Evaluering

Udvikling af klinisk praksis Lean i stor skala i Psykiatrien

PFI 2016

2

Indhold Forord ................................................................................................................................................................ 3

Resumé .............................................................................................................................................................. 4

Indledning .......................................................................................................................................................... 6

Del 1: Lean i stor skala: Metode, værktøjer og bagvedliggende principper ...................................................... 9

Sammenhæng mellem top og bund i organisationen ............................................................................... 9

Brug af Forbedringsmodellen .................................................................................................................. 12

Ændret kultur og ledelsesstil ................................................................................................................... 13

Udvikling af Klinisk Praksis ............................................................................................................................... 16

Baggrund og formål ..................................................................................................................................... 16

Programleverancer ...................................................................................................................................... 16

Programledelse ....................................................................................................................................... 18

Ledelsessporet ......................................................................................................................................... 18

Datasporet ............................................................................................................................................... 20

Kompetenceudviklingssporet .................................................................................................................. 21

Coachingssporet ...................................................................................................................................... 23

Del 2: Vurdering af programmets resultater og bæredygtighed..................................................................... 26

Status på afsnitstavlerne ............................................................................................................................. 26

Oplevelse af tavlerne og implementeringsprocessen ................................................................................. 29

Fokus, synlighed samt bredere involvering og integration ..................................................................... 29

Ledelsesmæssig forankring af KPI’er og målsætninger ........................................................................... 32

Forbedringskapaciteten i afsnittene ....................................................................................................... 33

Forskellige kulturer som udgangspunkt .................................................................................................. 35

Afdelingstavlerne og ledelsesprocessen ................................................................................................. 36

Organisering, timing og samarbejde ....................................................................................................... 39

Resultatmålene ............................................................................................................................................ 40

Opsamling og konklusion................................................................................................................................. 50

Læringspunkter og anbefalinger ................................................................................................................. 52

Bilag ................................................................................................................................................................. 54

Bilag 1: Ramme for og metode brugt i evalueringen, oversigt over møder, interviews etc. .................. 54

Bilag 2: KPIer med definition og target ................................................................................................... 57

Bilag 3: Oversigt over tavler og KPIer ved bølgeopstart .......................................................................... 59

Bilag 4: Modenhedsmodellen ................................................................................................................. 60

Bilag 5: Evalueringsskema til tavlemødeledere ....................................................................................... 61

3

Forord

Psykiatrien i Region Sjælland har i det meste af 2015 og det første halvår af 2016 i samarbejde med

Produktion, Forskning og Innovation (PFI) implementeret Lean i stor skala. Gennem programmet Udvikling

af klinisk praksis har hele Psykiatrien, på tværs af alle afdelinger og afsnit, arbejdet på at indføre samme

tilgang til at arbejde med kvalitets- og produktivitetsforbedringer. Projektet udmærker sig således med sit

fokus på datadrevne forbedringer og en opbygning af en forbedringskultur på alle niveauer, hvilket endnu

er et særsyn i psykiatrien i Danmark.

Implementeringen af programmet har været en rejse, som startede langt tidligere end 2015 i forhold til at

finde det rigtige omdrejningspunkt. Udgangspunktet var, for Psykiatrien, at få et redskab til at arbejde mere

systematisk med de udfordringer, man samlet set oplever. F.eks. er der, gennem programmet, blevet

arbejdet med patientsikkerhed og nedsættelse af tvang - begge emner som topper på den nationale

dagsorden. Derudover har udgangspunktet været at få et ledelsesredskab, der kan hjælpe til at

harmonisere og give det vedvarende overblik, der skal til for at vide hvor og hvordan, der skal sættes ind for

at leve op til fælles målsætninger og krav.

Der er mange, der har bidraget på rejsen. I Psykiatrien har ikke mindst afdelingernes kvalitetskonsulenter

løftet en kæmpe opgave med at uddanne, coache og følge op – sideløbende med, at de selv har skullet

lære og tilegne sig en ny tilgang. Psykiatrihusets konsulenter har ydet en stor indsats i forhold til at levere

den nødvendige data og med at understøtte programmet fra centralt hold. Fra PFI har programlederne, i

udgangspunktet Søren Herget og dernæst Lars Dyrby, gjort et stort stykke arbejde med at definere

indsatsen og styre programmets mange aktører og elementer. Derudover har de ansvarlige for de

forskellige spor i programmet, herunder Mette Holm Augustesen og Flemming Lund Clausen fra PFI, leveret

en vedvarende indsats i forhold til at klæde Psykiatriens folk på til opgaven.

Rejsen er langt fra slut endnu, men implementeringen af redskaberne er gennemført, og det er dermed tid

til at vurdere, hvorvidt det umiddelbare resultat kan stå på mål over for rejsens strabadser, og, ikke mindst

hvad der skal tid for at nå helt i mål. Det er formålet med den foreliggende evaluering. Evalueringen er

gennemført og skrevet af Hanne Stald Poulsen med støtte fra Sonja Rasmussen, begge fra PFI. Håbet er

således, at den, udover at tegne et billede af den gennemførte rejse, kan bidrage til at styrke fokus i det

fremtidige arbejde med forbedringer både i Psykiatrien og i Regionen som helhed.

God læsning.

Mahad Huniche

Direktør, Produktion Forskning og Innovation, Region Sjælland

4

Resumé

Programmet Udvikling af klinisk praksis er udmøntningen i Psykiatrien af den regionspolitiske beslutning om

implementering af Lean i stor skala på alle regionens sygehuse. Programmet, som har løbet fra starten af

2015 og det første halvår af 2016, og som har været et samarbejde mellem Psykiatrien og den tværgående

enhed Produktion, Forskning og Innovation (PFI), har haft som ambition at indføre et nyt styringsparadigme

i Psykiatrien med det formål at få en fælles tilgang til løbende forbedringer af den kliniske kvalitet og

praksis.

Tankegangen bag Lean i stor skala handler primært om at skabe mere sammenhæng i organisationen ved at

ensrette fokus og tilgange på tværs af de forskellige organisatoriske enheder, geografier og niveauer.

Derudover handler det om at ændre kulturen, så der skabes en ”forbedringskultur”. En sådan kultur

indebærer, at alle medarbejdere, ud over at udføre deres almindelige arbejde, er engagerede i at udvikle og

teste forbedringer af den kliniske praksis. Det kræver et miljø, hvor der er plads til at tale om udfordringer

og fejl på konstruktiv vis, og hvor der er fokus på at finde frem til kilden af problemet bl.a. vha. fokus på

facts og brug af data. Skiftet kræver ikke mindst fokus på ledelsesstilen i organisationen, så man sikrer

nærværende, synlige og coachende ledere på alle niveauer, der efterspørger data og handling i forhold de

pågældende udfordringer og hjælper deres medarbejdere på vej i udviklingen af nye løsninger.

Der er med programmet indført målstyring og tavlemøder på alle niveauer i organisationen. Dvs. at man fra

den øverste ledelse har defineret en række strategiske fokusområder og målsætninger, som i en

efterfølgende proces mellem ledelseslagene er blevet nedbrudt til lokale resultat- og procesindikatorer på

afdelings- og afsnitsniveau. Samtidig er datagrundlaget til ugentlig opfølgning på målene alle steder blevet

etableret. Derudover er medarbejdere og ledere blevet udstyret med redskaber til at arbejde struktureret

med organisering og kvalitetsforbedringer. Dette vil konkret sige målstyringstavlen og tavlemødet som fora

for opfølgning på mål- og forbedringsarbejdet, samt brug af Forbedringsmodellen til definition, udvikling og

test af løsninger.

Psykiatrien i Region Sjælland er traditionelt set en spredt størrelse både organisatorisk og geografisk, og de

forskellige afdelinger har haft stor autonomi i udførelsen af deres opgaver. Det betyder, at det har været en

ambitiøs opgave at skulle ensrette kulturen i organisationen på blot 1½ år. Der har derfor været sat ind

med en koncentreret implementeringsindsats med nedbrydning af målsætninger og uddannelse, samt

uddannelse og coaching af nøglepersoner i tre bølger på tværs af hele organisationen.

Evalueringen af programmet har set på, hvad der er kommet ud af anstrengelserne, til dels ved en

gennemgang af de opstillede resultatmål i programmet, en gennemgang af modenhedsniveauet på alle

målstyringstavlerne, samt interview med medarbejdere og ledere på forskellige niveauer for at forstå hvad

de ser som gevinster og udfordringer ved indførelsen af det nye paradigme.

Overordnet set viser evalueringen, at implementeringen af en grundlæggende struktur til det strategiske

forbedringsarbejde er lykkes, og at denne struktur har kunnet bidrage til en positiv udvikling for

størstedelen af de resultatindikatorer, der er opstillet i programmet, herunder nedsættelse af tvang, FMK,

reduktion af polyfarmaci, samt udredningsret. Det er med programmet således lykkedes at rykke ved den

måde, der arbejdes med kvalitet og udvikling på i Psykiatrien.

Psykiatriledelsen bekræfter at have fået et redskab til udbredelse af strategiske initiativer og styring af

organisationen på et helt andet plan end tidligere, og medarbejdere og ledere kan berette om, hvordan de

ved hjælp af data og tavlerne har fået problemstillinger gjort synlige samt skabt en bredere og mere

5

konstruktiv debat i løsningen af dem. Evalueringen viser dog også, at der stadig er lang vej i forhold til at få

styringsplatformen til at virke optimalt, og at der stadig skal arbejdes fokuseret med tilgangen i Psykiatrien

for at fastholde de opnåede resultater og videreudvikle både forbedringsarbejdet og ledelsestilgangen.

Det ses på gennemgangen af tavlerne, at der er meget stor forskel på, hvordan den nye tilgang er blevet

taget imod og dermed brugt i de enkelte afsnit. Her spiller især afsnitsledernes engagement og ledelsesstil

en stor rolle, og dermed om de har formået at omsætte målene og metoderne til noget, der giver værdi i

den konkrete kontekst, hvilket bl.a. beror på disses tidligere erfaring med lignende arbejde.

Mange oplever omvendt de ovenfra bestemte KPI’er som kontrol, og har haft svært ved at gøre dem

relevante i forhold til deres hverdag. Afdelingslederne har her haft en vigtig rolle at spille som bindeled

mellem top og bund i organisationen eller mellem det centrale og det lokale. Noget af det, evalueringen

peger på, er, at implementeringen er gået stærkt, og at afdelingslederne er kommet sent på banen og

dermed ikke har været tilstrækkeligt involveret i diskussionen af de strategiske fokusområder og KPI’erne i

forhold til at kunne lave det nødvendige oversættelsesarbejde. Det gælder både nedad til og i forhold til at

bringe overvejelser og indsigter nedefra op til topledelsen igen og dermed sikre det ejerskab for og mening

med det strategiske fokus blandt medarbejderne. Evalueringen viser også, at der stadig er et stort behov

for at sikre synlig og coachende ledelse på alle niveauer for at understøtte den nødvendige

kulturforandring.

Endelig indikerer evalueringen, at der endnu er brug for en indsats i forhold til at komme mere i dybden

med forbedringsarbejdet. Det er tilsyneladende de ”lavt hængende frugter”, der er høstet mange steder,

herunder de forbedringer det umiddelbare fokus på de enkelte KPI’er giver anledning til. Gennemgangen af

afsnitstavlerne har vist, at det er de færreste afsnit, som systematisk formår at gennemanalysere en

problemstilling og bruge Forbedringsmodellen til at definere og teste indsatser. Der stilles derfor

spørgsmålstegn ved, om der i programmet har været støtte nok til dette ved de enkelte tavler og

anbefalingen er, at der i Psykiatrien arbejdes fokuseret videre med dette gennem de lokale

kvalitetskonsulenter og gennem vidensdeling og udveksling omkring forbedringsarbejdet på tværs af

organisationen.

Evalueringen indeholder derudover en række mere detaljerede konklusioner og anbefalinger, som bør

læses i sin helhed i den foreliggende rapport.

6

Indledning

Programmet Udvikling af klinisk praksis har kørt i Psykiatrien i Region Sjælland fra starten af 2015 og indtil

udgangen af 2. kvartal 2016. Med programmet er der arbejdet på at indføre en fælles systematik omkring

forbedringsarbejde på tværs af hele organisationen med henblik på en løbende udvikling af den kliniske

praksis og kvalitet. Helt konkret har programmet involveret definitionen af strategiske målsætninger og

nedbrydningen af disse til resultat- og procesmål på alle niveauer i organisationen, samt etableringen af

forbedringstavler og tilhørende kompetencer til opfølgning på de strategiske målsætninger og lokale

forbedringstiltag i alle afsnit og afdelinger samt på øverste niveau i organisationen.

Denne rapport præsenterer resultatet af evalueringen af programmet. Formålet med evalueringen har

overordnet set været at vurdere, hvorvidt programmet har levet op til sit formål og målsætninger, som er

følgende:

o Udvikling af den kliniske praksis og kvalitet i Psykiatrien

o At være et af værktøjerne til at håndtere de udfordringer som Psykiatrien står overfor -

f.eks. nedbringelse af tvang

o At skabe fælles sprog og systematik omkring forbedringsarbejde

o Etablering af forbedringstavler på alle niveauer i organisationen

o 3-4 prioriterede mål på hver tavle, som der ugentligt følges op på

Resultatmål:

o Nedbringelse af tvang (-50% inden 2020)

o Reduktion af polyfarmaci (max 30%)

o FMK (regionale mål)

o Nedbringe udeblivelser (-25% inden 2017)

o Udrednings- og behandlingsret (regionale mål)

o RKKP (nationale standarder) (opsamling på de 12 indikatorer)

Evalueringen er gennemført med fokus på at komme med anbefalinger til det videre forbedringsarbejde i

Psykiatrien, samt fra PFI’s perspektiv for at kunne drage læring heraf til fremtidige projekter. Som det er

illustreret i figuren nedenfor, kan der evalueres på forskellige niveauer1. På det nederste niveau i

pyramiden kigges der på, hvordan implementeringsforløbet har været, herunder om deltagerne har været

tilfredse med forløbet og hvilke udfordringer, der har været undervejs. Kvaliteten og tilfredsheden i

forløbet er forudsætningen for niveauet ovenfor, planopfyldelse, som vurderer, hvorvidt de aftalte

systemer er implementeret. Det vil i forbindelse med dette program sige, om der er igangsat tavlemøder,

om der er aftalt KPI’er, om der er data til tavlerne, og om der er opbygget de planlagte ressourcer i

Psykiatrien. Dette er evalueret ved at lave en gennemgang af alle tavlerne på afsnitsniveau suppleret med

fokusgruppeinterviews med medarbejdere og ledere.

1 Figuren er inspireret af Donald Kirkpatricks fire evalueringsniveauer: Kirkpatrick, Donald L. & Kirkpatrick, James D.: Evaluating Training Programs: The Four Levels. Berett-Koehler Publishers Inc., 2006

7

Det næste niveau i pyramiden handler om at vurdere, hvorvidt programmet, og dermed de gennemførte

leverancer og implementerede systemer, har ledt til en adfærdsændring i Psykiatrien. Dette er undersøgt

ved at spørge ind til, hvordan medarbejdere og ledere i Psykiatrien oplever og bruger de implementerede

systemer, hvordan de arbejder eller agerer anderledes og dermed i sidste instans, hvordan de vurderer

programmet lever op til sit formål om ”at være et af værktøjerne til at håndtere de udfordringer, som

Psykiatrien står overfor”.

På det øverste niveau i pyramiden vurderes resultatopnåelsen i programmet. Dvs. hvorvidt det er lykkes at

udvikle den kliniske praksis og kvalitet i Psykiatrien. Dette er gjort ved en gennemgang af de overordnede

resultatindikatorer i programmet, og hvordan de har udviklet sig i den tid, programmet har kørt.

Det er vigtigt at fremhæve, at det endnu er tidligt at bedømme resultatopnåelsen af programmet, idet

implementeringen af de aftalte systemer, som skal drive forbedringerne, kun lige er afsluttet. Jo tættere vi

bevæger os på resultatsiden af programmet, jo mere ligger muligheden for at påvirke slutresultatet hos

Psykiatrien. PFI har været hovedansvarlig for leverancerne i programmet, men det er den efterfølgende

brug og tilegnelse af de implementerede redskaber og kompetencer, der på sigt skal skabe og vedholde

resultaterne. Givet det nuværende stadie med den netop gennemførte implementering, er fokus i denne

evaluering derfor på at vurdere kvaliteten og styrken i det set-up, der er implementeret, som base for

Psykiatriens videre arbejde med at sikre resultatopnåelse på sigt.

Der er i evalueringen desuden et stort fokus på at forstå de underliggende faktorer, som har medført det

resultat, der kan observeres på nuværende tidspunkt. Det er der, fordi man ved at kigge på de

underliggende faktorer, kan udlede lærings- eller udviklingspunkter til det fremtidige arbejde. Dette gælder

både i forhold til det videre arbejde i Psykiatrien med at tilegne sig værktøjerne og sikre, at de leder til de

planlagte resultater, men også i forhold til PFI, som er interesseret i at forstå, hvorvidt den realiserede

8

tilgang har været den rette, og hvordan der evt. skal justeres for at skabe større effekt i fremtidige lignende

projekter.

I forbindelse med evalueringen er der således gennemført følgende aktiviteter:

- Systematisering af materialer og data fra programmet i samarbejde med programleder og

sporansvarlige i PFI

- Analyse af overordnede resultatmål gennem udarbejdelse af kontrol- og seriediagrammer

- Interviews med ledere og medarbejdere i Psykiatrien på tværs af afdelingerne (se den fulde liste

over hvem der har medvirket, samt overvejelser omkring udvælgelsen af interviewpersoner og

metode i bilag 1):

- Individuelle interviews med kvalitetskonsulenterne i de seks afdelinger med fokus på

gennemgang af deres respektive tavler

- Fokusgruppeinterview med konsulenter i Psykiatrihuset (3 personer i alt)

- 2 fokusgruppeinterviews med medarbejdere (8 personer i alt)

- 2 fokusgruppeinterviews med afsnitsledere (6 personer i alt)

- 1 fokusgruppeinterview med afdelingsledere (7 personer i alt)

- Fokusgruppeinterview med Psykiatriledelsen (2 personer i alt)

- Analyse af tavlestatus ved udvikling af statuskategorier og farvekodning

- Tematisk analyse af interviewmateriale

- Sammenfatning af analyser og konklusioner i foreliggende rapport

Rapporten består af to hoveddele. Den første del indeholder først en beskrivelse af tilgangen i Lean i stor

skala, dvs. en forklaring af de metoder og værktøjer, der er anvendt, og den effekt, der er tiltænkt med

tilgangen. Dernæst følger en beskrivelse af det specifikke program i Psykiatrien, Udvikling af Klinisk Praksis.

Det involverer en gennemgang af baggrunden for programmet, hvad der konkret er gjort og leveret, samt

hvordan og hvornår. Afsnittet er struktureret ud fra sporene i programmet.

Del 2 præsenterer resultaterne af evalueringen, først med et overblik over status på afsnitstavlerne, og

dernæst en beskrivelse af hvordan forbedringstavlerne og implementeringsprocessen opleves af

medarbejdere og ledere i Psykiatrien, som udgangspunkt for en analyse af bæredygtigheden og den effekt,

der er kommet ud af programmet. Endelig er der en gennemgang af resultatindikatorerne, som en første

indikator på, hvorvidt programmet lever op til sit formål om at udvikle den kliniske praksis og kvalitet. Til

sidst konkluderes der inden et endeligt afsnit med læringspunkter fra evalueringen, som kan tages med i

det videre arbejde i hhv. PFI og Psykiatrien.

9

Del 1: Lean i stor skala: Metode, værktøjer og bagvedliggende principper

I dette af afsnit beskrives den tilgang, der er anvendt i Udvikling af Klinisk Praksis. Det vil sige en

præsentation og forklaring af de metoder og værktøjer, der ligger i Lean i stor skala-konceptet, og hvilken

værdi de teoretisk set bidrager med i en organisation. Beskrivelsen skal således ses som en beskrivelse af

den intention, der har ligget bag programmet, og som man dermed kan måle resultaterne i praksis op imod.

