ナイス good job no...ナイスgood job通信 no.10 ～グッジョブ...

ナイス Good Job 通信 No.9 ～グッジョブ報告でみえた現場のレジリエンス～

透析室で「安全よし・・

こ・

」さんのところに、「安全ヨシオ・・・

」さんの注射が配られていました。しかし、

スタッフが指を差して声に出し、フルネーム確認をしたおかげで、その間違いに気が付き、注射誤投与を防ぐこと

が出来ました。きちんと指差し呼称をやったおかげで、注射エラーを発見した事例です。

参考にしたい現場のレジリエンス

確認は指差し呼称で行う。いちいち“声”に出して確認する

2017.12.12 医療安全管理部

読んだらここに押印して下さい

※現場の 1つの工夫として、考え方などを参考にして下さい。上記を必ず真似る必要はありません

積極的にを使って下さい

確認力がメチャメチャ高まります！


透析体重測定のとき、ブレーキを掛けずに置いてあった車イスに患者が腰掛けようとしました。そのま

ま座ったら車イスが動いてしまい、思いっきり転んでしまうとこでしたが、看護補助さんが「危ねっ！！」と見つけ、

すかさずブレーキを掛けてくれました。患者をよく見守り、危険を素早く察知して転倒を防いだ事例です。


患者の動作をよく見守る。車イスのブレーキなど、危ない所を見抜く

2018.1.30 医療安全管理部



皆さんの見守りがとても重要です危険察知能力を高めましょう


病棟スタッフが、次の日の業務はカルテメモ欄の内容がとても大事だったので、画面コピーして直筆メモ

を追記し、翌日の勤務者にそのメモが渡るようにしました。

また、放射線課では病棟に持っていくポータブル撮影用のＰＣに、インフルエンザ発症者の病室をカード

サイズのメモにして貼り、感染注意エリアを誰が見ても分かるようにしました。

カルテを見れば分かる情報の中から、大事と思う情報を取り出し、一工夫して相手へ伝えている事例です。


大事な情報を、より相手へ伝わるよう工夫して情報伝達





インスリンのスライディングスケール（血糖値によってインスリンの投与量が変わる）は、細かく設定

されていて間違いやすい場合があります。病棟スタッフは間違わないように、スケール表を患者に渡して、患者

と一緒に確認しながら投与していました。患者と一緒に確認することで、間違いをより減らしている工夫です。


可能ならば、患者と一緒に確認を行う




「患者と一緒に確認」は、色々使える技です患者にも医療安全に加わってもらいましょう


看護補助さんが患者と一緒に、透析後のレントゲン撮影に行きました。しかし、患者は車イスでの座位

がキツくて気分が悪そうでした（※この患者は喋れない）。看護補助さんはこれを見て、この患者は今後、

リクライニングチェアーで移動するよう看護師に提案してくれました。患者の状態をよく見て、患者に思いやりを

持って対応している素晴らしい事例です。


患者をよく見て、思いやりを持って対応する




患者さんは我々よりも�

心身ともに弱�ています

思いやりを忘れずに�

患者さんに接しまし�う

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