Etikai kérdések az élődonorosEtikai kérdések az élődonorosveseátültetésnélveseátültetésnél

Dr. Toronyi ÉvaDr. Toronyi Évaegyetemi  adjunktus

Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika,, BudapestBudapest

ETIKAI KÉRDÉSEK AZ ÉLŐ DONOROS

VESEÁTÜLTETÉSNÉL

Dr.Toronyi ÉvaSemmelweis Egyetem

Transzplantációs és Sebészeti Klinika

Első magyarországi élő donoros vesetranszplantáció

1962-ben Szegeden Németh András

Elvégezte az első magyarországi élő

donoros veseátültetést

79 nap remény!

Bevezetés I.

• Az élő donoros veseátültetések száma az utóbbi években jelentősen növekedett Magyarországon.

• Az élő személy testéből történő szerveltávolítást az 1997. évi CLIV. törvény szabályozza, mely 1998. július 1-én lépett hatályba.

• Ennek alapján a nem genetikai rokonok között történő szervátültetés is megengedett, amennyiben a törvényben pontosan meghatározott feltételek teljesülnek.

• Ezek közül igen fontos az, hogy az adományozó közjegyző előtt kiállított okiratban nyilatkozzon arról, hogy a kapott tájékoztatás után önként és minden befolyásolástól mentesen hozzájárult a szerv kivételéhez.

Bevezetés II.

• Elfogadható-e etikailag egy egészséges ember olyan műtétje, amely nem az egyén, hanem egy másik személy érdekét szolgálja?

• Az egyenes ági genetikai rokonokat kivéve a donornak és a recipiensnek egymástól függetlenül meg kell jelennie az egyetem rektora által kijelölt etikai bizottságánál és csak a bizottság hozzájárulásával végezhető el a szervátültetés.

Mi az etikai bizottság feladata?

• A donor és a recipens közötti szoros érzelmi kapcsolat fennállásának bizonyítása

• Meggyőződés arról, hogy az adományozás ellenérték nélkül, minden kényszertől, fenyegetéstől és megtévesztéstől mentesen történik

Jog? Etika?

Mi az etikai bizottság feladata?

• Lelki kényszer kizárása (szülő, testvér, házastárs- családi presszió, elvárás)

• Anyagi ellenszolgáltatás kizárása

• Alkoholizmus

• Drogfogyasztás

• Psychés zavarok vizsgálata

Felmerülő kérdések:

• Test feletti önrendelkezés joga (BTK173/H§2. )• Fiatal az idősebbnek? (gyermek-szülő, fiatal pár)• Családfenntartó adományozza az eltartott

családtagnak?• Szeretne később gyermeket az adományozó?• Mi történik, ha esetleg később a saját

gyermeknek is szüksége lenne egy vesére? (öröklődő megbetegedések)

• Altruista, non-directed donation elfogdása?

Élő donoros vesetranszplantációk száma a SE Transzplantációs és Sebészeti Klinikán

0 1

5 53 3 3 3 2 2 3 1

85

1112

5 52 1 2

3 302

86910

5

11

1514171615

3134

8

0

5

10

15

20

25

73 85 97 2001 2005 2009

Összesen: 251 élő213 LRD38 LURD

Élő donoros vesetranszplantációk száma a SE Transzplantációs és Sebészeti Klinikán

Összes élő

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

CÉLKITŰZÉS

• Az élődonoros transzplantáció speciális etikai aspektusai

• Élő donoros etikai bizottság tapasztalatai

• Az élődonoros transzplantáció új lehetőségei

• A különböző formákkal kapcsolatosan felmerülő törvényi szabályozás kérdései

• Etikai dilemmák

• Psychológiai aspektusok

A kivizsgálás speciális szempontjai

• Különlegesen fontos szakmai szempontok, amelyek az élő donorok transzplantációra való alkalmasságának kritériumait szigorúbban szabják meg:– Nagyobb felelősség- egészséges embert teszünk ki

a nephrectomia kockázatának,– A donor számára a műtétnek nincs előnye- kivéve a

psychés hatást– Szűrővizsgálat, tumor kizárása, hypertonia, diabetes

felfedezése stb.

RECIPIENS ALKALMASSÁG

Több kivizsgálás szükséges, mint a cadaver donáció esetén?

NEM !!

