FLUOROSCOPY IN UROLOGICAL PROCEDURES

Disampaikan oleh: Pairey Simit

Juru X-ray U32 Updates Radiografi

Sabah & Sarawak 8-9 Jun 2015

Isi kandungan

• Definisi fluoroskopi

• Anatomi Sistem urinari

• Kontras media Pengenalan

• RUG

• MCU/ VCUG

Point 1 Pemeriksaan-pemeriksaan berkontras yang melibatkan Sistem Urinari di Fluoroskopi.

• Perlindunggan Sinaran kepada Pesakit & Kakitangan.

Point 2

Peranan juru x-ray

Rumusan

Bilik fluoroskopi JPD HQE

Pengenalan

•Definisi fluoroskopi

•Anatomi Sistem urinari

•Kontras media

Apakah itu fluoroskopi?

•Teknik pengimejan yang menggunakan sinar-x untuk menghasilkan real time image.

•Membantu radiologis melihat struktur dan fungsi dalaman badan pesakit melalui skrin monitor.

•Digunakan secara umum untuk tujuan mendiagnosis dan terapi;

•Interventional radiologi •Imej guided surgery

Sejarah Bagaimana Fluoroskopi Ditemui

•Wilhelm Conrad Röntgen merupakan seorang ahli fizik German, di mana pada 8 November 1895,

• Sewaktu membuat ujikaji, beliau telah mendapat penemuan baru bahawa lapisan skrin barium platinocyanide menjadi Fluorescing apabila didedahkan dengan sinaran yang kini dikenali sebagai x-ray.

• Maka tercipta la fluoroskop mentah pertama.

• Penemuan ini telah mengubah dunia perubatan, dibangunkan seterusnya diguna pakai sehingga kini.

Penguji kaji dalam tahun 1890-an yang memeriksa tangannya dengan fluoroskop.

Operasi pembedahan semasa Perang Dunia 1 dengan menggunakan fluoroskop untuk mencari peluru tertanam

Model Adrian fluoroskop telah digunakan untuk menguji patut kasut di kedai-kedai kasut

Sistem Keselamatan di Pelabuhan

Sistem Keselamatan di Lapangan Terbang

Komponen sistem fluoroskopi moden.

Anatomy

Anatomi Trek Urinari

Pundi Kencing

Anatomi Kedudukan Pundi Kencing dan urethra Lelaki.

Anatomy Urethra Lelaki

kedudukan Pundi Kencing & Urethra Wanita

Kontras Media

• Kontras media yang digunakan adalah jenis LOCM (Low Osmolar Contrast Media)

• Elemen utama CM adalah iodin.

• Bersifat radiopak dalam imej x-ray dan mudah larut dalam air.

Point 1 • Inilah jenis-senis pemeriksaan berkontras bagi Sistem Urinari

dengan menggunakan fluoroskopi.

Ascending & Descending

Urethrography

Urethrography

1. Retrograde; RUG

(Retrograde Urethrography/ Ascending Urethrography)

2. Antegrade; MCU

(Micturating cystourography) /

VCUG

(Voiding cystourethrography)

ret · ro · gred retrəˌɡrād / kata sifat 1. diarahkan atau bergerak ke belakang. "aliran songsang" sinonim: mundur, ke belakang.

antegrade [an'təgrād] Etimologi: L, ante, sebelum, gredi, pergi bergerak ke hadapan, atau meneruskan ke arah hadapan.

Urethrography

Retrograde Urethrography/ Ascending

Urethrography(RUG)

1. Retrograde

Apa itu RUG?

• Retrograde urethrogram adalah prosuder rutin radiologi pada lelaki untuk menilai trek laluan urethra.

• Pemeriksaan ini membantu pakar radiologi untuk mendiagnosis kecederaan sepanjang laluan urethra selepas trauma, selain menilai sekiranya terdapat strictre.

Siapa yang memerlukan pemeriksaan ini?

• Biasanya akan dijalankan terhadap pesakit lelaki yang mengalami kesukaran untuk kencing, disusuli dengan rasa yang sangat sakit dan terdapat pendarahan semasa kencing.

• Pesakit yang mengalami trauma pada bahagian bahagian pelvis.

