Folyadék- és elektrolitzavarok

kezeléseSzintentartó tanfolyam 2013

Tóth-Heyn Péter

I.sz. (Bókay) Gyermekklinika

Intenzív Osztály

Miről lesz szó?

• A folyadékterek egyensúlya

• A folyadékterek szabályozása

• A folyadékhiány tünettana

• A folyadékpótlás gyakorlata

• Ahol nem érvényesül a szabály:

• Újszülöttkor és perioperatív időszak

Miért gyakori a folyadékhiányos állapot

gyermekkorban?

A csecsemők, gyermekek

veszélyeztettek, mert …

• Nagy az energiaforgalmuk,

• és nagyobb a testfelületük, ezért:

• Nagy a folyadékforgalmuk

• Nem önellátóak

• Gyakoriak az enterális infectiók

Az extracellularis folydéktér (ECV) napi

folyadékforgalma – gyermek vs felnőtt

ECF

1400 mL

Bevitel

700 mL

Ürítés

700 mL

Csecsemő, 7 kg

Felnőtt, 70 kg

ECF

14000 mL

Bevitel

1400 mLÜrítés

1400 mL

285 m

Osm

/kg

Teljes test víz – 48 l

Intracell. víz – 32 lExtracell. – 16 l

Interst.

12 l

Plazma

4 l

A test víztereinek megoszlása

Claude Bernard: homeostasis

• Térfogat, eloszlás, tonicitás és összetétel

állandósága

• Szabályozó mechanizmusok: KIR,

endokrin rendszer, bél, vesék

• Tényleg állandóak?

A dehidráció kezelésének

megtervezése: 5 kérdés

1. Milyen mértékű a folyadékhiány?

(anamnézis, fizikális vizsgálat)

2. Kialakult-e a folyadékterekben ozmotikus eltérés?

(klinikai jelek, SeNa, osmol)

3. Fennáll-e sav-bázis eltérés?

(vér pH, pCO2, HCO3-)

4. Van-e kálium anyagcserezavar?

(SeK, EKG)

5. Milyen a vese működése?

(Se creat, UN, vizelet fs, vizelet Na, FeNa)

Isotoniás dehydratió285 m

Osm

/kg

Teljes test víz – 48 l

Intracell. víz – 32 lExtracell. – 16 l

Interst.

12 l

Plazma

4 l

Isotoniás dehydratió

• A hasmenések 70%-a

• Hányások

• Vérvesztés

• Plazmavesztés

Hypertoniás dehydratio285 m

Osm

/kg

Teljes test víz – 48 l

Intracell. víz – 32 lExtracell. – 16 l

Interst.

12 l

Plazma

4 l

Hypertoniás dehydratio

• Hyperventilláció (asthmás roham)

• Hyperthermia

• Diabetes mellitus (DKA)

• Diabetes insipidusok

• Osmotikus diuretikumok

• Hasmenések kb. 20%-a

Hypotoniás dehydratio285 m

Osm

/kg

Teljes test víz – 48 l

Intracell. víz – 32 lExtracell. – 16 l

Interst.

12 l

Plazma

4 l

Hypotoniás dehydratio

• Mellékvese elégtelenség (Addison, AGS)

• Krónikus diuretikus terápia

• Krónikus veseelégtelenség polyuriás

fázisa

• Fokozott verejtékezés (CF)

• Hasmenések kb. 10%-a

Keringési tünetek, „szöveti” tünetek

• A folyadékhiány tüneteinek egy része a

keringés (PV) alultöltöttségét jelzik:

• Pulzusszám, pulzus qualitas, vérnyomás,

CTI, tudati állapot

• A tünetek másik csoportja a szöveti (IC)

folyadékhiányra utal:

• Bőr turgor, szemek aláárkoltsága,

(kutacs), száraz nyelv

A folyadéktér-eltolódások

gyors megítélése

• Hypertoniás dehydratioban a plazmatérfogat relatíve

jól megtartott:

• Viszonylag stabil keringés, jó tudat, de nagyon

száraz küllemű a beteg (diab. ketoacidózis)

• Hypotoniás dehydratioban a keringés töltöttsége

rosszabb:

• Viszonylag jó szöveti turgor, de instabil keringés,

gyengébb általános állapot

A folyadékterápia célja

1. A szöveti perfúzió biztosítása

2. A fenntartó folyadék-, cukor- és elektrolit-igény

biztosítása

3. A hiányok pótlása

4. A folyamatosan fennálló veszteségek pótlása

Nem azonos összetétel!