Sammenhæng mellem top og bund i organisationen Udgangspunktet i tilgangen er, at der skal skabes sammenhæng både vertikalt og horisontalt i

organisationen, så alle arbejder i samme retning. Dvs. at der er overensstemmelse mellem de strategier og

mål, der sættes på øverste niveau og de indsatser, der sættes i gang ude i afsnittene og ultimativt

medarbejdernes adfærd og handlinger. Helt kort sagt, kan man sige, at det handler om at etablere en mål-

og opfølgningsstruktur på og imellem de enkelte niveauer i organisationen gennem nedbrydning af de

strategiske målsætninger og etablering af tavlemøder på alle niveauer, samt opbyggelsen af et fælles sprog

og en fælles systematik omkring forbedringsarbejde overalt i organisationen.

Fra den øverste ledelse til afdelingsledelsen og ned til det enkelte afsnit aftales der således et hierarki af

målsætninger. Det indebærer, i første instans, at der skabes klarhed omkring organisationens strategiske

målsætninger, dvs. de overordnede fokusområder, som sætter en klar fælles retning for hele

organisationen. Dernæst skal der ske en nedbrydning af de strategiske målsætninger til lokale

målsætninger og indsatser, som de enkelte afdelinger og afsnit kan arbejde med. Nedbrydningen handler

om at vurdere hvilke indsatser og initiativer, der kan lede til den ønskede effekt i de forskellige dele af

organisationen og på de forskellige niveauer, samt hvilke indikatorer der kan bruges til at følge udviklingen

(resultat- og procesindikatorer)2. Dette kan være en mere eller mindre omfattende proces, hvor det er

vigtigt, at der er dialog begge veje, således at der opnås en accept af eller et ejerskab til de aftalte

indikatorer hele vejen rundt, som det er illustreret i nedenstående figur.

Endelig, og ikke mindst, handler det om at få aftalt de konkrete målsætninger, der giver mening i den

specifikke kontekst i forhold til at bidrage til de overordnede målsætninger. Nogle afsnit vil måske have en

målsætning om at forbedre sig med 20% på et specifikt område mens en anden enhed kun skal rykke sig

10%. Dette vil være en forhandling mellem ledelseslagene under hensynstagen til enhedernes forskellige

udgangspunkter og ressourcer.

2 Et eksempel på dette findes i bogen Handbook of Performance Management af Mike Bourne & Pippa Bourne, Wiley, 2011. Figuren fra bogen kan ses i bilag 6

10

For at sikre sammenhæng i målhierarkiet skabes der en opfølgningsstruktur via tavlemøder på alle

niveauer. Der afholdes tavlemøde på nederste niveau i de enkelte afsnit med alle medarbejdere i teamet

som deltagere og med afsnitslederen som leder af tavlemødet. Derudover afholdes der

afdelingstavlemøder, hvor alle afsnitsledelser rapporterer op til afdelingslederen omkring målene på deres

tavle. Øverst oppe er afdelingslederne efter samme logik deltagere ved den øverste ledelses tavle, hvor der

bliver fulgt op på de overordnede målsætninger med input fra de forskellige afdelingers tavler. Således kan

afdelingslederne tage aktioner med tilbage til deres afdelingstavle, og så videre frem ned i systemet alt

efter, hvor der er behov for aktion.

Den grundlæggende idé er altså, at der skal skabes samspil mellem organisationens top og bund og alle de

mellemliggende led. Det kan sammenlignes med en ”catch-ball-effekt” hvor topledelsen har serverretten,

og hvor bolden så spilles ned igennem systemet. For at det bliver et reelt samspil, skal bolden tilbage til

ledelsen i form af konstruktiv input omkring hvordan det går, og hvad udfordringerne er, så der kan tages

hånd om dem, inden der spilles en ny runde. Ideen er illustreret i nedenstående figur.

11

Helt konkret er tavlemødet et 15-minutters stående møde, hvor der følges op på de aktuelle målepunkter,

herunder strategiske KPI’er3 og igangværende forbedringsprojekter ved en fysisk eller elektronisk tavle.

Med udgangspunkt i målopnåelsen, der aflæses i graferne på tavlen, drøftes årsager i de tilfælde, hvor

ugemålet ikke er nået. Dette er udgangspunktet for igangsættelsen af forskellige aktioner og i nogle tilfælde

forbedringstiltag ud fra Forbedringsmodellen, som beskrevet nedenfor. For at sikre et vedvarende fokus

gennem hyppig opfølgning anbefales det, at tavlemøderne afholdes ugentligt.

3 KPI = Key performance indicator

Figur: Tavle-layout, der er brugt i programmet

12

Brug af Forbedringsmodellen Til at sætte struktur på forbedringsarbejdet, dvs. de indsatser, der sættes i gang i organisationen i forhold

til at sikre målopfyldelse på de udpegede resultatindikatorer, eller i forbindelse med andre udfordringer,

der opleves i teamet, bruges Forbedringsmodellen. Forbedringsmodellen, som stammer fra IHI4, og som er

vist i figuren nedenfor, udmærker sig ved at insistere på datadrevet, evidensbaseret udviklingsarbejde med

småskala afprøvning af løsninger. Ved at spørge ”hvad prøver vi at opnå” tvinger modellen teamet omkring

en bestemt udfordring eller indsats til at klargøre, hvad målet er, og ved at spørge ”hvordan ved vi, at en

forandring er en forbedring” til at definere, hvordan de kan måle på, og om de er på rette spor i forhold til

at opnå deres mål.

At der sættes konkrete indikatorer og mål for arbejdet gør samtidigt, at udviklingsarbejde via

Forbedringsmodellen er meget egnet til opfølgning på forbedringstavlen. Endelig spørger modellen ”hvilke

forandringer kan iværksættes for at skabe forbedring”, hvilket leder til brugen af PDSA-hjulet. PDSA-hjulet,

leder med sin Plan-Do-Study-Act-cirkel forandringsagenterne igennem en kontinuerlig iterativ proces

imellem udvikling af forandringstiltag, evaluering af hvordan de virker i praksis, og derefter tilpasning af

tiltagene indtil den ønskede effekt opnås.

4 IHI = Institute for Healthcare Improvement

Billede: Eksempel på tavlemøde (S3 i Vordingborg)

13

Forbedringsmodellen er ledsaget af andre værktøjer, herunder driverdiagrammer, årsagsanalyse og

statistisk proceskontrol (SPC), som nøglepersoner i forhold til forbedringsarbejdet introduceres for i

forskellig grad i forbindelse med programmet.

Ændret kultur og ledelsesstil Overordnet set lyder det ligetil. Vi implementerer en række værktøjer, som ændrer den måde, vi følger op

og udvikler vores arbejde på, og så regner vi med, at det leder til en forbedring af praksis. Så enkelt er det

dog langt fra. Ultimativt set handler det nemlig ikke blot om at implementere nye systemer, men at ændre

mindsettet og kulturen i organisationen – at skabe en forbedringskultur.

Skiftet i den måde, der arbejdes og ledes på med en ”forbedringskultur”, slår igennem på mange områder.

Fra en situation med svag sammenhæng eller et ”armsdistanceforhold” fra et ledelseslag til det næste, og

hvor ledelsesbeslutninger er baseret på intuition og gæt, fordi data enten er utilgængelige, misvisende,

eller ikke accepterede, er målet en bevægelse hen imod en situation, hvor der sker en struktureret

opfølgning med kendskab til niveauet under, og hvor ledelsesbeslutninger er baseret på facts og data. Dvs.

at data er både synlige, gennemskuelige og alment accepterede.

Ligeledes ønskes en bevægelse væk fra en situation, hvor man finder hurtige løsninger for at komme videre

til en situation, hvor man analyserer sig frem til løsningerne og fokuserer på læring og løbende forbedringer

hele tiden. Det kræver også et skift i roller, fra at det er lederen, der agerer problemløser, eller at det kun

er få specialister, der kan skabe forbedringer til en situation, hvor det er mange medarbejdere, der bidrager

Plan

DoStudy

Act

Hvad prøver vi at opnå?

Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring?

Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe

forbedring?

14

til forbedringer med hver deres unikke perspektiv, og hvor lederen i stedet fungerer som træner og

udvikler. Hele ”systemet” med ændret kultur, adfærd, mindset og endelig tilhørende værktøjer og systemer

er sammenfattet i nedenstående figur.

At lykkes med dette kulturskift kræver først og fremmest en ændring i ledelsesstilen. Ledelsesprocessen er

derfor en meget vigtig del af programmet. Det er ambitiøse mål, der sættes, og uden en væsentlig

ledelsesmæssig viljestyrke bag er det svært at skabe forandring og udvikling. Lederne er derfor de primære

aftagere af de værktøjer og den undervisning, der ligger i programmet. Ikke mindst er introduktion til tavlen

og tavlemødet som ledelsesværktøj med praksisnær feedback til tavlemødelederen igennem coaching

vigtige elementer5. Derfor arbejdes der i programmet også med at uddanne lokale coaches, ideelt set

ledere på et højere niveau, som kan coache og samtidigt følge op kontinuerligt som en naturlig del af deres

ledelsesopgave, som det her er illustreret i figuren.

5 Se også modenhedsmodellen i bilag 4, som bruges af coachen til at vurdere tavlens modenhed på forskellige områder og dermed bestemme udviklingspunkter for tavlemødelederen. Modellen siger en del om hvad det er for en udvikling og ledelsesstil, der tilskyndes med tavlerne og coachingen.

15

Derudover har man i hele processen omkring fastlæggelse af KPI’erne fokus på at skabe ledelsesmæssig

enighed og vilje bag indsatserne på de enkelte afdelinger og afsnit. Der skal vælges gode målepunkter på

alle niveauer og sættes mål, der samlet set driver forbedringer, der understøtter de overordnede mål.

Endelig handler det om at klæde lederne på til at gå forrest i forandringsprocessen, og visualisere og sætte

ord på hvorfor, der skal ske forbedringer og hvad det er for en forandring de gerne vil se.

16

Udvikling af Klinisk Praksis

Baggrund og formål Igangsættelsen af Udvikling af klinisk praksis i Psykiatrien bunder i en politisk beslutning i Region Sjælland

om, at der skulle implementeres Lean i stor skala på alle regionens sygehuse, herunder Psykiatrien, og at

denne implementering skulle være påbegyndt inden udgangen af 2015. Forud for og sideløbende med

programmet i Psykiatrien er der således gennemført lignende programmer på regionens somatiske

sygehuse, og Psykiatrien var dermed, sammen med Sjællands Universitetshospital, den sidste

organisatoriske enhed i regionen, som skulle gennemføre Lean i stor skala.

Med baggrund i den politiske beslutning har der flere år tilbage pågået diskussioner og forskellige tiltag

mellem PFI og Psykiatriledelsen med det formål at bestemme et mere præcist fokus i projektet. Bl.a.

gennemførte PFI diverse analyser med en supplerende interviewrunde rundt til medarbejdere og ledere i

efteråret 2014 med det formål at identificere temaer, der kunne tages op.

I Psykiatrien var man ligeledes allerede i gang med udviklings- og implementeringsarbejdet på en række

områder, som endte med at komme i fokus i programmet. F.eks. var der seks afsnit, der arbejdede med

tvang i forbindelse med ”Gennembrudsprojektet”; i Vordingborg deltog et test afsnit i implementeringen af

Sikker Psykiatri, og derudover pågik arbejdet med FMK. Endelig havde en del afsnit arbejdet med Lean i

flere år.

Med afsæt i rammen for Lean i stor skala og en erkendelse i Psykiatriledelsen af, at projektet måtte have et

kvalitetsfokus, blev man i Psykiatriledelsen og PFI enige om nedenstående overordnede formål med

programmet:

- Initiativet er et af værktøjerne til at håndtere de udfordringer som Psykiatrien står overfor - f.eks.

nedbringelse af tvang

- Formålet er udvikling af den kliniske praksis og kvalitet i Psykiatrien

- Regionen ønsker at skabe fælles sprog og systematik omkring forbedringsarbejde

- Kvalitetsudviklingen understøttes ved at etablere forbedringstavler på alle niveauer i

organisationen

- På hver tavle er der 3-4 prioriterede mål, som der følges op på ugentligt

Fokus i programmet på kvalitet blev dominerede, ikke mindst, fordi Psykiatrien stod overfor at skulle

sprede Sikker Psykiatri fra et testafsnit i Syd til hele regionen. Der er i Sikker Psykiatri mange

sammenfaldende elementer med ideerne i Lean i stor skala og dermed var der også et stort behov for

sammentænkning af aktiviteter og værktøjer i den forbindelse.

I de følgende afsnit findes en gennemgang af programmet og de leverancer, der er lavet i forbindelse

hermed, herunder hvordan det er implementeret i praksis. Afsnittet er basis for den efterfølgende

vurdering af programmets resultater og bæredygtighed i del 2 af rapporten.

Programleverancer

Programmet blev fra PFI’s side organiseret i fem implementeringsspor med hver deres ansvarsområde,

målsætninger og projektleder. Sporene og deres formål og målsætninger ses i nedenstående tabel:

17

Spor Formål Resultatmål

Programledelse At sikre sammenhæng og fremdrift i tæt koordinering med Psykiatriledelsen

Gennemførelse af styregruppemøder hver 14. dag med Psykiatriledelsen samt den daglige styring af programmet

Ledelsesspor Sporet gennemfører en proces hvor Psykiatriledelsen fastlægger målsætninger for indsatsen i 2015 og de kommende år. Herefter faciliteres en proces hvor Psykiatriledelsen aftaler mål med de enkelte afdelingsledelser og hvor afdelingsledelser og afsnitsledelser vælger og definerer KPI’er til deres tavler og sætter relevante mål.

At vælge og skabe ledelsesmæssig forankring til KPI’er og tilhørende målsætninger og indsatser.

Data At sikre aktiviteter omkring dataopsamling og etablere set-up omkring supplerende data fra LIS og Liss til tavlerne i hver bølge.

Data er tilgængeligt til datamanagerne hver uge

Kompetenceudvikling

At planlægge og gennemføre grundtræningen af tavlemødeledere og udvalgte nøglepersoner i afdelingerne.

Grundtrænede ledere, der er klar til første tavlemøde, og trænede ressourcer i afdelingerne der kan arbejde med forbedringerne

Coaching At levere kompetenceudvikling til afdelings- og afsnitsledelser i Psykiatrien gennem coaching.

At løfte kompetencen hos Psykiatriens egne coaches, således at de fremadrettet på en kvalificeret måde kan bistå tavlemødeledere og forbedringsansvarlige i disses fortsatte udvikling.

For at gøre implementeringen mere overskuelig og fokuseret, og for at sikre at alle afdelinger kom i gang

samtidigt, blev udrulningen af programmet planlagt til at skulle ske i tre forskudte bølger på tværs af alle

seks afdelinger i Psykiatrien:

Bølge 1: Sengeafsnit

Bølge 2: Distriktspsykiatrier

Bølge 3: Psykiatriske Klinikker

Ved at fokusere implementeringen omkring hhv. sengeafsnit, distriktspsykiatrier og psykiatriske klinikker,

var det muligt at arbejde med de samme KPI’er på tværs af organisationen i de tre bølger, og man håbede

på den måde at kunne få en mere fælles tilgang til forbedringsarbejdet, som er en vigtig del af projektets

formål. I praksis blev opdelingen mellem distriktspsykiatrier og klinikker dog ikke så klar. Pga. at hele Vest

skulle flytte til Slagelse, blev det i stedet til, at alle ambulante enheder i Øst og Syd, samt ældreområdet i

AFS og nogle enheder fra B&U deltog i Bølge 2, mens alle ambulante enheder i Vest, samt Liaison- og

Traumatiserede flygtninge fra AFS og enkelte afdelinger fra B&U deltog i Bølge 3.

Hver bølge har involveret de tre faser, planlægning, igangsætning og eksekvering, som det ses af

illustrationen nedenfor, som samtidigt illustrerer den samlede tidslinje for programmet:

18

I de følgende afsnit gennemgås de enkelte spor, og hvad der er gennemført af aktiviteter i forbindelse med

hver enkelt med programmet.

Programledelse Programledelsens opgave har været at sikre sammenhæng og fremdrift i programmet i tæt koordinering

med Psykiatriledelsen. Det vigtigste redskab til dette har været afholdelse af hyppige styregruppemøder

med Psykiatriledelsen. Programlederen har således haft til opgave at sikre en tæt dialog mellem

programmets styregruppe, som har bestået af den øverste ledelse i Psykiatrien og i PFI, og de forskellige

sporansvarlige og andre relevante interessenter undervejs. Programmet startede ud med Søren Herget fra

PFI som programleder. Han blev senere afløst af Lars Dyrby fra PFI, som har fungeret som programleder

indtil programmets afslutning. Fra Psykiatrihusets side har Tove Erecius fungeret som tovholder.

Da programmet kørte på sit højeste blev der således afholdt styregrupper hver 14. dag, hvor der blev

samlet op på fremdriften i programmet, taget stilling til diverse problemstillinger i implementeringen osv.

Ledelsessporet Målet i dette spor har været at vælge og skabe ledelsesmæssig forankring af KPI’er og tilhørende

målsætninger. Sporet skulle således stå for at gennemføre en proces, hvor først Psykiatriledelsen fastlagde

målsætninger for indsatsen i 2015 og de kommende år. Derefter skulle man i sporet facilitere en proces,

hvor Psykiatriledelsen aftalte mål med de enkelte afdelingsledelser, og hvor afdelingsledelser og

afsnitsledelser valgte og definerede KPI’er med tilhørende mål til deres tavler. Mette Augustesen fra PFI har

fungeret som ansvarlig for sporet.

Der er plads til fire KPI’er på en tavle. I sporet skulle det således afgøres, hvor der helt præcist skulle

etableres tavler, og hvilke fire KPI’er, der skulle være på hver enkelt tavle. I styregruppen blev det besluttet

at udstikke et klart fokus for de tre første KPI’er på afsnitstavlerne, mens den fjerde var op til det enkelte

afsnit/afdeling at definere. Den primære tankegang bag dette, var at alle skulle arbejde mod samme

overordnede mål, og at der dermed kunne sættes en mere strategisk retning for hele Psykiatrien. På

samme tid anerkendte man i styregruppen vigtigheden af – ikke mindst i forhold til motivationen - at

19

afsnittene fik lov til at arbejde med de udfordringer, der lokalt oplevedes som mest relevante, hvorfor

styregruppen besluttede at lade den 4. KPI være selvvalgt. Derudover var der også en stor frihedsgrad i

afsnittene til at vælge egne procesmål for de tre fastlagte KPI’er (dvs. metoden til at opnå resultatmålet).

De overordnede fokusområder, og udgangspunktet for formuleringen af KPI’er, for hhv. sengeafsnittene

(bølge 1) og de ambulante enheder (bølge 2 og 3) ses i tabellen herunder:

Bølge: Fokusområder/KPI’er

1: Sengeafsnit 1. Nedbringelse af tvang (bælter) 2. FMK 3. Sikker Psykiatri (polyfarmaci) 4. Afdelingsspecifikt område/valgfri

2: Distriktspsykiatrier 1. Ambulant aktivitet 2. Udredningsret og behandlingsmål 3. RKKP 4. Afdelingsspecifikt område/valgfri

3: De psykiatriske klinikker

1. Ambulant aktivitet 2. Udredningsret og behandlingsmål 3. RKKP 4. Afdelingsspecifikt område/valgfri

Ledelsesprocessen for at nå frem til disse temaer var i sig selv en længere proces. En lang række temaer

blev i udgangspunktet drøftet i styregruppen, ledsaget af opgørelser af status på området samt overvejelser

omkring, hvad der ville kunne understøttes rent datamæssigt. Filosofien bag valget af KPI’erne var iflg.

Psykiatriledelsen at holde sig til temaer, de var tvunget til at arbejde med i forvejen ud fra nationale og

regionale aftaler, og derudover en valgfri, for at overlade lidt plads til de enkelte afsnit til at arbejde med

det, de så som mest relevant.

Der var desuden brug for at få afklaret temaerne indholdsmæssigt, hvordan der skulle måles på dem

(definitionen af KPI’en), hvad målsætningerne skulle være, samt hvornår målet skulle være opfyldt.

