fraktur anak

BAB I

PENDAHULUAN

Trauma pada anak merupakan penyebab terbesar yang mengakibatkan kematian dan disabilitas pada anak. Hal ini menjadi tantangan sekaligus dapat memberi dampak positif dalam bidang kesehatan anak. Trauma pada anak diperkirakan terjadi lebih dari 11 juta yang dirawat di RS dan menyebabkan 15.000 kematian pada anak. Anak-anak lebih tahan terhadap beberapa cidera dibanding orang dewasa, namun menyisakan masalah fungsional untuk jangka waktu lama.

Cidera pada anak mencapai 25%, dimana 10% nya adalah fraktur setiap tahunnya. Kejadian fraktur dan pola fraktur tergantung pada banyak faktor sosioklinis. Perbedaan budaya mempengaruhi dalam kejadian fraktur, contoh nya anak di Hong Kong yang tinggal di apartemen memiliki paparan resiko cidera yang berbeda dari anak di Reed yang tinggal di daerah pedesaan Kanada. Perbedaan iklim : anak yang tinggal di daerah beriklim panas lebih sering melakukan aktivitas di luar rumah sehingga seperti kejadian cidera sendi bahu karena penggunaan berlebihan pada pemain baseball muda lebih sering di daerah Amerika Selatan.

Di Swedia, anak laki-laki lebih sering mengalami fraktur tulang (lahir hingga umur 16 tahun), sebesar 42% dan anak perempuan 27%. Fraktur meningkat secara linear seiring bertambah nya umur. Insiden fraktur pada anak laki-laki tertinggi pada umur 15 tahun dan perempuan pada umur 12 tahun. Fraktur bukan karena kecelakaan, memiliki pola fraktur khusus, yang ada pada anak korban kekerasan, yang banyak ditemui pada anak umur 3 tahun.

Untuk semua umur, rasio fraktur tunggal antara anak laki-laki dibanding perempuan adalah 2,7:1. Pada anak perempuan, puncak insiden sebelum remaja, dan terus menurun hingga usia remaja. Insiden pada anak laki-laki umur 12-16 tahun 83%. Fraktur pada anak perempuan menurun secara tetap dari awal kelahiran hingga kelompok umur 3 tahun. Pada 2 tahun pertama kehidupan, insiden fraktur sama antara anak perempuan dan laki-laki. Seiring bertambahnya umur, aktivitas anak laki-laki dalam olah raga mempengaruhi cidera pada anak laki-laki.

Perbandingan fraktur ekstremitas atas kiri dan kanan 1,3:1. Pada beberapa fraktur, khususnya pada tulang suprakondilar, kondilus lateral, dan radius distal, insidennya lebih besar, meningkat 2,3:1 untuk kondilus

1

lateral. Pada ekstremitas bawah, insiden cidera sisi kanan lebih besar. (Beaty,2010)

Insiden dengan kaitannya kategori fraktur spesifik. Variasi umur dengan lokasi fraktur : fraktur suprakondilar humerus umum pada dekade kehidupan pertama, dengan puncak umur 7 tahun; fraktur femur umum pada anak umur 0-3 tahun. Fraktur physis umum terjadi sebelum matang nya skeletal. (Beaty,2010). Fraktur pada masa kanak-kanak yang melibatkan cidera physis (lempeng pertumbuhan) mencapai lebih dari 10%. Karena merupakan bagian yang relatif lemah dari tulang, cidera yang mengakibatkan tertariknya ligamen pada dewasa, maka jika pada anak akan terjadi cidera pada physis. Fraktur biasanya berjalan secara transversal melewati lapisan hipertrofik (calcified) dari lempeng pertumbuhan. Jika sampai terjadi fraktur transversal pada lempeng selular lapisan reproduktif, akibatnya terjadi osifikasi prematur pada bagian yang cidera dan berhentinya pertumbuhan ataupun deformitas bagian akhir tulang.(Salomon,2005)

Pada anak, fraktur ekstremitas atas jauh lebih umum dibanding ekstremitas bawah. Paling umum adalah radius,fraktur tulang panjang, diikuti fraktur humerus. Pada ekstremitas bawah, fraktur tibia lebih banyak dibanding femur. Fraktur daerah spesifik umumnya adalah daerah distal radius.

Fraktur terbuka pada anak konsisten. Insidennya sekitar 9% menurut pusat trauma anak nasional ,Washington DC. Fraktur multipel pada anak tidak umum terjadi. Pada kecelakaan lalulintas, seperti anak yang ditabrak kendaraan, akan cenderung mengalami cidera multiple, yaitu fraktur femoral dan pelvis. Fraktur ipsilateral ekstremitas atas dan bawah juga sering terjadi.

Penyebab fraktur utamanya disebabkan oleh (i) Trauma kecelakaan ; (ii) Trauma non-kecelakaan (kekerasan pada anak ; (iii) Kondisi patologis. Studi insiden fraktur bertujuan mengidentifikasi area masalah. Diharapkan dengan menarget area-area ini, program dapat didesain untuk menurunkan faktor resiko. (Beaty,2010)

Tulang pada anak pun berbeda secara signifikan dibanding dewasa seperti yang akan dibahas nanti. Dibutuhkan pemahaman tentang fenomena pertumbuhan yang sangat penting untuk langkah terapi pasien fraktur dan dislokasi. Pemahaman in termasuk mengerti tentang potensi pada pertumbuhan tulang untuk melakukan koreksi bentuk dengan baik

2

dan pemahaman tentang kemungkinan reaksi apa saa yang mungkin terjadi pada zona pertumbuhan yang disebabkan trauma tersebut. (Laer,2004).

Dengan ada nya pemaparan ini, tentang insidensi fraktur pada anak, diharapkan dapat membantu dalam diagnosis fraktur tulang yang sering terjadi dalam sehari-hari sebagai dokter jaga. Selain itu diharapkan agar berguna dalam mengetahui kondisi kasus seperti apa dan kapan yang tepat untuk merujuk pasien yang memang harus ditangani oleh dokter spesialis untuk mendapat penanganan tepat lebih lanjut.

3

BAB II

FRAKTUR PADA ANAK

II.1. Definisi

Fraktur adalah terputusnya sebagian atau seluruhnya kontinuitas dari struktur tulang.(Ip,2006)

Menurut Boenges, ME., Moorhouse, MF dan Geissler, AC (2000), Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Back dan Marassarin (1993) berpendapat bahwa fraktur adalah terpisahnya kontinuitas tulang normal yang terjadi karena tekanan pada tulang yang berlebihan.

Anak-anak bukan lah orang dewasa dengan ukuran yang kecil. Karena itu, fraktur tulang pada anak dibutuhkan perhatian khusus dimana ada perbedaan dari struktur anatomi, pola fraktur khusus dimana anak-anak masih dalam masa pertumbuhan (terdapat growth plate), dan tingkat kecepatan penyembuhan fraktur yang lebih cepat dibanding orang dewasa. Hal-hal tersebut menyebabkan perlu penanganan khusus. (Ip,2006)

II.2. Embriologi dan Pertumbuhan Tulang pada Anak

Tulang kerangka berkembang dari embrio dari struktur skeletal kartilago primer. Pusat osifikasi awal terbentuk pada daerah diafisis. Saat lahir, diafisis telah tampak terosifikasi cukup luas pada x-ray, sedangkan epifisis masih terdapat sedikit pusat osifikasi, yang hanya tampak selama beberapa tahun pertama kehidupan. Lempeng epifisis terletak antara diafisis dan pusat osifikasi episfisis.

Pertumbuhan tulang terjadi dengan dua mekanisme:

Pertumbuhan linear / memanjang endochondral (interstisial) Pertumbuhan menebal periosteal

Pertumbuhan, khususnya pertumbuhan tulang yang menyebabkan pertambahan diameter, juga melibatkan reabsorpsi.

Pertumbuhan interstisial tulang dibentuk dari struktur kartilago awal. Kartilago, jaringan semi-solid, jaringan elastik, dan struktur yang sangat tua dalam perkembangan evolusi.

4

Pertumbuhan juga terjadi lewat aposisi periosteal. Pertumbuhan menebal khususnya terjadi dengan cara ini.

II.2.1. Pertumbuhan Endochondral

Pertumbuhan endochondral melibatkan pembentukan tulang dari prekursor kartilago. Prekursor kartilago ini ditemukan pada:

Lempeng epifisis Lempeng apofisis Kartilago artikuler

Pertumbuhan terjadi pada 3 zona kartilago, meskipun zona paling signifikan secara kuatitatif pada lempeneg epifisis. Lokalisasi pada pertumbuhan di area ini dianggap paling natural karena juga memfasilitasi pembentukan sendi yang sesuai yang tidak akan terjadi jika zona pertumbuhan utama terjadi pada ujung tulang. Jika area pertumbuhan ini terdapat pada tengah tulang, maka mudah terjadi fraktur karena tekanan mekanik yang di dapat di tengah ditahan oleh kapasitas mekanik tulang kartilago yang lebih rendah daripada tulang.

II.2.1.1. Pembentukan Lempeng Epifisis

Tulang panjang dapat dibagi menjadi diafisis,metafisis, dan epifisis. Lempeng epifisis/physis terletak antara metafisis dan epifisis dan dipisahkan dari tulang cancellous epifisis oleh selempeng tipis tulang kompak.

Lempeng epifisis dapat dibagi menjadi 4 zona secara histologis

Zona resting cells, zona germinative Lapisan kolom sel kartilago Lapisan sel hipertrofi Zona primer kalsifikasi dan osifikasi

Dari segi klinis atau fungsional, dapat dibedakan menjadi 2 bidang

Bagian epifisis, dengan potensi proliferasi Bagian metafisis, tanpa proliferasi sel.

Pada area epifisis, bagain matrix mendominasi dibanding elemen seluler. Pada bagian bidang metafisis, porsi seluler mendomniasi dibanding matrix. Kemampuan menahan kekuatan

5

mekanik pada area kaya sel ini lebih rendah daripada kemampuan kaya matrix pada epifisis. Lempeng ini dikelilingi oleh perikondrium, yang bertanggung jawab dalam pertumbuhan menebal dari lempeng kartilago. Lapisan kolom kondrosit membentuk lebih dari setengah dari ketebalan total lempeng. Sel pada zona ini melekat erat dan pipih.

Gambar 2.1 Penampang histologis lempeng pertumbuhan (Klatt,2004)

Replikasi sel terjadi pada daerah dimana kolom ini berhadapan dengan epifisis, yang kemudian mengganti sumber energi aktual untuk pertumbuhan secara linear. Sel pada sisi metafisis tumbuh dengan membesar dan hipertrofi. Substansi interseluler menurun, menyebabkan sel-sel nya bedempetan. Inti sel terletak pada inti dan tidak pada tepi. Sel ini berdegenerasi, menghasilkan trabekula tulang pertama. Kalsifikasi ditandai dengan berkurangnya substansi interseluler di antara sel hipertrofi dan sel berdegenerasi menjadi garam kalsium dalam bentuk granul.

Tiga sistem vaskuler terpisah menyuplai metafisis, perikondrium, dan epifisis dan sesuai bidang lempengnya. Sistem vaskuler metafisis dan epifisis berkomunikasi satu sama lain melalui sistem perikondrial. Tetapi pembuluh darah kecil individual

6

juga langsung melewati ke lempeng epifisis, khususnya pada masa bayi, meskipun juga bisa ditemukan pada masa remaja. Hal ini menjelaskan mengapa tumor metafisis dapat menyebar melampaui lempeng ke epifisis. Lempeng ini cukup besar pada masa bayi, menjadikan osteomielitis metafisis dapat bermanifestasi dengan cepat sebagai infeksi pada sendi.

Sistem vaskular perikondrial hilang saat masa pubertas dan secara bertahap diganti oleh pembuluh darah, segera setelah lempeng epifisis hilang, pertumbuhan bergeser dari lempeng metafisis ke epifisis. Hubungan vaskuler antara metafisis dan epifisis merupakan yang terlemah, dan jumlah pembuluh darah yang penetrasi lempeng yang terendah, selama pertumbuhan cepat pubertas. Gangguan apapun pada sistem vaskuler perikondrial pada saat ini dapat menyebabkan akibat buruk pada epifisis, menyebabkan nekrosis.(Brunner,2007)

Gambar 2.2 Diagram struktur lempeng epifisis. (diunduh dari http://imgarcade.com/1/epiphyseal-fracture-definition/ )

Keterangan Gambar : Sel-sel dibentuk dari lapisan sel germinatif dan tumbuh membentuk kolom-kolom dan mengalami hipertrofi sebelum mengalami mineralisasi. Sirkulasi kekuatan mekanik terendah pada zona hipertrofi. (Brunner,2007)

II.2.1.2. Faktor yang Mempengaruhi pertumbuhan Endokondral

Pertumbuhan utamanya diatur oleh hormon somatotropin (STH), yang secara langsung mempengaruhi aktivitas physeal dan secara tidak langsung mempengaruhi kekuatan mekanisnya. Semakin aktif suatu lempeng, semakin lemah kemampuan menahan bebannya. Hormon sex juga mempengaruhi pertumbuhan. Testosteron memicu pertumbuhan dan mengurangi

7

http://imgarcade.com/1/epiphyseal-fracture-definition/

kekuatan mekanis lempeng pertumbuhan, sedangkan estrogen memicu pematangan physeal dan secara tidak langsung meningkatkan kemampuan menahan bebannya. Thyroxine menghasilkan efek katabolik, menghambat aktivitas physeal, dan meningkatkan kekuatan.

Reduksi umum pada kekuatan mekanik dari lempeng epifiseal, khususnya bagian metafisis, yaitu kondrosit pada zona hipertfofik, terjadi selama masa pertumbuhan cepat pubertal oleh pengaruh hormon. Bagian lempeng ini, dimana terjadi pemisahan epifisis terjadi, bukan hanya setelah trauma tapi juga selama pertumbuhan cepat pubertal sebagai hasil dari kelebihan beban kronis (seperti pada individu yang berat badan belebih), khususnya pada lempeng yang mendapat gaya geser tinggi karena orientasi tiga dimensinya. Ketika ini terjadi pada lempeng epifisis femoral proksimal, cincin apofisis pada kolom spinal melemah. Konsekuensi nya, penyakit Scheuermann, yang melibatkan penonjolan jaringan lempeng cicnin apofisis kartilago ke korpus vertebra, harus dilihat sebagai ekspresi dari kelemahan mekanikal dari kartilago selama pubertas. Jika terjadi proses, dan terpengaruh secara langsung, terjadi peningkatan aliran darah pada pembuluh epifisis, dan menyokong fungsi pertumbuhan pada lempeng epifisis – stimulasi lempeng epifisis memungkinkan untuk terjadi. Peningkatan perfusi dapat menginduksi proses penyembuhan setelah fraktur pada regio metafisis atau epifisis , tetapi juga diafisis.

Pertumbuhan juga dapat distimulasi oleh osteomielitis atau tumor, tetapi juga oleh tekanan perenggangan. Stimulasi lempeng dapat terjadi setelah pembagian perioseum karena reduksi dengan tekanan pada lempeng pertumbuhan.

Pertumbuhan dapat terhambat juka lempeng cidera. Pertumbuhan terhenti jika lapisan germinatif rusak. Hal ini terjadi pada fraktur physeal, lapisan germinatif juga ikut terpisah, yang umumnya terjadinya pada bagian metafisis. Sama dengan gangguan pertumbuhan, yaitu penutupan lempeng prematur, sebagai hasil dari gangguan epiphysiolisis, khususnya jika gangguan terjadi terlalu cepat. Tetapi tekanan lanjutan juga menyebabkan gangguan pertumbuhan. Pada kasus pemanjangan lanjutan diafisis, tekanan abnormal dapat menginduksi hilangnya pertumbuhan pada hubungan lempeng epifisis.

8

Pertumbuhan endokonral sangat dipengaruhi pembebanan mekanik. Lempeng epifisis bereaksi pada tekanan dengan mengembalikan sendiri ke sudut nya yang awal pada garis axis dari kekuatan aliran utama. Eksperimen dan pengalaman klinis membuktikan adanya hubungan antara pertumbuhan kartilago dan tingkat dari tekanan axial. Aplikasi tekanan eksentrik berlebih pada lempeng epifisis menstimulasinya, yang merespon dengan pertumbuhan tambahan sebagai kompensasi terhadap penyimpangan axial. Hal ini menggambarkan bagaimana tubuh berekasi terhadap masalah fungsional dengan adaptasi fungsional. Bagaimana pun, jika tekanan berlebih mencapai tahap tertentu, pertumbuhan akan dihambat, deviasi axial memburuk daan mekanisme adaptasi fungsional terganggu.

Tekanan pada lempeng epifisis perlu diawasi, karena fraktur pada lempeng epifisis dapat terbuka lagi tetapi pertumbuhan tetap berlanjut.

II.2.2. Pertumbuhan Periosteal

Pada area ujung, substansi aposisi tulang diproses secara langsung dari periosteum (desmogenous), tanpa mengambil rute secara tidak langsung melalui matriks kartilago. Osteoblast berasal dari periosteum.

Pertambahan ketebalan tulang secara primer terjadi secara pertumbuhan periosteal. Pembentukan periosteal juga berperan penting dalam penyembuhan fraktur. Kemampuan periosteum membentuk tulang juga oleh pemanjangan diafisis dan metafisis tulang.

Substansi dalam tulang yang menstimulasi pembentukan tulang baru : bone morphogenetic proteins (BMP) transforming growth factor-β (TGF-β), insulin-like growth factors I (PDGF) dan fibroblast growth factor (FGF). BMP satu-satunya yang dapat menstimulasi pembentukan tulang baru di luar tulang yang ada (heterotopic osification) substansi-substansi ini kadang digunakan untuk penanganan terapeutik. Trasnplantasi stem sel dan terapi gen juga dipertimbangkan untuk pilihan terapi untuk stimulasi penyembuhan tulang.

9

Tahap Perkembangan

Pertumbuhan Linear

Pengaruh pertumbuhan harus selalu diperhatikan ketika mengevaluasi masalah ortopedik pada anak dan remaja.

Pertumbuhan relatif konstan hingga mencapai remaja akan mengalami pertumbuhan cepat.

Gambar 2.3 Grafik pertumbuhan tinggi rata-rata berdasarkan umur

Berat badan mempengaruhi tinggi badan. Pada anak obesitas dapat mengganggu pertambahan tinggi badan.

Pubertas

Pada anak perempuan, pertumbuhan cepat terjadi awal pada umur 10 tahun sedangkan pada anak laki-laki 12 tahun dan terjadi selama 3-4 tahun. Setelah pertumbuhan cepat selesai, anak perempuan akan mengalami menarche.

