대한류마티스학회 연수강좌 - rheum.or.kr대한류마티스학회 연수강좌-imaging...

대한류마티스학회 연수강좌- Imaging Update in Rheumatology -

일시：2010년 4월 10일(토) 14:00~18:20

장소：가톨릭대학교 서울성모병원 지하 1층 강당

대 한 류 마 티 스 학 회


일 시：2010년 4월 10일(토) 14：00∼18：20

장 소：가톨릭대학교 서울성모병원 지하1층 강당

PㆍRㆍOㆍGㆍRㆍAㆍM

13：30∼14：00 접수 및 등록

좌장: 심승철 (을지의대)

14：00∼14：40 관절염의 관절초음파 영상 연세대 원주의대 강태영 ··· 1

14：40∼15：20 관절외 병변의 관절초음파 영상 건국의대 김해림 ··· 32

15：20∼15：50 3D 관절초음파와 관절초음파를 이용한 주사 술기 가톨릭의대 주지현 ··· 58

15：50∼16：10 Coffee Break

좌장: 민준기 (가톨릭의대)

16：10∼16：50 류마티스 질환에서 핵의학 영상 연세의대 유영훈 ··· 86

16：50∼17：35 류마티스 질환에서 척추영상 중앙의대 정지영 ··· 114

17：35∼18：20 류마티스 질환에서 무릎과 어깨 영상 울산의대 이상훈 ··· 125

대한류마티스학회 연수강좌 - Imaging Update in Rheumatology

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관절염의 관절초음파 영상연세대학교 원주의과대학 류마티스내과학교실

강 태 영


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강태영：관절염의 관절초음파 영상

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Ultrasonographic Assessment for Peri-articular Diseases

Department of Rheumatology, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea

Hae-Rim Kim, M.D., Ph.D.

Hae-Rim Kim：Ultrasonographic Assessment for Peri-articular Diseases

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Application of 3D Ultrasonography in Rheumatology and US-guided

InterventionCenter for Rheumatic Diseases, Seoul St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Ji Hyeon Ju, M.D.

Ji Hyeon Ju：Application of 3D Ultrasonography in Rheumatology and US-guided Intervention

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류마티스질환에서의 핵의학영상Division of Nuclear Medicine, Department of Diagnostic Radiology, Gangnam Severance Hospital,

Yonsei University Medical College, Seoul, Korea

Young Hoon Ryu, M.D.

Young Hoon Ryu：류마티스질환에서의 핵의학영상

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Occipitoatlantoaxial Articulations

Atlantoaxial subluxation

Odontoid erosion and fracture

Apophyseal joint erosion, sclerosis, and fusion

Subaxial Articulations

Subaxial subluxation


Intervertebral disc space narrowing, erosion and sclerosis of vertebral body margins

Spinous process erosion

Osteoprosis

ㆍCervical Spine Abnormalities in Rheumatoid Arthritis

류마티스 질환에서의 척추영상중앙대학교 용산병원 영상의학과 근골격계

정 지 영

Rheumatoid Arthritis (RA, 류마티스관절염)

모든 synovial joint에 발생할 수 있지만, 주로 작은 관절들을 침범하며, 척추는 주로 경추

(cervical spine)를 침범한다. 경추 침범 빈도는 높은 편으로 85%까지 보고되어 있으며, 경추에서

보일 수 있는 이상소견은 다음과 같다.

1. Occipitoatlantoaxial Articulations

Atlantoaxial region에서 다음과 같은 다양한 형태의 malalignment가 발생할 수 있다.

1) Anterior atlantoaxial subluxation

Transverse ligament laxity와 연관되어 발생하며, 가장 흔하게 발생하는 유형으로 RA환자의

20∼25%에서 발생한다. C1의 anterior arch 후면과 C2 odontoid process 전면 사이의 거리가 3

mm이상인 경우 진단할 수 있으며, 이런 소견은 flextion lateral view에서 잘 확인할 수 있다.

Posterior atlantodental interval (PADI)은 C2 odontoid process 후면과 C1의 posterior arch 전면 사이

정지영：류마티스 질환에서의 척추영상

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의 거리로서 신경학적 결손에 대한 믿을만한 예측인자이며, 14 mm이하인 경우 수술의 적응증

이 된다.

2) Atlantoaxial impaction (=vertical atlantoaxial subluxation, cranial settling)

RA 환자의 5∼22%정도 발생한다고 보고되어 있다. Odontoid process가 foramen magnum경계

상방으로 돌출되는 것으로, 경추 단순촬영 측면사진에서 여러가지 평가 방법(McGregor’s line,

Ranawat method, Redlund-Johnell method)들이 진단에 이용된다. 임상적으로 신경학적 증상이

있으나, 단순촬영에서 모호한 경우 MRI나 CT를 시행해야 한다. C1 and C2 nerve root entrap-

ment, cranial nerve impairment, bulbomedullary compression등으로 인해 신경학적 증상이 발생하

여 치명적일 수 있다.

3) Lateral subluxation of atlantoaxial joint

Bone erosion 등으로 인해 유발되며, RA환자 10∼20%정도에서 관찰되며, C1 lateral mass와

C2 사이의 간격이 2 mm 이상인 경우 진단할 수 있다.

2. Subaxial Articulations

1) Subaxial subluxation

Multilevel subluxation이 좀더 흔하며, 단순촬영 측면사진에서 stepladder appearance를 보인다.

Localized subluxation은 C3-C4, C4-C5 level에서 호발 한다. 주로 anterior subluxation되며, 이로

인해 myelopathy가 발생하는 경우는 흔하지 않다.

Seronegative Spondyloarthropathy

만성 염증성 관절염의 한 종류이며, 다음과 같은 임상적, 영상의학적, 유전적 특성을 공통적

으로 가진 질환군이다. 1) HLA-B27 antigen과 관련되는 경우가 많으며, rheumatoid factor는 음성

이다. 2) Ligament나 tendon insertion 부위에서의 inflammation (enthesopathy)을 초래한다. 3) 척추

를 우선적으로 침범하여 sacroiliitis와 spondylitis를 초래한다. 4) 질환에 따라 전신적 증상을 나

타낸다.

일반적으로 다음과 같은 European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG)의 진단기준을 사

용한다.


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Inflammatory spinal pain or synovitis

(asymmetric, predominant in lower extremity)

＋ One or more of the following:

Positive family history

Psoriasis

Inflammatory bowel disease

Urethritis, cervicitis, or acute diarrhea within one

month before arthritis

Buttock pain alternating between buttocks

Enthesopathy

Radiographic evidence of sacroilitis

ㆍESSG Classification Criteria for Spondyloarthropathy

Clinical abnormality Radiological abnormality

Inflammatory spinal pain

LOM of L-spine in sagittal and frontal planes

Decreased chest expansion

Bilateral sacroilitis grade 2 or higher

Unilateral sacroilitis grade 3 or higher

Grade 0: Normal

Grade 1: Suspicious change - some blurring of the joint margins

Grade 2: Minimum abnormality - minimal sclerosis with some erosions

Grade 3: Moderate abnormality - severe erosion with widening of joint space ± some ankylosis

Grade 4: Complete ankylosis

이 질환군에는 다음 5가지 질환 Ankylosing Spondylitis (AS), Psoriatic arthritis (PsA), Reactive

arthritis (ReA)/Reiter’s disease (RD), inflammatory bowel disease related arthritis (IBD-A), Undiffe-

rentiated spondyloarthropathy (uSpA)들이 포함된다.

1. Ankylosing Spondylitis (AS, 강직성 척추염)

Seronegative spondyloarthropathies 중 가장 흔한 질환으로 spine과 sacroiliac joint (SI joint)을

주로 침범하며, 약 30%에서 extremity를 침범한다. 진단하는데 가장 흔히 이용하는 기준은

modified New York criteria (1984)이며, 아래 표에서 임상증후 중 하나 이상과 영상의학적 이상소

견 중 하나를 만족하면 진단할 수 있다.