Temaerne blev i den forbindelse vendt med udvalgte afdelingsledere, som havde et særligt fagligt ansvar

for de pågældende områder (i bølge 1: øst, syd og B&U, og i bølge 2, Øst og B&U i forhold til deres rolle

omkring RKKP). I forhold til målsætnings- eller targetdelen, så lagde man sig i fem ud af de seks KPI’er op af

de nationale målsætninger. Dvs., at det kun var i forhold til udeblivelser, at der skulle defineres en egentlig

målsætning. Her kom PFI med et bud, som så blev forhandlet i styregruppen. De endelige definitioner og

målsætninger ses i bilag 2.

Da KPI’erne var afklaret på det overordnede plan, var næste skridt at involvere afdelings- og

afsnitsledelserne på mere struktureret vis. Dette skete på tre store heldags kick-off-møder, et per bølge,

som blev afholdt 3-4 uger før opstart på tavlerne. Deltagerne på kick-off-møderne var Psykiatriledelsen,

afdelingsledelser, afsnitsledelser, kvalitetskonsulenter og andre nøglepersoner fra de pågældende afsnit.

Formålet med møderne var todelt:

1) At klæde ledelserne på i forhold til formålet med projektet

2) At få defineret, hvor mange tavler der skulle etableres i den enkelte afdeling, med hvilke KPI’er og

målsætninger

Møderne blev kørt efter følgende model, dog med lidt variation mellem bølgerne:

20

- Formiddag: Psykiatriledelsen og afdelingsledelserne mødtes først, med det formål at klæde

afdelingsledelserne på i forhold til Psykiatriledelsens visioner og ambitioner for projektet. Der blev

gjort mindre ud af dette i bølge 2 og 3, eftersom afdelingslederne allerede havde været det

igennem i bølge 1. Dernæst kørte resten af formiddagen i to sideløbende spor:

1. Afsnitsledelserne og nøglepersoner fik her en kort gennemgang af Forbedringsmodellen,

tavlekonceptet og projektets formål

2. Konsulenter fra PFI og staben i Psykiatrihuset drøftede KPI’er, og målsætninger med

afdelingsledelserne med det formål at klæde afdelingsledelserne på, så de kunne ”styre”

KPI-workshoppen om eftermiddagen med deres afsnitsledelser. Afdelingerne skulle hver

især leve op til de overordnede målsætninger, men det var op til dem selv at bestemme

hvordan målopfyldelsen skulle fordeles ud på deres afsnit. Dvs. at de havde muligheden for

at sige at et afsnit skulle rykke sig mere end andre ud fra en overbevisning om, at det ville

være den bedste måde til at nå det samlede overordnede resultatmål. Afdelingsledelserne

skulle endvidere hver især vælge, om udvælgelsen af den 4. KPI skulle ligge hos dem eller

de enkelte afsnitsledelser

- Eftermiddag: Efter frokost mødtes afdelingsledelserne og afsnitsledelserne for at drøfte antallet af

tavler, målsætninger for de tre fastlagte KPI’er samt udpegning af den 4. KPI. PFI og staben i

Psykiatrihuset havde i forbindelse med denne øvelse lagt et stort arbejde i at forberede

baselinedata for resultatmålene for afsnittene. I bølge 1 og 2 blev denne data medbragt på kick-off-

møderne, mens de i bølge 3 fik den tilsendt forinden, så de havde muligheden for at forberede sig.

Det er værd at bemærke, at der har været tavler i alle bølger, hvor de ovenfra valgte KPI’er ikke har passet

helt ind. Et eksempel er Sikringen og i det hele taget RetsPsykiatrien, som på mange måde havde svært ved

at få de KPI’er, som Psykiatriledelsen havde valgt, til at passe. Afsnitsledelserne for de pågældende tavler

har i disse tilfælde valgt andre KPI’er i dialog med deres afdelingsledelse. Kravet var her, at de valgte KPIer,

så vidt muligt, skulle ligge inden for de samme temaer, som de fastlagte KPI’er, dvs. f.eks. tvang,

medicinering osv.

Alle tavler i den pågældende bølge blev således skitseret på kick-off-mødet, og dette dannede

udgangspunkt for arbejdet med datasporet og opstartsmøderne, som blev afholdt kort herefter i hvert

spor. Oversigten over tavler og tilhørende KPI’er blev efter møderne samlet, fremlagt og godkendt på det

efterfølgende styregruppemøde. Det blev til i alt 55 tavler med ca. 220 KPI’er. I bilag 3 findes den samlede

oversigt over afsnitstavlerne med deres KPI’er ved bølgeopstart.

Datasporet I dette spor var opgaven at sikre aktiviteter omkring dataopsamling, og at etablere et set-up omkring

supplerende data fra LIS og Liss til tavlerne i hver bølge, med det formål at sikre at data var tilgængeligt til

de dataansvarlige og dermed tavlerne i afsnittene hver uge. Mette Augustesen fra PFI har fungeret som

ansvarlig for sporet.

Med udgangspunkt i ledelsesprocessen og KPI-oversigten blev der afholdt møder mellem Psykiatriens

dataansvarlige på centralt niveau og PFI, hvor det blev drøftet, hvilke KPI’er, der ville blive understøttet

med data i Psykiatriens ledelsesinformationssystem, og hvilke KPI’er, afsnittene selv skulle understøtte med

”manuelle” eller ”håndholdte” data.

21

PFI afholdte derefter opstartsmøder med alle de afsnit/enheder, hvor der skulle være en tavle. Ved

møderne deltog afsnitsledelsen (ofte tavlemødeledere), den dataansvarlige (ofte en sekretær) samt

kvalitetskonsulenten. I B&U deltog også afdelingsledelsen på alle opstartsmøder.

Ved møderne medbragte PFI en oversigt over den enkelte tavle, som det var blevet aftalt den skulle se ud

på kick-off-mødet, samt grafer og baselinetal for afsnittet til at kvalificere diskussionen på mødet. Det blev

først diskuteret, hvorvidt KPI’erne fortsat var relevante, og om de eventuelt skulle nedbrydes. Definitionen

af KPI’erne, og således hvordan data var lavet, og hvordan data var fundet frem, blev gennemgået.

Derudover blev målsætningen vurderet; hvilket niveau skulle nås hvornår. I de tilfælde hvor data ikke var

understøttet af Psykiatrien, leverede PFI et Excel-ark, som afsnittene selv kunne indtaste data i og dermed

få en graf ud til deres tavle. Derudover blev data til den 4. KPI diskuteret på mødet.

Mange af møderne blev afsluttet med en snak om ”kittet” til tavlen. Dvs. en gennemgang af de forskellige

elementer der benyttes på tavlen, hvordan de skulle starte tavlemøderne op, hvad der var vigtigt i starten

osv. Efter hvert møde fremsendte PFI en oversigt over KPI’erne på den pågældende tavle samt link til data

og evt. Excel ark til manuelle grafer.

I datasporet blev der endvidere indkaldt til dataundervisning, hvor dataansvarlige fra Psykiatrihuset og PFI

sammen underviste i, hvordan data skulle fremfindes samt lærte de dataansvarlige i afsnittene om

datadefinitionerne mv. Derudover var intentionen med undervisningen at give de dataansvarlige i

afsnittene et indblik i de øvrige data, som ligger i Psykiatriens informationsportal med henblik på at give

dem en forståelse af andre data-muligheder til tavlen på sigt, herunder hvordan der kunne trækkes grafer

ud herfor.

Endelig blev der forud for hvert kick-off-møde afholdt et møde med afdelingernes kvalitetskonsulenter,

hvor PFI og Psykiatrihusets dataansvarlige sammen prøvede at klæde kvalitetskonsulenterne på i forhold til

KPI’erne og dataunderstøttelsesopgaven i den kommende bølge. Derudover blev alle de udfordringer, som

kvalitetskonsulenterne stødte på i deres arbejde med tavlerne og i deres funktion som coach, drøftet her.

Disse fora er efterfølgende blevet til ”følgegruppemøder”, hvor kvalitetskonsulenterne mødes på tværs af

afdelingerne, for at udveksle bredere omkring forbedringsarbejdet, tavlerne og data. PFI deltog i disse

møder i starten, men har efterfølgende overladt den koordinerende rolle til konsulenter i Psykiatrihuset.

Kompetenceudviklingssporet Formålet med dette spor, som blev ledet af Flemming Lund Clausen fra PFI, var at planlægge og

gennemføre grundtræningen af tavlemødeledere og udvalgte nøglepersoner i afdelingerne. Målet har

været:

1) At have ledere, der var klar til første tavlemøde

2) At have ressourcer i afdelingerne, der kunne arbejde med forbedringerne

Kompetenceudviklingen i programmet er sket på mange forskellige niveauer og måder. En essentiel del af

kompetenceopbygningen er den mere løbende kompetenceopbygning, f.eks. i forhold til data, hvor PFI-

konsulenter og konsulenter i Psykiatriens stab har mødtes og efterfølgende fulgt op med de dataansvarlige

rundt omkring i afsnittene, som beskrevet i datasporet. Eller i forhold til kick-off-møderne, hvor

koncepterne er blevet gennemgået og forklaret, og ikke mindst i forhold til coachingen af tavlemødeledere,

som er foregået ude ved tavlerne og over flere omgange, som beskrevet i coaching-sporet nedenfor.

22

I kompetenceudviklingssporet ligger der en række reelle undervisningsseancer, hvor udvalgte personer fra

afdelingerne er mødt ind til centralt afholdte kurser. Psykiatrihuset, som har stået for at indkalde til

seancerne, har lagt det ud til afdelingerne at definere deltagere, men har opfordret til at alle afsnitsledere,

afdelingsledere og kvalitetskonsulenter, samt andre nøglepersoner, tog de, for dem, relevante kurser. Fra

april 2015 til juni 2016 har der således været afholdt en række undervisningsdage i emnerne:

tavlemødeledertræning, Forbedringsmodellen og statistisk proces kontrol (SPC). Undervisningen er blevet

varetaget af konsulenter fra PFI med særligt kendskab til området, samt eksterne eksperter i begrænset

omfang.

Nedenstående tabel viser omfang, indhold, dato og antal tilmeldte deltagere:

Emne Indhold Tidspunkt for afholdelse

Antal tilmeldte i alt

Tavlemødeledertræning 1 dags kursus

Introduktion til tavlemødet, tavlens layout, hjælpemidlerne og den bagvedliggende tænkning

Sammenhængen mellem forbedringer, tavlen og Forbedringsmodellen

Gode råd til tavlemødelederen

Praktisk træning i tavlemødeafholdelse vha. et rollespil

15.04.15 16.04.15 29.04.15 01.10.15 06.10.15 03.02.16 11.02.16

162 personer

Træning i Forbedringsmodellen 1 dags kursus – siden ændret til ½ dags kursus

Introduktion til Forbedringsmodellen og den bagvedliggende tænkning, herunder PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act)

Hvordan angribes en udfordring med udgangspunkt i forbedringsplanen?

Arbejde med egen case

Sammenhængen mellem Forbedringsmodellen, forbedringsplanen, forbedringsstickeren og forbedringstavlen

19.05.15, 20.05.15, 18.06.15 26.11.15 01.12.15 13.04.16

111 personer

SPC-kursus Introduktion til forbedringsvidenskab med vægt på brug af data til kvalitetsforbedring

Træning i konstruktion og analyse af seriediagrammer som enkle og effektive redskaber til at vise, om ændringerne medfører reelle forbedringer

Gode råd om praktisk dataindsamling, -behandling og –analyse.

Konstruktion af regneark til dataindsamling, analyse og præsentation

09.06.15 27.10.15 08.06.16

46 personer

Data-undervisning (2-3 timer)

Introduktion til dataansvarlige i afsnittene omkring:

Hvordan data fremfindes

Datadefinitioner

Indblik i Psykiatriens informationsportal

02.09.15 (x2) 28.10.15 (x2) 01.03.16 (x2) 18.03.16

Ca. 105 personer

23

Der er ikke lavet nogen opgørelse over, om alle de tilmeldte rent faktisk deltog i kurserne, og over hvorvidt

der har været repræsentation fra alle afsnit og ledelser. Men opsummerende kan det siges, at der er

uddannet omkring 160 ledere (og andre nøglepersoner) i tavlemødeledelse og over 100 personer i brug af

Forbedringsmodellen.

Ud over de i tabellen nævnte kurser, er der afholdt ”træning af coaches”, som var én dags undervisning for

kvalitetskonsulenterne i afdelingerne (den 24. september 2015), en ½-dags introduktion til ”tavlekaskaden”

og afdelingslederrollen i en forbedringskultur på Lederforum (Psykiatriledelsen og afdelingsledelsen) (den

8. dec. 2015), samt en ½-dags ”crash-kursus” for Psykiatriledelsen i tavlemødeledelse (den 22. februar

2016).

Endelig, og ikke mindst, er der i forbindelse med programmet uddannet 7 forbedringsagenter i Psykiatrien

(i praksis kvalitetskonsulenterne fra hver afdeling), som har været sendt på ”Den Nordiske

Forbedringsagentuddannelse”. Uddannelsen, som løber over 10 mdr., er inspireret af IHI’s Improvement

Advisor-uddannelse, og har fokus på forbedringsmetoder i sundhedsvæsenet, herunder

Forbedringsmodellen og SPC. Derudover har en af kvalitetskonsulenterne i Psykiatrihuset gennemført IHI’s

Improvement Advisor-uddannelse.

Information og undervisning til den bredere medarbejderskare har i programmet været lagt ud til de

enkelte afdelings- og afsnitsledelser (og tavlemødeledere). PFI har leveret præsentationer til formålet, som

disse kunne vælge at benytte i forbindelse med informationsseancer omkring programmet og tavlerne på

f.eks. et personalemøde.

Coachingssporet Coachingopgaven har bestået i at levere kompetenceudvikling til afdelings- og afsnitsledelser i Psykiatrien

gennem coaching i forbindelse med afholdelse af tavlemøder. Der er ikke tale om coaching i traditionel

forstand, men nærmere en slags praksisnær støtte, vejledning og feedback til tavlemødelederen omkring

dennes rolle i forhold til at sikre, at tavlemødet er effektfuldt. Dvs. at det er de rigtige indikatorer, der er på

tavlen, at indikatorerne bliver anvendt til at skabe handling, herunder at relevante medarbejdere

involveres, at der bliver fulgt op på de igangsatte handlinger, at der bliver arbejdet systematisk med

aktioner/forbedringer, og endelig at sikre implementering og fastholdelse af løsninger.6

Princippet bag coachingen - og kompetenceudviklingen i programmet i det hele taget - er, at læring sker

bedst tæt på den kliniske virkelighed, og at der hele tiden er plads til yderligere udvikling og forbedring.

Derfor er der også arbejdet med at uddanne lokale coaches, som løbende efter endt implementering kan

fortsætte opfølgningen på tavlerne og støtte tavlemødelederne i deres videre udviklingsproces. De lokale

coaches blev i programmet udgjort af afdelingernes kvalitetskonsulenter, dvs. 1-2 personer per afdeling.

Målene med coachingsporet, som havde Flemming Lund Clausen fra PFI som ansvarlig, har således været:

1) At løfte kompetencen hos afdelings- og afsnitsledere (eller anden tavlemødeleder) i at holde

effektfulde tavlemøder, der bidrager til udvikling og målopfyldelse

6 Se også modenhedsmodellen i bilag 4, som bruges af coachen til at vurdere tavlens modenhed på forskellige områder og dermed bestemme udviklingspunkter for tavlemødelederen sammen med coachen. Modellen siger en del om hvad det er for en udvikling og ledelsesstil, der tilskyndes med tavlerne og coachingen.

24

2) At løfte kompetencen hos Psykiatriens egne coaches, således at de fremadrettet på en kvalificeret

måde kan bistå tavlemødeledere og forbedringsansvarlige i disses fortsatte udvikling.

Det anvendte koncept har været:

4 gange coaching på hver afsnitstavle af op til 2 timers varighed pr. gang (15 min forberedelse, 15

min tavlemøde/observation, 90 min feedback/coaching). Dvs. i alt godt 400 timers coaching

I bølge 1 coachede PFI og Psykiatriens coaches (kvalitetskonsulenterne) var med som føl.

Opfølgning påhvilede PFI

I Bølge 2 coachede Psykiatriens coaches og PFI var med 4 gange pr. coach (ved forskellige tavler).

Opfølgning og backup påhvilede PFI

I bølge 3 coachede Psykiatriens coaches. Opfølgning påhvilede konsulenter i Psykiatrihuset.

Afdelingstavlerne er blevet tilbudt 2 gange coaching, men kun en afdeling har brugt tilbuddet (og

kun 1 gang)

I forhold til at klæde Psykiatriens egne coaches på, har PFI afholdt coachtræning, som nævnt i

kompetencesporet. Dette har inkluderet brug af video, gennemgang af modenhedsmodel for tavlerne og

en feedbackmodel. Derudover har man i coach-gruppen arbejdet med en fælles log over alle tavlerne, hvor

antal afholdte coachingsessioner, tavlernes status ud fra modenhedsmodellen mv. blev noteret. Derudover

har PFI, som nævnt i datasporet, arrangeret opfølgningsmøder for den samlede coach-gruppe, hvor de bl.a.

har haft mulighed for at spare omkring status på de forskellige tavler og udfordringer. Dette er

efterfølgende blevet til den nævnte ”følgegruppe”, som koordineres fra Psykiatrihuset.

I forbindelse med coachingen af hver tavle, er de pågældende tavlemødeledere efter den sidste gang

coaching blevet bedt om at udfylde en evaluering af den undervisning og forberedelse, de har modtaget,

herunder hvor parate de føler sig i forhold det videre forbedringsarbejde i deres afsnit (se det anvendte

spørgeskema i bilag 5). Nedenstående graf viser det samlede resultat for alle tre bølger, med i alt 29

udfyldte skemaer.

25

Med forbehold for det relativt lille antal besvarelser (der foreligger kun besvarelser for godt halvdelen af

tavlerne), viser opsummeringen af evalueringsskemaerne, at tavlemødelederne kan se formålet med

tavlekonceptet, da de sammenlagt set erklærer sig tæt på ”meget enige” i forhold til de tre første

spørgsmål, der vedrører, hvad tavlen kan bruges til, og hvorvidt den ”giver mening for mig og mine

medarbejdere”.

De vigtigste spørgsmål i forhold til at vurdere, hvorvidt de nødvendige kompetencer er plantet i

organisationen med programmet er spørgsmålene omkring hvorvidt tavlemødelederne føler sig klædt på til

at hhv. holde gode tavlemøder og drive forbedringer i deres afsnit. Her er det gennemsnitlige svar lige over

middel med nogle, som er delvist uenige og andre som er helt enige. Man kan diskutere, hvor meget man

kan forvente efter blot en undervisningsdag og fire gange coaching, men der kan om alle omstændigheder

spores en vis usikkerhed i det moderate svar, som må give anledning til eftertanke i forhold til om de

implementerede kompetencer er tilstrækkelige i forhold til at sikre den fortsatte udvikling og styrkelse af

konceptet. Vi vender tilbage til dette spørgsmål i resultatdelen af rapporten.

De sidste tre spørgsmål vedrører, hvordan tavlemødelederne vurderer den undervisning, de har modtaget,

herunder coachingen. Her er svarene lidt mere moderate, men alle gennemsnitligt set mellem ”enig” og

”meget enig”. Den laveste score gives til spørgsmålet omkring, hvorvidt dagen om tavlemødeledelse var

udbytterig. Det skal ses i sammenhæng med at de fleste af besvarelserne ligger i bølge 1, hvorefter

længden og udformningen på dagen blev justeret.

26

Del 2: Vurdering af programmets resultater og bæredygtighed

I denne del af rapporten vurderes det, hvorvidt programmet har levet op til sit overordnede formål, som

var, som følger:

• Udvikling af den kliniske praksis og kvalitet i Psykiatrien

• At være et af værktøjerne til at håndtere de udfordringer som Psykiatrien står overfor - f.eks.

nedbringelse af tvang

• At skabe fælles sprog og systematik omkring forbedringsarbejde

• Etablering af forbedringstavler på alle niveauer i organisationen

• 3-4 prioriterede mål på hver tavle, som der en gang om ugen følges op på

Kapitlet starter med et overblik over status på afsnitstavlerne som opfølgning på formålet med etablering

af forbedringstavler på alle niveauer. Overblikket over tavlernes nuværende status har derudover til formål

at vurdere, hvor stærkt det implementerede system står, og hvad der er af evt. svagheder og styrker, som

der kan arbejdes videre med.

