(脳 と発達 5 ・6 ・昭 4 8) 4 4 3

シ ンポ ジ ウム( I ) / 先 天性 ミオパ チー

Floppy infant syndrome

東京女子医科大学小児科

福 山 幸 夫

Floppy infant syndrome

Yukio FUKUYAMA, M.D.

Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical College, Tokyo

History, definition, classification, main clinical and laboratory findings, differential diagnoses of

so-called floppy infant syndrome were briefly reviewed. The author discussed the problem of

cerebral hypotonia with special emphasis among others illustrating three personal cases of Pra

der-Willi syndrome in some detail.

Furthermore, the author draw special attention to the significance of the fact that selective type

II fiber hypotrophy was frequently found in biopsied muscles in patients of miscellaneous central

nervous system disorders with marked hypotonia.

見 出 し語: floppy infant syndrome, 筋緊張低下, Pfader-Willi症 候 群,hypotonia,筋 生 検

筋緊張 低 下 は,小 児期,こ とに乳 児期 に は しば し

ばみ られ る症状 で あつ て,あ る意 味 で は この 発育段

階 に特 有 な症 状 と も考 え られ る。従つ てLesny1)が

hypotoniaを,小 脳症状 と並 べ て,"Entwicklungs

-symptome"と よんでい るの も うなず け る.未 熟 児

や新 生 児は生 理的 にhypotonicで あ る.ま た小児 は

急性疾 患 に か か る とhypotonicに な る.元 来痙 直 が

主症状 となるはず の脳 性 小児麻痺 も,乳 児期 には痙

直 がほ とん どな く,む しろhypotoniaが 病像 を支 配

す る こ とが 多い.

かつ て は 「先 天 性筋 無 力症」 な る病 名 が教 科書 に

採 用 されて いた.1900年Oppenheimが 発表 したわ

ず か2頁 の,何 ら病理 学的 検索 の行 なわれ て い なか

っ た臨 床記 載 を唯 一 の根 源 と して.amyotonla

congenitaな る幻 の新 疾患 が,半 世 紀 余 に亘 つて世

界 の医 学 界 に通 用 して き#(表12)).し か し1950年

Brandt3)の 記念 碑的 業績 を境 い と して,先 天 性筋 無

力症 とい う疾患 概 念 は次第 に解体 し,そ れ に代 つ て"floppy infant syndrome"な る用 語 が用 い られ る

よ うに なつ た.ア メ リカの代表 的 な小 児科学 教科 書

Barnett, H.L.: Pediatrics,第15版,1972年4)で は,

"limp infant syndrome"の 見出 しで,p.1027-1028

に記 載 され てい る.

1. 定 義

floppy infant syndromeと は筋 トー ヌスの低 下

を示 す乳 児 の総称 で あ り,様 々な原因 に基 づ く一症

候群 で あ る.こ の際筋 力低 下 な い し弛緩 性 麻痺 を伴

な う場 合 と伴 なわ ない場 合 とに2大 別 す る こ とが で

きる2)(表2).ま た筋 トー ヌスは,非 ア ル フ ァ線 維

支 配 骨格 筋 の受動 運動 に対 す る抵抗 の度合 で判 断す

る5).

2. 症 状

hypotoniaの 診断 は,四 肢 の受 動運 動 に対 す る抵

抗 や患 児 の とる肢位 か ら判断 す るこ とが多 いの で,

あ るてい ど主観 的 に な らざ るを得 ない.

