FORMAT PORTOFOLIO

Topik: Krisis Hipertensi

Tanggal (kasus): Persenter: dr. Djuwita

Tangal presentasi: Pendamping: dr.Komariatun, Sp.PD KGH

: dr. M. Thamrin

Tempat presentasi: RSUD Depati Hamzah , Pangkal Pinang

Obyektif presentasi:

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan

pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi: Seorang laki laki usia 80 tahun datang dengan keluhan sakit kepala belakang

dan leher berdenyut sejak 1 hari SMRS disertai dengan peningkatan tekan darah hingga

mencapai 220/140 mmHg.

□ Tujuan: Krisis Hipertensi

Bahan bahasan: □ Tinjauan

pustaka

□ Riset □ Kasus □ Audit

Cara membahas: □ Diskusi □Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos

Data pasien: Nama: Tn.U No registrasi:

Nama RS: RSUD Depati Hamzah ,

Pangkal Pinang

Telp: - Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Krisis Hipertensi

2. Riwayat Pengobatan: pasien menderita hipertensi tetapi jarang minum obat hipertensi

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien memiliki riwayat hipertensi

4. Riwayat keluarga/ masyarakat: pasien tidak tahu riwayat penyakit keluarga

5. Riwayat pekerjaan: Pensiunan

6. Lain‐lain : -

Daftar Pustaka:

1. Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik dan Hipertensi 2009, PERNEFRI.

2. Suwitra, Ketut. 2007. Penyakit Ginjal Kronik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

3. National Kidney Foundation KDOQI. 2002. Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease: Evaluation, Clasiffication and Stratification. New York.

4. Official Journal of The International Society of Nephrology KDIGO. 2012. Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.

5. National Institue Of Health and Care Excellence. 2015. Early Identification and Management Of Chronic Kidney Disease in Adults in Primary and Secondary Care.UK.

6. Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

7. Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Eight Report of Joint National Comittee (JNC 8). US Department of Health, 2014.

8. J Nephrol, Indian. 2005. Guidelines for Homocysteine in CKD Patients. Supplement 1: s63-64.

9. O’Callaghan, Chris. 2009. At a Glance Sistem Ginjal Edisi 2. Jakarta: Penerbit Erlangga

Hasil pembelajaran:

1. Penatalaksanaan hipentensi emergency yang tepat

2. Edukasi tentang penyebab, faktor resiko, dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berdenyut di leher bagian belakang

sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan terus menerus selama 1 hari SMRS tidak hilang

dengan istirahat ataupun perubahan posisi, serta tidak memberat saat pasien menunduk

ataupun sujud saat shalat. Sebelum timbul keluhan, pasien memakan cumi yang sudah

diasinkan dan juga buah durian. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati dan

mual sejak 6 jam SMRS, pasien tidak mengkonsumsi makanan apa pun sejak kepalanya

terasa sakit, pasien hanya minum air putih dan teh manis. Muntah disangkal. Tidak ada

pandangan kabur, lemah separuh badan, ataupun kesemutan separuh badan. BAK dan BAB

tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat hipertensi tapi pasien hanya mengkonsumsi obat

bila berobat ke puskesmas dan mendapat obat darah tinggi, bila obat habis pasien tidak

kontrol lagi. Pasien memliki riwayat mag, dan sering kambuh bila terlambat makan. Pasien

tidak memiliki riwayat kencing manis dan sakit jantung.

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik menunjukkan kesadaran compos mentis, Keadaan Umum Pasien

tampak sakit sedang. Tekanan darah pasien 220/140 mmHg dengan frekuensi nadi dan suhu

tubuh masih dalam batas normal serta tidak terdapat gangguan motorik.

Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang berupa, EKG, pemeriksaan darah perifer

lengkap dan gula darah sewaktu yang hasilnya masih dalam batas normal.

“Assessment”

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis hipertensi urgensi

“Plan”

Pengobatan: Pada pasien ini diberikan infus Dextrose 5% + drip catapres 2 amp dimulai

dengan 10 tetesan permenit. Tetesan dititrasi setiap 30 menit tergantung dari tekanan darah

pasien. Target tekanan darah pasien dalam 2 jam adalah 160/90 mmHg. Obat oral berupa :

paracetamol 3x1, amlodipin 1x10 mg dan valsartan 1x80 mg. sucralfat syr 3x1, dan

omeprazole 2x1 tab.

Pendidikan: Dilakukan pengaturan diet kepada pasien berupa diet rendah garam dan rendah

lemak. Serta memberitahu pasien untuk makan tepat waktu.

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional tentang penatalaksanaan yang dilakukan.

Rujukan: Pada pasien ini dilakukan konsul kepada dokter spesialis penyakit dalam.

BAB I

IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Tn.U

Jenis kelamin : Laki laki

Umur : 80 th

Alamat : semabung

Agama : Islam

MRS : 23 Desember 2014

Tanggal Keluar : 27 Desember 2014

Anamnesa

Keluhan Utama : Sakit kepala berdenyut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berdenyut di kepala bagian belakang hingga tengkuk belakang sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan terus menerus selama 1 hari SMRS tidak hilang dengan istirahat ataupun perubahan posisi, serta tidak memberat saat pasien menunduk ataupun sujud saat shalat. Sebelum timbul keluhan, pasien memakan cumi yang sudah diasinkan dan juga buah durian. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati dan mual sejak 6 jam SMRS, pasien tidak mengkonsumsi makanan apa pun sejak kepalanya terasa sakit, pasien hanya minum air putih dan teh manis. Muntah disangkal. Tidak ada pandangan kabur, lemah separuh badan, ataupun kesemutan separuh badan. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi tapi pasien hanya mengkonsumsi obat bila berobat ke puskesmas dan mendapat obat darah tinggi., bila obat habis pasien tidak kontrol lagi. Pasien memliki riwayat mag, dan sering kambuh bila terlambat makan. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis dan sakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarganya

Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)

Pendidikan : Sekolah Dasar

Pekerjaan : Pensiunan

Perkawinan : sudah menikah

Pemeriksaan Fisik

Vital sign

Nadi : 92 x/menit, teratur, kuat

Suhu : 37,1oC

Pernafasan : 20x/menit

Tekanan Darah : 220/140 mmHg    

Status gizi : cukup

Keadaan umum

KU : Tampak Sakit Sedang                   

Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan generalis

Kepala : mata cowong (-), edema palpebral (-), pupil isokor 3/3, RCL +/+

Leher : JPV 5±2 cmHg

Thorax : Bentuk dada simetris, gerak pernapasan simetris

Cor : S1S2 Normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesiculer/vesiculer, RH (-/-), Wh (-/-)

Abdomen : perut tampak datar

Supel, nyeri tekan -, nyeri lepas –

BU + 4x/m

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT<2”

Pemeriksaan Laboratorium

DL => 23 desember 2014

Darah Rutin

Leukosit 5 (5-10)

Eritrosit 3.66 (4.80-5.50)

HB 11,4 (13-16)

Hematokrit 32,3 (40.0-46.0)

Trombositosis 229 (150-400)

Kadar Gula Darah

GDS 110 (< 180)

Pemeriksaan EKG

Diagnosis Kerja : Hipertensi Urgensi + dyspepsia

Terapi :

1. IVFD: Dextrose 5% + 2 amp Catapres 10 tpm

2. Sucralfat syr 3x1 C

3. Donperidon syr 3x1 C

4. Omeprazole tab 2x1 tab

5. Monitoring : Vital sign dan KU per jam

6. Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang

akan dikukan.

7. Konsul dokter spesialis penyakit dalam

Prognosis : malam