A szöveti perfúzió biztosítása

• Cél: a plazmatérfogat töltése

• Milyen oldat: a folyadék bólusok mindig

izotóniások - krisztalloidok vagy kolloidok

• 30 perccel az infúzió után:

5%-os glükóz 10%-a

Salsol 30%-a

HAES 60%-a marad a keringésben

• Mennyiség: 10-20 ml/kg, max. 3-szor

• Holliday és Segar, 1957

• 10 kg-ig: 100 kcal=100 ml/kg

• 10-20 kg között: 50 kcal=50 ml/kg

• 20 kg felett: 20 kcal=20 ml/kg

• Na: 3 mmol/100 kcal, K: 2 mmol/100 kcalennek eredője az ú.n. ¼-es oldat (0,25%-os NaCl oldat), ami hypotoniás!

• 1 kcal metabolizálása ≈ 1 ml víz

A fenntartó folyadékszükséglet

Hol nem érvényesül az

állandóság?

• 10 kg-ig: 100 kcal=100 ml/kg

• 10-20 kg között: 50 kcal=50 ml/kg

• 20 kg felett: 20 kcal=20 ml/kg

• Na: 3 mmol/kg, K: 2 mmol/kgennek eredője az ú.n. ¼-es oldat, ami hypotoniás

• 1 kcal metabolizálása ≈ 1 ml víz

Holliday és Segar, 1957

Kor Teljes testvíz

%

EC víz % IC víz % EC/IC arány

16. gest. hét 90 65 25 2,6

0-1 nap 79 43,9 35,1 1,25

1-10 nap 74 39,7 34,3 1,14

3-6 hónap 70,1 30,1 40 0,75

1-2 év 58,7 25,6 33,1 0,77

3-5 év 62,2 21,4 40,8 0,52

10-16 év 58 18,7 39,3 0,48

Az extra- (EC) és intracellularis (IC)

folyadékterek változása – hol itt az állandóság?

Perioperatív időszak –

a szabályozás közel sem élettani

• Harmadik térbe való folyadékvesztés

• ADH aktiválódás

• Stressz

• Változó energia-igény

Az átlagos életkor-függő élettani

folyadék-veszteségek

ml/kg/nap Újszülött-

6 hó

6 hó-5 év 5-10 év Serdülő

Vizelet 60 60 50 40

Inszenzibilis 40 30 20 10

Széklet 20 10 - -

Összes 120 100 70 50

Újszülöttkori vizelet-elválasztás

• A GFR csekély, de élettani körülmények között elégséges

• Ha nagy folyadékterhelés éri, lassabban adja le

• A higító készség teljes

• A koncentráló készség korlátozott

• Nagyon szigorú folyadékrestrikcióhoz nem tud

alkalmazkodni

Perspiratio insensibilis

• Bőr

- felület-függő

- permeabilitás-függő

- vascularisatio-függő

- környezeti páratartalom-függő

• Légutak

- légzésszám-függő

- párásítás-függő

Perspiratio insensibilis

- újszülöttkori szempontok

• Minél éretlenebb egy újszülött, annál vékonyabb,

permeabilisabb, és jobban vaszkularizált a bőre.

• Ez egyben relatíve nagyobb testfelületet takar.

• A légutakon való vesztés a légzésszám

függvényében változik, tehát újszülöttekben

magasabb, mint nagyobb gyermekekben

Perspiratio insensibilis

- újszülöttkori szempontok

• A perspiratio insensibilist növelheti :

súlyos éretlenség 100-300%-kal

nyitott inkubátor,

sugárzó hőforrás 50-100%-kal

fototerápia 30-50%-kal

tachypnoe 20-30%-kal.

• Az inkubátor párásításával 50-100 %

csökkenés érhető el.

Testsúly Zárt

inkubátorban

Nyitott

inkubátorban

600-1000 g 1,5-3,5 2,4-5,2

1000-1500 g 1,5-2,3 1,5-2,7

1500-2000 g 0,7-1,0 0,5-1,5

3000 g 0,5 1,0

Perspiratio insensibilis (ml/kg/óra)

az érettség függvényében

és külső sugárzó hő hatására

Az újszülöttkori folyadékterápia tervezése 1.