Sacroilitis는 modified New York criteria의 핵심적인 요소이기도 하며 grading system은 다음과

같다.

환자의 대부분에서 최초로 나타나는 영상의학적 이상소견이 sacroilitis이고, 대부분이 발견당

시 양측 SI joint를 침범한 상태이나 10% 정도에서는 처음에 일측성으로 나타난다. 초기병변은


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단순촬영에서 애매하게 보이는 경우가 많으며, 이때에는 MRI나 CT로 확인하는 것이 좋다. SI

joint는 대게 양측에 대칭적으로 침범되며, 단순촬영 및 CT에서 초기에 보이는 소견은 blurring

of joint margins, subchondral erosion and sclerosis, irregularly widening of joint space이며, 후기에는

joint space obliteration, bony ankylosis가 나타난다.

SI joint 다음으로 중요한 침범부위인 spine에서는 thoracolumbar, lumbosacral junction에서 최초

의 이상을 보이는 경우가 많다. 단순촬영에서 초기에는 spondylitis로 인해 disc의 annulus fibrosus

가 vertebral body (척추체)에 부착된 부위인 모서리에 bone erosion (Romanus lesion)을 일으키고,

그 주변의 sclerosis (shiny corner)를 동반한다. 그 결과, 척추체의 정상적인 오목한 앞쪽 경계면

(anterior concavity)이 소실되고 일직선으로 보여 척추체의 전체적인 모양이 사각형(squaring) 형

태로 보인다. MRI에서는 단순촬영보다 먼저 초기병변 확인이 가능하며, 척추체 모서리에 삼각

형 혹은 사각형모양의 경계가 분명한 비미란성(nonerosive) 병변이 보이며 초기에는 bone

marrow edema, osteitis로 인해 T1WI에서 저신호강도, STIR (Short TI Inversion Recovery)영상에

서 고신호강도로 보이고, 후기에는 postinflammatory, fatty bone marrow degeneration으로 인해

T1WI에서 고신호강도를 보인다(MR corner sign). 또한, annulus fibrosus의 가장 바깥쪽 막이 두

꺼워지고 골화되어 척추체 사이를 연결하는 syndesmophyte을 형성하고, 이런 병변이 여러 level

에 걸쳐 형성되면 특징적인 대나무 모양(bamboo spine)이 된다. 척추 후방에서는 interspinous

ligament ossification이나 facet joint ankylosis 등이 나타난다. Ankylosis된 이후에는 osteoporosis가

생기며, 척추에 외상성골절이나 긴장성골절(stress fracture)가 발생할 수 있다. 가벼운 외상에

의해서도 골절이 일어날 수 있고, 척수손상과 같은 심각한 문제를 일으키는 불안정성 골절이므

로 CT, MRI를 이용한 정확한 진단이 필수적이다. 특별한 외상없이도 긴장성 골절이 발생할

수 있으며, cervicothoracic, thoracolumbar junction에 좀더 흔하게 발생하고, 추간판 부위에서 골

절(transdiscal)되기도 하고, 척추체 부위에서 골절(transvertebral)되기도 한다. 초기에 단순촬영에

서 뚜렷한 이상을 보이지 않다가 시간이 경과한 후 가관절(pseudoarthrosis)을 형성하기도하며,

종양이나 감염성 척추염과 비슷한 모양을 보이므로, 감별하는데 MRI가 도움이 된다.

2. Psoriatic Arthritis (건선성 관절염)

대개는 피부질환이 먼저 나타난다. 피부질환보다는 손톱의 변화(pitting)가 관절의 변화와 더

연관이 크다고 알려져 있다. 그러나, 약 15%환자에서는 피부병변이 출현하기 전에 관절염이

먼저 나타난다. Psoriatic arthritis환자의 30∼50%에서 SI joint와 spine를 침범한다. SI joint를 침범

하는 경우, 주로 양측 모두에 이상을 보이는데, 양측의 침범 정도는 차이가 있는 비대칭적인

점이 강직성 척추염과 감별 점이다. 또한, 강직성 척추염보다 erosion이 크고, 상대적으로

ankylosis를 일으키는 경우는 드물다. Spine에서의 소견은 강직성 척추염의 syndesmophyte와는


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달리 척추의 한쪽 편에 두껍고 거친 모양의 paravertebral ossification (nonmarginal syndesmohyte)

을 일으켜 특징적인 “bumpy-lumpy” 모양을 보인다.

3. Inflammatory Bowel Disease Related Arthritis (IBD-A)

Ulcerative colitis 혹은 Crohn disease환자의 10∼20%에서 arthritis가 동반된다고 알려져 있으나,

임상에서 실제 방생빈도는 드물다. Extremity와 axial skeleton을 모두 침범할 수 있으며, 척추침

범은 colitis보다 선행할 수도 있고 늦게 나타날 수도 있다. 영상소견은 강직성 척추염과 유사하

고, 양측성 sacroilitis로 나타나는 경우가 많으며, 강직성 척추염에 비해서 SI joint와 spine의 이상

을 동시에 갖고 있는 경우는 상대적으로 드물다.

4. Reactive Arthritis (ReA, 반응성 관절염)/Reiter’s disease (RD)

위장관계, 비뇨기계, 또는 호흡기계 감염후 2∼4주에 감염과 관련되어 발생하는 arthritis을

reactive arthritis로 정의하고, Reiter’s disease는 이 질환에 포함되는 특수한 형태로 본다. 하지의

관절을 주로 침범하고 좌우 침범정도는 비대칭적이다. Spine의 이상은 가벼운 변화에서부터

강직성 척추염과 유사한 모양까지 다양하게 나타난다. 영상소견은 psoriatic arthritis와 유사하나,

axial skeleton을 침범하는 빈도가 낮고, 상지를 침범하는 경우가 드물다. 일측성 또는 양측성으

로 sacroilitis가 발생하며, psoriatic arthritis에서 볼 수 있는 asymmetric nonmarginal syndesmohyte

가 나타나고, 심한 ankylosis는 5%이하에서 발생한다.

5. Undifferentiated Spondyloarthropathy

ESSG 분류기준은 만족하지만 AS, IBD-A, PsA, ReA등 특정한 형태의 질환에 속하지 않는

경우의 진단이다.

Degenerative Disease of the Spine

1. Intervertebral (osteo) Chondrosis

나이가 듦에 따라 disc의 수분 함유량과 탄성이 감소하며 이런 변화는 nucleus pulposus에서

가장 뚜렷하게 나타난다. 단순촬영에서 초기에는 disc space에 linear or circular radiolucent

collection이 보이는 vaccum phenomenon이 나타나며, 이 소견은 pathognomic finding은 아니지만,

disc degeneration의 믿을만한 소견으로 감염성 질환에서는 매우 드물게 나타난다. 이 소견은

extension view에서 두드러지게 나타나고, flexion view에서는 소실되기도 한다. 이후, annulus

fibrosus와 cartilaginous endplate에도 변화가 시작되어, disc space narrowing, bony sclerosis,


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Cartilaginous joints (dicovertebral junction)

Intervertebral (osteo) chondrosis

Spondylosis deformans

Uncovertebral joints

Arthrosis

Synovial joints

Apophyseal joint osteoarthritis

Costoverbral joint osteoarthritis

Fibrous joints and enthesis

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis

Ossification of posterior longitudinal ligament

Degeneration of ligamentum flavum, supraspinous, interspinous, iliolumbar ligaments

ㆍMajor types of Degenerative Disease of the Spine

osteophyte 등이 보이고, vertebral body는 radial expansion 및 remodeling 되어 AP dimension이 증

가한다. 또한, nucleus pulposus가 vertebral endplate를 통해 subchondral bone으로 herniation 되는

Schmorl’s node도 발생하는데, 이는 helmet 모양의 sclerosis로 둘러싸인 endplate에 닿아있는

vertebral body내의 저음영 병소로 보인다.

