evidenzbasierte therapie der achillessehnen-tendinopathie und -ruptur

C. Rosso et al.

Evidence-based Therapy ofMid-portion Tendinopathyand Rupture of the AchillesTendon

Summary

Achilles tendon (AT) tendinopathiesand ruptures are the most commondiagnoses in AT disorders.Eccentric training is an established goldstandard in the treatment of Achillestendinopathies (LoE 1). Equally effec-tive are doppler-ultrasound guidedoperations and sclerosing therapiesas well as insoles in combination withphysiotherapy (LoE 1). Currently notadvisable are orthoses, low-lever laser,night splint therapies or nitroglycerinpatches (LoE 1-2).The current trend goes towards non-operative treatment of AT ruptures inthe sedentary population and recrea-tional athletes (LoE 1). In elite athletes,an operation with the associated lowerrerupture rate is advised (LoE1). Nooperation technique (open vs. percuta-neous) can be advised as the singlebest. Functional bracing is clearlyadvantageous over cast immobilization(LoE 1).Platelet-rich plasma (PRP) can at thecurrent point (not yet) be advised, nei-ther for Achilles tendinopathies (LoE 1)nor AT ruptures (LoE 1), even though apositive effect has been shown inanimal models.

KeywordsTendinopathy– rupture– review

SportOrthoTrauma 28, 250–257 (2012)Elsevier – Urban&Fischer

www.elsevier.de/SportOrthoTraumahttp://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2012.10.003

Orthop€adieTraumatologie

250 C. Rosso et al. � Evidenzbasierte

EVIDENZ IN DER SPORTORTHOP€ADIE


Evidenzbasierte Therapie derAchillessehnen-Tendinopathieund -Ruptur

Claudio Rosso1, Patrick Vavken1,2, Patrick Sadoghi3, Lukas Weisskopf4, VictorValderrabano11Orthopadische Klinik, Universitatsspital Basel und Universitat Basel, Schweiz2Children’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA3Universitatsklinik fur Orthopadie und orthopadische Chirurgie, MedizinischeUniversitat Graz, €Osterreich4Rennbahnklinik Muttenz, Schweiz

Eingegangen am 13. August 2012; akzeptiert am 11. Oktober 2012

Allgemeine Einleitung

Anlasslich der diesjahrigen Olympi-schen Spiele wurde wieder eindruck-lich gezeigt, dass Sportler zu immergroßeren Hochleistungen mit neuenRekorden getrieben werden. Zudemnimmt der Anteil an Freizeitsport-lern stetig zu, was insgesamt zu ei-ner Zunahme von Sportschaden fuhrt[42,14].Als Stresszone mit verschiedenenangrenzenden Geweben unter-schiedlicher Steifigkeit, ist die Mus-kel-Sehnen-Einheit (engl. muscle-tendon unit, MTU) besonders haufigvon Erkrankungen und Verletzungenbetroffen (Achillessehne, Epicondy-litiden, Patellarsehne) [57]. Hierzugehoren die Sehne per se, der Uber-gang von der Sehne zum Muskel undder distale Anteil des Muskels.Aus der Literatur ist bekannt, dasseine degenerierte Achillessehne(Tendinopathie) mit einer hoherenRupturrate assoziiert ist [4,33,32,5].Wahrscheinlich fuhrt die Tendino-pathie zu einer kontinuierlichenSchwachung der Achillessehne, diebei einem Trauma (meist forcierte

Therapie der Achillessehnen-Tendinopathie u

Dorsalextension in 53% der Falle)zur Ruptur der Sehne fuhrt. Hinwei-send hierfur ist die Rupturstelle2–6 cm proximal des Ursprungesam Calcaneus, wo sich die Zone ver-minderter Durchblutung [14,1] undder Tendinopathie im mittleren Drit-tel befindet [33]. So konnten Kannuset al., 1991 zeigen, dass alle 891untersuchten rupturierten Achilles-sehnen eine Degeneration aufwie-sen [33].Aus diesem Grund werden in diesemArtikel die Tendinopathie des mitt-leren Drittels (engl. mid-portionAchilles tendinopathy) sowie dieakute traumatische Achillessehnen-ruptur gemeinsam besprochen. DieEvidenzen werden dabei mit Levelsof Evidence (LoE) angegeben, wobeiLevel-1-Studien (LoE 1) entwederrandomisiert-kontrollierte Studien(RCT) mit engem Konfidenzintervalloder signifikanten Aussagen odersystematische Reviews und Level-2-Studien (LoE 2) prospektive Ko-hortenstudien, RCTs mit geringerQualitat oder systematische Re-views von Level-2-Studien darstel-len [82].

