kascil dr agung

8/16/2019 Kascil Dr Agung

1/12

KASUS KECIL

LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN PENURUNAN KESADARAN ec METABOLIK

DD NEUROLOGIK, CAP KR IV PSI 120 DENGAN SEPSIS BERAT, PPOK

EKSASERBASI AKUT DAN DM TYPE 2 NON OBESE

Oleh:

Nur Hidayah G99142111

Arga Scorpianus R G99142112

Res!e" Pe#$#$"%

!&' R($$) !&' A%*"% S*s+"(, S'PD, .INASIM

KEPANITERAAN KLINIK SM. ILMU PENYAKIT DALAM.AKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEARDI

SURAKARTA


2/12

2016HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilu !enya"i# $ala dengan %udul:

LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN PENURUNAN KESADARAN ec METABOLIK

DD NEUROLOGIK, CAP KR IV PSI 120 DENGAN SEPSIS BERAT, PPOK

EKSASERBASI AKUT DAN DM TYPE 2 NON OBESE

Oleh :

Nur Hidayah G99142111

Arga Scorpianus R G9914211&

'elah dise#u%ui un#u" dipresen#asi"an pada #anggal :

!e(i(ing)

*dr+ Agung Susan#o) Sp+!$) ,INASI-.


3/12

STATUS PENDERITA

I+ ANA-N/SA

A+ Iden#i#as !enderi#a

Naa : 'n+ S

No+ R- : &100&

3enis "elain : La"ila"i

5ur : 6 #ahun

Alaa# : 7oyolali

Su"u : 3a8a

Agaa : Isla

S#a#us : -eni"ah

'anggal asu" RS : 21 April 2&16

'anggal di"asus"an :

7+ $a#a $asar:

Alloananesis dan peeri"saan isi" dila"u"an pada #anggal 21 April

2&16+

Keluhan 5#aa:

Sesa" naas se%a" 1 inggu S-RS+

Ri8aya# !enya"i# Se"arang:

!asien da#ang dengan "eluhan sesa" napas yang dirasa"an se%a" 1

inggu S-RS+ Sesa" dirasa"an #erus enerus dan (er#a(ah (era# (ila pasien

(era"#ii#as+ Sesa" #ida" (er"urang dengan peru(ahan posisi+ Sesa" #ida"

dipengaruhi dingin) cuaca) a#aupun eosi+ !asien (iasa #idur engguna"an 1

(an#al) dan #ida" pernah #er(angun "arena sesa"nya+ Keluhan (eng"a" di "a"i)

#angan a#aupun 8a%ah disang"al oleh pasien+ Sesa" dirasa"an sea"in laa

sea"in e(era# sehingga pasien #ida" dapa# (era"#ii#as seper#i (iasa+

!asien %uga engeluh"an dea se%a" 1 inggu S-RS+ $ea

dirasa"an nai" #urun) dan dea (iasanya hilang se#elah inu o(a#+ $ea

#ida" diser#ai dengan enggigil aupun "e%ang+ Se%a" 1 inggu S-RS pasien

(a#u" yang #i(ul "a(uh"a(uhan+ 7a#u" diser#ai dengan daha" yang suli#

"eluar) 8arna pu#ih "en#al+

Se(elunya) 1 #ahun yang lalu pasien %uga pernah dira8a# di RS$-

dengan "eluhan yang saa+ Saa# pera8a#an pasien di"a#a"an sa"i# asa+

7uang air "ecil ;6 1 gelas (eli(ing+ 7AK

8arna "uning %ernih) #ida" nyeri) #ida" (erpasir dan #ida" anyanganyangan+


4/12

7uang air (esar pasien #ida" ada "eluhan+ 7A7 1


5/12

Ke#erangan:

!asien

@ Ri8aya# dia(e#es ili#us

Ayah dan saudara perepuan dari pasien %uga epunyai ri8aya# dia(e#es

ili#us

Ri8aya# Ke(iasaan

Ke(iasaan Ke#erangan

-ero"o" *?. selaa 4& #ahun) sehari 12 (a#ang

Al"ohol $isang"al

3au%auan $isang"al

-a"aninu -a"an 20 "ali sehari porsi sedang+ 7erisi nasi)

sayur) lau"pau" (erariasi+ Nasu a"an

enurun "e#i"a sa"i#+ -inu 46 gelas= hari

B2&&cc+

Ri8aya# Sosial /"onoi

!asien erupa"an pensiunan !NS+ Saa# ini hanya (era"#ii#as di ruah+

!asien #inggal hanya dengan is#rinya+ !asien (ero(a# dengan asili#as 7!3S

Keseha#an+

II+ !/-/RIKSAAN ,ISIK

!eeri"saan isi" dila"u"an #anggal 21 April 2&16 *$ala pera8a#an hari "e 1

pu"ul 12+&&.

1+ Keadaan uu : Sonolen) GCS

/0=D0=-0

2+ 'anda i#al

• 'ensi : 92=2 Hg

• Nadi : 122


6/12

• I-' : 2&)0 "g=2

• Kesan : noro8eigh#

4+Kuli# : 8arna co"la#) *&%(& #e"*&*" 34) hiperpigen#asi *.)

"ering

*.) #eleangie"#asis *.) pe#echie *.) i"#eri" *.) e"iosis *.;+ Kepala : 7en#u" esocephal) ra(u# udah ron#o" *.) lu"a

*.+

6+-a#a : -a#a ce"ung *=.) "on%ung#ia puca# -/-4) s"lera i"#eri"

*=.) perdarahan su("on%ug#ia *=.) *5 +"s((& !e"%+"

!+#ee& 7 ##/2 ##4, &e5e c+9+)+ -/34, edea palpe(ra

*=.) s#ra(isus *=.