10

II.3. Regio Anatomi pada Tulang Anak

Pembagian tulang secara garis besar (Rasjad,2007)

a. Tulang Panjang

Tulang yang termasuk tulang panjang adalah femur,tibia,ulna, dan humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. Bagian dari tulang panjang akan dibahas lebih lanjut kemudian.

b. Tulang Pendek

Contoh nya adalah tulang vertebra dan tulang carpal.

c. Tulang Pipih

Yaitu tulang iga,skapula, dan tulang pelvis.

Tulang terdiri atas daerah kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam, spongiosa, berbentuk trabekula dan di luarnya dilapisi oleh periosteum. Pada anak-anak, periosteum lebih tebal dibandingkan dewasa, hal ini yang memungkinkan tulang pada anak lebih cepat sembuh dibandingkan dewasa.

Tulang panjang utama pada anak dibagi menjadi empat area anatomi: Epiphysis, physis, metaphysis, dan diaphysis. Setiap regio memiliki tipe cidera tersendiri dan cidera intrinsic bervariasi dengan perubahan fisiologis dan biomekanikal selama perkembangan postnatal.

II.3.1. Epiphysis

Saat lahir, setiap epihysis (kecuali femur distal) tersusun atas struktur kartilago sepenuhnya pada ujung tulang panjang, chondroepiphyses. Secara bersamaan, terjadi pusat osifikasi sekunder dan membesar secara bertahap dimana terjadi

11

penggantian area kartilago dengan tulang keras yang matur. Transformasi chondro-osseus ini bergantung pada vaskularisasi. Pada akhirnya hanya kartilago bagian persendian yang tersisa.

Sementara pusat osifikasi meluas, terjadi modifikasi struktural. Daerah yang berhubungan dengan physis membentuk lempeng subchondral parallel dengan metaphysis, menghasilkan gambaran radioluscent garis physeal. Pusat osifikasi tampak berbeda dengan chondroepihyses, faktor yang harus diperhatikan ketika mendiagnosa fraktur pada daerah ini. Pusat osifikasi meningkatkan rigiditas pada kartilago epiphyseal sebagai perluasan jaringan penulangan sekunder

Gambar 2.4 Anatomi Tulang Panjang (PEM guide,Childhood Fractures)

Permukaan eksternal epiphysis dibentuk oleh kartilago sendi atau perikondrium. Serat otot, tendon dan ligament menempel secara langsung pada perikondrium, dimana melekat secara erat dengan kartilago hyaline. Perikondrium berperan dalam pembesaran sentrifugal dari epiphysis. Perikondrium juga bercampur dengan periosteum, dimana hal ini berperan dalam memberi kekuatan biomekanik pada hubungan antara epiphyseal/metaphyseal pada zona Renvier. Normal nya, kartilago persendian tidak memiliki kemampuan kalsifikasi dan osifikasi. Saat maturitas rangka tercapai, terbentuk batas antara sendi dan kartilago hyaline terkalsifikasi.

12

Hal ini menjelaskan fraktur nonunion pada fraktur tertentu dimana fragmen mungkin terotasi, menyebabkan permukaan persendian saling berhadapan tulang metaphyseal dan epiphyseal. Penyatuan tidak memungkinkan pada situasi seperti itu karena permukaan artikular tidak memiliki kemampuan respon osteogenik, komponen dasar dalam penyembuhan tulang.

II.3.2. Physis

Lempeng pertumbuhan atau physis, merupakan struktur dasar dalam penambahan tulang melalui osifikasi endokondral. Fungsi utama dari physis adalah pertumbuhan cepat, longitudinal dan latitude terintegrasi. Cidera pada komponen ini unik pada pasien dengan kerangka imatur.

Karena kartilago physeal tampak radiolucent, kecuali pada tahap akhir epiphysiodesis fisiologis, lokasi pasti nya dapat dilihat dari metaphyseal contour, yang diikuti physeal contour. Perubahan ukuran dari osifikasi sekuder secara efektif memisahkan physeal contour pada sisi epiphyseal. Pembuluh darah penetrasi pada lempeng epiphyseal mencapai zona germinal physeal. Kerusakan pada lempeng tulang ini pada fraktur mengakibatkan iskemia physeal terlokalisir.

Gangguan sirkulasi metafisis tidak memiliki efek pada chondrogenesis dalam zona germinal atau pematangan dalam zona hipertrofik pada physis. Meskipun demikian, transformasi kartilago menjadi tulang (spongiosa primer) terhambat. Hal ini menyebabkan pelebaran pada area yang terkena, karena bertambahnya kartilago tetapi tidak ada yang diganti oleh pembuluh darah metafisis dan tulang. Jika sirkulasi metafisis yang terganggu teratasi, pelebaran ini, regio yang terkalsifikasi dari physis segera terpenetrasi dan terjadi penulangan, mengembalikan physis ke lebar normal nya. Mekanisme ini nampak pada fraktur physeal dan metaphyseal. Suplai darah metaphyseal yang terblok sementara akibat impaksi dan membutuhkan 3 sampai 4 minggu untuk restorasi.

II.3.3. Metaphysis

Karakteristik utamanya adalah penurunan ketebalan dari tulang kortikal dan peningkatan tulang trabekular dalam spongiosa

13

sekunder. Pada metaphysis, terdapat banyak turnover dari tulang dibanding regio lain pada tulang dan faktor ini bertanggung jawab atas peningkatan uptake radionuclides dalam technetium 99m bone scan.

Variasi anatomi mikroskopik pada metaphysis terjadi pada hubungan dari spongiosa primer dan regio hiperplasi dari physis. Pada bagian tulang yang tumbuh paling cepat, trabekula lebih berorientasi longitudinal. Pada tulang yang lebih penek, seperti metacarpal dan phalanges, pembentukan trabekular dominan horishontal. Pertumbuhan yang menurun pada remaja, orientasi horishontal yang sama tampak pada tulang panjang. Variasi pada orientasi trabekular ini mempengaruhi respon pada regio metaphyseal dan physeal terhadap stress abnormal dan predisposisi beberapa fraktur.

Metaphysis adalah tempat lanjutan modeling dan remodeling penulangan, baik sentral maupun perifer. Korteks metaphysis berfenestrasi, tulang trabekular termodifikasi dimana periosteum menyimpan tulang membranosa sehingga korteks dapat menebal secara progresif.

Garis transversal Park dan Harris. Sebagian besar tulang terorientasi secara transversal, dengan pola penebalan linear trabekular padat dalam metaphysis. Garis ini dapat muncul setelah trauma, khusus nya jika anak telah diimobilisasi di tempat tidur (seperti traksi untuk frakur femoral), dan mungkin dapat muncul setelah sakit umum atau bahkan proses yang terlokalisir di tulang (seperti osteomielitis). Garis ini muncul karena perlambatan pertumbuhan longitudinal normal menjadi lebih transversal daripada orientasi longitudinal, menciptakan penebalan sementara pada hubungan primer spongiosa ke physis. Seiring waktu, penebalan transversal ini akan hilang karena proses penebalan longitudinal, dimana terjadi proses remodeling.

14

Gambar 2.5 Garis Park-Harris pada Tibia

Diambil dari : http://etd.lsu.edu/docs/available/etd-0711102-080847/unrestricted/Gillis_thesis.pdf

II.3.4. Diaphysis

Diaphysis merupakan bagian utama dari setiap tulang panjang. Merupakan bentukan dari periosteal, penulangan membranosa jaringan oposisi pada model endochondral.

Pada tulang anak yang sedang berkembang pada bagian diaphysis neonatus dan anak umur muda sangatlah vaskuler. Kopleksitas sistem harvesian dan kepadatan tulang pada anak muda ini lebih tinggi , dan pembentukan jumlah ekstraselular matriks yang lebih banyak.

II.3.5. Periosteum

Periosteum pada anak lebih tebal, lebih memiliki potensial osteogenik yang lebih besar pada orang dewasa. Periosteum menempel secara longgar pada tulang tetapi melekat secara keras pada perifer physeal (zona renvier), sehingga hal ini berperan dalam memberi pola mekanisme fraktur dan penangan pertumbuhan pasca cidera. Semakin tebal, kuat, dan aktif secara biologi periosteum, memengaruhi berat nya fraktur, potongan yang terjadi, dan kecepatan pembentukan formasi kalus. Ini juga berperan sebagai pengendali internal yang efektif terhadap reduksi tertutup.

15

http://etd.lsu.edu/docs/available/etd-0711102-080847/unrestricted/Gillis_thesis.pdf


Gambar 2.6 Periosteum pada fraktur tulang anak yang ditunjuk oleh anak panah

Diambil dari : http://ota.org/education/resident-resources/core-curriculum/pediatrics/

II.3.6. Apophysis

Karena perbedaan komposisi histologis dari tuberositas tibia (fibrokartilago daripada columnar cartilago), pola kegagalan berbeda dari physis lainnya. Area ini utamanya sebagai struktur yang dapat merespon renggangan.

II.3.7. Kartilago Sendi (Articular Cartilage)

Kartilago sendi adalah sebuah lapisan tipis kartilago hialin yang meyelubungi epifisis dan membentuk artikulasio antara satu tulang dengan tulang yang lain. Kartilago sendi dapat mengurangi friksi dan mengabsorbsi tekanan pada sendi yang bergerak secara bebas. (Tortora,2009)

II.3.8. Kavitas Medular (Medullary Cavity)

Kavitas medular atau disebut juga dengan kavitas sumsum (marrow cavity) merupakan bagian yang berongga, rongga silindris di dalam diafisis yang di dalamnya terdapat sumsum tulang pada orang dewasa (Tortora,2009)

16

http://ota.org/education/resident-resources/core-curriculum/pediatrics/


II.3.9. Endosteum

Endosteum merupakan membran tipis yang menghubungkan permukaan dalam tulang yang berhadapan dengan kavitas medular. Endosteum terdiri atas sel satu lapis sel dan sedikit jaringan penyangga.

II.4. Fungsi Tulang

Jaringan tulang menyumbang 18% dari seluruh bobot manusia. (Tortora,2008)

1. Support (Penyangga). Menyangga tubuh dan jaringan lunak dan menjadi tempat melekatnya tendon untuk kebanyakan otot bergaris.

2. Protection (Melindungi). Melindungi hampir seluruh organ penting dari trauma. Sebagai contoh, tulang kranium melindungi otak, vertebra melindungi medula spinalis, dan tulang kosta melindungi jantung dan paru

3. Assistance in Movement . Kebanyakan otot bergaris melekat pada tulang; ketika terjadi kontraksi, otot bergaris akan menarik tulang untuk kemudian dapat menyebabkan pergerakan.

4. Mineral homeostasis (storage and release). Jaringan tulang menyimpan mineral, khususnya kalsium dan fosfat, yang berkontribusi untuk menguatkan tulang. Jaringan tulang menyimpan 99% kalsium tubuh. Pada saat dibutuhkan, tulang akan melepaskan mineral ke darah untuk mengatur keseimbangan cairan dan untuk didistribusikan ke bagian-bagian tubuh lain yang memerlukannya.

Metabolisme kalsium dan fosfor sangat berkaitan erat. Tulang tidak hanyak mengandung 99% kalsium tubuh tetapi juga mengandung 90% dari seluruh fosfor tubuh.

Kalsium memiliki beberapa fungsi penting dalam tubuh, yaitu:

Dalam mekanisme pembekuan darah Transmisi impuls neuromuskuler Iritabilitas dan eksitabilitas otot Keseimbangan asam basa Permeabilitas membran sel Sebagai pelekat di antara sel Memberikan rigiditas dan kekuatan mekanik tulang.

17

Kalsium dan fosfor diekskresi oleh tubuh dan kadarnya dalam darah diatur melalui diet dan jumlah depositnya dalam tulang maupun keduanya.

5. Blood Cell Production. Pada beberapa tulang terdapat suatu jaringan ikat yang disebut red bone marrow yang bertanggung jawab memproduksi sel darah merah, sel darah putih dan keping darah. proses pembentukan ini disebut hemopoesis. Struktur ini terdiri atas sel darah yang sedang bertumbuh, jaringan lemak, fibroblast, dan makrofag dalam jaringan serat retikuler. Ditemukan pada semua tulang yang berkembang pada neonatus dan pada bebearapa tulang dewasa seperti : tulang pelvis, kosta, sternum, vertebra, tulang tengkorak, dan pada bagian ujung tulang lengan dan paha.

6. Triglyceride storage. Yellow bone marrow banyak mengandung jaringan lemak yang merupakan tempat penyimpanan trigliserida. Penyimpanan trigliserida merupakan cadangan energi kimia yang potensial. Pada bayi baru lahir, seluruh sistem sumsum tulang adalah merah dan sangat mempangaruhi proses hemopoesis. Dengan bertambahnya usia, kebanyakan sumsum tulang berubah dari merah menjadi kuning.

II.5. Nutrisi Tulang (Weiner,2004)

Tulang merupakan salah satu organ yang memiliki vaskularisasi terbesar dalam tubuh manusia. Pada tulang yang sedang bertumbuh, area ini adalah area yang sangat yang rentan secara cepat terganggunya fungsi vital seluler jika terjadi cidera.

Diafisis dan metafisis disuplai baik dari pembuluh darah ekstramedular periosteal maupun pembuluh darah intramedular yang berasal dari pembuluh darah panjang pada ekstremitas dan yang mengalir melalui otot dan kanal fibrosa yang memberi nutrisi pada tulang. Penetrasi pembuluh darah intrameduler menyuplai endosteum pada metafisis.

Epifisis dan lempeng pertumbuhan memperoleh nutrisi dari rute yang lebih sulit. Episfisis disuplai oleh cabang pembuluh darah yang berjalan pada perikondrial metafisis, melewati cincin perikondrial dan berpenetrasi ke dalam perikondrium tepat di atas germinal resting zone lempeng pertumbuhan. Pembuluh darah ini berjalan menuju sisi lempeng pertumbuhan pada pusat osifikasi

18

epifisis dan kemudian menyebar di dalam nya. Pembuluh darah ini juga menyuplai sisi subkondral pada kartilago intraartikuler. Permukaan kartilago artikuler dipercayai mendapatkan nutrisi terbanyak dari proses difusi langsung oleh cairan sinovial yang ada pada sendi. Kerusakan pada daerah ini kemudain akan sangat mempengaruhi pertumbuhan longitudinal secara nyata.

II.6.Fraktur Tulang

II.6.1. Tipe fraktur

1. Fraktur lengkap (Complete Fracture)

Tulang patah secara lengkap menjadi dua atau lebih fragmen. Jika fraktur transversal, fragmen tetap pada tempatnya setelah reduksi; jika oblik atau spiral, fragmen bergeser. Fraktur karena benturan, fraktur menjadi tumpang tindih,garis fraktur hampir tidak dapat terlihat. Pada comminuted fracture, pecah menjadi dua atau lebih fragmen, karena hubungan antar fragmen yang lemah, fraktur ini cenderung tidak stabil.

2. Fraktur tidak lengkap (Incomplete fracture)

Tulang terbagi secara tidak lengkap dan periosteum tetap utuh. Pada fraktur greenstick, tulang menggembung atau bengkok; hal ini tampak pada anak, dimana tulang nya lebih lentur daripada dewasa. Reduksi mudah dan sembuh secara cepat. Stress fracture biasanya terjadi tidak lengkap, dimana bagian yang pecah awalnya tampak pada satu bagian korteks; meski demikian, membutuhkan waktu yang sama dengan fraktur lengkap untuk pulih. Fraktur karena tekanan terjadi ketika tulang bagian spongiosum tertekan menyatu. Hal ini sering terjadi pada dewasa, terutama bagian vertebra.

3. Fraktur Physeal

Fraktur yang terkenaa pada daerah pertumbuhan physis. Rusaknya lempeng kartilago pertumbuhan menyebabkan timbulnya deformitas yang progresif, dimana tingkat keparahannya bergantung keparahan dari cidera.

Berdasarkan penyebab terjadi nya fraktur:

19

1. Cidera (Trauma)2. Stress berulang3. Kelemahan abnormal dari tulang (fraktur tulang

patologis)

Penyebab tersering adalah akibat trauma, dimana dapat bersifat:

1. Trauma langsung

Menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

2. Trauma tidak langsung

Trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Trauma dapat berupa tekanan berputar, tarikan, membengkok, dan kompresi.

(Salomon,2005)

Klasifikasi fraktur secara klinis

1. Fraktur tertutup (simple fracture)

Suatu fraktur yang tidak mempuyai hubungan dengan dunia luar

2. Fraktur terbuka (compound fracture)

Fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk dari dalam (from within) atau dari luar (from without)

Klasifikasi Radiologis

Lokasio Diafisiso Metafisiso Intraartikulero Fraktur dengan dislokasi

20

Konfigurasio Transversal : garis patah tulang melintang sumbu

tulango Oblique : garis patah tulang membentuk sudut

pada sumbu tulango Spiral : garis patah tulang berada di dua bidang

atau lebiho Segmental : fraktur dimana garis patah lebih dari

satu tapi tidak berhubungano Kominutifa : fraktur lebih dari dua fragmen fraktur

dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan

o Avulsi : fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot yang insersinya pada tulang

o Depresi : fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.

o Impaksi : satu fragmen masuk ke fragmen laino Fraktur epifisis

Ekstensio Total / komplito Tidak total (crack)/ parsialo Toruso Garis rambuto Green stick

Hubungan antar fragmeno Undisplaced (tidak bergeser)o Displaced (bergeser)o Shifted sideways-menggeesr ke samping tapi

dekato Angulated – membentuk sudut tertentuo Rotated –memutaro Distracted – saling menjauh karena ada interposisio Overriding –garis fraktur tumpang tindiho Impacted –satu fragmen masuk ke fragmen lain

(Egol,2010)

21

II.6.2. Mekanisme Pergesaran pada Fraktur

Pada fraktur lengkap, biasanya fragmen mengalami pergeseran sebagian oleh tekanan dari cidera, sebagian oleh gravitas, dan sebagian karena tarikan dari otot.

1. Translation (shift)

Fragmen dapat bergeser ke samping, ke belakang atau ke depan. Fraktur biasa nya tetap menyatu meski apposition nya tidak sempurna dan kadang fragmen saling berdampingan dengan permukaan fraktur, tanpa kontak sama sekali.

2. Alignment (angulation)

Fragmen dapat membengkok meski masih tersambung. Jika tampak bentuk tidak rata, lengkungan pada ekstremitas dapat tampak jelas. Bengkok yang kecil hanya dapat tampak dengan x-ray.

3. Rotation (twist)

Fragmen tulang panjang dapat berotasi antar satu dengan lainnya; tulang tampak lurus tapi akhiran dari ekstremitas tampak deformitas torsional.

4. Length

Fragmen dapat terpisah, atau tumpang tindih karena spasme otot, menyebabkan pemendekan tulang.