CT에서는 단순촬영에서 보이는 소견과 더불어 disc내부에 calcification이나 gas가 보인다.

Schmorl’s node는 vertebral endplate의 focal indentation으로 보이며 disc와 연결이 있는 병변으로

bony sclerosis가 동반되기도 한다.

MRI에서 초기에는 T2WI에서 nucleus pulposus내부의 정상적으로 보이는 균일한 고신호강도

가 감소되고, T1WI와 T2WI에서 disc에 horizontal signal void (vacuum disc)가 보이기도 한다.

이후, disc height가 감소하고, bulging된다. Schmorl’s node는 endplate를 통해 vertebral body내부로

herniation된 disc material이 disc과 직접 연결되는 것을 볼 수 있다. 또한, degenerative end plate

changes에 의해 bone marrow signal change가 발생하는데, Modic classification system에 따라 다음

과 같이 분류된다. Modic Type I lesion은 bone marrow의 fibrovascular change로 인해 T1WI에서

저신호 강도, T2WI에서 고신호 강도로 보이며, 허리통증과 연관되는 것으로 알려져 있다.

Modic Type II lesion은 bone marrow의 fatty degeneration에 의해 T1WI및 T2WI에서 모두 고신호

강도를 보이며, Modic Type III lesion은 subchondral bone sclerosis에 의해 T1WI및 T2WI에서 모두

저신호 강도를 보인다.

ㆍNormal Anatomy of MRI

(1) Bone marrow (골수): 연령이 증가함에 따라, 조혈골수(red marrow, active hematopoietic

marrow)가 점차 지방골수(yellow marrow, inactive hematopoietic marrow)로 변화하는데, 이 과정


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을 골수전환이라 하고, 25세가 되면 골수분포가 성인형태를 갖추게 된다. 지방골수는 fatty

element로 구성되므로, T1WI와 T2WI에서 피하지방과 동일한 신호강도를 보이며, STIR image에

서는 dark signal intensity (SI)로 보인다. 조혈골수는 T1& T2WI에서 intermediate SI이며, STIR

image에서 high SI이고, fatty element가 약간 섞여있으므로 muscle이나 disc보다 T1WI에서 약간

high SI을 보인다. 그러므로, T1WI에서 muscle이나 disc보다 low SI을 보이는 골수는 비정상소견

이다.

(2) Intervertebral disc (추간판): Central portion의 nucleus pulposus와 peripheral portion의 annulus

fibrosus로 구성된다. T2WI에서 central portion의 nucleus pulposus와 annulus fibrosus의 inner fiber

는 구분되지 않으며, 균일한 고신호 강도를 보이고, annulus fibrosus의 outer fiber는 저신호강도

를 보인다. T1WI에서는 disc전체가 muscle과 등신호강도(isosignal intensity)를 보인다.

ㆍ퇴행성 질환과 감염성 척추염의 감별진단

Degenerative end plate changes중 Modic type I lesion을 보일 때 감염성 척추염과 감별이 어려운

데, 퇴행성 질환의 경우, T2WI에서 disc가 저신호강도를 보이며, vacuum disc 소견을 보이고,

vertebral endplate는 비교적 잘 보전된다. 반면, 감염성 척추염의 경우, 척추주변 연부조직에 염

증성 변화나 농양을 보이며, disc에 염증에 의한 삼출액이 고여 T2WI에서 fluid signal이 보인다.

2. Spondylosis Deformans

Annulus fibrosus peripheral portion이 disruption되어, vertebral rim과 disc의 연결부위가 약해져

서 disc가 약간 전방으로 이동되고, annulus fibrosus의 가장 외측 fiber의 골 부착부위에 견인력이

작용하여, 이 부위에(discovertebral junction에서 수 mm 떨어진 곳)에서 osteophyte가 발생한다.

3. Degenerative Changes (Osteoarthritis) of Facet Joint

Osteophtye, subchondral sclerosis, joint space narrowing, hypertrophy of articular process 등이 보

이며, synovial cyst가 동반되기도 한다.

4. Ligamentous Degeneration

Ligament는 감각신경이 많이 분포하고 있어서 퇴행성 변화는 증상을 동반할 수 있다. Anterior

and posterior longitudinal ligament의 calcification 이나 ossification이 잘 생기며, OPLL (Ossification

of posterior longitudinal ligament)은 mid and lower C-spine에서 90% 이상 발생한다. Ligamentum

flavum에도 ossification이 발생할 수 있으며, thoracolumbar junction에 가장 흔하다.

과도한 lordosis나 심한 disc space narrowing에 의해 인접한 spinous process가 서로 맞닿게 되면

intervening ligament degeneration이 발생하는데, 이를 Baastrup’s disease라 하며 통증의 원인이


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될 수 있다. 영상소견은 인접한 spinous prcess가 비정상적으로 접촉하고, bone에 sclerosis가 동반

되며, spinous prcess가 enlargement되기도 한다.

5. Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis

다음과 같은 세가지 영상의학적 소견을 보일 때 진단할 수 있다.

① 연속적인 4개 이상의 척추체에 전측면(anterolateral aspect)을 따라 flowing calcification,

ossification이 보인다.

② 상대적으로 추간판 높이는 정상적으로 유지되며, 퇴행성 질환에서 보이는 vacuum

phenomenon, 척추체의 marginal sclerosis 등은 보이지 않는다.

③ Apophyseal joint의 bony ankylosis와 SI joint erosion, sclerosis 혹은 intra-articular osseous

fusion등은 동반되지 않는다.

흉추에서 가장 호발하며(특히 7-11번 흉추), 흉추의 우측으로 hyperostosis가 발생하여 bumpy

spinal contour를 보인다. 경추는 주로 4-7번 경추에서 호발하며, 척추체의 전면을 따라

hyperostosis가 발생하고, posterior longitudinal ligament의 calcification이나 ossification이 발생할

수 있고, skull base의 styloid proces가 elongation되거나 stylohyoid ligament의 calcification이나

ossification이 발생하기도 한다. 요추는 주로 상부요추에서 호발하며, 경추의 변화와 유사한 소

견을 보인다.

6. Complications of Degenerative Spinal Disease

① Alignment abnormalities

A. Segmental instability

Dynamic slip ＞3 mm in flexion/extension, Static slip ＞4.5 mm, traction spur, vacuum phenomenon

B. Spondylolisthesis

하방의 척추체를 기준으로 하여 척추체가 이동(displacement)되며, 전방 이동하는 anterolis-

thesis (anterior spondylolisthesis)와 후방 이동하는 retrolisthesis가 있다.

C. Degenerative scoliosis

추간판의 비대칭적 퇴행성 변화로 인해 발생하며, 요추에 호발하고, spinal and foraminal

stenosis가 동반되기도 한다.

D. Kyphosis

추간판 앞쪽의 비대칭적 퇴행성 변화로 인해 발생하며, 주로 흉추에 발생한다.

② Central spinal stenosis; Congenital osseous canal narrowing, degenerative disc disease,

degenerative facet disease, spondylolisthesis 등에 의해 발생한다. MRI에서 경추의 경우, T2WI에서


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disc level의 CSF space가 obliteration되어 보이면 central spinal stenosis를 시사한다. Spinal cord가

compression된 경우, T2WI에서 spinal cord의 신호강도가 증가되고, 조영증강 되기도 하는데, 이

는 myeolopathy가능성을 시사한다. 요추의 경우, axial T2WI에서 spinal canal이 trefoil 혹은

triangular shape로 보이면 central spinal stenosis를 시사하며, 이는 ligamentum flavum hypertrophy,

disc bulging or herniation, posterior osteophyte, facet joint degenerative disease로 인한 것이다.

Severe stenosis인 경우 CSF가 보이지 않고, elongated and redundant nerve roots가 stenosis level의

위, 아래에서 보이며, 조영증강후 영상에서 enhancing and crowded nerve roots가 보이기도 하고,

sagittal T2WI에서 central canal이 hourglass appearance를 보인다.