*Pesakit tidak perlu berbuat apa-apa yang istimewa untuk persediaan pemeriksaan ini. Pesakit boleh makan dan minum seperti biasa. Pemeriksaan ini tidak memerlukan ubat pelali atau bius. Pesakit boleh meneruskan aktiviti harian biasa sebaik sahaja selepas ujian RUG.

*Dinasihatkan tidak memakai apa-apa barang kemas, yang boleh mengganggu pemeriksaan. Pesakit juga boleh mengambil mana-mana ubat-ubatan yang sudah ditetapkan.

Indikasi

• Menilai kepanjangan ureteral stricture. • Menilai samada terdapat benda asing (foreign bodies). • Menilai saluran urethral akibat trauma. • Penilaian kasar hematuria akibat trauma.

• Keabnormalan secara semulajadi

• Periurethral / prostatic abscess • Fistula ataupun laluan salah

• Gagal memasukan foley catheter

• outpouchings (diverticulum).

Kontra indikasi

• Infeksi saluran urinari akut.

• Recent instrumentation.

Persediaan Peralatan

• Mesin fluoroskopi

• Prosuder troley

• Foley chateter 8-F

• Chateter connector

• Dressing set

• Sterile gloves

• 10cc syringe

• 3cc syringe

• sterile gel

• Kontras media

Persediaan Pesakit (peranan Juru X-ray)

• Setelah menerima borang x-ray dari kaunter, rujuk borang x-ray tersebut dengan MO Radiologist terlebih dahulu.

• Jika MO Radiologist menerima kes pemeriksaan itu, daftar butiran pesakit ke dalam komputer fluoroskopi sebelum memanggil pesakit masuk ke dalam bilik fluoroskopi.

• Tanya pesakit menggunakan 2nd identification contohnya; meminta pesakit menyebut nama penuh mereka sendiri, nombor kad pengenalan atau tempat asal.

• Atau lagi senang minta mereka tunjukkan kad pengenalan mereka. • Jangan lupa tanya LMP bagi pesakit wanita. • Beri penerangan kepada pesakit mengenai prosuder yang bakal

dijalankan. • Arahkan pesakit menukar pakaian dan memakai gaun yang

disediakan dimana bahagian ikatan berada di hadapan. • Baringkan pesakit diatas meja fluoroskopi

Teknik

• Pemeriksaan ini hanya dijalankan pada pesakit lelaki sebab mempunyai trek urethra yang lebih panjang berbanding wanita.

• Terdapat 4 langkah utama pemeriksaan (RUG) Retrograde Urethrography/ Ascending Urethrography.

Langkah 1

• Uji belon foley catheter dengan mengembangkanya mengunakan syringe 3cc kemudian kempiskan semula jika sudah pasti ia baik digunakan.

• Penuhkan foley catheter dengan kontras media 100% menggunakan 10cc syringe. Biarkan syringe mersambung.

Langkah 2 • Bersihkan penis pesakit terlebih dahulu dengan cara aseptic technique.

• Setelah dibersihkan, sapukan hujung Foley catheter dengan sterile gel mengandungi local anaesthetic dan antiseptic

sebelum dimasukan ke dalam fossa navicularis (lebih kurang 2 cm dari hujung kateter).

• Kembangkan belon menggunakan syringe 3cc mengandungi water for

injection 1-2ml perlahan-lahan sehingga pesakit rasa tidak selesa. Supaya belon tidak akan mudah terkeluar semasa kontras media dipam masuk.

*PASTIKAN PESAKIT DIBERITAHU MENGENAI LANGKAH-LANGKAH

PROSUDER DENGAN JELAS.

Langkah 3

•Pesakit baring dalam kedudukan Left Anterior ObliK (30° LAO) supaya kepanjangan trek urethra dapat diprojeksi kan secara maksimum. •Abduksikan kaki kanan dan fleksikan lutut pesakit. •Tarik penis pesakit sedikit ke sebelah kanan lateral untuk mempamerkan trek urethra dengan lebih jelas.

•Ambil satu imej prelim.

•Kemudian pamkan masuk media kontras perlahan-lahan •Buat dedahan apabila kontras di lihat melepasi external sphincter, memasuki posterior urethra dan bladder.

*

Imej semasa kontras dipam masuk semasa prosuder RUG

• Jika posterior urethral tidak mengembang semasa kontras dipam masuk, ini menunjukkan saluran urethral adalah normal.

