OMS - Aborto sin riesgos : OMS - Aborto sin riesgos : Guía técnica y de políticas para Guía técnica y de políticas para

Sistemas de SaludSistemas de Salud

Sharon Phillips, MD, MPHDepartamento de Salud Reproductiva e

InvestigacionesOrganización Mundial de la Salud

2

2

OMS – OMS – Trabajando para eliminar el Trabajando para eliminar el aborto inseguro en forma mundial aborto inseguro en forma mundial

y local.y local.

Eliminación Eliminación del Aborto del Aborto Inseguro Inseguro

Eliminación Eliminación del Aborto del Aborto Inseguro Inseguro

Mapeo Mapeo de de

EvidenciaEvidenciass

Mapeo Mapeo de de

EvidenciaEvidenciass

Mejorando Mejorando las las

tecnologíastecnologías

Mejorando Mejorando las las

tecnologíastecnologías

Evaluando las Evaluando las IntervencionesIntervencionesEvaluando las Evaluando las IntervencionesIntervenciones

Desarrollo de normas, Desarrollo de normas, herramientas herramientas

y guíasy guías

Desarrollo de normas, Desarrollo de normas, herramientas herramientas

y guíasy guías

Apoyo técnico a los paísesApoyo técnico a los paísesApoyo técnico a los paísesApoyo técnico a los países

Cd

A M

EC

SP

Rt/

3

Guías actualizadas: componentesGuías actualizadas: componentes

1. Contexto del aborto inseguro

2. Atención clínica

3. Establecimiento y fortalecimiento de los servicios de aborto

4. Temas legales y políticos

Cd

A M

EC

SP

Rt/

4

Guías actualizadas: componentesGuías actualizadas: componentes

1. Contexto del aborto inseguro

2. Atención clínica3. Establecimiento y fortalecimiento de los

servicios de aborto

4. Temas legales y políticos

Atención ClínicaAtención Clínica

Cd

A M

EC

SP

Rt/

5

Atención Pre-abortoAtención Pre-aborto

• Las pruebas de rutina no son un requisito para los servicios de aborto

• El uso de ultrasonidos de rutina pre-aborto no es necesario

Tratamiento del dolor

• A todas las mujeres debe ofrecérseles sistemáticamente medicación para el dolor

• Incluye analgésicos, anestesia local / sedación consciente

• AINES– Para ambos: abortos medicos y quirúrgicos – No paracetamol

No utilizar anestesia general en forma sistemática

Aborto quirúrgico hasta 12-14 Aborto quirúrgico hasta 12-14 semanassemanas

• La técnica recomendada es la aspiración por vacío (hasta 12-14 semanas) – Reemplazo D&C– No hay necesidad de legrado uterino

instrumental de rutina

Aborto Médico versus Aborto Médico versus Aborto QuirúrgicoAborto Quirúrgico

• Se recomiendan ambos métodos tanto quirúrgicos como médicos• Ambos procedimientos tienen diferentes ventajas y desventajas

Recomendaciones de la OMS:• Los métodos de aspiración por vacío y médicos son

recomendados <12-14 semanas• Tanto la D&E y métodos médicos pueden ser recomendados

>12-14 semanas• Los Servicios de Salud deben ofrecer al menos uno y

preferentemente ambos métodos

Aborto MédicoAborto Médico

• Los métodos médicos recomendados son la mifepristona seguida de misoprostol– Se recomienda misoprostol-solo cuando la

mifepristona no está disponible • Recomendaciones según rangos de edad

gestacional– <9 semanas, 9-12, 12-14, >14 semanas

Aborto médico empleando mifepristona: Aborto médico empleando mifepristona: Hasta 9 semanas Hasta 9 semanas

Aborto médico empleando misoprostol solo Aborto médico empleando misoprostol solo Hasta 12 semanas Hasta 12 semanas

Métodos abortivos después Métodos abortivos después de 12-14 semanas de 12-14 semanas

• Tanto la dilatación como los métodos de evacuación (de D&E) y médicos (mifepristona y misoprostol & misoprostol-solo) pueden recomendarse después de 12 semanas.

• Los Servicios de Salud deben ofrecer al menos uno o preferentemente de ser posible ambos métodos

El uso de antibióticosEl uso de antibióticos• El uso de rutina de antibióticos al momento del

aborto quirúrgico disminuye el riesgo de infecciones posteriores al procedimiento. • No se debe negar el aborto cuando no se dispone

de antibióticos profilácticos

• El uso de rutina de antibióticos al momento del aborto medico no es necessario

(Tuncalp et al. 2010; Neilson et al. 2010; Diop et al. 2009; Tang et al. 2009)

Tratamiento de aborto incompletoTratamiento de aborto incompleto• Aspiración por vacío

– Recomendado sobre el D&C• Menor pérdida de sangre• Menos dolor• Tiempos de procedimientos

• Misoprostol– Vía Oral – 600 mcg– Vía Sublingual – 400 mcg– Vía Vaginal – 400-800 mcg