(Salomon,2005)

II.6.3 Proses Penyembuhan Fraktur

Tulang tersusun sebagian besar atas jaringan ikat terspesialisasi yang normalnya sembuh dengan pembentukan dengan jaringan yang sama setelah cidera. Penyembuhan terjadi segera setelah cidera dan segmen fraktur mengalami serangkaian perubahan sebelum kembali ke kekuatan normal dan kondisi anatomi normal. Penyembuhan fraktur dibagi menjadi 4 tahap : Formasi haematoma, inflamasi, pembentukan kalus, dan remodelling.

23

1. Pembentukan Haematoma. Gangguan suplai darah endosteal dan periosteal karena cidera menyebabkan pembentukan haematoma di sekitar fraktur. Heamatoma dapat terlokalisir dengan dibatasi oleh periosteal. Ini juga terjadi pada jaringan lunak, khususnya jika periosteum mengalami robekan. Pembekakan fusiformis timbul di tempat fraktur karena kombinasi efek dari hematoma dan oedema. Ujung dari fraktur mulai menunjukan tanda iskemia dan nekrosis dalam 24-48 jam pasca cidera.

2. Inflamasi. Respon inflamasi aseptik muncul segera setelah cidera dan sel inflamasi seperti PMN,limfosit, sel endothelial, dll menginvasi haematoma fraktur. Pembengkakan merupakan hasil dari haematoma pada tempat fraktur karena pengenduran periosteal dari tulang di bawahnya. Sel-sel mesenkimal di bawah periosteum berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi osteoblast. Sel endothelial membentuk kuncup kapiler, yang akan tumbuh pada tempat fraktur seiring perkembangan jaringan tulang.

3. Pembentukan Kalus. Sel osteoprogenitor di dalam periosteum dan endosteum, mengalami multipikasi secara cepat menyebabkan pertumbuhan jaringan granulasi pada tempat fraktur. Pulau kartilago tampak pada jaringan yang sedang bertumbuh cepat ini untuk menyediakan kekuatan untuk pembentukan kalus. Jaringan granulasi yang di daerah sekitarnya dilingkupi kartilago dan fibrous akan cepat penuh dengan kalsium mengawali formasi ‘woven bone’ atau ‘soft callus’ dimana disusun oleh serat kolagen dengan variasi faktor penginduksi penulangan : platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor β(TGF β), insulin-like growth factor (IGF), basic fibroblast growth factor (BFGF), bone morphogenetic protein. Permukaan dalam korteks juga membentuk matriks tulang secara langsung (creeping substitution) dengan proliferasi dari fibroblast,chondroblast, dan osteoblast.

4. Remodelling. Berlanjutnya proliferasi osteoblast dan mineralisasi dari kartilago memicu pembentukan tulang keras atau lamellar bone dimana serat kolagen telah terorganisasi dan tersusun secara pararel. Semua tulang yang berlebihan telah disingkirkan dan kontiuitas dari kavitas medularis telah kembali, utamanya oleh aktivitas osteoklas. Tulang kembali ke struktur

24

dan mekanis normalnya. Kompresi dan sejumlah kecil gerakan memicu pembentukan tulang pada tempat fraktur. Bagaimana pun, pembentukan kalus secara signifikan tidak akan sesuai jika ada pergerakan yang berlebihan. Dalam situasi seperti ini, fraktur menjadi lebih lama sembuh (‘delayed union’) atau tidak sembuh sama sekali (‘non-union’). Non-union terjadi karena suplai darah yang terganggu, infeksi, interposisi jaringan lunak, faktor metabolisme, dll.

Catatan : Pada penyembuhan tulang primer, fraktur sembuh oleh kalus endosteal dan tidak tampak cortical briging dari luar secara radiologis. Fraktur menyatu secara keras dengan plat kompresi dinamik dipercaya menyatu dengan cara ini. Bagaimanapun, pada kenyataannya, akan selalu ada pergerakan mikro pada tempat fraktur sehingga pembentukan kalus eksternal akan hampir selalu tampak.(Rahij,2008)

Penyembuhan tanpa Kalus

Kalus merupakan respon terhadap gerakan pada tempat fraktur. Fungsinya untuk menstabilisasi fragmen secepat mungkin, suatu prekondisi yang penting untuk proses penjembatanan tulang. Jika tempat fraktur benar-benar diimobilisasi, contohnya pada impacted fracture pada cancellous bone, atau fraktur yang diimobilisasi secara kaku karena fiksasi internal tidak dibutuhkan terbentuknya kalus. Formasi tulang baru terjadi secara langsung antara fragmen-fragmen. Celah antar permukaan fraktur diinvasi oleh kapiler baru dan sel tulang baru tumbuh. Ketika jarak retakan sangat dekat ( kurang dari 200µm), osteogenesis menghasilkan tulang lamellar; celah yang semakin lebar awalnya akan diisi oleh woven bone, yang kemudian akan diremodelling menjadi tulang lamellar. (Salomon,2005)

Semua prosedur operasi dapat mengubah lingkungan biologis dan fiksasi fraktur dapat merubah lingkungan mekanik. Hal ini memiliki efek yang cukup besar dalam penyembuhan fraktur dan ditentukan oleh ahli bedah.

Tujuan utama dilakukan fiksasi internal untuk sembuh lebih cepat, dan jika memungkinkan, kembali nya fungsi secara penuh pada tungkai yang cidera. Elemen mekanik, biomekanik,

25

dan biologi penting untuk mendapatkan hasil kembali nya fungsi seperti semula. Fiksasi fraktur selalu merupakan pilihan : untuk alasan biologis dan biomekanis penting untuk mengorbankan kekuatan dan kekakuan dari fiksasi dan implant yang optimal tidak penting jika kekakuan telah dicapai. Tujuannya bukan lah penggantian secara permanen dengan osteosynthesis tetapi menyediakan sokongan sementara untuk rehabilitasi awal fungsional disertai penyembuhan sesuai posisi anatomis.

Hubungan antara tipe fraktur, stabilitas fiksasi dan penyembuhan fraktur

II.6.4. Faktor Waktu

Penyembuhan fraktur merupakan proses yang berkesinambungan dan tidak ada peristiwa spesifik dalam penyatuan atau konsolidasi. Kecepatan sembuhnya tergantung tipe tulang yang terlibat. Tulang spongiosum lebih cepat sembuh dibanding kortikal), tipe fraktur, jumlah suplai darah (sirkulasi buruk, penyembuhan lambat), kondisi umum pasien (tulang sehat, sembuh lebih cepat), dan umur pasien (kesembuhan 2x lebih cepat pada anak dibanding dewasa.

Waktu rata-rata penyembuhan tulang pada orang dewasa.

Waktu rata-rata penyembuhan tulangTungkai atas Tungkai bawah

Tampak Kalus 2-3 Minggu 2-3 MingguPenyatuan 4-6 Minggu 8-12 MingguKonsolidasi 6-8 Minggu 12-16 Minggu

(Salomon,2005)

26

II.6.5. Perbedaan Penyembuhan Fraktur Tulang pada Anak dan Dewasa

Fracture Remodelling

Berjalan dengan waktu fraktur pada anak dapat membentuk tulang baru sesuai dengan posisi anatoinya. Banyaknya tulang yang bertumbuh merupakan dasar dari proses ini. Maka dari itu, pada anak yang lebih muda lebih besar pula potensial untuk terjadinya remodelling dan pentingnya akurasi dalam proses reduksi lebih ditoleransi dibandingkan pada orang dewasa.

Proses ini terjadi hanya dalam beberapa bulan setelah trauma.

Faktor yang mempengaruhi remodelling sebagai berikut:

Usia: usia yang lebih muda potensial remodelling lebih besar Lokasi: Fraktur yang lebih dekat ke arah lempeng

pertumbuhan memiliki kemampuan remodelling lebih besar pula

Derajat deformitas Pola deforitas yang berhubungan dengan persendian:

remodellng terjadi lebih cepat pada fraktur yang garis frakturnya berada pada persendian dibandingkan dengan deformitas yang garis frakturnya tidak melewati sendi.

Overgrowth

Hal yang disebabkan karena stimulasi lempeng pertumbuhan yang disebabkan adanya hiperemi yang dihubungkan dengan penyembuhan fraktur. Keadaan ini nampak jelas pada tulang panjang (contohya tulang femur) . Akselerasi pertumbuhn biasanya nampak pada kurun waktu 6 bulan sampai 1 tahun pasca trauma. Overgrowth tidak nampak bila tidak ditemuakn adanya malformasi arteri vena. Pada usai yang lebih dari 10 tahun, overgwoth bukan merupakna masalah yang penting, melainkan alignment yang harus diperhatikan.

Progressive Deformity

Cidera pada lempeng pertumbuhan dapat menyebabkan deformitas yang berkelanjutan dalam tumbuh kembang anak. Keadaan ini dapat menyebabkan penutupan lempeng pertumbuhan yang dini baik secara parsial maupun total. Deformitas yang dimaksudkan

27

dapat berupa angulasi, pemendekan tulang maupun keduana. Keparahan deformitas bergantung luasnya lempeng epifisis yang berdampak dan lempeng epifisis yang masih dapat bertumbuh.

Rapid Healing

Penyembuhan fraktur pada anak lebih cepat dibandingkan dewasa disebabkann karena tulang anak asih dalam masa pertumbuhan dan tebalnya periosteum. Periosteum berkontribusi besar dalam pembentukan tulang baru pada keadaan fraktur. Sebaliknya , pada anak yang lebih dewasa atau remaja proses penyembuhan berjalan lebih perlahan.

II.6.6. Pemeriksaan Klinis

II.6.6.1. Anamnesa

Ada cidera diikuti ketidakmampuan menggunakan tungkai yang terluka. Tetapi fraktur tidak selalu berada pada tempat cidera. Umur pasien dan mekanisme terjadi nya cidera pingang. Jika fraktur terjadi pada tempat yang terkena trauma, harus tampak lesi patologis. Nyeri, memar, dan bengkak umumnya ada tetapi tidak dapat dibedakan antara cidera jaringan lunak dan terjadi nya fraktur. Deformitas lebih sugestif. Anak dengan fraktur greenstick dan pada orang tua dengan fraktur impacted pada leher femur dapat mengeluh sedikit nyeri bahkan tanpa nyeri atau kehilangan fungsi. Selalu periksa gejala terkait cidera : mati rasa atau tidak dapat menggerakkan, kulit pucat atau sianosis, darah pada urine, nyeri abdominal, sulit bernapas, hingga penurunan kesadaran transient. Jika ditemukan satu tanda emergensi akut, tanyakan cidera sebelum nya atau abnormalitas muskuloskeletal untuk dibandingakan dengan bacaan x-ray.

II.6.6.2. Pemeriksaan Fisik

Meskipun dari pemeriksaan tampak jelas cidera lokal, prioritas harus diberikan pada efek umum yang diakibatkan oleh trauma. Jaringan cidera harus ditangani secara perlahan. Krepitasi atau gerakan abnormal dapat ditemukan disertai nyeri sehingga tidak begitu jelas, karena itu perlu dilakukan x-ray.

28

1. Periksa bagian yang tampak cidera2. Periksa kerusakan arterial3. Tes untuk cidera saraf4. Cari cidera lokal jaringan lunak dan viseral5. Cari cidera pada bagian lain

Look

Bengkak, memar, dan deformitas tampak jelas, tetapi yang terpenting apakah kulit intak; jika ada luka sekecil apapun, membuat fraktur menjadi fraktur terbuka sehingga memungkinkan terjadi nya infeksi. Cek juga apakah kulit menegang di atas fragmen, hal ini penting untuk mencegah fraktur tertutup menjadi fraktur terbuka.Perhatikan postur ekstremitas distal dan warna kulit (putusnya pembuluh darah atau kerusakan saraf)

Feel

Palpasi daerah cidera yang empuk. Fraktur dapat tidak ditemukan jika tidak secara khusus dicari, seperti tanda klasik fraktur scaphoid adalah empuk pada kotak tembakau anatomis. Karakteristik umum terkait cidera harus dirasakan bahkan jika pasien tidak mengeluhkan apappun. Pada trauma keras, selalu periksa tulang belakang dan pelvis. Abnormalitas pembuluh darah dan saraf perifer harus selalu diperiksa sebelum dan setelah penanganan.

Move

Krepitasi dan gerakan abnormal harus ditemukan untuk pasien yang tidak sadar. Biasanya lebih penting jika menanyakan keterbatasan gerakan pada pasien dan sendi distal dari cidera.

(Salomon,2005)

Pemeriksaan Cidera pada Anak

Periksa lah lokasi deformitas Periksalah secara seksama persarafan bagian distal dan

fungsi sirkulasi Evaluasi radiologi : membutuhkan gambaran 2 orthogonal,

harus tampak 2 sendi di atas dan di bawah daerah fraktur.(Klatt,2004)

29

II.6.6.3. Imaging

Syarat untuk foto yang harus dipenuhi:

Dua pandangan. Fraktur atau dislokasi tak dapat nampak dengan film x-ray tunggal. Paling kurang harus dua (anteroposterior dan lateral).

Dua sendi. Sendi di atas dan di bawah fraktur harus tampak dalam foto x-ray.

Dua tungkai. Pada anak, penampakan epifisis imatur dapat disangka fraktur; x-ray pada tungkai yang tidak cidera dibutuhkan sebagai perbandingan.

o Dua cidera. Tenaga yang sangat kuat menyebabkan cidera lebih dari satu. Jadi, pada fraktur pada calcaneum atau femur, penting juga untuk foto daerah pelvis dan tulang belakang.

o Dua peristiwa. Bebarapa fraktur sulit untuk dideteksi segera setelah cidera tetapi foto x-ray seminggu atau dua minggu kemudian dapat tampak lesi tersebut.

o CT dan MRI berguna untuk menampilkan pola fraktur pada tempat yang sulit seperti kolumna vertebra, acetabulum dan cacaneum. Gambar rekonstruksi tiga dimensi lebih baik. Radioisotope scanning lebih menolong untuk diagnosis jika dicurigai stress fracture atau fraktur yang tersamar.

II.6.6.4. Cidera Sekunder

Beberapa fraktur selalu menyebabkan cidera sekunder dan hal ini selalu harus diasumsikan demikian sebelum dibuktikan bahwa tidak ada cidera sekunder.

Cidera Thorax : fraktur tulang iga atau sternum berkaitan dengan cidera paru atau jantung. Penting untuk memeriksa fungsi paru-jantung.

Cidera Spinal cord : Fraktur apa pun pada tulang belakang, pemeriksaan neurologis penting (a) untuk mengecek apakah spinal cord atau nerve roots rusak (b) untuk menentukan batas perbandingan jika ada tanda perubahan neurologis.

Cidera Pelvic dan abdominal : fraktur pelvis terkait cidera viseral. Diperlukan pemeriksaan fungsi perkemihan dan mencari

30

darah pada meatus uretral. Mungkin diperlukan pemeriksaan diagnostik uretrogram atau cystogram.

Cidera sendi pectoral : fraktur dan dislokasi sekitar pectoral girdle dapat merusak plexus brankialis atau pembuluh darah besar pada dasar leher. Penting untuk dilakukan pemeriksaan neurologis dan vaskuler.

II.6.6.5. Pemeriksaan untuk penyatuan fraktur.

Penyatuan fraktur merupakan proses bertahap dan tidak mungkin diketahui dari fitur klinis dan x-ray secara tepat ketika fragmen tulang telah bersambungan. Hal yang lebih penting-dan yang ingin diketahui oleh pasien- adalah (a) apakah fraktur menunjukkan tanda penyembuhan (b) kapan tulang cukup kuat untuk menahan berat normal pada area tersebut. Tanda penyembuhan adalah sebagai berikut:

Tidak adanya nyeri selama aktivitas Tidak adanya bengkak pada tempat fraktur Tidak ada nya nyeri pada stressing fracture (nyeri pada

gerakan halus) Tidak ada nya gerakan pada tempat fraktur Ada nya gambaran pembentukan kalus pada x-ray, lalu

bridging meliputi fraktur, dan pada akhirnya trabekulasi pada tempat fraktur.

II.6.7. Fraktur pada Anak

Hal yang membedakan tulang dewasa dengan anak-anak antara lain sebagai berikut.

1. Pada anak usia sangat muda, akhiran tulang tersusun atas bagian kartilago yang luas dan tidak tampak dalam gambaran x-ray. Fraktur pada lokasi ini sulit untuk didiagnosa; akan menolong jika x-ray dilakukan pada kedua tungkai dan dibandingkan penampakannya antara kedua nya.

2. Tulang pada anak kurang padat, dan lebih cenderung mengalami deformasi plastis, daripada dewasa. Frekuensi fraktur inkomplit- fraktur torus (menggembung nya korteks) dan greenstick fracture, cidera yang sangat jarang terjadi pada dewasa.

3. Periosteum nya lebih tebal daripada tulang dewasa; hal ini menjelaskan mengapa pergeseran pada fraktur lebih terkontrol.

31

Aktivitas seluler lebih tampak, hal ini mengapa fraktur pada anak sembuh lebih cepat dibanding dewasa. Pada anak yang lebih muda, kecepatan penyatua lebih cepat. Fraktur pada caput femur pada bayi akan sembuh dalam 3 minggu, dan pada balita dalam 4-6 minggu, dibandingkan dewasa 14 minggu.

4. Tulang yang tidak menyatu merupakan kejadian yang tidak biasa

5. Pertumbuhan tulang melibatkan modelling dan remodelling, proses yang menentukan struktur dan penampakan bentuk tulang. Hal ini memberi kapasitas yang besar dalam pembentukan kembali deformitas fraktur

6. Cidera pada physis tidak sama pada dewasa. Kerusakan lempeng pertumbuhan akan menimbulkan konsekuensi yang serius dengan kecepatan penyembuhan dan bagaimana fraktur akan sembuh. (Salomon, 2005)

Perbedaan secara Biomekanik:

Osteoid pada tulang anak kurang terkalsifikasi, namun jelas densitas tulang anak kurang dibandingkan dewasa. Tulang pada anak lebih berpori, korteks yang berpori dan dapat dengna mudah terpotong karena kanal haversian menempati bagian terbesar tulang. Efeknya, tulang anak konsistensi nya seperti keju Gruyere dibandingkan keju cheddar dan dapat mentoleransi deformitas pada derajat yang lebih tinggi dibandingkan tulang orang dewasa. (Egol,2010)

Mekanisme Cidera pada anak

Karena perbedaan struktur dengan tulang dewasa, fraktur pada tulang anak lebih sering terjadi dengan kekuatan benturan yang lebih rendah dibandingakn fraktur pada orang dewasa. Tersering disebabkan karena adanya kompresi, pemeluntiran dan pembengkokan.

Fraktur kompresi adalah yang tersering ditemukan pada daerah perbatasan metafisis-diafisis dan dapat menyebabkan terjadinya “buckle fracture” atau “torus fracture”. Fraktur ini jarang terdapat pada cidera lempeng epifisis, namun dapat menyebabkan deformitas angular akut. Karena fraktur torus adalah impakta, umumnya stabil dan jarang memerlukan manipulasi reduktif. Jika

32

dilakukan manipulasi sekalipun, biasanya akan tetap ditemukan deformitas fraktur ini nampak sebagai bagian yang membengkak.

