EpistaxisServicio de Otorrinolaringología y Cirugía de

Cabeza y Cuello

Dr. Alan Burgos P. R1

CASO CLINICO

• Femenino 59 años de edad

• Epistaxis hace 2 hrs, espontanea, durante el sueño, en fosa nasal derecha.

• Tabaquismo intenso de 10 años (2-3 cajetillas por dia, niega crónico degenerativas, no toma medicamentos)

• SV: 179/98 mmHg, Fc: 95 x min, Fr: 16 x min Temp 36º C

• Otoscopia normal

• Epistaxis en fosa nasal derecha activa, se realiza rinoscopia anterior, no se localiza área de sangrado, desviación septal anterior, que obstruye la valvula nasal.

• Orofaringe con descarga hemorrágica retronasal activa.

• Se realiza taponamiento anterior y colocación de riendas compresivas, logrando remisión del sangrado

• Se realiza ingreso a pabellón, abordaje diagnóstico.

EPIDEMIOLOGÍA

• Urgencia ORL mas común

• Afecta al 60% de la población

• 6% requiere atención medica

• Afecta 108/100 mil personas al año

• Picos de incidencia: <10 años y >40 años

• Causas: Idiopática, Neoplasias, traumatismos ó iatrogenia.

• La incidencia aumenta durante el invierno.

ANATOMÍA VASCULAR

• Área de Kiesselbach o Little.

• Ramas terminales de la carótida externa e interna

• Carótida Externa: Arteria facial y Arteria maxilar interna.

• A. Facial: labio superior y Septum nasal anterior

• A. Maxilar Interna: A. esfenopalatina. (Sangrado posterior)

• A. Vidiana: Anastomosis importante entre la C. Interna y parte de la A. esfenopalatina

• Carótida Interna: Etmoidales (derivadas de la oftálmica)

Irrigación Nasal Irrigación Septal

ANATOMÍA VASCULAR

Traumatic  Nasal fracture with disruption of the nasal mucosa  Nasal surgical procedures  Nasal intubation  Digital trauma (consider obsessive-compulsive disorder in adults)  Antihistamine and steroid nasal sprays  Cocaine, snuff, and heroin sniffing  Nasal oxygen or continuous positive airway pressure  Nasal foreign bodiesStructural  Nasal septal deformity (deflections and spurs)  Septal perforationsInflammatory disease  Viral upper respiratory infections  Bacterial sinusitis  Allergic rhinitis  Pyogenic granuloma  Granulomatous diseases (Wegener's granulomatosis, tuberculosis, sarcoidosis, syphilis)  Environmental irritants (cigarette smoking, chemicals, pollution)

 LOCAL CAUSES OF EPISTAXIS

Tumors/vascular malformations  Angiofibroma  Aneurysms  Epidermoid carcinomas  Nasal papilloma  Adenocarcinoma  Encephalocele  Esthesioneuroblastoma  Hemangioma

ETIOLOGIA

Coagulation deficits  Thrombocytopenia  Acquired coagulopathies  Congenital coagulopathies  Vitamin A, D, C, E, or K deficiency  Liver disease  Renal failure  Chronic alcohol abuse  Malnutrition  Polycythemia vera  Multiple myeloma  Anticoagulant drugs (aspirin, nonsteroidal antiinflammatory drugs, heparin, Coumadin)  LeukemiaVascular disease  Arteriosclerotic  Collagen abnormalities  Hereditary hemorrhagic telangiectasiaCardiovascular conditions that increase venous pressure (congestive heart failure, mitral valve stenosis)Hypertension (unproven relationship)

SYSTEMIC CAUSES OF EPISTAXIS

• Pediátricos: Trauma digital nasal + Humedad reducida

• Epistaxis recurrente: considerar neoplasia

• No existe una relación clara entre HTA y Epistaxis aunque es viable relacionarlos.

• EPISTAXIS EN NIÑOS

• La mayoria por sangrado en la zona mucocutanea septal. Detiene espontanmeamente.

• Crema no vaselina sola.

• Cochrane. Eficacia del tratamiento tópico en niños a definir.

• 5-10 % Sangrado recurrente, Enf. De Von Willebrand sin Dx.

• Leucemia o quimioterapia = Trombocitopenia.

• EPISTAXIS EN ADULTOS

• Área de Little o plexo de Kiesselbach

• Rinitis alérgica, esteroides tópicos, aumentan incidencia.

• Epistaxis= Derrame cerebral. No.

• HTA y Epistaxis = ???

• Controversial, no se ha demostrado su relación. Sin embargo es mas común su admisión.

• Debut de trastornos de la coagulación. Raro

• Warfarina. Med + relacionado.

• Sobre anticoagulados: PFC + Vit K (6 hrs inicia efecto)

• INR>4. Detener antigoagulacion. PFC

• Hemangioma cavernoso

MANEJO

• INICIAL

• Estimar la cantidad sanguínea perdida y tiempo transcurrido

• Exploración física (palidez, sudoración, frio, taquicardia)

• Disminución de la TA. Signo tardío

• Vía venosa y tipificar grupo y Rh.