蛙 の姿勢frog positionは,背 臥位 の とき下 肢 を股

関節 にお いて 外転 外旋 した姿 勢 を とる.floppy in-

連絡先: 1 6 2 新宿区河田町 1 0

東京女子医科大学小児科

3

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表 1 Chaos in Terminology

Infantile Progressive Spinal Muscular Atrophy Werdnig (1891), Hoffmann (1893)

Myatonia Congenita Oppenheim (1900)Amyotonia Congenita Collier and Wilson (1908)Benign Congenital Myopathy Batten (1903), Turner (1940)Congenital Universal Muscular Hypoplasia Krabbe (1947)Amyotonia Congenita = Infantile Muscular Atrophy Greenfield and Stern (1927)Amyotonia Congenita = Symptom Complex Brandt (1950)Essential or Primary Hypotonia Sobel (926)Benign Congenital Hypotonia Walton (1956)

表 2

I. Paralytic Conditions with Incidental Hypotonia

1. Hereditary Infantile Spinal Muscular Atrophya) Werdnig-Hoffmann's disease

b) Benign variants2. Congenital Myopathies

a) "Structural"-Central core disease

Nemaline myopathy

Myotubular myopathy

Mitochondrial abnormalities

Other

b) Metabolic-Glycogenoses

3. Other Neuromuscular Disordersa) Muscular dystrophy

b) Peripheral neuropathiesc) Myasthenia gravis, dystrophia

myotonica, periodic paralysis

II. Non-Paralytic Conditions of Hypotonia Without

Significant Weakness

1. Disorders of the Central Nervous Systema) Non-specific mental deficiency

b) Hypotonic cerebral palsyc) Metabolic disorders: amino acidurias, mucopo

lysaccharidoses, lipidoses (leucodystrophies)

d) Mongolisme) Birth trauma, intracranial haemorrhage, anoxia

2. Hypotonia-Obesity Syndrome (Prader-Willi)

3. Connective Tissue Disorders:Congenital laxity of ligaments

Ehlers-Danlos and Marfan syndromes

Osteogenesis imperfecta, arachnodactyly

4. Metabolic; Nutritional; Endocrine:

Hypercalcemia; renal tubular acidosis; rickets

coeliac disease; hypothyroidism

5. Acute Illness

6. Miscellaneous: e.g., congenital heart disease

7. Essential hypotonia (benign congenital hypotonia)

fantが と りや す い 姿 勢 の 一 つ で あ る.

腹 這 い姿 勢 で,児 の 胸 に検 者 の 手 を あ て て 宙 に 浮

か せ(ventral suspension),児 の 頭 の コ ン ト ロー ル,

躯幹 の屈 曲如 何,上 肢,下 肢 の動 か し方 を注 目す る.

正 常成 熟新 生 児 は,頭 を水平 位 か ら45.ま た はそれ

以下 に保持 し,背 中 は真 直 ぐ,ま た はわず か に屈 曲

し,上 肢 は肱 を屈 曲,肩 でやや 伸 展 し,膝 をや や屈

曲す る.こ れ に対 してfloppy infantで は,こ の姿 勢

にす る と,頭 は前下 方 に垂 れ下 り,背 は丸 くな り,

四 肢 もダ ラ リとぶ ら下 げ,い か に も重 力 の作 用 に ま

かせ た ま まか の如 き印 象 を与 え る.

背 臥位 で行 な う引 き起 し反応(traction response)

も,hypotoniaの 発 見 に 有 用 な検 査 法 で,floppy

infantで は 首や頭 が ひ き起 しに対 して著 し くお く

れ る.

Scarf sign:ス カー フ を首 の まわ りに ま く よ う

に,上 肢 を内転 して首 の まわ りに ま こ うとす る と,

floppy infantで は肩 が あ ごの下 まで来 る.弛 緩 肩,

四肢 の弛 緩,腰 掛 けた姿 勢 で膝蓋腱 反 射 を検 査 す る

と下 腿 の振 り子運 動 が長 く続 く.反 張 膝,外 反 足,

坐 位で の猫 背,蛙 腹,ペ タン と尻 をつ けた坐 り方 な

どは,い ず れ もhypotoniaの 存在 を示 してい る.

四 肢 の触診 で も,筋 トー ヌス をあ るて い ど判断 で

き るが,こ の際 皮下組 織,と くに脂 肪組 織 の量 が大

き く影響 す るこ とに留意 し,触 診 感触 の評 価 には慎

重 を要す る.