Pemeluntiran akan membentuk dua pola fraktur, bergantung pada maturitas lempeng pertumbuhannya:

a. Pada anak yang masih kecil, dengan periosteum yang sangat tebal, diafisis tulang akan patah sebelum lempeng epifisis, yang akan meyebebkan terjadinya fraktur spiral yang memanjang

b. Pada anak yang lebih besar, cedera yang sama akan menyebabkan fraktur pada lempeng pertubuhan.

Pembengkokan tulang pada anak kadang kala juga disebabkan oleh “greenstick fractures” dimana fraktur ini merupakan fraktur inkomplet, yang menyebabkan deformitas plastik pada sisi konkaf dari fraktur. Fraktur ini biasanya dilengkapkan terlebih dahulu untuk mendapatkan reduksi yang adekuat. Pembengkokan juga dapat menyebabkan fraktur mikroskopis dimana terdapat deformasi plastik tulang yang tidak tampak sebagai garis fraktur pada foto x-ray; namun dapat menyebabkan deformitas yang permanen. Pada anak yang lebih besar, pembengkokan dapat menyebabkan fraktur transversal atau fraktur oblique yang pendek. Dalam beberapa kasus, fragmen kecil fraktur butterfly dapat nampak; namun dikarenakan tulang pada nak lebih mudah mengalami perubahan pada kompresi, maka lebih sering buckle terjadi. (Egol,2010)

Klasifikasi Fraktur Tulang Panjang pada Anak dapat dilihat pada Lampiran 1.

Macam Pola Fraktur Tulang pada Anak

Cidera Physeal Fraktur Buckle atau Torus Deformitas Plastik Greenstick Fracture

(Klatt,2004)

II.6.7.1. Cidera Physeal

33

Klasifikasi yang secara luas digunakan untuk cidera physeal adalah menurut Salter dan Harris yang membagi cidera menjadi 5 tipe dasar.

Tipe 1

Fraktur transversal melewati zona hipertrofi atau terkalsifikasi dari lempeng. Zona pertumbuhan dari lempeng physis tidak mengalami cidera dan gangguan pertumbuhan tidak umum terjadi.

Tipe 2

Sama dengan tipe 1, tetapi batas fraktur menyimpang jauh dari physis dan terpisah dari bagian triangular dari metafisis tulang. Pertumbuhan tidak terpengaruh.

Tipe 3

Fraktur sebagian mengenai physis dan menggeser epiphysis ke persendian. Hal ini merusak zona reproduksi dari physis dan menyebabkan gangguan pertumbuhan.

Tipe 4

Sama seperti tipe 3, fraktur membagi epifisis, tetapi berlanjut melewati physis hingga metafisis. Fraktur ini menyebabkan pergeseran dan terjadi ketidakcocokan antara bagian yang terpisah dari physis, menyebabkan pertumbuhan asimetris.

Tipe 5

Cidera kompresi longitudinal dari physis. Tidak ada fraktur yang nampak, tetapi lempeng pertumbuhan hancur dan menyebabkan terhenti nya pertumbuhan.

(Salomon,2005)

34

Gambar 2.7 Klasifikasi fraktur physeal Salter-Harris

Diambil dari: http://www.hughston.com/hha/a_14_2_1.htm

Prinsip Penatalaksaan Umum Fraktur Klasifikasi Salter-Harris

Tipe I dan II : Reduksi tertutup dan imobilisasi. Pengecualian pada femur distal dan proximal.

Tipe III dan IV : Penurunan intra-artikular dan physeal perlu dilakukan reduksi anatomi. Jika diperlukan, dapat dilakukan ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

Fraktur physeal umum terjadi pada zona hipertrofi meski dalam beberapa penelitian menunjukan fraktur melintang lebih dari satu zona. Gangguan atau terhambatnya pertumbuhan secara potensial berhubungan dengan lokasi fraktur pada daerah physeal dan gangguan vaskularisasi.

Faktor yang mempengaruhi kecepatan penyembuhan fraktur pada anak:

o Umuro Mekanisme terjadi nya ciderao Lokasi frakturo Pemindahan awalo Cidera terbuka atau tertutup

35

http://www.hughston.com/hha/a_14_2_1.htm

Pada anak,kondisi tulang lebih siap untuk melakukan remodeling.

Waktu imobiliasi yang dibutuhkan lebih sedikit Kekakuan pada sendi lebih jarang terjadi

(Klatt,2004)

II.6.7.2. Fraktur Buckle / Torus

Fraktur Torus terjadi karena kegagalan pemampatan tulang yang biasanya terjadi pada hubungan antara metafisis dan diafisis. Perlekatan masih stabil. Sembuh dalam 3-4 minggu dengan imobilisasi sederhana. Jenis fraktur ini biasanya terjadi pada distal radius.(anonim, http://learnpediatrics.com/files/2012/04/fractures.pdf )

Pada metafisis, pada pori-pori tulang yang lebar, kompresi pada tulang akan menyebabkan “buckled” akan nampak daerah yang lebih dense pada diafisis. Cidera ini pada umumnya

Gambar 2.8 Fraktur Torus (diunduh 7Mei2015dari http://learnpediatrics.com/files/2012/04/fractures.pdf )

II.6.7.3. Deformitas Plastik

Merupakan pelengkungan tulang yang tetap utuh, dimana tulang mendapat tekanan longitudinal. Cidera ini butuh reduksi perlahan untuk mengembalikan tulang seperti semula.

Tekanan menyebabkan kegagalan mikroskopik pada sisi konveks dari tulang namun tidak terjadi pada sisi konkaf. Dengan kata lain, beberapa mikrofraktur ditemukan pada sisi konveks dari tulang tetapi sisi konkaf dari tulang tetap utuh. Tulang melengkung selama masih dalam batas elastis nya, tetapi energi tekanan tidak cukup untuk dapat

36

http://learnpediatrics.com/files/2012/04/fractures.pdf


menyebabkan fraktur. Pada radiografi, tidak tampak garis fraktur. Hanya terjadi pada anak. Umumnya terjadi pada ulna, dan terkadang fibula. Lengkung pada ulna <20º pada anak umur 4 tahun harus dikoreksi sesuai pertumbuhan.(anonim, http://pediatric-orthopedics.com/Treatments/Skeletal/Fractures/fractures.html ). Jika tidak, kelainan yang permanen pada tulang dapat terjadi ketika tekanan dihilangkan. (Green,2003)

Fraktur ini sering terjadi pada anak umur 2-5 tahun. Fraktur ini sebenarnya jarang ditemukan karena fraktur ini terjadi hanya jika tekanan penyebab cidera berarah longitudinal, tekanan melebihi kekuatan mekanik yang dimiliki tulang, dan tekanan dalam durasi pendek. (anonim, diunduh dari http://learningradiology.com/archives2008/COW%20319-Plastic%20Bowing/plasticbowcorrect.htm )

Gambar 2.9 perlengkungan plastik akut pada ulna. (diunduh 7 Mei 2015 dari http://learningradiology.com/archives2008/COW%20319-Plastic%20Bowing/plasticbowcorrect.htm )

Keterangan gambar: tampak fraktur pada radius (garis panah utuh) disertai angulasi dan pemendekan dari ulna terkait perlengkungan plastik akut pada ulna (garis panah putus-putus).

Klinis

37

http://learningradiology.com/archives2008/COW%20319-Plastic%20Bowing/plasticbowcorrect.htm




http://pediatric-orthopedics.com/Treatments/Skeletal/Fractures/fractures.html


Biasanya terjadi saat jatuh dengan menahan tubuh dengan tangan. Ditemukan deformitas pada lengan bawah. Jika bahu terotasi internal dan lengan bawah terpronasi, fraktur melengkung pada radius dengan pemendekan dari ulna. Jika bahu terotasi eksternal dan lengan bawah dalam posisi supinasi, fraktur yang terjadi adalah fraktur ulna dan pemendekan radius. Tekanan kombinasi menyebabkan pemendekan plastic pada radius dan ulna. Dislokasi fraktur Monteggia jarang terjadi pada anak. Fraktur ini secara klasik merupakan hasil dari fraktur terangulasi dari ulna, apex nya mengarah sama dengan arah dislokasi dari kaput radial.

Temuan Radiologis

Perelengkungan satu atau kedua tulang pada lengan bawah jika dibandingkan dengan sisi yang normal. Jika dilihat foto lateral akan memberi gambaran yang nyata. Perlengkungan ulna biasanya mencembung ke posterior. Perlengkungan radius biasanya mencembung ke antrior.

Penatalaksanaan

Jika anak umur kurang dari 4 tahun, angulasi <20º biasanya akan mengalami remodeling. Anak dengan umur >4 tahun seringnya butuh koreksi dengan operasi. Koreksi diindikasikan pada fraktur plastic yang menyebabkan terbatasnya pergerakan atau mencegah reduksi pada fraktur atau dislokasi.

Komplikasi

Pemendekan ruang interosseus menyebabkan terbatas nya gerakan supinasi dan pronasi. Tulang yang melengkung akan tetap melengkung. Tulang akan melengkung. Dapat menghambat reduksi pada daerah dislokasi.


II.6.7.4. Fraktur Greenstick

Disebut fraktur greenstick adalah dimana satu sisi dari tulang patah disebabkan tekanan, sedangkan sisi lainnya tetap utuh (sama seperti dahan muda yang coba dipatahkan). Fraktur jenis ini butuh direduksi secara manual dan bagian korteks yang masih utuh juga diretakan untuk mencapai hasil reduksi yang lebih baik. (anonim, diunduh 7 Mei

38



2015 dari http://pediatric-orthopedics.com/Treatments/Skeletal/Fractures/fracture

s.html )

Gambar 2.10 Fraktur Greenstick. (diunduh 7 Mei 2015 dari http://pediatric-orthopedics.com/Treatments/Skeletal/Fractures/fractures.html )

II.6.7.5. Complete Fracture

Fraktur yang arah sebarannya melewati lebar tulang akan dideskripsikan sebagai berikut:

a. Spiral Fracture

Fraktur jenis ini biasanya disebabkan karena tekakanan yang sifatnya berputar terhadap tulang. Merupakan fraktur yang tidak begitu berbahaya namun berhubungan dengan kekerasan pada anak keberadaan periosteum yang utuh para alih beda tulang akan mereduksi fraktur tersebut dengan memutar ke arah kebalikannya

b. Oblique Fracture

Fraktur ini terjadi bila fraktur secara diagonal melewati bagian diafisis tulang, biasanya sudut yang dibentuk sebesar 30º dari aksis tulang tersebut. Seperti pada fraktur komplit orang dewasa, fraktur jenis ini akan menyebabkan putusnya integritas periosteum. Dikarenakan fraktur in tidak stabil, maka akan sulit untuk dipertahankan reduksi yang anatomis, sehingga alignment sangatlah penting. Reduksi fraktur dapat dilakukan dengan imobilisasi secara ekstrim selama dilakukan traksi

c. Transverse Fracture

Fraktur transversal terjadi pada anak biasanya terjadi dalam tiga titik bending dan secara cepat tereduksi oleh periosteum pada daerah konkaf raktur. Periosteum pada sisi lainnya menjadi sangat

39








keras. Imobilisasi tipe tiga titik bending biasanya ditujukan untuk menjaga fraktur diafisis selama proses reduksi.

Butterfly fragment jarang terjadi pada anak, namun mekanisme yang mirip seperti itu dapat terjadi bila terjadi fraktur transversal. Fragment tersebut biasanya tersisa pada bagian apikal fraktur. Cidera jenis ini berada pada area atas korteks diafisis, biasanya pada pertengahan femur,tibia , dan ulna.

II.6.8. Fraktur Spesifik Pada Anak (Ekstremitas Atas)

II.6.8.1. Fraktur Klavikula (Paraquette,2011)

Epidemiologi

Merupakan fraktur yang paling sering terjadi pada anak (8-15% dari keseluruhan fraktur pada anak). Terjadi 0,5% pada persalinan normal dan 1,6% pada persalinan sungsang (merupakan 90% dari fraktur terkait obstetrik). Pada bayi makrosomi (Berat bayi lebih dari 4000gram), insidensi 13%.

80% fraktur klavikula terjadi pada daerah midshaft (tengah), dan tersering berada tepat di sebelah lateral insersi muskulus subklavia, yang melindungi struktur neovaskular yang berada di sekiternya. 10-15% fraktur klavikula pada aspek lateral dan sekitar 5% di bagian medial.

Fraktur ini seringnya berbentuk greenstick atau lengkap. Fraktur ini dapat menyatu dengan cepat, meskipun seringkali merupakan maunion. Remodelling dapat secara lengkap terjadi dalam waktu kurang dari 1 tahun. Selain cidera pada pleksus branchialis, pleura proksimal, jaringan kulit dan vaskuler brankial, komplikasi fraktur klavikula hapir tidak diketahui, kecuali bila dilakukan reduksi terbuka. Satu-satunya komplikasi yang dilaporkan pada anak adalah terjadinya kompresi pada vena subklavian yang disebabkan oleh fraktur greenstick atau bowing ke arah bawah. Vena yang menuju ke lengan mengalami kongesti karena penekanan dan timbul lah edema. Dengan tirah baring biasanya kompresi ini dapat teratasi, namun kadang kala diperlukan reduksi dengan pemasangan shoulder spica bila komplikasi tetap nampak.

Fraktur proksimal medial dan lateral jarang sekali ditemukan. Proksimal fraktur biasanya terjadi dengan terpisanya epifisis.

40

Keadaan sangat sulit didiagnosa, tanpa memandang apakah epifisis napak pada pemeriksaan radiologis fraktur sebelah distal seringkali nampak sebagai pseudodislokasi. Fragmen tengah bergeser ke arah superior ataupun inferior menembus periosteum, ligamentum yang menghubungkan akromion, korakoid, dan klavikula biasanya masih utuh.

Anatomi

Tulang klavikula merupakan tulang pertama yang terosifikasi, hal ini secara primer terjadi dengan cara osifikasi intramebran. Sedangkan secara sekunder berkembang melalui osifikasi endokondral. Dalam hal ini epifisis medial menyumbang 80% dari pertumbuhan dan osifikasi berlanjut pada usia 12-19 tahun dan mengalami fusi pada usia 22 sampai 25 tahun (tulang terakhir yang mengalami fusi). Epifisis lateral tidak mengalami osifikasi sampai mengalami fusi pada usia 19 tahun.

Luas gerak sendi kalvikula meliputi rotasi terhadap sumbu panjangnya (kurang lebih 50º) berhubungan dengan elevasi 30º pada saat abduksi sempurna bahu dan 35º angulasi anterior-posterior dengan bahu yang protraksi dan retraksi. Periosteum seringkali utuh , sehingga proses remodeling hampir pasti selalu terjadi.

Mekanisme Cidera

Indirek: Jatuh dengan tangan terlentang

Direk: Merupakan mekanisme yang tersering, disebabkan karena adanya trauma langsung pada klavikula ataupun akromion, mekanisme ini merupakan insidensi tersering pad cidera kalvikula dengan komplikasi pada struktur neurovaskular dan pulmonal.

Cidera saat kelahiran : terjadi saat proses persalinan bahu dengan ibu yang memiliki panggul sempit oleh karena tekanan langsung pada simpisis pubis atau dari tenaga engejan yang mengenai langsung klavikula pada saat proses persalinan berlangsung.

Fraktur klavikula sebelah medial biasanya merupakan fraktur Salter Haris tipe 1 dan 2. Jarang ditemukan adanya dislokasi pada sendi sternoklavikular. Periosteum inferomedial biasanya tetap intak dan merupakan wadah untuk terjadinya proses remodeling.

41

Dikarenakan 80% pertumbuhan berasal dari lempeng pertumbuhan sebelah medial, maka dari itu potensi remodeling pada fraktur ini juga sangat besar.

Fraktur klavikula sebelah lateral terjadi karena trauma langsung pada akromion. Ligamen korakoklavikular biasanya tetap utuh dan menempel pada tabung periosteum inferior. Ligamentum akriomioklavikular juga biasanya tetap utuh dan menempel pada fragmen distal.

Evaluasi Klinis

Fraktur klavikula yang didapat pada saat persalinan sangat jelas terlihat adanya asimetris dan nampak masa yang menonjol (merupakan penonjolan kalvikula yang fraktur). Adanya reflex Moro yang asimetris juga dapat dijadikan pertanda. Namun kadang kala ada yang begitu jelas terlihat, keadaan ini yang sering kali menyebabkan terjadinya kesalahan dalam mendiagnosa sebagai suatu toricollis muskuler dikarenakan pasien sering kali menurunkan kepalanya ke arah klavikula yang mengalami fraktur, hal ini ditujukan untuk merelaksasikan otot sternokleidomastoideus.

Anak yang lebih besar dengan fraktur klavikula biasanya datang dengan keluhan nyeri dan teraba masa seuai dengna sumbu panjang klavikula. Nyeri pada penekanan bisanya terlokalisir pada tempat fraktur, namun dapat diffuse pada kasus dimana terjadi bowing/bending. Seringkali didapatkan adanya tenting of the skin, krepitasi dan ekomosis.

Status neurovaskuler juga harus seara teliti dievaluasi karena bisa diperoleh cidera pada pleksus brakialis dan vaskulernya yang dapat menyebabkan Erb Palsy (trunkus superior C5-C6).

Status pulmoner juga harus diperiksa, terutama pada pasien yang mengalami trauma langsung. Fraktur klavikula medial dihubungkan dengna terjadi nya kompresi trakea, khususnya pada pergeseran ke arah posterior yang berat.

Evaluasi Radiologi

Evaluasi USG dapat digunakan untuk mendiagnosa fraktur klavikula pada neonatus.

42

Dikarenakan bentuk klavikula yang menyerupai huruf S, pada foto AP biasa nya cukup untuk menegakkan diagnosa meskipun ada beberapa posisi tertentu yang sering digunakan bila fraktur tidak secara jelas nampak dalam foto dengan posisi AP, yaitu

Cephalic tilt view . Cephalad-directed view (miring kepala sebesasr 35-40º): Hal ini ditujukan untuk meminimalisasikan terjadinya struktur yang bertumpukan sehingga derajat pergeseran dapat terlihat dengan jelas.

Apical Oblique view/ Apical Lordotic View. (pada sisi yang mengalami cidera dirotasikan 45º dengan miring kepala sebesar 20º. Baik untuk melihat adanya fraktur midshaft yang tidak mengalami pergeseran.

Gambar 2.11 Posisi Foto AP. A. Cephalad-directed view B. Apical Lordotic View.

