1

FÖRORD Beställarnätverket för landstingen i Sverige har vuxit fram ur behovet att stödja och utveckla beställarfunktionen hos landstingen, vilka i sin tur har som syfte att stärka befolknings- och brukarperspektiven inom hälso- och sjukvården. Deltagare är de tre stora regionerna och åtta landsting. Nätverket samverkar med Landstingsförbundet, SBU, Socialstyrelsen och Spri. Utbildning är en viktig del i Beställarnätverkets arbete. Därför har bl a ett kvalificerat utvecklingsprogram för beställare utvecklats i samverkan med Nordiska hälsovårdshögskolan, Linköpings universitet och CMT. En av modulerna i detta utvecklingsprogram fokuserar på prioritering inom hälso- och sjukvård. I innehållet berörs prioritering ur ett beställarperspektiv, etiska principer och den internationella utvecklingen inom området. Dessutom diskuteras metoder för systematisk sammanvägning av medicinska, ekonomiska, sociala och etiska aspekter som underlag för prioritering av vård. I maj 1999 genomfördes denna modul för den andra kullen beställare. Medverkade gjorde bl a ordföranden i Prioriteringsdelegationen, Anneli Nordström-Eriksson. Ansvarig för seminariet var Johan Calltorp. Denna skrift återger på ett översiktligt sätt innehållet i föreläsningar och föredrag under modulen samt vissa viktiga inpass i diskussionen runt dessa. Prioriteringsdelegationen och Beställarnätverket har gemensamt gjort bedömningen att skriften är av stort intresse såväl för politiker och tjänstemän i beställarroll som för andra som berörs och är intresserade av prioriteringsfrågor inom hälso- och sjukvården. Därför sker utgivningen i samverkan.

2

”Kompetensutveckling för professionella beställare inom hälso- och sjukvården”

Kurs 2, 1998- 1999

Deltagare:

Landstinget Dalarna: Margareta Rud,

Landstinget Gävleborg: Siv Hellström, Per Lindberg, Åke Lundqvist

Landstinget Sörmland: Monika Agnedal

Landstinget Västmanland: Hans Dahlman, Peter Molin

Landstinget i Östergötland: Krister Djerf, Charlotta Ingemarsson, Klas Lindström

Region Västra Götaland: Anders Fischer, Gerd Fridh, Håkan Hilmér, Rune Kjernald,

Birgitta Svensson, Jan Svensson, Annbritt Ulfgren

Stockholms läns landsting: Jan Erlandsson, Rune Holmsen, Eva Huslid, Milan Knezevic, Peter

Lundqvist, Mikael Ohrling, AnnMarie Ståhl

Västerbottens läns landsting: Britta Erixon-Enfält, Torbjörn Styrke, Kenneth Öberg

Kursledning Johan Calltorp, Nordiska Hälsovårdshögskolan Madelene Andersson, Nordiska Hälsovårdshögskolan Per Carlsson, CMT, Linköpings Universitet Margareta Hildebrand, CMT, Linköpings Universitet Lars-Åke Levin, Tema-H, Linköpings Unviersitet Jan Persson, CMT, Linköpings Universitet Externa föreläsare

Eva Haglind, chefläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Erling Karlsson, docent, kardiolog klin, hjärtcentrum, Universitetssjukhuset Linköping Ingrid Ljung, Landstingets kansli Gävle Inge Lönning, professor, teologiska fakultetet, Universitetet Oslo Anneli Nordström-Eriksson, (s) kommunalråd i Vilhelmina, ordförande i prioriteringsdelegationen

3

Anneli Nordström-Eriksson: Politikerns uppgift inom hälso- och sjukvården Johan Calltorp hälsade alla välkomna till den tredje modulen, Prioritering, i

kompetensutvecklingsprogrammet.

Modulen fick en stimulerande inledning tack vare Anneli Nordström-Eriksson, kommunalråd (s)

i Vilhelmina och ordförande i nationella prioriteringsdelegationen. När Johan Calltorp hälsade

henne välkommen beskrev han henne som en ny typ av politiker med en genomtänkt syn på

politikerns roll och med ett bejakande av denna roll.

Anneli är bördig från Halmstad och har bott i Vilhelmina sedan 1986, där hon nu är

kommunalråd. Tidigare har hon erfarenheter som landstingspolitiker och har varit sakkunnig på

departementsnivå.

– För mig är politiken ett redskap för att förändra framtiden, inledde Anneli. Därför är politiken

viktig, men den är inte hela livet för mig. Jag vill också ha tid för familjen, att jaga, åka skidor

och odla med mera. Jag vill träffa massor av människor och gör det hellre hemma i köket än på

konferenshotell.

– En grundbult i den sjukvårdspolitik som jag vill arbeta för är att sjukvården ska vara

demokratiskt styrd och offentligt finansierad. Däremot är jag öppen för att den kan utföras i

andra driftsformer.

Visioner behövs – Som politiker måste man försöka måla visioner som kan ge framtidstro. Det är viktigt, inte

minst i glesbygden där det kan vara svårt för många att tro på en framtid idag när flyttlassen bara

går mot de stora tätorterna. För egen del söker jag inspiration främst i möten med människor, alla

sorters människor så ofta som möjligt.

– Vi politiker måste ständigt träna oss att skickligare utnyttja våra verktyg. Och våra verktyg är

talet, orden och pedagogiken. Själv älskar jag att tala till människor, lyssna på deras invändningar

och argumentera. Vi politiker måste försöka nå överenskommelser med människor, det är särskilt

viktigt när det gäller prioriteringar. Tidigare har människor vant sig vid att ”få allt”, men nu

4

måste vi välja bort också. Det går att få människor att förstå det, men då måste vi våga ta

diskussionerna och förklara varför pengarna inte räcker till allt.

– Många politiker ogillar av tradition detta, de har velat slippa för mycket konfrontationer med

allmänhet och väljare. Särskilt landstingspolitiker har varit anonyma, vi har levt i en sluten

politisk kultur. Därför behöver vi hjälp för att bli duktiga talare, pedagoger, informatörer.

Måste vara öppna – Man måste vara medveten om att allt man ser och hör filtreras genom de egna glasögonen, de

egna tidigare erfarenheterna. Därför är det viktigt att vara öppen och ta del av andras

erfarenheter.

– Hur ska mötena med människor gå till i praktiken? Det finns ingen mall utan det måste

anpassas till varje bygds traditioner. I Lappland, till exempel, är folkbildningstraditionerna

viktiga, därför passar studiecirklar och föreningsmöten bra hos oss. I en storstadsmiljö kan det

vara helt annorlunda och då måste man hitta andra former för mötena.

– Vi politiker ägnar för stor del av vår tid åt möten med andra politiker och för lite tid till möten

med andra människor. Den senare typen av möten ger mer nya intryck och ny kunskap, men de är

också jobbigare, man får vara beredd på kritik av alla slag och man måste kunna förklara sig.

Men det är i de här kontakterna vi blir politiker, blir befolkningsföreträdare och vi måste hålla

igång en kontinuerlig kontakt.

– Komplexiteten i alla politiska frågor, inte minst sjukvårdsfrågorna, ökar hela tiden. Om

demokratin ska fungera måste vi ge vanliga människor en ordentlig chans att förstå frågorna

genom att ständigt informera och förklara och aldrig underskatta någons vilja och förmåga att

förstå.

Johan Calltorp frågade hur det gått att hålla fast vid politikerrollen och avgränsa den såväl mot

beställartjänstemännen som mot utförarsidan.

– Det gamla systemet hade en tendens att tränga sig på hela tiden. Vi politiker i nämnden fick

ständigt en massa ärenden för yttranden, ärenden som vi enligt min mening inte hade någon

anledning att yttra oss om, sa Anneli Nordström-Eriksson.

5

En annan fråga gällde vad det egentligen innebär att ”ta ansvar för befolkningen”? Vad innebär

det konkret? Var/hur utkrävs ansvar?

– Det är att ta ansvar för riksdagens prioriteringsbeslut. Jag anser att vi inte gör det idag. Ingen

politiker står för det, svarade Anneli Nordström-Eriksson och tog ett exempel om sjukresor.

