8/18/2019 Format Pengkajian Bbl

1/3

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ………………………………Rumah sakit : ………………… Nama Ayah-Ibu : ……………………………….Tgl Pengkajian : ………………Alamat : ……………………………….Jam pengkajian : ………………

RIWA AT !"#A$IRAN AN% #A#& N'

.Tahun

!elahi(an)e* ++

#ahi( !ea,aan

+ayi!'mplikasi Jenis

Pe(salinan

!"T

.

./.0.1.

)TAT&) %RA2I3AP……..A……..$…….. P(esentasi bayi ………………..Peme(iksaan antenatal : te(atu(4ti,ak te(atu( !'mplikasi antenatal : ……………………….

RIWA AT P"R)A#INAN++4T+ Ibu : ………!g4………5m Pe(salinan ,i ………………….!ea,aan umum Ibu …………………………… Tan,a 6ital………………………………Jenis pe(salinan : ………………………………. P('ses pe(salinan : !ala I : …………jamIn,ikasi : ……………………………………….!ala II : ……………menit

!'mplikasi pe(salinan : Ibu : …………………....... 7etus : ……………………………#amanya ketuban pe5ah : ……………….. k'n,isi ketuban ………………………………

!"A3AAN +A I )AAT #A$IR #ahi( tanggal : …………………Jam …………………….. se* ……………………….!elahi(an : .........................................................................................................................

NI#AI AP%AR TAN3A 8

Appe(ean5e 9wa(nakulit

Pulse 9,enyut jantung%(ima5e 9Re;leks

A5ti6ity 9t'nus 't't

Respi(asi 9pe(na;asan

< +i(u4pu5at

< Ti,ak a,a< Ti,ak +e(eaksi

< #unglai

< Ti,ak a,a

< Tubuh me(ah=ekst(emitas bi(u

< > 88< Menye(ingai

< "*t(emitas ;leksise,ikit

< #ambat

< )elu(uh tubuh me(ah

< ? 88< Menangis kuat

< %e(akanAkti;4;leksi maksimal

< Te(atu(

!et : 9 Penilaian menit ke @ < penilaian menit ke-1Tin,akan (esusitasi :………………………………………………………………………Plasenta : +e(at : …………………… Tali pusat : panjang ……………………………..

&ku(an : …………………………. jumlah pemb. 3a(ah : ……………….. !elainan :………………………...

8/18/2019 Format Pengkajian Bbl

2/3

P"N%!AJIAN 7I)I! &mu( : …………… $a(i : ………………. Jam

+e(at ba,an : g(

Panjang ba,an : 5m)uhu : ° B#ingka( kepala : 5m#ingka( ,a,a : 5m#ingkat pe(ut : 5m

!"PA#A+entuk :!epala : 9 m'l,ing 9 kaput&bun-ubun : +esa( :

!e5il :)utu(a :Mata : P'sisi :

9 k't'(an 9 pe(,a(ahan

Telinga : P'sisi :

+entuk :9 #ubang telinga 9 !elua(an

Mulut : 9 )imet(is 9 Palatum m'le 9 Palatum ,u(um 9 %igi$i,ung : 9 #ubang hi,ung 9 kelua(an 9 Pe(napasan 5uping hi,ung#ehe( : 9 Pe(ge(akan lehe(

T&+&$Wa(na : 9 Pink 9 Pu5at 9 )ian'sis 9 kuningPe(ge(akan : 9 Akti; 9 !u(ang3a,a : 9 Asimet(is 9 Ret(aksi

.Jantung C pa(u-pa(u+unyi napas : 9 ng'('k 9 #ain-lainPe(napasan : *4menit3enyut jantung : *4menitPe(ut : 9 #embek 9 !embung 9 +enj'lan+ising usus : *4mnt

#anug' :2e(ni* :Mek'nium :P&N%%&N%!ea,aan punggung : 9 Asimet(is

9 Pil'ni,al ,imple7leksibilitas Tul. Punggung : 9 kelainan

%"NITA#IA#aki-laki : 9 $yp'spa,ius 9 "pispa,iusTestis :

Pe(empuan#abia min'( : 9 Men'nj'l 9 Te(tutup labiamay'( 9 !elua(an 9 !elaianAnus :

"!)TR"MITA)Ja(i tangan : 9 !elainanJa(i kaki : 9 !elainanPe(ge(akan : 9 Ti,ak Akti; 9 Asimet(is 9 T(em'( 9 R'tasi Paha

Na,i : 9 +(a5hial9 7(em'(al

%a(is telapak kaki :

)TAT&) N"&R

8/18/2019 Format Pengkajian Bbl

3/3

P'sisi : kaki : Tangan :