DE, az élő donációnál csak egy recipiens létezik és nincs alternativa, ezért még szigorúbb kritériumok alapján kell a vesetranszplantációra való alkalmasságot megállapítani

DONOR KIVIZSGÁLÁS MENETE

• Etikai bizottság– Nem első fokú vérrokonok– Házaspárok, élettársak– Érzelmileg motivált donáció esetén

• Közjegyzői nyilatkozat

ÉLŐ DONOROS VESETRANSZPLANTÁCIÓ-LAPROSCOPOS TECHNIKA

A minimal invazív technika előnyei

• Jobb kozmetikai eredmény

• Gyorsabb gyógyulás

• Rövidebb kórházi tartózkodás

• Kevesebb fájdalomcsillapító igény

• Mielőbbi visszatérés a munkába

EREDMÉNYEK

2012-ben 34 élődonoros veseátültetést végeztünk

• 20 - genetikai rokonok között• 14 - genetikailag nem rokonok között

Anyag és módszer I.

• A Transzplantációs és Sebészeti Klinikán működő etikai bizottság 2009. szeptember 1. és 2012. december 31-e között

• 52 donor-recipiens párt hallgatott meg és hozott döntést a tervezett átültetést illetően.

• 51 donor- 1 donor két alkalommal járt a bizottságnál

• 48 recipiens- 4 recipiens két alkalommal jött el

Anyag és módszer II.

• Átlag életkor:– Donorok: 45 év– Recipiensek: 47 év

• Nemi megoszlás: – Donor- 21 férfi, 26 nő– Recipiens- 27 férfi, 20

nő

Donor

férfinő

Recipiens

férfinő

Donor-recipiens kapcsolatok

• Házastárs 26

• Élettárs 9

• Távoli rokon 6

• Munkatárs 3

• Barátnő 3

• Családi barát 3

• Szülő barátja, barátnője 2

Eredmények I.

• Házastárs• Élettárs• Távoli rokon

– a döntés általában nem volt nehéz, bár az élettárs csoportban a túl rövid ideje tartó kapcsolat sokszor kérdéseket vetett fel.

– Lelki kényszer

Eredmények III.

• A barát, családi barát, munkatársként megjelölt kapcsolatok okozták a legtöbb dilemmát (11 eset; 3 munkatárs és 8 barát).

• A bizottság négy alkalommal nem tudta az erős érzelmi motiváltság tényét megállapítani– Munkatárs (vállalkozásban)– Barát (korábban munkaadó-munkavállaló)– Családi barát (recipiens 24 éves, donor 52)– Házastárs (mindkettőnek második házassága)

Eredmények IV.

• Két alkalommal psychiátriai és psychológiai vizsgálatot kért– Celeb, buddhista. A bizottság véleménye alapján a

„celebség” a hírnév utáni vágy volt a fő motiváció– 20 éves donor, 22 éves recipiens; fél éve élettársak

Bizottság beleegyező döntése ellenére meghiúsult donációk

• Barátnő- barátnő; a donor családja a saját gyermekeik miatt aggodalomból lebeszélte a donort az adományozásról (végül a férj adott vesét)

• Élettárs donor visszalépett

• Élettárs donort letartóztatták

Rossz érzések

• Anyagi függőség?

• Munkaadó- munkavállaló

• Családi kényszer?

• Anyagi ellenszolgáltatás?

• Testvért lepasszolta a „kereszt-vizsga”, most nekem kell adnom

• Apa félt a donációtól (szülők elváltak), családi barát adott vesét

Megható történetek

• Alport syndromás család, édesanya és 3 fia beteg, már mindhárom fiú vesetranszplantált, kettő szintén élő donortól, a családból kapott vesét (mélyen vallásos nagy család; nagybácsi, unokaöccs, kiterjedt rokonság)

• 40 éve házasok, mindketten az egészségügyben dolgoztak, természetes a döntésük

• 45 éve házasok- ezáltal újból megerősítve érzik a kapcsolatukat

Szomorú történetek

• Házaspár; feleség adományozott a férjnek, majd közvetlenül a műtét után elhagyta, mert a Klinikán beleszeretett egy másik donorba

• Családi barát donor a műtét után már nem beszélt a recipienssel, a mobiltelefonjaikat dobálták egymáshoz a kórteremben az ágyban fekve; ha tudtam volna, hogy ez a műtét ennyire fájdalmas

Visszautasítás

• Figyelembe véve azt a tényt hogy mindenkinek joga van a saját teste feletti rendelkezésre, nagyon felelősségteljes és nehéz döntés a visszautasítás.