Klasifikasi

Deskripsikan: Lokasi, tertutup atau terbuka, ada tidaknya pergeseran, ada tidaknya angulasi dan jenis frakturnya seperti segmental, comminuted, greenstick,dsb)

Pembagian fraktur klavikula berdasarkan Allman merupakan klasifikasi yang paling sering digunakan.

43

Gambar 2.12 Klasifikasi fraktur Klavikula. Diunduh dari http://www.learningsupport.nl/operatie-inzicht/bovenste-extremiteit/clavicula-fractuur-gebroken-sleutelbeen.html (24 Mei 2015)

Gambar 2.13 Klasifikasi Fraktur Klavikula menurut Allman

44

http://www.learningsupport.nl/operatie-inzicht/bovenste-extremiteit/clavicula-fractuur-gebroken-sleutelbeen.html


Tipe 1 : 1/3 tengah/ Midshaft (tersering)

Tipe 2 : Distal dari ligamen korakoklavikular (1/3 lateral)

Tipe 3 : 1/3 proksimal (medial)

Terapi

Untuk bayi baru lahir hingga usia 2 tahun:

Fraktur lengkap pada pasien yang berusia kurang dari 2 tahun sangat jarang dan mungkin merupakan trauma yang terkait dengan persalinan. (Paraquette,2011)

Fraktur klavikula pada anak umumnya pada daerah midshaft dan umumnya sembuh dalam 4-6 minggu. (Pecci,2008)

Fraktur klavikula pada bayi baru lahir akan mengalami union pada usia kurang lebih 1 minggu. Tidak ada indikasi untuk reduksi. Namun kadang perlu diberikan soft bandage.

Bayi biasanya diterapi secara simptomatis dengan sling atau figure of eight bandage digunakan untuk 2-3 minggu atau sampai pasien merasa nyaman.

Gambar 2.14 Figure of eight bandage

Usia antara 2-12 tahun

Figure of eight bandage atau sling diindikasikan untuk 2-4 minggu, dimana pada saat itu akan telah terjadi union yang menyeluruh.

Usia 12 tahun hingga maturitas

Diindikasikan untuk fraktur lengkap yang luas.

45

Figure of eight bandage atau sling digunakan selama 3-4 inggu. Sebagai catatan, figure of eight bandage lebih sering kurang tertoleransi dan dapat menyebabkan ekimosis, kompresi pada vaskuler axiler dan plexopaty brakialis.

Open Treatment

Operasi terbuka diindikasikan untuk fraktur terbuka dan fraktur dengan penurunan fungsi neurovaskuler.

Fraktur yang kominutif ang menyebabkan tertariknya kulit akan sangat mudah termanipulasi dan jaringan kulit akan ikut robek. Iasanya, fragmen tulang terletak dalam periosteum dan terjadi penyembuhan jaringan lunak.

Penonjolan tulang dengan kalus biasanya akan mengalami remodeling; eksotektomi dilakukan pada lain waktu bila diperlukan, meskipun bekas operasi nampak secara kosmetik lebih sering diperhatikan daripada penonjolan tulang.

Komplikasi

Neurovaskuler compromise : jarang pada naak disebabkan karena periosteum yang melindungi struktur yang berada di bawahnya, meskipun pleksus brankialis dan vasa subklavian dapat mengalami cidera pada pergeseran berat.

Malunion. Jarang. Karena potensi remodeling yang tinggi

Nonunion. Jaran. Hal ini sering dihubungkan dengan adanya pseudoartrosis kongenital.

Pulmonary Injury. Dapat terjadi pneumothorax. Biasanya pada trauma langsung dengan arah anterosuperior ke posteroinferior.

II.6.8.2. Fraktur Skapula

Skapula sedikit banyak dilindungi dari trauma oleh kavum thorax dan tulang-tulang kosta pada sisi anterior dan juga di samping itu tulang skapula dilingkupi oleh otot. Fraktur pada skapula sering kali dikaitkan dengan cidera yang menahun yang memiliki prioritas yang lebih berat.

46

Epidemiologi

Hanya sebesar 1% dari keseluruhan fraktur dan 5% dari fraktur yang melibatkan bahu pada populasi umum dan sangat jarang terjadi pada anak.

Anatomi

Skapula terbentuk dari osifikasi intramembranosa. Korpus skapula dan bagian spina nya terosifikasi pada saat lahir. Bagian tengah korakoid terosifikasi pada usia 1 tahun. Bagian basis korakoid dan ¼ atas glenoid terosifikasi sempurna pada usia 10 tahun. 1/3 tengah pada ujung korakoid terosifikasi dengnawaktu yang berbeda-beda tiap individunya. Ketiga struktur ini kemudian akan mengalami penggabungan pada usia 15-16 tahun.

Akroimion mengalami fusi pada usia 22 tahun melalui 2-5 pusat yang memulai dan terbentuk pada saat pubertas. Pusat untuk tepi vertbral dan inferior angle nampak pada pubertas dan mengalami fusi pada usai 22 tahun. Pusat untuk ¾ glenoid bagian bawah nampak pada saat pubertas dan juga mengalami fusi pada usai 22 tahun.

Saraf supraklavikular berjalan melintang pada supraskapular notch pada aspek superior skapula, medial dari dasar prosesus korakoid, maka dari itu sangat rentan untuk terjadinya trauma. Superior suspensory complex adalah kelompok sirkuler yang terdiri atas tulang dan perlekatan ligamen (akromion, glenoid, korakoid ligamen korakoklavikular, klavikula distal). Integritas cincin ini hanya akan tertembus bila terjadi lebih dari satu kekerasan. Hal ini dapat menentukan terapi apa yang akan dilakukan.

47

Gambar 2.15 Superior Shoulder Suspensory Complex

Mekanisme Cidera

Pada anak-anak, kebanyakan fraktur skapula nampak sebagai fraktuf avulsi yang dihubungkan dengan cidera pada sendi glenohumeral. Sedangkan jenis fraktur yang lain biasanya merupakan akibat dari energi trauma yang terlalu besar. Fraktur skalpula yang terisolasi sangat jarang terjadi, khususnya pada anak-anak, kekerasan pada anak harus dicurigai kecuali pada riwayat trauma yang sangat jelas dan konsisten.

Keberadaan frakur skapula seharusnya ikut meningkatkan perkiraan terjadi bersamaan dengan fraktur lain, hal ini karena 35% -98% fraktur skapula terjadi dengan ada nya fraktur yang lainnya.

Cidera thorax pada sisi yang sama: Fraktru kosta, klavikula, sternum ataupun trauma bahu

Pneumothorax. Nampak pada 11-55% dari fraktur skapula Kontusio pulmonal. 11-54% dari fraktur skapula Cidera neurovaskuler. Cidera pada pleksus brakilasi, avulsi

vaskuler

Angka kematian yang berkaitan dengan fraktur skapula 14%.

48

Evaluasi Klinis

Evaluasi mengenai trauma dilakukan secara menyeluruh, dengan memperhatikan airway, breathing, circulation, disability, dan exposure bila hal itu diperlukan.

Pasien biasanya datang dengan lengan atas disangga oleh tangan yang kontralateral dan adduksi serta posisi yang tidak mobile karena nyeri ketika bahu digerakkan, terutama bila dilakukan abduksi.

Perhatikan pemeriksaan berhubungan dengan cidera yang ditemukan harus bersamaan dengan pemeriksaan status neurovaskuler dan pemeriksaan suara nafas.

Pemeriksaan Radiografi

Pemeriksaa awal radiologi yang digunakan adalah x-ray yang biasa digunakan untuk cidera bahu yaitu AP, axiler, dan skapuler Y (true scapular lateral) dengan foto seperti ini kita dapat melihat hampir keseluruhan fraktur pada glenoid, collum, corpus dan akromion.

Cephalic tilt sebesar 45º (Stryker notch) radiografi dapat membantu fraktur pada korakoid.

CT-scan dapat berguna untuk menggambarkan lebih lanjut mengenai fraktur yang lain, terutama cidera thorax, maka foto dada merupakan bagian penting dalam melakukan evaluasi.

Klasifikasi

Berdasarkan lokasinya.

a. Fraktur body 35% dan neck 27%

Tipe I. Terisolasi atau berhubungan dengan gangguan klavikula

Tipe II. Displaced atau non displaced

b. Glenoid Fractures (Ideberg and Goss)

Tipe IA. Fraktur avulsi anterior

Tipe IB. Avulsi pada tepi posterior

Tipe II. Transversal dengan fragmen inferior bebas

49

Tipe III. Sepertiga atas termasuk di dalam nya korakoid

Tipe IV. Fraktur horizontal melewati korpus

Tipe V. Kombinasi dari tipe II,III, IV

Tipe VI. Kominutiva yang meluas

Fraktur ini dapat berhubungan fraktur leher skapular dan dislokasi bahu.

Gambar 2.16 Klasifikasi Ideberg. Berguna dalam menentukan cara operasi; contohnya pada fraktur Ideberg I, II harus lewat deltopektoral anterior tetapi Ideberg IV dan V dicapai terbaik lewat posterior karena ahli bedah perlu menstabilkan tepi lateral.(Cole,2006)

Terapi seringkali nonoperatif pada kasus ini. Reduksi terbuka dan internal fiksasi diindikasikan bila adanya fragmen yang luas pada tepi baik anterior maupun posterior yang berhubungan dengan tidak stabilnya persendiran glenohumeral.

c. Fraktur Korakoid

Fraktur ini bisa terisolasi atau berhubungan dengan gangguan pada sendi akromioklavikular.

Ini merupakan cidera tipe avulsi, dimana seringkali terjadi melewati lempeng pertumbuhan pada bagian basis korakoid dan ¼ bagian atas glenoid

Ligamen korakoakromial biasanya tetap utuh, namun ligamen akromioklavikular dapat tertarik.

50

d. Fraktur Akromial

Tipe I. Nondisplaced

Tipe IA.Avulsi

Tipe IB. Trauma langsung

Tipe II. Displaced tanpa pemendekan subakromial

Tipe III. Displaced dengan pemendekan subakromial

Fraktur jenis ini sangat jarang , biasanya akibat pukulan langsung.

Tulang akromion yang bukan merupakan pusat unfused osifikasi seharusnya tidak dikelirukan sebagai fraktur.

Terapi konservatif direkomendasikan kecuali ada pergeseran yang parah dari sendi akromioklavikular.

Gambar 2.17 Fraktur Akromion

Terapi

Fraktur pada korpus skapular pada anak-anak dilakukan secara nonoperatif, dengan otot di sekitarnya yang menjaga mendekatkan fragmen-fragmen fraktur. Terapi operatif hanya diindikasikan pada fraktur yang tidak mengalami union yang

51

akan memberikan keuntungan bila dilakukan eksisi pada korpusnya.

Fraktur leher skapula yang tidak bergeser dan tidak berhubungan dengan fraktur klavikula juga diterpi secara nonoperatif. Fraktur yang bergeser secara signifikan dapat diterapi dengan thoracobranchial cast. Sedangkan pada fraktur yang berhubungan dengan gangguan pada klavikula dan fraktur lain ataupun adanya ketidakstabilan ligamen secara umum diterapi secara operatif dengan ORIF baik pada fraktur klavikulanya saja ataupun bersamaan dengan fraktur skapula dengan insisi terpisah.

Fraktur korakoid yang tidak bergeser dapat disembuhkan dengan sling immobilization. Fraktur yang bergeser biasanya berhubungan dengan dislokasi akromioklavikular atau cidera klavikula lateral dan harus diterapi secara ORIF.

Fraktur akromial yang tidak bergeser dapat disembuhkan dengan pemasangan sling immobilization. Sedangkan pada fraktur akromial yang berhubungan dengan subakromial impingement harus direduksi dan distabilisasi dengan screw atau plate.

Fraktur glenoid pada anak, jika tidak berhubungan dengan tidak stabilnya sendi glenohumeral sering kali jarang simptomatis pada saat penyembuhan dan secara umum diterapi secara nonoperatif bila dia memang tidak bergeser.

Tipe I. Fraktur dengan luas tidak lebih ¼ fossa glenoid dapat menyebabkan ketidakstabilan seharusnya dilakukan reduksi terbuka dengan fiksasi lag screw.

Tipe II. Subluksasi inferior kaput humeri dapat terjadi, sehingga diperlukan reduksi terbuka, khususnya ketika berhubungan dengan fraktur artikuler yang lebih besar dari 5 mm. Pendekatan anterior biasanya memberikan hasil yang adekuat.

Tipe III. Reduksi mungkin susah dilakukan, fraktur terjadi melewati hubungan di antara pusat osifikasi glenoid dan sering kali berhubungan dengan fraktur akromion atau klavikula atau terpisahnya sendi akromioklavikular. Pada kasus ini dilakukan ORIF.

52

Tipe IV,V,VI. Ketiga jenis ini sulitu untuk direduksi, dengan little bone stock untuk fiksasi yang adekuat pada pasien anak sekalipun. Pendekatan posterior dengan secara umum dilakukan ORIF dengan menggunakan Kirschner wire, plate , suture, atau dengan screw fixation untuk fraktur bergeser.

Komplikasi

Posttraumatic Osteoarthritis. Hal ini dapat menyebabkan gagal kembalinya artikuler yang kongruen.

Cidera lain yang berhubungan: komplikasi ini merupakan komplikasi yang paling berbahaya karena daya trauma yang kuat.

Menurunnya gerak bahu: dapat menyebabkan subakromial impingement.

Malunion. Fraktur korpus skapula umumnya dapat mengalami union tanpa terapi operatif. Ketika malunion terjadi, umumnya dapat ditoleransi dengan baik namun mungkin dapat menyebabkan krepitasi skapulotoraks yang sangat nyeri.

Nonunion. Amat sangat jarang, tetapi ketika ada dan simptomatik, komplikasi ini memerlukan reduksi terbuka dan fiksasi menggunakan plate untuk mengurangi nyeri dengan adekuat.

Supraskapular nerve injury. Dapat terjadi bila berhubungan dengan fraktur skapula, kolumna skapula atau korakoid yang dekat dengan supraskapular notch.

II.6.8.3. Fraktur Proksimal Humerus

Anatomi (Egol,2010)

Secara anatois 80% dari pertumbuhan tulang humerus terjadi pada bagian lempeng pertumbuhan bagian proksimal, dan hal ini juga menyebabkan region ini memiliki potensi yang sangat tinggi untuk terjadinya remodeling. Sedangkan pusat osifikasi pada bagian proksimal tulang humerus terdiri dari : caput humeri (osifikasi pada usia 6 bulan), tuberositas mayor (osifikasi pada usia 1-3 tahun), tuberositas minor (osifikasi pada usia 4-5 tahun). Tuberositas mayor dan minor bergabung pada usia 6-7

53

tahun dan kemudian bersatu dengan kaput humerus pada usia antara 7-13 tahun. Kapsul sendiri berjalan menuju metafisis, menyebabkan beberapa fraktur metafisis intrakapsuler.

Vaskularisasi utama berasal dari cabang asenden aterolateral dari arteri sirkumflexa anterior, dan sebagian kecil tuberositas mayor dan kaput humeri inferior disuplai dari cabang arteri sirkumfleksa posterior.

Lempeng pertumbuhan tertutup pada usia 14-17 tahun pada perempuan dan pada usia 16-18 tahun pada laki-laki.

Apeks lempeng pertumbuhan berada di posterior medial dan berikatan secara kuat dengan periosteum yang tebal.

Fraktur lempeng epifisis tipe satu terjadi bila fraktur mencapai zona hipertropi sampai zona kalsifikasi provisional. Lapisan kartilago embrional bertindak sebagai cadangan, mengatur pertumbuhan yang normal.

Epidemiologi

Kurang dari 5% pada fraktur anak. Di luar fraktur terkait obstetrik, umumya fraktur ini terjadi pada usia 10 tahun.

Pendekatan konservatif dengan terapi fungsional sedini mungkin secara khusus dibutuhkan untuk fraktur humerus proksimal karena merupakan daerah dengan lempeng pertumbuhan yang sangat aktif, dimana lebih dari 80% pertumbuhan panjang humerus, memiliki potensial remodeling ang luar biasa dan menyisakan deformitas minor dapat diimbangi pada sendi bahu yang sangat mobile dan ditutupi oleh otot tebal yang membalut.

Diagnosis

Klinis

Nyeri pada area humerus proksimal. Deformitas umumnya tidak nampak.

Imaging

X-ray AP dan Y diindikasikan untuk anak dan remaja. Tergantung pada postur yang dibentuk karena nyeri, humerus

54

proksimal dapat tidak tampak terkena dari depan dengan AP atau dari posisi lateral Y. Bila perlu bandingkan dengan kontralateral. Diagnosis dapat dibantu, termasuk dengan x-ray daerah siku atau dengan melihat bentuk dari lempeng pertumbuhan humerus proksimal, dimana tampak roof shaped dari depan dan datar dari samping.

USG. Diperlukan pada bayi baru lahir karena bagian epifisis belum terosifikasi.

CT-scan. Sangat berguna untuk menegakkan diagnosa dan mengklasifikasikan dislokasi dan fraktur yang kompleks

MRI. Lebih berguna dibandingkan dengan bone scan untuk mendeteksi fraktur yang kecil. Hal ini disebabkan karena lempeng pertumbuhan normalnya menguptake radionucleotide lebih tinggi, sehingga susah untuk diinterpretasi.

Tipe fraktur

Terpisahnya epifisis karena trauma saat lahir. Anak lebih jarang terjadi pada umur 5-10tahun yang mengenai metafisis, subkapital fraktur. Di bawah umur ini, terpisahnya epifisis dengan Salter tipe I atau pada remaja, dengan posteromedial metaphyseal wedge/ Salter tipe II. Bagaimanapun, bukan masalah karena sangat amat jarang menyebabkan gangguan pertumbuhan. Yang perlu diperhatikan adalah tingkat pergeseran ad latus dan sudut ungkit. Trauma hiperekstensi dapat menyebabkan terungkit ke arah dorsal , tapi jarang menyebabkan ketidakstabilan.

Fraktur epifisis (Salter tipe III dan IV) dan fraktur avulsi pada tuberositas mayor jarang, sama seperti fraktur subkapital dengan kombinasi dislokasi glenohumeral.

Klasifikasi Fraktur Humerus Neer-Horowitz.

Grade 1. Displacement kurang dari 5 mm

Grade 2. Displacement kurang dari sepertiga lebar tulang

Grade 3. Displacement sepertiga sampa duapertiga lebar tulang

55

Grade 4. Displacement lebih besar dari duapertiga lebar tulang, termasuk di dalamnya displacement total.

Treatment

Koreksi Spontan

Potensi remodeling yang sangat luar biasa, deformitas berikut dapat terjadi jika tidak ditangani.

Anak perempuan <10 tahun , anak laki-laki <12 tahun: varus- , ante-, dan rekurvasi deforimtas hingga 50-60º, deformitas valgus hingga 20º. Deformitas ad latus dengan lebar yang terputus secara penuh serta pemendekan hingga 2 cm.

