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대한골절학회지 제 23 권 제 1 호 2010년 1월985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103985103 골절학회 심포지엄 종설 Journal of the Korean Fractrure SocietyVol 23 No 1 January 2010

통신저자박 기 철경기도 구리시 교문동 249-1 한양대학교 의과대학 구리병원 정형외과학교실Tel031-560-2318ㆍFax031-557-8781E-mailkcparkhanyangackr

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개방성 골절에서 연부 조직 결손에 대한 초기 치료 (Acute Management of Soft Tissue Defect in Open Fracture)

박 기 철

한양대학교 의과대학 구리병원 정형외과학교실

서 론

교통사고나 추락사고 등 고에너지 외상에 의해 발생한

개방성 골절은 흔히 피부 및 연부 조직 결손을 동반하게

된다 이 경우 연부 조직의 오염과 함께 손상도 심하여 적

절한 치료가 이루어지지 않으면 감염이 발생할 수 있고

이로 인해 여러 차례의 수술적 치료가 필요하게 되며 심

한 경우 절단으로까지 이어지게 된다

수상 시 오염된 상처가 감염의 원인이 될 수 있으나 상

처에 대한 치료 중 외부 환경의 노출에 의한 이차 세균 감

염이 보다 많은 원인임으로14)

가능한 빨리 폐쇄성 상처로

전환시켜 주는 것이 좋다 Gopal 등7)과 Godina6)에 의해

개방성 골절의 연부 조직 결손은 조기에 골 고정과 피판술

(fix and flap concept)을 시행하는 것이 이상적인 치료 방

법으로 알려져 있다 그러나 환자의 전신 상태가 불량한

경우에서는 조기 피판술이 불가능할 수 있으며 이 경우

피판술을 시행하기 전까지 상처에 대한 처지가 잘 이루어

져야 감염을 예방할 수 있다

최근 상처 치유과정에 대한 세포학적 및 분자생물학적

지식의 발달로 연부 조직 손상에 대한 여러 가지 치료법이

소개되고 있으며 대표적으로 여러 가지 드레싱 재료 피부

대용물 antibiotic bead pouch 음압 상처 치료법 등이 있

으나 이러한 여러 가지 새로운 치료 방법의 발전에도 불

구하고 여전히 해결하기 어려운 정형외과적 질환 중의 하

나로 알려져 있다10)

본 종설에서는 외상 후 발생한 개방성 골절에서 연부 조

직 결손에 대해 피판술을 시행하기 전의 초기 치료에 대해

기술하고자 한다

세척 및 변연 절제술 (Irrigation and Debridement)

개방성 골절에서 개방 창 (open wound)의 처치는 반드

시 수술실에서 상처를 탐색하여 변연 절제술과 세척을 실

시해야 한다 오염되거나 죽은 연부 조직을 철저히 제거하

는 것이 가장 중요한 첫 번째 단계이다 창상 세척의 장점

으로는 세균의 수를 감소시키고 상처를 깨끗이 하여 괴사

조직을 구분하는데 도움을 주며 괴사 조직과 응고 혈액

및 이물질의 제거를 용이하게 하는 점 등이 있다 충분한

양의 생리 식염수로 세척을 시행하여야 하는데 사용하는

생리 식염수의 양은 창상의 크기와 오염도에 따라 다르겠

지만 큰 창상에서는 10 l 이상 사용하는 것이 감염을 줄일

수 있다 세척을 하는 방법도 중요한데 Anglen 등2)은 스포

이드를 이용한 세척보다 박동성 세척 (pulsatile lavage)이

세균 수를 감소시키는데 약 100배 더 효과적이라고 하였

다 그러나 오염된 상처에서 고압의 박동성 세척시 골막에

손상을 줄 수 있고 외부의 균을 몸 안으로 밀어넣을 우려

가 있어 저압으로 사용하거나 중력에 의한 세척술 (gravity

irrigation)을 시행하는 것이 보다 바람직하다 (Fig 1)1)

변연 절제술의 목적은 괴사 조직의 제거 이물의 제거

세균 오염의 감소 활성 창상면을 만듦으로써 감염 없이

치유를 촉진하는 것이다 세척과 오염된 조직 또는 죽은

조직을 충분히 제거할 수 있도록 창상 주변의 피부를 더

절개를 하는 것이 좋으나 꼭 필요한 정도만 절개하도록 하

고 원래의 창상과 새로운 절개에 의해 만들어지는 피판에

괴사가 발생하지 않도록 주의를 하면서 피부 절개의 위치

와 방향 크기를 조절하여야 한다 변연 절제는 피부로부터

피하조직 및 심부 조직의 순서로 차례차례 실시하는 것이

좋다

156 박기철

Fig 1 Continuous gravity irrigation is effective at removing bacteria with less structural damage to bone when compared with high-pressure pulsatile lavage

창상의 처치 (wound coverage)

1 일차 봉합 (Primary Closure)

