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Evento Formativo ANMCO LombardiaLa Sincope: attualità diagnostico-terapeutiche e prospettive organizzative
Pavia, 30 Gennaio 2010
La syncope-unit: La syncope-unit: un modello organizzativo per un modello organizzativo per
la gestione della sincopela gestione della sincope
Giovanni Foglia Manzillo
U. O. Cardiologia
Ospedale Valduce
Como
Associazione Nazionale
Medici Cardiologi Ospedalieri
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• Difficile gestione diagnostica e terapeutica
• Coinvolgimento di Medico d’Urgenza, Cardiologo, Neurologo, Pediatra, Geriatra, Internista, Psichiatra, Ortopedico
• Elevato rischio di malpractice aumento del numero di ricoveri e di indagini strumentali inappropriate (“medicina di difesa”)
• “Tutti escludono, ma nessuno conclude”
La sincope è “complicata” …La sincope è “complicata” …
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La Sincope in Italia: La Sincope in Italia: Impatto sul Sistema Sanitario Impatto sul Sistema Sanitario
OESIL OESIL G Ital Cardiol 1999G Ital Cardiol 1999
ECSITECSIT Ital Heart J 2003 Ital Heart J 2003
EGSYS 1 EGSYS 1 Europace 2003Europace 2003
EGSYS 2 EGSYS 2 Eur Heart J 2006Eur Heart J 2006
4 Observational Prospective Studies
from a Sample of Italian Hospitals
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Blanc JJ et al. Europace 2005
Mean hospital stay 6.6± 5.2 6.7± 6.1 NS
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Principali risultati dello studio: • Notevole variabilità dei comportamenti tra i diversi ospedali• Notevole disomogeneità anche tra i diversi reparti dei singoli presidi ospedalieri• Solo una minoranza dei pazienti riferiti alla Syncope Unit (nei pochi ospedali in cui ne era attestata la presenza)
In sostanza: impossibilità ad individuare una strategia “strutturata” di gestione della sincope nell’attività
clinica ordinaria degli ospedali italiani
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2003 - LE PRINCIPALI “CRITICITA’ “ NELLAGESTIONE DEL PAZIENTE CON SINCOPE
• Eccessivo numero di pazienti ricoverati
• Eccessiva durata dei ricoveri
• Eccessivo numero di accertamenti per paziente
• Insufficienti accertamenti diagnostici specifici
• Troppe sincopi indiagnosticate alla dimissione
INSUFFICIENTE IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA SPECIFICHE
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Necessità di migliore diffu
sione/condivisione
delle Linee-Guida, in partic
olare in “contesti”
di tipo non cardiologico
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“A cohesive, structured care pathway - either delivered within a single syncope facility or as a more multi-faceted service - is recommended for the global assessment of the patient with syncope.”
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Criteri minimi attuativi per l’istituzionedi un centro per la sincope in un ospedale
pubblico generale di medie dimensioni
• Definizione• Compiti• Strutture• Attrezzature• Prestazioni• Risorse umane• Organizzazione
E’ sicuramente presumibile che, per garantire a un elevato numero di pazientipercorsi diagnostici compatibili con le raccomandazioni delle linee guida, in
determinate realtà locali possano essere necessari assetti organizzativi ancheassai dissimili da quello proposto in questa sede
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Col termine di Syncope Unit (o Centro per lo Studio della Sincope) si indica un’entità
funzionale ospedaliera multidisciplinare che, partendo in genere da risorse già
disponibili, riunisca e coordini le competenze dei diversi specialisti coinvolti (cardiologo, medico dell’urgenza, neurologo, internista,
geriatra, pediatra e psichiatra), con la motivazione di migliorare la diagnosi, la prognosi e la terapia della PdCT e della
sincope, ottimizzando l’utilizzo delle risorse economiche e di promuovere la formazione e
la ricerca.
Definizione
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Indipendentemente dall'effettivo modello organizzativo, un nucleo clinico dedicato alla sincope dovrebbe assicurare la continuità delle cure per i singoli pazienti e pertanto dovrebbe intervenire attivamente almeno nelle seguenti prestazioni fondamentali:
- stratificazione prognostica precoce dei pazienti
- definizione degli accertamenti diagnostici più appropriati
- gestione diretta degli accertamenti
- interpretazione degli stessi (prognosi/trattamento)
- gestione delle procedure terapeutiche
- follow-up clinico
Compiti
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La Syncope Unit deve disporre delle seguenti strutture,anche a tempo parziale:
- Ambulatorio medico- Laboratorio per la diagnostica non invasiva
Inoltre, la Syncope Unit deve disporre almeno di accessofacilitato, tramite accordo formale all’interno dell’ospedaleo con ospedali collegati, a
- Laboratori per diagnostica di II e III livello- Reparto dotato di letti monitorati
Strutture
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La Syncope Unit deve disporre della seguente
dotazione
strumentale di base, che deve essere gestita
direttamente dal personale dedicato:
- Sfigmomanometro
- Elettrocardiografo- Lettino da tilt test - Strumento per monitoraggio ECG e pressorio non
invasivo
- Attrezzature e farmaci per Advanced Life Support
- Personal computer per refertazione/archiviazione
esami
Attrezzature e prestazioni - 1
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Attrezzature e prestazioni - 2
- Diagnostica cardiologica di II livello- Loop recorder esterno- Studio elettrofisiologico transesofageo/intracavitario- Angiografia coronarica- Impianto e controllo di loop recorder automatico- Impianto e controllo di pacemaker/defibrillatore- Ablazione transcatetere delle aritmie cardiache- Monitoraggio pressorio ambulatoriale- Test di funzionalità neurovegetativa- Elettroencefalogramma- TC cranio/RMN encefalo
Oltre ai precedenti la Syncope Unit deve disporre almenodi accesso facilitato tramite accordo formale all’interno
dell’ospedale o con ospedali collegati alle seguenti procedure:
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Ai fini del presente documento è richiesto che vi sia un medico formalmentenominato responsabile della Syncope Unit al quale siano attribuiti la facoltàed il compito di completare il percorso diagnostico-terapeutico dei pazientieventualmente avvalendosi, a suo giudizio, dell’ausilio di altri specialisti.