• Iniciális volumenkontrakció az első életnapokban

alacsonyabban tervezett bevitel

• Érett újszülöttek: 60 ml/kg,

• Koraszülöttek: 80 ml/kg átlagos kezdő folyadékbevitel

• A továbbiakban napi 10-20 ml/kg-mal emelhető

• A cél: érett újszülött - 150-160 ml/kg-ig, koraszülött -

180-200 ml/kg-ig, melyet 6-7 napos korra érhetünk el.

Az újszülöttkori folyadékterápia tervezése 2.

• A folyadék összetétele: az izotóniás folyadékvesztésnek

megfelelően: sómentes oldatok az 1-3. napon

• A 3. életnaptól a később is szükséges mennyiségben nátriumot

(3-5 mmol/kg) és káliumot (2-4 mmol/kg) pótlunk

• Ez megfelel a ¼-es sóoldatnak

• Glükóz tartalma kezdetben legalább 6 mg/kg/perc glukóz

fluxust biztosítson: a gyakorlatban általában 10%-os oldat

• A koraszülöttek tubuláris Na-reabszorpciója elmarad a nagyobb

gyermekekétől, az FeNa akár 2-4 % is lehet.

Eltérések a szokott tervtől

• A folyadékbevitelt emelni kell, ha:

- a napi súlyvesztés 2-5%-ot meghalad

- a teljes súlyvesztés 10-15%-ot meghalad

- a diuresis 0,5 ml/kg/óra alatt marad 8 órán keresztül

• A folyadékbevitelt csökkenteni kell, ha:

- az újszülött napi <1-2% veszít a súlyából

Az újszülöttkori folyadékterápia tervezése:

speciális szempontok

• Dysmaturus újszülöttek: hypoglycaemia hajlam, ezért gyakran 10%-ot

meghaladó glükóz koncentrációra szorulnak

• Hyperbilirubinaemia, hyperviscositas - 20%-os emelés indokolt

• Kékfénykezelés: 10-20%-kal magasabb folyadékbevitel

• A perinatalis asphyxia tubuláris károsodást, fokozott Na-vesztést,

gyenge koncentráló készséget okozhat poliuria

A mért veszteség (vizelet Na-mérés!) alapján pontosan tervezett Na-

koncentrációjú oldattal kell pótolni!

• PDA: a folyadék restrikció kötelező jellegű.

• Gépi lélegeztetés: párásított gépi lélegeztetés - csökkent perspiratio

A folyadékbevitel 20%-kal való csökkentése indokolt.

• A relaxánsok hatására folyadék-szekvesztráció a kapacitancia

erekben, romló diuresis. Megfelelően megválasztott folyadékbevitel,

szükség esetén folyadék bólus vagy dopamin.

• Az újszülött intenzív osztályokon kezelt betegek 80%-a részesül

diuretikus kezelésben (furosemid)! Igen kissúlyú koraszülöttekben a

furosemid clearance elhúzódó (napi 1-szeri adagolás is elegendő).

Az újszülöttkori folyadékterápia tervezése:

speciális szempontok

Pre-intra-poszt-operatív

folyadékterápia

A pre-operatív folyadékbevitel tervezésének

alapja a szokásos fenntartó folyadékigény

súly folyadék szükséglet

< 10 kg 4 ml/kg/óra

10-20 kg 40 + 2 ml/kg/óra a tíz kg

feletti súlyt számítva

20 kg < 60 + 1 ml/kg/óra a húsz

kg feletti súlyt

számítva

Az intraoperatív folyadékkezelés alapjai

• Fenntartó folyadékmennyiség + vérzési veszteség pótlás + párolgás

és harmadik térbe történő veszteség pótlás.

• A harmadik térbe történő folyadékvesztés becsülhető:

testfelületi műtét: 1-2 ml/kg/óra

mellkasi műtét: 4-7 ml/kg/óra

hasi műtét: 5-10 ml/kg/óra

• Kis beavatkozáshoz, ha a gyermek hajnalban fogyasztott folyadékot,

nem feltétlenül szükséges i.v. folyadékpótlás.

• A műtét alatt általában izotóniás oldatot használunk a veszélyes

hyponatraemia megelőzése céljából (SIADH).

• Kivételt jelent az izotóniás infúzió alkalmazása alól a nagy Na-

terhelés veszélyével járó újszülöttkor, a congestiv szívelégtelenség,

májelégtelenség és veseelégtelenség.

Az intraoperatív folyadékkezelés alapjai 1.