③ Foraminal stenosis; 경추의 경우, uncovertebral arthrosis or osteophytes, facet arthropathy 및

disc height 감소로 인한 neural foramen의 craniocaudal diameter감소, disc bulging or herniation 등에

의해 발생하며, 주로 axial image에서 평가한다. 요추의 경우, disc bulging or herniation, osteo-

phytes, malalignment 등에 의해 발생하고, 주로 sagittal image에서 평가한다. Foramen은 정상적으

로 ovoid shape이며, CSF와 fat으로 채워져 있는데, mild narrowing되면 keyhole appearance로 보이

고, 좀더 진행되면, disc level에서 foramen의 inferior portion이 effacement 되고, 이후에는 foramen

의 perineural fat이 모두 effacement된다. Nerve는 foramen의 superior portion을 지나므로, lower

part보다 upper part의 size감소가 중요하다.

Spinal Infections (Infectious Spondylitis, 감염성 척추염)

단순촬영에서 초기에는 정상소견이다. 혈행성 전파의 경우, 추간판에 연한 척추체의 anterior

subchondral region에 먼저 침범한 후 추간판을 침범하여, 추간판 높이가 감소하고 vertebral

endplate가 불규칙해지며, 인접한 척추체에 골용해성 병변이 발생한다. 이후에는 골경화가 나타

나고, ankylosis와 osteophytosis가 보일 수 있다.

MRI에서는 골수내에 extracellular fluid가 축척되어 T1WI에서 low SI, T2WI에서 high SI를 보

이는데, T1WI에서의 변화가 보다 신뢰할 수 있는 소견이며, STIR image에서도 비정상적인 고신

호강도를 확인 가능하다. T1WI에서 vertebral endplate의 erosion, destruction이 잘 보이고, disc

height가 감소되며, disc가 조영증강 되기도 한다. Disc에 염증에 의한 삼출액이 고여 T2WI에서

fluid signal이 보인다. Paraspinal area나 epiduaral space에 연부조직의 변화가 granulation tissue로

형성된 염증성 종괴(phlegmon)나 농양(abscess)으로 나타날 수 있는데, 특히 epidural abscess의

경우 수술적 치료의 적응증이 되기 때문에 이들의 구분이 중요하다. 조영증강후 영상에서 염증

성 종괴(phlegmon)는 거의 균일한 조영증강을 보이는 반면, 농양은 조영증강 되지 않는 액화된

중심부와 테두리에 조영증강을 보이게 된다. 액화된 중심부는 혈류가 소실되어 있어 정맥내로


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주입한 항생제가 도달할 수 없기 때문에 수술에 의한 배액이 요구되는 경우가 많다.

Crystal-induced and Related Diseases

1. Calcium Pyrophosphate Dehydrate Crystal Deposition Disease

종종 disc에 calcification이 발생하며, 초기에는 annulus fibrosus의 outer fiber에 발생하며, nucleus

pulposus는 일반적으로 침범하지 않고, 대게, disc space narrowing이 동반된다. Ligamentum

flavum, posterior longitudinal ligament, interspinous and supraspinous ligaments, interspinous bursa을

침범하기도 한다. Atlantoaxial joint의 tumor like mass가 spinal cord를 누를 수도 있고, atlantoaxial

subluxation이나 odontoid process fracture가 발생하기도 한다.

2. Calcium Hydroxyapatite Crystal Deposition Disease

Anterior longitudinal ligament의 전면에 위치한 longus colli muscle and tendon 내부에 발생하여

acute neck and occipital pain, rigidity, dysphagia등이 발생할 수 있다. 단순촬영 검사에서 C1의

직하방부위에 C2의 앞쪽에 amorphous calcification이 보이며, prevertebral soft tissue swelling이

동반된다. 이런 calcification은 대게 흡수되는데, 1∼2주후에 완전히 사라지기도 한다. MRI에서

calcification은 T1WI 및 T2WI에서 저신호강도를 보이며, T2WI에서 longus colli muscle은 고신호

강도로 보이고 fascial planes을 따라 fluid collection이 동반되고, calcific deposit주위로 heteroge-

neous enhancement가 보인다. CT에서는 fluffy amorphous calcification이 보이고, longus coli

muscle의 attenuation이 감소하며, fascial planes을 fluid collection이 보인다.

REFERENCES

1. Resnick D. Krandsdorf Mark J. Rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, diffuse idiopathic skeletal

hyperostosis, calcium hydroxyapatitie crystal deposition disease, calcium pyrophysphate dehydrate crystal

deposition disease. In: Resnick D. Krandsdorf Mark J. Bone and Joint Imaging. 3rd ed. Elsevier Saunders

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124

류마티스 질환에서 무릎과 어깨영상울산대학교 의과대학 서울아산병원 영상의학과

이 상 훈

Knee

류마티스 관절염은 양측성, 대칭성, 다관절침범등을 특징으로 하며 무릎에서도 마찬가지의

특징을 보여준다. 비록 단순촬영이 관절액의 삼출과 연부조직 부종을 보여주기도 하지만 주로

뼈의 변화를(뼈감소증, 관절강 감소, 미란) 보여주는데 그 일차적 유용성이 있고 이 변화는 관절

염이 오래된 경우에 특징적으로 보이며 이러한 변화가 보일때는 비가역적인 손상이 일어난

후이다. 무릎은 류마티스 관절염에서 흔히 조기에 침범하며 관절의 내측과 외측, 슬개골관절을

모두 침범한다. 이는 아래에서 1번 광범위한 관절강 감소를 보이는 특징으로 내측의 관절강이

주로 감소하는 퇴행성관절염과 뚜렷한 차이를 보여 감별이 가능하다. 2번의 모서리와 중앙의

골미란은 윤활주머니 비후가 무차별적으로 발생하며 관절연골의 미란이 조기에 발생하는 것과

연관이 있으며 관절연골의 미란이 비교적 늦게 발현하며 주로 주변부에 발생하는 seronegative

spondyloarthropathy나 통풍 등과 구별이 된다. 3번의 연골밑 경화증과 4번의 뼈곁돌기가 거의

보이지 않는 것은 퇴행성관절염과 구별되는 특징이나 만성으로 진행시 이차적 퇴행변화로 보

일수도 있다. 5번의 낭성병변은 관절강 내의 삼출로 인해 압력이 증가하면 뼈속이나 연부조직

으로 분출되어 오금낭종을 만들 수 있으며 다른 관절염보다 더 흔히 보이는 경향이 있다. 6번의

관절주변 골다공증은 충혈과 염증반응에 의한 2차적인 변화로서 충혈을 일으키는 모든 질환에

서 보일수 있는데 일반적으로 seronegative osteoarthropathy나 다른 염증성 관절염에서는 잘 보이

지 않는다. 7번의 관절주변 연부조직의 부종또한 다른 염증성 관절염에서는 잘 보이지 않으며

감염성 관절염이나 일부 통풍성 관절염에서 보일수 있으나 임상양상과 검사소견이 구분이 된

다.

이상훈：류마티스 질환에서 무릎과 어깨영상

125

MRI

자기공명영상은 단순촬영보다 류마티스관절염의 조기변화를 확실히 보여준다. 윤활막염의

존재는 골미란의 강한 예측변수로 윤활막비후를 정량화하는 연구는 향후 병의 진행과 치료반

응을 보는데 유용한 인자로 쓰일 수 있다. 관절주변 연부조직의 부종이나 골수의 변화, 인대나

힘줄의 염증을 보는데 자기공명영상은 탁월한 정확도를 보여준다.