I de efterfølgende afsnit tages der afsæt i de oplevelser, der er af programmet blandt de deltagende

medarbejdere, kvalitetskonsulenter og ledere, herunder hvad tavlerne kan bruges til og hvordan

implementeringsprocessen har været, som udgangspunkt for en analyse af det nuværende resultat.

Formålet er at forstå de bagvedliggende faktorer, som har ledt til det resultat, der kan observeres i dag, for

dermed at kunne sætte mere målrettet ind videre frem i Psykiatrien eller forbedre tilgangen i fremtidige

projekter for PFI’s vedkommende.

Endelig følger en gennemgang af resultatindikatorerne, som en første indikator på, hvorvidt programmet

lever op til sit formål om at udvikle den kliniske praksis og kvalitet. Også her søges resultaterne knyttet til

enten hindrende eller understøttende faktorer i programmet.

Status på afsnitstavlerne I programmets formål hedder det, at der skulle etableres forbedringstavler på alle niveauer i

organisationen, og at der skulle være 3-4 prioriterede mål på hver tavle, som der én gang om ugen følges

op på. Givet at implementeringen af tavler først lige er gennemført, vil afsnittene naturligvis være på

forskellige stadier i forhold til deres forståelse og brug af tavlen. Formålet med dette afsnit er at give et

overblik over, hvordan det går med tavlerne, både som base for at vide hvor og hvordan, der evt. skal

sættes ind, og for at kunne komme til en forståelse af hvad det er for faktorer, der driver udviklingen de

forskellige steder. Er der afsnit, som helt er stoppet med at bruge tavlerne igen efter at være startet op,

eller som måske holder tavlemøder men ikke rigtigt får så meget ud af det? Hvordan bruges tavlerne, der

hvor det går bedst, og hvad er de mest udbredte udfordringer i forhold til at få det til at fungere, som

tiltænkt?

Nedenstående tabel er resultatet af en analyse af en gennemgang af alle tavlerne på afsnitsniveau.

Tavlerne er gennemgået én for én sammen med den pågældende afdelings kvalitetskonsulent, hvilket har

resulteret i en kort kvalitativ statusangivelse for hver tavle. En efterfølgende analyse af alle

statusangivelserne har givet anledning til udviklingen af nedenstående status- og farvekategorier for

tavlerne, som alle tavlerne dernæst er blevet kodet med. I kolonnen til højre ses antal tavler i hver kategori

ud af de samlede 55 tavler på tværs af hele Psykiatrien.

27

Tavlen er gået i stå (møderne afholdes ikke mere) 0/55

Tavlen kører men med begrænset/ langsom udvikling, eller der findes nogle

udfordringer, som har betydet mange aflysninger og pauser, fx flytning eller lederskift.

Der er brug for tæt opfølgning for at sikre resultater. 14/55

Tavlen kører godt/er fint på vej med en god systematik og organisation omkring. De

første resultater er i hus og nogle få er i gang med forbedringsdelen. Der er dog stadig

en del at arbejde med og brug for jævnlig opfølgning 26/55

Tavlen kører rigtig godt og er hele tiden i udvikling. Der er gang i forbedringsarbejdet

med engageret personale og ledere. Kan have brug for udveksling og sparring mere end

egentlig opfølgning. 8/55

Tavlen er (på undersøgelsestidspunktet) stadig i gang med den indledende coaching

eller endnu ikke i gang, men der findes en plan herfor. 7/55

OBS: 13% af tavlerne har desuden markeringen ”Usikker status eller begrænset information”, hvilket vil sige,

at der er usikkerhed omkring status, fordi vi mangler information omkring hvordan det går, fx fordi det er

længe siden coachen har været der, eller fordi den kvalitative beskrivelse af tavlen er mangelfuld.

Ifølge analysen af tavlernes status befinder knap halvdelen af tavlerne sig således i den lysegrønne kategori.

Dvs., at de er fint på vej i forhold til at få noget ud af tavlen, men at der stadig er lang vej at gå i forhold til

at udnytte det fulde potentiale. Otte tavler har fået en mørkegrøn statusmarkering. Der er ofte tale om

afsnit, som har haft en højere modenhed som udgangspunkt, måske fordi de har arbejdet med Lean i

forvejen, eller fordi ledelsen har haft god erfaring med en lignende tilgang fra andre steder. 14 ud af de 55

tavler er blevet markeret med gul statusfarve for at angive, at der tilsyneladende er brug for en tæt

opfølgning her for at få skabt en hensigtsmæssig brug af tavlen. Hvis dette ikke sker, er der overhængende

fare for, at disse tavler stagnerer og med tiden går helt i stå. Endelig er det dog værd at bemærke, at der

ikke er nogen tavler, der er gået i stå. Dvs. at der holdes tavlemøder alle de steder, det er aftalt. Dog har vi

hørt om enkelte steder, hvor kadencen er gået fra hver uge til hver 14. dag.

Et kig på bølgerne kan give et mere nuanceret billede, som også giver anledning til en begyndende

forklaring af forskellene:

28

Det er ikke overraskende, at der er mange blå i bølge tre, hvor en del tavler har fået lov at starte senere end

oprindeligt planlagt. Alle de pågældende tavler har planlagt opstart og coachingforløb. Det er måske heller

ikke så overraskende, at der er flest gule i bølge 1. Det var også i bølge 1, der var flest, der fik markeringen

”usikker status”, hvilket bunder i, at der i lang tid ikke har været megen opmærksomhed omkring disse

tavler, idet afdelingernes kvalitetskonsulenter har været travlt optaget med bølge 2 og 3. Mange af

kvalitetskonsulenterne beskriver således, at det er lang tid siden, de har besøgt den pågældende tavle, men

at det er deres fornemmelse, at der er nogle udfordringer, og/eller at der er brug for tæt opfølgning. Det er

desuden helt naturligt, at der er et vist fald i modenhedsniveauet på tavlen efter den første tid, idet den

indledende interesse daler. De første ”lette” resultater er hevet hjem, hvorefter det er vanskeligere at

identificere, hvad der skal tages fat på, og måske er der sket udskiftning i ledelsen eller lignende. Det gør

det dog ikke mindre vigtigt at sikre, at der er fortsat udvikling på tavlen.

Ifølge analysen går det bedst i bølge 2 (færrest gule og flest mørkegrønne). Man kunne have en formodning

om, at den senere opstart, hvor lederne har hørt om erfaringerne og tilgangen fra bølge 1, har gjort

afsnittene mere parate. De har måske haft mere tid til at få afstemt roller og diskuteret, hvad det kommer

til at betyde for dem. Derudover kunne man have en teori om, at der hersker en anden kultur i de

ambulante enheder. Der er naturligt mere tværfaglighed, fordi enhederne ofte er mindre, og fordi

opgaverne af natur er tværfaglige, hvilket måske har betydet en højere lægefaglig involvering. Derudover er

der mange ambulante afsnit, som tidligere har arbejdet med Lean og målstyring/tavler, hvilket alt andet

lige gør det lettere for dem at skabe mening omkring processen og klæde deres medarbejdere på til hvad

der skal ske.

Opsummerende i forhold til programmets formål omkring ”etablering af forbedringstavler på alle niveauer i

organisationen” og ”3-4 prioriterede mål på hver tavle, som der en gang om ugen følges op på”, står vi efter

gennemgangen af tavlerne med følgende billede:

- Der er etableret forbedringstavler og afholdes tavlemøder på alle niveauer i organisationen

(undtagen enkelte i bølge 3, som har udskudt start). Det er dog ikke alle steder, at tavlemødet

gennemføres ugentligt

34,8

52,2

13,0

Bølge 1

17,6

52,9

29,4

Bølge 2

26,7

33,3

40,0

Bølge 3

29

- Der er KPI’er med tilhørende data og grafer på alle tavlerne. Dog en del meldinger om, at det er

svært at få ”skabt mening” omkring målene og data i den konkrete kontekst. Ikke mindst har der

været mange udfordringer i forhold til RKKP-data

- God systematik og organisering omkring tavlen de fleste steder, men det er de færreste som

arbejder systematisk med højre side af tavlen (forbedringsmodellen), og der er mange som

”hænger fast” i grønne KPI’er (de bliver ikke udskiftet når de har været grønne i tilstrækkelig lang

tid, hvilket betyder at indholdet på tavlen skrumper)

- Ca. en fjerdedel af tavlerne (mange i bølge 1), har brug for ekstra tæt opfølgning og evt. ”brush-up”

omkring metoder og formål, da de ellers risikerer at stagnere/gå i stå

I de følgende afsnit vil vi gå nærmere ind i at beskrive denne status og de udfordringer, der er kommet frem

i forbindelse med gennemgangen af tavlerne i kombination med den information og de beskrivelser, vi har

fået ud af fokusgruppeinterviewene.

Oplevelse af tavlerne og implementeringsprocessen Gennem analyse af statusangivelserne fra kvalitetskonsulenterne for hver enkelt tavle, og med de input vi

har fået fra deltagerne i fokusgrupperne, har vi et godt grundlag i forhold til at kunne sige noget om, hvad

det er, der driver den forskellige udvikling og de forskelle i anvendelse af tavlerne, som er beskrevet

overfor. Der er selvfølgelig mange forskellige faktorer på spil i forhold til, hvordan det er faldet ud i det

enkelte afsnit eller i den beretning, den enkelte medarbejder eller leder kommer med omkring deres

oplevelse af programmet og den effekt, tavlerne har skabt. Gennem analyse af alle udsagnene er der dog

nogle elementer eller temaer, der går igen mange gange, og det er dem, vi vil gennemgå her.

Fokus, synlighed samt bredere involvering og integration For at finde ud af, hvordan tavlerne bliver brugt, og dermed hvilken effekt de har haft, har vi i

fokusgrupperne spurgt ind til, hvad deltagerne oplever tavlerne og forbedringsarbejdet kan bruges til, og

hvordan de bruger det i praksis. Følgende er en tematiseret gennemgang af de forskellige svar, der er

kommet ud af det, som dermed samtidigt sætter flere ord på den adfærdsændring i praksis, programmet

har medført.

Når der kommer fokus på tingene, så sker der noget. Sådan er der bred enighed om, at tavlen fungerer.

Det, at der er nogle få udvalgte KPI’er, som man tydeligvis kan se, om man er i mål med eller ej ved hjælp af

rød og grøn, giver en øget bevidsthed omkring det pågældende fokusområde, og det i sig selv kan skabe

handling. Eksempler herpå er i forhold til FMK, hvor fokus via tavlen gør, at medicingennemgangen bliver

husket. En medarbejder nævner, at de hos dem via tavlen og data blev klar over, at det ikke var én læge

men fem, der glemte at få lavet medicinafstemningen, hvorfor det øgede fokus var en hjælp til at få rettet

op. Et andet eksempel er i forhold til udredningsret, hvor man i et afsnit via tavlen har kunnet holde fælles

fokus på at huske nogle kalenderfunktioner, og dermed relativt let komme i mål. Her må man nødvendigvis

spørge, hvad der sker, når fokus flyttes igen. Hvis afsnittene ikke har indarbejdet rutiner eller standarder,

der gør, at de fortsat husker de forskellige gøremål, risikerer de let et tilbagefald, når indikatoren tages af

tavlen.

30

Også det, at det er et 15-minutters møde, er med til at gøre det fokuseret. At mødet er så kort, er med til at strukturere snakken, så den bliver relevant og sikre, at man holder sig til emnet. Flere nævner, at de er overraskede over, hvor meget man egentlig kan nå på 15 minutter. Det skal siges, at netop det, at det er et 15-minutters stående møde, også er det, der gør det svært for nogen at acceptere konceptet, da det jo ikke efterlader plads til at diskutere problemerne i bund. Det kræver lidt, før folk forstår, at det heller ikke er det, der er meningen med forummet, men at formålet i stedet er at sætte fokus på et problem og sikre opfølgning. Som en medarbejder udtrykker det: Vi synes det var lidt fjollet i starten, men det har virket godt med tavlerne i forhold til at skabe fokusområder

– bevidsthed om et område giver ændret adfærd. (Medarbejder)

Både ledere og medarbejdere udtrykker på forskellig vis, at tavlerne er med til at få løst tilbagevendende

problemer. En medarbejder nævner at ”aktionsstickers” er ”gode til at få tingene gjort – de giver klarhed

over opgaver, og hvem der skal gøre det”. Derudover sikres opfølgning på de aftalte aktioner via det

ugentlige tavlemøde. På den måde er der flere, der udtrykker, at de får løst ting, de ellers ikke ville have

fået gjort noget ved. Et eksempel herpå er et afsnit, som er lykkes med at gå fra kun at ernæringsscreene

50% af deres patienter til 100% på kort tid, simpelthen ved at få udsendt mail med en klar beskrivelse af,

hvad det drejer sig om og hvordan det skal gøres (medarb.25.5.).

Ting bliver således synlige via tavlen. Hvis der er et problem, bliver det synligt og man kan gøre noget ved

det, er der mange i fokusgrupperne, der har oplevet. Hvis der er en god tovholder på, kan det via data

lykkes at italesætte problemer, som folk ellers ikke mener, er der. Et eksempel herpå er, at de i et afsnit

med data fik belyst, at de faktisk ikke fik holdt de børnesamtaler, de skulle, selvom flere medarbejdere

påstod det modsatte. Et andet eksempel er i forhold til tvang, hvor data gør, at man kan begynde at kigge

på hvilke specifikke bælter-episoder, der har været, og dermed begynde at tale om hvorfor. Det leder

naturligt til en vurdering af, om der er mulighed for at gøre noget ved det, og i så fald hvad. Det samme

mht. udeblivelser og aflysninger – ved at se tallene begynder medarbejderne at spørge sig selv og

hinanden, hvorfor folk udebliver, hvilket igen er afsættet til at finde løsninger. På den måde kan man sige,

at der, hvor det er lykkedes, er der kommet en mere oplyst og konstruktiv debat omkring de udfordringer,

man står overfor. Som en af afdelingslederne udtrykker det:

”Vi er kommet ud over at klandre hinanden og er kommet videre til at diskutere det, der ligger bag (…). Ved

behandlingsplaner har vi fået nyttige og meningsfulde drøftelser – en dialog omkring hvad

behandlingsplanen egentlig skal bruges til, hvorfor vi egentlig laver den, og det er jo helt essentielt for vores

behandling”.

Tavlen er som nævnt et anderledes forum, end hvad folk i Psykiatrien er vandt til. Tavlemødet lægger op til

en bredere involvering og inddragelse i de problemstillinger, der bliver belyst via graferne på tavlen, og er

dermed, som Psykiatriledelsen udtrykker, ”et redskab som giver medarbejderne faglig stolthed, og som gør,

at de kan se, at de selv kan styre deres kvalitet”. I fokusgrupperne og blandt kvalitetskonsulenterne kan

man nikke genkendende til dette. En af kvalitetskonsulenterne siger, at tavlemøderne har sat

medarbejdere i gang med at finde ud af ting, som ellers nok ville have været placeret ved en leder. En af

afsnitslederne kvitterer for dette ved at sige, at det bliver tydeligt for personalet, at de også er ansvarlige

for udviklingen:

”Alle er eksperter på hver deres område. De har (med programmet, red.) lært at definere en problemstilling

og kommunikere den. De får en forståelse af, at de selv er en del af løsningen”.

31

En anden afsnitsleder fortæller, at de bruger tavlen som ledelsesværktøj: ”Den har givet et bedre overblik, vi får flere faglige input – fagligheden kommer på banen - og vi får en god fornemmelse for medarbejdernes engagement”. Og endnu en afsnitsleder beretter om det store engagement blandt medarbejderne, der er kommet ud af møderne: ”Tavlen er et anderledes forum. Man har tunet sig ind når man kommer. Hele ugen tænker man i ideer. Folk

drøfter det med hinanden og der er mange der tager teten – et stort engagement”.

Tavlerne bruges også til ”show and tell” – dvs. at de bliver et afrapporteringssted for den læring og

udvikling, der er lavet i andre fora. Medarbejderne kan her bruge tavlen til at afrapportere og informere

hinanden om og følge op på resultaterne af de tiltag, de har gang i. Tavlen bruges således også til at dele,

hvordan specifikke udfordringer er blevet løst og til at fejre succeser. I et af afsnittene fejrede de f.eks. 260

bæltefri dage i træk. Der blev sat smileys på tavlen, ligesom der i andet afsnit blev sat julelys på tavlen ved

juletid.

Der er også flere beretninger omkring, hvordan tavlerne understøtter en stærkere tværfaglighed i

afsnittene. Dette sker fordi, at det bliver tydeligt, at det sjældent er en faggruppe alene, der kan rykke på

tallene i graferne. F.eks. har arbejdet med medicinafstemning gjort meget for tværfagligheden, iflg. en af

kvalitetskonsulenterne. Sygeplejerskerne er afhængige af lægernes afstemning og efterspørger den derfor.

Bl.a. kvalitetskonsulenterne fortæller, at det er deres oplevelse, at sekretærerne er blevet mere

integrerede via tavlen. Pga. deres rolle i forhold til at få registreret korrekt og samlet rigtigt op på

procesindikatorerne, er det blevet legitimt at inddrage dem i den faglige debat, og de har dermed fået en

plads i fællesskabet.

I samme dur er der beretninger omkring, hvordan tavlerne og tavlemødet er med til at skabe bro mellem

det kliniske og det administrative. Flere beretter om eksempler på, at man bare ved at kigge på data har

fået rettet op og dermed har kunnet gå fra rød til grøn. En afsnitsleder siger f.eks.:

”Der er mange procedurer, som vi altid har udført, men som vi bare ikke har registreret korrekt. Det er der

nu kommet styr på”.

Fra Psykiatrihuset er meldingen, at folk ude i afsnittene er begyndt at efterspørge og bruge data, hvilket

tyder på, at de er begyndt at kunne se formålet med den. Man kan på den måde sige, at der er blevet skabt

mere mening med, hvad der tidligere måske er blevet opfattet som meningsløse procedurer, fordi man nu

får samlet op på dem via data på tavlen, og dermed får øje for hvad de forskellige delprocesser leder til på

resultatsiden.

En af afdelingslederne udtrykker da også, at tavlerne giver en større forståelse for den organisatoriske

sammenhæng, hvilket hilses velkomment, da det ellers kan være svært, som hun siger, at skabe en

samlende fortælling i organisationen. En kvalitetskonsulent supplerer, at med de fælles tavlemøder på

tværs af afsnittene (afdelingstavlemøderne) bliver drøftelserne mere omkring det fulde patientforløb f.eks.

mellem PAM og de andre. Der er også eksempler på, at medarbejderne i nogle afsnit ved at deltage på

hinandens tavlemøder skiftevis har fået en bedre forståelse af, ”hvad de laver nede i den anden ende”, og

”at de faktisk har nogle af de samme udfordringer som os”.

32

Ledelsesmæssig forankring af KPI’er og målsætninger

Fra centralt hold i Psykiatrien, dvs. hos både Psykiatriledelsen og Psykiatrihusets konsulenter, ser man en

helt klar fordel ved tavlerne, fordi de danner en effektiv platform og et godt ”støttesystem” til at udbrede

og operationalisere forskellige strategiske og politiske tiltag. Det bedste eksempel er Sikker Psykiatri, som

til dels har været en del af programmet gennem KPI’erne. Med tavlerne kan man sikre, at aktuelle emner

kommer på dagsordenen alle steder, og fra Psykiatrihusets side, er det en mulighed for at ”komme længere

ud” end til de enkelte afdelingsledere, hvor ansvaret for implementeringen af diverse tiltag ellers typisk er

blevet lagt. På den måde er der blevet skabt en fælles ramme for tingene hele vejen ned gennem

organisationen.