• dan pemeriksaan di anggap sudah selesai.

*Akan tetapi; jika terdapat obstruction pada saluran urethral, pemeriksaan selanjutnya diperlukan adalah MCUG/VCUG. – Beritahu pesakit, bahawa mereka akan mengalami rasa

sakit semasa membuang air kecil selama 1-2 hari selepas prosedur RUG.

– Kadang-kadang ada darah bercampur dengan air kencing. Nasihatkan pesakit mendapatkan rawatan atau ubat antibiotik daripada klinik/ hospital berhampiran untuk mengawal jangkitan.

Ringkasan RUG

• Langkah 1

– Uji belon Foley Chateter

• Langkah2

– Bersihkan penis dengan cara aseptic technique danberi penerangan jelas pada pesakit.

• Langkah 3

– Baringkan pesakit di atas meja fluoroskopi pada posisi LAO.

• Langkah 4

– Suntik masuk media kontras perlahan-lahan dan simpan imej dikehendaki.

– Buat dedahan apabila kontras dilihat melepasi external sphincter memasuki posterior urethra dan bladder.

• Apabila posterior urethral tidak mengembang semasa kontras dipam masuk, pemeriksaan dianggap sudah selesai.

Traumatic urethral rupture

Urethrography

Micturating Cystourethrography (MCUG)/

Voiding cystourethrography (VCUG)

bagi pesakit dewasa.

2. Antegrade

Apa itu VCUG/ MCUG?

• Ia adalah satu prosedur x-ray yang akan memeriksa pundi kencing pesakit dan bagaimana ia dikosongkan.

• Imej-imej yang diperoleh menggunakan fluoroskopi boleh mendedahkan apa-apa keabnormalan kawasan-kawasan ini.

Micturating Cystourethrography (MCUG)/: imej diambil semasa pesakit kencing Voiding cystourethrography (VCUG) : imej diambil semasa pesakit megosongkan pundi pencing.

Siapa yang memerlukan pemeriksaan ini?

• Ia lebih biasa dilakukan dalam populasi kanak-kanak berbanding orang dewasa.

• Biasanya pesakit mengadu kencing tidak lawas, kerap kencing pada kuantiti yang sedikit dan susah menahan kencing.

• Trauma akibat kemalangan pada kawasan pelvis.

• Penilaian selepas membuat pembedahan.

*Pesakit tidak perlu berbuat apa-apa yang istimewa untuk persediaan pemeriksaan ini. Pesakit boleh makan dan minum seperti biasa. Pemeriksaan ini tidak memerlukan ubat pelali atau bius. Pesakit boleh meneruskan aktiviti harian biasa sebaik sahaja selepas ujian MCUG/ VCUG.

*Pesakit dinasihatkan tidak memakai apa-apa barang kemas, yang boleh mengganggu pemeriksaan. Pesakit juga boleh mengambil mana-mana ubat-ubatan yang sudah ditetapkan.

Indikasi • Penilaian selepas pembedahan;

– Prostatectomy – Bladder repair – Urethral reinsertion

• Bladder/ Vesicourethric reflux (VUR) • Post trauma • Pemerhatian terhadap saluran urethra semasa micturating pada lelaki dan

wanita. • Menilai keabnormalan dan penyakit pada pundi kencing. • Kronik UTI bagi wanita. • Jangkitan saluran kencing • Dysuria/kesukaran untuk kencing • Hydronephrosis dan hydroureter • Haematuria/ kencing berdarah • Trauma • Masalah lemah kawalan kencing/ incontinence. • Disfungsi neurogenik pundi kencing, misalnya, dysraphism tulang belakang • Kongenital saluran genitourinari

Kontra Indikasi

• Pundi kencing bocor

• Infeksi intrarenal

Persediaan Peralatan

• Mesin fluoroskopi

• Prosuder troley

• Foley chateter 8-F

• Dressing set

• Sterile gloves

• Iv drip (150ml NS + 150ml CM = 300ml)

• sterile gel

• Kontras media

• Drip stand

150ml NS 150ml LOCM

+ =

50%, 300ml

Persediaan Peralatan

Persediaan Pesakit (peranan Juru X-ray)

• Setelah menerima borang x-ray dari kaunter, rujuk borang x-ray tersebut dengan MO Radiologist terlebih dahulu.