지방억제 양자밀도 혹은 T2강조영상이 전반적인 병을 관찰하는데 가장 유용하나 관절액과

비후된 윤활막을 감별하는데는 gadolinium-DTPA조영증강영상이 유용하다. 결핵성 관절염과 비

슷한 소견을 보일 수 있으나 결핵성 관절염에 비해 비균일하며 많은 윤활막비후를 보이며, 골미

란의 크기와 관절바깥의 낭성병변은 결핵성 관절염에서 더 큰다는 보고가 있다. Seronegative

spondyloarthropathy는 윤활막의 비후가 류마티스관절염에 비해 덜하며 골미란도 덜하다. 부착

부병증(enthesopathy)은 seronegative spondyloarthropathy의 특징이며 단순촬영 및 자기공명영상

에서 보일 수 있다. 그 외 단순촬영에서 보이는 특징들을 자기공명영상은 잘 보여준다. 자기공

명영상에서 조영증강영상의 유용성에 대한 논란이 있으며 특히 지방억제 T2강조영상과의 차별


126

Rheumatoid

arthritis

CPPD deposition

disease

Degenerative

osteoarthritis

Neuropathic

osteoarthropathy

Common sites Wrist (pancompartmental)

MCP, PIP, MTP

Knee, shoulder

Knee

Radiocarpal

MCP

Hip, knee

DIP, 1st CMC, TS

1st MTP

Knee, ankle, hip,

spine, foot

Articular space

narrowing＋＋＋ ±

Sclerosis − ＋＋＋

Osteophytosis − ± ＋ ±

Erosions ＋ − − −

Cysts ＋＋＋ ±

Fragmentation − ＋ − ＋

성이 별로 없다는 보고가 발목영상이나 골수영상에서 있으나 염증성 질환을 감별하는데는 유

용하다고 할 수 있으며 치료효과의 판정이나 조기진단에 도움을 줄 수 있다. 그러나 비용적인

측면에서는 아직도 논란이 있을수 있다.

Gouty Arthritis

통풍은 성인남성에서 주로 40대에서 발병하는 질환이고, 임상적으로 4개의 단계로 나뉜다.

Asymptomatic hyperuricemia, acute gouty arthritis, intercritical gout, chronic tophaceous gout. 만성으

로 가면 주로 여러관절을 침범하며 연부조직에 통풍성 침착을 보인다. 급성으로 첫 침범은 50%

에서 첫번째 MTP 관절을 침범하며 그 다음으로 무릎과 발목을 침범한다. 초기에는 하나의 관

절을 침범하며 관절액의 삼출, 관절주변의 골다공증이 없으며, 관절주변의 골미란, 관절주변

연부조직의 부종등이 보인다. 경계가 명확한 관절주변의 골미란과 overhanging edge는 만성관절

염의 특징이다. 급성기의 양상은 감염성 관절염과 구분이 잘 안될수 있다. 자기공명영상소견에

서, 감염성 관절염에서 골수부종과 조영증강, 골미란이 더 많이 보인다. 관절내 통풍결절이 통

풍성 관절염에서 보일 수 있으며 약 50% 이상에서 보이나 감별하기는 쉽지 않다.

CPPD (Calcium Pyrophosphate Dehydrate) Deposition Disease

이 질환은 관절주변에 CPPD가 침착하며 관절연골에 잘 침착하며 윤활막과 capsule, 인대와

건에 침착한다. 아마도 연골의 손상에 의한 결정의 침착이 원인으로 여겨지고 있다. 무릎이

가장 흔히 침범하는 관절이며, 반월연골과 관절유리연골(hyaline cartilage) 모두에 침착하며

이상훈：류마티스 질환에서 무릎과 어깨영상

127

Fig 2. Larsen classification of radiograph.

Fig 3. Walch classification. Type A: microgeodes,

Type B: macrogeodes, Type C: glenohumeral joint

space loss, Type D: joint destruction.

medial과 patellofemoral compartment에 주로 침착한다. 골미란은 특징적이지 않다. Patellofemoral

compartment에 국한된 변화는 CPPD deposition disease를 의심할 수 있다. 골미란은 CPPD에서는

잘 보이지 않으며 류마티스 관절염이나 seronegative spondyloarthropathy와 감별되는 점이다. 통

풍성 관절염은 골미란과 연부조직 부종이 온다는 점에서 CPPD와 감별이 된다.

Shoulder

어깨관절은 류마티스 관절염에서 과소평가되고 있는 관절로서 진찰에서도 흔히 간과된다.

류마티스 관절염에 걸렸을 때 6년내에 단순촬영에서 어깨관절이 손상이 보일 확률이 50%가

넘는다고 한다. 어린환자에서는 류마티스 관절염이 첫 발현될 때 어깨관절의 침범이 드물게

관찰되지만 늙은 환자에서는 흔히 증상과 함께 관찰된다. 류마티스 관절염은 위팔어깨관절

(glenohumeral j.)과 봉우리빗장관절(acromioclavicular j.)을 침범할 뿐 아니라 주머니(bursa), 특히

봉우리밑-어깨세모근밑주머니(subacromial-subdeltoid bursa)를 침범한다. 류마티스 관절염의 침

범으로 운동의 제한이 생기며 근육의 위축

이 오며, 주머니의 염증으로 회전근개가 눌

리면서 회전근개의 의미있는 얇아짐이

80%에서 생기며 회전근개의 전층파열이

20% 정도에서 보인다.

단순촬영에서 보이는 소견은 무릎과 유

사하다. 단순촬영은 금액적으로 효과적이

어서 어깨관절의 류마티스 관절염침범을


128

Fig 4. Levigne and Franceschi classification. Upward migration, concentric,

destructive.

관찰하는데 많이 쓰이고 있어 classification system이 여러 개 있다.

자기공명영상은 단순촬영보다 민감하며 윤활막과 건 등의 침범을 보여주는 조기진단에 유용하

다.

주변부 골미란의 발견도 자기공명영상에서 96%로 가장 민감하고 초음파 92%, CT 77%, 단순

촬영 72%순이며, 상완골두의 후외측부분에서 주로 발견된다. 자기공명영상은 관절연골의 파괴

나 회전근개파열등의 발견에도 민감하다. 윤활막낭은 류마티스 관절염에서 특히 잘 생긴다.

강직성 척추염환자는 관절강의 감소, 골미란 등이 보일수 있지만 그 정도가 류마티스 관절염

에 비해 약하며 관절주변 골다공증이 보이지 않는다. 또한 골등식등이 보일수 있어 감별에 도움

이 된다. CPPD deposition disease는 glenohumeral & acromioclavicular joint를 침범할 수 있으며

연골의 석회화, 관절강 감소, 골경화, 뼈곁돌기(osteophyte)가 보일수 있다. 퇴행성관절염 역시

뼈곁돌기, 골경화, 관절강 감소등이 보이며 회전근개의 파열로 인한 상완골두의 위로의 이동이

보이며 acromion의 spur가 보일수 있다. Calcium hydroxyapatite crystal deposition disease는 석회화

힘줄염으로 회전근개 혹은 subacromial bursa에 혼탁한 석회화로 보인다.

인 쇄：2010년 4월 6일

발 행：2010년 4월 10일

발행처：대한류마티스학회

140-012 서울특별시 용산구 한강로 2가 2-36번지

한강 현대하이엘 803호

Tel: 02-794-2630, Fax: 02-794-2631

E-mail: [email protected]

Homepage: www.rheum.or.kr

편집제작：(주) 메드랑

서울시 마포구 서교동 448-13

Tel: 02-325-2093, Fax: 02-325-2095

E-mail: [email protected]

Homepage: www.medrang.co.kr



일 시：2010년 4월 10일(토) 14：00∼18：20

장 소：가톨릭대학교 서울성모병원 지하1층 강당

PㆍRㆍOㆍGㆍRㆍAㆍM

13：30∼14：00 접수 및 등록

좌장: 심승철 (을지의대)

14：00∼14：40 관절염의 관절초음파 영상 연세대 원주의대 강태영 ··· 1

14：40∼15：20 관절외 병변의 관절초음파 영상 건국의대 김해림 ··· 32

15：20∼15：50 3D 관절초음파와 관절초음파를 이용한 주사 술기 가톨릭의대 주지현 ··· 58

15：50∼16：10 Coffee Break

좌장: 민준기 (가톨릭의대)

16：10∼16：50 류마티스 질환에서 핵의학 영상 연세의대 유영훈 ··· 86

16：50∼17：35 류마티스 질환에서 척추영상 중앙의대 정지영 ··· 114

17：35∼18：20 류마티스 질환에서 무릎과 어깨 영상 울산의대 이상훈 ··· 125


1

관절염의 관절초음파 영상연세대학교 원주의과대학 류마티스내과학교실

강 태 영


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Ultrasonographic Assessment for Peri-articular Diseases

Department of Rheumatology, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea

Hae-Rim Kim, M.D., Ph.D.