3. hypotoniaの 病 態 生理

hypotoinaの 原 因 は様 々で あ る.筋 トー ヌスへ の

作用 は,中 枢 お よび末 梢神 経 の種 々の レベルでのもの

が あ る.そ のほか 筋 トー ヌスは水分 電解 質平 衡障 害,

ホ ルモ ンの影 響 を受 け る.Ca,Mgの 増 加K,pの 低

下 は筋 トー ヌスを減 弱 させ る.ア ジ ソン病,ク ツシ

ング病,と きに 甲状 腺機 能 低下 症 で は筋 トー ヌ スは

低 下 す る.た だ し後者 で は筋 トー ヌス亢 進 をみ るこ

と が あ り,さ ら に 一 見 筋 肥 大 を 伴 な つ て

Kocher-Debre-Semelaigne症 候 群 を呈 す る こ とも

あ る.

4

(脳 と発 達5・6・ 昭 4 8 ) 4 4 5

表 3 筋 生検 を行 なつた Prader-Willi 症候群3例 の主要症状 & 検査成績

表 4 筋 生検 を 行 なつ た Prader-Willi症 候 群3例 の Laboratory Findings (No. 1)

5

4 4 6 (脳 と発 達 5・ 6・ 昭 4 8 )

表 5 Prader-Willi 症 候 群 の Laboratory Findings (No. 2)

筋 トー ヌスの制 御 に必 須 の もの は,末 梢 性反 射 弓

で あ る.紡 錘 内筋線 維 にあ る受 容器 か ら,遠 心 線維

が,1)大 きな脊 髄 前角 細胞 へ達 し,そ こか ら遠心

性 ア ル フ ァ神経 が 出て,紡 錘 外筋 線維 に達 し,ま た,

2)小 さな脊髄 前角 細 胞へ達 し,そ こか ら遠心 性 ガ

ンマ神 経 が出 て,紡 錘 線 維 を収縮 ・弛 緩 させ る.収

縮 した紡錘 線 維 で は紡 錘 内 受 容 器 の 反 応 性 が 亢進

し,弛 緩状 態 で はそれ が低 下 して い る.求 心 性刺戟

の増 加 に よつ て 同種 ガ ンマ線維 は抑 制 され,紡 錘 内

筋 線 維 の弛 緩 と当 該受 容器 の刺戟 閾値 の上 昇 を来

す.こ れ が末梢 性節 性筋 トー ヌスの制 御機 能 で あ る.

ガ ンマ線維 は,小 脳,脳 幹,大 脳 な どの多数 の核

上 性 中枢 の影 響 を受 けて い る.そ れ に対 応 して,筋

緊張 低下 を,末 梢 性 と中枢 性(脳 性,脊 髄上 性,核

上 性)と に区別 す る こ とが で きる.さ らに中枢 性 の

もの は皮 質 性 と皮質下 性 に分 け られ よ う.ま た末梢

反射 弓 に起 因す る筋緊 張低 下 は,脊 髄 前 角,運 動 ノ

イ ロン,神 経筋 接 合部,筋 自身 の 各疾患 に分 け られ

よ う.

4. 中枢 性筋 緊 張低下

筋緊 張低 下 は,以 上 の よ うに種 々の レベ ルの障 害

に起 因 し うるが,こ こで は中枢 性 と思わ れ る一群 の

み に簡単 に触 れ てお く.そ の発 生機 序 がほ とん ど解

明 され てい ない に も拘 らず,中 枢 性 筋緊張 低 下 は臨

床的 に しば しば遭遇 す る状 態像 で あ る.

脳 性小 児麻痺 の中 に も,早 期 乳 児期 に筋緊張 低 下

が強 く前 景 に出 て,診 断 に迷 うこ とが少 な くない.

しか し この場 合数 ヵ月の経過 中痙 直 や不 随意 運動 な

どの脳性 麻痺 の徴候 が必 らず 出現 して くる もの であ

る.