• Daftar butiran pesakit ke dalam sistem pendaftaran fluoroskopi sebelum memanggil pesakit masuk ke dalam bilik x-ray.

• Tanya pesakit menggunakan 2nd identification contohnya; meminta pesakit menyebut nama penuh mereka sendiri, nombor kad pengenalan atau tempat asal.

• Atau lagi senang minta mereka tunjukkan kad pengenalan mereka.

• Jangan lupa tanya LMP bagi pesakit wanita.

• Beri penerangan kepada pesakit mengenai prosuder yang bakal dijalankan.

• Arahkan pesakit menukar pakaian dan memakai gaun yang disediakan di mana bahagian ikatan berada di hadapan.

Teknik

Terdapat 6 langkah utama pemeriksaan Micturating Cystourethrography

(MCUG)/ Voiding cystourethrography

(VCUG) bagi orang dewasa.

Langkah 1

• Buat satu prelim KUB menggunakan mesin x-ray konvensional.

Radiograf haruslah memasukan kedua-dua buah pinggang dan pundi kencing pesakit.

Langkah 2

• Baringkan pesakit diatas meja fluoroskopi pada posisi supine.

• Sambungkan saluran drip dengan foley catheter. • Hilangkan air bubble dengan mengalirkan kontras media yang

sudah disediakan dalam IV drip tadi (150ml NS + 150ml CM =300ml) melalui foley catheter bagi mengelakan kewujudan bubble dalam pundi kencing nanti. Tutup saluran iv drip dan biarkan ia terus bersambung dengan foley catheter.

• Kebanyakan pesakit boleh bertolak ansur dengan 300-400ml kontras, manakala bagi kes-kes selepas pembedahan , 150ml kontras sudah memadai.

• Sangkutkan drip berisi kontras pada drip stand tadi 3-4 kaki lebih tinggi dari meja fluoroskopi bagi faktor graviti.

• Pastikan saluran IV drip yang disambungkan dengan foley chateter tidak berada di bawah paras meja fluoroskopi.

• Bersihkan luaran urethral pesakit terlebih dahulu dengan kaedah aseptic technique.

• Setelah bahagian luar urethral dibersihkan, sapukan hujung Foley catheter dengan sterile gel mengandungi local anaesthetic dan antiseptic sebelum dimasukan melalui urethra terus ke dalam pundi kencing.

Langkah 3

*Bagi pesakit yang sudah sedia dipasangkan CBD atau SPC akan memudahkan lagi kerja kita.

Supra Pubic Catheter Continuous Bladder Drainage

Langkah 4

• Alirkan kontras media melalui drip secara perlahan-lahan memasuki pundi kencing sambil memijak tombol screen secara sekali-sekala dan simpan imej di kehendaki.

Full Bladder

• Ambil spot imej jika didapati ada Vesico Ureteric Reflux (VUR).

• *Jika didapati adanya kebocoran pada pundi kencing, hentikan aliran kontras serta-merta. Ambil imej dalam pelbagai sudut termasuklah imej oblik untuk memberi gambaran penuh kebocoran tersebut.

VUR

• Apabila pundi kencing pesakit penuh, pusingkan pesakit pada posisi LPO dan ambil imej untuk posisi ini.

LPO

Langkah 5 (Ambil imej LPO, RPO & AP)

LPO

• Pusingkan pesakit pada posisi RPO dan ambil imej untuk posisi ini.

RPO

RPO

• Posisikan semula pesakit pada posisi AP dan ambil imej untuk posisi ini.

AP AP

• Bergantung dengan permintaan pemeriksaan

dan indikasi, foley chateter mungkin perlu ditanggalkan ataupun tidak. Semua ini akan ditentukan oleh Pakar Radiologi sendiri.

• *Jika foley chateter tidak perlu ditanggalkan,

letakkan iv drip tadi di atas lantai dan biarkan kontras media tadi mengalir keluar mengikut aliran graviti sehingga pundi kencing pesakit kosong. Satu void imej diambil.

Langkah 6

• *Jika foley chateter perlu ditanggalkan, posisikan meja fluoroskopi pada kedudukan erect supaya pesakit boleh berada pada kedudukan berdiri semasa diarahkan kencing/ micturate.