Di atas umur ini, setengah di atas batas ini dapat ditoleransi jika lempeng physeal masih terbuka.

Konservatif

Setelah mobilisasi 1-2 minggu dengan arm sling atau jika kondisi nyeri, dengan Gilchrist bandage, pasien diberi instruksi dengan mobilisasi bahu secara independen dengan menggantung lengan secara aktif dan pasif.

Operasi

Reduksi Tertutup

Meskipun sangat jarang diindikasikan, reduksi dengan anestesi sesuai jika ada angulasi ke arah dorsal dan posisi varus. Reduksi dengan traksi, abduksi, fleksi, dan sedikit rotasi eksternal. Jika reduksi fraktur tampak stabil setelah difoto, penanganan lanjutan dengan memakaikan Gilchrist bandage selama 2 minggu.

Reduksi Tertutup Dan Stabilisasi

Pada pasien persisten tidak stabil atau lebih dari 12 tahun, fraktur harus distabilisasi setelah reduksi dengan 2 flexible medullary nails yang diselipkan dari akhiran distal humerus pada sisi lateral. Tidak dilakukan fiksasi Kirschner karena cenderung terjadi infeksi.

Reduksi terbuka

56

Pada kasus tertenu tidak dapat direduksi dengan metode tertutup, tendon bisceps yang panjang terpapar dan dibebaskan dari celah fraktur melalui insisi deltoideopektoral.

Terapi berdasarkan usia pasien dan pola fraktur

a. Bayi baru lahir

Paling banyak adalah fraktur Salter-Harris tipe 1. Prognosis sangat baik. USG dapat menjadi penuntun dalam reduksi.

Reduksi tertutup. Merupakan terapi pilihan dan aplikasinya dengna traksi yang gentle, fleksi 90º, lalu diikuti 90º abduksi dan eksternal rotasi.

Fraktur stabil. Tungkai atas diimobilisasi menjauhi dada 5-10 ari.

Fraktur tidak stabil. Tungkai atas dipertahankan abduksi dan eksternal rotasi 3-4 hari untuk mempermudah terbentuknya kalus

b. Usia 1-4 tahun

Paling sering merupakan fraktur Salter-Harris tipe 1 atau tipe 2. Terapi nya dengan reduksi tertutup. Tungkai atas dipertahankandnegna sling selama 10 hari diikuti dengan aktivitas yang progresif. Remodeling yang memanjang mungkin dapat terjadi.

c. Usia 5-12 tahun

Fraktur metafisis (tipe 2) adalah yang paling sering pada kelompok usia ini karena area ini mengalami remodeling yang sangat cepat dan strukturnya yang lebih rapuh. Terapi dengan metode reduksi tertutup. Pada umumnya stabilisasi diikuti dengan reduksi,

Fraktur yang stabil. Dapat digunakan sling dan swathe.

Frktur yang tidak stabil. Tungkai atas dipasang spika sampai bahu dengan posisi hormat selama 2-3 minggu, lalu diikuti dengan pemasangan sling dan aktivitas yang progresif.

57

Follow up

x-ray 4-5 minggu diindikasikan hanya jika deformitas terabaikan dan setelah reduksi dengan atau tanpa fiksasi. Koreksi signifikan beberapa minggu setelah onset dari deformitas yang terabaikan, tonus otot menjadi normal kembali.

Komplikasi

Gangguan pertumbuhan. Dalam konteks penutupan prematur physeal dini, khususnya terjadi setelah pemisahan epifisis karena trauma lahir. Biasanya terjadi deformitas varus, tetapi jarang menyebabkan keterbatasan fungsional. Pemendekan 2 cm dapat terjadi terkait fraktur yang bergeser dari awal dan dibiarkan remodel secara spontan, tetapi tidak signifikan secara klinis.

Nekrosis avaskuler tidak terjadi saat anak dan remaja

Prognosa

Fraktur Neer-Horowitz grade I dan II prognosis baik karena potensial remodeling proksimal lempeng epifisis humeri. Fraktur Neer-Horowitz grade III dan IV dapat terjadi pemendekan atau angulasi residual sebesar 3 mm. Keadaan ini dapat ditoleransi oleh pasien dan sering tidak nampak secara signifikan pada pemeriksaan klinis.

Hukumnya , pasien yang lebih muda memiliki potensi yang lebih tinggi untuk terjadi remodeling dan deformitas yang dapat diterima lebih dini terjadi.

Komplikasi

Proksimal humerus varus : jarang terjadi, sering kali pada pasien yang kurang dari 1 tahun, tatapi komplikasi fraktur terjadi pada pasien yang berusia 5 tahun. Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan sudut neck shaft 90 dengan pemendekan humeri dan abduksi glenohumeral ringan sampai menganh. Potensial remodeling terbesar pada grup usia ini , dengan observasi saja dapat peningkatan penyembuhan. Osteotomi humerus proksimal dapat dilakukan bila terjadi limitasi fungsi yang ekstrim.

58

Limb length inequality : secara signifikan sangat jarang dan cenderung terjadipada pasien yang diterapi dengan pembedahan dibandingkan yang tidak dengan pembedahan. Inferior glenohumeral subluksasi: merupakan komplikasi pada pasien dengan fraktur Salter Haris tipe 2 pada bagian proksimal humeri dnegan diikuti hilangnya tonus otot deltoid dan rotator. Keadaan ini dapat diatasi dengan imobilisasi dengan latihan menguatkan otot rotator.

Osteonekrosis: bisa terjadi pada pasien dengan gangguan cabang ascendend anterolateral arteri sirkumflexa anterior khususnya pada fraktur atau dislokasi yang tidak secara cepat direduksi. Keadaan ini sangat jarang nampak fraktur tertutup.

II.6.8.3. Fraktur Suprakondiler Humeri (Egol, 2010, Green,2003)

Epidemiologi

Mencapai 55-75% dari keseluruhan fraktur sendi siku. Perbandingan laki-laki dan perempuan, 3:2. Dan puncak insidensi pada usia 5-8 tahun, dengan kelanjutan terjadinya dislokasi menjadi lebih sering. Tangan kiri, atau tangan yang tidak dominan sering kali yang mengalami cidera/ fraktur.

Anatomi

Remodeling pada tulang usia 5-8 tahun terjadi disertai dengan berkurangnya diameter anteroposterior pada regio suprakondiler, hal ini menyebabkan daerah ini mudah sekali cidera.

Kelemahan ligamen pada usia ini cenderung meningkat dimungkinkan oleh cedera dengan posisi hiperekstensi. Kapsul anterior lebih tebal dan lebih kuat dibandingkan kapsul posterior. Pada saat sendi ini mengalami ekstensi, serat kapsul anterior menjadi mengencang, bertindak sebagai titik tumpu diamana olekranon menjadi terhubung dengan sangat kuat pada fossa olekranon. Pada keadaan yang berlebih, hiperekstensi dapat menyebabkan prosesus olekranon akan mengalami pergeseran pada fosa olekranon superior dan suprakondiler

59

Mekanisme cidera

Tipe ekstensi: trauma terjadi pada saat sendi siku dalam posisi hiperekstensi atau sedikit fleksi serta pergelangan tangan dalam posisi dorsofleksi. Jika tangan mengalami pronasi, dapat terjadi pergeseran ke arah posteromedial. Jika tangan mengalami supinasi, yang terjadi adalah pergeseran ke arah posterolateral. Posteromedial lebih sering terjadi.

Tepi Fleksi: hal ini disebabkan karena trauma langsung pada bagian distal humeri.

Evaluasi Klinis

Pasien biasanya akan datang dengan mengalami pembengkakan, nyeri tekan dengan luas gerak sendi yang terbatas. S-shaped angulation at the elbow: Fraktur komplet (tipe III) merupakan hasil dari 2 titik angulasi sehingga terbentuk seperti huruf S

Pucker sign: Penonjolan pada kuit sebelah anterior yang disebabkan oleh penetrasi dari fragmen proksimal yang mendorong otot-otot branchoalis, hal ini harus diperhatikan bagi pemeriksa karena manipulasi sederhana untuk reduksi tidak dapat dengan mudah dilakukan.

Pemeriksaan neurovaskuler: pemeriksaan neurovaskuler harus tetap dilakukan dengan seksama. Perlu diperhatikan perjalanan saraf yang ada dan vaskularisasi arteri distalnya dan juga CRF yang secara kasar dapat dirasaka dengan hangatnya ekstremitas ada saat perabaan. Pemeriksaan berulang harus terus dilakaukan pada setiap manipulasi yang diberikan.

Klasifikasi

Tipe ekstensi

Diperkirakan 98% fraktur suprakondiler pada anak adalah tipe ini.

Gartland (Pembagian ini berdasarkan derajat pergeseran)

Tipe I : tanpa pergeseran dan hanya berupa retak berupa garis

60

Tipe II: ada pergesran dengan korteks superior yang tatap utuh, mungkin dapat terjadi angulasi atau rotasi

Tipe III: pergeseran total, baik ke arah posteromedial maupun posterolateral

Tipe Fleksi

Terjadi sebesar 2% fraktur suprakondiler anak

Tipe I: tanpa ada pergeseran

Tipe II: ada pergeseran dengan korteks anteror yang masih utuh

Tipe III: pergeseran lengkap, biasanya anterolateral

Terapi

Tipe Ekstensi

Tipe I: Imobiliasi dengan long arm cast atau splint pada sudut fleksi sendi 60-90 dengan indikasi untuk 2-3 minggu

Kadang kala cukup dipasang mitela dan akan sembuh dalam waktu antara 10 hari sampai dengan 2 minggu.

Tipe II : biasanya reduksi tertutup denga dilanjutka pemasangan cast, kadang kala diperluakn pinning bila tidak stabil (pin silang atau dengan 2 pin lateral) atau jika reduksi tidak dapat dipertahankan tanpa fleksi yang berlebih yang dapat menempatkan struktur neurovaskuler dalam keadaan berbahaya

Tipe III : diusahakan dengan reduksi tertutup dan pemasangan pin, traksi (olekranon skletal traksi) mungkin diperlukan untuk fraktur comminuted dengan pembengkakan atau kerusakan pada jaringan lunak sekitar. Reduksi terbuka dan fiksasi internal juga sering kali diperlukan untk fraktur yang mengalami rotasi dan sifatnya yang tidak stabil, fraktur terbuka dan yang mengalami lesi neurovaskuler.

Tipe Fleksi

Tipe I: Imobilisasi dengan long arm cast pada posisi mendekati ekstensi maksimal diindikasikan untuk 2-3 minggu

61

Tipe II : reduksi tertutup diikuti dengan perkutaneus pinning dengan dua pin lateral atau pin yang menyilang

Tipe III : reduksi seringkali susah dilakukan, kadang diperlukan reduksi terbuka dan fiksasi interna dengan menggunakan pin yang disilangkan

Imobilisasi long arm cast (posterior splint bila mengalami pembengkakan jaringan lunak) dengan sendi siku fleksi kurang 90 , bergantung pada besarnya bengkak, dan lengan atas yang kembali normal biasanya akan nampak pada waktu 3 minggu setelah operasi, ada saat yang sama, cast seharusnya tidak dilanjutkan lagi dan bila ada pemasangan pin harus dilepaskan. Kegiatan yang berbau olahraga harus dihindari sampai 3 minggu berikutnya.

Gerakan aktif dapat dimulai dengan gerakan fleksi. Fraktur suprakondiler humerus yang disertai pembengkakan hebat dapat dilakukan traksu Dunlop atau traksi skeletal terlebih dahulu dalam beberapa hari sampai pembengkakan berkurang lalu dapat dicoba dengan reposisi tertutup

Komplikasi

Pembentukan lepuh kulit. Pembengkakan sendi siku terjadi karena gangguan drainase atau mungkin juga karena pemasangan verban yang terlalu ketat.

Maserasi kulit pada daerah antekubiti: komplikasi ini terjadi karena setelah reposisi, dilakukan fleksi akut pada sendi siku yang menyebabkan tekanan pada kulit

Iskemik Volkmann: terutama terjadi pada fraktur suprakondiler humeri tipe ekstensi, fraktur antebraki (fraktur ulna dan radius) dan dislokasi sendi siku. Iskemik terjadi akrena adanya obstruksi sirkulasi vena karena verban yang terlalu keta, penekanan gips dan fleksi akut sendi siku. Disamping itu terjadi pula obstruksi pembuluh darah arteri yang menyebabkan iskemik otot dansaraf lengan bawah. Arteri anterbrakialis terjepit pada daerah fraktur dan penjepitan hanya dapat dihilangkan dengan reduksi fraktur baiksecara tertutup maupun terbuka.

62

Trauma saraf perifer : lebih sering mengenai nervus medianus daripada nervus ulnaris. Kelainan biasanya hanya bersifat semetara dengan prognosis yang baik.

Malunion: Komplikasi ini dapat berubah kubitus varus atau perubahan letak posisi distal humerus ke posterior (carrying angle). Kubitus varus merupakan komplkasi yang paling sering ditemukan. Kelainan ini sulit dihindarkan kecuali dengan melakukan reposisi yang akurat. Kelaian ini akan memberikan gejala sisa dan secara psikologi sanak merasa rendah diri sehingga diperlukan osteotomi. Perubahan posisi humerus distal akan memberi gangguan pada pergerakan fleksi, sehingga terjadi hiperekstensi. Pada keadaan ini mutlak harus dilakukan osteotomi.

Miositis osifikans: merupakan komplikasi lanjut fraktur suprakondiler humeri yang akan memberi gangguan pergerakan pada siku di kemudian hari.

II.6.9. Prinsip Penatalaksanaan

Prinsip dari penatalaksanaan fraktur sendiri meliputi: (1) Reduksi dari fraktur, (2) Imobilisasi dari fragmen fraktur yang cukup panjang agar terjadi union, (3) Rehabilitasi jaringan lunak dan tendon. Metode reduksi yang dipakai yaitu traksi, external splint/braces, fiksasi ekternal dan fiksasi internal. (Dandy,1989)

Penatalaksanaan fraktur meliputi manipulasi untuk meningkatkan posisi fragmen, diikuti pengikatan untuk menjaga agar tetap menyambung hingga menyatu, sementara itu fungsi sendi dan pergerakannya harus tetap dijaga. Penyembuhan fraktur dipicu oleh aktivitas pembebanan otot dan tulang., jadi latihan dan pembebanan sejak dini dianjurkan. Singkatnya : Reduce! Hold! Excercise.

Masalah terdapat pada bagaimana menahan fraktur secara adekuat dan menggunakan tungkai secukupnya. Hal ini menjadi masalah yang perlu dipecahkan oleh ahli bedah secepat mungkin. Dual konflik melibatkan empat faktor penting yang mempengaruhi pendekatan modern terhadap penatalaksanaan fraktur. Hal ini tergambar oleh Alan Apley dalam kuartet fraktur. (Salomon,2005)

63

Gambar 2.18 the fracture quartet.

Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip pengobatan fraktur ada empat (4R), yaitu:

Recognition

Prinsip pertama adalah diagnosis dan menilai keadaan fraktur,

dilakukan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan klinik

dan radiologis. Pada awal pengobatan Perlu diperhatikan

lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai

untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama dan

sesudah pengobatan

o Lokalisasi fraktur

o Bentuk fraktur

o Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan

o Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan

sesudah pengobatan

Reduction

Reduksi fraktur apabila perlu. Metode reduksi : (1) Traksi, (2)

External splint, (3) Fiksasi eksternal, (4) Fiksasi internal.

Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi

yang dapat diterima. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan

64

reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi

normal dan mencegah komplikasi serta kekauan, deformitas,

serta perubahan osteoarthritis dikemudian hari.

Posisi yang baik adalah alignment yang sempurna dan aposisi

yang sempurna. Fraktur seperti fraktu klavikula, iga, dan fraktur

impaksi humerus tidak memerlukan reduksu. Angulasi <5%

pada tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan atas dan

angulasi sampai 10% pada humerus dapat diterima. Terdapat

kontak sekurang-kurangnya 50% dan over-riding tidak melebihi

0,5 inchi pada fraktur femur. Adanya rotasi tidak dapat diterima

dimanapun lokalisasi fraktur.

Retention

Imobilisasi fraktur

Rehabilitation

Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin

(Rasjad,2007)

II.6.10. Jenis - jenis traksiBerdasarkan jenis pemasangan dikenal dua jenis, yaitu:

II.6.10.1. Traksi kulitTraksi kulit dapat digunakan untuk terapi definitif sebagai

pertolongan pertama maupun sementara. Tenaga traksi

dilanjutkan pada tulang lewat fasia superficial, fasia dalam

(deep) dan septa intermuskular. Penentuan beban pada traksi

kulit biasanya menggunakan 1/5 sampai 1/7 dari berat badan,

Berat maksimum sebaiknya tidak melebih 5 Kg, tergantung dari

besar atau kecilnya penderita dan dari usia penderita. Tenaga

traksi berlebih dapat menimbulkan laserasi kulit. Bilamana

digunakan beban maksimal sebaiknya hanya 1 minggu.

Bilamana kurang dari beban tersebut, dan kulit penderita

65

diperiksa 2 kali minggu, traksi kulit dapat digunakan dengan

aman selama 4-6 minggu. (Chapman,2001; Salter,1983)

Traksi kulit menggunakan plester lebar yang direkatkan

pada kulit dan diperkuat dengan verban elastis. Berat

maksimum yang dapat diberikan adalah 5 kg yang merupakan

batas toleransi kulit. Traksi kulit digunakan untuk periode yang

pendek dan lebih sering untuk manajemen temporer fraktur

femur dan dislokasi serta untuk mengurangi spasme otot dan

nyeri sebelum pembedahan. (Salomon,1995;Rasjad,2007;

Salter,1983, Schmeidder,1983)

A. Indikasi traksi kulit: (Salomon,1995 ; Rasjad,2007)

Indikasi traksi kulit antara lain :

Terapi pilihan pada fraktur femur dan beberapa fraktur

suprakondiler humeri anak-anak.

Pada reduksi tertutup dimana manipulasi dan

mobilisasi tidak dapat dilakukan.

Pengobatan sementara pada fraktur sampai

menunggu terapi definitif.

Fraktur yang sangat bengkak dan tidak stabil misalnya

pada fraktur suprakondiler humeri pada anak-anak.

Untuk traksi pada spasme otot atau pada kontraktur

sendi misalnya sendi lutut dan panggul.

Untuk traksi pada kelainan – kelainan tulang belakang

seperti hernia nukleus pulposus (HNP) atau spasme

otot – otot tulang belakang.

B. Kontraindikasi traksi kulit : (Rasjad,2007)

Pemasangan traksi kulit hendaknya tidak dilakukan pada

keadaan-keadaan berikut :

-Jika terdapat abrasi kulit

-Laserasi pada kulit

66

-Gangguan sirkulasi seperti varises atau impending

gangrene.