일차 봉합은 개방성 골절에 있어 거의 적용되지 않는다

수상 당일 세척과 변연 절제술을 시행한 후 곧 봉합하는

것을 말하며 갖추어야 할 조건으로는 창상이 오염되지 않

고 깨끗해야 하며 정상적 혈액 순환과 신경 기능이 있어

야 하고 환자의 전신 상태가 좋아야 하며 모든 괴사된 조

직과 이물이 제거될 수 있어야 하고 피부에 무리한 긴장

없이 봉합될 수 있어야 하며 창상 봉합 후 내부에 사공

(dead space)이 생기지 않아야 한다 일차 봉합의 방법에

는 직접 피부 봉합 이완 절개 (relaxing incision) 근 전위

(muscle transposition) 피부 이식수술 등이 있으며 이들을

병용하기도 한다

2 피부 대용물 (Synthetic skin)

피부 대용물로 Epigard는 polyurethane foam과 teflon film

으로 구성되어 있다 세포외 액 (extracellular fluid)을 흡수

하는 역할을 polyurethane foam 연부조직 결손 부위에 삽

입하고 그 위에 teflon film을 덮어 외부로부터 세균이 침

투하는 것을 차단한다 Epigard는 연부 조직 결손에 대해

초기 창상 처치 방법의 하나로 대부분 피판술을 시행하기

전에 단기간 사용된다

3 Antibiotic Bead Pouch

항생제가 함유된 골시멘트를 철사에 끼워 염주 모양으로

만든 후 창상 부위에 삽입하고 세포외 액이 투과하지 않는

막 (membrane)인 Tegaderm (3M St Paul Minn) 또는

surgical drap으로 덮는 방법을 bead pouch라 하는데 연

부 조직의 결손을 동반한 개방성 골절의 초기 창상 치료로

많이 사용되고 있다 장점으로는 사공 (dead space)을 줄

여주고 국소 항생제 농도를 높이며 골 (bone)과 건

(tendon) 조직이 마르지 않게 조직을 습윤한 (wound

moist) 상태로 유지해 주고 외부의 오염으로부터 조직을

보호해 주는 효과가 있다

Henry 등8)에 의하면 개방성 골절 환자에서 전신적인 항

생제만 쓴 경우 12에서 골수염이 발생한 반면 bead

pouch를 추가한 경우 37에서 골수염이 발생하여 골수

염 발생을 줄이는데 효과적인 방법이라고 보고하였다 그

러나 연부 조직 결손이 매우 크고 손상이 심한 경우에는

수상 초기에 출혈과 세포외 액 분비가 많아 surgical drap

만으로는 효과적으로 덮을 수 없어 창상이 오염될 수 있

다 그러므로 이런 경우에서는 음압 상처 치료법이 보다

적절할 것으로 생각된다

최근 다양한 골 이식 대체물이 개발되면서 골 시멘트 대

신 calcium sulfate와 같이 생체 흡수가 가능한 물질도 사

용되는 데 이 경우 골 시멘트와는 달리 제거술이 필요 없

으며 골 결손 부위에 삽입하여 골 전도 (osteconduction)

효과도 기대할 수 있는 장점이 있다4512)

4 음압 상처 치료법 (Vacuum-assisted closure)

음압 상처 치료는 Argenta와 Morykwas3)가 처음으로 인

체에 적용한 방법으로 상처에 음압을 가하여 세포외 액을

제거하고 혈액 순환을 증가시키며 세균 제거를 촉진하고

치유성 육아 조직의 증식을 촉진하는 방법으로 알려져 있

으며313) 개방성 상처를 폐쇄성 상처로 전환시켜 상처를

습윤한 상태로 만들어 각질세포의 이동과 혈관 형성 및 섬

유모세포의 증식을 촉진하여 대기에 노출된 상처보다 치

유 효과가 큰 것으로 알려져 있다11)

Joseph 등9)은 음압 상처 치료와 습윤 드레싱 (saline

wet to moist dressing)의 비교 연구에서 첫 6주에 음압 상

처 치료를 이용한 군에서는 78 습윤 드레싱을 시행한 군

에서는 30의 상처 크기가 감소하였다고 보고하였다 또한

Lee 등10)

도 외상으로 인한 연부 조직 결손을 보인 33명의

환자에 대해 25일간 음압 상처 치료를 시행한 연구에서

32의 연부 조직 결손 감소를 보여 음압 상처 치료가 연부

조직 결손에 대해 현저한 치유 효과가 있음을 보고하였다

개방성 골 에서 연부 조직 결손에 한 기 치료 157

Fig 2 (A) A 34 year-old man sustained type IIIB open tibia shaft fracture combined with closed segmental femur fracture (B) The VAC system was applied to the open wound after debridement and temporary external fixation (C) Unreamed tibial nailing and reamed femoral nailing were performed at two weeks after injury (D) Anterolateral thigh flap was applied at twenty five days after injury (E) Good functional result without infection was showed at 4 months after injury(F) The fractures were healed without complication

음압 상처 치료법은 감염된 상처에서 세균 제거를 촉진

하여 다른 치료 방법에 비해 오염된 상처나 감염된 상처

치료에도 더 큰 효과를 보인다13)