• Posisikan pesakit Left Anterior ObliK (30° LAO) secara berdiri.

• Jangan tanggalkan foley catheter sehingga diberitahu oleh pakar radiologi.

*Minta kerjasama pesakit supaya menahan kencing sehingga diberi arahan utuk kencing.

• Berikan pesakit alat penyambut kencing.

• tanggalkan foley chateter.

• beri arahan pesakit untuk kencing dan buat screening.

MCUG

VCUG

• Setelah kontras habis dikeluarkan, ambil satu radiograf KUB bagi menilai jika terdapat tanda-tanda Vesicoureteral Reflux (VUR) .

• Bagi kes yang ada urithral stricture, pembaris fluoroskopi diperlukan untuk mengukur kepanjangan stricture. Letakan pembaris kedalam kawasan imej semasa dedahan diambil.

• Untuk projeksi tambahan; – Lateral : merupakan cara terbaik untuk mendemonstrasikan

vesico-vaginal atau recto-vesical fistula.

Ringkasan VCUG/ MCUG

• Langkah1

– Buat prelim KUB mengunakan mesin X-ray konvensional.

• Langkah 2

– Baringkan pesakit atas meja fluoroskopi.

– Hilangkan air bubble saluran IV drip dan Foley Chateter.

• Langkah 3

– Bersihkan luaran urethal pesakit dengan kaedah aseptic technique.

– Masukan foley chateter melalui urethra sampai ke dalam pundi kencing pesakit.

• Langkah 4

– Alirkan media kontras dan simpan imej yang diperlukan.

– Ambil film spot jika ada VUR.

– Berhenti jika kelihatan terdapat bladder rupture.

• Langkah 5

– Ambil radiograf untuk posisi LPO, RPO dan AP.

– Jika foley chateter tidak ditanggalkan, letakan IV drip di atas lantai dan biarkan mengalir keluar sehingga pundi kencing pesakit kosong.

• Langkah 6

– Jika foley chateter perlu ditanggalkan, posisikan meja fluoroskopi pada keadaan erect dan pesakit berdiri LAO.

– Minta kerjasama pesakit untuk menahan kencing

– Beri pesakit alat untuk menyambut kencing.

– tanggalkan foley catheter

– beri arahan jelas kepada pesakit untuk kencing.

– Screening dan simpan imej.

– Ambil radiograf KUB seleppas pengosongan pundi kencing bagi menilai jika terdapat VUR.

– Letakan pembaris fluoroskopi dan ambil imej jika terdapat stricture.

• Pemeriksaan tamat.

NORMAL VCUG

Contoh MCUG/ VCUG Abnormal

Bladder Diverticulum Bladder herniation

Bladder stone Urethral Diverticulum

Intraperitoneal bladder rupture

Bladder stone

Ringkasan Peranan Urethrography

• Memberi gambaran tepat mengenai anatomi urethra.

• Lokasi dan kepanjangan strictures dapat digambarkan dengan jelas dan tepat.

• Projeksi oblik untuk pemeriksaan MCU penting untuk menampakan bladder neck dan urethra dengan lebih jelas.

• Perubahan kedua di dalam pundi kencing dapat dilihat.

• Memaparkan Vesicourethral Reflux (VUR). • Memaparkan jika terdapat fistula.

Point 2

Perlindunggan Sinaran kepada Pesakit & Kakitangan.

• poster-patient-radiation-protection.pdf

• poster-staff-radiation-protection.pdf

Peranan Juru X-ray

Rumusan

• Apa itu fluorskopi?

• Anatomi trek urinari

• Media kontras

• Poin 1 – Pemeriksaan-pemeriksaan berkontras yang melibatkan Sistem

Urinari di Fluoroskopi. 1. Retrograde urethrography / Ascending urethrography (RUG) 2. Antegrade (MCU/ VCUG)

• Point 2

– Peranan juru x-ray • Perlindunggan Sinaran kepada Pesakit & Kakitangan.

Rujukan

• International Atomic Energy Agency (IAEA), fluoroscopy guideline.

• A Guide To Radiological Procrdures. Chapman & Nakielny. 5th ed.

• www.youtube.com/

• www.slideshare.net/

• Pelbagai lagi online jurnal

Sekian terima kasih