• Az intraoperatív folyadékterápia inkább hyperglycaemiával jár (stressz),

ezért alapjában véve glükóz mentes, vagy alacsony glükóz tartalmú

izotóniás oldatokat használunk.

• Újszülöttek az első 48 órában, illetve TPN után a gyermekek

cukortartalmú infúziót kapnak (5%).

Az intraoperatív folyadékkezelés alapjai 2.

Posztoperatív hyponatraemia

• Choong K et al: Hypotonic versus isotonic maintenance fluids after

surgery for children: a randomized controlled trial. Pediatrics 2011.

• 258 posztoperatív beteg, 6 hó-16 év

• 0,9 vs 0,45% fenntartó NaCl oldat

• Végpontok: hyponatraemia, hypernatraemia, ADH szintek

• Hyponatraemia előfordulása:

izotóniás NaCl 22,7%

hypotoniás NaCl 40,8% RR 1,82 (1,21-2,74)

• Nem emelkedett a hypernatraemia és adverz reakciók száma

• Az izotóniás oldatok posztoperatív használata

biztonságos, véd a hyponatraemiától

Posztoperatív folyadékterápia 1.

• A posztoperatív időszak folyadékigényét befolyásolhatják:

• a) fokozott ADH hatás

• b) cytokin hatás, következményes capillary leak

• c) gépi lélegeztetés, relaxálás, csökkent vénás visszaáramlással,

gyenge renális perfúzióval és diurézissel

• d) folyamatos veszteség draineken illetve gyomorszondán

• e) megelőző intraoperatív folyadékterhelés

• A gyakori klinikai kép: oedema, hyponatraemia.

• A helytelen terápiás válasz: furosemid és Na-pótlás.

• Az oldat összetétele: alacsony szabadvíz bevitel az első 12

posztoperatív órában a hyponatraemia veszélye miatt.

Kisdedek és gyermekek: Ringer-Acetát vagy Salsol.

• A fenntartó folyadékigény 20%-kal kevesebb, mint az élettani.

Ez 10 kg-os súlyig 80 ml/kg, 10-20 kg között 40 ml/kg stb.

• A glukózhiány a vizelet aceton ürítésből ítélhető meg: ketonuria

megjelenése esetén glukózzal szupplementált oldatra váltsunk.

• A mérhető „sebészeti” veszteségek (gyomorszonda, drainek) izotoniás

oldattal pótlandók

Posztoperatív folyadékterápia 2.

Újszülött és posztoperatív:

Nagyon gyakori hyponatraemia!

• fiziológiás isotoniás folyadékvesztés

• újszülöttkori tubuláris nátrium-vesztés

• gyakori pre-renalis vesekárosodás

újszülöttkori posztoperatív hyponatraemia

• gyakori intraoperatív folyadék-túltöltés

• postoperatív ADH hypersecretio

+ nélkülözhetetlen folyamatos glükózbevitel

Mi a fontosabb??

• ragaszkodás a fiziológiás folyamatokhoz

(isotoniás volumenkontrakció,

alacsony Na-szükséglet)

vagy

• a veszélyes hyponatraemia elkerülése?

Útravaló tudnivaló

• A csecsemő- és gyermekkor a magas metabolikus ráta miatt a

dehydratio fokozott veszélyével jár.

• A fenntartó folyadékigény fedezésére a számított nátrium-igény és

cukor szükséglet szerint összeállított infúziók alkalmasak.

• A keringés stabilizálására az izotoniás krisztalloid vagy kolloid oldatok

a megfelelőek.

Útravaló tudnivaló

• Újszülöttkorban és a perioperatív időszakban alig érvényesülnek a

folyadékegyensúly biztosításának klasszikus szabályai.

• Az újszülött folyadék-kezelésének tervezésekor figyelembe kell

venni az izotóniás folyadékvesztést, a veseműködés korfüggő

korlátait és a perspiratio insensibilis jelentős eltéréseit.

• Hagyományos perioperatív folyadékkezelés mellett a

folyadékterápia gyakori szövődménye lehet a potenciálisan fatalis

hyponatraemia, ezért elsősorban izotóniás oldatokat használunk.

Boldog az az ember…

…Olyan, mint a folyóvíz mellé

ültetett fa, amely idejében

meghozza gyümölcsét, és

amelynek nem hull le a

lombja. Boldogul minden

dolgában. Nem így járnak a

gonoszok, nem így, hanem

úgy, miként a szálló por,

amelyet elsodor a szél.

(Zs 1)