KASUS KECIL

WANITA 50 TAHUN DENGAN CRONIC MYELOID

LEUKEMIA

Oleh:

Alfian Noor HK G99141171

Jinan Fairuz AR G99141172

Residen Pembimbing

dr. Nugroho Supriyanto Muktiatmodjo, dr., Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2016

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

WANITA 50 TAHUN DENGAN CRONIC MYELOID

LEUKEMIA

Oleh :

Alfian Noor HK G99141171

Jinan Fairuz AR G99141172

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

(Supriyanto Muktiatmodjo, dr., Sp.PD, FINASIM)

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. S

No. RM : 01331524

Jenis kelamin : Wanita

Umur : 50 Tahun

Alamat : Cimahi, Jawa Barat

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal masuk RS : 10 Maret 2016

Tanggal dikasuskan : 12 Maret 2016

B. Anamnesis:

Keluhan Utama:

Gusi berdarah 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Dua minggu SMRS pasien datang ke poli penyakit dalam RSDM dengan

keluhan gusi berdarah. Gusi berdarah saat sedang tidak beraktivitas, tanpa

didahului dengan trauma, tidak setelah menyikat gigi ataupun memakan sesuatu.

Keluhan terjadi dua kali, sebanyak ± 5cc dan berwarna merah segar. Perdarahan

gusi berhenti saat ditekan dengan tisu. Tidak ada keluhan nyeri pada gusi maupun

gigi. Tidak ada keluhan mimisan ataupun perdarahan bagian tubuh lainnya. Serta

tidak disertai dengan demam. Pasien BAB 1x setiap hari berwarna kuning

kecoklatan, konsistensi keras, sebanyak ± 20cc tidak ada lendir maupun darah.

Namun pasien pernah mengalami BAB hitam 1 kali 1 bulan yang lalu dengan

konsistensi lunak sebanyak 100 cc. BAK pasien sebanyak 5-6 kali sehari,

berwarna jernih, sebanyak ±400 cc, tidak ada keluhan nyeri dan mengejan saat

BAK.

Sejak 1 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas

dirasakan di seluruh tubuhnya disertai nafsu makan yang menurun. Lemas disertai

keluhan kepala nggliyer. Pasien juga merasakan mual namun tidak ada keluhan

muntah. Keluhan membaik setelah pasien berobat.

Sejak 4 bulan SMRS, pasien mengeluh mengalami penurunan berat

badan sebanyak 16 kg. Pasien mengaku nafsu makannya baik serta tidak dalam

program diet dan makan 3x sehari dengan nasi-lauk. Pasien menyangkal adanya

mual muntah, demam dan nyeri perut.

Sejak 3 tahun SMRS, pasien merasa perut bagian kiri atas mengeras dan

semakin lama semakin melebar. Keluhan tidak disertai rasa nyeri saat ditekan,

tidak mengeluhkan mual, muntah, maupun demam. Hingga saat ini perut bagian

kiri atas pasien masih dirasakan keras dan tidak berkurang. Pasien menyangkal

memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus

Riwayat Penyakit Dahulu

PenyakitOnset/

KronologisKeterangan

Riwayat sakit serupa Disangkal

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayat alergi Disangkal

Riwayat sakit kuning Disangkal

Riwayat sakit maag (+)

Riwayat penyakit keganasan Disangkal

Riwayat mondok (+)±1 bulan lalu di RSUD Boyolali

dan ditransfusi 4 kantung darah.

R R i wayat Keluarga

Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan Keterangan

Merokok Disangkal

Alkohol Disangkal

Obat-obatan bebas Disangkal

Jamu-jamuan Disangkal

Paparan radiasi Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang asisten rumah tangga, tinggal bersama suami dan

anaknya di Bandung. Pasien berobat di RSDM menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Maret 2016 (Dalam perawatan hari ke 2):

1. Keadaan umum : Compos mentis, GCS E4/V5/M6

2. Tanda vital

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 88x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equal

Frekuensi nafas : 20x /menit

Suhu : 36,90C

VAS : 0

3. Status gizi

Berat Badan : 39 kg

Keterangan:: Laki-laki : Perempuan

X : Meninggal: Pasien

Tinggi Badan : 155 cm

IMT : 16,23 kg/m2

Kesan : Underwieght

4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-)

teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), uji torniquet (-), pucat (-).