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Application of 3D Ultrasonography in Rheumatology and US-guided

InterventionCenter for Rheumatic Diseases, Seoul St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Ji Hyeon Ju, M.D.


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류마티스질환에서의 핵의학영상Division of Nuclear Medicine, Department of Diagnostic Radiology, Gangnam Severance Hospital,

Yonsei University Medical College, Seoul, Korea

Young Hoon Ryu, M.D.


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Occipitoatlantoaxial Articulations

Atlantoaxial subluxation

Odontoid erosion and fracture


Subaxial Articulations

Subaxial subluxation


Intervertebral disc space narrowing, erosion and sclerosis of vertebral body margins

Spinous process erosion

Osteoprosis

ㆍCervical Spine Abnormalities in Rheumatoid Arthritis

류마티스 질환에서의 척추영상중앙대학교 용산병원 영상의학과 근골격계

정 지 영

Rheumatoid Arthritis (RA, 류마티스관절염)

모든 synovial joint에 발생할 수 있지만, 주로 작은 관절들을 침범하며, 척추는 주로 경추

(cervical spine)를 침범한다. 경추 침범 빈도는 높은 편으로 85%까지 보고되어 있으며, 경추에서

보일 수 있는 이상소견은 다음과 같다.

1. Occipitoatlantoaxial Articulations

Atlantoaxial region에서 다음과 같은 다양한 형태의 malalignment가 발생할 수 있다.

1) Anterior atlantoaxial subluxation

Transverse ligament laxity와 연관되어 발생하며, 가장 흔하게 발생하는 유형으로 RA환자의

20∼25%에서 발생한다. C1의 anterior arch 후면과 C2 odontoid process 전면 사이의 거리가 3

mm이상인 경우 진단할 수 있으며, 이런 소견은 flextion lateral view에서 잘 확인할 수 있다.

Posterior atlantodental interval (PADI)은 C2 odontoid process 후면과 C1의 posterior arch 전면 사이


115

의 거리로서 신경학적 결손에 대한 믿을만한 예측인자이며, 14 mm이하인 경우 수술의 적응증

이 된다.

2) Atlantoaxial impaction (=vertical atlantoaxial subluxation, cranial settling)

RA 환자의 5∼22%정도 발생한다고 보고되어 있다. Odontoid process가 foramen magnum경계

상방으로 돌출되는 것으로, 경추 단순촬영 측면사진에서 여러가지 평가 방법(McGregor’s line,

Ranawat method, Redlund-Johnell method)들이 진단에 이용된다. 임상적으로 신경학적 증상이

있으나, 단순촬영에서 모호한 경우 MRI나 CT를 시행해야 한다. C1 and C2 nerve root entrap-

ment, cranial nerve impairment, bulbomedullary compression등으로 인해 신경학적 증상이 발생하

여 치명적일 수 있다.

3) Lateral subluxation of atlantoaxial joint

Bone erosion 등으로 인해 유발되며, RA환자 10∼20%정도에서 관찰되며, C1 lateral mass와

C2 사이의 간격이 2 mm 이상인 경우 진단할 수 있다.

2. Subaxial Articulations

1) Subaxial subluxation

Multilevel subluxation이 좀더 흔하며, 단순촬영 측면사진에서 stepladder appearance를 보인다.

Localized subluxation은 C3-C4, C4-C5 level에서 호발 한다. 주로 anterior subluxation되며, 이로

인해 myelopathy가 발생하는 경우는 흔하지 않다.

Seronegative Spondyloarthropathy

만성 염증성 관절염의 한 종류이며, 다음과 같은 임상적, 영상의학적, 유전적 특성을 공통적

으로 가진 질환군이다. 1) HLA-B27 antigen과 관련되는 경우가 많으며, rheumatoid factor는 음성

이다. 2) Ligament나 tendon insertion 부위에서의 inflammation (enthesopathy)을 초래한다. 3) 척추

를 우선적으로 침범하여 sacroiliitis와 spondylitis를 초래한다. 4) 질환에 따라 전신적 증상을 나

타낸다.

일반적으로 다음과 같은 European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG)의 진단기준을 사

용한다.


116

Inflammatory spinal pain or synovitis

(asymmetric, predominant in lower extremity)

＋ One or more of the following:

Positive family history

Psoriasis

Inflammatory bowel disease

Urethritis, cervicitis, or acute diarrhea within one

month before arthritis

Buttock pain alternating between buttocks

Enthesopathy

Radiographic evidence of sacroilitis

ㆍESSG Classification Criteria for Spondyloarthropathy

Clinical abnormality Radiological abnormality

Inflammatory spinal pain

LOM of L-spine in sagittal and frontal planes

Decreased chest expansion

Bilateral sacroilitis grade 2 or higher

Unilateral sacroilitis grade 3 or higher

Grade 0: Normal

Grade 1: Suspicious change - some blurring of the joint margins

Grade 2: Minimum abnormality - minimal sclerosis with some erosions

Grade 3: Moderate abnormality - severe erosion with widening of joint space ± some ankylosis

Grade 4: Complete ankylosis

이 질환군에는 다음 5가지 질환 Ankylosing Spondylitis (AS), Psoriatic arthritis (PsA), Reactive

arthritis (ReA)/Reiter’s disease (RD), inflammatory bowel disease related arthritis (IBD-A), Undiffe-

rentiated spondyloarthropathy (uSpA)들이 포함된다.

1. Ankylosing Spondylitis (AS, 강직성 척추염)

Seronegative spondyloarthropathies 중 가장 흔한 질환으로 spine과 sacroiliac joint (SI joint)을

주로 침범하며, 약 30%에서 extremity를 침범한다. 진단하는데 가장 흔히 이용하는 기준은

modified New York criteria (1984)이며, 아래 표에서 임상증후 중 하나 이상과 영상의학적 이상소

견 중 하나를 만족하면 진단할 수 있다.

Sacroilitis는 modified New York criteria의 핵심적인 요소이기도 하며 grading system은 다음과

같다.

환자의 대부분에서 최초로 나타나는 영상의학적 이상소견이 sacroilitis이고, 대부분이 발견당

시 양측 SI joint를 침범한 상태이나 10% 정도에서는 처음에 일측성으로 나타난다. 초기병변은


117

단순촬영에서 애매하게 보이는 경우가 많으며, 이때에는 MRI나 CT로 확인하는 것이 좋다. SI

joint는 대게 양측에 대칭적으로 침범되며, 단순촬영 및 CT에서 초기에 보이는 소견은 blurring

of joint margins, subchondral erosion and sclerosis, irregularly widening of joint space이며, 후기에는

joint space obliteration, bony ankylosis가 나타난다.