-Dermatitis

-Beban yang dibutuhkan lebih besar dari maksimal beban

traksi kulit.

C. Komplikasi traksi kulit. (Salomon,1995 ; Rasjad,2007)

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan

traksi, yaitu:

-Timbul reaksi alergi pada traksi kulit berperekat

-Penyakit trombo-emboli

-Abrasi, ekskoriasi atau infeksi kulit

II.6.10.1.1. Traksi kulit pada ekstermitas atasA. Dunlop’s atau modified Dunlop skin traction.

(Salter,1983)

Penderita telentang, bahu abduksi dan sedikit fleksi, siku

dalam fleksi.

Modifikasi :

- dengan countertraction pada humerus.

Traksi Dunlop dapat dilakukan pada fraktur

suprakondiler humerus yang disertai pembengkakan

selama beberapa hari sampai pembengkakan

mereda. Setelah pembengkakan mereda dapat

dilajutkan dengan reposisi tertutup.

Kerugian :

tidak dapat dilakukan bila mana terdapa luka-luka

pada lengan.

bilamana ada gangguan vaskuler sirkulasi

bahaya.

67

Gambar 2.19 Modified Dunlop Traction.

II.6.10.1.2. Traksi kulit pada ekstermitas bawahA. Traksi Kulit Buck’s Extension (Chapman,2001;

Graham,1995; Rasjad,2007; Salter,1983)

Traksi Buck adalah traksi kulit seimbang dengan

menggunakan dorongan pada satu tempat terhadap

ekstremitas bawah melalui perluasan kulit. Traksi Buck

digunakan sebagai pengukuran jangka pendek dengan

tahanan traksi yang dibutuhkan untuk imobilisasi fraktur

panggul sebelum pembedahan dan mengurangi spasme

otot. Hal ini juga bisa digunakan untuk dislokasi panggul,

kontraktur panggul dan lutut, dan nyeri pinggang bawah

bilateral.

Pasien diposisikan dalam posisi supine dengan kaki

lurus pada posisi alami, dimana melalaikan abduksi.

Pembungkus kemudian diaplikasikan dan tahanan traksi

digunakan segaris dengan panjang aksis kaki melalui tali

68

yang diikat di kaki dari perluasan melewati katrol pada akhir

tempat tidur yang dihubungkan dengan pemberat. Katrol

tidak mempunyai efek pada tahanan fraksi tetapi bertindak

untuk merubah arah dorongan untuk bekerja dengan

gravitasi.Kontertraksi dicapai dengan mengelevasikan kaki

dari tempat tidur pada ketinggian tertentu untuk mencegah

pasien terjatuh dari tempat tidur.

Untuk mengoptimalisasi kenyamanan pasien adalah hal

yang penting untuk mempunyai keseimbangan antara

tahanan traksi dengan tahanan kontertraksi. Jika tempat

tidur butuh untuk dielevasikan terlalu tinggi untuk mencegah

pasien terdorong dari tempat tidur maka pemberat dapat

terlalu berat dan perlu untuk ditinjau ulang.

Tujuan utama penggunaan adalah untuk mengurangi

spasme otot-otot disekitar lutut atau panggul. Jangan

gunakan traksi ini untuk kelainan kelainan pada tulang

panggul. Kuasai sebagian rotasi untuk meletakkan tungkai

diatas bantal dan dengan penggunaan kantong-kantong

pasir pada sisi lateral dan medial (seperlunya).

Management nyeri merupakan bagian penting dalam

perawatan. Nyeri dapat dinilai dengan menggunakan skala

1-10 dan pasien harus diberi analgetik sebelum nyeri

menjadi lebih parah. Beri pendidikan kesehatan untuk

mencegah ketakutan. Sama dengan pasien yang imobilisasi

ada tingginya resiko untuk konstipasi tidak hanya

menghasilkan imobilitas tetapi juga kombinasinya dengan

pemberian analgetik.

Pada dislokasi panggul tipe anterior, traksi kulit menurut

cara ekstensi Buck sampai beberapa hari setelah dilakukan

69

reposisi. Setelah itu dilanjutkan dengan pemasangan spika

panggul selama 4-6 minggu.

Bahaya Traksi Kulit :

• Distal oedema

• Kerusakan vaskular

• Peroneal nerve palsy

• Nekrosis kulit melalui tulang-tulang prominen

Gambar 2.20 Traksi Kulit Buck’s Extension

B. Traksi Hamilton- Russell (Salter,1983 ;

Schmeisser,1963)

Traksi Hamilton-Russel adalah traksi sederhana yang

merupakan perbaikan dari Buck’s extension dengan cara

memberi sling di bawah paha pada distal bagian posterior

untuk mencegah penekanan terhadap fosa poplitea. Satu

atau dua bantal diletakkan di bawah lutut dan kaki bagian

bawah, hal ini dimaksudkan untuk mencegah

terkompresinya lutut dan mempertahankan derajat yang

70

benar dari fleksi lutut. Traksi ini lebih berguna pada fraktur

femur pada anak – anak terutama untuk anak-anak dengan

berat badan dari sekitar 20-30 kg dan patokan lain adalah

usia dan fraktur tibia pada dewasa.

Gambar 2.21 Traksi Hamilton-Russell

C. Traksi Gallows/Bryant (Chapman,2001 ; Dandy,1989; Rasjad,2007 ; Schmeisser,1963)

Traksi ini digunakan pada bayi dan anak-anak

dibawah 2 tahun dengan fraktur femur. Adapun Indikasi

Traksi Gallow’s adalah:

• Berat anak-anak harus kurang dari 12 kg

71

• Fraktur femur

• Kulit harus intak

• Kedua dari femur yang fraktur dan yang baik

ditempatkan

Komplikasi yang biasanya terjadi yaitu terkompresi

sirkulasi merupakan bahaya terbesar dan Volkmann’s

contracture pada ekstermitas bawah. Pada traksi ini,

harus diperhatikan jika terjadi, tampak pucat, hilangnya

rangsangan sensoris atau hilangnya gerakan jari – jari

kaki selama 48 jam pertama. Pantatnya harus diangkat

jangan mengenai tempat tidur. Secara umum traksi

dilakukan dengan menempatkan beban dengan tali pada

ekstermitas pasien. Tempat tarikan disesuaikan

sedemikian rupa sehingga arah tarikan segaris dengan

sumbu panjang tulang yang patah.

Gambar 2.22 Traksi Gallow/Bryant

72

II.6.10.2. Traksi skeletal (Graham,1995 ; Rasjad, 2007)Traksi skeletal adalah traksi yang mengaplikasikan kawat

melalui fiksasi langsung ke dalam tulang.

Traksi yang digunakan untuk meluruskan tulang yang

cedera dan sendi panjang untuk mempertahankan traksi. Traksi

ini menunjukkan tahanan dorongan yang diaplikasikan langsung

ke skeleton melalui pin atau wire yang telah dimasukkan

kedalam tulang. Penentuan beban pada traksi skeletal biasanya

menggunakan 1/5 sampai 1/7 dari berat badan. Traksi skeletal

digunakan untuk fraktur yang tidak stabil, untuk mengontrol

rotasi dimana berat lebih besar dari 25 kg dibutuhkan dan

fraktur membutuhkan traksi jangka panjang.

Pada traksi tulang, pin metal atau kawat diletakkan

melalui tulang. Hal ini berarti tenaga traksi diaplikasikan

langsung ke tulang. Traksi tulang jarang digunakan pada

penanganan fraktur bagian tubuh atas namun sering digunakan

dalam penanganan fraktur bagian tubuh bawah. Komplikasi

serius pada traksi tulang adalah osteomyelitis.

Kulit hanya bisa dapat menahan sekitar 5 kg traksi pada

orang dewasa. Jika lebih dari ini tahanan yang dibutuhkan untuk

mendapatkan dalam menjaga reduksi, traksi tulang mungkin

diperlukan. Hindari traksi tulang pada anak-anak- plate

pertumbuhan dapat dengan mudah hancur dengan pin tulang.

Setiap tahanan diperlukan tahanan yang berlawanan.

Jika traksi mendorong tungkai kedistal pasien akan meluncur

turun melalui katrol, dan traksi tidak akan menjadi efektif.

Berikan tahanan yang berlawanan dengan meninggikan kaki

dari kasur pada blok tertentu. Dengan merubah tempat tidur

pada arah berlainan tendensi untuk meluncur akan ditahan.

Pada traksi servikal sisi depan dari tempat tidur harus

73

ditinggikan, dan dengan traksi Dunlop sisi tempat tidur dekat

dengan luka membutuhkan elevasi.

A. Indikasi (Rasjad,2007)

Indikasi penggunaan traksi tulang:

Apabila diperlukan traksi yang lebih berat dari 5 kg

Traksi pada anak-anak yang lebih besar

Pada fraktur yang bersifat tidak stabil, oblik, atau

kominutif

Fraktur-fraktur daerah sendi

Fraktur terbuka dengan luka yang sangat jelek dimana

fiksasi eksterna tidak dapat dilakukan

Dipergunakan sebagai traksi langsung pada traksi yang

sangat berat, misalnya dislokasi panggul yang lama

sebagai persiapan terapi definitif.

B. Komplikasi Traksi Skeletal: (Graham,1995 ; Salter,1983)

Infeksi

Terkenal dengan nama Pin Tract Infection. Dimana cara-

cara pemasangan dan perawatan harus betul-betul

dikuasai dan bila timbul sequester sebaiknya pin wire

dicabut.

Distraksi.

Harus waspada dengan mengukur / membandingkan

panjang tungkai karena bahayanya (delayed union, non

union).

Paralisa Syaraf

Hati-hati bila menggunakan beban berat serta harus

adanya observasi seksama.

Patahnya pin/kawat

Gunakan busur yang baik. Kegunaan diliputi pin dalam

gips (kesatuan Charnley).

Dekubitus

74

Kongesti paru

Konstipasi

Anoreksia

Trombosis vena profunda

II.6.10.2.1. Equipment (Dandy,1983 ; Swiontkowski)

1. Kirschner wire (K-wire)

Diperkenalkan pertama kali oleh Martin Krischner pada

tahun 1909. Kawat Kirschner adalah kawat tipis, halus yang

berdiameter 0,0360 sampai 0,0625 mm. Keuntungan dari

kawat ini adalah mudah dimasukkan dan meminimalkan

kemungkinan kerusakan jaringan lunak atau infeksi.

Kerugiannya adalah kawat ini dapat berotasi dengan arah

yang tidak benar dan dapat memotong tulang yang

osteoporosis. Komplikasi tersebut diminimalisir dengan

menggunakan traksi dengan busur yang tepat. Meskipun

kawat Krischner berdiameter kecil dan fleksibel, kawat ini

dapat menahan kekuatan traksi yang besar jika busur traksi

yang tepat digunakan. Busur khusus (Krischner bow)

menyediakan kawat dengan kekakuan yang menerapkan

gaya tarik longitudinal. Jika ditempatkan dengan benar dan

tidak menekan dengan benar, kawat tidak patah dan

kurang menyebabkan kerusakan tulang dibandingkan

dengan Steinmann pins yang besar. (Chapman,2001 ;

Swiontkowski)

2. Steinmann pins

Traksi dengan pin skeletal diperkenalkan pertama kali oleh

Fritz Steinmann dari Swizerland pada tahun 1907. Pin

steinmann ukurannya bervariasi dengan diameter 0,078 –

0,19 mm memiliki bentuk yang halus. Karena pin ini cukup

besar dalam stabilitasnya, busur pin steinmann, yang mana

75

melekat pada pin ini, yang tidak memberikan ketegangan di

sepanjang pin seperti busur traksi Kirschner.

Gambar 2.23 Skeletal traksi

Traksi pada tulang biasanya menggunakan kawat

Kirschner (K-wire) atau batang dari steinmann atau baut khusus

pada lokasi-lokasi tertentu, yaitu:

Proksimal tibia

Kondilus femur

Olekranon

Kalkaneus (jarang dilakukan karena komplikasinya)

Traksi pada tengkorak

Trokanter mayor

Bagian distal dari metakarpal

76

II.6.9.2.2. Traksi skeletal pada ekstermitas atasa. Overbody atau lateral skeletal traction

(overhead).

Gambar 2.24 Overbody atau lateral skeletal traction

Traksi skeletal dengan pin lewat olekranon, siku

90 derajat, bahu dalam fleksi tanpa abduksi. Untuk

mencegah tangan dan pergelangan terlalu pegal – pakai

77

bidai gips. Bisa dengan menggunakan Shoulder Spica

Cast.

II.6.9.2.3. Traksi skeletal pada ekstermitas bawahIndikasi umum untuk traksi skeletal pada ekstremitas

bawah yaitu: (Chapman,2001)

Fraktur vertikal tidak stabil pada cincin pelvis ketika

fiksasi eksternal tidak dapat menjaga stabilitas vertical,

dan ketika fiksasi internal pada bagian posterior dari

cincin pelvis tidak memungkinkan.

Fraktur pada asetabulum dengan perpindahan minimal

ketika fiksasi interna tidak diindikasikan, fraktur

berpotensi tidak stabil, dan pasien merupakan calon baik

untuk terapi traksi.

Fraktur tidak stabil pada asetabulum ketika salah satu

dari tulang atau kondisi jaringan lunak atau factor

sistemik kontraindikasi fiksasi interna.

Fraktur panggul (basilar neck, intertrokanter atau

subtrokanter) ketika jaringan lunak lokal atau kondisi

tulang atau kondisi sistemik kontraindikasi operasi

Fraktur pada batang dan area suprakondilar femur

dimana internal atau eksternal fiksasi merupakan

kontraindikasi.

Fraktur kominutif pada tibia ketika traksi merupakan

kebutuhan untuk menjaga kesegarisan (alignment) dan

memudahkan gerakan dini, dan ketika internal atau

eksternal fiksasi tidak mungkin dikerjakan

Fraktur pada batang tibia dan fibula ketika keterlambatan

dalam terapi inisial atau pemendekan yang tidak dapat

diterima dengan koreksi pembalut gips.

78

Fraktur kominutif pada distal tibia dan fibula dan sendi

pergelangan kaki, dimana gerakan dini pada sendi

pergelangan kaki diinginkan dan internal atau eksternal

traksi merupakan kontraindikasi.

a. Charnley traction unit (Salter,1983 ; Swiontkowski)

Traksi ini berguna penggunaan traksi pada tungkai bawah,

dan sangat dianjurkan penggunaanya. Dengan menggunakan

pin atau wire pada proksimal tibia dan kemudian pin atau wire

diliputi oleh gips atau tungkai pendek.

Kegunaan:

1. Kaki dan pergelangan kaki dapat dipertahankan

dalam posisi fungsional

2. Karena tungkai dalam gips tidak ada tekanan pada

otot betis atau nervus peroneus.

3. Gerakan pada pin atau wire sedikit sekali

Keuntungan :

1. Kompresi jaringan dari betis atas termasuk umum

peroneal saraf tidak terjadi

2. Equinus kelainan di bagian pergelangan kaki tidak

dapat terjadi karena kaki didukung oleh gips

3. Tendo calcaneus-dilindungi oleh pemain empuk

4. Rotasi kaki dan fragmen distal dikendalikan

5. Fraktur tibia ipsilateral dapat diobati secara

konservatif waktu.

79

Gambar 2.25 Charnley traction unit

b. Traksi Skeletal Balanced-Suspension (Salter,1983)

Traksi ini Melakukan traksi langsung pada tibia atau

femur melalui pin atau wire. Tungkai diletakan pada

stockinet atau Thomas Splint. Splint ini baik mengunakan

Pearson attachment atau tidak, akan tetap seimbang karena

adanya kontertraksi dari tubuh pasien. Pearson Attachment

memungkinkan pergerakkan pada sendi lutut, sehingga

berguna untuk mencegah kekakuan sendi lutut Dengan

menggunakan katrol-katrol pada Thomas Spint, keseluruhan

tungkai dapat mengambang bebas, dengan traksi pada

tempat patah tetap berjalan.

80

Gambar 2.26 Traksi Skeletal Balanced-Suspension

c. Traksi Skeletal Terpaku (Fixed Skeletal Traction) (Salter,1983)

Traksi ini sigunakan untuk patah tulang femur sambil

menunggu tindakan terapi tetap, berupa fiksasi interna atau

untuk pengangkutan ke rumah sakit rujukan yang letaknya agak

jauh.

Digunakan :

1. Jika pada situasi yang jarang dimana reduksi harus

dilakukan, biasanya pasien dengan fraktur

transversal membutuhkan anastesi umum atau

regional.

2. Aplikasikan traksi charnley pada kaki bagian bawah.

3. Gunakan splint untuk memungkinkan mobilitas dari

pasien pada tempat tidur dan mengurangi edema.

81

Gambar 2.27 Fixed skeletal traction

d. 90°-90° Traction (Salter,1983 ; Schmeisser,1963 ;

Swiontkowski)

Traksi ini diperkenalkan pertama kali oleh Obletz (1946).

Digunakan biasanya untuk fraktur femur yang diaplikasikan

pada bagian distal femur atau proksimal tibia. Traksi ini

mempunyai keuntungan dimana jika pasien bergerak, traksi ini

masih mempertahankan posisi fleksi dari lutut.

Komplikasi yang biasanya terjadi:

• Kekakuan dan resiko hilangnya ekstensi dari kaki

• Kontraktur fleksi pada pinggul

• Injuri epiphyseal growth plate pada lower femoral atau

upper tibia pada anak – anak.

• Kerusakan sistem saraf dan vaskular

82

II.6.10.3. Traksi Skeletal pada Tulang Belakang ServikalA. Neck halter traction

Traksi ini adalah traksi yang sederhana dengan tipe yang

berbeda tetapi biasanya tidak digunakan untuk pengobatan

fraktur tulang belakang servikal akut atau dislokasi, traksi ini

diaplikasikan untuk kondisi kronis seperti radikulopati servikal.

Traksi ini diaplikasikan pada mandibula dan oksipital dengan

lembut.

83

Gambar 2.28 Neck Halter Traction

B. Skull tong traction (Chapman,2001 ; Schmeisser,1963; Swiontkowski)

Bentuk traksi ini untuk tulang servikal dan diaplikasikan oleh

satu dari beberapa tipe skull callipers (tong). Tong yang banyak

digunakan yaitu tong dengan screw yang di pasang pada tulang

tengkorak. Kelebihan dari tong ini bisa diaplikasikan jika

membutuhkan traksi yang berat pada fraktur atau dislokasi tulang

belakang servikal. Pada traksi ini kepala dielevasikan sedikit

dengan tujuan tubuh pasien sebagai kontertraksi.

84

Gambar 2.29 Traksi tong

Gambar 2.30 Gardner-Wells tongs

Gardner-wells skull traction tong adalah tong yang sering

digunakan karena pemasangannya yang mudah, mudah diatur

dan mempertahankan kedalaman ataupun tekanan dengan

benar.

