 점막은 치료 전에는 구개 중앙에 발적이 없는 얇은
불규칙한 상피 박탈 무늬를 보였으나 비교적 양호한 상태가
되었다.
앞의 언급된 세 환자의 경우를 고려해볼때, nystatin에
sensitivity가 낮은 환자의 경우 fluconazole을 이용해 치료 했
을 때 Candida 균의 colony 수 감소에 효과적이었다. 이는
nystatin에 저항성을 보이는 환자는 fluconazole을 처방한다는
기존의 연구 내용과 일치한다5). 또한 이전에 항암치료의 병력
이 있는 환자의 경우 nystatin이 아닌 fluconazole을 우선적인
항진균제로 선택한다.
3. Fluconazole에 sensitivity가 높은 경우
-박OO (66/F)
박OO (66/F) 환자의 경우 총 3회 ChromeIDTM Candida
agar (CAN2) 배양 검사가 시행되었으며, 첫 번째와 두 번째
모두 fluconazole을 가글 후 음용하는 방식으로 항 진균 치료
를 시행하였다. 각 배양 검사 시 마다 총 colony 수의 감소가
87
이루어 졌고, 이 환자는 fluconazole에 대한 치료 효과가 좋았
다. 이 환자는 갑상선종의 병력이 있어서 fluconazole을 우선
적으로 선택해 치료했을 때 치료 효과가 좋았다. 첫 번째 검사
시에는 구개에 불규칙한 형태로 혼합된 궤양과 백색 위막이
있었고, 두 번째 검사 시에는 구개 점막에 희미한 백색 무늬가
아직 존재했으나 발적은 줄었다. 마지막 검사 시에는 희미한
백색 무늬가 있어 임상적으로 증상이 많이 개선되었다.
- 김OO (69/M)
김OO (69/M) 환자는 총 2회 ChromeIDTM Candida agar
(CAN2) 배양 검사가 시행되었으며 fluconazole을 가글 후 음
용하는 방법으로 항 진균 치료를 시행하였다. fluconazole을
이용한 항 진균 치료 후 총 colony 수, 푸른색인 Candida
albicans의 수, 그 외의 종인 흰색 colony의 수가 감소되어
fluconazole을 이용한 치료가 효과적이었다. 이 환자는 후두
암으로 인한 항암치료 병력이 있었고, fluconazole에 대한
sensitivity가 높았다. 우측 협점막에서 백색의 침착물이 발견
되었고, 치료 후에도 황백색 위막이 존재했다. 실제로 fungus
culture와 항 진균제 감수성 검사를 시행한 결과 Candida 종
중 Candida albicans가 발견되었고, fluconazole에 대한 MIC
(Minimum inhibitory Concentration)는 ≤1(μg/ml)로
sensitivity가 높았다.
앞의 두 환자는 항암치료의 병력이 있어 fluconazole을 우
선적으로 선택해 치료를 시행한 결과 fluconazole을 이용한
항 진균 치료가 효과적임을 알 수 있다.
4. Fluconazole에 sensitivity가 낮은 경우
- 김OO (58/M)
김OO (58/M) 환자는 총 3회 ChromeIDTM Candida agar
(CAN2) 배양 검사가 시행되었으며 fluconazole을 가글 후 음
용하는 방법으로 항 진균 치료를 시행하였다. 구강암으로 인
한 항암치료 병력이 있기 때문에 nystatin보다 fluconazole이
우선적으로 사용 되었다. 총 colony수와 푸른색인 Candida
albicans, 분홍색 colony의 수가 감소한 것으로 보아
fluconazole을 이용한 항진균 치료가 효과가 있는 것으로 보
인다. 그런데 흰색의 colony의 수는 증가한 것을 볼 수 있다.
기존의 연구에 따르면 fluconazole이 Candida grabrata와
Candida krusei를 효과적으로 제거하는 것으로 보고되었다24).
그런데 이 경우는 Candida glabrata로 추측되는 흰색의 colony
수가 증가된 것을 볼 수 있었다. 이러한 경우는 fluconazole에
sensitivity가 낮아진 Candida 균이 존재하는 것이기 때문에 주
목해야 한다. 실제로 이 환자에게 세번째 배양 검사를 시행할
때 흰색의 colony가 단독으로 나타났다. 이 sample을 이용해
fungus culture를 시행한 결과 이 미생물들이 Candida glbrata
임이 확인되었고, Candida glabrata에 대한 fluconazole에 대한
MIC가 ≥8 (μg/ml)으로 확인 되어 fluconazole에 대한
88
sensitivity가 낮아진 것이 확인되었다.
실제로 fluconazole을 사용했을 때 Candida glabrata가 증가
하는 것이 보고된 바가 있어서 fluconazole을 사용할 때에는
이러한 점을 유의해야 한다21).