• Presencia de sangrado puede reducir la absorción

• Tratamiento expectante– Para mujeres estables clínicamente & desean evitar

un tratamiento quirúrgico o médico

(Tuncalp et al. 2010; Neilson et al. 2010; Diop et al. 2009; Tang et al. 2009)

Atención posteriorAtención posterior

– No hay necesidad médica de visita regular de seguimiento después un aborto quirúrgico o médico sin complicaciones (con mifepristona y misoprostol)

– El seguimiento es necesario después de un aborto médico con misoprostol-solo

– Se puede comenzar de inmediato anticoncepción• Anticoncepción hormonal a tiempo de aborto

quirúrgico o primera pastilla de aborto médico • DIU immediatamente despues de un aborto

quirúrgico o cuando se tiene una certeza razonable que no se está embarazada despues de un aborto médico

Consideraciones legales Consideraciones legales y de políticas y de políticas

Cd

A M

EC

SP

Rt/

18

08_

XX

X_M

M1

9

Derechos humanos relacionados al aborto seguro

Derechos Humanos Tratado o Convención

Derecho a la vida Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos

Derecho a la salud Pacto Internacional de Derechos Sociales, Económicos y Culturales

Derecho a no ser discriminado

Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer

Convención sobre los Derechos del NiñoConvención Internacional sobre la Eliminación

de todas las Formas de Discriminación Racial

Los derechos a la libertad, la seguridad personal y la privacidad

Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos

Convención Americana sobre Derechos Humanos

Leyes restrictivas

• Aun cuando las leyes son restrictivas, algunos abortos suelen ser legal y las mujeres deberían tener acceso

Vida Salud Física Salud Mental

Violación/Incesto

Malformación Fetal

Socio- económico

Según solicitud

Argentina X X

Bolivia X X X

Brazil X X

Chile

Colombia X X X X X

Ecuador X X X

Guyana X X X X X X X

Paraguay X

Peru X X

Suriname

Uruguay X X X

Venezuela X

Source: Guttmacher, 2012

Barreras Adicionales• Falta de acceso a la información• Exigencia de la autorización de un tercero• Restricción del tipo de proveedores de salud e

instalaciones que pueden proveer servicios legalmente

• No garantizar el acceso a servicios asequibles• No garantizar la confidencialidad y la privacidad • Permitir la objeción por razones de conciencia sin

la intervención de los proveedores de salud y las instalaciones

GRACIASGRACIAS

Recomendaciones de admisibilidad Recomendaciones de admisibilidad médica post-aborto médica post-aborto

(WHO 2009)

Condición Post-Aborton

COC CIC Parches/ Anillo Vaginal

POP DMPA, NET-EN

LNG/ETGImplantes

Copper DIU

LNG DIU Condón Espermicida Diafragma

Primer Trimestre 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Segundo Trimestre

1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1*

Aborto inmediatamente post-séptico

1 1 1 1 1 1 4 4 1 1 1*

* El diafragma y el capuchón cervical son inadecuados hasta después de 6 semanas de un aborto del segundo trimestre

Definición de categorías:1= una condición para la cual no hay restricción para el uso de un método anticonceptivo2= una condición en la que las ventajas de usar el método generalmente pesan más que los riesgos teóricos o comprobados 3= una condición donde los riesgos teóricos o comprobados generalmente pesan más que las ventajas de usar el método4= una condición que representa un riesgo inadmisible para la salud si se utiliza el método anticonceptivo

Aborto médico > 9 semanas (mifepristona)

Entre 9 y 12 semanas (63 a 84 días)• 200 mg de mifepristona (oral)

seguida de, 36 a 48 horas después• 800 μg de misoprostol (vaginal) administrado en un centro de salud. Administrar un máximo de 4 dosis adicionales de 400 μg de misoprostol con intervalos cada 3 horas (vaginal o sublingual)

Mayor a 12 semanas•200 mg de mifepristona (oral)

seguida de, 36 a 48 horas después•400 μg de misoprostol (oral) u 800 μg (vaginal) seguido de 400 μg de misoprostol (vaginal o sublingual) cada tres horas con un máximo de cinco dosis, administrado en un centro de salud.

Aborto médico > 12 semanas (misoprostol solo o gemeprost)

Misoprostol solo > 12 semanas• 400 μg de misoprostol (vaginal o sublingual) cada 3 horas durante un máximo de cinco dosis, hasta expulsion

Gemeprost solo > 12 semanas•1 mg (oral) cada 3 horas con un máximo de 5 veces el primer día y repetida al día siguiente, si necesario. •80 % y 95 % de las mujeres aborta entre las 24 horas y 48 horas

Procedimientos complementarios: inducción de muerte fetal

Realizado para evitar la supervivencia fetal transitoria– La tasa de supervivencia transitoria con los regímenes

actuales es del del 7% – 13% con dosis elevadas de oxitocina

Es más común con edades gestacionales mayoresRecomendación de la OMS:– Cuando se emplean métodos médicos >20 semanas,

considerar la posibilidad de la inducción de pre-procedimiento de defunción fetal

– Varios regímenes posibles