• Rövid idő áll a bizottság rendelkezésére

• Törvény tiszteletben tartása

• „Csapda helyzet”- kollektív bölcsesség, törvénytelenség lehetőségének a kizárása

Visszautasítás

• Két esetünkben rövid idő elteltével bebizonyosodott, hogy az elutasító döntés jogos volt,

• a donor visszalépett és a recipiens később elmondta, hogy a donor anyagi ellenszolgáltatást várt el.

• Egy donornak jelentkező barát a büntetés végrehajtás elől remélt ily módon megszabadulni.

Következtetés

• Az élő donoros etikai bizottság jelentős felelősséget vállal magára a szoros érzelmi kapcsolat fennállásának bizonyításával illetve az adományozás ellenérték nélkül, minden kényszertől, fenyegetéstől és megtévesztéstől mentesen történő módjának a megállapításával.

• Az előzetes kivizsgálást végző munkatársak- nephrológus, koordinátor, sebész – véleménye igen nagy segítséget jelent a donációt illető döntés meghozatalában.

Meghiúsult donációk okai: (50)

• ABO incompatibilitás - 5• Keresztpróba pozitív - 6• Kizárandó antigén - 6• Hypertonia - 5• Anti Hbc, anti Hbs positiv - 3• Nem jelentkezett többet - 6• Recipiens nem alkalmas - 5• Donor betegsége - 14

Meghiúsult donációk (50)

Rokonsági fok szerint:• Anya 10• Apa 4• Házastárs 10• Testvér 7• Egyéb vérrokon 4• Érzelmileg motivált 15

– Barát 7– Élettárs 3– Egyéb 5

Élő donoros transzplantáció új lehetőségei

• Cross over transzplantáció- párok közötti „kereszt” transzplantáció

• Dominó transzplantáció

• Altruista, non-directed, Good Samaritan transzplantáció

Cross over transzplantáció - párok közötti „kereszt” transzplantáció

• Mivel immunológiai szempontból pl. házastársak között nem mindig lehetséges a transzplantáció, ezért jött létre az ún. „cross-over” transzplantáció, ahol két házaspár tagjai „keresztben”, egymás házastársainak adják a szervet

• Azok a betegek, akik immunológiai okok miatt nem kaphatnak a saját párjuktól vesét,

• Megkapják egy másik pártól a szükséges és megfelelő vesét és

• Az ő párjuk veséje pedig a másik partnerbe kerül

Cross over transzplantáció- párok közötti „kereszt” transzplantáció

• Feltétel: Kétoldali kölcsönös egyezés a párok között

• 2011-ben az USA-ban az élő donoros átültetések 10%-a pár, kereszt donáció volt.

Dominó transzplantáció

Számítógépes egyeztető program

Dominó transzplanáció

• Nem szükséges két pár között „keresztben” egyezés

• Lehetővé teszi az immunológiailag nem megfelelő párok tagjainak veséhez jutását

• „O” vércsoport igen gyakori a recipiensekben

• „O” vércsoport igen gyakori a donorokban

Domino transzplantáció

• Élő donoros transzplantációk sorozata, ahol egy donor egy kompatibilis recipiensnek ad egy vesét, (aki a saját donorjával incompatibilis volt)

• És ezen recipiens donorjának a veséjével megkezdődik a „dominó effektus” a transzplantációra váró recipiensek sorában

Domino transzplantáció

• Így 6-10 pár kaphat vesét• A sorban utolsó helyen álló

donor veséjét pedig a várólista első helyén lévő recipiensnek adják

• Így zárul a „dominó effektus” - zárt lánc

• Vagy –nyitott lánc-, amikor az utolsó donor veséjével várnak és ezzel egy újabb dominó láncot indítanak el. (nem szimultán lánc)

Indirekt, alturista, „Good Samaritan”, jó szamaritánius vese donáció

• Egészséges személy felajánlja a veséjét • Egy ISMERETLEN személy számára, akinek vesére

van szüksége

• Ez a donor-pool növelésének egy új lehetősége

• Első publikáció- Matas et al. N Engl J Med 2000:343:433

Svéd program- Gunnela Norden

2004-ben kezdődött- Svéd Transzplantációs Társasággal történt egyeztetést követően

IrányelvekAdams et al. The nondirected live-kidney donor: ethical considerations and practical guidelines: A National Conference Report. Transplantation 2002:74:582

Speciális kiértékelési protokoll

Transzplantációs Centrumhoz kapcsolódó kivizsgálási program

1ső találkozás: transzplantációs nephrológus transzplantációs coordinátor szociális munkás pszichiáter