Blandt afdelingslederne anerkender man, at tavlerne er gode til at styre mål og retning. Dette opfattes dog

ikke udelukkende positivt. En af kvalitetskonsulenterne nævner, at jo højere oppe fra, der kommer udspil,

jo mere opfattes det som kontrol blandt personalet. Det kan tolkes, som at tavlerne og målene ikke bliver

opfattet som afdelingsledernes projekt ude i afsnittene, men derimod som Psykiatriledelsens og regionens,

hvilket gør det langt sværere for medarbejderne at forholde sig til. Medarbejderne i fokusgrupperne

beretter om mange ”skal-opgaver” i hverdagen i det hele taget. Dvs. ting der kommer oppefra, som de er

nødt til at udføre, selvom de er uenige i dem. Det lyder på deltagerne i fokusgrupperne til, at tavlerne

blandt mange opfattes som endnu én. En medarbejder siger det helt klart:

”Vi er vant til, at der kommer så meget nyt – men vi tager det ikke til os”

Hun siger dermed også, at den styringsplatform, som systemet ses som fra centralt hold, endnu ikke helt har vundet indpas ude blandt medarbejderne. Ud fra gennemgangen af tavlerne og hvad medarbejderne fortæller i fokusgrupperne, lyder det til, at medarbejderne mange steder kun kommer, fordi de skal, og ved mødet forventer de, at det er tavlemødelederen, der står frem og præsenterer noget - ikke dem selv. De er med andre ord passive tilskuere til mødet. To medarbejdere siger: ”Der er mødepligt ved tavlen. Medarbejderne er vist helst fri for det – jeg tror, de synes det er spild af tid - eller i hvert fald nogen af dem. Folk synes de løber stærkt - nu med den 30 dages behandlingsret”.

”Folk siger ikke så meget... de skal være der… ”

Den ene medarbejder fortæller yderligere, at de har meget fokus på ”reglerne” omkring mødet hos dem; altså at mødet er stående, max. 15 minutter og uden kaffe, og at det er det, der er kommet i fokus, fremfor hvad de egentlig skal opnå med tavlemødet. Oplevelsen af tavlerne som endnu en ”skal-opgave” eller kontrolfunktion installeret fra centralt hold skal ses i sammenhæng med KPI’erne på tavlerne, hvoraf 3 ud af 4 har været udpeget og fastlagt ovenfra. Der er generel enighed blandt både medarbejdere, afsnitsledere og afdelingsledere om, at de centralt udpegede KPI’er har taget noget af motivationen i forhold til at få tavlerne og forbedringsarbejdet til at fungere. Afdelingslederne siger bl.a.: ”Vi skal passe på, når vi introducerer sådan noget her, at der ikke bliver alt for meget retorik omkring forståelse af, hvad det er for et system, vi opererer i, fremfor der hvor energien ligger (red.)”. ”Vi så gerne at der kunne meldes op af omkring, hvordan der arbejdes med forskellige problemstillinger i

afsnittene frem for den anden vej rundt, hvor vi står og kigger på data (red.) ”

33

Afdelingslederne kan godt se meningen med de centralt udmeldte KPI’er, og at det giver en ensretning og fælles læring at følge de samme indikatorer på tværs af afdelingerne. De er dog også bredt enige om, at det er de lokale KPI’er, der giver energi. Flere af afsnitslederne tilslutter sig dette. De ovenfra bestemte KPI’er gav ikke mening mange steder og meldingen er, at der er brug for mere ”meningsskabende” KPI’er. En af de KPI’er, der især bliver nævnt i den forbindelse, ikke mindst af afdelingslederne, er Polyfarmaci. Selvom der i programmet er gjort en del ud af at finde den rette definition på denne KPI, så giver målingen ifølge flere af afdelingslederne stadig anledning til utilfredshed blandt især lægerne. Som en af de ledende overlæger forklarer det, så modstrider det i mange tilfælde lægernes faglige vurdering, at skulle arbejde mod et overordnet mål om at nedsætte brugen af polyfarmaci (målt ved udskrivning), idet de føler, at en sådan indikator giver dem mindre handlerum i forhold til at tilbyde den rette behandling. Desuden er indlæggelserne nu ofte så korte, at det er svært at nå at nedtrappe patienterne inden udskrivning. Dette smitter af på lægernes motivation i forhold til at engagere sig i forbedringsarbejdet på andre områder, hvilket påvirker det tværfaglige samarbejde omkring de specifikke indsatser, og dermed muligheden for at skabe de ønskede resultater. Tvang, og mere specifikt ”antal bælter”, er en anden KPI, som ofte er blevet nævnt, som værende svær at få til at give mening i den specifikke kontekst. Oplevelsen er, at det er en meningsløs indikator. Enten fordi data indeholder tilfælde, som de i afsnittet ikke selv er ansvarlige for, f.eks. bælter i somatikken, eller fordi personalet ikke mener, at de bæltefikseringer, der er, er mulige at undgå. Det giver anledning til at spørge, om der i programmet er gjort nok ud af at sikre den ledelsesmæssige forankring af KPI’erne og målsætningerne, som var et af formålene med ledelsessporet. Nogle af afdelingslederne var indblandet i definitionen af de overordnede KPI’er, men kun pga. deres specifikke kendskab og ansvar i forhold til det pågældende område. Noget kunne tyde på, at der kunne have været draget gavn af yderligere ”forhandling” af KPI’erne og de tilhørende målsætninger mellem ledelseslagene. Rummet til denne forhandling var i programmet de såkaldte kick-off-møder i forbindelse med hver bølge, hvor alle tre ledelseslag deltog, og hvor de skulle definere, hvad der skulle hænge på tavlerne i de forskellige afsnit. Konsulenterne i PFI indrømmer gerne, at tiden på kick-off-møderne var for kort til en grundig forhandling af målene. Der var én af afdelingerne, der havde en snak omkring, hvorvidt målet skulle fordeles lige blandt alle afsnittene, dvs. om alle afsnit skulle rykke sig lige meget, men ellers var det småt mht. forhandling af målsætningerne internt i afdelingerne. Psykiatriledelsen fortæller – i en anden sammenhæng - at projektet fra deres perspektiv i det store hele har levet i styregruppen for programmet. Hvis det sammenholdes med kommentarer i fokusgruppemødet med afdelingslederne om, at der burde have været meldt mere klart ud og afstemt mere undervejs med dem, så tyder det på, at programmet har levet lidt for isoleret i forhold til afdelingernes øvrige gøremål og ledelsesfora, og at det kunne have nydt gavn af en større integration med disse.

Forbedringskapaciteten i afsnittene I fokusgrupperne med afsnitsledere og medarbejdere, nævner flere, at de gerne vil arbejde med nogle lidt

blødere problemstillinger på tavlen, f.eks. forbedring af trivslen, patienttilfredsheden eller samarbejdet

med kommunen, og at de mener, at det kunne give en masse motivation blandt medarbejderne, at få den

slags emner på, da det opleves som dagligdagsudfordringer i afsnittene. De fortæller i samme drag, at de

34

har svært ved at se, hvordan de skal gøre det, fordi de ikke umiddelbart kan se, hvordan de skal omsætte

disse ”blødere” emner til noget målbart, og de er derfor usikre på, om tavlen er velegnet til formålet.

Samtidigt er det i samme fora og ud fra gennemgangen af tavlerne med kvalitetskonsulenterne blevet klart, at det er en generel udfordring at komme fra venstre til højre side af tavlen. Det er KPI-gennemgangen, der fylder mest på tavlemøderne rundt omkring. Mange steder er flere af KPI’erne tilmed blevet grønne, og der er derfor ikke så megen grund til at tale om årsager og aktioner. Der, hvor der er udfordringer at arbejde med i forhold til KPI’erne, er det som regel ”aktions-stickers” (umiddelbare aktioner) der bruges, og ikke Forbedringsmodellen, som ligger op til en grundigere analyse af problemet, fx med udvikling af et driverdiagram. Det er til trods for, at flere siger, at de sagtens kan se formålet med Forbedringsmodellen, og at det faktisk er i brugen af denne, ”at det bliver rigtig sjovt”, og at det giver involvering og energi. Både fra deltagerne i fokusgrupperne og fra tavlegennemgangen lyder det også, at graferne, frem for at

belyse et problem, ind imellem leder til diskussioner omkring data og dennes korrekthed, eller hvad man

egentlig kan konkludere derud fra, hvilket gør, at afsnittene heller ikke altid når til handling. Det tyder på, at

det langt fra er alle medarbejdere, der har opnået en forståelse for den karakter og det formål data har i

forbedringsarbejdet, nemlig at problematisere et tema frem for at etablere præcise målinger. Som nogle af

medarbejderne med dataansvar siger:

”Det bliver meget til forsvar af vores KPI’er. Jeg synes arbejdet med data er sjovt, men jeg har nu alligevel

været ved at knække halsen på det. Jeg kan godt forstå KPI’erne, men der er ingen andre, der kan” (red.).

”Problemet er at se, hvad det er vi skal trække ud af de tal”.

Andre steder træder problemerne måske tydeligt frem via data, men det giver ikke anledning til handling men nærmere frustration over en følelse af, at man ikke kan gøre noget ved det. En medarbejder nævner specifikt KPI’en ”ydelser” i ambulant regi. Hun mener, at det giver anledning til stress blandt medarbejderne at skulle se på antal ydelser hver uge og derud fra drøfte, hvor travlt de har. Hun tilføjer, at der er ”nogle der nærmest overvejer ikke at holde deres ferie af den grund - hvis det bare betyder de får mere travlt inden og efter, så kan det næsten være lige meget med den ferie”. Det er vigtigt at sidestille disse oplevelser med de positive oplevelser, der tidligere er nævnt, i forhold til hvad det kan gøre at få skabt overblik og belyst problemstillinger via data. Men oplevelserne peger alligevel mod en generel svaghed i systemet i forhold til at kunne omsætte data til handling og i forhold til at kunne bruge Forbedringsmodellen til at få arbejdet med de problemstillinger, der dukker op via data. I afsnittet omkring hvad tavlen var god til, blev det fremhævet, at det umiddelbare fokus på et område, som KPI’en giver, i sig selv er med til at ændre adfærd. Mange af eksemplerne handler om ændret registreringspraksis, eller at folk er blevet mindet om, at de skal huske at gøre noget. Det er sværere, når det handler om mere dybdegående problemstillinger, som der ikke findes nogen let løsning på, som f.eks. travlheden, som en af medarbejderne nævnte. Her er der brug for en mere grundig analyse af problemet og en struktureret måde at arbejde med mulige løsninger på. Første spørgsmål i den forbindelse må være, om der er opbygget tilstrækkelig kapacitet med programmet i forhold til at belyse de mere vanskelige problemer og udvikle holdbare løsninger. Herunder om der er lagt nok kræfter i at støtte medarbejdere og ledere i at tolke data. Kurserne i Forbedringsmodellen og SPC bidrager til dette. Deltagerne i fokusgrupperne er i det store hele tilfredse med undervisningen – ligesom evalueringerne af undervisning, som er præsenteret i forbindelse med sporgennemgangen også er fine. Deltagerne siger også, at de tror, at der findes meget energi i at tage fat i Forbedringsmodellen eller i at ”komme over på højre side af tavlen”. De ved bare ikke, hvordan de skal gøre det. Dette tyder på, at der

35

skulle have været brugt flere kræfter på at diskutere, hvad man specifikt ville opnå i de forskellige afsnit inden for et strategisk tema, hvordan man ville måle det og endelig, derud fra, de konkrete indsatser for at ændre praksis, som det er lagt op til med Forbedringsmodellen. Ved kick-off møderne nåede mange afsnit på indledende vis og blandt lederne at få drøftet de lokale procesmål, som kan siges at være udtryk for, hvad de tror, der skal til for at rykke det pågældende resultatmål hos dem. Det er mere uklart, hvorvidt denne diskussion er fortsat hjemme i afsnittene. Det manglende ejerskab til målene blandt medarbejderne og det manglende link mellem KPI’erne og Forbedringsmodellen tyder på, at der skulle have været gjort mere ud af dette i programmet.

Forskellige kulturer som udgangspunkt Der er, som statusgennemgangen af tavlerne på afsnitsniveau har vist, stor forskel på, hvordan tavlerne er blevet taget imod og fungerer de forskellige steder. Som beskrevet i afsnittet omkring Lean i stor skala, så handler programmet ligeså meget om at skabe en kulturændring, som det handler om at implementere tavler, KPI’er og andre redskaber. Som Psykiatriledelsen siger, så ligger denne kulturændring ikke altid lige for i Psykiatrien: ”Psykiatrien har meget med omsorg at gøre. Det kan ikke ordnes på 10 min. Derfor har mange svært ved at forstå tavlemøderne. De (tavlemøderne, red.) kører ikke på omsorg og værdi. Det skal forstås, hvordan man kan bruge data til at skabe denne omsorg og værdi. ” Hvis vi kigger på de afsnit, som er blevet markeret med mørkegrønt i statusgennemgangen, så går udtryk som ”passer ind i kulturen” igen flere gange i statusbeskrivelserne. Disse afsnit er lykkedes med at få italesat problemstillinger, uddelegeret ansvarsområder og indsamle den nødvendige data til at kunne understøtte det, de gerne vil arbejde med. I modsætning til mange afsnit, som er ”gået i stå” ved den mangelfulde RKKP-data, eller ved mangel på udmelding om hvad de skulle gøre, når de havde nået deres målsætning på de overordnede KPI’er, så har ”de mørkegrønne” afsnit selv fundet ud af, hvordan de kunne arbejde med KPI’erne på en måde, så det blev relevant i deres kontekst. Man kan sige, at de grønne afsnit kendetegner sig ved at være mere proaktive og løsningsorienterede frem for afventende og reaktive. Den nok allermest afgørende og gennemgående faktor, hvis vi kigger på, hvad der har bidraget positivt på de grønne og lysegrønne tavler, er den lokale ledelse. Som regel står der én eller flere engagerede afsnitsledere, ofte med erfaring på området fra tidligere, bag de mørkegrønne tavler, som har sat sig i spidsen for tilgangen og kulturændringen i deres afsnit. På samme vis ses den samme faktor blot med omvendt fortegn at spille ind i de gule afsnit. Anbefalingen i programmet var, at afsnitsledere selv skulle stille op som tavlemødeledere, men som en af kvalitetskonsulenterne udtrykker det, så var der ”mange mus der løb i hullerne, da der skulle udnævnes tavlemødeledere”. Dvs. at i mange afsnit er tavlemødelederrollen blevet uddelegeret til f.eks. kvalitetssygeplejersken eller souschefen. Det siger sig selv, at det bliver sværere for medarbejderne at tro på og forstå, hvad der skal komme ud af de mange tavlemøder, snak om data, målstyring osv., hvis deres ledere ikke deltager og viser engagement. Samtidigt ses også den omvendte situation på nogle af de tavler, som har haft svært ved at rykke, hvor afsnitslederen har påtaget sig et for alt stort ansvar og har haft svært ved at uddelegere. Ofte lyder forklaringen til at være, at lederen er bange for at overbebyrde sine medarbejdere, og for at skåne dem for flere opgaver påtager hun sig selv opgaven som dataansvarlig, tavlemødeleder, tovholder for KPI’erne osv. Udover at afsnitslederen risikerer at drukne i opgaven, siger det sig selv, at det gør det svært at få skabt ejerskab og engagement blandt medarbejderne. At være en engageret afsnitsleder betyder jo netop ikke, at man accepterer alt, hvad der kommer ovenfra og kaster alle kræfter ind for at implementere det, men derimod at man går konstruktivt ind i kampen for at udfordre og kvalificere det udspil, der er kommet, så

36

det bliver til det samspil mellem ledelseslagene i begge retninger, som er illustreret i afsnittet om Lean i stor skala. En af afdelingslederne siger i den forbindelse, at ”vi jo nok er for autoritetstro”. Flere medarbejdere kommer med lignende udsagn. Dette kan tolkes som, at man ikke stiller spørgsmålstegn ved det, der kommer oppefra, men blot udfører det i det nødvendige omfang, fordi man skal, hvilket nemt leder til en halvhjertet indsats uden egentlig forståelse for formålet. Udsagnene tyder på, at der er brug for at arbejde endnu mere med at skabe mening omkring målstyringen og tavlerne. Spørgsmålet er, om der er gjort nok ud af at skubbe til tingene med programmet, f.eks. i forhold til at klargøre den rolle både afdelings- og afsnitslederne er påtænkt og støtte dem i at udleve den. Nogle af afdelingerne har i programmet naturligt haft mere behov for at forhandle og redefinere de overordnede KPI’er, fordi de ikke passede på afdelingens virkelighed. Kigger man på, hvordan det er gået med implementeringen efterfølgende, kan man have en hypotese om, at denne involvering og stillingtagen er smittet af ned gennem systemet og har givet afsnitslederne et bedre afsæt til at skabe mening omkring redskaberne og den nye tilgang for deres medarbejdere. Det leder os til det næste afsnit omkring sammenhængen mellem ledelseslagene og tavlerne.

Afdelingstavlerne og ledelsesprocessen Bag formålet med ”etablering af forbedringstavler på alle niveauer i organisationen” samt ”3-4 prioriterede

mål på hver tavle, som der én gang om ugen følges op på”, ligger også ideen om at skabe en

opfølgningsstruktur hele vejen ned og op gennem organisationen, som det er beskrevet i afsnittet om Lean

i stor skala. Strukturen skal sikre, at der udveksles begge veje omkring fremdrift og udfordringer i forhold til

Psykiatriens strategiske målsætninger, således at der skabes sammenhæng mellem top og bund og

horisontalt mellem afdelinger og afsnit.

Hvis vi kigger på, hvordan det ser ud i praksis i Psykiatrien i dag, er der en startende base for dette. Der er

etableret og afholdes afdelingstavlemøder i alle afdelinger, hvor afsnitslederne deltager sammen med

afdelingslederne. Som det ses af nedenstående oversigt over afdelingstavlemøderne, som er udarbejdet i

forbindelse med evalueringen, afholdes møderne dog på noget forskelligartet facon i forhold til hvornår og

hvor ofte møderne er lagt, samt hvem der er med:

Specialfunktioner: Afholder ugentligt tavlemøde på afdelingsniveau i forbindelse med

stabsmøde. Sengeafsnittene Sl6 og G2, ældrePsykiatrien ambulant, og klinikkerne (KFT, KFL,

KFS) inviteres med på skift på den elektroniske tavle

Retspsykiatrien: Tavlemøder holdes ugentligt via video og med elektroniske tavler

Børn og unge: Tavlemøder afholdes i forbindelse med forskellige ledermøder i afdelingen: afsnitsledelsesmøder (alle afsnit, hver 8. uge), døgnledelsesmøder (hver 4. uge), klinikledelsesmøder (hver 4. uge)

Vest: Afdelingstavlemøder for sengeafsnit afholdes hver fredag, mens afdelingstavlemøder for ambulante enheder afholdes en gang månedligt i forbindelse med ledermødet (har p.t. været afholdt 2 gange)

Øst: Afholdes hver uge i forbindelse med stabsmøde, samt ved ledermøde, sengegruppemøde og ambulantgruppemøde

Syd: Afholder tavlemøde én gang om måneden på afdelingens mellemledermøde, hvor afsnitslederne og afdelingsledelsen deltager. Derudover holdes tavlemøde mellem ledende

37

oversygeplejerske og ledende overlæge samt kvalitetskonsulenten hver fredag, hvor der kigges på data fra afdelingsledelsens tavle

Der er ligeledes forskellige meninger omkring, hvorvidt møderne virker efter hensigten. Afdelingernes

kvalitetskonsulenter, som alle deltager på deres afdelings tavlemøde – og som ofte har en aktiv rolle i

forhold til enten at forberede tavlen eller køre mødet, mener, at det ”giver noget” i og med, at

afdelingslederne begynder at efterspørge data hos afsnitslederne, som dermed bliver mere motiverede til

at gå hjem og sikre, at der er data og udvikling på deres tavle. Flere af kvalitetskonsulenterne mener

desuden, at giver det et godt overblik over de forskellige indsatser og mål på de forskellige områder. En af

afsnitslederne i fokusgrupperne nævner f.eks., at de via afdelingstavlen har fået godt overblik over, hvor de

især bruger tvang, og at de qua dette overblik har fået en diskussion om, hvad de kan gøre.