nd -Ruptur

http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2012.10.003

http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2012.10.003


Tendinopathie im mittlerenDrittel (engl. mid-portionAchilles tendinopathy)

Einleitung

Sowohl Hochleistungs- als auch Frei-zeitsportler sind von der zunehmen-den Anzahl an Achillessehnen-Ten-dinopathien betroffen [45,8].In der letzten Dekade wurden Seh-nen in Verbindung mit ihrer Aponeu-rose und ihrem Muskel als funktio-nelle Muskel-Sehnen-Einheit be-trachtet [49,25].Grundsatzlich mussen Enthesiopa-thien wie die Ansatztendinopathieder Achillessehne (engl. Achillestendon insertional tendinopathy)von Achillessehnen-Tendinopathienim mittleren Drittel, welches diehaufigste Entitat darstellt, unter-schieden werden [27]. Es konnenintrinsische von extrinsischen Fak-toren unterschieden werden, wobeimeist eine Kombination beider vor-herrscht [72].Die Aufwindung der Kollagenbundelum 908 zwischen Muskel und Calca-neus zahlt zu den intrinsischen Fak-toren. Durch eine helikale Strukturkommt es in dieser Region zu erhoh-ten Belastungen [61] und somit zuAvaskularitat [76].Obere Sprunggelenkinstabilitat(medial, lateral, Rotationsinstabili-tat) sowie ein Varus-/Valgus-Mal-alignement fuhren zu einer uberma-ßigen Beanspruchung der Achilles-sehne [67]. Die Hyperpronation alsValgusalignement des Ruckfußesvor allem bei Tibialis-posterior-Seh-nen-Insuffizienz ist nach Sharmaund Maffulli ebenfalls mit Achilles-sehnen-Tendinopathie assoziiert[72].Bei Sportlern/Sportlerinnen mitchronisch-exzentrischer Dorsalex-tensionsbelastung im OSG ist z.B.bei (Beach-) Volleyballern/innenein weiterer wichtiger intrinsischerFaktor. Ebenfalls wurden Alter [44],schlechter Laufstil [23], Ungleich-

C. Rosso et al

gewicht der Agonisten und Antago-nisten [72] sowie unzureichendesWarm-up und Stretching vor sport-lichen Aktivitaten [12] als weitereRisikofaktoren genannt.Extrinsische Faktoren potenzierendie schon vorhandene intrinsischeRisikokonstellation. Hierzu zahlen:Qualitat des Schuhwerkes und hiervor allem die Fersenpolsterung [74],altes, nicht mehr supportives Schuh-werk, Bodenbeschaffenheit undnicht zuletzt exzessive Steigerungder sportlichen Aktivitat [63]. Beiden aktuellen Olympischen Spielensowie in der Literatur wurde von(Achilles-) Sehnenproblemen beirepetitiven mechanischen Belas-tungen ausgesetzten Athleten be-richtet [9].

Aktuelle Literatur zu denBehandlungsm€oglichkeiten

In der aktuellen Therapie der Mid-portion -Achillessehnen-Tendinopa-thie gibt es wie bei anderen Tendi-nopathien eine Fulle an therapeuti-schen Moglichkeiten. Wir mochtenhier auf die aktuell wichtigsten Mog-lichkeiten und deren Evidenz nahereingehen (Tabelle 1): Stoßwellen-therapie, Nitroglycerin-Pflaster,exzentrisches Training, PRP (plate-let-rich plasma), Mini-OP undSklerosierungstherapie.Der aktuelle Goldstandard scheintdas exzentrische Gastroc-Soleus-Training zu sein, was in mehrerenrandomisiert-kontrollierten Level-1-Studien (RCT) nachgewiesen wer-den konnte [78,47,73]. Bei diesemTraining, das in den letzten Jahrenvon Alfredson und Knobloch publi-ziert und popularisiert wurde, fuhrtder Patient einen so genannten „ne-gativen Zehenspitzenstand‘‘ durch.Die Phase des „Zuruckkommens‘‘aus dem Zehenspitzenstand ist dabeientscheidend [41].In zwei systematischen Reviews vonKnobloch et al. [39] und Magnussenet al. [48] wurde eine Schmerzreduk-