음압 상처 치료의 효과

를 극대화하기 위해서는 먼저 철저한 수술적 변연 절제술

이 선행되어야 한다 Lee 등10)은 감염 정도를 파악하기 위

해 측정한 C-반응단백은 음압 상처 치료법 적용 후 8일째

10 mmgdl 이하로 감소하였고 이후에도 꾸준한 감소를

보여 약 10일부터 정상 범위를 유지하여 음압 상처 치료

법은 연부 조직 결손에서 감염의 예방이나 조절에도 매우

효과적인 방법이라고 하였다

Dedmond 등5)은 Gustilo-Anderson 3형의 개방성 골절에

서 연부 조직 결손에 대해 초기 치료로 음압 상처 치료법

을 시행한 경우 추후 피판술 시행 빈도가 낮아졌거나 이식

해야 할 크기가 줄어든 반면 감염과 불유합의 발생 빈도

는 고식적인 연부 조직 초기 치료 방법과 비교하여 큰 차

이가 없었다고 보고하였다 따라서 개방성 골절의 연부 조

직 결손은 조기에 골 고정과 피판술을 시행하는 것이 가장

이상적인 치료 방법이라 할 수 있다 그러나 개방성 골절

은 대부분 고에너지 외상에 의해 발생하기 때문에 다발성

골절을 동반하는 경우가 많고 환자의 전신 상태가 불량한

경우에서는 조기 피판술이 불가능하여 환자가 안정될 때까

지 연부 조직 결손에 대해 음압 상처 치료법이 권장된다

(Fig 2 3) Steiert 등15)

은 환자의 전신 상태가 불량하거나

늦게 전원되어 수상 후 평균 28일간 음압 상처 치료법을

시행한 후 지연 피판술을 시행한 33명의 환자 중 1예에서

만 유리 피판의 괴사를 보여 조기 피판술을 시행한 경우와

견줄만한 좋은 결과를 보고하였다

음압 상처 치료법에 따른 합병증은 거의 나타나지 않으

며 가장 흔한 합병증은 폴리우레탄 다공성 스펀지나 접착

성 필름과 접촉하는 피부에서 발생하는 발진이나 소양감이

다 이를 예방하기 위해서는 폴리우레탄 스펀지가 가능한 정

상 피부와는 겹치지 않고 상처에서만 한정되도록 하며 접

158 박기철

Fig 3 (A B) 31 year-old man sustained type IIIB open tibia shaft fracture combined with both femur and head trauma The hemodynamic state was unstable (C) The VAC system was applied to the open wound after debridement and temporary external fixation which was damaged controlled surgery(D) Unreamed tibial nail femoral nails and plate were applied at two weeks after injury (E) Anterolateral thigh flap was applied at twenty one days after injury (F) Autogenous iliac bone graft was applied to the bone defect at 2 months after injury to increase bone healing(G) The fractures were healed without complication

착성 필름이 덮이는 부위를 줄이는 것이 도움이 된다16)

결 론

개방성 골절에서 연부 조직 결손에 대한 초기 치료 방법

으로 철저한 변연 절제술 후 bead pouch나 음압 상처 치

료법을 시행하고 조기에 피판술로 전환하는 것이 가장 이

상적인 치료 방법이나 환자의 전신 상태가 불안정한 경우

및 피판술이 지연되는 상황에서는 피판술 시행 전까지 음

압 상처 치료를 시행하는 것이 좋은 치료 방법의 하나라고

생각된다

참 고 문 헌

1) Anglen JO Wound irrigation in musculoskeletal injury J

Am Acad Orthop Surg 9 219-226 2001

2) Anglen JO Apostoles S Christensen G Gainer B The

efficacy of various irrigation solution in removing slime-

producing staphylococcus J Orthop Trauma 8 390-395

1994

개방성 골 에서 연부 조직 결손에 한 기 치료 159

3) Argenta LC Morykwas MJ Vacuum-assisted closure a

new method for wound control and treatment clinical

experience Ann Plast Surg 38 563-576 1997

4) Beardmore AA Brooks DE Wenke JC Thomas DB

Effectiveness of local antibiotic delivery with an os-

teoinductive and osteoconductive bone-graft substitute J

Bone Joint Surg Am 87 107-112 2005

5) Dedmond BT Kortesis B Punger K et al The use of

negative-pressure wound therapy in temporary treatment of

soft tissue injuries associated with high energy open tibial

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trauma of the extremities Plast Reconstr Surg 78 285-

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Boer P Smith RM Fix and flap the radial orthopsecid

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15) Steiert AE Gohritz A Schreiber TC Krettek C Vogt

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after previous vacuum assisted closure therapy-worse or

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16) Webb LX New techniques in wound management vac-

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17) Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic

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156 박기철

Fig 1 Continuous gravity irrigation is effective at removing bacteria with less structural damage to bone when compared with high-pressure pulsatile lavage

창상의 처치 (wound coverage)

1 일차 봉합 (Primary Closure)