SI joint 다음으로 중요한 침범부위인 spine에서는 thoracolumbar, lumbosacral junction에서 최초

의 이상을 보이는 경우가 많다. 단순촬영에서 초기에는 spondylitis로 인해 disc의 annulus fibrosus

가 vertebral body (척추체)에 부착된 부위인 모서리에 bone erosion (Romanus lesion)을 일으키고,

그 주변의 sclerosis (shiny corner)를 동반한다. 그 결과, 척추체의 정상적인 오목한 앞쪽 경계면

(anterior concavity)이 소실되고 일직선으로 보여 척추체의 전체적인 모양이 사각형(squaring) 형

태로 보인다. MRI에서는 단순촬영보다 먼저 초기병변 확인이 가능하며, 척추체 모서리에 삼각

형 혹은 사각형모양의 경계가 분명한 비미란성(nonerosive) 병변이 보이며 초기에는 bone

marrow edema, osteitis로 인해 T1WI에서 저신호강도, STIR (Short TI Inversion Recovery)영상에

서 고신호강도로 보이고, 후기에는 postinflammatory, fatty bone marrow degeneration으로 인해

T1WI에서 고신호강도를 보인다(MR corner sign). 또한, annulus fibrosus의 가장 바깥쪽 막이 두

꺼워지고 골화되어 척추체 사이를 연결하는 syndesmophyte을 형성하고, 이런 병변이 여러 level

에 걸쳐 형성되면 특징적인 대나무 모양(bamboo spine)이 된다. 척추 후방에서는 interspinous

ligament ossification이나 facet joint ankylosis 등이 나타난다. Ankylosis된 이후에는 osteoporosis가

생기며, 척추에 외상성골절이나 긴장성골절(stress fracture)가 발생할 수 있다. 가벼운 외상에

의해서도 골절이 일어날 수 있고, 척수손상과 같은 심각한 문제를 일으키는 불안정성 골절이므

로 CT, MRI를 이용한 정확한 진단이 필수적이다. 특별한 외상없이도 긴장성 골절이 발생할

수 있으며, cervicothoracic, thoracolumbar junction에 좀더 흔하게 발생하고, 추간판 부위에서 골

절(transdiscal)되기도 하고, 척추체 부위에서 골절(transvertebral)되기도 한다. 초기에 단순촬영에

서 뚜렷한 이상을 보이지 않다가 시간이 경과한 후 가관절(pseudoarthrosis)을 형성하기도하며,

종양이나 감염성 척추염과 비슷한 모양을 보이므로, 감별하는데 MRI가 도움이 된다.

2. Psoriatic Arthritis (건선성 관절염)

대개는 피부질환이 먼저 나타난다. 피부질환보다는 손톱의 변화(pitting)가 관절의 변화와 더

연관이 크다고 알려져 있다. 그러나, 약 15%환자에서는 피부병변이 출현하기 전에 관절염이

먼저 나타난다. Psoriatic arthritis환자의 30∼50%에서 SI joint와 spine를 침범한다. SI joint를 침범

하는 경우, 주로 양측 모두에 이상을 보이는데, 양측의 침범 정도는 차이가 있는 비대칭적인

점이 강직성 척추염과 감별 점이다. 또한, 강직성 척추염보다 erosion이 크고, 상대적으로

ankylosis를 일으키는 경우는 드물다. Spine에서의 소견은 강직성 척추염의 syndesmophyte와는


118

달리 척추의 한쪽 편에 두껍고 거친 모양의 paravertebral ossification (nonmarginal syndesmohyte)

을 일으켜 특징적인 “bumpy-lumpy” 모양을 보인다.

3. Inflammatory Bowel Disease Related Arthritis (IBD-A)

Ulcerative colitis 혹은 Crohn disease환자의 10∼20%에서 arthritis가 동반된다고 알려져 있으나,

임상에서 실제 방생빈도는 드물다. Extremity와 axial skeleton을 모두 침범할 수 있으며, 척추침

범은 colitis보다 선행할 수도 있고 늦게 나타날 수도 있다. 영상소견은 강직성 척추염과 유사하

고, 양측성 sacroilitis로 나타나는 경우가 많으며, 강직성 척추염에 비해서 SI joint와 spine의 이상

을 동시에 갖고 있는 경우는 상대적으로 드물다.

4. Reactive Arthritis (ReA, 반응성 관절염)/Reiter’s disease (RD)

위장관계, 비뇨기계, 또는 호흡기계 감염후 2∼4주에 감염과 관련되어 발생하는 arthritis을

reactive arthritis로 정의하고, Reiter’s disease는 이 질환에 포함되는 특수한 형태로 본다. 하지의

관절을 주로 침범하고 좌우 침범정도는 비대칭적이다. Spine의 이상은 가벼운 변화에서부터

강직성 척추염과 유사한 모양까지 다양하게 나타난다. 영상소견은 psoriatic arthritis와 유사하나,

axial skeleton을 침범하는 빈도가 낮고, 상지를 침범하는 경우가 드물다. 일측성 또는 양측성으

로 sacroilitis가 발생하며, psoriatic arthritis에서 볼 수 있는 asymmetric nonmarginal syndesmohyte

가 나타나고, 심한 ankylosis는 5%이하에서 발생한다.

5. Undifferentiated Spondyloarthropathy

ESSG 분류기준은 만족하지만 AS, IBD-A, PsA, ReA등 특정한 형태의 질환에 속하지 않는

경우의 진단이다.

Degenerative Disease of the Spine

1. Intervertebral (osteo) Chondrosis

나이가 듦에 따라 disc의 수분 함유량과 탄성이 감소하며 이런 변화는 nucleus pulposus에서

가장 뚜렷하게 나타난다. 단순촬영에서 초기에는 disc space에 linear or circular radiolucent

collection이 보이는 vaccum phenomenon이 나타나며, 이 소견은 pathognomic finding은 아니지만,

disc degeneration의 믿을만한 소견으로 감염성 질환에서는 매우 드물게 나타난다. 이 소견은

extension view에서 두드러지게 나타나고, flexion view에서는 소실되기도 한다. 이후, annulus

fibrosus와 cartilaginous endplate에도 변화가 시작되어, disc space narrowing, bony sclerosis,


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Cartilaginous joints (dicovertebral junction)

Intervertebral (osteo) chondrosis

Spondylosis deformans

Uncovertebral joints

Arthrosis

Synovial joints

Apophyseal joint osteoarthritis

Costoverbral joint osteoarthritis

Fibrous joints and enthesis

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis

Ossification of posterior longitudinal ligament

Degeneration of ligamentum flavum, supraspinous, interspinous, iliolumbar ligaments

ㆍMajor types of Degenerative Disease of the Spine

osteophyte 등이 보이고, vertebral body는 radial expansion 및 remodeling 되어 AP dimension이 증

가한다. 또한, nucleus pulposus가 vertebral endplate를 통해 subchondral bone으로 herniation 되는

Schmorl’s node도 발생하는데, 이는 helmet 모양의 sclerosis로 둘러싸인 endplate에 닿아있는

vertebral body내의 저음영 병소로 보인다.

CT에서는 단순촬영에서 보이는 소견과 더불어 disc내부에 calcification이나 gas가 보인다.

Schmorl’s node는 vertebral endplate의 focal indentation으로 보이며 disc와 연결이 있는 병변으로

bony sclerosis가 동반되기도 한다.

MRI에서 초기에는 T2WI에서 nucleus pulposus내부의 정상적으로 보이는 균일한 고신호강도

가 감소되고, T1WI와 T2WI에서 disc에 horizontal signal void (vacuum disc)가 보이기도 한다.

이후, disc height가 감소하고, bulging된다. Schmorl’s node는 endplate를 통해 vertebral body내부로

herniation된 disc material이 disc과 직접 연결되는 것을 볼 수 있다. 또한, degenerative end plate

changes에 의해 bone marrow signal change가 발생하는데, Modic classification system에 따라 다음

과 같이 분류된다. Modic Type I lesion은 bone marrow의 fibrovascular change로 인해 T1WI에서

저신호 강도, T2WI에서 고신호 강도로 보이며, 허리통증과 연관되는 것으로 알려져 있다.

Modic Type II lesion은 bone marrow의 fatty degeneration에 의해 T1WI및 T2WI에서 모두 고신호

강도를 보이며, Modic Type III lesion은 subchondral bone sclerosis에 의해 T1WI및 T2WI에서 모두

저신호 강도를 보인다.

