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384 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

림프종으로 오인된 회장 말단부의 살모넬라 감염증

채명훈ㆍ김문영ㆍ이진형ㆍ권용환ㆍ박소연ㆍ조미연*ㆍ정요셉*ㆍ차승환†

연세대학교 원주의과대학 내과학교실, *병리학교실, †영상의학교실

A Case of Salmonella Infection in the Terminal Ileum That Was Initially Misdiagnosed as LymphomaMyeong Hun Chae, M.D., Moon Young Kim, M.D., Jin Hyung Lee, M.D., Yong Hwan Kwon, M.D., So Yeon Park, M.D., Mee Yon Cho, M.D.*, Yo Sep Chong, M.D.* and Seung Whan Cha, M.D.†

Departments of Internal Medicine, *Pathology and †Radiology, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea

Salmonella usually invades the Peyer’s patch of the terminal ileum or ascending colon. A 55-year old female was referred to our hospital for general weakness and sustained fever. On the abdominal contrast computed tomography (CT) scan, we found symmetric circular hypertrophy of the intestinal wall and multiple hypertrophied lymph nodes in the terminal ileum. The positron emission tomography computed tomography (PET-CT) scan showed skipped areas of wall thickening and intense fluorodeoxyglucose (FDG) uptake in the terminal ileum and the ileocecal valve with adjacent lymphadenopathies. On the colonoscopy, multiple mass forming variable-sized ulcers on the terminal ileum were found, so a biopsy specimen and the colonic luminal fluid were obtained, and we made a diagnosis of lymphoma. However, the blood and colonic luminal fluid culture for Salmonella paratyphi-A was reported as positive, and therefore we corrected the diagnosis to Salmonella infection. We report here on a case of Salmonella infection in the terminal ileum, which looked like malignant lymphoma on the baseline radiologic image studies, including the CT and PET-CT. (Korean J Gastrointest Endosc 2009;39:384-388)

Key Words: Salmonellosis, Lymphoma, Computed tomography, Positron emission tomography computed tomography, Colonoscopy

교신저자.김문영연세대학교 원주의과대학 내과학교실(220-701), 강원 원주시 일산동 162전화: 033-741-1229팩스: 033-741-1228이메일: drkimmy@yonsei.ac.kr································································접수. 2009년 8월 27일승인. 2009년 10월 27일

서론

살모넬라 감염증은 사람과 동물에서 다양한 임상 양상으로

나타나는데 발열 및 설사를 주증상으로 하는 장염증세가 가장

흔하다.1,2 살모넬라(Salmonella)의 2,000개가 넘는 혈청형 가운

데 오직 Salmonella typhi, Salmonella paratyphi 만이 사람에

게 감염을 일으킨다. 살모넬라 균은 감염된 물이나 음식의 섭

취를 통해 체내에 들어오기 때문에 위장관 어디에도 침범할 수

있는데 주로 회장, 소장, 대장 점막의 Peyer’s patches를 통해

1차 감염 후 균혈증을 통해 폐, 간, 비장, 골수, 림프절 등에서

증식하면서 2차 감염을 일으킨다.3,4 Peyer’s patches의 비대나

괴사가 현저해지면 임상적으로 복통과 함께 영상의학적 검사에

서 회장 말단부의 부종이 관찰되어 급성 충수염으로 오인되기

도 한다. 그러나 다발성 림프절 비대를 동반한 종양 양상의 소

견을 보이는 경우는 매우 드물다.

저자들은 복부전산화단층촬영술 및 양전자방출단층촬영술에

서 회장 말단부 및 회-결장 장간막 림프종으로 의심되는 소견

을 보였으나, 대장내시경 검사를 통한 장관액 배양 검사 및 혈

액배양 검사를 통해 살모넬라 감염증으로 확인된 1예를 경험하

여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증례

55세 여자가 1주일 전부터 전신 쇠약과 함께 식욕 부진이

있어 개인병원에서 5일간 입원 치료 하였으나 증세의 호전이

없고 3일 전부터 39oC의 발열이 있어 항생제 치료를 하였으나

발열이 지속되어 본원으로 전원 되었다. 과거력 및 가족력에서

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특이사항이 없었고, 흡연력이나 음주력도 없었다. 내원 당시 활