I fokusgruppeinterviewet med afdelingslederne sagde nogle, at tavlen var god til at styre retning og mål. Der var dog også flere som udtrykte, at de ikke syntes, det gav mening at kigge på data for afsnittene samlet set (resultatmålene), idet der simpelthen var for meget forskel på, hvordan de underliggende afsnit arbejdede med målene (forskellige procesmål). En af afsnitslederne bekræfter, at der fra et deltagerperspektiv ikke opleves at være den store sammenhæng mellem afsnitstavlerne og afdelingstavlen. Oplevelsen er, iflg. den specifikke afsnitsleder, at afdelingslederne står og snakker ud fra data, der ikke passer sammen, fordi problemstillingerne i de forskellige afsnit er alt for forskellige, hvilket gør det svært at koge sammen på én tavle. En af afdelingslederne sagde på mødet, at hun savnede en bedre drøftelse af, hvad ledelse via tavlerne er.

Hun mente ikke, at dette var tydeligt nok i uddannelserne i programmet. De havde, som hun sagde, fået

meget at vide omkring, hvad de skulle arbejde med på tavlerne, men mindre omkring, hvordan

sammenhængen var mellem tavlerne, og hvordan det var meningen, der skulle samles op.

Alle afdelingslederne har fået introduktion til tavlemødeledelse og nogle få har været på

tavlemødelederkursus, men kun én af afdelingerne har taget imod tilbuddet om to gange coaching i

forbindelse med deres rolle som tavlemødeleder af afdelingstavlen. Derudover synes rollen som

tavlemødeleder i de fleste tilfælde at være uddelegeret til afdelingens kvalitetskonsulent(er). Hvis lederne

ikke selv står foran tavlen (i hvert fald i starten) og dermed er tvunget til at sætte sig ind i data og overveje,

hvad de kan sige om denne, kan det være svært for dem at få et ejerskab til metoden og dermed forståelse

for, hvad det kan bidrage med.

En af kvalitetskonsulenterne og en medarbejder udtrykker det således:

”Afdelingslederne er ved at lære det. De ser endnu ikke det fulde potentiale. De ser det måske også som

kontrol ovenfra. De er ivrige efter, at møderne holdes men har egentlig ikke lyst… (red.) ”

Også Psykiatriledelsen holder tavlemøde med afdelingslederne, hvor der følges op på de overordnede

KPI’er for hele Psykiatrien og for de enkelte afdelinger, som det er foreskrevet i konceptet. Dette møde har

både til funktion at skabe linket mellem afdelingsniveauet og det samlede billede for hele Psykiatrien, men

det er samtidigt Psykiatriledelsens mulighed for at vise sine afdelingsledere, hvordan tavlerne og data kan

bruges til at lede med. Mødet holdes dog kun en gang om måneden som første punkt på dagsordenen på

det såkaldte Lederforum, hvor alle afdelingsledere deltager. En af afdelingslederne melder, at tavlemødet

med Psykiatriledelsen kan være frustrerende:

38

”Jeg er en af dem, der kan blive lidt frustreret over tavlemøderne med Psykiatriledelsen, hvor vi så går ind

og ser på ”hvordan går det i BU, og i afdelingen for specialfunktioner… og i Øst..., og hvor de siger, nå ja,

men det her skal I gå hjem og se lidt mere på” – hvor jeg så tænker, øh, er det nu fordi, jeg skal gå hjem og

ud igennem mit system og sige, det her skal vi se lidt mere på, fordi det er der nogen, der synes, ville være

godt – kan I høre hvad jeg vil sige med det…? ”

Den pågældende leder hentyder bl.a. til, at hun ikke synes, at der har været en klar nok udmelding om,

hvor meget der skal køre lokalt, og hvor meget der skal styres ovenfra. Derudover kan det tolkes som at

hun har brug for mere støtte i hvordan hun oversætte de krav, der kommer ovenfra til hendes

afsnitsledere.

Psykiatriledelsen har på den anden side svært ved at forstå, hvorfor afdelingslederne ikke ved, hvad de skal

gøre, og hvordan de skal følge op. Selvom erfaringerne med tavlemøderne både på afdelings- og

psykiatriledelsesniveau stadig er spæde, må vi derfor igen stille spørgsmålstegn ved, om der har været nok

fokus på at klargøre og arbejde med disse ledelsesroller, og det skift i ledelsesrollen, som man ønsker at se

med programmet.

Som det også er blevet påpeget af flere deltagere i fokusgrupperne, er mellemlederne og ledertavlerne

kommet meget sent på banen i programmet. Afdelingstavlerne startede først op i starten af 2016, hvilket

har gjort det svært for afdelingslederne at bakke deres afsnitsledere op i forhold til forståelse af tilgangen,

hvilket igen smitter af på medarbejderne. Som en af medarbejderne i fokusgrupperne siger:

”Ledere har ikke været tydelige omkring hvad vi skulle med tavlen. De fortalte lidt, men det gav jo heller ikke

mening for dem.”

Geografien i forhold til at komme rundt som ledelse og blive synlig, opleves som en udfordring på alle

niveauer. I fokusgruppeinterviewet med afdelingslederne fortæller de, at de har svært ved at komme rundt

til deres afsnitstavler, som også er en del af konceptet med det formål at afdelingsledelsen får en bedre

fornemmelse for, hvad der arbejdes med i afsnittene og hvilke stemninger, der er omkring det. Samtidig

giver det fra afsnittets perspektiv, og ikke mindst medarbejdernes, en fornemmelse af, at der er interesse

fra afdelingsledernes side i at forstå deres virkelighed. Det er i sig selv med til at motivere og udvikle

forbedringsarbejdet.

Geografien i Psykiatrien er udfordrende på dette område, idet afsnittene i nogle tilfælde er spredt over

store afstande. I en travl hverdag med mange møder, herunder mange af dem som foregår centralt, kan det

være svært at prioritere at komme ud til afsnittene f.eks., til et tavlemøde. Afdelingslederne kommenterer,

at Psykiatriledelsen heller ikke er synlig, og at de har de samme udfordringer i forhold til at komme ud,

hvilket bekræftes af Psykiatriledelsen.

I forhold til at samle afsnittene til afdelingsmødet, har nogen afdelinger løst de logistiske udfordringer ved

brug af videoudstyr og elektroniske tavler, mens andre, som oversigten over afdelingsmøderne viser, har

løst det ved at lægge tavlemødet i forbindelse med andre eksisterende møder. En af konsulenterne i PFI

mener dog, at de elektroniske tavler kan være lidt af en bjørnetjeneste over for lederne. Tavlerne gør

nemlig, at de ikke behøver at forberede sig til tavlemødet i samme grad, som hvis det var en fysisk tavle,

hvortil de ville skulle printe grafer, og dermed også – sandsynligvis - sætte sig ind i hvad de viser på

forhånd. Også dette kan betyde, at de får mindre ejerskab til data og dermed gør mindre ud af at sikre de

rette aktioner i forhold til, hvad den viser.

39

På den anden side kan de elektroniske tavler give muligheden for, at man kan forberede sig inden mødet,

fordi man kan kigge på tavlens data og øvrige indhold et andet sted fra. Dette er noget som især

Psykiatriledelsen ser som en fordel i forbindelse med besøg på de underliggende tavler, men som potentielt

også kunne være en fordel for afdelingsledelserne mht. afsnitstavlerne.

For at de elektroniske tavler kan blive en del af svaret i forhold til at overkomme de logistiske udfordringer i

Psykiatrien, er et naturligvis vigtigt at de fungerer optimalt. Vi er i forbindelse med evalueringen stødt på

enkelte beretninger omkring udfordringer med få tavlerne til at fungere rent teknisk, hvilket kan betyde at

der enten ikke er tilgængelig/opdateret data på enkelte KPIer ved tavlemødet og i værste fald at

tavlemødet ikke kan holdes. Det er PFI, der har stået for udvikling og support af de elektroniske tavler. PFI

har forsat denne opgave efter afslutningen af projektet. Man må overveje i Psykiatrien overveje, evt. i

dialog med PFI, om det er en holdbar løsning på sigt, især hvis antallet af elektroniske tavler og dermed

efterspørgslen efter support stiger.

Organisering, timing og samarbejde Som en opsamling på de ovenstående afsnit omkring implementeringsprocessen, tages et kig på den

samlede tilgang i programmet, herunder organiseringen, timingen og samarbejdet mellem Psykiatrien og

PFI.

Lean i stor skala i Psykiatrien har, som det blev nævnt under baggrund for programmet, været nogle år

undervejs. Iflg. Psykiatriledelsen var det rigtig godt, at de udskød og ventede så længe med den egentlige

opstart. Det sikrede, at den rette lejlighed – eller den såkaldte ”brændende platform - bød sig, nemlig med

Partnerskabsaftalen, centrale krav i forhold til tvang osv. På den måde var det lettere at få til at give mening

for hele deres ledelsessystem, mener Psykiatriledelsen.

Desuden har den lange dialogperiode inden egentlig opstart givet anledning til, at der, iflg.

Psykiatriledelsen, er kommet en fælles vision med PFI omkring det, hvilket har gjort, at Psykiatrien har fået

det, de gerne ville have. Her vurderer Psykiatriledelsen, at PFI’s styrke har været, at de har kunnet

analysere organisationen som et bredere koncept og på en måde, som de ikke selv har kunnet gøre det før.

PFI har desuden været gode til at reagere på, hvad Psykiatrien ville have, ”og vi har selv har været gode til

at melde klart ud, hvad vi ville have”, siger Psykiatriledelsen.

Også når det kommer til selve udførelsen af programmet, er der stor ros til PFI, både fra Psykiatriledelsen,

staben i psykiatrihuset og de lokale kvalitetskonsulenter, som alle har haft et tæt samarbejde med PFI.

Nogle af de rosende ord går på, at der var ”hurtig reaktion ved brug for hjælp, en pragmatisk tilgang, og at

”de forstod hvad vi stod med”.

Som Psykiatriledelsen udtrykker det:

”Lige så snart stikket var sat i, har ledelsen sådan set ikke hørt om det. Det er et udtryk for, at det bare har

kørt. Ting som kører, bruger man ikke tid på. ”

Der er sikkert mange, der vil være uenige i, at det har kørt så let, men det er interessant, at det opleves

sådan fra den øverste ledelses perspektiv. Programmet skulle jo gerne ændre kulturen i organisationen;

dvs. at den gerne skulle udfordre status quo, hvilket nødvendigvis må give anledning til diskussioner,

forhandlinger mv. mellem de forskellige interne aktører og ikke mindst ledelseslag. Hvis Psykiatriledelsen

ikke har oplevet disse udfordringer og ”bump på vejen” undervejs, kunne det tyde på at programmet

simpelthen ikke har gjort nok i forhold til at ”skubbe til systemet”. Psykiatriledelsen brugte inden

40

programmets egentlige opstart rigtig lang tid på at definere indholdet og tilgangen i programmet, men er

tilsyneladende blevet koblet mere af, da det kom til den egentlige implementeringsproces, hvor de havde

en essentiel rolle at spille i forhold til at skabe mening omkring tilgangen overfor resten af organisationen.

Dette skal ses i sammenhæng med den sparsomme diskussion af de strategiske temaer, og dermed det

haltende ejerskab til KPI’erne på tavlerne rundt omkring, samt afdelingsledernes uklarhed omkring hvad

deres rolle er, og hvordan det er meningen, de skal følge op på centrale udmeldinger.

Fra konsulenterne i psykiatrihuset er der også ros til PFI’s arbejde, men samtidigt er der en konstatering af,

at de selv har haft en lidt afkoblet rolle i programmet. Det har været ”PFI’s projekt” og ”programmet har

haft to stationer”, lyder det, hvilket også har givet anledning til forvirring blandt folk ude i klinikken. PFI har

været ude i afsnittene i forbindelse med datamøder, coaching etc., mens staben i Psykiatrien ikke rigtigt har

fået samme mulighed for at få tingene ”ind under huden” ude hvor det foregår. Da det er Psykiatriens stab,

herunder de centrale kvalitetskonsulenter, der har en vigtig rolle i at understøtte den videre udvikling af

tilgangen, f.eks. i forhold til at samle og støtte afdelingernes kvalitetskonsulenter, er det problematisk, at

de ikke har været med ude og været en del af arbejdet med tavleopstart. Iflg. konsulenterne i

Psykiatrihuset har de ikke haft ressourcerne til at involvere sig på den måde.

Opsummerende kan man derfor sige, at programmet måske kunne have draget gavn af at tænke

overdragelse og bæredygtighed, i forhold til understøttelse, mere ind fra starten. Mht. data skal det dog

påpeges, at Psykiatrien, i modsætning til hvordan det har kørt i det somatiske, selv leverer alle

grafpakkerne til tavlerne, hvilket betyder, at de både har været og fortsat er langt mere selvkørende i

forhold til denne del.

Derudover synes der at være behov for at reflektere over hele rammen for programmet. Man kan få en

fornemmelse af, at det er gået meget stærkt med at implementere tavlerne, få gennemført den aftalte

coaching, og at det nærmest dermed har været et mål i sig selv at få implementeringen gennemført så

hurtigt som muligt. I Psykiatrihuset undrer det, at der var så meget tumult omkring, hvad der skulle ske

hvornår i starten af programmet: Når PFI jo havde kørt lignende programmer andre steder allerede, burde

de vel have en klar plan for, hvad der skulle ske hvornår, hvilket ville have givet de forskellige deltagere

bedre mulighed for at forberede sig. I PFI erkender konsulenterne som sagt, at det er gået stærkt, og at der

har været meget pres på for at få implementeret de mange tavler inden for kort tid, fremfor at sikre den

gode og involverende proces, som er svær og tager tid, men som er nødvendig for at skabe ejerskab og

dermed den ønskede kulturændring på sigt.

Resultatmålene På nuværende tidspunkt er det stadig tidligt at sige noget om programmets effekt i forhold til udviklingen af

kvaliteten i Psykiatrien – især i bølge 2 og 3, som jo i sagens natur ikke har haft så lang tid til at arbejde med

forbedringer endnu. Alligevel gennemgås de overordnede indikatorer i det følgende, for at se hvad de kan

fortælle os om, hvor godt programmet indtil videre har været i forhold til at til at leve op til formålene om

”Udvikling af den kliniske praksis og kvalitet i Psykiatrien” og ”At være et af værktøjerne til at håndtere de

udfordringer som Psykiatrien står overfor - f.eks. nedbringelse af tvang”. De overordnede indikatorer var

som følger:

41

o Nedbringelse af tvang (-50% inden 2020 og -5% ift. baseline (gns. 2012-13) inden udgangen

af 2015)

o Reduktion af polyfarmaci (max 30%)

o FMK (regionale mål)

o Nedbringe udeblivelser (-25% inden 2017)

o Udrednings- og behandlingsret (regionale mål)

o RKKP (nationale standarder) (opsamling på de 12 indikatorer)

I det følgende vises kontroldiagrammer for fem af de seks overordnede KPI’er (Bælter, FMK og Polyfarmaci,

Udeblivelser og Udredningsret). Kontroldiagrammer er med sine gentagne punkter, i modsætning til f.eks.

søjlediagrammer, velegnede til at vise udviklingen i en given indikator over tid. Man kan dermed se om der

er nogle tendenser i den ene eller anden retning, som peger på at der er sket en ændring i adfærden og

dermed processerne. Diagrammerne er her beregnet med to faser indlagt, svarende til før/efter indførelse

af tavlemøderne. Skiftet mellem faserne er som følger:

- Sengeafsnit (Bælter, FMK og Polyfarmaci) – uge 20/21, 2015

- Ambulante område (Udeblivelser, Udredningsret, RKKP) – uge 44/45, 2015

De enkelte diagrammer har grænser, som viser variationen for KPI’en. Variationen kan sige noget om, hvor

stabile processerne er. Jo større variation, jo mindre stabilitet. Punkter, der ligger inden for grænserne i

graferne (UCL/LCL) er udtryk for forventelig variation i processerne. Punkter udenfor er udtryk for ikke-

tilfældig variation. CL er middelværdien for fasen. Der er i nogle diagrammer foretaget ”ghosting” af

datapunkter, som er ikke-tilfældig variation - dvs. de medtages ikke i beregningen af CL, UCL og LCL, da der

er tale om større enkelthændelser. Typisk er der tale om ferieuger eller flytningen til Slagelse i uge 45-

46/2015.

I opgørelsen af RKKP er der brugt seriediagrammer, da antallet af observationspunkter er for småt til at lave

kontroldiagrammer. I seriediagrammet kigger man på medianen i stedet for gennemsnittet, og variationen

er ikke sat i forhold til gennemsnittet som i kontroldiagrammerne. Vi kan derfor ikke sige noget om

variationen i forhold til RKKP.

Gennemgangen starter med KPI’erne for sengeafsnittene (bæltefikseringer, medicingennemgang (FMK) og

polyfarmaci) og dernæst de ambulante områder (udeblivelser, udredningsret og RKKP).

42

Tvang: antal bæltefikseringer - Psykiatrien samlet (U chart)

Grafen viser, at der er sket en tydelig udvikling i antallet af bæltefikseringer fra tiden før og tiden efter

tavlerne er sat i gang, fra et gennemsnitligt niveau på 11,9 bælter pr. uge til 7,2 bælter pr. uge. Dermed

blev det kortsigtede mål om en reduktion på 5% inden udgangen af 2015 i forhold til baseline, som var

gennemsnittet af 2011-2013, opnået. Samtidigt er variationen i observationerne faldet tilsvarende fra +/-

10,3 til +/- 7,2, hvilket tyder på, at der er skruet på processerne omkring, hvornår der bruges

bæltefikseringer i afsnittene. Ud over enkelthændelser, som f.eks. flytningen til Slagelse i efteråret 2015,

som tilsyneladende har haft stor indvirkning på patienterne, er der dog stadig en del variation. Der skal

altså fortsat arbejdes målrettet med området for at nå målet om en 50% reduktion i forhold til 2014-

niveauet i 2020.

43

Medicinafstemning ved udskrivelse (FMK) - Psykiatrien samlet (Individuals chart)

FMK-målopfyldelsen viser en signifikant stigning i antallet af patienter, som får afstemt deres medicin

senest 2 timer efter udskrivning, fra et niveau på 78,8% til 87,0% pr. uge fra fase 1 til fase 2 (før og efter

tavle-start). Variationen falder tilsvarende fra +/- 17,6% til +/- 11,9%, hvilket tyder på, at der er kommet

bedre styr på afstemningsprocessen. Psykiatrien er dermed rigtig godt på vej mod målsætningen på 95%,

som er målsætningen i Sikker Psykiatri.

Polyfarmaci – Psykiatrien samlet (Individuals chart)

44

Opgørelsen over brug af polyfarmaci, dvs. antallet af patienter, der bliver udskrevet med 2 eller flere

polyfarmaceutiske præparater, viser et signifikant fald fra et niveau på 38,8% til 29,1% pr. uge fra fase 1 til

fase 2 (før og efter tavle-start). Det vil sige at Psykiatrien er godt på vej mod målet på 25%. Variationen er

dog uændret +/- 12%, hvilket kunne tyde på, at der endnu ikke er lavet tiltag, som har kunnet ændre på

denne. Som tidligere nævnt, er der ikke er klinisk enighed om denne indikators validitet og meningsfuldhed,

hvilket sandsynligvis har haft indflydelse på hvor ens, der arbejdes med det i praksis, hvilket den uændrede

variation, der kan læses i grafen, kan være et udtryk for.

Udeblivelser – antal/uge – Psykiatrien samlet (C chart)

Opgørelsen over udeblivelser på det ambulante område viser, at der er sket et ubetydeligt fald på 10

udeblivelser pr. uge fra fase 1 til fase 2 (før og efter tavle-start). Gennemsnittet efter tavlestarten ligger nu

på 314 udeblivelser pr. uge for hele Psykiatrien, og der er dermed endnu lang vej til målet på 243.

Variationen er ligeledes uændret +/- 53 udeblivelser.