5. Kepala : Bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).

6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm),

reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), tiphoid tounge

(-), papil lidah atrofi(-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-), oedema

ginggiva (+)

10. Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, simetris, pembesaran

kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah

bening aksila (-/-)

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm medial linea

midclavicularis sinistra

Perkusi :

- Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

- Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra

- Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea midclavicularis

sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(+) sistolik

di semua ostium grade II/6, gallop (-)

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, ketertinggalan

gerak (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI

linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar

- Kiri : Sonor, redup pada batas paru jantung pada SIC VI 1 cm

medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, retraksi (-)

Palpasi

- Pergerakan kanan= kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

- Kanan/Kiri : Sonor/sonor

- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi

- Kanan/Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

14. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut lebih besar daripada dinding dada, ascites (-), scar

(-), striae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 12 kali/menit, bising epigastrium (-)

Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-), pekak pada

area Troube, liver span 14 cm

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 5 cm bawah arcus costa

dextra, nyeri tekan (-), permukaan rata, tepi lancip, bruit (-) dan lien teraba

schuffner 4, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-), nyeri ketok ginjal

(-), turgor kembali cepat, undulasi (-).

15. Ekstremitas

Akral dingin Oedem

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (8 Maret 2016) di PKU Boyolali

Pemeriksaan Hasil Satuan RujukanDARAH RUTIN

Hemoglobin 6.6 g/dl 12.1 – 17.6Leukosit 2.5 ribu/ul 4.5 – 11.0

HITUNG JENISEosinofil 0 % 1-3Basofil 0 % 0-1Segmen 70 % 50-70Limfosit 30 % 20-40Monosit 0 % 2-8Trombosit 54 ribu 150-450

B. Lab darah (10 Maret 2016) di RSDM

Pemeriksaan Hasil Satuan RujukanDARAH RUTIN

Hemoglobin 6.1 g/dl 12.1 – 17.6Leukosit 4.0 ribu/ul 4.5 – 11.0Hematokrit 19 % 33 – 45Trombosit 38 ribu/ul 150 – 450Eritrosit 2.44 juta/ul 4.50 - 5.90Golongan Darah AB

KIMIAGDS 119 mg/dl 60 – 140Albumin 3.0 g/dL 3.2-4.6Ureum 0.7 mg/dl <50Kreatinin 22 mg/dl 0.6 – 1.1

ELEKTROLITNatrium darah 133 mmol/L 132-146Kalium darah 3.7 mmol/L 3.7-5.4Kalsium darah 1.16 mmol/L 1.17-1.29

_ _

- -

C. EKG (10 Maret 2016) di RSDM

Sinus rhythm, HR 98X/menit, normoaxis.

D. Morfologi Darah Tepi (11 Februari 2016) di RSUD Pandan Arang

Kesan: Suspek Chronic Myeloid Leukemi (CML) dengan myelofibrosis

E. BCR ABL (23 Februari 2016) di Budi Sehat

Hasil: b2a2 transcript detected (p210/Major breakpoint cluster region), and b3a2

transcript detected (p210/Major breakpoint cluster region)

RESUME

1. Keluhan utama:

Gusi berdarah 2 minggu SMRS

Dua minggu SMRS pasien mengeluh gusi berdarah sebanyak 2 kali. Gusi

berdarah saat sedang istirahat, tanpa didahului dengan trauma, tidak setelah

menyikat gigi ataupun memakan sesuatu. Keluhan berhenti spontan saat ditekan

dengan tisu. Pasien pernah mengalami BAB hitam 1 kali 1 bulan yang lalu

dengan konsistensi lunak sebanyak 100 cc.

Sejak 1 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan badannya lemas. Lemas

disertai keluhan kepala nggliyer. Lemas dirasakan di seluruh tubuhnya disertai

nafsu makan yang menurun. Pasien juga merasakan mual namun tidak ada keluhan

muntah. Keluhan membaik setelah pasien berobat.

Sejak 4 bulan SMRS, pasien mengeluh mengalami penurunan berat badan

sebanyak 16 kg. Pasien mengaku nafsu makannya baik serta tidak dalam program

diet. Pasien menyangkal adanya mual muntah, demam dan nyeri perut.

Sejak 3 tahun SMRS, pasien merasa perut bagian kiri atas mengeras dan

semakin lama semakin melebar. Tidak ada keluhan nyeri tekan, keluhan BAB,

BAK, mual, muntah, maupun demam.

Riwayat perdarahan di bagian tubuh lain (-), riwayat BAB hitam (+) 1 bulan

SMRS.

2. Pemeriksaan fisik:

Compos mentis, GCS E4/V5/M6, TD 100/70 mmHg, HR 88x/ menit, RR 20x

/menit, temp 36,90C. BB 39 kg, TB 155 cm, IMT 16, 23 kg/m2. Pemeriksaan

jantung: bising(+) sistolik di semua ostium grade II/6, pemeriksaan abdomen:

pekak di area Troube, liver span 14 cm, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa

dextra, nyeri tekan (-), permukaan rata, tepi lancip, bruit (-) dan lien teraba

schuffner 4, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-)

3. Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium darah: Hb 6.1 g/dl, HCT 19%, Eritrosit 2.44 juta/ul, Leukosit

4.0 ribu/ul, Trombosit 38 ribu/ul, Albumin 3.0 mg/dl, Kalsium 1.16 mmol/dl

EKG: Sinus rhythm, HR 98X/menit, normoaxis

Morfologi Darah Tepi: Suspek Chronic Myeloid Leukemi (CML) dengan

myelofibrosis

BCR ABL: b2a2 transcript detected (p210/Major breakpoint cluster region),

and b3a2 transcript detected (p210/Major breakpoint cluster region)

IV. ASSESSMENT

Pansitopenia et causa CML

V. RENCANA AWAL

NoDiagnosis/

masalahPengkajian (Assesment)

Rencana Awal diagnosis

Rencana TerapiRencana Edukasi

Rencana Monitoring

1.Pansitopenia et causa CML

Anamnesis 4 bulan SMRS

penurunan berat badan 16kg

3 tahun SMRS perut kiri atas terasa keras.

Riwayat gusi berdarah tanpa didahului trauma.

Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan jantung: bising(+) sistolik di semua ostium grade II/6, pemeriksaan abdomen: pekak di area Troube, liver span 10 cm, hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dextra, nyeri tekan (-), permukaan rata, tepi lancip, bruit (-) dan lien teraba schuffner 4, tepi tumpul,

DR2 dengan differensiasi, SGPT, SGOT, PT/APTT

Bedrest tidak total O2 3 lpm Diet TKTP 2100 kkal Infus RL 20 tpm Infus Aminofluid 1

flabot/24 jam Vitamin B complex 1

tab/8 jam Transfusi PRC

sampai Hb >= 10 g/dl Nilotinib 200 mg 2-0-

1

Edukasi mengenai penyakit yang diderita, kemungkinan komplikasi, dan edukasi nutrisi

KUVS DR3

post transfusi

permukaan rata, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium darah:

Hb 6.1 g/dl, HCT

19%, Eritrosit 2.44

juta/ul, Leukosit 4.0

ribu/ul, Trombosit

38 ribu/ul, Albumin

3.0 mg/dl, Kalsium

1.16 mmol/dl

EKG: Sinus

rhythm, HR

98X/menit,

normoaxis

Morfologi Darah

Tepi: Suspek

Chronic Myeloid

Leukemi (CML)

dengan

myelofibrosis

BCR ABL: b2a2 transcript detected (p210/Major breakpoint cluster region), and b3a2 transcript detected (p210/Major breakpoint cluster region)