85

C. Fixed halo skull tractionAlat traksi ini diperkenalkan pertama kali oleh Nickel dan

Perry, dapat digunakan dengan atau tanpa bidai. Bahan yang

digunakan “halo ring”. Penggunaan alat ini dapat dikombinasikan

dengan cast atau vest. Peralatan yang digunakan :

1. Halo ring (ada 5 ukuran standar). Carbon-fiber ring

sangat disarankan Agar dapat melakukan

pemeriksaan radiologis

2. 5 pin skull

3. Two torque screwdriver

4. 4 positioning pin

5. Wooden board

Gambar 2.31 Fixed halo skull traction

86

II.6.11. Fraktur Tertutup

Reduksi

Penatalaksanaan fraktur tidak boleh ditunda: pembengkakan dalam 12 jam pertama dari jaringan lunak membuat reduksi menjadi semakin sulit. Bagaimana pun, ada beberapa situasi dimana reduksi tidak diperlukan: ketika sedikit pergeseran atau tidak ada pergeseran ; ketika pergeseran tidak masalah ( contohnya pada beberapa fraktur pada klavikula); ketika reduksi kemungkinan tidak sukses (seperti pada fraktur kompresi vertebra).

Tujuan dari reduksi adalah aposisi adekuat dan posisi normal selaras dari fragmen tulang. Semakin besar daerah fragmen yang kontak, semakin besar kemungkinan sembuh. Adanya jarank antar fragmen merupakan penyebab utama tertunda bahkan tidak menyatu nya fragmen.

Ada tiga metode reduksi.

1. ManipulasiManipulasi tertutup cocok untuk fraktur dengan pergeseran yang minim, fraktur pada anak, dan fraktur stabil setelah reduksi. Fraktur yang tidak stabil kadang dilakukan utamanya untuk fiksasi mekanik. Pasien dianestesi dan relaksasi otot, fraktur di reduksi dengan manuver: bagian distal dari tungkai ditarik segaris dengan tulang; jika fragmen terpisah, mereka direposisi; diselaraskan dengan tiap bidang. Ini cara paling efektif ketika periosteum dan otot pada satu sisi fraktur tetap intak, jaringan lunak sebagai pengikat mencegah reduksi berlebihan dan menstabilisasi fraktur setelah reduksi

2. Traksi mekanikBeberapa fraktur sulit untuk direduksi lewat manipulasi karena tarikan otot yang kuat. Seringnya, reduksi dapat dilakukan dengan traksi mekanik, yang menahan fraktur hingga status nya menyatu.

3. Operasi terbukaReduksi operatif indikasinya: ketika reduksi tertutup gagal karena kesulitan mengontrol fragmen atau karena jaringan lunak terdapat di antara nya; ketika ada fragmen artikuler

87

yang besar dan butuh pemosisian yang akurat; fraktur avulsi dimana fragmen ikut tertarik oleh tarikan otot; keitka operasi dibutuhkan terkait cidera(seperti kerusakan arteri); dan ketika fraktur buth fiksasi internal sebagai penahan.

Menahan

Dilakukan untuk mencegah pergeseran, bukan berarti dilakukan imobilisasi. Pembatasan gerak dibutuhkan untuk mengurangi nyeri, memicu penyembuhan jaringa lunak dan memungkinkan pergerakan pada bagian yang sehat. Tujuan nya untuk menyatukan fraktur, bukan seluruh tungkai.

Traksi merupakan salah satu pengobatan konservatif yang mudah dilakukan oleh setiap dokter dan bermanfaat dalam mereduksi suatu fraktur atau kelainan-kelainan lain seperti spasme otot. (Rasjad,2007)

Prinsip Traksi dan Kontraksi

Ada tiga prinsip yang penting yang harus diketahui:

1. Ekstermitas harus didukung dan teregang sesuai arah

dari fragmen tulang tersebut. Dalam praktek klinis, traksi

digunakan pada fragmen distal, lebih mudah diatur dibandingkan

pada fragmen proksimal.

2. Ekstermitas tidak boleh teregang berlebihan, karena

akan menyebabkan distraksi yang berlebihan pada fragmen

tulang.

3. Kekuatan peregangan harus selalu konstan dalam

jumlah dan arah sampai fraktur tulang tersebut menyatu.

Kekuatan penarikan harus diaplikasikan dengan

ketidaknyamanan yang minimal pada pasien serta memungkinkan

pergerakan pasien di tempat tidur. Mekanisme traksi meliputi tidak

hanya dorongan traksi sebenarnya tetapi juga tahanan yang

dikenal sebagai kontertraksi, dorongan pada arah yang

berlawanan,diperlukan untuk keefektifan traksi, kontertraksi

mencegah pasien dari jatuh dalam arah dorongan traksi. Tanpa

88

hal itu, spasme otot tidak dapat menjadi lebih baik dan semua

keuntungan traksi hanya menjadi lewat saja.

Tujuan Traksi

Untuk mengembalikan dan mempertahankan suatu

kesegarisan (alignment) maupun keseimbangan (stability)

pada suatu patah tulang dan dislokasi.

Meringankan nyeri akibat spasme otot

Imobilisasi anggota tubuh

Memperbaiki deformitas

Mekanisme Traksi

Berdasarkan mekanisme traksi dikenal dua macam traksi

yaitu:

1. Traksi menetap (Fixed traction) dipergunakan untuk

melakukan fiksasi sekaligus traksi dengan

mempergunakan traksi dari Thomas Splint

2. Traksi berimbang (Sliding traction) merupakan suatu

traksi secara bertahap untuk memperoleh reduksi

tertutup dan sekaligus imobilisasi pada daerah yang

dimaksud.

Berikut metode penahan reduksi.

Sustained traction. Traksi dilakukan pada tungkai distal ke fraktur, agar dapat memaksa tarikan berkesinambungan pada axis panjang pada tulang. Metode ini berguna untuk fraktur spiral tulang panjang yang mudah bergeser karena kontraksi otot. Masalah pada cara ini adalah pasien berada di tempat tidur dalam waktu lama sehingga meningkatkan resiko komplikasi thromboembolism, masalah respirasi,dan kelemahan umum. Cara ini tidak disarankan untuk orang tua.

Traksi oleh gravitasi. Fraktur humerus sering dilakukan dengan membiarkan berat dari lengan menyuplai traksi. Lengan bawah ditahan oleh penahan yang dikalungkan dan

89

gerakan pada tempat fraktur dikurangi dengan menggunakan gips pada lengan atas.

Gambar 2.32 Arm sling. Traksi oleh gravitasi.

Traksi penyeimbang. Traksi dilakukan pada tungkai, dengan perlekatan oleh traksi kulit (memakaikan perban) atau dengan kabel kaku atau pin yang dimasukan melalui distal tulang ke fraktur (traksi skeletal). Traksi kulit akan menahan beban 4-5kg. Traksi skeletal dilakukan untuk menahan beban yang lebih berat, dimana dipasang pin.

Traksi menetap. Prinsip sama dengan traksi penyeimbang, kecuali dalam kasus tungkai sedang dilakukan Thnomas’s splint dan pembaluttraksi mengikat akhiran distal dari splint dan bagian proximal terpasang cincin dari splint secara ketat dengan pelvis.

Penggunaan gips

Plester paris tetap digunakan secara luas sebagai splint, khususnya untuk tungkai distal dan sebagia besar fraktur pada anak. Cara ini cukup aman, tidak terlalu ketat. Kecepatan penyatuan tidak lebih cepat maupun lambat dibanding traksi tapi pasien dapat pulang lebih cepat. Penahan reduksi biasanya bukan masalah, dan pasien dengan fraktur tibia dapat menahan berat dari cast.

Sendi dalam balutan plester tidak dapat digerakan dan cenderung menjadi kaku, setelah hematoma dan edema hilang terjadi penempelan antar serat otot dan dengan

90

tulang. Komplikasi ini dapat dikurangi dengan diawai dengan penggunaan gips secara konvensional, setelah beberapa minggu, ketika tungkai dapat ditangani tanpa rasa sakit berlebih, ganti gips dengan functional brace yang memungkinkan ada nya pergerakan sendi. Pengecekan x-ray penting dilakukan dan posisi fraktur dapat diseusiakan secara terbatas dengan memotong gips. (Salomon,2005)

Indikasi Pemasangang Gips:

1. Untuk pertolongan pertama pada fraktur (berfungsi sebagai bidai

2. Imobilisasi semetara utuk mengistirahatkan dang mengurangi nyeri korset pada tuberkulosis tulang belakang atau pasca operasi seperti operasi skoliosis tulang belakang

3. Sebagai pengobatan definitif untuk imobilisasi fraktur terutama pada anak-anak dan fraktur tertentu pada orang dewasa

4. Mengoreksi deformitas pada kelainan bawaan misalnya pada talipes ekuinovarus kongenital atau pada deformitas sendilutut oleh karena berbagai sebab

5. Imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis6. Imobilisasi untuk memberikan kesempatan bagi

tulang untuk menyatu setelah suatu operasi7. Imobilisasi setelah operasi tendo-tendo tertentu

misalnya setelah operasi tendo achilles8. Dapat dimanfaatkan sebagai cetakan untuk

membuat bidai atau protesa (Rasjad,2007)

Kelebihan dan kekurangan pemasangan gips

Kelebihan:

-Mudah didapatkan

-Murah dan mudah dipergunakan oleh setiap dokter

-Dapat diganti setiap saat

-Dapat dipasang dan dibuat cetakan sesuai bentuk anggota gerak

91

-Dapat dibuat jendela/lubang pada gips untuk membuka jaitan atau perawatan luka selama imobilisasi

-Koreksi secara bertahap jaringan lunak dapat dilakukan dengan membuat sudut tertentu

-Gips bersifat radiolusen sehingga pemeriksaan foto rontgen tetap dapat dilakukan walaupun gips terpasang

-Merupakan terapi konservatif pilihan untuk menghindari operasi

Kekurangan:

-Pemasangan gips yang ketat akan memberikan gangguan atau penekanan pada pembuluh darah dan saraf atau tulang itu sendiri

-Pemasangan yang lama dapat menyebabkan kekakuan pada sendi dan mungkin dapat terjadi disuse osteoporosis dan atrofi, alergi, dan gatal-gatal akibat gips

-Berat dan tidak nyama dipakai penderita

Komplikasi:

-Gips yang terlalu ketat tungkai menjadi bengkak sehingga mejadi terlalu ketat atau pada pemasangan awal memang sudah ketat, akibatnya nyeri menyeluruh. Ditangani dengan mencopot gips

-Tekanan nyeri. Nyeri pada daerah tulang yang menonjol dimana daerah tersebut tertekan oleh gips. Ditangani dengan melapisi nya dulu sebelum pemasangan gips.

-Gips terlalu longgar. Akibatnya tidak cukup menyangga fraktur dengan aman. Ganti gips dengan yang baru

92

Functional Bracing.

Pemasangan gips hanya pada daerah tungkai tulang sedangkan sendi dibiarkan bebas. Hanya digunakan jika fraktur sudah mulai menyatu, yaitu 3-6 minggu traksi atau setelah restrictive splintage.

Fiksasi Internal

Fragmen tulang dapat difiksasi dengan mur atau lempeng logam. Jika dipasang dengan sesuai, fiksasi internal dapat menyangga fraktur secara aman sehingga pergerakan juga dapat dilakukan sehingga ‘penakit fraktur’ , yaitu kekakuan dan edema. Pasien dapat meninggalkan RS saat luka sembuh. Meskipun tulan g dalam 1 potongan utuh, namun belum tersambung,ditahan oleh jembatan meta. Bahaya terbesarnya adalah sepsis.

Indikasi:

1. Fraktur tidak dapat direduksi kecuali dengan operasi

2. Fraktur tidak stabil 3. Fraktur menyatu secara buruk dan lambat,

utamanya fraktur leher femoral4. Fraktur patologis dimana ada penyakit tulang

yang menghambat proses penyembuhan5. Fraktur multiple6. Fraktur pada pasien yang kesulitan perawatan

Fiksasi Eksternal

Prinsip nya: tulang di transfiksi di atas dan dibawah dari frkaktur dengan pins atau tensioned wires dan lalu dipasang pembatas atau dihubungkan dengan balok yang kaku.

Indikasi

1. Fraktur terkait cidera jaringan lunak yang parah dimana luka dapat dibiarkan terbuka untuk inspeksi,dressing atau penanganan definitif

2. Fraktur tidak stabil3. Fraktur pelvis

93

4. Fraktur terkait kerusakan saraf atau pembuluh darah

5. Fraktur terinfeksi6. Fraktur yang tidak menyatu

Latihan

Untuk mengembalikan fungsi secara keseluruhan.

Pencegahan edema. Edema selalu muncul setelah fraktur terjadi. Merupakan salah satu penyebab kekakuan pada sendi, khususnya tangan. Penanganan nya adalah elevasi dan latihan aktif.

Latiah aktif. Gerakan aktif mengurangi edema, stimulasi sirkulasi, mencegah perlekatan jaringan lunak, dan memicu penyembuhan fraktur.

Aktivitas fungsional. Pasien diajari melakukan bagaimana mengerjakan aktivitas sehari-hari.

II.6.12. Fraktur terbuka

Langkah pertama yang harus dilakukan adalah mengatasi hal yang mengancam jiwa dan profilaksis tetanus. Luka segera diinspeksi secara cermat, difoto dengan foto digital.

Klasifikasi

Tipe 1 . fraktur energi lemah dengan luka kecil dan bersih, sedikit kerusakan jaringan lunak

Tipe 2. Fraktur energi sedang dengan luka lebih dari 1 cm, tidak banyak kerusakan jarignan lunak.

Tipe 3. Fraktur energi besar, dengan kerusakan luas hingga kulit, jaringan lunak, dan neurovaskular hingga luka terkontaminasi.

Prinsi penanganan. Semua luka harus diasumsikan sebagai luka terkontaminasi.

Lakukan debridement Profilaksis antibiotik Stabilisasi fraktur

94

Balut luka secara definitif sedini mungkin

95

DAFTAR PUSTAKA

Beaty,James H.; Kasser,James R. 2010. Rockwood and Wilkins’s : Fracktures in Children, Seventh Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Chapman, Michael W. Editors, 2001. Chapman's Orthopaedic Surgery,

3rd Edition, Fracture Healing and Closed Treatment of Fractures and

Dislocations. Lippincott Williams & Wilkins

Cole,Peter A. 2006. Master Technique in Orthopaedic Surgery 2nd

Edition : Scapula Fractures Open Reduction Internal Fixation. Lippincott

Williams & Wilkins

Dandy DJ. Essential Orthopaedics and Trauma. Edinburg, London, Melborue, New York: Churchill Livingstone, 1989

Graham, Salomon L. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem

Apley.Edisi 7, Widya Medika, Jakarta

Ip,David. 2006. Orthopedic Traumatology : A Resident’s Guide. Berlin,Heidelberg : Springer

Rahij,Anwar; Tuson,Kenneth; Khan,Shah Alam.2008.Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma. New York: Cambridge University Press.

Rasjad, C. Buku pengantar Ilmu Bedah Ortopedi ed. III. Yarsif Watampone. Makassar: 2007

Salomon,Louis; Warwick,David J.; and Nayagam,Selvadurai. 2005. Apley’s Conscise System of Orthopaedics and Fractures,Third Edition. New York : Hodder Arnold,An Hachette UK Company.

Salter. Textbook of Disorders and injuries of the Musculoskeletal System.

2nd ed. Baltimore/London: Willians & Wilkins: 1983.

Schmeisser, Gerhard. A Clinical Manual of Orthopedic Traction

Techniques. Philadelphia-London : W.B Saunders Company, 1963

Pecci M, Kreher JB. Clavicle fractures. Am Fam Physician.

2008;77(1):65-70. http://www.aafp.org.proxymu.wrlc.org/afp/2008/0101/

p65.pdf

96

http://www.aafp.org.proxymu.wrlc.org/afp/2008/0101/p65.pdf

http://www.aafp.org.proxymu.wrlc.org/afp/2008/0101/p65.pdf

Swiontkowski. Manual of Orthopedics: Traction. 6th ed. Williams and

Wilkins: New York. p138-51

Tortora,GJ, Derrickson BH. 2009. Principles of Anatomy and Physiology 12th edition. New York: John Wiley & Son,Inc.

Gambar 2.1 Garis Park-Harris. Gillis,Kelly E. 2002.TRANSVERSE (HARRIS) LINES IN THE TIBIAE OF A PREHISTORIC COSTA RICAN POPULATION : http://etd.lsu.edu/docs/available/etd-0711102-080847/unrestricted/Gillis_thesis.pdf

Gambar 2.2 Gambaran Periosteum pada fraktur anak. http://ota.org/education/resident-resources/core-curriculum/pediatrics/

Gambar 2.3 Klasifikasi Salter-Harris. Klatt,Joshua.2004. http://www.hughston.com/hha/a_14_2_1.htm

Gambar Penampang Histologis Lempeng Pertumbuhan. http://ota.org/education/resident-resources/core-curriculum/pediatrics/

Gambar Diagram struktur lempeng epifisis. (diunduh dari http://imgarcade.com/1/epiphyseal-fracture-definition/ )




Gambar 2.12 Klasifikasi Fraktur Klavikula http://www.learningsupport.nl/operatie-inzicht/bovenste-extremiteit/clavicula-fractuur-gebroken-sleutelbeen.html

Gambar 2.11 Posisi Foto AP. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/pedsurge/classes_stud/en/med/ptn/Pediatric%20traumatology/6/01.%20Pediatric%20fractures%20of%20the%20upper%20extremity.htm Diunduh 24 Mei 2015.

Gambar 2.12 Klasifikasi fraktur Klavikula. Diunduh dari http://www.learningsupport.nl/operatie-inzicht/bovenste-extremiteit/clavicula-fractuur-gebroken-sleutelbeen.html

97



http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/pedsurge/classes_stud/en/med/ptn/Pediatric%20traumatology/6/01.%20Pediatric%20fractures%20of%20the%20upper%20extremity.htm










http://imgarcade.com/1/epiphyseal-fracture-definition/


http://www.hughston.com/hha/a_14_2_1.htm




Gambar 2.13 Klasifikasi Fraktur Klavikula Menurut Allman. Diunduh 24 Mei 2015 dari http://morphopedics.wikidot.com/fracture-of-the-clavicle.

Gambar 2.14. Arm Sling. Eight of Bandage.

Gmbar 2.15 Superior Shoulder Suspensory Complex. Diunduh 24 Mei 2015 dari http://www.boneandjoint.org.uk/content/fig-1a-fig-1b-29

98

http://www.boneandjoint.org.uk/content/fig-1a-fig-1b-29

http://morphopedics.wikidot.com/fracture-of-the-clavicle

fraktur anak

Documents