+'elinga : Se"re# *.) darah *.) nyeri #e"an as#oid *.) nyeri

#e"an #ragus *.+Hidung : Naas cuping hidung *=.) se"re# *.) epis#a"sis *.

9+-ulu# : M*(s+ $+s+9 -4, sianosis *.) gusi (erdarah *.)

papil lidah a#roi *.) ulserasi *.) oral thrush *.

1&+ Leher : 3D! #ida" ening"a#) #ra"ea di #engah) sie#ris)

pe(esaran "elen%ar #iroid *.) pe(esaran lionodi cerical *.

11+ 'hora< : 7en#u" normochest ) sie#ris) penge(angan

dada "anan@"iri) &e&+s "e&c(s+5 34) pe(esaran "elen%ar

ge#ah (ening a"sila *=.

12+ 3an#ung

• Inspe"si : Ic#us "ordis #ida" #apa"

• !alpasi : Ic#us "ordis #ida" "ua# ang"a#) #era(a di SIC

DI linea idclaicularis sinis#ra 1 c "e edial

• !er"usi :

7a#as %an#ung "anan a#as: SIC II linea s#ernalis de


7/12

S#a#is : sie#ris

• $inais : pergera"an "anan @ "iri

• !er"usi

Kanan : Sonor) pe"a" pada (a#as paru hepar+

Kiri : sonor) redup sesuai (a#as paru %an#ung pada SIC DI

linea idclaicularis sinis#ra 1 c "e edial+

• Aus"ul#asi

- Kanan : Suara dasar esi"uler *?=?. enurun, &("9

$+s+9 +s+& 34, s*+&+ +#$+9+" :9ee;"% 34 es&+s

#e#+"


8/12

5reu 4& g=dl ;&

Krea#inin 1)1 g=dl &+6 F 1+1

/L/K'ROLI'

Na#riu darah 102 ol=L 102146

Kaliu darah 2,6 ol=L 0+;+4

Klorida darah 91 ol=L 91&6S/ROLOGI H/!A'I'IS

H(sAg Nonreac#ie Nonreac#ieANALISA GAS $ARAH

pH +04& +0;&+4;&

7/ -?,8 ol=L 2 ?0

!CO2 0+& Hg 2+&41+&

!O2 112'0 Hg 0+&1&+&

Hea#o"ri# ?2 0;&

HCO0 21+& ol=L 21+&2+&

'o#al CO2 21+& ol=L 19+&24+&

O2 Sa#urasi 9+& 94+&9+&LAK'A'

Ar#eri 2+ ol=L &+06&+;

7+ /KG

Sinus 'a"i"ardi HR 14& (p) noroa


9/12

C+ ,o#o 'hora< !A *21 April 2&16.

Hasil: 'apa" ga(aran eisea#ous lung


10/12

ID+ R/S5-/

D+ ASS/SS-/N'

1+ !enurunan "esadaran e+c e#a(oli" dd neurologis

2+ CA! KR ID !SI 12&

0+ !!OK e"saser(asi a"u#

4+ $- #ipe II non o(ese

DI+ R/NCANA AJAL

!

n

g

"

%

a

n

A

s

s

#

R e

n

c

a

n

a

A

8

a

l

d

i

a

g

n

o

si

s

R

e

n

c

a

na

'

e

r

a

p

i

R

e

n

c

a

n

a

/

d

u

"

a

s

i

A

#

K

u

l

#

u

r d

• 7

e

d

r

e

s#

#

/

d

u

"

a

7ala

n

c

e

c

1+ Keluhan u#aa:

Sesa" naas se%a" 1 inggu S-RS

2+ Ananesis:

Sesa" naas 1 inggu S-RS+ $irasa"an #erus enerus) (er#a(ah (era#

dengan a"#ii#as) dan #ida" (er"urang dengan peru(ahan posisi+ Sesa" #ida"

dipengaruhi dingin) cuaca) a#aupun eosi+ 'er(angun di ala hari "arena sesa"

*.) (iasa #idur dengan 1 (an#al+ $ea *?. se%a" 1 inggu S-RS) dea #urun

%i"a inu o(a#+ 7a#u" *?. "a(uh"a(uhan se%a" 1 #ahun S-RS+

7AK ;6 1 gelas (eli(ing+ 7AK 8arna "uning

%ernih) #ida" nyeri)#ida" (erpasir dan #ida" anyanganyangan+ 7A7 1


11/12

nan "esadaran

e+c neurologis

dd e#a(oli"

"ess

!asien engalai sesa"

napas yang (er#a(ah (era#

hingga pasien #ida" dapa#

dia%a" (er"ouni"asi

Pe#e&s++" s

GCS /0D0-0

'$ 92=2 Hg)

RR 0&


12/12

in#er"os#al *?.

!ulo : JheeEing *?=

?. dengan e"spirasi

ean%ang

$- #ype 2

non o(ese

A55("+#"ess

!asien epunyai ri8aya#

sa"i# $- se%a" 1 #ahun

yang lalu) naun pasien

#ida" ru#in engguna"an

insulin

Pe#e&s++" .s

7era# (adan : ;6 "g

'inggi (adan : 166 c

I-' 2&)0 "g=2

*noro8eigh#.

Pe#e&s++" e"*"

kascil dr agung

Documents