Il suddetto responsabile può essere affiancato da:
- uno o più medici esperti con competenza specifica nella diagnosi e terapia delle perdite di coscienza transitorie di sospetta natura sincopale,dedicati a tempo pieno o parziale all’attività della Syncope Unit.
- personale di supporto (infermieristico, tecnico e di segreteria) dedicato a tempo pieno o parziale all’attività della Syncope Unit
La responsabilità istituzionale della Syncope Unit rappresenta un aspetto di potenziale controversia
Risorse umane
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Organizzazione
1. Valutazione specialistica per il DEU e per i pazienti degenti presso altri Reparti
2. Ambulatorio specialistico per la valutazione dei pazienti con sincope
3. Laboratorio della sincope
4. Accesso facilitato ad altre indagini cardiologiche e neurologiche
5. Letti di degenza
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Eur Heart J 2004
Guidelines on management of syncope. Update 2004
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Flow-chart Diagnostica
Syncope Unit
Indicazioni per l’ospedalizzazione
Gestione ambulatoriale
NO
Ricovero (cardiologia o reparti
internistici)
SI
AMBULATORIOSPECIALISTICO
Diagnosi Trattamento
Follow-up
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• OESIL 2 Study, Eur Heart J 2000
• EGSYS 2 Study, Eur Heart J 2006
• Newcastle Experience, Age an Aging 2002
• SEEDS Study, Circulation 2004
• Bartoletti et al, Eur Heart J 2009
• SUP Study, Europace 2010
La Syncope Unit: è veramente “cost-effective” ?
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Ammirati et al. Eur Heart J 2000
Performance of Hospital Diagnostic Performance of Hospital Diagnostic Pathway in OESIL 1 vs OESIL 2 Pathway in OESIL 1 vs OESIL 2
OESIL 1: (non-guided extensive diagnostic approach) unexplained syncope = 54.4%
OESIL 2: (local diagnostic algorithm + study investigators as monitors) unexplained syncope = 17.5%
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Maximizing quality of care(according to the standards recommended by ESC)
• Use of a decision making software designed in strict accordance to ESC Guidelines (EGSYS soft-ware, version 1.0)
• designation of a trained core medical personnel (both locally in each hospital and centrally) who:
- verified the adherence to the diagnostic pathway for each patients, and
- gave advices for eventual correction.
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Ricoveri 39% Durata ricovero 7±5 Tilt test 13% SEF 3% Holter 11% EEG 6% Doppler CV 4% Mediana test/paz 2.6 S. neuromediata 65% S. inspiegata 5%
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Comparison cohorts• Usual care cohort: prospective registry from 28 italian hospitals from November 5th to Decem-ber 7th 2001 (EGSYS-1 study)• Standardized care pathway: Prospective systematic guideline-based evaluation from 19 general hospitals from October 4th to Novem-ber 5th 2004 (EGSYS-2 study)
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Usual (929)
New (745)
δ p
Pazienti ricoverati 47% 39% -17% 0.001 Ricovero in Neurologia 5% 1% -80% 0.001
Durata ricovero (gg) 8.1±5.9 7.2±5.7 -11% 0.04 Elettroencefalogramma 12% 6% -50% 0.001
TC/NMR cranio 20% 15% -25% 0.009 Doppler CV 18% 4% -78% 0.001
N. test per paziente (mediana) 3.4 2.6 -24% 0.001 Sincopi indeterminate 20% 5% -75% 0.001
Costo per diagnosi (euro) 1753 1240 -29% 0.0001
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Kenny RA et al. Age and Ageing 2002
“Impact of a dedicated syncope and falls facility for older adults on
emergency beds”
• Length of stay: 2.7 days in SU 8.6 days in
peer hospitals
• Length of stay: 11 days before SU set up
2.7 days after SU set up
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(43%) (98%)
ECO, HUTMSC
Shen et al. SEEDS Study Circulation 2004
diagnosi 67% diagnosi 10%
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Ricoveri: 50.1 (89.3% secondo LG ESC)
Dimissioni: 49.9 (74.7% secondo LG ESC)
Appropriatezza:Ricoveri: 69.4%
Dimissioni: 91.6%
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Web-based on-line interactive decision-making software (ESC GL)
9 GIMSI certified S.U.
941 Pts
Diagnosis: 21% on initial evaluation
61% early by means of 2.9 ± 1.6 tests
Unexplained syncope: 18% (older, with SHD, w/o prodromes)
![Page 32: Evento Formativo ANMCO Lombardia La Sincope: attualità diagnostico-terapeutiche e prospettive organizzative Pavia, 30 Gennaio 2010 La syncope-unit: un](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081602/5542eb4e497959361e8bc954/html5/thumbnails/32.jpg)
La Syncope Unit migliora il management del paziente con sincope:
• l’ appropriatezza ed il valore diagnostico dei test utilizzati
• il n° delle indagini diagnostiche necessarie
• il n° delle sincopi senza diagnosi
• il n° delle ospedalizzazioni ed il costo totale della sincope
Conclusioni
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Documento di
consenso GIMSI 2009:
“Richiesta certificazione GIMSI
di un Centro Multidisciplinare
per la Sincope (Syncope Unit)”
Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione