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国籍/Nationality* 　JAPAN　・　（　　　　　　　　　　　　　　） 申込日　　　　　　年　　　　月　　　　日

ふりがな

氏名

Name*（アルファベット表記）

（Family Name） （Given Name）

生年月日Date of Birth

西暦　　　　　　年　　　　月　　　　日 yyyy 　　　 mm 　 dd

年齢(2018年2月11日時点)

Age（as of 11th Feb 2018) 　 　　　　　　　歳性別/Gender(○印を付けてください)

女性/F ・男性/M

郵便番号

ふりがな

E-mailアドレス

身長/体重Height/Weight

スリーサイズBWH

学校名/学年

西暦 Year/Month

　　　　　年　　　　月

　　　　　年　　　　月

　　　　　年　　　　月

　　　　　年　　　　月

　　　　　年　　　　月

　　　　　年　　　　月

　　　　　年　　　　月

　　　　　年　　　　月

　　　　　年　　　　月

　　　　　年　　　　月

バレエ経験年数Total Ballet Experience Years

　　　　　　　　年 　　　　　　　か月　　　　　　　　　　　years 　 months

【注意事項】入学許可などを授与された方は「オーチャード・バレエ・ガラ～世界名門バレエ学校の饗宴～」内でご紹介をさせていただく場合がございます。本審査の様子は記録として撮影し、その写真・映像は当社および共催・協賛企業の広報物・ホームページ等に掲載される場合がございます。入学許可等を授与された方の氏名、年齢等は当社および共催・協賛企業の広報物・ホームページ等に掲載される場合がございます。【個人情報のお取扱いについて】申込書によりご提供頂きました氏名、住所、電話番号、メールアドレス等の個人情報はBunkamura、ワガノワ・バレエ・アカデミー、ハンブルク・バレエ学校、ウィーン国立歌劇場バレエ学校、ハーグ王立コンセルヴァトワール、カナダ国立バレエ学校およびオーストラリアン・バレエ・スクールが取得し、入学特別オーディションに係わる事項に利用させていただきます。

●下記の注意事項および個人情報の取扱いについてご承諾の上、お申込みください。

*バレエ歴・賞歴/Ballet Experience and Awards (Most recent first)（最新の履歴からできる限り英語で記入してください。難しい場合は日本語でも構いません）

　　　　　ｃｍ　　　　　　　/　　　　　　　　　　ｋｇ

バスト/B：　　　　ｃｍ　　ウエスト/W：　　　　ｃｍ　　　ヒップ/H：　　　　ｃｍ　 指導者氏名*Name of Teacher

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/　　　　年

住所

携帯電話

　　　　　　　-　　　　　　　　-

PCからのメールが受信可能なアドレスをご記入ください。所属教室*Name of Current Ballet School or Studio

　　　　　　　-　　　　　　　　-

オーチャード・バレエ・ガラ～世界名門バレエ学校の饗宴～入学特別オーディション申込書

*印のついた欄は英語でご記入ください。

〒　　　 　　- 自宅電話番号

顔写真を貼付してください

（5ｃｍ×4ｃｍ以内）

※写真の裏側には氏名、

ふりがなをご記入ください

弊社使用欄

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ふりがな

氏名 　年齢/Age 　　　　　　　　　歳

Name*（アルファベット表記）

（Family Name）

　学年　　　　　　　　　　　小学　・　中学　・　高校　　　　　　　　　　　　（当てはまるものに○印を付けてください）

　　　　　　　　年生

対象Target Age

希望順Order of Preference

(up to max 6)

1998年1月1日から2003年4月1日までに生まれた方Be born from 1st Jan 1998 to 1st Apr 2003

15歳～18歳/2018年3月時点15 to 18 years old/as of Mar 2018

10歳～16歳/10 to 16 years old

10歳～18歳/10 to 18 years old

15歳～18歳/15 to 18 years old

15歳～19歳/15 to 19 years old

10歳～15歳/10 to 15 years old短期スクール（インターナショナル・トレーニング・プログラム）/ITP

　オーストラリアン・バレエ・スクール　The Australian Ballet School

備考/Remarks*　できる限り英語で記入してください。難しい場合は日本語でも構いません

オーチャード・バレエ・ガラ～世界名門バレエ学校の饗宴～

入学特別オーディション希望記入用紙

入学許可Admission permission

入学許可Admission permission

入学許可Admission permission

対象校School

授与内容Qualification

　ワガノワ・バレエ・アカデミー　Vaganova Ballet Academy

＜希望順＞欄に、授与を希望する順番（第1希望から最大第6希望まで）をご記入ください。希望するものが6つ未満の場合は第6希望まで記入する必要はありません。※該当者がいた場合にのみ授与されます。なお、授与内容・対象年齢は変更となる場合がございます。

*印のついた欄は英語でご記入ください。

　　　（Given Name）

入学許可Admission permission

13歳～18歳/13 to 18 years old春・夏短期スクールSpring or Summer Program

　ハーグ王立コンセルヴァトワール　Royal Conservatoire The Hague

入学許可Admission permission

入学許可Admission permission

　ハンブルク・バレエ学校　The School of the Hamburg Ballet

　ウィーン国立歌劇場バレエ学校　Ballettakademie der Wiener Staatsoper

　カナダ国立バレエ学校　Canada's National Ballet School

サマー・スクールSummer School

弊社使用欄

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弊社使用欄ふりがな

氏名

Name（アルファベット表記）

（Family Name）　　　　　　　　　　（Given Name）

写真番号①

下記見本を参考に、各番号のポーズ写真を貼付してください。

※写真の裏側には氏名・ふりがなをご記入ください。

【女性】

【男性】

4/7

ふりがな 弊社使用欄

氏名

Name（アルファベット表記）

（Family Name）　　　　　　　　　　（Given Name）

写真番号②

下記見本を参考に、各番号のポーズ写真を貼付してください。

※写真の裏側には氏名・ふりがなをご記入ください。

【女性】

【男性】

5/7

ふりがな 弊社使用欄

氏名

Name（アルファベット表記）

（Family Name）　　　　　　　　　　（Given Name）

写真番号③

下記見本を参考に、各番号のポーズ写真を貼付してください。

※写真の裏側には氏名・ふりがなをご記入ください。

【女性】

【男性】

6/7

ふりがな 弊社使用欄

氏名

Name（アルファベット表記）

（Family Name）　　　　　　　　　　（Given Name）

写真番号④

下記見本を参考に、各番号のポーズ写真を貼付してください。

※写真の裏側には氏名・ふりがなをご記入ください。

【女性】

【男性】

7/7

ふりがな 弊社使用欄

氏名

Name（アルファベット表記）

（Family Name）　　　　　　　　　　（Given Name）

写真番号⑤ 下記見本を参考に、各番号のポーズ写真を貼付してください。

※写真の裏側には氏名・ふりがなをご記入ください。

【女性】

【男性は⑤なし】