よ り鑑 別診 断 に困難 を感 ず るの は,精 神薄 弱 であ

る.こ の場 合乳 児期 に は筋 緊張 低下 と,運 動機 能 発

6

(脳 と発 達 5・ 6・ 昭 4 8 ) 4 4 7

図 1 Prader-Willi 症候 群 第 1 例

満1才 女 子 顕 著 な筋 緊張 低下 を示 す。

図 2 case I 筋 組 織像

modified Gomori trichrome染 色, 100倍.

筋 線 維 束 構 築 は 良 く保 た れ, 軽 度 の pha-

gocytosis.中 心 核 の 他 は変 性 所 見 は認 め ら

れ な い が,筋 線 維 経 に 大 小 不 同 を 認 め る.

左 側 にmuscle spindle が あ る が, lym-

phsacの 拡 張 が軽 度 に 認 め ら れ る.

図 3 Case 1 筋 組 織 像

modified Gomori trichrome 染 色, 100倍.

結 合 織 浸 潤 が 著 明 で,大 小 不 同 著 明 な 中 心 核 の

核 の あ る 筋 線 維 が散 在 し, dystrophy 様 の

所 見 を呈 す る.

図 4 Case 1 筋 組 織 像

myosin ATP ase 染 色, 100倍.

type II fiber (深 染) がtype I fiber (淡

染) よ り小 径 で, よ り数 が 多 い.

達遅 延 が全 体 の病 像 を支 配 して いて,本 来の知能 障

害 は2才 位 に な るまで 分 らない ことが決 して稀 で な

い.

脳 の全般的 発達 遅延 に伴 な う上 記 の よ うな筋 緊張

低下 の発生機 序 な い し病態 生理 が,現 在 の と ころ最

も不 明 と され てい る と ころ であ る.

筋 緊張 低下 と精 神 薄 弱 とを伴 な う特殊 な病 態 と し

て,有 名 なの が ダウ ン症候 群 とPrader-Willi症 候

群 で あ る.ダ ウ ン症 候 群 に つ い て は谷 村 ら7)が,

Prader-Willi症 候 群 につ いて は鈴 木 ら8)が,そ れ ぞ

れ 筋病 理 を中 心 課 題 と して原 著 を発表 予 定 で あ る

が,こ こにはPrader-Willi症 候群 の筋病変 につ い

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4 4 8 (脳 と発 達 5・ 6・ 昭 4 8 )

図 5 Case 2 筋 組 織 像

myosin ATP ase 染 色, 100倍.

type II fiber か type I fiber に 比 べ 小 径

でtype II fiber か よ り 多 い.

type II fiber groupingか 認 め ら れ る.

図 6 Cese 3 筋 組 織 像

myosin ATP ase 染 色 , 100倍.

type II fiberか type I fiber よ り小 径 で

あ り, type II fiber が よ り 多 く,type II

fiber grouping が 認 め ら れ る .

図 7 Case 2 電 顕 像 30000倍

myofilamentか 一 部 粗 に な り, glycogen顆 粒 の 増 加,筋 小 胞 体 の 変 化

が 認 め られ る.

8

(脳 と発 達 5・ 6・ 昭 4 8 ) 4 4 9

図 8 Case 3 電 顕 像 30000倍

myofilamentは 消 失 し, 著 明 なglycogen顆 粒 の 増 加 が 認 め られ る.

て,検 討 した要約 を紹 介 し よ う.

5. Pmder-Willi症 候 群

対 象症 例 は,4ヵ 月,4才1ヵ 月,3才1ヵ 月 の

3例 で,そ の主 要臨 床症状 お よび検査 成績 は,表3,

表4,表5に 示 した.図1は 症例 の顕 著 な筋緊 張低

下 を示 す.

全般 的 に云 つて,筋 線 維束 の基 本構 築 は よ く保 た

れ て お り,ま た筋線 維 自身 に も顕 著 な変 性 はな い.