ㆍNormal Anatomy of MRI

(1) Bone marrow (골수): 연령이 증가함에 따라, 조혈골수(red marrow, active hematopoietic

marrow)가 점차 지방골수(yellow marrow, inactive hematopoietic marrow)로 변화하는데, 이 과정


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을 골수전환이라 하고, 25세가 되면 골수분포가 성인형태를 갖추게 된다. 지방골수는 fatty

element로 구성되므로, T1WI와 T2WI에서 피하지방과 동일한 신호강도를 보이며, STIR image에

서는 dark signal intensity (SI)로 보인다. 조혈골수는 T1& T2WI에서 intermediate SI이며, STIR

image에서 high SI이고, fatty element가 약간 섞여있으므로 muscle이나 disc보다 T1WI에서 약간

high SI을 보인다. 그러므로, T1WI에서 muscle이나 disc보다 low SI을 보이는 골수는 비정상소견

이다.

(2) Intervertebral disc (추간판): Central portion의 nucleus pulposus와 peripheral portion의 annulus

fibrosus로 구성된다. T2WI에서 central portion의 nucleus pulposus와 annulus fibrosus의 inner fiber

는 구분되지 않으며, 균일한 고신호 강도를 보이고, annulus fibrosus의 outer fiber는 저신호강도

를 보인다. T1WI에서는 disc전체가 muscle과 등신호강도(isosignal intensity)를 보인다.

ㆍ퇴행성 질환과 감염성 척추염의 감별진단

Degenerative end plate changes중 Modic type I lesion을 보일 때 감염성 척추염과 감별이 어려운

데, 퇴행성 질환의 경우, T2WI에서 disc가 저신호강도를 보이며, vacuum disc 소견을 보이고,

vertebral endplate는 비교적 잘 보전된다. 반면, 감염성 척추염의 경우, 척추주변 연부조직에 염

증성 변화나 농양을 보이며, disc에 염증에 의한 삼출액이 고여 T2WI에서 fluid signal이 보인다.

2. Spondylosis Deformans

Annulus fibrosus peripheral portion이 disruption되어, vertebral rim과 disc의 연결부위가 약해져

서 disc가 약간 전방으로 이동되고, annulus fibrosus의 가장 외측 fiber의 골 부착부위에 견인력이

작용하여, 이 부위에(discovertebral junction에서 수 mm 떨어진 곳)에서 osteophyte가 발생한다.

3. Degenerative Changes (Osteoarthritis) of Facet Joint

Osteophtye, subchondral sclerosis, joint space narrowing, hypertrophy of articular process 등이 보

이며, synovial cyst가 동반되기도 한다.

4. Ligamentous Degeneration

Ligament는 감각신경이 많이 분포하고 있어서 퇴행성 변화는 증상을 동반할 수 있다. Anterior

and posterior longitudinal ligament의 calcification 이나 ossification이 잘 생기며, OPLL (Ossification

of posterior longitudinal ligament)은 mid and lower C-spine에서 90% 이상 발생한다. Ligamentum

flavum에도 ossification이 발생할 수 있으며, thoracolumbar junction에 가장 흔하다.

과도한 lordosis나 심한 disc space narrowing에 의해 인접한 spinous process가 서로 맞닿게 되면

intervening ligament degeneration이 발생하는데, 이를 Baastrup’s disease라 하며 통증의 원인이


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될 수 있다. 영상소견은 인접한 spinous prcess가 비정상적으로 접촉하고, bone에 sclerosis가 동반

되며, spinous prcess가 enlargement되기도 한다.

5. Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis

다음과 같은 세가지 영상의학적 소견을 보일 때 진단할 수 있다.

① 연속적인 4개 이상의 척추체에 전측면(anterolateral aspect)을 따라 flowing calcification,

ossification이 보인다.

② 상대적으로 추간판 높이는 정상적으로 유지되며, 퇴행성 질환에서 보이는 vacuum

phenomenon, 척추체의 marginal sclerosis 등은 보이지 않는다.

③ Apophyseal joint의 bony ankylosis와 SI joint erosion, sclerosis 혹은 intra-articular osseous

fusion등은 동반되지 않는다.

흉추에서 가장 호발하며(특히 7-11번 흉추), 흉추의 우측으로 hyperostosis가 발생하여 bumpy

spinal contour를 보인다. 경추는 주로 4-7번 경추에서 호발하며, 척추체의 전면을 따라

hyperostosis가 발생하고, posterior longitudinal ligament의 calcification이나 ossification이 발생할

수 있고, skull base의 styloid proces가 elongation되거나 stylohyoid ligament의 calcification이나

ossification이 발생하기도 한다. 요추는 주로 상부요추에서 호발하며, 경추의 변화와 유사한 소

견을 보인다.

6. Complications of Degenerative Spinal Disease

① Alignment abnormalities

A. Segmental instability

Dynamic slip ＞3 mm in flexion/extension, Static slip ＞4.5 mm, traction spur, vacuum phenomenon

B. Spondylolisthesis

하방의 척추체를 기준으로 하여 척추체가 이동(displacement)되며, 전방 이동하는 anterolis-

thesis (anterior spondylolisthesis)와 후방 이동하는 retrolisthesis가 있다.

C. Degenerative scoliosis

추간판의 비대칭적 퇴행성 변화로 인해 발생하며, 요추에 호발하고, spinal and foraminal

stenosis가 동반되기도 한다.

D. Kyphosis

추간판 앞쪽의 비대칭적 퇴행성 변화로 인해 발생하며, 주로 흉추에 발생한다.

② Central spinal stenosis; Congenital osseous canal narrowing, degenerative disc disease,

degenerative facet disease, spondylolisthesis 등에 의해 발생한다. MRI에서 경추의 경우, T2WI에서


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disc level의 CSF space가 obliteration되어 보이면 central spinal stenosis를 시사한다. Spinal cord가

compression된 경우, T2WI에서 spinal cord의 신호강도가 증가되고, 조영증강 되기도 하는데, 이

는 myeolopathy가능성을 시사한다. 요추의 경우, axial T2WI에서 spinal canal이 trefoil 혹은

triangular shape로 보이면 central spinal stenosis를 시사하며, 이는 ligamentum flavum hypertrophy,

disc bulging or herniation, posterior osteophyte, facet joint degenerative disease로 인한 것이다.

Severe stenosis인 경우 CSF가 보이지 않고, elongated and redundant nerve roots가 stenosis level의

위, 아래에서 보이며, 조영증강후 영상에서 enhancing and crowded nerve roots가 보이기도 하고,

sagittal T2WI에서 central canal이 hourglass appearance를 보인다.

③ Foraminal stenosis; 경추의 경우, uncovertebral arthrosis or osteophytes, facet arthropathy 및

disc height 감소로 인한 neural foramen의 craniocaudal diameter감소, disc bulging or herniation 등에

의해 발생하며, 주로 axial image에서 평가한다. 요추의 경우, disc bulging or herniation, osteo-

phytes, malalignment 등에 의해 발생하고, 주로 sagittal image에서 평가한다. Foramen은 정상적으

로 ovoid shape이며, CSF와 fat으로 채워져 있는데, mild narrowing되면 keyhole appearance로 보이

고, 좀더 진행되면, disc level에서 foramen의 inferior portion이 effacement 되고, 이후에는 foramen

의 perineural fat이 모두 effacement된다. Nerve는 foramen의 superior portion을 지나므로, lower

part보다 upper part의 size감소가 중요하다.

Spinal Infections (Infectious Spondylitis, 감염성 척추염)

단순촬영에서 초기에는 정상소견이다. 혈행성 전파의 경우, 추간판에 연한 척추체의 anterior

subchondral region에 먼저 침범한 후 추간판을 침범하여, 추간판

대한류마티스학회 연수강좌 - rheum.or.kr대한류마티스학회 연수강좌-imaging...

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