Ud over at det kan være svært at observere en udvikling på den korte tid, der er gået siden tavlestarten i

afsnittene, så ligger der også en erkendelse af, at dette er et område, der er svært at ændre på. Det rene

fokus på KPI’en i afsnittene ændrer ikke meget, idet en reduktion af udeblivelserne kræver en ændring af

patienternes adfærd. Det er med andre ord nødvendigt, at der arbejdes med at identificere de

bagvedliggende årsager til, at patienterne udebliver, og så udvikle målrettede indsatser mod det. Man kan

stille spørgsmålstegn ved, om dette arbejde er sket i tilstrækkelig grad i forbindelse med programmet. I så

fald er resultaterne heraf endnu ikke synlige. De ikke tilfældige variationspunkter i grafen, som alle er

punkter, der ligger meget lavt, kan forklares med ferie- og højtider, hvor der i sagens natur er færre aftaler

og dermed mindre potentiale for udeblivelser.

45

Udredningsret – Psykiatrien samlet (Individuals chart)

Målet i forhold til udredningsret er, at alle patienter skal udredes inden for 30 dage. Grafen viser, at

målopfyldelsen på området er stort set uændret fra fase 1 til fase 2 (ca. 91%)7. Variationen er derimod

mindsket betragteligt (LCL falder fra -25,4% til -13,0%, UCL er konstant 100%). Der er altså sket en

halvering af variationen, hvilket kunne tyde på, at der er blevet arbejdet med at ændre processen omkring

udredningsret. Det skal dog også ses i sammenhæng med, at der i samme periode er sket en tredobling i

antallet af observationer, dvs. antal patienter, som regnes med, både fordi B&U har implementeret

udredningsretten, og fordi der er kommet øget fokus på det i forbindelse med Psykiatriens driftsaftale for

2015. Denne forøgelse giver i sig selv en mindre variation i det samlede billede.

RKKP

På RKKP-området, er der i programmet udvalgt 12 indikatorer, som følges inden for hhv. ADHD, skizofreni

og depression. Vi har her valgt at gennemgå en repræsentativ indikator fra hvert af de tre områder opgjort

for de ambulante enheder, der tegner billedet for den specifikke indikator. Graferne er som sagt lavet som

seriediagrammer i stedet for kontroldiagrammer, idet antallet af observationer var for lavt til sidstnævnte.

Det skal her nævnes, at der i programmet har været problemer med at skaffe brugbar data på RKKP-

området. Data fra det officielle RKKP-system er to mdr. forsinket, hvilket gør at det ikke kan bruges til den

ugentlige opfølgning på tavlerne. Man har i programmet derfor arbejdet med at opbygge en midlertidig

løsning. Det har givet anledning til nogle validitetsproblemer i forhold til den data, der kommer ud. Dette

7 OBS: I denne opgørelse er kun medregnet registreringerne for både ”Udredningsplan”, mens der i de nationale opgørelse også medregnes ”Udredning slut”.

46

kan have haft en indflydelse på resultatet, idet den mangelfulde data kan være blevet brugt som en

undskyldning for ikke at kigge på eller arbejde med det pågældende område nogle steder.

RKKP – ADHD – indikator 5: ADHD-RS forældre (samlet score for B&U)

ADHD-indikator 5 måler hvorvidt de relevante afsnit, dvs. ambulante enheder under Børn og unge (B&U),

får udsendt et specifikt ADHD-skema til forældrene til udfyldelse og om forældrene returnerer dette

skema8. Målet er 90%. Grafen viser, at der er i Psykiatrien i Region Sjælland, er sket en udvikling i den

forkerte retning, så man i første kvartal 2016 faktisk ligger på 60% hvilket er under niveauet for 2014 og

samtidigt lige under landsgennemsnittet. Medianen for perioden efter tavlestart ligger på ca. 70% mens

den var på knap 80% i perioden inden i grafen. Udviklingen følger landsgennemsnittet, som også er faldet.

Der er brug for en analyse af resultatet for at kunne sige hvorfor, det går i den forkerte retning. Handler det

om, at skemaerne ikke bliver udsendt, at familierne ikke udfylder og returnerer dem, eller handler det

”bare” om at det ikke bliver registreret? Der er med andre ord brug for at forstå problemet bedre for at

kunne sætte målrettet ind.

8 Officiel definition: Indikator 5a angiver, andelen af patienter 3-16 år ved ADHD-udredning, start, hvor ADHD-RS skema vedr. ADHDs sværhedsgrad til forældre kommer retur udfyldt senest 90 dage efter ADHD-udredning, start.

47

RKKP – Depression – indikator 4b: Hamilton inden 30 dage (samlet score for Psykiatriske klinikker i Køge,

Holbæk og Maribo)

RKKP-indikatoren inden for depression, indikator 4b, kigger på hvorvidt ambulante patienter får vurderet

depressionssværhedsgraden ved Hamiltons Depressionsskala (HAM-D17) senest 30 dage efter 1. ambulante

besøg. Målet er 95%. Grafen er opgjort for de tre store psykiatriske klinikker i regionen, Holbæk, Køge og

Maribo. Den viser at der er sket en positiv udvikling siden tavleopstarten. Fra et niveau med en median på

godt 30% er der nu en stødt stigende kurve og en median ved udgangen af 1. kvartal 2016 på knap 40%.

Udviklingen går desuden mod landsgennemsnittet som har været svagt faldende. Der er dog stadig meget

lang vej op til målet på 95%.

48

RKKP – Skizofreni – indikator 1al: Udredes for psykopatologi (samlet score for Distriktspsykiatrierne i

Roskilde, Køge, Holbæk, Slagelse, Næstved og Maribo)

RKKP-indikatoren inden for skizofreni, indikator 1al, kigger på hvor mange ny-diagnosticerede skizofrene

patienter, der udredes af en speciallæge i psykiatri eller specialpsykolog9. Målet er 90%. Grafen viser en

lignende udvikling som for indikatoren på depressionsområdet ovenfor. Der er sket en stigning i antallet,

siden tavlerne er sat i gang, så medianen nu kommer op over de 60%, hvor den tidligere lå under 55%. Så

på trods af strukturelle udfordringer med mangel på både psykiatere og psykologer, bevæger det sig i den

rigtige retning. På landsniveau er tendensen tværtimod svagt faldende.

Opsamling resultatindikatorer

Programmet Udvikling af klinisk praksis skulle gerne bidrage til udviklingen af den kliniske praksis og kvalitet

i Psykiatrien. Til at vurdere om det sker, er der i programmet opstillet nogle resultatmål, som vi i dette

afsnit har gennemgået. Med forbehold for, at det endnu er tidligt at vurdere effekten af programmet, og at

det er svært at adskille programmets betydning i forhold til andre faktorer, der kan have spillet ind i den

samme periode, kan vi sige, at der mht. til bølge 1-målene, og set ud fra hovedindikatorerne for disse, hhv.

antal bæltefikseringer, medicinafstemning og polyfarmaci er sket signifikante forbedringer.

Bølge 2/3 målene udviser ikke samme signifikante udvikling, men for de flestes tilfælde er der dog en

positiv udvikling. Det skal selvfølgelig sidestilles med den kortere tid programmet har kørt i de ambulante

9 Officielle definition: Indikator 1.aI angiver andelen af incidente patienter med skizofreni, der udredes for psykopatologi ved en speciallæge i psykiatri eller specialpsykolog. Indikatoren vedrører såvel indlagte som ambulante patienter med nydiagnosticeret skizofreni (diagnose stillet inden for de seneste 12 måneder jf. ovenstående).

49

enheder. Alt andet lige, viser gennemgangen af resultatmålene altså, at programmet har formået at ændre

på den kliniske praksis og kvalitet.

Gennemgangen viser også, at der er behov for igangsættelse af forbedringsarbejde omkring især

Udeblivelser og RKKP, dvs. analyse af udfordringerne i forhold til at sikre højere målopfyldelse på disse

områder og udvikling af tilhørende indsatser. Dette bekræfter den tidligere nævnte pointe om, at fokus på

et område ikke nødvendigvis er nok, og at der ikke er gjort nok for at få dette igangsat som en del af

programmet. Det samme kan man kan sige for de andre KPI’er; hvis det kun er de lavt hængende frugter,

der er blevet plukket med de forbedringer, der ses i graferne, herunder de forbedringer der kan opnås blot

ved fokus på indikatoren, så er der brug for at komme i gang med det mere dybdegående

forbedringsarbejde for at vedholde den positive udvikling.

50

Opsamling og konklusion

I denne del af rapporten samles der op på analysen af programmets leverancer, effekt og bæredygtighed. I

den forbindelse må vi genbesøge programmets formål, som var:

o Udvikling af den kliniske praksis og kvalitet i Psykiatrien

o At være et af værktøjerne til at håndtere de udfordringer som Psykiatrien står overfor -

f.eks. nedbringelse af tvang

o At skabe fælles sprog og systematik omkring forbedringsarbejde

o Etablering af forbedringstavler på alle niveauer i organisationen

o 3-4 prioriterede mål på hver tavle, som der en gang om ugen følges op på

Hvis vi starter nedefra i formålet, så viser opsamlingen på leverancerne i de forskellige spor i programmet

og statusgennemgangen af tavlerne på afsnitsniveau, at programmet har levet op til sit formål om at

etablere forbedringstavler og sikre afholdelsen af tavlemøder på alle niveauer i organisationen (med

undtagelse af enkelte afsnit i bølge 3, som har udskudt opstarten).

Der er KPI’er, nedbrudt fra øverste niveau i organisationen og ned, med tilhørende data og grafer på alle

tavlerne. Der er en god systematik og organisering omkring tavlen de fleste steder, men det er de færreste

som arbejder systematisk med højre side af tavlen (Forbedringsmodellen) i forhold til at opnå og fastholde

målopfyldelsen. Det, at der kommer fokus på et område, og der bliver sat aktioner og ansvarlige på, er med

til at rykke hurtigt i starten – man plukker, med andre ord, de ”lavt hængende frugter”, f.eks. ved en

optimering af registreringspraksis eller den effekt, det blotte fokus på en KPI, som f.eks. FMK, har givet. Det

er sværere, når det kommer til fastholdelsesfasen, hvor den indledende interesse og fokus er dalet, og hvor

de mere komplekse udfordringer skal løses. Dette kræver mere dybdegående analyse, opstilling af drivere

for resultatet, og test af forskellige løsninger i PDSA-cirklen.

Evalueringen stiller spørgsmålstegn ved, om der er gjort nok ud af at sikre, at afsnittene har haft den rette støtte til at omsætte mål og data til handling, og til at komme i gang med at bruge Forbedringsmodellen i egen kontekst. Processen omkring målsætningerne og identificering af procesindikatorer var forholdsvis hurtig i programmet, og der har fra programmets side ikke været direkte opfølgende initiativer i forhold til at sikre, at de enkelte afsnit er kommet godt i gang med forbedringsdelen. Beskrivelsen af hvad tavlen kan iflg. deltagerne i fokusgrupperne, svarer dog godt overens med det

beskrevne formål med programmet. Man har fået et redskab til at arbejde med de udfordringer man står

overfor på konstruktiv vis. Tavlerne har skabt en ens implementeringsplatform for hele Psykiatrien, og der

er eksempler på, at det har samlet på tværs af faggrænser og organisatoriske siloer, og at det dermed kan

give det fælles sprog og den fælles systematik, som var en del af formålet.

Der er dog langt fra lige god dynamik og deltagelse foran tavlen alle steder, og gennemgangen af tavlerne

viser at nogle tavler oplever mange aflysninger, og at man enkelte steder er gået fra at holde møderne hver

uge til hver anden uge. Både medarbejdere og ledere giver udtryk for at tavlerne mange steder opleves

som endnu et ”skal-tiltag” i en meget presset hverdag. Dette kunne tyde på, at udbyttet af tavlemødet de

pågældende steder ikke opleves som tilstrækkeligt, eller at meningen med konceptet ikke er klar. Tavlernes

modenhed eller brug afhænger af mange ting, men især ledernes engagement og ledelsesstil synes

afgørende. Ejerskabet til KPI’erne på tavlen er essentielt i den forbindelse. Evalueringen har påvist, at

51

mange oplever målene som centralt udstukne krav, der ikke har tilstrækkelig forbindelse til de

udfordringer, der opleves på lokalt plan. Dette er til trods for, at alle afdelinger har haft frit spil i forhold til

definitionen af den fjerde KPI på tavlen.

Vi sætter derfor spørgsmålstegn ved, om der er gjort nok ud af rammesætningen af programmet, især over

for lederne på afdelingsniveau (herunder forhandling af KPI’er og målsætninger). Afdelingslederne vurderer

selv, at de ikke er blevet klædt godt nok på i programmet. Dette er problematisk, da det smitter af på de

underliggende ledelseslag, som har til opgave at skabe mening omkring tavlerne for medarbejderne. Man

burde derfor have gjort mere ud af at inddrage og klæde afdelingslederne på i programmet. Udover at det

sandsynligvis kunne have været gavnligt med en endnu mere involverende forhandlingsproces af

målsætningerne med Psykiatriledelsen i front, er afdelingslederne kommet sent på banen i programmet i

forhold til selv at skulle arbejde med redskaberne. Dette har betydet, at det har været svært for dem at

stille sig op som fortaler og katalysator for den kulturelle forandring og det arbejde med målsætningerne,

de gerne så ude i afsnittene.

Tavlerne på afdelings- og psykiatriledelsesniveau var, i projektet, tænkt som et vigtigt element i forhold til

at sikre, at der arbejdes i en fælles strategisk retning, og at problemstillinger fra bunden af organisationen, i

forhold til denne, kunne bringes op til toppen på struktureret vis. Der er etableret tavler i alle afdelinger,

samt en fælles tavle på Psykiatriledelsesniveau. Møderne i afdelingerne afholdes dog med noget forskellig

kadence, og det oplevede udbytte er varieret. Derudover melder både afdelingsledere og Psykiatriledelsen,

at de ser det som en nærmest umulig opgave at komme ud til hhv. afsnittene og afdelingerne og deltage i

møderne. Det vurderes derfor at ”tavlekaskaden” stadig har et lavt modenhedsniveau, og at der endnu er

et stort potentiale i at arbejde med denne og en fælles ledelsestilgang.

Ser vi på resultatmålene, som er en første indikation på, hvorvidt programmet lever op til sit formål

omkring udvikling af den kliniske praksis og kvalitet, er der generelt en positiv udvikling. Bølge 1-målene

viser alle signifikante forbedringer. Bølge 2-3-målene udviser ikke samme signifikante udvikling, men for de

flestes tilfælde dog en positiv udvikling. Specielt opgørelserne over Udeblivelser og RKKP på samlet plan

viser, at der er behov for igangsættelse af forbedringsarbejde på disse områder for at rykke.

Konkluderende kan det siges, at der er sket rigtig meget på det sidste 1½ år med etablering af 55

forbedringstavler på afsnitsniveau med tilhørende målsætninger og grafpakker, tværgående tavlemøder i

alle afdelinger, uddannelse af en hær af tavlemødeledere, tovholdere og dataansvarlige, som alle har fået

nye metoder til at udvikle deres kliniske praksis. Der er gjort et stort stykke arbejde, både fra PFI’s og

Psykiatriens side, og det er mange steder lykkedes at rykke på folks forståelse af, hvordan man kan arbejde

med kvalitet og forbedringer.

Evalueringen har dog også vist, at der stadig er rigtig lang vej endnu i forhold til at udnytte det fulde

potentiale. Fokus har indtil nu været – og er stadig – på at få gang i tavlerne og tavlemøderne til at virke.

Det næste skridt bliver at få godt gang i forbedringsarbejdet og på den måde få det til at give mening og

blive en motivationsfaktor i det daglige arbejde for langt flere. Det kræver, at der arbejdes målrettet videre

med det kulturskifte og ændring af mindset, som dette program har lagt for dagen. Det er et langt sejt

træk, som nødvendigvis, hvis det skal lykkes, må have den øverste ledelse foran helt i spidsen.

52

Læringspunkter og anbefalinger Med de erfaringer og resultater evalueringen har belyst, opstilles følgende læringspunkter:

1) Styrkelse af den ledelsesmæssige dimension er afgørende

Der bør i fremtidige projekter gøres mere ud af at klæde lederne på, ikke mindst i forhold til hele formålet

med tavlerne og tilgangen. Det inkluderer at beskrive forventninger til afdelingsledere og afsnitsledere, og

melde disse klart ud – herunder at det forventes, at de uddanner sig som tavlemødeledere og står i spidsen

for tavlen i deres afdeling/afsnit.

Både den øverste ledelse og afdelingslederne skal desuden inddrages mere aktivt i processen undervejs,

herunder i forhold til forhandling og endelig definition af de overordnede KPI’er, så der sikres et fælles

ejerskab til KPI’erne, og så afdelingslederne i langt højere grad kan bringe viden nedefra i organisationen

med ind i diskussionen og levere en bedre oversættelse af målene overfor deres medarbejdere. Det er i den

forbindelse afgørende, at den øverste ledelse går forrest, kommer ud og er synlig i afdelingerne – konkret

med deltagelse i afdelingstavlemøderne og ved, at de gennem afholdelse af deres tavlemøde, får signaleret

klart, hvordan de ønsker afdelingslederne skal agere over for deres lokale ledere.

Konkret i Psykiatrien er det derfor vigtigt, at der bliver fundet en løsning på de logistiske udfordringer ved

at skabe synlig ledelse, enten ved at møderne lægges på en måde, så det tidsmæssigt kan svare sig at tage

ud eller ved en slags turnus blandt lederne og plan for hvilke afdelinger, der besøges hvornår. Det kunne

desuden hjælpe at give afdelingslederne en coachende rolle i forhold til de underliggende ledere, idet det

både ville give dem en klarere agenda under besøget på afsnitstavlerne, og samtidigt give anledning til en

snak omkring lederrollen og dermed den ønskede kulturændring imellem de to ledelseslag.

2) Bæredygtighed og overdragelse skal tænkes ind fra starten

Evalueringen har vist, at der har været et godt samarbejde mellem PFI og Psykiatriens stab, men samtidig er

det kommet til at fremstå mere som PFI’s projekt end Psykiatriens. Det giver anledning til nogle

udfordringer, når PFI afslutter sin del og trækker sin støtte ud, f.eks. i forhold til udvikling af KPI’er og data

til opfølgning på disse. Et konkret eksempel er i forhold til de elektroniske tavler, som har vundet indpas

rundt omkring efterhånden som projektet er skredet frem, og som kan være en af løsningen i forhold til

ledernes logistiske udfordringer med at komme ud til de forskellige tavler. Supporten af de elektroniske

tavler ligger fortsat hos PFI, hvilket har givet anledning til enkelte udfordringer og misforståelser i forhold til

at løse konkrete problemer inden et tavlemøde. Man kan derfor argumentere for, at det er vigtigt, at

kompetencen til at understøtte el-tavlerne også findes hos Psykiatrien.

Der har i programmet været godt fokus på at få klædt de lokale kvalitetskonsulenter på til opgaven, og

meldingen er da også, at de føler sig godt forberedte og ikke umiddelbart har brug for yderligere støtte.

Desuden er man i Psykiatrien glade for muligheden for at deltage i de kurser, PFI løbende udbyder, så de

fortsat vil kunne uddanne nye medarbejdere i f.eks. tavlemødeledelse eller brug af Forbedringsmodellen.

Udfordringen er måske størst i forhold til konsulenterne i Psykiatrihuset, som ikke i samme grad har været

med ude, og som derfor måske ikke har fået tilgangen ”ind under huden” på samme måde. De får med

afslutningen på projektfasen en større og måske endda noget uklar opgave at løfte – ikke mindst i forhold

til at sikre et vedvarende fokus på den tilgang, der er lagt for dagen. I fremtidige projekter bør de

deltagende parter derfor gøre mere ud af at definere, hvilken rolle den lokale stab skal have efterfølgende,

og sikre sig at det bliver en del af programmet at klæde dem godt på til dette.