일차 봉합은 개방성 골절에 있어 거의 적용되지 않는다

수상 당일 세척과 변연 절제술을 시행한 후 곧 봉합하는

것을 말하며 갖추어야 할 조건으로는 창상이 오염되지 않

고 깨끗해야 하며 정상적 혈액 순환과 신경 기능이 있어

야 하고 환자의 전신 상태가 좋아야 하며 모든 괴사된 조

직과 이물이 제거될 수 있어야 하고 피부에 무리한 긴장

없이 봉합될 수 있어야 하며 창상 봉합 후 내부에 사공

(dead space)이 생기지 않아야 한다 일차 봉합의 방법에

는 직접 피부 봉합 이완 절개 (relaxing incision) 근 전위

(muscle transposition) 피부 이식수술 등이 있으며 이들을

병용하기도 한다

2 피부 대용물 (Synthetic skin)

피부 대용물로 Epigard는 polyurethane foam과 teflon film

으로 구성되어 있다 세포외 액 (extracellular fluid)을 흡수

하는 역할을 polyurethane foam 연부조직 결손 부위에 삽

입하고 그 위에 teflon film을 덮어 외부로부터 세균이 침

투하는 것을 차단한다 Epigard는 연부 조직 결손에 대해

초기 창상 처치 방법의 하나로 대부분 피판술을 시행하기

전에 단기간 사용된다

3 Antibiotic Bead Pouch

항생제가 함유된 골시멘트를 철사에 끼워 염주 모양으로

만든 후 창상 부위에 삽입하고 세포외 액이 투과하지 않는

막 (membrane)인 Tegaderm (3M St Paul Minn) 또는

surgical drap으로 덮는 방법을 bead pouch라 하는데 연

부 조직의 결손을 동반한 개방성 골절의 초기 창상 치료로

많이 사용되고 있다 장점으로는 사공 (dead space)을 줄

여주고 국소 항생제 농도를 높이며 골 (bone)과 건

(tendon) 조직이 마르지 않게 조직을 습윤한 (wound

moist) 상태로 유지해 주고 외부의 오염으로부터 조직을

보호해 주는 효과가 있다

Henry 등8)에 의하면 개방성 골절 환자에서 전신적인 항

생제만 쓴 경우 12에서 골수염이 발생한 반면 bead

pouch를 추가한 경우 37에서 골수염이 발생하여 골수

염 발생을 줄이는데 효과적인 방법이라고 보고하였다 그

러나 연부 조직 결손이 매우 크고 손상이 심한 경우에는

수상 초기에 출혈과 세포외 액 분비가 많아 surgical drap

만으로는 효과적으로 덮을 수 없어 창상이 오염될 수 있

다 그러므로 이런 경우에서는 음압 상처 치료법이 보다

적절할 것으로 생각된다

최근 다양한 골 이식 대체물이 개발되면서 골 시멘트 대

신 calcium sulfate와 같이 생체 흡수가 가능한 물질도 사

용되는 데 이 경우 골 시멘트와는 달리 제거술이 필요 없

으며 골 결손 부위에 삽입하여 골 전도 (osteconduction)

효과도 기대할 수 있는 장점이 있다4512)

4 음압 상처 치료법 (Vacuum-assisted closure)

음압 상처 치료는 Argenta와 Morykwas3)가 처음으로 인

체에 적용한 방법으로 상처에 음압을 가하여 세포외 액을

제거하고 혈액 순환을 증가시키며 세균 제거를 촉진하고

치유성 육아 조직의 증식을 촉진하는 방법으로 알려져 있

으며313) 개방성 상처를 폐쇄성 상처로 전환시켜 상처를

습윤한 상태로 만들어 각질세포의 이동과 혈관 형성 및 섬

유모세포의 증식을 촉진하여 대기에 노출된 상처보다 치

유 효과가 큰 것으로 알려져 있다11)

Joseph 등9)은 음압 상처 치료와 습윤 드레싱 (saline

wet to moist dressing)의 비교 연구에서 첫 6주에 음압 상

처 치료를 이용한 군에서는 78 습윤 드레싱을 시행한 군

에서는 30의 상처 크기가 감소하였다고 보고하였다 또한

Lee 등10)

도 외상으로 인한 연부 조직 결손을 보인 33명의

환자에 대해 25일간 음압 상처 치료를 시행한 연구에서

32의 연부 조직 결손 감소를 보여 음압 상처 치료가 연부

조직 결손에 대해 현저한 치유 효과가 있음을 보고하였다

개방성 골 에서 연부 조직 결손에 한 기 치료 157

Fig 2 (A) A 34 year-old man sustained type IIIB open tibia shaft fracture combined with closed segmental femur fracture (B) The VAC system was applied to the open wound after debridement and temporary external fixation (C) Unreamed tibial nailing and reamed femoral nailing were performed at two weeks after injury (D) Anterolateral thigh flap was applied at twenty five days after injury (E) Good functional result without infection was showed at 4 months after injury(F) The fractures were healed without complication

음압 상처 치료법은 감염된 상처에서 세균 제거를 촉진

하여 다른 치료 방법에 비해 오염된 상처나 감염된 상처

치료에도 더 큰 효과를 보인다13)