– Vi var tvungna att minska anslagen till sjukresor i södra Lappland. Det ledde förstås till sämre

sjukresor för många och det blev mycket klagomål mot beslutet. Men då gällde det att stå upp för

det vi bestämt och förklara varför vi ansåg det nödvändigt, sa Anneli Nordström-Eriksson.

– Men det är inte lätt för vi får dåligt stöd till och med av politiker i egna partiet på högre nivå

och vi får absolut inget stöd från läkarkåren.

Prioriteringsdelegationen Efter paus steg Anneli Nordström-Eriksson in i rollen som ordförande för nationella

prioriteringsdelegationen.

Regeringen beslöt inrätta den nationella prioriteringsdelegationen vid ett regeringssammanträde

den 23 oktober 1997.

Ett centralt syfte med delegationen är att sprida information och kunskap om riktlinjerna för

prioriteringar i hälso- och sjukvården, samt om de etiska värderingar prioriteringsriktlinjerna

bygger på. Detta arbete ska i stor utsträckning ske i samråd med de lokala etiska kommittéer som

utvecklats inom landsting och på sjukhus.

Ett andra huvudsyfte är att värdera effekterna av de riktlinjer riksdagen beslutat om, bland annat

belysa om vissa grupper drabbas på bekostnad av andra.

Anneli Nordström-Eriksson erinrade om de tre etiska grundprinciper som enligt riksdagens beslut

skall ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, nämligen:

– människovärdesprincipen som innebär att alla människor har lika värde och samma rätt

oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället,

– behovs-solidaritetsprincipen som innebär att resurserna bör fördelas efter behov, samt

– kostnadseffektivitetsprincipen som innebär att det vid val mellan olika verksamheter eller

åtgärder bör eftersträvas en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa

och förhöjd livskvalitet.

6

De fyra breda prioriteringsgrupper som fastställts av riksdagen är:

Prioriteringsgrupp 1: Vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av svåra kroniska sjukdomar,

palliativ vård och vård i livets slutskede, samt vård av människor med nedsatt autonomi.

Prioriteringsgrupp 2: Prevention, habilitering/rehabilitering.

Prioriteringsgrupp 3: Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.

Prioriteringsgrupp 4: Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.

I ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen heter det att vården skall fördelas efter behov samt

utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.

Anneli Nordström-Eriksson underströk att delegationens uppgift inte är att tolka

prioriteringsbeslutet utan:

– sprida information och kunskap,

– delta i och stimulera diskussioner i prioriteringsfrågor,

– utveckla metoder för uppföljning,

– värdera effekterna av riskdagens riktlinjer i prioriteringsfrågor,

– följa samverkan mellan landsting och kommuner,

– inhämta internationella erfarenheter.

Hon berättade att delegationens arbete äger rum på tre olika arenor: inom politiken, inom och

mellan de medicinska och omvårdnadsmässiga professionerna och i förhållande till

patienterna/medborgarna. En öppen dialog på alla dessa arenor är en absolut förutsättning för att

nå framgång i prioriteringsarbetet, vilket exempel från många länder, bland annat Nya Zeeland

visar.

– Delegationen startade sitt arbete i september 1998 och vi har tre år på oss att hjälpa utförare

hantera riskdagens prioriteringsbeslut. Vi arbetar på flera sätt. Vi ger ut tidningen ”Prio” i 1,2

miljoner exemplar, vi reser runt och debatterar och ger och får information och vi har försökt

kartlägga läget med hjälp av enkäter.

– Vår erfarenhet är att kunskaperna är dåliga om hur de vardagliga prioriteringarna på kliniknivå

går till och det har vi försökt åtgärda genom att bjuda in klinikchefer att tala inför politiker. Det

har varit intressant för vi har funnit att prioriteringstänkandet slagit igenom nu på klinikerna.

7

Däremot är det få landsting som kommit särskilt långt när det gäller att omsätta riktlinjerna i

praktisk handling, sa Anneli Nordström-Eriksson.

– Att prioriteringsfrågorna är såpass svåra att få ett helhetsgrepp på beror till stor del på att de

dyker upp på så många olika nivåer och hanteras av så många olika personer.

Prioriteringsöverväganden kommer till exempel till uttryck i nivån på vårdavgifter, i

tillgänglighet, hur man organiserar arbetet på kliniker och sjukhus och i de vardagliga

kontakterna med patienterna. Etiska kommittéer är mycket bra, men de räcker inte.

Prioriteringstänkandet måste genomsyra alla aktörer överallt.

– Det här är inga lätta frågor vilket också avspeglas i namnet på utredningen – Vårdens Svåra

Val. Det handlar om solidaritetshandlingar, några måste avstå till förmån för andra. För att det

ska bli möjligt måste vi vara mycket tydliga i vårt budskap att det faktiskt kostar för vissa

grupper. Vi finner vidare att det i praktiken finns en stor tonvikt vid behandling och diagnos i

prioriteringsarbetet, men vi vill framhålla att det förebyggande arbetet faktiskt finns i

prioriteringsgrupp 2.

Diskussion Mot slutet av föredraget gavs plats för frågor och diskussioner med Anneli.

Någon undrade hur politikerna ska kunna klara prioriteringsfrågorna över huvud taget med tanke

på det stora tryck de utsätts för från massmedia, starka intresseorganisationer och väljare.

– Jag vet ärligt talat inte, svarade Anneli. Ibland kan man ju fråga sig om det alls är möjligt att

styra sjukvården, det finns egentligen inga riktigt goda exempel på det. Kanske behövs ett

systemskifte.

Hur skulle det systemskiftet kunna se ut, undrade Johan Calltorp.

– Vi har en verktygslåda att arbeta efter. Men det krävs att vi politiker är konsekventa och

modiga och vågar stå upp och försvara de principer vi har. Ett stort dilemma med

prioriteringsarbetet är att om vi lyckas riktigt väl, kan det leda till att allt fler välbeställda köper

privata sjukförsäkringar för att ändå få det de vill ha. Många av problemen med sjukvården

8

verkar handla om resursbrist. Men det behöver kanske inte vara så, vi har inte tagit en tydlig

diskussion med väljarna hur mycket vi ska satsa på sjukvården, konkret uttryckt hur mycket av

vår månadslön vi tycker kan gå till sjukvård.

En diskussion om gränserna mellan det offentligas ansvar och utrymmet för privata försäkringar

utbröt. Åke Lundqvist ansåg att hälso- och sjukvården är en tjänstesektor och att många vill

betala själva för en del av dessa tjänster. ”Det gäller att hitta en modell där man kan ta hand om

de svaga grupperna, men ändå inte hindra för dem som vill komplettera med privata lösningar”.

Christina Thorstensson, sjukvårdsdirektör i Stockholms läns landsting och ledamot i

programrådet, tog upp ett etiskt problem:

– Man kan tänka sig en situation där privata vårdgivare gör vinster på verksamheten, vinster

skapade av skattemedel och sedan använder vinsterna till att utveckla produkter för en privat

marknad. Det är etiskt problematiskt om skattebetalarna ska stå för utvecklingen av något som

andra drar nytta av.

Johan Calltorp exemplifierade med hur den norska prioriteringsutredningen skilt mellan

offentligt finansierade ”basic services” och ”additional services” som den privata marknaden får

finansiera. Även i Kanade är det förbjudet att sälja privata försäkringar inom det område som

definierats som ”basic package”.

Anneli Nordström-Eriksson framhöll att utvecklingen ständigt öppnar nya tolkningsmöjligheter

när det gäller vad som ska hänföras till varje grupp.

Någon väckte frågan om graderad egenavgift kan vara en möjlighet. Svaret från Anneli var att

prioriteringsdelegationen inte tagit upp den frågan, men förslaget finns i den norska

prioriteringsutredningen från 1997.

Per Carlsson tog upp frågan om att mycket kunskap saknas beträffande vilka insatser som är

värda pengarna som pumpas in.

9

Håkan Hilmér tog upp tråden:

– Vi diskuterar sällan vilka resurser vi pumpar in i en viss prioriteringsgrupp innan vi går vidare

till nästa.

Anneli Nordström-Eriksson påpekade avslutningsvis att det är oklart vem i organisationen som är

rätt person att göra prioriteringar.

– Sjukvårdsorganisationerna är inte byggda med tanke på den aspekten.

Prioriteringsdelegationen är parlamentariskt sammansatt och skall arbeta till och med år 2000.

Delegationen leds av Anneli Nordström-Eriksson (s), tidigare ordförande i sjukvårdsstyrelsen i

Södra Lappland och nu kommunalråd i Vilhelmina.

I delegationen ingår riksdagsledamöterna Leif Carlsson (m), Vimmerby, Chaterine Persson (s),

Trelleborg och Sigge Godin (fp), Sundsvall, landstingsrådet Lars Olsson (c), Vislanda,

sjukgymnasten Stig Henriksson (v), Fagersta, distriktssköterskan Lisbeth Rydefjärd (kd),

Bottnaryd och politiska sekreteraren Thomas Nilén (mp), Sävar.

10

Johan Calltorp och Madeleine Andersson: Inledning av modulen.

Johan Calltorp inledde med att ge en kort bakgrund till prioriteringsdebatten och sätta in den i ett

internationellt perspektiv. Behovet att prioritera inom hälso- och sjukvården har ökat kraftigt i

hela världen, då befolkningens krav på sjukvårdsapparaten ökar betydligt snabbare än tillgängliga

resurser.

Man kan, enligt Johan Calltorp, i princip angripa problemet på tre olika sätt (eller givetvis en

kombination av de tre):

1. Ge mer resurser till hälso- och sjukvården.

2. Effektivisera.

3. Begränsa vårdutbudet.

Varför växer då kraven på hälso- och sjukvården?

Johan påminde om tre faktorer som driver på: den teknologiska utvecklingen (det går rent

medicinskt att göra mer och mer), demografiska förändringar (andelen äldre i befolkningen ökar),

samt tillväxten av kunskaper och valfrihet bland invånarna/patienterna.

Tydliga principer behövs – Allt detta känner ni väl till, sa Johan Calltorp, och ni vet också att man alltid prioriterat i

sjukvården. Men tidigare har prioriteringarna gjorts utan tydliga principer som grundas på fakta

och värderingar man kommit överens om.

Några av problemen med att prioritera ”på känn” är:

• Man undviker öppna diskussioner

• Man jämför inte medicinska områden och behov tydligt med varandra.

• Det mätbara ges företräde framför det icke-mätbara.

• Det som är näraliggande i tiden ges företräde framför långsiktiga satsningar.

• De socialt starka tränger sig före de svaga.

11

Läget idag – Från 1988 och framåt har vi i Sverige haft en tilltagande sjukvårdsdebatt kring prioriteringar.

Prioriteringsutredningarna 1992-1995 var i sig en viktig process för att föra debatten framåt.

Dynamiken idag ligger till stor del inom enskilda landsting och regioner och många har tagit

egna riktlinjer för hur man vill arbeta. Vi ser internationellt att vårdsystemet spelar en stor roll för

valet av prioriteringsteknik, det vill säga hur man organiserar, finansierar, styr och utvärderar

vårdorganisationerna, sammanfattade Johan Calltorp.

– Nästan all mänsklig verksamhet har en tendens att expandera av egen kraft. Att prioritera är att

hindra denna expansion, att sätta gränser för verksamhetsområden och specialiteter och för

vården i förhållande till andra samhälleliga verksamheter.

Helhet – En strävan mot ett helhetsperspektiv präglar idag debatten. Man arbetar med att kartlägga

befolkningens vårdbehov och relatera detta till resurserna. Man försöker gradera behoven i

angelägenhetsgrad och välja mellan olika metoder för att åtgärda behoven. Omfånget och

gränserna för den gemensamma finansieringen står också i centrum för debatten.

– Även när det gäller utvecklingen av tekniker för att mäta effekter av insatser sker framsteg, det

kan gälla klinisk utvärdering och teknologiutvärdering. Ett viktigt område är att kunna

åskådliggöra den stora och mångskiftande mängden information för beslutsfattare, så att de kan

fatta bra beslut, menade Johan.

Frustrerade läkare Madeleine Andersson tog över och delgav en del av sina erfarenheter från veckokurser med ST-

läkare i styrning, ledarskap och ekonomi.

– Många vittnar om att prioriteringarna knappast fungerar i det dagliga arbetet på sjukhusakuten.

”Vi måste ta emot alla direkt och hinner inte prioritera enligt de riktlinjer som finns. Patienterna

väller in och många blir vårdade på fel vårdnivå”, säger läkarna.

Madeleine pekade på några av problemen:

– Patienterna har lärt sig att det går snabbare att ta sig direkt till akutmottagningen i stället för till

vårdcentralen. Det finns också en ny sorts ”kunniga” patienter som ställer väldigt specifika krav

12

på vilken vård de anser sig ha rätt till. Då är det svårt att stå emot som läkare. Vidare finns hos

många läkare en oro för att göra misstag i prioriteringar, vilket kanske kan leda till anmälningar

till socialstyrelsen, berättade Madeleine.

– De här problemen med att prioritera i vardagen får vi inte glömma bort när vi diskuterar

prioriteringar på en principiell nivå, påminde Madeleine.

Diskussion om patientströmmar Här blev det en diskussion om huruvida patienterna verkligen ”väller in” på sjukhusen.

Meningarna var delade och Gerd Fridh hävdade att läkarbesöken minskar. Någon annan

förklarade att den bild Madeleine givit inte stämde för stora delar av landet, där de flesta blir

färdigbehandlade i primärvården.

– Vår erfarenhet är att besöken ökar både på vårdcentraler och akutmottagningar och att 20-30

procent av besöken på akutmottagningarna egentligen är primärvårdsfall, sa Mikael Ohrling.

– Vad detta visar är att prioriteringarna måste fungera på alla nivåer, annars fungerar de inte alls,

inflikade Johan Calltorp.

– Oavsett vad vi har för uppfattningar om patientströmmarna i detalj, så ska vi akta oss från att

bortse från läkarnas upplevelser av en allt värre situation. Det förvärras säkert också av läkarnas

minskande auktoritet, tyckte Krister Djerf.

Mod efterlystes Mera mod efterlystes i flera diskussionsinlägg, såväl modiga politiker som modiga läkare och

annan vårdpersonal.

– Hittills har politikerna mest gjort försök till positiva prioriteringar, det vill säga tala om vilka

som har rätt till en viss behandling. Det är ändå relativt lätt. Men nu måste de gå vidare till

negativa prioriteringar och tala om vilka som inte kan få vård, sa Håkan Hilmér.

– Vi behöver modiga politiker som vågar tala om att alla inte kan få allt. Och vi behöver modig

vårdpersonal som vågar tala om att ”du behöver faktiskt ingen penicillin”, sammanfattade

Charlotta Ingemarsson.

13

Johan Calltorp: Prioriteringsmodeller

Johan Calltorp gav en översikt över den internationella litteratur som växt fram i

prioriteringsfrågor samt över de prioriteringsmodeller som tagits fram på nationell nivå i vissa

länder.

En av de första analyserna av problemet gjordes redan 1974 av Victor R. Fuchs med boken Who

Shall Live: Health, Economics and Social Choice, som dock hade ett huvudsakligen

hälsoekonomiskt perspektiv.

– Men man kan gå längre tillbaka, till Seattle 1960, för att datera prioriteringsproblemens

födelse. Sedan 40-talet hade dialys använts för njursjuka, men 1960 kom ett nytt teknologiskt

genombrott, den arterio-venösa shunten, som gav nya möjligheter att rädda njurpatienter. Alla

kunde dock inte räddas, det fanns inte tillräckligt antal dialysmaskiner. Då uppstod en akut

situation där man blev tvungen att välja ut vilka patienter som skulle få leva, behovet av etiska

riktlinjer blev med andra ord akut, berättade Johan Calltorp.

– Men något riktigt samlat grepp på prioriteringsfrågorna togs inte förrän på 1980-talet, då det

blev uppenbart att det människor begärde av sjukvården skenade ifrån tillgängliga resurser.

Norge I Norge presenterades en banbrytande prioriteringsutredning 1987 under Inge Lönnings

ordförandeskap (Lönning 1). Den resulterade i fem breda prioriteringsgrupper, för vilka

behandlingseffekt och nytta var vägledande principer.

– Men under 1990-talet kunde man i Norge konstatera att utvecklingen inte alls gick åt det håll

som Lönning 1 hade föreslagit. Därför gjordes en ny utredning, även den med Inge Lönning som

ordförande. Den nya utredningen, Lönning 2, var i många stycken kritisk mot Lönning 1 och i

den andra utredningen kopplades förslag om styrmedel betydligt starkare till

prioriteringsgrupperna. I den andra utredningen väcktes också frågan om en eventuell gradering

av patientavgifterna inom gränsområdet mellan det som klart skall prioriteras och det som kan

lämnas utanför.

14

Holland I Holland presenterades Dunningrapporten 1992. Där gavs förslag till vad som skulle ingå i ett

"basic package", en definition av vilka hälso- och sjukvårdstjänster som alla medborgare skulle

ha rätt till med en finansiering via olika konkurrerande sjukförsäkringar. I Nya Zeeland kom

samma år en statlig utredning som fokuserade mer på styrmedel och vårdprogram.

I Oregon, USA, presenterade Oregon Health Services Commission (bestående av såväl experter

som företrädare för allmänheten) en fullständig prioriteringslista av cirka 700 diagnoser-

behandlingar. Listan avsåg den offentliga Medicaidsystemet, fattigsjukvården, för att klargöra

vilken sjukvård de fattiga skulle ha rätt till. För de diagnos-behandlingspar som faller under

nummer 587 i listan – aktuell nivå beror på tillgången av resurser – kunde offentlig finansiering

inte utlovas.

– Detta var den första fullständiga prioriteringslistan i världen, konstaterade Johan Calltorp, och

den har förstås blivit livligt debatterad.

Gemensamma drag – De prioriteringsmodeller som tas fram i olika länder har alltid en stark koppling till landets

tradition, sociala och ekonomiska system. Modellerna präglas också mycket av de finansie-

ringsmodeller för vården som finns i respektive land.

– I Europa kan vi se två principiellt olika utvecklingslinjer. Vi har beställar/utförarmodeller i

England, Sverige, Finland, Italien, Spanien och Portugal. Vi har försäkringsmodeller i Tyskland,

Holland, Israel, Schweiz och Österrike. Tekniken och redskapen för att utföra prioriteringar

varierar i dessa system. Vikten av "rättvisa" (equity) betonas olika starkt i olika länder. Överallt

har det visat sig väldigt svårt att i praktiken prioritera bort vård – hittills har det endast skett

marginellt, konstaterade Johan Calltorp.

– En tendens som komplicerar bilden är att alltfler söker vård utanför det egna landet, vilket leder

till en europeisk sjukvårdsmarknad. Det blir svårare att kontrollera nya, dyrare behandlings-

metoder. Kanske är det snart dags att enas om en "basic package" på europanivå, undrade Johan

Calltorp.

– Om jag ska blicka lite in i framtiden så tror jag att debatten om prioriteringsfrågorna håller på

att lämna ett övergripande principiellt plan och bli mer konkret och specifik. Vi kommer till

15

exempel att diskutera vilka metoder och behandlingar som har effekt (teknologivärderingen) och

hur effektiva produktionssystem och vårdkedjor ser ut för att möta vårdbehoven, slutade Johan

Calltorp.

16

Ingrid Ljung: Exempel och erfarenheter från Gävleborg

Landstinget Gävleborg är ett av de landsting som tagit fram egna riktlinjer för prioriteringar. En

etikkommitté har utarbetat förslag till riktlinjer som antagits av fullmäktige.

Ingrid Ljung, biträdande avdelningschef och sekreterare i etikkommittén, berättade om arbetet

med riktlinjerna:

– Etikkommittén tillsattes 1991, bland annat för att föreslå riktlinjer för prioriteringar inom hälso-

och sjukvården. Kommittén skulle också ge råd till landstingsstyrelsen i prioriteringsfrågor både

från ett medicinskt och ett etiskt perspektiv.

– I första skedet byggde vi upp vår kompetens på området genom bland annat studiebesök,

föreläsningar, enkäter och litteraturstudier. Den norska prioriteringsutredningen var en stor

inspirationskälla. Under 1993 presenterade vi ett diskussionsunderlag som diskuterades vidare av

chefsöverläkare och förtroendevalda. Då togs också en exempelsamling och förslaget om

vårdgaranti fram. 1995-96 beslöt landstingsfullmäktige anta riktlinjerna.

Etiska värden – Våra riktlinjer för prioritering bygger på de etiska grundvärden som den nationella

prioriteringsutredningen presenterade: människovärdesprincipen, behovs- och

solidaritetsprincipen, och kostnadseffektivitetsprincipen. Ålder ska inte få vara ett kriterium för

prioriteringar, inte heller att sjukdomar är självförvållade. Endast medicinska bedömningar får

styra.

– I princip är det sjukdomens allvarlighetsgrad som styr prioriteringar mellan behov. Om de

aktuella symptomen är lindriga, men det finns risk för död i förtid eller svårt lidande betraktas

också sjukdomen som allvarlig.

– När det gäller att prioritera mellan vårdinsatser gäller att de ska väljas som har dokumenterad

nytta eller åtminstone stor enighet om nyttan. Vårdinsatser med liten eller obetydlig nytta ska

mönstras ut och det ställs särskilda krav på nya metoder att dokumentera nyttan. För att klara

detta måste vi bli bättre på att kontinuerligt följa upp nyttan av olika vårdinsatser. Vi fastslog

också att man, innan vård väljs bort, ska skapa en så effektiv organisation som möjligt och att alla

vårdinsatser ska ske på rätt vårdnivå.

17

Fem prioriteringsgrupper Resultatet blev att Landstinget Gävleborg definierade fem prioriteringsgrupper i fallande

allvarlighetsgrad.

Prioriteringsgrupp 1

Vårdinsatser som är omedelbart livräddande för sjukdomstillstånd som är akut dödliga.

Exempel: Större brännskador, hjärtinfarkt, hjärninflammation, förgiftning, delirium.

Prioriteringsgrupp 2

Vårdinsatser med dokumenterade nyttoeffekter för sjukdomstillstånd som innebär svårt lidande,

risk för invaliditet eller för tidig död.

Exempel: Cancer, större sårskador, giftstruma, multipel scleros, epilepsi, svår astma, reumatism,

grön starr, schizofreni, autism.

Prioriteringsgrupp 3

Vårdinsatser med dokumenterade nyttoeffekter för sjukdomstillstånd som innebär besvär eller

funktionsnedsättning av väsentlig grad.

Exempel: Bensår, struma, bråck, prostataförstoring, urininkontinens, framfall, kärlkramp, migrän,

svår akne, kronisk bronkit, stark synnedsättning, medelsvåra tillstånd med ångest och/eller

depressioner.

Prioriteringsgrupp 4

Vårdinsatser med dokumenterade nyttoeffekter för övriga sjukdomstillstånd och vårdinsatser med

marginella nyttoeffekter för samtliga sjukdomstillstånd.

Exempel: Ytlig åderinflammation, behandling av impotens, operation av stora bröst, infertilitet

IVF, hand/fotsvett, sömnstörningar, utstående öron hos barn, öronsus, enkla fobier,

okomplicerade krisreaktioner.

18

Prioriteringsgrupp 5

Vårdinsatser som ej har dokumenterad nyttoeffekt samt vårdinsatser för tillstånd som ej är att

betrakta som sjukdom.

Exempel: Utseendemässiga korrigeringar som ej är medicinskt motiverade, refertilisering, rituell

omskärelse av pojkar, konstitutionell lång- eller kortvuxenhet, tillstånd då egenvård är tillräcklig,

hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt, psykoterapi för personlig utveckling, fortsatt

behandling av obotlig sjukdom när behandlingen visat sig vara varken ändamålsenlig eller

meningsfull, åtgärder i livets slutskede som endast förlänger döendet och inte lindrar lidandet.

Till prioriteringsgrupperna 1 till 3 kopplas en vårdgaranti enligt följande:

Prioriteringsgrupp 1 = Behandling påbörjas omedelbart.

Prioriteringsgrupp 2 = Behandling påbörjas efter 0–2 månader.

Prioriteringsgrupp 3 = Behandling påbörjas efter 0–6 månader.

Målen följs upp – Vi frågar regelbundet verksamheterna hur de klarar de här målen. Vårdgarantin är till för att

förhindra att riktlinjerna bara blir "hyllvärmare", men egentligen är kopplingen till tidsaspekten

inte helt idealisk, menade Ingrid Ljung.

– Ett viktigt resultat av riktlinjerna är att vi fått ett verktyg för att prioritera och gjort tydligt vad

som har högre respektive lägre prioritet. Vi fokuserar mer på vårdinsatsers nytta. Men vi har

också blivit medvetna om svårigheter och begränsningar. Det har till exempel i praktiken visat

sig väldigt svårt att prioritera bort vård trots låg prioritet, slutade Ingrid Ljung.

19

Erling Karlsson: Exempel och erfarenheter från Linköping En bakgrund: I Östergötland bedrivs medicinskt programarbete inom de stora

sjukdomsgrupperna för att analysera

• utbredningen i befolkningen

• möjligheter att förebygga

• kvaliteten på den vård som ges under hela sjukdomsförloppet – diagnostik, behandling,

rehabilitering

• resultat

• kostnader och kostnadseffektivitet.

I arbetet deltar politiker och företrädare för primärvård, sjukhusvård, kommunal vård och

omsorg, samt försäkringskassa. Patienter och anhöriga ger sin syn på vad som är god vård och

verksamhetsföreträdarna bidrar med professionens syn på begreppet.

Syftet med det medicinska programarbetet, som det uttrycks i årsredovisningen 1996 är att:

• öka östgötarnas inflytande i hälso- och sjukvården

• skapa en kunskapsbas för viktiga beslut om hur resurserna ska användas

• skapa ett forum för dialog mellan politiker och verksamhetsföreträdare

• stimulera ett väl samordnat omhändertagande av patienten under sjukdomsförloppet.

Medicinteknisk utveckling Erling Karlsson, överläkare på kardiologiska kliniken, Hjärtcentrum, Universitetssjukhuset i

Linköping, berättade om det medicinska programarbete beträffande hjärtsjukdomar han lett.

Han började med att ge en bakgrund till prioriteringsfrågorna genom att ge några exempel från

den fantastiska medicintekniska utveckling vi haft under 1900-talet

– Vi klarar faktiskt av att göra mycket mer för människor i sjukvården idag. Innan insulinet kom

på 1920-talet dog folk i diabetes inom en vecka. Fram till 1970-talet, när vi började göra

kranskärlsoperationer, dog dessa patienter i unga år i hjärtinfarkt. Fram till 1980-talet dog de i

njursvikt. Nu behandlas de med dialys, njurtransplantation, kärloperationer. Och utvecklingen

bara fortsätter i accelererande takt. Snart kanske vi kan behandla cancer, demens,

20

hjärtkärlsjukdomar betydligt effektivare, vilket naturligtvis är fantastiskt, men kostnaderna drivs

uppåt, konstaterade Erling.

– Utvecklingen har skapat en stressad och frustrerad vårdpersonal som känner att de inte räcker

till hur mycket de än jobbar. Och kraven på beställarfunktionen ökar förstås också.

Alternativ till prioritering – I princip finns det fyra olika sätt att försöka minska gapet mellan behov och resurser. Man kan

ge sjukvården mer resurser, man kan rationalisera och effektivisera, man kan sänka kvaliteten

och man kan prioritera. Att sjukvården får väsentligt mer resurser verkar högst osannolikt, när det

gäller rationaliseringar tror jag vi är ganska nära vad som är möjligt idag, att sänka kvaliteten är

otänkbart för vårdanställda och dessutom osäkert om det sparar pengar. Återstår alltså att

prioritera.

– Prioriteringsutredningen Vårdens Svåra Val borde ju ge en bra grund för prioriteringar, menade

Erling Karlsson. Men stickprov tyder på att mindre än tio procent av läkarna läst utredningen, så

genomslaget på "vårdgolvet" är inte så stor. Det finns ytterligare problem med att få riktlinjerna

att slå igenom. En handlar om den ibland oklara ansvarsfördelningen mellan landstingsnivån och

den nationella nivån. Vidare är det ofta så att centrala direktiv inte följs av resurser.

Öppna diskussioner – Men ändå är Vårdens Svåra Val en viktig milstolpe genom att den lägger en grund för att öppet

redovisa och öppet diskutera prioriteringar. Det är en viktig förutsättning för att vi ska kunna

upprätthålla förtroendet för sjukvården.

– Att det finns många problem när man ska göra prioriteringar känner ni väl till. Jag vill peka på

några: Det är sällsynt med öppna prioriteringsdiskussioner där skälen redovisas tydligt. Man tar

ett litet beslut i taget, utan att ställa alternativen mot varandra. Faktaunderlaget är ofta bristfälligt.

Olika gruppintressen och massmedia får stor genomslagskraft.

– Det är viktigt att man inte låter mätbara faktorer, till exempel väntelistor, styra för mycket vid

prioriteringsbesluten. 80-90 procent av patienterna vid en internmedicinsk klinik kommer in som

akutfall. De patienterna har ofta lika svåra symptom som de på väntelistan och måste också få del

av resurserna.

21

Tydliga roller – En första förutsättning för att lyckas är att rollfördelningen mellan landstingspolitiker och

sjukvårdsföreträdare blir tydlig, sa Erling, och lade på en over-head-bild som illustrerade detta på

följande sätt:

Landstingspolitiker Sjukvårdsföreträdare

Företräda medborgarintressen Företräder patientintressen

Fördela resurser mellan olika Optimalt utnyttja tilldelade resurser

verksamhetsområden: sjukvård,

kultur, kollektivtrafik etc

Fördela sjukvårdsresurser mellan Fördela resurser inom egen klinik

olika patientgrupper och mellan individuella patienter

Uppföljning kvalitet, volymer etc Redovisa kvalitet, volymer etc

– Klinikchefen måste i sin prioriteringssituation avväga mellan värden som: prevention, "vanlig"

sjukvård, forskning, livräddande sjukvård, service, rehabilitering, livskvalitetshöjande sjukvård,

arbetsmiljö med mera.

– Besluten är mycket komplicerade. Man kan få en liten uppfattning vad det handlar om ifall man

funderar över vad man kan få för två miljoner kronor. Två miljoner kronor räcker ungefär till en

hjärt-, lung-, eller njurtransplantation, en dialys (hemodialys), 55 höft- eller knäoperationer, 74

behandlingar av sviter efter sexuella övergrepp, 91 galloperationer, 278 kataraktoperationer, 333

hörapparater.

– I det medicinska programarbete vi bedriver i Östergötland försöker vi få fram riktlinjer för det

praktiska prioriteringsarbetet. För jag kan säga att jag i vardagliga beslutssituationer har vi

väldigt lite stöd från Vårdens Svåra Val.

Tre grundpelare – Faktaunderlag, patientinflytande och dialog är de tre grundpelare vi arbetar med. Alla de här

delarna är lika viktiga och vi lägger stor vikt vid att förankra riktlinjerna, det måste råda en

22

vidsträckt samsyn mellan invånare, patienter, politiker och vårdprofessionen för att det ska

fungera. Intervjuer och enkäter är metoder att utröna patienters och anhörigas synpunkter.

– Programarbetet leder till att vi får ett bättre beslutsunderlag när det gäller resursfördelning

mellan olika sjukvårdsområden. En viktig del är att vi beskriver varje sjukvårdsområde på ett sätt

som är lätt att förstå för lekmän, en beskrivning som omfattar volymer, utrednings- och

behandlingsmöjligheter, resultat och kostnader. Hela den här processen innebär också att vi

skapar en arena för en fortlöpande dialog där alla sjukvårdens intressenter är inblandade.

Hela vårdkedjan – Självklart omfattar programarbetet diagnosernas hela vårdkedja inom primärvård, kommun,

länssjukvård och regionvård. Meningen är att 80 procent av sjukdomsgrupperna ska täckas in av

medicinskt programarbete och idag har vi kommit så långt att stroke, psykisk ohälsa och

hjärtsjukdomar är klara. Rörelse- och andningsorganens sjukdomar, samt tumörsjukdomar, ska

bli klara hösten -99. Flera nya program startas under hösten. Allteftersom programmen blir klara

läggs de ut på intranät så att de blir tillängliga för alla i organisationen.

– Vilka effekter har vi då hittills sett av programarbetet? Inte så mycket än kanske, det är väl

tidigt. Men vi tror att programmen kommer att få betydelse för avtalsskrivande i framtiden.

Konkreta prioriteringar Efter paus gick Erling Karlsson in mer på de konkreta prioriteringssituationerna och visade

följande checklista för prioriteringar:

• Sjukdom/åtgärd (definiera noggrant den/de patientgrupper/åtgärder som avses)

• Volym? Orsak till eventuell volymökning? Ny/utvidgad indikation? Ny behandlingsmetod?

• Ökad efterfrågan? Också ökat behov?

• Är behandlingen/åtgärden vetenskapligt utprövad och av bevisat värde?

• Risker/komplikationer i samband med behandling/åtgärd?

• Medicinskt resultat?

– Prognos utan resp. med åtgärd?

– Livskvalitet med resp. utan åtgärd?

• Kostnad för åtgärd/behandling? Kostnad vid utebliven åtgärd/behandling?

23

• Vilka konsekvenser får behandlingen resp. utebliven behandling för annan vårdgivare (annan

klinik, kommun etc)?

• SAMMANFATTANDE BEDÖMNING inklusive ETISKA ASPEKTER

Horisontell och vertikal prioritering – Varje program har också som uppgift att göra en vertikal prioritering (ranking-lista) inom de

sjukdomsgrupper programmet omfattar. I den vertikala prioriteringen, inom en sjukdomsgrupp,

måste man börja med att beskriva och analysera vad man gör idag, hur balansen ser ut och

fundera över vad som är viktigast. Vägledande är formeln att resurserna ska satsas på dem som

har störst behov och där den samtidigt gör mest nytta med avseende på ökad livslängd och/eller

förbättrad livskvalitet, helst med minsta möjliga resursinsats.

– Hur behoven ska definieras är naturligtvis inte lätt. Men man kan för varje diagnos försöka ta

fram en "behovstrappa", som går från lägsta till högsta ambitionsnivå. För angina pectoris kan till

exempel lägsta nivån vara "undvika alltför tidig död", på mellannivåer "slippa vilosmärta" och

"kunna vistas hemma" och allra högst "vara helt frisk och slippa mediciner".

– Parallellt med detta kan man upprätta en "risktrappa", det vill säga visa hur riskerna för

komplikationer ökar med framför allt ålder och andra komplicerande sjukdomar.

– Den horisontella prioriteringen, alltså resursfördelning mellan olika sjukdomsgrupper, är ett

politiskt ansvar och om möjligt en ännu svårare uppgift än den vertikala. Här gäller det att så

klokt som möjligt fördela knappa resurser mellan livräddande åtgärder som transplantationer,

cancerbehandling etc och starkt livskvalitetshöjande åtgärder som till exempel operationer för grå

starr. Tanken är emellertid som tidigare påpekats att prioriteringsbeslut ska ske vid ett och samma

tillfälle om möjligt, så att olika angelägna insatser vägs mot varandra. Detta innebär att de

patientgrupper eller de åtgärder som respektive programområde satt längst ner på sin vertikala

rankinglista, i samband med exempelvis avtalsprocessen inför kommande år, prövas ur olika

aspekter. Efter eventuell kompletterande analys av just dessa grupper måste sedan avgöras vilken

patientgrupp/åtgärd som bör tilldelas resurser, respektive vilket/vilka som måste prioriteras bort.

Bra faktaunderlag, samt dialog mellan politiker, tjänstemän och sjukvårdsföreträdare krävs.

Dessutom krävs också lojalitet mellan dessa grupper när gemensamt accepterade

prioriteringsbeslut i ett senare skede ifrågasätts.

24

Alternativ till kranskärlsoperationer – I ett prioriteringsprojekt i sydöstra sjukvårdsregionen har vi genom enkäter med regionens

kardiologer kartlagt nyttan av kranskärlsoperationer och fann att endast ett litet fåtal patienter

genomgår operationer där nyttan kan ifrågasättas. Då handlar det om patienter med betungande

riskfaktorer och liten möjlighet till förbättring. Därför måste man göra noggranna horisontella

prioriteringsöverväganden, jämföra med andra grupper innan man eventuellt kan minska

tillgången till kranskärlsoperationer.

– Alternativ till kranskärlsoperationer är, enligt enkäten, avancerad smärtlindring

(sympatectomi), thoracal epidural (ryggbedövning) och ryggmärgsstimulering.

Med hjälp av enkäten kunde patientfallen sorteras in i en prioriteringslista med fallande

svårighetsgrad från 1 till 10. Svaren visade en stor samsyn mellan inremitterande och mottagande

kardiolog på universitetssjukhuset och mellan thoraxkirurg och thoraxanestesiolog.

– Sedan, i den horisontella prioriteringen, måste man detaljanalysera grupper med lägre prioritet,

och överväga om resurser eventuellt kan föras över från hjärtsjukdomare till exempelvis psykisk

ohälsa.

Seminarier Under hösten 1999 väntar tre seminarier, ”träningsläger” för politiker, chefstjänstemän och

sjukvårdsföreträdare som ska penetrera ämnen som tillgänglighet och köer, prevention och

behandling av äldre multisjuka.

Erling Karlssons föredrag avslutades med en praktisk övning i att prioritera i verkliga situationer,

en övning som gav upphov till många diskussioner och en djupare insikt i det komplicerade

ämnet.

Eva Haglind: Prioriteringar i verksamhetens vardag

Innan chefsläkare Eva Haglind, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), började berätta om

sjukhusets prioriteringsarbete, gav Håkan Hilmér från Västra Götalandsregionens beställnings-

och utvecklingsavdelning, en bakgrund till ämnet från beställarens perspektiv.

25

Håkan Hilmér berättade att de ekonomiska förutsättningarna inför 1999 var mycket besvärliga

för sjukhuset. I SUs budget för 1999 gjordes bedömningen att drygt 400 miljoner kronor

saknades för att upprätthålla 1998 års verksamhets- och resursvolym.

Hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag till SU för 1999 innebar att vårdvolymen skulle minska

med 3-4 procent, eller omräknat i pengar omkring 150-200 miljoner kronor.

Sjukhusledningen angav i en rapport till beställaren följande huvudskäl till att volymerna och

kostnaderna ökat så mycket:

• Andelen vårdbehövande äldre ökar i befolkningen.

• Alltfler effektiva men dyra läkemedel blir tillgängliga.

• Alltfler effektiva men dyra behandlingsmetoder blir tillgängliga.

• Prioriteringsutredningen godtar inte ålder som kriterium för prioriteringar, vilket innebär mer

omfattande behandlingsinsatser än tidigare.

• Brist på medicinsk kompetens inom den kommunala vården ger "onödig" konsumtion i

regionens sjukvårdsorganisation.

• Den kommunala sjukvården förmår inte återta "sina" patienter tillräckligt snabbt.

SU lämnade förslag på verksamhetsbegränsningar till beställaren, division för division. I ett

dokument som Håkan Hilmér delade ut kommenterade beställaren förslagen. Liknande dokument

ska tas fram för regionens övriga sjukhusgrupper, berättade Håkan Hilmér.

Eva Haglind berättade inledningsvis att hon är en av tre chefsläkare på SU och kirurg i botten.

Prioriteringsproblematiken blev på allvar aktuell för henne i början av 90-talet när kirurgen

drabbades av stora besparingskrav.

– Att bli tvungen att prioritera bort sjukvård är svårt för många läkare. Det är emotionellt laddat

och alla tenderar att vilja slå vakt om sina revir. Så länge man resonerar på ett principiellt plan är

det inga större problem, men när man kommer till det konkreta och talar om enskilda läkare som

måste sluta med det de anser sig vara bäst i världen på, då blir det mycket besvärligt. Det här är

ett av skälen till att prioriteringsbeslut har så svårt att slå igenom i verksamheten, förklarade Eva

Haglind.

I rollen som chefsläkare har Eva Haglind drivit ett stort prioriteringsprojekt på sjukhuset.

26

– Projektet startade våren 1997 med diskussioner med företrädare för verksamheterna. Därefter

begärde vi att alla verksamheter noggrant skulle beskriva sina verksamheter. Första

förutsättningen för att kunna prioritera är att man har en klar bild av vad man gör med sin tid och

sina resurser.

– Material samlades in under hösten 1997 och under 1998 skedde kompletteringar och

revideringar. Vintern 1999 kunde vi lämna över materialet till beställarna och det blev underlag

för fortsatta diskussioner med dem. Självfallet kommer vi att kontinuerligt utveckla materialet.

Eva Haglind underströk att man redan från projektets start var noga med att koppla samman

begreppet prioritering med begreppet kvalitet. Processen med att beskriva verksamheterna var i

praktiken omfattande, men kan sammanfattas med att man sökte svaren på frågorna "Vad gör

vi?" och "Hur gör vi det vi gör?"

– Grunden för prioriteringsarbetet är de etiska principerna i prioriteringsutredningen och de fyra

prioriteringsgrupper som definieras där. Men det är ett mycket omfattande arbete att

vidareutveckla det till ett instrument som fungerar i den kliniska vardagen.

Många infallsvinklar När alla kliniker redovisat vad man gjorde och hur, kunde arbetet med att analysera alla

diagnoser/behandlingar i ett prioriteringsperspektiv börja. Detta arbete innehåller en lång rad

aspekter som Eva Haglind redogjorde för.

Till att börja med måste för varje behandling ett långsiktigt mål definieras, baserat på vetenskap

och beprövad erfarenhet. Målen kan delas in i kategorierna a) bot, b) förlängd överlevnad och c)

förbättrad livskvalitet.

– Målen måste specificeras med avseende på till exempel hur stor andel av de behandlade

patienterna som ska nå en viss grad av bot under en bestämd tidsperiod. Bara att dokumentera i

vilken grad de långsiktiga målen nås är ett stort arbete som kräver systematiska studier av

resultaten av behandlingarna.

Incidens Vidare måste, framhöll Eva Haglind, sjukdomens incidens analyseras och vilken andel av den

drabbade populationen som behöver den avsedda åtgärden kartläggas. Nästa steg är att rikta

27

strålkastarljuset på de förebyggande åtgärder som finns för att förhindra insjuknande i det

aktuella sjukdomen.

– Vilken tid kan patienten vänta på behandling utan risk, såväl fysiskt som psykiskt, är en viktig

fråga, som måste lösas med den dokumentation som finns tillgänglig. Hur omfattande är den egna

verksamheten inom varje diagnos/behandling och vilka väntetider gäller för närvarande?

Slutligen ska diagnosen placeras in i rätt prioriteringsgrupp.

Resultatet av prioriteringsarbetet på Sahlgrenska sammanfattas i en tabell där de olika

divisionernas diagnoser/behandlingar placeras in med avseende på prioriteringsgrupp. I tabellen

anges också bland annat väntetider och omfattning för varje behandling.

Nya rön Eva Haglind påminde om att nya medicinska rön kommer i snabb takt, vilket ändrar förutsätt-

ningarna. Tabellen måste ständigt omarbetas. Vidare kommer merparten av patienterna in akut

och för dem har ännu inte någon klassifikation gjorts.

– Vi räknar med att de flesta akutpatienter tillhör prioriteringsgrupp 1, men vi skulle behöva veta

mer om det, sa Eva Haglind.

Processen är nu i full gång på Sahlgrenska och allt större delar av sjukhusets verksamhet ska

beskrivas enligt ovanstående modell. Dokumentationen ska inte bli någon hyllvärmare,

försäkrade Eva Haglind, utan den kommer att användas i diskussionerna med beställarkansliet

om sjukhusvårdens inriktning och mål i framtiden.

– Grunden är lagd och vi vet nu betydligt mer om vår verksamhet än vi gjorde för några år sen,

sammanfattade Eva Haglind.

28

Inge Lönning: Den norska prioriteringsutredningen En färgstark personlighet, en originell och kraftfull tänkare och en stor pionjär i den

internationella prioriteringsdebatten.

Så kan man beskriva Inge Lönning, professor i teologi, vice ordförande i höyre och ordförande i

två viktiga prioriteringsutredningar i grannlandet Norge.

Hans föredrag om arbetet med de båda utredningarna var både roande och lärorikt.

Inge Lönning berättade att arbetet med den första prioriteringsutredningen startade 1985 och

kommittén fick en ovanlig sammansättning.

– Det normala i Norge var att utredningarna bemannades med människor från politiska partier,

samt företrädare från fackliga och andra intresseorganisationer. Men prioriteringsutredningen

kom i stället att bestå till hälften av läkare och sjukhusadministratörer och till hälften av experter

på andra områden utan någon som helst anknytning till den medicinska professionen. Det innebar

att vi till att börja med behövde finna ett gemensamt språk och en gemensam verklighetstolkning.

Experter inom alla områden är ju idag så högt specialiserade och talar ”dialekter” som normalt

bara förstås av de invigda. Vi tolkar vidare verkligheten på olika sätt beroende av vilken

bakgrund vi har.

– Trots, eller kanske tack vare, denna sammansättning lyckades vi nå konsensus i utredningen,

inte en enda ”dissident” fanns i slutrapporten, vilket är ovanligt.

Utredningen, kallad Lönning 1, presenterades 1987 och delade in ”hälsotjänsterna” i fem breda

prioriteringsgrupper i fallande angelägenhetsgrad. Behandlingseffekt och nytta var vägledande

för indelningen.

Utvecklingen gick åt fel håll Efter bara några år blev det emellertid, enligt Inge Lönning, tydligt att det behövdes en ny

utredning.

– Vi märkte att utvecklingen inte alls gick åt det håll vi föreslagit i den första utredningen. En ny

utredning behövdes där vi vinnlade oss om att komma till en operationell nivå och införa

praktiskt fungerande styrmedel.

29

– När vi betraktade händelseutvecklingen fann vi till exempel att den ”helseplan” som kom 1989

slog samman prioriteringsgrupperna 1 och 2 och införde en sex månaders väntetidsgaranti för

dessa. En sådan ”garanti” hade inget stöd i utredningen och jag menar att den är dålig som

prioriteringsmedel. För det första betyder hög prioritet inte nödvändigtvis att en viss åtgärd måste

sättas in snabbt. För det andra ökade antalet ”garantifall” väldigt snabbt och det var ur rättslig

synpunkt oklart vad som skulle hända om vårdapparaten inte uppfyllde sin ”garanti”.

– När vi mer metodiskt kartlade fann vi att det i praktiken inte fanns någon styrning av

hälsopolitiken i landet. Exempelvis hade vi 1987, som en av våra viktigaste slutsatser, slagit fast

att de psykiskt sjuka behövde mer resurser. På 90-talet kunde vi konstatera att den gruppen sackat

efter ännu mer. Ja, i den nya utredningen var vi till och med tvungna att ställa oss frågan om det

över huvud taget är möjligt att styra sjukvården!

Styrmedel i fokus Med den bristfälliga effekten av Lönning 1 i åtanke blev det således naturligt att Lönning 2 mer

kom att koncentrera sig på styrmedel, ”virkemedel” för att nå de önskade målen. Lönning 2 var

också i andra avseenden kritisk mot Lönning 1.

– I den första utredningen la vi för stor vikt vid ett kriterium, nämligen sjukdomens

allvarlighetsgrad, ett kriterium som är svårt att operationalisera. I tvåan kopplade vi till

behandlingsmöjligheter och sannolikheten för framgång i behandlingen.

Innan Inge Lönning presenterade slutsatserna i Lönning 2 gjorde han en intressant utvikning där

han analyserade orsakerna till varför den sjukvårdspolitiska utvecklingen i Norge gått åt fel håll

efter 1987. En viktig roll tilldelade han där massmedia.

– Medierna skapar en förvriden verklighetsuppfattning hos människor, vilket beror på att de drivs

av sin egen mediedramaturgi. De tre drivkrafterna i denna dramaturgi är personifiering,

sentimentalitet (pseudointimitet) och det spektakuläras företräde. Ofta driver medierna

kampanjer för att få de ansvariga politikerna att ”göra något” för en viss person eller grupp av

personer. Detta skulle inte vara något större problem om politikerna orkade stå emot kampanjen,

men alltför ofta kapitulerar politikerna, lämnar sin roll och blir någon sorts över-överläkare.

Politikern klampar in på läkarens område och då svarar läkaren med att försöka bli politiker.

Detta rollbyte måste saneras för det skadar systemet, förklarade Inge Lönning.

30

– Mediernas talesmän säger sig alltid vara företrädare för ”den lille mannen”, men i realiteten är

det ofta starkare grupper som gynnas av mediernas interventioner, fortsatte Inge Lönning.

Intressegrupper, som har tillgång till medierna, driver på. Idag är till exempel cancer- och

hjärtpatienter starka för de är som regel i medelåldern och det är de medelålders som sitter på

styrande poster i samhället. Å andra sidan kan de psykiskt sjuka inte organisera sig och påverka

massmedierna på samma sätt.

Skall, kan och bör Lönning 2 resulterade i en pedagogiskt överskådlig prioriteringsmodell med de tre nivåerna:

skall-tjänster, bör-tjänster och kan-tjänster.

Skall-tjänsterna är alltså de ”helsetjenster” som det offentliga sjukvårdssystemet ska täcka fullt ut

för alla människor. För att få del av dessa måste tre villkor vara uppfyllda:

a) tillstånd, b) förväntad nytta, c) kostnadseffektivitet, som definieras noggrant.

Bör-tjänsterna är tjänsterna som det offentliga skall göra sitt yttersta för att klara. Huvudregeln

säger att det ska vara kända risker för sjukdomsutveckling eller manifest sjukdom med betydlig

risk för med nedsatt funktionsnivå. Vidare ska nyttan med åtgärden stå i ett rimligt förhållande

till kostnaderna.

Kan-tjänsterna är lågt prioriterade tjänster som det offentliga kan leverera om kapaciteten finns.

Det omfattar tillstånd som patienten kan ta ansvar för själv, som medför obetydlig

funktionsnedsättning, som har liten eller osäker medicinsk nytta och som är dyr i förhållande till

förväntad nytta.

Utöver dessa tre finns en fjärde grupp, som Lönning 2 placerar helt utanför offentligt ansvar. Det

är åtgärder som är dokumenterat utan effekt, åtgärder mot tillstånd som faller utanför normal

sjukdomsuppfattning med mera.

Ytterligare en grupp definieras av Lönning 2, nämligen ”investigative treatment”. Det är för att

ge utrymme för vissa behandlingar vilkas resultat inte är tillräckligt dokumenterade, men ändå

förefaller lovande. Skälet för att placera dem i en särskild grupp är att de annars skulle kunna

förrycka proportionerna, enligt Inge Lönning.

31

Graderade egenavgifter I Lönning 2 väcks också den kontroversiella frågan om man kan tänka sig en graderad

patientavgift på så sätt att ju lägre prioriteringsgrupp patientens åkomma har, desto högre avgift

ska han/hon betala själv.

– Det är en sak som måste diskuteras vidare. Frågan är svår att hantera, bland annat därför att

många ser det som en symbolfråga för rättvisa i sjukvården, hävdade Inge Lönning.

Införande För att implementera idéerna i Lönning 2 föreslår utredningen att expertgrupper från de olika

medicinska fackdisciplinerna ska placera in samtliga sina diagnoser i prioriteringsgrupperna.

Därefter ska en kritisk tvärfacklig utvärdering ske.

Efter pausen lämnade Inge Lönning rollen som utredningsordförande och lät filosofen och

samhällskritikern inom sig komma till tals. Han konstaterade inledningsvis att ”the health gap”,

skillnaden mellan människors förväntningar på sjukvården och de resurser sjukvården har, hela

tiden ökar.

Varför är det så frågade sig Inge Lönning och gav själv svaret:

– Jag tror att det till stor del beror på att moderna människor tenderar att betrakta allt fler av sina

livsproblem som hälsoproblem. Dels värderar vi hälsa allt högre, dels vidgar vi definitionen av

hälsa hela tiden. Hälsa blir identiskt med ett gott liv.

– Världshälsoorganisationen, WHO, bidrar till detta när den definierar hälsa som ”fullständigt

välbefinnande”. Fullständigt välbefinnande låter som en definition av gudsriket, alltså en utopi

som vi människor inte kan nå här på jorden, sa teologen Lönning.

– Utopier kan vara bra till mycket, men om man använder dem som operationell målsättning blir

det farligt, för de ger bara upphov till falska förväntningar och frustration. Därför behövs en

operationell definition av begreppet hälsa, framhöll Lönning, och föreslog definitionen ”hälsa =

människans förmåga att bemästra de svårigheter livet ger”.

32

Beroende av experter – Den moderna människan litar för lite på sin egen förmåga, vi har blivit alltför beroende av

experter, särskilt experter inom den medicinska professionen. Att leva livet ska normalt vara en

uppgift för amatörer, experterna kan inte leva våra liv åt oss, förklarade Lönning.

En stor del av våra nuvarande svårigheter tillskrev Lönning vår radikalt ändrade levnadsbana i

dagens samhälle.

– Vi lever inte längre i ett enda sammanhängande livslopp, utan våra liv har blivit uppdelade i tre

faser utan kontakt med varandra. Första fjärdedelen av livet grovt räknat är vi barn sysselsatta

inom skola och utbildningsväsende, sedan är vi yrkesaktiva i ett socialt omlopp två fjärdedelar av

livet och sedan är vi pensionärer den sista fjärdedelen. Vi lever i tre stycken 1-

generationssamhällen som är helt isolerade ifrån varandra. Den professionella gruppen i mitten

tar hand om de unga och de äldre.

– Den här samhällsmodellen är kontraproduktiv eftersom den inte integrerar alla invånare på ett

meningsfullt sätt i samhällsbygget. Vi får oundvikligen problem både i äldreomsorgen och i

barnomsorgen, för de unga och de gamla vill inte bara bli omhändertagna, de vill ha ett värde i

sig själva i kraft av sin förmåga.

Livet som ett intressant projekt – Tidigare var livet en mognadsprocess, där man med tiden fick en växande reservoar av

erfarenheter och de gamla hade en naturlig uppgift genom att delge de yngre sina erfarenheter.

De unga kunde bidra med entusiasm, styrka, nya infallsvinklar.

– Idag har vi ett samhälle där barn inte är intressanta som barn, utan som blivande vuxna. De

gamla är inte intressanta som gamla, utan som före detta vuxna. I ett sånt här samhälle betraktas

inte längre människans liv som ett intressant projekt, en individuell mognadsprocess från början

till slut, utan det huggs av i tre separata delar. I ett sånt samhälle lever de gamla i ett socialt

vakuum och mår inte bra. Därför går de till läkarens mottagning, de har ingen annan stans att ta

vägen. De unga mår också dåligt av att sakna egen identitet som ung, inte bara som en blivande

vuxen.

Att komma ifrån detta tillstånd är inte lätt, enligt Lönning. Mycket starka krafter har drivit fram

det nuvarande tillståndet.

33

– Alla partier, vare sig de kallar sig höger eller vänster, måste i grunden ifrågasätta det samhälle

vi har skapat. Inget parti har för närvarande någon lösning på hur vi på ett meningsfullt sätt ska

integrera alla åldrar i samhällsbygget och återupprätta synen på livet som ett sammanhängande

projekt, avslutade Inge Lönning.