. � Evidenzbasierte Therapie der Achillessehne

tion von 60–90% berichtet. Magnus-sen et al. berichteten uber Evidenz,dass exzentrisches Training besserals Stoßwellentherapie, lokale Ste-roide, Sklerosierungtherapie sowieNitroglycerin-Spray sei [48]. Exzent-risches Training scheint auch demkonzentrischen Training uberlegenzu sein [47].Ahnlich effektiv scheint bezuglichSchmerz und validiertem VISA-A-Score [62] (Victorian Institute ofSport Assessment-Achilles) in einerrandomisiert-kontrollierten Studiedie Stoßwellentherapie zu sein[64]. Ebenfalls wurde dessen Effek-tivitat in Verbindung mit exzentri-schem Training nachgewiesen [65].Ultraschall- und doppler-sonogra-phisch nachgewiesene Hypervasku-laritat des anterioren Sehnenanteilskann mit den gleichen radiologi-schen Methoden auch gezielt beein-flusst werden. Beschrieben wurdein drei randomisiert-kontrolliertenStudien von der Gruppe umAlfredsonaus Schweden die Mini-OP [3] unddie Sklerosierungstherapie mit Poli-docanol [80,2].Ebenfalls scheint die Korrektur deseingangs erwahnten Malalignementsdurch Schuheinlagen in Kombinationmit Physiotherapie eine Schmerzre-duktion zu bewirken (LoE 1) [50].Nach der aktuellen Literatur undrandomisiert-kontrollierten Studienscheinen Low-level-Laser [77], Orth-esen (weiterhin kontrovers) [39,55],Nachtschienen [20] und Nitroglyce-rin-Pflaster [30] keinen Effekt bezug-lich Schmerz oder VISA-A-Score zuzeigen (Tabelle 1).Wir raten ganz klar von Steroid-In-filtrationen in die Sehne ab, da eshier zu einer Degeneration der Sehneund konsekutiver Schwache mit er-hohtem Rupturrisiko kommen kann((LoE 4) [8], (LoE 3) [35]). Bei derperitendinosen Injektion (vor allemunter Ultraschall- oder Rontgenkon-trolle) sind in der Literatur (LoE 1)positive Effekte ohne langfristige

n-Tendinopathie und -Ruptur 251

Tabelle 1. Evidenzbasierte Therapien der Achillessehnen-Tendinopathie.

Behandlungsmodus LoE Effekt der Behandlung Endpunkte Studie

Exzentrisches Training 1 effektiv VAS, VISA-A, Druckdolenz,Schmerzen bei Bewegung

[78,47,73]

Mini-OP, Ultraschall- undDoppler-gesteuert

2 effektiv VAS, Aktivitat [3]

Sklerosierungstherapie,Ultraschall- und Doppler-gesteuert

1 effektiv VAS bei Aktivitat [80,2]

Einlagen mit Physiotherapie 1 effektiv Schmerz [50]Stoßwellentherapie 2 effektiv zusammen mit

exzentrischem TrainingSchmerz, VISA-A [65]

1 gleich effektiv wieexzentrisches Training

VISA-A [64]

Corticosteroide 1 kurzfristiger Effekt, langfristigkein Effekt oder sogarnegativer Effekt

Schmerz, Komplikationen [16]

1 kurzfristiger Effekt Schmerz [21]4 erhohte Partialruptur-Rate Komplikationen [8]3 erhohte Rupturrate 14

Tage nach InjektionBiomechanik, Mikroskopie,Komplikationen

[35]

AirHeel�R Orthese (Aircast) 2 Kein Effekt Mikrozirkulation [39]1 effektiv Foot and Ankle

Outcome-Score[55]

Platelet-rich Plasma (PRP) 1 Kein Effekt [17,66,18,19]Low-level-Laser 1 Kein Effekt VISA-A [77]Nachtschiene 1 Kein Effekt VISA-A [20]Nitroglycerin-Pflaster 2 Kein Effekt VAS [30]