음압 상처 치료의 효과

를 극대화하기 위해서는 먼저 철저한 수술적 변연 절제술

이 선행되어야 한다 Lee 등10)은 감염 정도를 파악하기 위

해 측정한 C-반응단백은 음압 상처 치료법 적용 후 8일째

10 mmgdl 이하로 감소하였고 이후에도 꾸준한 감소를

보여 약 10일부터 정상 범위를 유지하여 음압 상처 치료

법은 연부 조직 결손에서 감염의 예방이나 조절에도 매우

효과적인 방법이라고 하였다

Dedmond 등5)은 Gustilo-Anderson 3형의 개방성 골절에

서 연부 조직 결손에 대해 초기 치료로 음압 상처 치료법

을 시행한 경우 추후 피판술 시행 빈도가 낮아졌거나 이식

해야 할 크기가 줄어든 반면 감염과 불유합의 발생 빈도

는 고식적인 연부 조직 초기 치료 방법과 비교하여 큰 차

이가 없었다고 보고하였다 따라서 개방성 골절의 연부 조

직 결손은 조기에 골 고정과 피판술을 시행하는 것이 가장

이상적인 치료 방법이라 할 수 있다 그러나 개방성 골절

은 대부분 고에너지 외상에 의해 발생하기 때문에 다발성

골절을 동반하는 경우가 많고 환자의 전신 상태가 불량한

경우에서는 조기 피판술이 불가능하여 환자가 안정될 때까

지 연부 조직 결손에 대해 음압 상처 치료법이 권장된다

(Fig 2 3) Steiert 등15)

은 환자의 전신 상태가 불량하거나

늦게 전원되어 수상 후 평균 28일간 음압 상처 치료법을

시행한 후 지연 피판술을 시행한 33명의 환자 중 1예에서

만 유리 피판의 괴사를 보여 조기 피판술을 시행한 경우와

견줄만한 좋은 결과를 보고하였다

음압 상처 치료법에 따른 합병증은 거의 나타나지 않으

며 가장 흔한 합병증은 폴리우레탄 다공성 스펀지나 접착

성 필름과 접촉하는 피부에서 발생하는 발진이나 소양감이

다 이를 예방하기 위해서는 폴리우레탄 스펀지가 가능한 정

상 피부와는 겹치지 않고 상처에서만 한정되도록 하며 접

158 박기철

Fig 3 (A B) 31 year-old man sustained type IIIB open tibia shaft fracture combined with both femur and head trauma The hemodynamic state was unstable (C) The VAC system was applied to the open wound after debridement and temporary external fixation which was damaged controlled surgery(D) Unreamed tibial nail femoral nails and plate were applied at two weeks after injury (E) Anterolateral thigh flap was applied at twenty one days after injury (F) Autogenous iliac bone graft was applied to the bone defect at 2 months after injury to increase bone healing(G) The fractures were healed without complication

착성 필름이 덮이는 부위를 줄이는 것이 도움이 된다16)

결 론

개방성 골절에서 연부 조직 결손에 대한 초기 치료 방법

으로 철저한 변연 절제술 후 bead pouch나 음압 상처 치

료법을 시행하고 조기에 피판술로 전환하는 것이 가장 이

상적인 치료 방법이나 환자의 전신 상태가 불안정한 경우

및 피판술이 지연되는 상황에서는 피판술 시행 전까지 음

압 상처 치료를 시행하는 것이 좋은 치료 방법의 하나라고

생각된다

참 고 문 헌

1) Anglen JO Wound irrigation in musculoskeletal injury J

Am Acad Orthop Surg 9 219-226 2001

2) Anglen JO Apostoles S Christensen G Gainer B The

efficacy of various irrigation solution in removing slime-

producing staphylococcus J Orthop Trauma 8 390-395

1994

개방성 골 에서 연부 조직 결손에 한 기 치료 159

3) Argenta LC Morykwas MJ Vacuum-assisted closure a

new method for wound control and treatment clinical

experience Ann Plast Surg 38 563-576 1997

4) Beardmore AA Brooks DE Wenke JC Thomas DB

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teoinductive and osteoconductive bone-graft substitute J

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5) Dedmond BT Kortesis B Punger K et al The use of

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11) Lionelli GT Lawrence WT Wound dressings Surg Clin