しか し広範 な視 野 をあ まね く仔細 に観 察 す る と,僅

か な、 しか し確 実 な病変 が,全 般 的 に,あ るい は局

所 的 に見 出 され る.一 般 組織 学的 病変 は,と くに第

1例 に おい て顕 著 であ つ た(図2,3).ま た組 織 化

学 的 に は,myofibrillar ATP ase染 色標 本 にて濃 染

す るtypeIIfiberが,淡 染性typeIfiberに 比 べ,

常 に小径 で あ る とい う所見 が,3例 全例 に共通 にみ

られ た(図4,5,6).ま た このtypeIIfiber

atrophy (hypotrophy)の 程 度 は,年 長 であ る症 例

2,3に よ り著 明 であつ た.

電 子顕 微鏡 的 に は,筋 ブ イラ メン トの配 列 の 一部

の乱れ あ るい は消失(図7,8),筋 小 胞体 の変形,

ミ トコ ン ドリアの膨 化,筋 原 線 維 間隙 に グ リ コー

ゲ ン顆 粒 お よび空 胞 の増 加 な ど の所 見 が 認 め られ

た.

表6は,Prader-Willi症 候群3例 の生検 筋 にみ ら

れ た これ ら組織 学的,組 織 化学 的,電 顕 的変 化 を総

括 した もの であ る.

6. 各種 中枢 神経 疾 患

教室 の鈴 木9)は,著 明 な筋緊 張 低下 を呈 す る各種

中枢 神 経疾 患 々児につ い て筋生検 を行 ない,組 織 学

的,組 織化 学的 検索 を行 なつた結 果,興 味 あ る所 見

を見 出 した.

す なわ ち通常 の意 味 に おけ る筋 線維 変性 あ るいは

萎縮 は,一 部 の症例 に,む しろ例外的 に認 め られ た

にす ぎな いが,組 織 化学的 に,表7に ま とめ た よ う

9

4 5 0 (脳 と発 達 5・ 6・ 昭 4 8 )

表 6 Muscle Histology, Histochemistry,

Electron Microscopy in Prader-Willi Syndrome

表 7 Histochemical fiber types

な特 性 に従 つ て,typeIfiberとtypeIIfiberと

に分 け,そ の線 維径 の平 均値 お よび分布,な らびに

線 維数 の相 対比 を し らべ た と ころ,次 の よ うな結 果

が得 られた.

型 特異 性 の線維 萎縮 ない し低 形 成 が,多 くの疾 患

にみ られ た.す なわ ち中枢 神 経疾 患群 で は,20例 中

15例(75%)にtypeIIfiber atrophy (hypotrophy)

を認 めた(表8).

脊髄 疾患 群(遺 伝 性痙 性対 麻痺3例,分 娩 外傷 性

脊 髄 麻痺2例,Werdnig-Hoffmann 病3例, Ku-

gelberg-Welander病1例)計9例 中4例(44.4%)

にtypeIIfiber atrophyを 認 めた.

筋 疾患 群(進 行性 筋 ジ ス トロフ ィー症7例,良 性

先 天性 筋緊張 低 下症1例,先 天性進 行 性 お よび非 進

行 性 ミオ パチ ー各1例)で は,型 特異 性 の線維 萎縮

は認 め られ なかつ た.

神経 筋接 合部 疾患(重 症筋 無 力症)は1例 のみ で

あ るが,typeIIfiber atrophyを 認 め た.

またtype predominanceに 関 して は,ほ ぼ次 の よ

うな傾 向 を認 め てい る.