• Aplicar presión en la parte baja de la nariz x 20 min. No tragar, cuantificarla.

• Establecer etiología y localización.

• 1-localizar, 2-detener, 3-tratar

MANEJO DE EPISTAXIS

Medical managementNasal packing  Traditional anterior pack  Nasal sponges  Gelfoam  Traditional posterior pack  Nasal balloonCautery  Silver nitrate  Endoscopic electrocautery  Laser cautery

EmbolizationLigation  Transantral ligation of the internal maxillary artery  External ligation of the ethmoid arteries  Endoscopic ligation of the sphenopalatine arterySurgery  Septoplasty  Septal dermoplasty

Exploración con lámpara, bajo anestesia local

• Localización. Localización. Localización.

• Nitrato de plata, Asa diatérmica bipolar.

• Protección. Reflejo: aerosol de sangre.

• localizar sitio de sangrado con lámpara, si no se visualiza y continua, realizar endoscopia.

• TRATAMIENTO TÓPICO

• Nitrato de Plata

• Triamcinolona 0.025 % crema

• Vaselina (Jalea de petróleo)

• Particulas derivadas de colágeno y trombina derivada de bovino

CAUTERIZACION

• La mayoría de los sangrados posteriores por ramas septales de la A. esfenopalatina.

• Endoscopia. Diatermia bipolar. Anestesia con Lido+Epi.

• Evitar sonarse después de cauterización x 10 días.

• Crema grasosa antiséptica por 2 semanas, varias veces al dia.

Taponamiento nasal

• Punto de sangrado no encontrado.

• Inserción y presencia es incomodo. Puede causar trauma de la mucosa.

• Si falla, taponamiento posterior debe de considerarse.

• EA: dolor, hipoxia, necrosis alar y toxemia.

• AB para evitar Sx de Shock Toxico. En cardiópatas, siempre.

• No hay sangrado en 12-24 hrs: Remover y valorar endoscopia

• Rango de fallo: (taponamiento posterior) 26-52%. Complicaciones 2-68.8% (sinequias, celulitis periorbitaria, sinusitis, SST, hipoxia, OM)

Ligadura de la A. Maxilar

• Para sangrado posterior. Lig. De la A. maxilar en la fosa palatina

• Tasa de éxito: 90%.

• Complicaciones: 28%. Se realiza mediante la técnica de Caldwell – Luc. Sinusitis, dolor facial, fistula oroantral, parestesias dentales, ceguera, oftlmoplejia, disminución de lagrima.

• Antrostomía maxilar.

Ligadura de la A. Carótida Externa

• Poco efectivo.

• Previene la embolización

• Reportes de caso de Isquemia cerebrovascular e infarto

Ligadura endoscópica de la A. Esfenopalatina

• Si el sangrado no puede ser detenido después de la exploración endoscópica, cauterización o Taponamiento nasal.

• Anestesia general o Local con sedación.

• Clipping o Diatermia.

• Morbilidad Disminuida (comparada con ligadura de A. maxilar y carótida externa)

• 98% eficacia.

• Localizacion de la A. esfenopalatina a nivel de la cresta edmoidal

• 97% tienen 2 o mas ramas

• 67% 3 o mas

• 35 % 4 o mas

• Complicaciones: Ppal: falla del clipado. Parestesias en el paladar, rinosinusitis aguda, perforación septal.

Embolización

• Efectiva en epistaxis intratable.

• Riesgos: EVC, hemiplejia, oftalmoplejia, paralisis del facial, CC, Necrosis.

• Efectiva, en conjunto con neuroradiologo y A. Carotida externa.

• Tasa de éxito: 71-95%

• Complicaciones: 27%

SANGRADO DE LA A. ETMOIDAL ANTERIOR

• Manejo difiere: quirúrgico. (externo o endoscópico)

• Rara vez cede con manejo conservador

• Epistaxis profusa, sangrado intraorbitario e intracraneal (Menos común)

IRRIGACION CON AGUA CALIENTE

• Guice, 1879.

• 40-46º C: No ocasiona cambios histológicos a mucosa

• >46º C: Vasodilatación y edema

• >52º C: Necrosis.

• Se puede asumir sus propiedades al edema de mucosa (compresión) y propagación de la cascada de la hemostasia

• Schlegel. 50º C, 3 minutos, 500 ml, 84 pacientes. Tasa de éxito: 82%

Manejo de epistaxis

BIBLIOGRAFIA

• Cummings. Otolayngology Heand and Neck Surgery, Ed. Mosby, 5th Edition. Vol 1, Pages 682-693

• Management of Epistaxis, CORRY J. KUCIK, LT, MC, USN, and TIMOTHY CLENNEY, CDR, MC, USN, Naval Hospital Jacksonville, Jacksonville, Florida. Am Fam Physician. 2005 Jan 15;71(2):305-311.