력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 90회/분, 호흡수 18회/

분, 체온 36oC이었으며 의식은 명료하였고 급성병색은 보이지

않았다. 결막과 공막은 정상이었으며, 경부 진찰에서 만져지는

림프절 종대는 없었다. 그 외 복부 및 다른 신체검사의 특이소

견은 없었다. 혈액 검사에서 백혈구 8,650/mm3 (림프구 1,340/

mm3), 혈색소 10.7 g/dL, 혈소판 141,000/mm3이었으며 생화학

검사는 총단백질 5.8 g/dL, 알부민 2.7 g/dL, ALT 395 IU/L,

AST 1134 IU/L, alkaline phosphatase 345 IU/L, 총빌리루빈

0.6 mg/dL, 직접빌리루빈 0.2 mg/dL, C-reactive protein 11.07

mg/dL이었고, A, B, C, E형 간염 항원/항체 검사는 모두 음성

이었다. 심전도는 정상이었고 대변의 잠혈 반응은 양성이었다.

내원 당시 시행한 혈액 배양 검사에서 분리된 균은 없었으며,

Widal 응집 반응 검사는 음성이었다.

내원 직후 39oC에 이르는 고열이 지속되어 우선 응급으로

복부전산화단층촬영술을 시행하였다. 복부전산화단층촬영술에

서 비장의 종대와 함께 회장 말단부와 회맹판의 부종, 회-결장

장간막을 따라 다발성의 림프절 종대가 관찰되어 회장 말단부

에서 발생한 림프종을 의심하였다(Fig. 1A, B). 내원 사흘 째

선혈변을 호소하여 시행한 식도위십이지장경 검사 및 대장내시

경 검사에서 위전정부에 1.5 cm 크기의 치유기 위궤양이 발견

되었고, 회장 말단부와 회맹판 및 상행 결장의 근위부에 국한

된 다발성 궤양에서 활동성 출혈이 확인되어, 내시경적 지혈

치료를 시행하였다(Fig. 2). 또한 림프종 확진을 위한 조직 검

사를 시행하였고, 지속적인 고열이 있는 점과 대장내시경적으

로 감염성 장염을 완전히 배제할 수 없어 장관액을 채취하여

균 배양 검사를 추가로 시행하였다. 이어 림프종에 대한 검사

로 양전자방출단층촬영술을 시행하였고, 그 결과 역시 회장 말

단부와 회맹판, 그 주변의 림프절에 강력한 fluorodeoxyglu-

cose (FDG) 섭취가 관찰되어 이 역시 복강내의 림프종을 시사

하였다(Fig. 1C, D). 그러나 장관 조직 검사에서 궤양과 염증

소견 이외에는 림프종을 시사할 만한 특이 소견이 관찰되지 않

아, 확진을 위해 커져있는 회-결장 장간막의 림프절에 대한 초

음파 유도 흡인 조직 검사를 시행하였다. 추적 검사로 시행한

Widal test는 처음 결과와 마찬가지로 모두 음성이었다. 그러나

이후 보고된 대장내시경검사 중 얻은 장관액 배양 검사 결과에

서 Salmonella paratyphi-A가 검출되었으며, 반복 시행한 혈액

배양 검사에서도 Salmonella paratyphi-A가 검출된 반면, 림프

절에서 시행한 조직 검사에서는 림프종을 의심할 만한 조직학

적 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3).

이와 같은 결과를 종합하여 결국 환자는 Salmonella paraty-

phi-A에 의한 살모넬라 감염증으로 확진되었고, 동정된 Salmo-

nella paratyphi-A에 대한 감수성 검사에 따라 3세대 cephalo-

sporin 계열의 항생제(Ceftriaxone 2 g/day) 치료를 유지하면서

격리 조치하였다. 입원 10일째 시행한 혈액 배양 검사에서 동

정되는 균이 없고 생화학검사는 ALT 11 IU/L, AST 28 IU/L,

alkaline phosphatase 96 IU/L, 총빌리루빈 0.5 mg/dL, 직접빌

리루빈 0.1 mg/dL, C-reactive protein 0.17 mg/dL로 감소하였

으며 발열 및 전신 상태 등이 호전되어 퇴원하였다.