疾 患 群 type predominance

1. 中 枢 神 経 疾 患 群 type I I

2. 脊 髄 疾 患 群

a. 完 全 断 裂 type I I

b. 系 統 変 性 type I

1 0

(脳 と発 達 5・ 6・ 昭 4 8 ) 4 5 1

表 8 TypeII Muscle Fiber Atrophy in Central Nervous System Disorder

表 9 Summary of the Findings

3. 筋疾 患群

a. 筋 ジス トロフ ィー症 … 不 定

b. 良性非 進 行性 type I

4. 神 経筋 接 合部疾患 … type I

以上 の結 果(表9に 総 括)か ら,中 枢 神 経 に は,

Engel10)～12)が 想 定 した よ うな骨格 筋 に対す る何 ら

か の作用,と くにtype trophic effectが 存在 す る こ

と,そ して 小児中枢 神 経疾 患 の少 な くともあ る もの

には,前 記 中枢 作用 の障 害 に よる と解釈 され る筋線

維型 の発達 異常 を伴 な うこ とが あ る ことを示 した.

そ して前記 した よ うなtypeII fiber atrophyの 所

見 が,こ れ ら症 例 にみ られ る筋緊 張低 下 お よび筋 力

低 下,ひ いて はcerebral hypotoniaと よばれ る病態

と関連 を もつ て い る可能 性 が あろ う.と い うの は生

理 学的機 能 と してtypeI fiberは 緩 徐 な筋収 縮 を,

typeIIは 迅速 な強 い収 縮 を行 な うとされ てい るか

らで あ る.

以上 の 内容 の一部 は昭 和48年5月7日 第15回 日ほ

本小 児神経 学 研 究会 総 会,お よび昭和48年9月15

日The Xth International Congress of Neurology

(Barcelona)に お いて発表 した.ま た 本研 究 の一 部

は厚生 省心身 障 害 (進 行性筋 ジス トロフ ィー症 研究

1 1

4 5 2 (脳 と発 達 5・ 6・ 昭 4 8 )

班)研 究 費補 助金 に よつ た こ とを附 記 す る.

文 献

1) Lesny, I: Entwicklungsdiagnostik in der Kin

derneurologie. VEB Verlag Volk and Gesundheit, Berlin, 1965.

2) Dubowitz, V.: The Floppy Infant Clinics in Developmental Medicine No.31, Spastics In

ternational Medical Publications, London,

1969.

3) Brandt, S.: Werdnig-Hoffmann's Infantile Pro

gressive Muscular Atrophy. Ejnar Munksgaard, Copenhagen, 1950.

4) Barnett, H.L. (ed.): Pediatrics. 15th Ed, Appleton-Century-Crofts, New York, 1972.

5) Zellweger, H.: Das "floppy infant"-Syndrom. Klin, Pitdiat 184: 344-349, 1972.

6) Dubowitz, V: The floppy infant-a practical approach to classification. Develop Med Child

Neurol 10: 706-710, 1968.

7) 谷村玲子, 鈴木陽 子, 原美智子, 横田淳子, 添田

早智子, 瀬川昌也, 福山幸夫: Down症 候群 の筋

組織像-組 織化学的及 び電顕的検 索-, 脳

と発達, 5 (6) に掲載予定.

8) 鈴 木陽子, 谷村玲子, 宮崎幸枝, 瀬川 昌也, 福 山

幸夫: Prader-Willi症 候群 の筋組織像. 組織学

的, 組織化学的, 電顕的検討, 脳 と発達, 投稿中.

9) 鈴木陽子: 筋緊張抵下 を呈す る中枢神経疾患 児の

骨格筋変化 に関す る組織化学的検討. 日本小児科

学会雑誌, 投稿中.

10) Engel WK.: Selective and nonselective sus

ceptibility of muscle fiber types. A new appro

ach to human neuromuscular diseases. Arch

Neurol 22: 97-117, 1970.

11) Engel WK: A critiqe of congenital myopathies

and other disorders. In Milhorat AT (ed): Exploratory Concepts in Muscular Dystrophy and

Related Disorders, Exerpta Med Foundation , Amsterdam etc, 1967. p.27-40.

12) Engel WK: Classification of neuromuscular disorders, The Clinical Delineation of Birth

Defects, Part VII Muscle, Birth Defects: Qriginal

Article Series 7 (2): 18-37, 1971.

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