53

3) Der skal skrues op for understøttelsen af forbedringsdelen

Der bør i fremtidige projekter være langt mere fokus på at sikre udviklingen af handleplaner ud fra de

enkelte KPI’er, for at sikre en klarere kobling mellem KPI-delen og aktions/forbedringsdelen i programmet

og på tavlerne. Det drejer sig om at gøre mere ud af at opbygge kompetencer i forhold til at kunne

analysere og afklare problemstillinger i afsnittene f.eks. i forhold til KPI’erne, herunder opstillingen af

”drivere” for det ønskede resultat. Der er i programmet brugt mange ressourcer på coaching i forhold til at

få tavlemøderne til at fungere. Man kunne med fordel overveje om denne funktion kunne modificeres, så

det også bliver en støtte til udviklingen af forbedringstiltag og handleplaner på de enkelte tavler.

Der er konkret i Psykiatrien brug for yderligere understøttelse i forhold til at sikre, at der kommer

forbedringsarbejde i gang på de KPI-områder, som halter lidt. Det vil især sige RKKP og Udeblivelser, men

også de andre områder, hvor det må formodes, at de lavt hængende frugter efterhånden er ved at være

plukket, og hvor der skal udvikles nye tiltag for at sikre, at man når helt i mål.

Den kliniknære støtte til tavlemødelederne og andre nøglepersoner i afsnittene, f.eks. gennem coachingen

og støtten til data, har vist sig at være afgørende i programmet. Det er vigtigt, at der satses på at vedholde

denne støtte - ikke mindst over for afsnitslederne og andre nøglepersoner i afsnittene. I Psykiatrien er det i

praksis de lokale kvalitetskonsulenter, som fremadrettet står med denne opgave. Det er derfor vigtigt, at de

reelt har ressourcer, og her menes primært tid, til at fokusere på opgaven.

De lokale kvalitetskonsulenter er ikke bare essentielle i forhold til at sikre vedvarende fokus på og

understøttelse af forbedringsarbejdet. Det er i evalueringen vurderet, at ca. en fjerdedel af tavlerne (mange

i bølge 1), har brug for ekstra tæt opfølgning og evt. ”brush-up” omkring metoder og formål, da de ellers

risikerer at stagnere/gå i stå. Desuden er der brug for jævnlig opfølgning og støtte i forhold til få udviklet

nye indikatorer og komme i gang med forbedringsprojekter i over halvdelen af tavlerne. Det kræver, at der

er afsat ressourcer og at der er stor opbakning til opgaven.

Kvalitetskonsulenterne er samtidig et vigtigt bindeled til Psykiatrihuset og dermed i forhold til at sikre en

sammenhæng og ens tilgang i hele Psykiatrien. Det er derfor vigtigt, at der fra centralt hold fortsat tages

initiativ til at samle, støtte og udvikle denne gruppe. F.eks. kunne der udarbejdes fælles anbefalinger eller

endda retningslinjer for, hvordan der løbende skal samles op på de forskellige kategorier af tavler rent

modenhedsmæssigt og ledernes fortsatte udvikling gennem coaching. Man kunne også fremover fra

centralt hold understøtte en ændring i kvalitetskonsulenternes opgaveportefølje, som sikrer en bevægelse

fra kvalitetskonsulent til forbedringsagent, så de kompetencer de har fået som en del af

forbedringsagentuddannelsen sættes i spil i langt højere grad.

Endelig er der brug for og efterspørgsel efter at få spredt de konkrete erfaringer med forbedringsarbejdet

og for at fejre succeserne, f.eks. med kåring af kvartalets forbedring for at motivere medarbejderne,

samling af forbedringstiltag i forhold til specifikke KPI’er i en slags online forbedringsplatform, eller

afholdelse af mindre læringsseminarer eller ”forbedringscafeer” på tværs af afdelingerne. Historierne kan

være med til at afmystificere arbejdet med forbedringer, koble KPI’erne og forbedringsarbejdet, vise at det

er sjovt og fagligt relevant at arbejde med forbedringer, skabe synergi på tværs og i det hele taget sikre det

forsatte fokus på området.

54

Bilag

Bilag 1: Ramme for og metode brugt i evalueringen, oversigt over møder, interviews etc. Formål med evalueringen:

At samle op på proces og resultater for derud af at kunne:

o Komme med anbefalinger til fokus i det videre forbedringsarbejde i Psykiatrien

o Dokumentere gode historier og erfaringer

Succeskriterier for evalueringen:

Giver et retvisende billede af processen i programmet

Giver et troværdigt og genkendeligt billede af den effekt programmet har skabt på nuværende

tidspunkt i implementeringen

Kommer hele vejen rundt i Psykiatrien både geografisk og organisatorisk/hierarkisk

Plan for dataindsamlingen: Tidspunkt

Desk research omkring proces, metode, undervisning, overordnede KPI’er etc. Indsamling af evalueringer og status-updates udarbejdet i forbindelse med implementeringen af programmet. Indsamles i koordinering med og støtte fra programleder og sporansvarlige i PFI.

Uge 14-18, 2016

Møde med centrale kvalitetskonsulenter (Anne, Anne) og dataansvarlig (Morten) og Psykiatriens PL (Tove) ang. proces, udvikling, læring, samarbejde med PFI + hvor er det gået godt og hvor er det gået mindre godt + input til valg af metode for dataindsamling

14.4.16

Deltagelse i eksisterende coach-opfølgningsmøde, hvor de lokale kvalitetskonsulenter mødes i Psykiatrihuset. Fokus på at introducere evalueringsprocessen, få input hertil samt oversigt over status på tavlerne og forbedringsarbejdet rundt i afdelingerne.

19.4.16

Snak/interview med de enkelte lokale kvalitetskonsulenter omkring deres afdeling, pr. telefon/ved møde: opdateret status på de enkelte tavler, hvor er det gået godt og hvor er det gået mindre godt. Snak om effekt, proces, læring, samarbejde med PFI etc. Drøftelse og aftale omkring opgave med udvælgelse af fokusgruppedeltagere

Uge 17

2 fokusgruppeinterviews af 1-1½ timer varighed med udvalgte afsnitsledere på tværs af Psykiatrien (målet var 2 ledere pr. afdeling => 12 afsnitsledere i alt og ca. 6 personer pr. interview). Deltagerne udvalgt sammen med de lokale kvalitetskonsulenter med følgende kriterier i baghovedet:

- Repræsentation fra afsnit som har rykket sig meget/ledere der har taget konceptet godt til sig

- Repræsentation fra afsnit som haft udfordringer i forhold til at komme i gang/ledere som har haft svært ved få deres tavle i gang

- Repræsentation fra både læge- og sygeplejesiden - Repræsentation fra de forskellige bølger

Fokus i interviewene på at få lederne til at reflektere over effekten af programmet, deres egen rolle, læring, modtagelsen på deres afsnit, samt hvad de ser som udfordringer og muligheder i forhold til at få det til at virke fremover.

Planlægning af interviews: Uge 17-18 Afholdelse af interviews: Uge 19 - 21

2 fokusgruppeinterviews af 1½ times varighed med udvalgte medarbejdere i hver afdeling (målet var 2 medarbejdere pr. afdeling => 12 i alt og ca. 6 personer pr.

Planlægning: Uge 17-18

55

fokusgruppe). Deltagerne udvælges sammen med de lokale kvalitetskonsulenter med følgende kriterier i baghovedet:

- Repræsentation fra afsnit som har rykket sig meget, og medarbejdere som har haft del i den udvikling

- Repræsentation fra afsnit som haft udfordringer i forhold til at komme i gang/få tavlen til at give mening

- Repræsentation fra forskellige faggrupper - Repræsentation fra de forskellige bølger

Fokus i interviewene er på at få deltagerne til at reflektere over, hvordan de har oplevet implementeringen af tavlemøderne og forbedringsarbejdet. Hvilken mening giver det ud fra et medarbejdersynspunkt og hvad skal der være fokus på fremover for at få det til at virke.

Afholdelse af interviews: Uge 19 – 21

Fokusgruppeinterview med afdelingsledelserne i hver afdeling (målet var minimum en leder fra hver afdeling). Lægges så vidt muligt i forbindelse et møde hvor afdelingslederne mødes i forvejen.

Planlægning: Uge 17-18 Afholdelse: Uge 19 – 21

Interview med Psykiatriledelsen gerne samlet (som minimum Michael Werchmeister) Uge 20 – 22

Overvejelser i forbindelse med valg af metode:

Den kvalitative tilgang, som er skitseret i overordnede plan, var set som værende god til at ”komme under

huden på programmet” og ville bl.a. kunne afdække:

- Hvordan programmet er blevet oplevet af de forskellige grupper, og dermed hvad det er for en

forståelse der hersker p.t. de forskellige steder, omkring hvad værktøjet/systemet kan og skal

bruges til. Dette er vigtigt at vide i forhold til at forstå, hvor det fremtidige fokus i forhold til

fastholdelse og videreudvikling skal ligge

- En beskrivelse af effekter – både de forventede og de uventede. Der bliver f.eks. sat ord på hvad

der er godt ved at have fået tavlemødet som redskab eller hvordan Forbedringsmodellen kan

bidrage til udvikling af klinisk praksis

- Udfordringer i forhold til at få systemer og værktøjer til at virke, som man skal være obs. på

fremover

- Historier og fortællinger omkring forbedringsarbejdet, som kan være gode i forhold til at inspirere

videre frem

Samtidigt var det dog en planlægningsmæssigt svær proces at gennemføre over en så relativ kort

tidsperiode (to mdr.). Desuden kunne man stille spørgsmålstegn ved om de personer, der bliver udvalgt til

deltagelse i fokusgrupperne, ville være repræsentative for alle stemmer i Psykiatrien, så vi sikrede at vi

levede op til kriteriet om at komme hele vejen rundt. Af samme grund er brugen af et eller flere

spørgeskemaer blevet overvejet som alternativ. Spørgeskemaer kunne f.eks. udsendes til alle afsnitsledere

og medarbejdere – med differentierede spørgsmål og svarmuligheder i forhold til hvorvidt, de oplever at

systemet og værktøjerne fungerer efter hensigten.

I samråd med kvalitetsfolk og projektledelse i Psykiatrihuset, samt de lokale kvalitetskonsulenter i

afdelingerne, blev det dog klart, at det var yderst tvivlsomt, hvad der ville komme ud af en

spørgeskemaundersøgelse. For det første er der som en del af projektet allerede brugt spørgeskemaer til at

evaluere coachingen ud fra afsnitsledernes synspunkt. Det er meget få afsnitsledere, der har svaret på disse

56

spørgeskemaer, og iflg. de lokale coaches, kan det bl.a. hænge sammen med, at de ikke har kunnet være

anonyme. Derudover lyder meldingen, at der er en generel ”træthed” af spørgeskemaer, som der efter

sigende florerer mange af i Psykiatrien, hvilket også gør, at der er en formodning om, at få ville svare.

Hvis vi i forbindelse med evalueringen udsendte spørgeskemaer til anonym besvarelse ville det

sandsynligvis give en højere svarprocent, men vi ville ikke have mulighed for at kunne dykke ned med mere

kvalitative metoder, der hvor der synes at være enten gode historier at komme efter eller brug for

uddybende kommentarer af en enten meget høj/lav score eller interessante kommentarer. Desuden ville vi

ud af svarere ikke kunne læse begrundelserne og argumenterne bag. Det ville derfor være meget svært at

bruge som input til, hvad der skal gøres fremadrettet for at sikre, at det implementerede system rent

faktisk leder til de ønskede forbedringer i klinisk praksis.

Endelig er der en bekymring om, at hvis man spørger i et spørgeskema, hvor godt folk føler sig klædt på,

hvor godt systemet virker etc., så vil der også opstå en forventning om en efterfølgende handling på

svarene, som man fra Psykiatrihusets side ikke er sikker på, om man vil kunne levere på tilfredsstillende vis.

På den baggrund vurderede vi, at en kvalitativ tilgang var den rigtige. For at nå i mål mht. ressourceforbrug

og planlægning, men også for at holde sig til et overordnet frem for et komparativt perspektiv, valgte vi i

stedet for fokusgrupper i hver afdeling at lave tværgående fokusgrupper. Desuden ville vi trække på de

lokale kvalitetskonsulenters viden i forhold til at få en god forståelse af status i forhold til brug af tavlerne i

de forskellige afdelinger.

Oversigt over deltagere i fokusgrupper og interviews:

Dato Hvad Hvem

14.04.16 Fokusgruppeinterview, Psykiatrihuset

Tove Erecius (data-og planlægningschef), Morten S. Møller (specialkonsulent Data og planlægning) og Anne Næsted (kvalitetskonsulent)

19.04.16 Deltagelse i coachfølgegruppemøde i Psykiatrihuset

Deltagelse fra coaches/lokale kvalitetskonsulenter, samt centrale kvalitetskonsulenter

25.04.16 Telefoninterview Sara Bodekær Hansen (kvalitetskonsulent og coach, Afd. for specialfunktioner)

26.04.16 Telefoninterview Birgit Bille Albrechtsen (kvalitetskonsulent og coach, B&U)

28.04.16 Interview, Slagelse Marianne Linde Pedersen og Christine Skov Madsen (kvalitetskonsulenter og coaches, Vest)

28.04.16 Telefoninterview – del 1

Karin Rohde (kvalitetskonsulent og coach, Syd)

28.04.16 Interview, Slagelse Sofie Ørsted (kvalitetskonsulent og coach, retsPsykiatrien)

29.04.16 Telefoninterview – del 1

Gitte Munch Tønnes (kvalitetskonsulent og coach, Øst)

03.05.16 Telefoninterview – del 2 (alle de ambulante)

Karin Rohde (kvalitetskonsulent og coach, Syd)

11.05.16 Telefoninterview – del 2 (alle de ambulante)

Gitte Munch Tønnes (kvalitetskonsulent og coach, Øst)

18.05.16 (10-11.30)

Fokusgruppe for afsnitsledere, Psykiatrihuset

Mette Juul Rasmussen, afdelingssygeplejerske, U3, Roskilde (B&U) Inger Merete Terp, overlæge med ledelsesansvar, Liasonpsykiatri (AFS) Jesper Skovgaard Gaasedal, afdelingssygeplejerske, SL8 (Retspsyk.) Søs Rosenkvist, udviklingssygeplejerske (og tavlemødeleder), SL10 + 11 (Retspsyk.)

57

24.05.16 (10-11.30)

Fokusgruppe for medarbejdere, Psykiatrihuset

Jane Hoffmann, lægesekretær, S6, Vordingborg (Syd) Dorthe Jelstrup Klausen, sygeplejerske, S1, Vordingborg (Syd) Lill Ann Andersen, Lægesekretær, Ø2, Roskilde (Øst) Anne Bay, sygeplejerske, DP for ældre, Roskilde (AFS)

24.05.16 (13-14.30)

Fokusgruppe for afsnitsledere, Psykiatrihuset

Ninna Lundsgaard, afdelingssygeplejerske, Voksenpsyk. afsnit SL2 (Vest) Det var planen, at der var 3 mere der skulle deltage i dette møde men de udeblev

25.05.16 (9.30-10.30)

Fokusgruppe for afdelingsledere, Ringsted Sygehus

Karin Højen Johannesen, Ledende oversygeplejerske, Øst Susanne Møller-Madsen, Ledende overlæge, Retspsykiatri Annette Anbert, Psykologfaglig ledende koordinator, B&U Jesper Pedersen, ledende overlæge, B&U Sussie Heidi Bratbjerg, Ledende oversygeplejerske, Afdelingen for Specialfunktioner Pia Beate Stranges, Ledende oversygeplejerske, Afd. for Retspsykiatri Michael Bech Hansen, Ledende overlæge, Øst Kirsten Nordskov Nielsen, Teamleder DP, Nykøbing Falster (Syd)* Connie A. Pedersen, Afdelingssygeplejerske, S1 (Syd)* *De to afdelingssygeplejersker fik lov at deltage i dette møde da de ikke havde mulighed for at deltage i møderne for afsnitsledere, og da afdelingslederne fra Syd samtidigt ikke kunne være med, kom de med her for at repræsentere Syd.

25.05.16 (13-14.30)

Fokusgruppe for medarbejdere, Psykiatrihuset

Maria Thrane Koch, udviklingssygeplejerske, SL13 (sikring) (Retspsyk.) Tina møller Henriksen, lægesekretær, Psykiatrisk. Klinik 1, Roskilde (B&U) Ditte Olivia Corfixen, sygeplejerske, Ældrepsykiatri afsnit SL6 (AFS)

6.6.16 Evalueringsmøde med Psykiatriledelsen

Michael Werchmeister, Psykiatridirektør Hanne-Birgit Sveistrup Demant, Vicedirektør i Psykiatrien

Bilag 2: KPIer med definition og target Bølge KPI Definition Målsætning/target

1 1. Nedbringelse af tvang

For alle afsnit med bæltefikseringer: Antal bæltefikseringer (antal episoder) (overordnet resultatmål for tvang). Andre kan fx vælge mellem flg.:

Antal tvangstilbageholdelser (antal episoder)

Antal episoder hvor der er givet beroligende medicin med tvang

Overflytninger til andre afsnit grundet eskaleret situationer / behov for højere sikringsniveau

Nedbringelse af antallet af bæltefikseringer med 50% fra 2014 til 2020

Nedbringelse af antallet af hændelser med 5% inden udgangen af 2015 ift. baseline (gns. 2011-13)

1 2. FMK Medicinafstemning (ved udskrivning) Medicinafstemning udføres senest 2 timer efter udskrivning i 95% af udskrivningerne (Sikker Psykiatri)

1 3. Sikker Psykiatri - pakken for medicinering

Alle kan vælge mellem flg.: 1. Medicingennemgang 2. Antal unikke patienter i

antipsykotisk polyfarmaci (mere end 2 præparater)

1. 90% af patienter har fået udført medicingennemgang ved indlæggelse.

2. Antipsykotisk polyfarmaci, med Quetiapin og choloroprotixen: højst 25% af patienterne.

3. Samtidig antipsykotika og benzodiazepiner: Højst 25% af patienterne

58

3. Antal unikke patienter patienter i samtidig behandling med antipsykotika og benzodiazepiner

1 4. Valgfri

Se de forskellige temaer i oversigten over tavlerne

2 og 3 Aktivitet

Reduktion af udeblivelser (antal) Reduktion med 25% ift. første halvår 2015

2 og 3 1.RKKP

Opfyldelse af de nationale målsætninger indenfor 12 udvalgte indikatorer

- Depression: - Psykiater < 30 dage - Hamilton < 30 dage - Hamilton ved afslutning - Selvmordsrisiko

- Skizofreni: - Udredes for psykopatologi - Interview med diagn. Instr. - BMI - Taljeomfang - Blodtryk - Pårørende kontakt

- ADHD indikator: - Vurdering ved speciallæge - Somatisk undersøgelse - ADHD-RS Forældre - ADHD-RS Skole/institution

2 og 3 2. Udredningsret og behandlingsmål

- Udredningsret - Behandlingsret

- 100% opfyldelse af ret/garanti indenfor 30 dage

- Primært fokus på udredningsretten i første omgang

2 og 3 4. Valgfri

Se de forskellige temaer i oversigten over tavlerne

59

Bilag 3: Oversigt over tavler og KPIer ved bølgeopstart

60

Bilag 4: Modenhedsmodellen

61

Bilag 5: Evalueringsskema til tavlemødeledere

Afd.: ___________________________________ Navn:_______________________________________

Helt uenig

Delvis uenig

Enig Meget

enig Helt enig

Tavlemøderne giver mening for mig og mine medarbejdere

Tavlemøderne hjælper mig til at skabe handling og forbedringer i min afdeling/afsnit

Tavlemøderne hjælper mig med at skabe dialog om og fremdrift i arbejdet med udvikling af klinisk praksis

Jeg føler mig godt klædt på til at holde gode tavlemøder

Jeg føler mig godt klædt på til at drive forbedringer i mit afsnit

Jeg synes dagen om tavlemødeledelse var udbytterig

Jeg synes dagen om forbedringsarbejde var udbytterig

Coachingen har gjort mig bedre til at holde tavlemøder og drive forbedringer

Kommentarer

62

Bilag 6:

Eksempel på sammenhængen mellem drivere for en målsætning (her kaldt ”success map”), målsætninger,

indikatorer, konkrete mål og indsatser. Figuren er fra bogen Handbook of Performance Management af

Mike Bourne & Pippa Bourne, Wiley, 2011 (side 29).