고찰

살모넬라균은 그람 음성 간균으로 2,000개가 넘는 혈청형이

있다. 이 가운데 typhi와 paratyphi 만이 사람의 몸에 존재하고

다른 혈청형은 동물들에 정상적으로 존재하기 때문에 주로 이

들 동물을 재료로 만든 음식을 통하여 또는 조리자의 오염된

손에 의해 사람에게 감염된다.5 이처럼 살모넬라 감염증은 오

염된 식품을 통해서 전파되는 대표적인 전신적 감염증으로 Sal-

monella typhi나 Salmonella paratyphi에 의해 야기되는 장티

푸스(typhoid fever), 파라티푸스(paratypoid fever)와 다른 살

모넬라균에 의한 비장티푸스성 살모넬라증(non-typhoidal

salmonellosis)으로 구분된다.6

살모넬라 감염증의 임상적 발현 증상은 위장관염, 장티프스,

균혈증, 국소 감염증, 만성 보균 상태의 다섯 가지로 나타나며,7

균혈증 상태에서는 신체 어느 부위에나 전이되어 국소 감염증

을 일으키거나 농양을 형성하여 심내막염, 폐렴, 농흉, 중추신

경계 감염, 골수염, 관절염, 비뇨생식기 감염 등을 유발 할 수

있다. 이러한 여러 임상 증상 중 장염은 1∼2일의 잠복기를 거

쳐 갑작스런 복통으로 임상증세가 시작된다. 설사는 물과 같은

설사로 양은 일정치 않으며, 구역 및 구토를 유발할 수 있다.

이러한 증상들은 수일 이내로 회복되어 설사는 2∼3일내, 발열

은 5∼7일내로 호전되며 14일 이상 지속되는 경우는 거의 없

다.8 살모넬라 감염의 진단은 대변, 혈액, 골수 및 국소 감염부

위에서 살모넬라균을 분리함으로써 가능하다. 하지만 대변, 혈

액, 소변의 배양검사의 진단 예민도가 높지 않고 임상 시기에

따라 양성도가 다르며, 비교적 예민도가 높은 골수 배양 검사

는 침습적이라는 한계를 갖고 있다. 이에 반해 대장내시경 검

사를 통한 조직 배양 검사는 상대적으로 비침습적이고 대변 배

양 검사에 비해 많은 병원체를 포함하고 있어, 다른 진단 방법

보다 유용하다는 보고도 있다.2,9,10 본 환자의 경우에도 복통이

나 설사와 같은 특징적인 위장관 감염 증세는 없었으나 혈변과

복부전산화단층촬영술에서 보인 회장 말단부와 회맹판의 부종

의 확인을 위해 시행한 대장내시경을 통한 감염된 부위 장관액

의 배양 검사를 통해서 살모넬라감염증을 진단할 수 있었다.

살모넬라 감염증의 대장내시경 소견은 점막출혈이나 혈관의

변화 없이 단지 점막 부종이나 발적 만을 보이는 경한 경우와

다량의 점막 출혈반을 동반한 부종 및 발적 소견을 보이는 중

등도의 변화, 자연 출혈, 접촉성 출혈, 점막 탈락 등 점막의 취

약성 소견을 보이는 심한 경우까지 다양하며, 궤양성 대장염의

소견과 유사할 수도 있다.2,11-13 일반적으로 살모넬라 감염증을

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Figure 1. CT findings. (A) It shows heterogeneous enhanced wall thickening on the terminal ileum (arrow head) and multiple lymph nodes enlargement of the ileocolic mesentery (arrow). (B) It shows multiple lymph nodes enlargement of the aortocaval lymph node (arrow). (C) PET-CT finding also shows skipped wall thickening and intense fluorodeoxyglucose(FDG) uptake in the terminal ileum and ileocecal valve (arrow head) with adjacent mesentery and the aortocavallymph nodes enlargement (arrow). (D) It shows intense FDG uptake in the the aortocaval lymph nodes enlargement(arrow).

진단하기 위해 대장내시경 검사를 시행하는 것이 추천되지는

않으나, 급성 대량 출혈을 동반한 경우에는 전기소작술 같은

치료 목적으로 시행할 수 있다.2 본 환자에서도 선혈변이 있어

대장내시경을 시행한 결과 회장 말단부와 회맹판 및 상행 결장

근위부에 국한된 다발성 궤양과 회장 말단부 궤양에서 활동성

출혈이 확인되어 내시경적 지혈 치료를 시행하였다.

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Figure 2. Colonoscopic findings. (A) It shows several edematous hyperemic mucosal patch on the ileocecal valve. (B) It showsa large deep ulcer with spontaneous bleeding in the terminal ileum. (C) It shows multiple variable sized ulcers withblood clots in the terminal ileum.