North Am 83 617-638 2003

12) McKee MD Wild LM Schemitsch EH Waddell JP

The Use of an antibiotic-impregnated osteoconductive bi-

oabsorbable bone substitute in the treatment of infected

long bone defects early results of a prospective trial J

Orthop Trauma 16 622-627 2002

13) Morykwas MJ Argenta LC Shelton-Brown EI

McGuirt W Vacuum-assisted closure a new method for

wound control and treatment animal studies and basic

foundation Ann Plast Surg 38 553-562 1997

14) Patzakis MJ Bains RS Lee J et al Prospective

randomized double-blind study comparing sigle-agent anti-

biotic therapy ciprofloxacin to combination antibiotic

therapy in open fracture wounds J Orthop Trauma 14

529-533 2000

15) Steiert AE Gohritz A Schreiber TC Krettek C Vogt

PM Delayed flap coverage of open extremity fractures

after previous vacuum assisted closure therapy-worse or

worth J Plast Reconstr Aesthet Surg 62 675-683 2009

16) Webb LX New techniques in wound management vac-

uumassisted wound closure J Am Acad Orthop Surg 10

303-311 2002

17) Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic

therapy in the treatment of open fractures and

osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 427 86-93 2004

개방성 골 에서 연부 조직 결손에 한 기 치료 157

Fig 2 (A) A 34 year-old man sustained type IIIB open tibia shaft fracture combined with closed segmental femur fracture (B) The VAC system was applied to the open wound after debridement and temporary external fixation (C) Unreamed tibial nailing and reamed femoral nailing were performed at two weeks after injury (D) Anterolateral thigh flap was applied at twenty five days after injury (E) Good functional result without infection was showed at 4 months after injury(F) The fractures were healed without complication

음압 상처 치료법은 감염된 상처에서 세균 제거를 촉진

하여 다른 치료 방법에 비해 오염된 상처나 감염된 상처

치료에도 더 큰 효과를 보인다13)

음압 상처 치료의 효과

를 극대화하기 위해서는 먼저 철저한 수술적 변연 절제술

이 선행되어야 한다 Lee 등10)은 감염 정도를 파악하기 위

해 측정한 C-반응단백은 음압 상처 치료법 적용 후 8일째

10 mmgdl 이하로 감소하였고 이후에도 꾸준한 감소를

보여 약 10일부터 정상 범위를 유지하여 음압 상처 치료

법은 연부 조직 결손에서 감염의 예방이나 조절에도 매우

효과적인 방법이라고 하였다

Dedmond 등5)은 Gustilo-Anderson 3형의 개방성 골절에

서 연부 조직 결손에 대해 초기 치료로 음압 상처 치료법

을 시행한 경우 추후 피판술 시행 빈도가 낮아졌거나 이식

해야 할 크기가 줄어든 반면 감염과 불유합의 발생 빈도

는 고식적인 연부 조직 초기 치료 방법과 비교하여 큰 차

이가 없었다고 보고하였다 따라서 개방성 골절의 연부 조

직 결손은 조기에 골 고정과 피판술을 시행하는 것이 가장

이상적인 치료 방법이라 할 수 있다 그러나 개방성 골절

은 대부분 고에너지 외상에 의해 발생하기 때문에 다발성

골절을 동반하는 경우가 많고 환자의 전신 상태가 불량한

경우에서는 조기 피판술이 불가능하여 환자가 안정될 때까

지 연부 조직 결손에 대해 음압 상처 치료법이 권장된다

(Fig 2 3) Steiert 등15)

은 환자의 전신 상태가 불량하거나

늦게 전원되어 수상 후 평균 28일간 음압 상처 치료법을

시행한 후 지연 피판술을 시행한 33명의 환자 중 1예에서

만 유리 피판의 괴사를 보여 조기 피판술을 시행한 경우와

견줄만한 좋은 결과를 보고하였다

음압 상처 치료법에 따른 합병증은 거의 나타나지 않으

며 가장 흔한 합병증은 폴리우레탄 다공성 스펀지나 접착

성 필름과 접촉하는 피부에서 발생하는 발진이나 소양감이

다 이를 예방하기 위해서는 폴리우레탄 스펀지가 가능한 정

상 피부와는 겹치지 않고 상처에서만 한정되도록 하며 접

158 박기철

Fig 3 (A B) 31 year-old man sustained type IIIB open tibia shaft fracture combined with both femur and head trauma The hemodynamic state was unstable (C) The VAC system was applied to the open wound after debridement and temporary external fixation which was damaged controlled surgery(D) Unreamed tibial nail femoral nails and plate were applied at two weeks after injury (E) Anterolateral thigh flap was applied at twenty one days after injury (F) Autogenous iliac bone graft was applied to the bone defect at 2 months after injury to increase bone healing(G) The fractures were healed without complication

착성 필름이 덮이는 부위를 줄이는 것이 도움이 된다16)