Komplikationenbeschrieben [16,21].In einem systematischen Review (LoE1) wurde zwar genau dieser kurzfris-tige Erfolg in mehreren Studien ge-zeigt, jedoch blieb eine langfristigeWirkung aus [16]. Unserer Meinungnach sollte die peritendinose Injek-tion von Corticosteroiden auf ein Mi-nimum reduziert werden, da es durchDiffusion zu einem Eintritt des Corti-costeroids in die Sehne kommt. Essollten zunachst alle anderen nicht-operativen Verfahren ausgeschopftwerden.In jungster Zeit kam das Platelet-rich-Plasma (PRP) auf. Bei dieserMethode wird das Vollblut zentrifu-giert und der thrombozytenreicheAnteil des Plasmas injiziert. DieTheorie dahinter ist die Reichhaltig-keit an Wachstumsfaktoren des sogewonnenen Konzentrates. Dieseneue Methode konnte sich bei derBehandlung der Achillessehnen-


Tendinopathie noch nicht durchset-zen [17,66,18,19], bleibt aber in derSportmedizin und -traumatologieeine aussichtsreiche Methode [10],insbesondere aufgrund der Tatsache,dass in Tierstudien bei Achillesseh-nenrupturen ein positiver Effektnachgewiesen werden konnte (sieheunten).

Schlussfolgerung

Bei der Behandlung der Mid-portion-Achilles-Tendinopathie ist nach ak-tuellem Stand der Literatur die The-rapie der Wahl das exzentrische Trai-ning fur sechs Monate. Dieses fuhrtnicht nur zu einer Schmerzreduktionsondern auch zu Umbauvorgangen inder Sehne und Reduktion der patho-logischen Mikrozirkulation und so-mit zu einem langfristigen Erfolg[40].Ultraschallgesteuerte Sklerosie-rungstherapien, Physiotherapie und


Stoßwellentherapie sind ebenfallszu empfehlen.PRP ist weiterhin Gegenstand vonUntersuchungen, kann aber aktuellbei der Achillessehnen-Tendinopa-thie (noch) nicht empfohlen wer-den. Aktuell nicht zu empfehlensind Low-level-Laser, Nachtschienenund Nitroglycerin-Pflaster. Aus Sichtder Autoren ist von Corticosteroid-Injektionen tendinos sowie paraten-dinos abzuraten.

Akute, traumatischeAchillessehnenrupturen

Einleitung

Vor allem bei Sportlern sind Muskelnund Sehnen hohen akuten und chro-nischen Belastungen ausgesetzt.Sehnenrupturen sind daher ein hau-figes Problem – sei es im Freizeitsportoder bei Hochleistungssportlern und

nd -Ruptur


fuhren dann oft zu Trainingsruck-stand und der Unfahigkeit, das Aus-gangsniveau wieder zu erreichen.Achillessehnenrupturen kommenbei Sportlern haufig vor; die Inzidenznimmt zu [42,14].Die Auswirkungen von Achillesseh-nenrupturen konnen verheerendsein: Zum einen muss der Athlet pau-sieren und kann seinen Sport nichtausuben, zum anderen stellen diesozio-okonomischen Folgen mit The-rapie- und Rehabilitationskosten einschwerwiegendes Problem dar. The-rapien mit einem guten Resultat sinddeshalb sowohl fur den Athleten alsauch fur die Gesellschaft essentiell.Mit diesem Review mochten wir eineUbersicht uber die aktuelle Literaturgeben, um bei der Entscheidungs-findung des Klinikers zu helfen.