Figure 3. Microscopic finding. There are several ill-defined small granulomas without necrosis (H&E, ×400).The Ziehl-Neelsen stain failed to demonstrate acid-fast bacilli.

회장의 Peyer’s patches에서 증식한 살모넬라 균주는 Pe-

yer’s patches 혹은 이외의 림프 조직 안의 대식세포나 림프구

와 작용을 하여 더 많은 중성구와 림프구를 모으게 되며 이로

인해 Peyer’s patches와 림프 조직의 부종과 궤양을 야기하며,

위장관 중에는 림프계가 제일 발달되어 있는 회장 말단부에 주

로 침범하여 복부전산화단층촬영술 등의 영상학적 검사에서 회

장 말단의 환형의 균질한 비후, 주름 비후 및 궤양 소견을 보이

고 간혹 소장 천공에 의한 복막염 소견이 관찰되기도 한다.14

그러나 본 환자는 복부전산화단층촬영술에서 비장의 종대와 함

께 회장 말단부와 상행 결장 근위부의 저음영의 다소 불균질한

부종 및 비후와 회-결장 장간막을 따라 크기가 최대 2.5×2.0

cm의 장간막의 다발성 림프절 종대가 함께 관찰되었다. 또한

양전자방출단층촬영술에서도 회장 말단부 및 회-결장 장간막의

비연속적인 부종, 주변부 저음영의 비후와 함께 인접한 장간막

림프절과 대동정맥 주위 림프절에 강력한 FDG의 섭취가 관찰

되어 영상학적으로 림프종을 의심하게 하였다. 그러나 본 증례

에서와 같이 복부전산화단층촬영술에서는 림프절의 종대나 양

전자방출단층촬영에서 FDG 섭취는 림프종의 해부학적 위치와

질환의 진행 정도를 인지하는데 도움이 되나, 골반 또는 후복

막의 림프절 상태는 드물게는 비뇨기계나 장의 염증 상태 등에

따라 영향을 받을 수도 있기 때문에 이러한 질환의 감별진단에

대해서도 고려해야 한다.15

본 환자에서도 영상학적 검사에서는

회장 말단부에서 발생한 림프종과 이로 인한 출혈을 우선 의심

하여 이의 진단 및 지혈을 위해 시행한 대장내시경검사에서 추

가적으로 시행한 장관액 배양 검사를 통해 살모넬라 감염증으

로 확진할 수 있었다.

본 증례에서 보는 바와 같이 살모넬라 감염증에서 림프종을

의심할 정도의 크기로 증가된 다발성 림프절이 복부전산화단층

촬영술과 양전자방출단층촬영술에서 나타나는 경우는 매우 드

물며 이제까지 국내외적으로 보고된 바가 없다. 복강 내의 종

양 양상의 병소에 대한 검사에 있어서 양전자방출단층촬영술을

포함한 영상학적 검사는 주변 장기의 염증 상태 등에 의한 영

향을 받아 위양성을 보일 수 있으므로, 가능한 반드시 조직학

적, 혈청학적 및 배양 검사 등에 의한 추가적 검사에 의한 감별

진단이 이루어져야 한다.

요약

저자들은 최근 발열과 선혈변을 주소로 내원한 환자의 영상

학적 검사(복부 CT 및 PET-CT)에서 회장 말단부 및 회-결장 장

간막 림프절 종대를 보여 림프종으로 판단하였으나, 회장 점막

조직 검사 및 장간막 림프절에 대한 조직검사에서 단순한 궤양

과 염증 소견만을 보였고, 대장내시경 검사 및 혈액 배양 검사,

장관액 배양 검사를 통해 살모넬라 감염증으로 확인된 1예를

경험하였다. 일반적으로 살모넬라 감염증은 회장 말단부에 염

증을 일으켜 주위 림프절의 부종과 궤양을 일으킬 수 있으나

림프종으로 오인된 회장 말단부의 살모넬라 감염증채명훈 외

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이와 같이 림프종으로 오인될 정도의 다발성 림프절 종대와

PET-CT에서 fluorodeoxyglucose (FDG)의 섭취를 보인 이전의

증례가 없기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.

색인단어: 살모넬라 감염증, 림프종, 복부전산화단층촬영술,

양전자방출단층촬영술, 대장내시경

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