결 론

개방성 골절에서 연부 조직 결손에 대한 초기 치료 방법

으로 철저한 변연 절제술 후 bead pouch나 음압 상처 치

료법을 시행하고 조기에 피판술로 전환하는 것이 가장 이

상적인 치료 방법이나 환자의 전신 상태가 불안정한 경우

및 피판술이 지연되는 상황에서는 피판술 시행 전까지 음

압 상처 치료를 시행하는 것이 좋은 치료 방법의 하나라고

생각된다

참 고 문 헌

1) Anglen JO Wound irrigation in musculoskeletal injury J

Am Acad Orthop Surg 9 219-226 2001

2) Anglen JO Apostoles S Christensen G Gainer B The

efficacy of various irrigation solution in removing slime-

producing staphylococcus J Orthop Trauma 8 390-395

1994

개방성 골 에서 연부 조직 결손에 한 기 치료 159

3) Argenta LC Morykwas MJ Vacuum-assisted closure a

new method for wound control and treatment clinical

experience Ann Plast Surg 38 563-576 1997

4) Beardmore AA Brooks DE Wenke JC Thomas DB

Effectiveness of local antibiotic delivery with an os-

teoinductive and osteoconductive bone-graft substitute J

Bone Joint Surg Am 87 107-112 2005

5) Dedmond BT Kortesis B Punger K et al The use of

negative-pressure wound therapy in temporary treatment of

soft tissue injuries associated with high energy open tibial

shaft fractures J Orthop Trauma 21 11-17 2007

6) Godina M Early microsurgical reconstruction of complex

trauma of the extremities Plast Reconstr Surg 78 285-

292 1986

7) Gopal S Majumder S Batchelor AG Knight SL De

Boer P Smith RM Fix and flap the radial orthopsecid

and plastic treatment of severe open fractures of the tibia

J Bone Joint Surg Br 82 959-966 2000

8) Henry SL Ostermann PA Seligson D The antibiotic

bead pouch technique the management of severe com-

pound fractures Clin Orthop Relat Res 295 54-62 1993

9) Joseph E Hamori CA Bergman S Roaf E Swann NF

Anastasi GW A prospective randomized trial of vac-

uum-assisted closure versus standard therapy of chronic

non-healing wounds Wounds 12 60-67 2000

10) Lee KB Choi J Moon ES Yoon TR Lim KY

Negative pressure wound therapy for traumatic soft tissue

defects J Korean Fracture Soc 19 67-71 2006

11) Lionelli GT Lawrence WT Wound dressings Surg Clin

North Am 83 617-638 2003

12) McKee MD Wild LM Schemitsch EH Waddell JP

The Use of an antibiotic-impregnated osteoconductive bi-

oabsorbable bone substitute in the treatment of infected

long bone defects early results of a prospective trial J

Orthop Trauma 16 622-627 2002

13) Morykwas MJ Argenta LC Shelton-Brown EI

McGuirt W Vacuum-assisted closure a new method for

wound control and treatment animal studies and basic

foundation Ann Plast Surg 38 553-562 1997

14) Patzakis MJ Bains RS Lee J et al Prospective

randomized double-blind study comparing sigle-agent anti-

biotic therapy ciprofloxacin to combination antibiotic

therapy in open fracture wounds J Orthop Trauma 14

529-533 2000

15) Steiert AE Gohritz A Schreiber TC Krettek C Vogt

PM Delayed flap coverage of open extremity fractures

after previous vacuum assisted closure therapy-worse or

worth J Plast Reconstr Aesthet Surg 62 675-683 2009

16) Webb LX New techniques in wound management vac-

uumassisted wound closure J Am Acad Orthop Surg 10

303-311 2002

17) Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic

therapy in the treatment of open fractures and

osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 427 86-93 2004

158 박기철

Fig 3 (A B) 31 year-old man sustained type IIIB open tibia shaft fracture combined with both femur and head trauma The hemodynamic state was unstable (C) The VAC system was applied to the open wound after debridement and temporary external fixation which was damaged controlled surgery(D) Unreamed tibial nail femoral nails and plate were applied at two weeks after injury (E) Anterolateral thigh flap was applied at twenty one days after injury (F) Autogenous iliac bone graft was applied to the bone defect at 2 months after injury to increase bone healing(G) The fractures were healed without complication

착성 필름이 덮이는 부위를 줄이는 것이 도움이 된다16)