Tabelle 2. Evidenz der Therapien der aktuen A

Behandlungsmodus LoE Effekt der Be

Platelet-richPlasma (PRP)

2 kein Effekt

2 kein Effekt

konservativ 1 kein funktion

1 kein klarer Vo

1 effektiv, fruh

1 kein Untersch1 kein signifika

perkutanen Operkutane /mini-openOperation

1 Weniger KomNervenschade

1 Geringere Infoffene Operation 1 geringere Re-

KomplikationNervenlasion

3 kein eindeutiund konserva

funktionelleNachbehandlung

1 Kurzere Hospgeringere InfKomplikationund schnellerals Gipsimmo

Legende: OP, operation; SSI, surgical site infe

C. Rosso et al

Epidemiologie und €Atiologie

Obwohl es sich um einen haufigenRupturtyp handelt, ist es schwierig,die Inzidenz der Achillessehnenrup-turen in Zahlen auszudrucken. InEntwicklungslandern kommt es zueinem Anstieg der Inzidenz [28]. Esgibt einige wenige skandinavischeStudien, die eine Inzidenz von 18 /100 000 beschreiben [42,56] mit ei-ner Haufung beim mannlichen Ge-schlecht [13]. Postacchini et al.[56] und Cetti et al. [14] konntenzeigen, dass die meisten Rupturenmit 44% bzw. 83% wahrend sport-licher Aktivitaten auftreten. Es gibtmehrere mit Rupturen in Verbindungstehende Parameter. So konnte be-reits 1976 von Kennedy und Mitar-beitern gezeigt werden, dass Corti-

chillessehnenruptur.

handlung Endpunkte

Systematisches

Elastisches ModZehenspitzenstTotal Rupture S

eller Benefit nach offener OP MuskeldynamomBewegungsumfFunction Asses

rteil der offenen OP Achilles TendonPhysical Activit

funktionell Re-Rupturrate,Verlust an Plan

ied zur offenen Operation Achilles Tendonnter Unterschied zurperation

Isokinetische K

plikationen außern als offene Operation

SF-12, Sonogra

ektrate als offene OP SystematischesRupturrate und hoheresrate (SSI, Adhasionen,) als konservative Therapie

Systematisches

ger Effekt versus perkutantiv

Isokinetische KArbeitsunfahigk

italisationsdauer,ektrate, geringeresrate (außer Re-Ruptur)er ‘‘return to sports’’bilisation

Systematisches

ction (Wundinfekte); SF-12, short form 12;


costeroid-Injektionen in die Achil-lessehnen-Region das Rupturrisikobis zu 14 Tage nach Injektion erho-hen (LoE 3) [35]. In den letzten zweiJahrzehnten wurden Fluorochinolo-nemit Achillessehnenveranderungenund -rupturen assoziiert [75].

Rupturtypen undPathomechanismen

Die Biomechanik dieser Sehne istkomplex. Sowohl beim Gehen alsauch beimRennen speichern die Mus-kel-Sehnen-Einheiten (MSE) elasti-sche Energie und haben so das Ver-mogen, in der Standphase und bei derFersenablosung (heel-off), ihre Ener-gie wieder abzugeben [58,36,22].Theobald et al. beschrieben dieAchillessehne als eine breite, flacheSehne nahe ihres Ansatzes, wahrend

Studie

Review [66]

ul, Funktion,and, Achilles Tendoncore

[71]

etrie (u.a. isokinetische Kraft),ang OSG, Muskuloskeletalsment (SMFA)

[34]

Total Rupture Score,y Scale

[54]

spurbare Delle,tarflexionskraft

[81]

Total Rupture Score [53]raftmessung [51]

phie, isokinetische Testung [24]

Review [38]Review [38]

raftmessung, Muskelvolumen,eit

[68]

Review [37]



sie im Mittelteil dunner und runderwird und deltaformig am Calcaneusansetzt [76]. Die Fasern verwindensich bis zu 908 zwischen den Gas-trocnemii/Soleus und dem Calca-neus. Dies fuhrt zu einem Bereichmit intensiver Beanspruchung [11].Diese intensive Beanspruchung wirdfur die dortige Avaskularitat und so-mit als ein Faktor fur Rupturen zweibis sechs Zentimeter uber dem cal-canearen Ansatz verantwortlich ge-macht [1,11,14].Dreiundfunfzig Prozent der Rupturenereignen sich dabei nach dem push-off mit dem gewichttragenden Beinwahrend der Knieextension [4].