Vizsgálatok a helyi kórházban

2-ik találkozás: CT angiographiatranszplantációs nephrológustranszplantációs coordinátortranszplantáló sebész

EREDMÉNYEK 2007 végén

1. 37 interjút végeztek a transzplantációs coordinátorok11 személyt elutasítottak az első interjú után (direkt kontraindikáció)26 személynek küldtek információs csomagot16 személy soha többet nem jelentkezett

1. 10 személy jelent meg a következő vizsgálatra 5 személyt elutasítottak az orvosi vizsgálatok alaján (orvosi indokok alapján) 1 személy visszalépett a második vizsgálat során (túl magasnak találta a beavakozás kockázatát)

• 4 személyt fogadtak el nem irányított transzplantációra3 donáció történt 1 személy nem jelentkezett többet (3 hónap gondolkodási időt kért

Összefoglalva a svéd tapasztalatokat

2004-2012 3 indirekt donáció történt

• A program kivitelezés igen intenzív munkát igényel• Nem tudja megoldani a problémát, ha csak kevés donor

jelentkezik

Altruista donáció- holland tapasztalatok

• 2000-2009 között- 132 személy érdeklődött az altruista donációról

• 51 altruista donor veséjét távolították el• Domino - pár donáció sort indították el ezzel a

vesével

Etikai és pszichológiai aspektusok

• Holland tapasztalat– Kb. 374 - 425 cadaver transzplantáció évente– 200 élő donoros átültetés– 1300 beteg a várólistán– 4 év átlagos várakozási idő– 20 %-os éves halálozási ráta a várólistán– A potenciális élő donoros transzplantációk egy

harmada nem valósul meg ABO incompatibilitás és donor specifikus szenzitizáció miatt

Etikai és pszichológiai aspektusok

1. Az „idegen” által történt donáció hatása a donor- recipiens pár donációs motivációjára

2. Anonimitás

3. A donációtól visszalépni kívánók számára elvész az „orvosi indok”

4. A „kereszt-transzplantáció” a szervkereskedelem egyik első lépése lehet?

5. A jelenlegi szervdonációs programokkal való kölcsönhatás

Az „idegen” által történt donáció hatása a donor- recipiens pár donációs motivációjára

• Aggodalmak vethet fel, hogy a szerv nem a „szeretett” személytől származik, hanem egy idegentől; milyen volt az a személy

• Személytelenebb, mint a direkt donáció• Megszünteti a recipiens számára az „örök hála”

elvárását

Anonimitás

• A megkérdezett párok szerint feltétlenül fenn kell tartani az anonimitás

– Kisebb pszichológiai nyomás– A két vese funkcióját nem hasonlítják össze– Nem ítélik meg egymást negatívan a párok

Szervkereskedelem?

• A donor veséjét egy idegen kapja, de nem ingyen,• Olyan „csere” értéket kap helyébe- nevezetesen egy

vesét, melyre szerettének szüksége van• A donor célja, hogy odaadja veséjét egy idegennek,

ezáltal megszerezve egy vesét azon szeretett személy számára, akinek szüksége van erre

• Donor korát, immunológiai egyezést jobban figyelembe veszik

Egyéb programokkal való kölcsönhatás

• Cadaver pool és élő donor pool együttes kezelése- NEM!

• „O” vércsoportú recipiensek• Nagyobb pool létrehozása:• Kényszeríthető-e valaki, hogy ahelyett, hogy

direkt adjon egy vesét valakinek, a közös poolba adja a veséjét

Következtetés

• Az élő donoros vese transzplantáció új lehetőségei számos etikai és pszichológiai kérdést vetnek fel,

• De egyik sem jelenthet kizáró okot ahhoz, hogy ezekkel a lehetőségekkel a donorok számát növeljük.

• Remélhetőleg Magyarországon is hamarosan megteremtődnek a jogi feltételek – a kereszt donációhoz– a dominó transzplantációhoz és – az altruista donációhoz

Köszönöm szépen a figyelmet

Köszönöm szépen a figyelmet

EREDMÉNYEK- ÉRDEKESSÉGEK

• CIT idő: – legrövidebb: 36 perc– Leghosszabb: 181 perc– Átlag: 98 perc

• Donor és recipiens közötti legnagyobb súlykülönbség:– 121 kg-os apa 40 kg-os gyermek

• Legidősebb donor: 71 éves

• Legfiatalabb donor: 30 éves