결 론

개방성 골절에서 연부 조직 결손에 대한 초기 치료 방법

으로 철저한 변연 절제술 후 bead pouch나 음압 상처 치

료법을 시행하고 조기에 피판술로 전환하는 것이 가장 이

상적인 치료 방법이나 환자의 전신 상태가 불안정한 경우

및 피판술이 지연되는 상황에서는 피판술 시행 전까지 음

압 상처 치료를 시행하는 것이 좋은 치료 방법의 하나라고

생각된다

참 고 문 헌

1) Anglen JO Wound irrigation in musculoskeletal injury J

Am Acad Orthop Surg 9 219-226 2001

2) Anglen JO Apostoles S Christensen G Gainer B The

efficacy of various irrigation solution in removing slime-

producing staphylococcus J Orthop Trauma 8 390-395

1994

개방성 골 에서 연부 조직 결손에 한 기 치료 159

3) Argenta LC Morykwas MJ Vacuum-assisted closure a

new method for wound control and treatment clinical

experience Ann Plast Surg 38 563-576 1997

4) Beardmore AA Brooks DE Wenke JC Thomas DB

Effectiveness of local antibiotic delivery with an os-

teoinductive and osteoconductive bone-graft substitute J

Bone Joint Surg Am 87 107-112 2005

5) Dedmond BT Kortesis B Punger K et al The use of

negative-pressure wound therapy in temporary treatment of

soft tissue injuries associated with high energy open tibial

shaft fractures J Orthop Trauma 21 11-17 2007

6) Godina M Early microsurgical reconstruction of complex

trauma of the extremities Plast Reconstr Surg 78 285-

292 1986

7) Gopal S Majumder S Batchelor AG Knight SL De

Boer P Smith RM Fix and flap the radial orthopsecid

and plastic treatment of severe open fractures of the tibia

J Bone Joint Surg Br 82 959-966 2000

8) Henry SL Ostermann PA Seligson D The antibiotic

bead pouch technique the management of severe com-

pound fractures Clin Orthop Relat Res 295 54-62 1993

9) Joseph E Hamori CA Bergman S Roaf E Swann NF

Anastasi GW A prospective randomized trial of vac-

uum-assisted closure versus standard therapy of chronic

non-healing wounds Wounds 12 60-67 2000

10) Lee KB Choi J Moon ES Yoon TR Lim KY

Negative pressure wound therapy for traumatic soft tissue

defects J Korean Fracture Soc 19 67-71 2006

11) Lionelli GT Lawrence WT Wound dressings Surg Clin

North Am 83 617-638 2003

12) McKee MD Wild LM Schemitsch EH Waddell JP

The Use of an antibiotic-impregnated osteoconductive bi-

oabsorbable bone substitute in the treatment of infected

long bone defects early results of a prospective trial J

Orthop Trauma 16 622-627 2002

13) Morykwas MJ Argenta LC Shelton-Brown EI

McGuirt W Vacuum-assisted closure a new method for

wound control and treatment animal studies and basic

foundation Ann Plast Surg 38 553-562 1997

14) Patzakis MJ Bains RS Lee J et al Prospective

randomized double-blind study comparing sigle-agent anti-

biotic therapy ciprofloxacin to combination antibiotic

therapy in open fracture wounds J Orthop Trauma 14

529-533 2000

15) Steiert AE Gohritz A Schreiber TC Krettek C Vogt

PM Delayed flap coverage of open extremity fractures

after previous vacuum assisted closure therapy-worse or

worth J Plast Reconstr Aesthet Surg 62 675-683 2009

16) Webb LX New techniques in wound management vac-

uumassisted wound closure J Am Acad Orthop Surg 10

303-311 2002

17) Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic

therapy in the treatment of open fractures and

osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 427 86-93 2004

개방성 골 에서 연부 조직 결손에 한 기 치료 159

3) Argenta LC Morykwas MJ Vacuum-assisted closure a

new method for wound control and treatment clinical

experience Ann Plast Surg 38 563-576 1997

4) Beardmore AA Brooks DE Wenke JC Thomas DB

Effectiveness of local antibiotic delivery with an os-

teoinductive and osteoconductive bone-graft substitute J

Bone Joint Surg Am 87 107-112 2005

5) Dedmond BT Kortesis B Punger K et al The use of

negative-pressure wound therapy in temporary treatment of

soft tissue injuries associated with high energy open tibial

shaft fractures J Orthop Trauma 21 11-17 2007

6) Godina M Early microsurgical reconstruction of complex

trauma of the extremities Plast Reconstr Surg 78 285-

292 1986

7) Gopal S Majumder S Batchelor AG Knight SL De

Boer P Smith RM Fix and flap the radial orthopsecid

and plastic treatment of severe open fractures of the tibia

J Bone Joint Surg Br 82 959-966 2000

8) Henry SL Ostermann PA Seligson D The antibiotic

bead pouch technique the management of severe com-

pound fractures Clin Orthop Relat Res 295 54-62 1993

9) Joseph E Hamori CA Bergman S Roaf E Swann NF

Anastasi GW A prospective randomized trial of vac-

uum-assisted closure versus standard therapy of chronic

non-healing wounds Wounds 12 60-67 2000

10) Lee KB Choi J Moon ES Yoon TR Lim KY

Negative pressure wound therapy for traumatic soft tissue

defects J Korean Fracture Soc 19 67-71 2006

11) Lionelli GT Lawrence WT Wound dressings Surg Clin

North Am 83 617-638 2003

12) McKee MD Wild LM Schemitsch EH Waddell JP

The Use of an antibiotic-impregnated osteoconductive bi-

oabsorbable bone substitute in the treatment of infected

long bone defects early results of a prospective trial J

Orthop Trauma 16 622-627 2002

13) Morykwas MJ Argenta LC Shelton-Brown EI

McGuirt W Vacuum-assisted closure a new method for

wound control and treatment animal studies and basic

foundation Ann Plast Surg 38 553-562 1997

14) Patzakis MJ Bains RS Lee J et al Prospective

randomized double-blind study comparing sigle-agent anti-

biotic therapy ciprofloxacin to combination antibiotic

therapy in open fracture wounds J Orthop Trauma 14

529-533 2000

15) Steiert AE Gohritz A Schreiber TC Krettek C Vogt

PM Delayed flap coverage of open extremity fractures

after previous vacuum assisted closure therapy-worse or

worth J Plast Reconstr Aesthet Surg 62 675-683 2009

16) Webb LX New techniques in wound management vac-

uumassisted wound closure J Am Acad Orthop Surg 10

303-311 2002

17) Zalavras CG Patzakis MJ Holtom P Local antibiotic

therapy in the treatment of open fractures and

osteomyelitis Clin Orthop Relat Res 427 86-93 2004