6. 새로운 종의 비율이 증가한 경우
- 김OO (80/F)
김OO (80/F) 환자는 총 2회 ChromeIDTM Candida agar
(CAN2) 배양 검사가 시행되었으며 nystatin으로 가글 후 뱉는
방법으로 항 진균 치료를 시행하였다. 총 colony수와 푸른색
Candida albicans의 수는 줄어서 nystatin이 치료 효과가 있었
지만 그 외의 종인 흰색 colony의 비율이 증가하였다. 이를
통해 nystatin을 이용해 치료를 시행했을 때 전체 colony의 수
가 감소되고 Candida albicans의 수가 감소되어 nystatin의 치
료 효과가 있다고 볼 수 있으나 다른 캔디다 종의 비율이 높아
질 수 있다는 것을 주목해야 한다. Candida albicans가
Non-Candida albicans species에 비해 biofilm production
capacity가 높기 때문에25,26) Candida albicans가 많을 때 다른
종이 존재하더라도 colony를 잘 형성하지 못하다가 Candida
albicans가 감소하자 그 비율이 높아진 것으로 볼 수 있다. 혀
배면은 전반적으로 유두가 위축되어 매끄럽고 약한 발적이 존
재한다.
- 김OO (82/F)
김OO (82/F) 환자는 총 2회 ChromeIDTM Candida agar
(CAN2) 배양 검사가 시행되었으며 두 번 모두 nystatin으로
가글 후 뱉는 방법으로 항 진균 치료를 시행하였다. 전체
colony수와 그 외 종인 흰색의 colony 수는 감소하였지만 분
홍색 colony, 흰색 colony의 비율이 증가하였다.
위의 두 환자는 nystatin에 치료 효과는 있지만 다른 캔디다
종의 비율이 높아 질 수 있다는 결과를 보여 준다.
Ⅳ. ACKNOWLEDGMENTS
This work was supported by a National Research
Foundation of Korea(NRF) grant funded by the Korea
government(MEST) (NRF-2016R1D1A1B03930314)
REFERENCES
1. Arjuna N.B. Ellepola, Leeba Philip: Prevalence of Candida
dubliniensis among oral Candida isolates in patients
attending the Kuwait University dental clinic. Med Princ
Pract 2011;20:271-276.
2. Lakshman PS, Lim KC, Yuthika HS: Candidiasis and other
89
fungal diseases of the mouth. Dermatologic Therapy
2002;15:251-269.
3. Hazen KC: New and emerging yeast pathogens. Clin
Microbiol Rev 1995;8:462-478.
4. Kleinegger CL, Lockhart SR, Soll DR: Frequency, intensity,
species, and strains of oral Candida vary as a function of
host age. J Clin Microbiol 1996;34: 2246-2254.
5. Okungbowa FI, Isikhuemhen OS, Dede AP: The ditribution
frequency of Candida species in the genitourinary tract
among symptomatic individuals in Nigerian cities. Rev
Iberoam Micol 2003;20:60-63.
6. Yoshiaki Kamikawa, Youichirou Mori, Kazumasa Sugihara:
Frequency of clinically isolated strains of oral Candida
species at Kagoshima University Hospital, Japan, and their
susceptibility to antifungal drugs in 2006-2007 and
2012-2013. BMC Oral Health 2014;14:14.
7. Arendrup MC, Fuursted K, Gahrn-Hansen B: Seminational
surveillance of fungemia in Denmark: notably high rates of
fungemia and numbers of isolates with reduced azole
susceptibility. J Clin Microbial 2005;43:4434-4440.
8. Arendrup MC, Bruun B, Christensen KK: National
surveillance of fungemia in Denmark (2004 to 2009). J Clin
Microbiol 2011;49:325-334.
9. Almirante B, Rodriguez D, Park BJ: Epidemiology and
predictors of mortality in cases of Candida bloodstream
infection: results from population-based surveillance,
Barcelona, Spain, from 2002 to 2003. J Clin Microbial
2005;43:1829-1835.
10. Puig-Asensio M, Padilla B, Garnacho-Montero J:
Epidemiology and predictive factors for early and late
mortality in Candida bloodstream infections: a
population-based surveillance in Spain. Clin Microbial Infect
2013;doic 10.1111/1469-0691.12380
11. Neppelenbroek KH, Seo RS, Campanha NH: Identification
of Candida species in the clinical laboratory: a review of
conventional, commercial, and molecular techniques. Oral
Disease 2014;20:329-344.
12. Valentijn-Benz M, Nazmi K, Veerman Enno CI: Growth of
Candida albicans in human saliva is supported by low-
molecular-mass compounds. FEMS Yeast Res 2015;8;fov088.