Tabelle 3. Meinungsbildende Studien mit Evi

Autor Jahr N Hauptaussa

Keating 2011 80 Kein klarerKraftmessun

Olsson 2011 81 Keine vollstBehandlung

Schepull 2011 30 Platelet-richWillits 2010 144 Konservativ

Operation fNilsson-Helander 2010 97 Kein statist

Studie wahrKhan 2010 844 z.T. schlech

Offene OP:WundinfektsportlicherPerkutan: WKeine Aussa

Khan 2005 891 Offene OP:HautadhasiPerkutan vsFunktionellArbeit und

Cetti 1994 60 Funktionellbessere OSGWadenmusk

Kangas 2003 50 FunktionellSchmerzen,

Haggmark 1986 155 Operativ vs.alteren Pati

Maffulli 2003 53 Belastung ijedoch Rehaverhindert d

Rebeccato 2001 52 KombinierteMuskelatrop

Legende: OP, Operation; LoE, Level of Evidenc


Aktuelle Literatur zu denBehandlungsm€oglichkeiten

Unter den vielen Moglichkeiten derAchillessehnenrekonstruktionmochten wir die am meisten verwen-deten herausgreifen und diskutie-ren. Die Spannweite reicht von kon-servativer Therapie bis zur offenenRekonstruktion.

Konservative Therapie

Bei dieser Therapie wird der Patientin einem Stabilschuh (z.B. Kunzli�ROrtho Rehab II) oder SemirigidemGips fur 10–12 Wochen mit abnehm-ender Plantarflexion behandelt. Er

denzgrad zum Thema akute Achillessehnenruptur

ge(n)

Vorteil der offenen Operation im Vergleich zur kg und klinischen Scoresandige Erholung bis 2 Jahre nach Operation unasmethode (offene OP versus konservative Therapplasma hat keinen positiven Effekt bei Achilles

e Therapie mit funktioneller Nachbehandlung wiavorisiert.isch signifikanter Unterschied zwischen offenerscheinlich unterpowered fur Re-Rupturrate, dahte Studienlageweniger Rerupturen, jedoch hoheres Risiko andee, Adhasionen und Nervenlasionen. Keine klare AAktivitat moglich.eniger Wundinfekte als offene OPge zu verschiedenen operativen Verfahren moglweniger Risiko der Reruptur, hoheres Risiko andeonen, Hautsensibilitat).. Offen (CAVE: geringe Fallzahlen): kurzere OP-Daue vs. Gips-Nachbehandlung: kurzere Hospitalisatzu sportlichen Aktivitaten, geringere Komplikatier Gips vs. fester Gips: schnellere Ruckkehr zum-Beweglichkeit, schnellere Erholung der Plantarelatrophien, allgemein weniger Probleme, wenige vs. Gipsnachbehandlung: bessere isokinetischeSteifigkeit, subjektive Wadenmuskelschwache, OSkonservative Therapie: Sportler sollten operiertenten konservative Therapie erwagen.m Gips vs. Immobilisation im Gips: fruhe Belastubilitationszeit wird verkurzt. Kraftdefizit und Murch Belastung.r perkutaner und mini-offene Rekonstruktion (Khie, mehr Kraft) vs. offene und rein perkutane R

e.


darf in dieser Zeit meist voll belas-ten, erreicht die Vollbelastung abermeist erst nach 7–10 Tagen [14,52].Einige Kliniken lassen die Patientenauch zwei Wochen teilbelasten. DasProblem der konservativen Therapieist die immer wieder beschriebenehohere Re-Rupturrate im Vergleichzu den operativen Behandlungen(RR 2,4, 12,0% vs. 5,0%, LoE 1)[14,52,37,38].

Perkutane Rekonstruktion

Bei der perkutanen Therapie sindverschiedene Techniken beschrie-ben. Unter diesen sind am weitesten

.

LoE

onservativen Therapie bei 1b[34]

bhangig von derie)

1b[54]

sehnenrupturen 2b[71]rd gegenuber der offenen 1b[81]

OP und konservativer Therapie.er keine klare Allgemeinaussage.

1b[53]

rer Komplikationen inklusiveussage zum Funktionsstatus oder

ich

1a[38]

rer Komplikationen (Infektion,

er, weniger Risiko eines Infektesionszeit, schnellere Ruckkehr zuronsrate

1a[37]

Ausgangsniveau im Sport,flexionskraft, wenigerer Elongation nach 1 Jahr

1b[14]

Kraft, keine Unterschiede bezugl.G-Beweglichkeit, Gesamtresultat

1b[31]

werden, bei Nicht-Sportlern und 2b[26]

ng nicht nachteilig fur Outcome,uskelatrophie jedoch nicht

2b[46]

akiuchi) bevorzugt (wenigerekonstruktion

2c[59]

nd -Ruptur


verbreitet die Rekonstruktion nachMa und Griffith [43], die Rekonstruk-tion mittels Achillon�R [7] und diekombinierte mini-open und perkuta-ne Rekonstruktion nach Kakiuchi[29].Es gibt noch immer keine Uberein-kunft, welches operative Verfahrendas erfolgreichste ist [38]. Es gilthier vor allem die Komplikationsrateabzuwiegen. Riedl et al. bezeichne-ten die perkutane Rekonstruktion alseine sichere Methode mit einer ge-ringeren Infektrate im Vergleich zuroffenen Operation [38,60].

Offene Rekonstruktion

Ubereinstimmung herrscht daruber,dass die offene Rekonstruktion diebeste Option fur Sportler darstellt(LoE 1). [14]. In einem systemati-schen Review von Khan et al. wurdedieses Problem ausfuhrlich behan-delt, jedoch kann bis anhin keineklare Aussage uber die allgemeinbeste Therapieoption gemacht wer-den [37,38,69]. In noch nicht pub-lizierten Daten konnte unsere Grup-pe nach durchschnittlich 7,5 JahrenFollow up keinen eindeutigen Bene-fit der einen oder anderen Technikim Vergleich zur konservativen Be-handlung zeigen (LoE 3) [68].

Platelet-rich plasma (PRP)

PRP konnte sich aktuell in klinischenStudien noch nicht durchsetzen (LoE2) [66,71], ein positiver biomecha-nischer Effekt konnte jedoch inTierstudien nachgewiesen werden[70,6].

Nachbehandlung und Outcome

In der Literatur werden ebenfallsverschiedene Nachbehandlungs-schemata diskutiert. Hier stehensich die funktionelle Nachbehand-lung in einer Schiene oder die Gips-immobilisation gegenuber.

C. Rosso et al

Patienten, welche postoperativ ei-ner funktionellen Nachbehandlungzugefuhrt werden, tendieren zua) kurzerer Hospitalisationsdauer,b) schnellerer Ruckkehr zur Arbeit,c) schnellerer Ruckkehr zu sportli-chen Aktivitaten, d) einer geringe-ren Komplikationsrate und e) große-rer Patientenzufriedenheit (LoE 1)[37]. Bezuglich Beweglichkeit (Ran-ge of Motion, ROM), Wadenatrophie,Plantarflexions-kraft und Elongationscheint die funktionelle Nachbe-handlung Vorteile zu haben (LoE 1)[38,15,31].Es ergab sich eine Re-Rupturrate von5,0% bei der Gipsimmobilisationbzw. von 2,3% bei der funktionellenNachbehandlung [37] (Tabellen 2und 3).

Schlussfolgerung

Die Literatur bewegt sich in Rich-tung konservative, fruhfunktionelleTherapie bei der Normalbevolkerungund dem Freizeitsportler bei richti-ger Indikationsstellung (akute Rup-tur innert 5–7 Tage und guter Ap-proximation der beiden Rupturen-den (< 5 mm)) [34,81,79].Weiterhin bei Hochleistungs- undSpitzensportlern empfohlen ist dieoperative Versorgung, sei es perku-tan oder offen (LoE 1) [14].

Interessenkonflikt

Die Autoren erklaren, dass kein In-teressenkonflikt vorliegt.

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Korrespondenzadresse:Dr. med. Claudio RossoOberarztFacharzt fur Orthopadische Chirurgie undTraumatologie des Bewegungsapparates FMHOrthopadische Universitatsklinik BaselUniversitatsspital Basel und UniversitatBaselSpitalstrasse 21CH-4031 BaselTel.: +41 61 265 78 00Fax: +41 61 265 78 29.E-Mail: [email protected]

Available online at www.sciencedirect.com


http://dx.doi.org/10.1007/s00264-�012-1533-�6

http://dx.doi.org/10.1007/s00264-�012-1533-�6

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evidenzbasierte therapie der achillessehnen-tendinopathie und -ruptur

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