pertrochantær fraktur definition fractura...
TRANSCRIPT
FRACTURA PERTROCHANTERICA
FEMORIS
Kjeld AndersenOrtopædkirurgisk Afdeling E
Aarhus Universitetshospital (ÅKH)
AO-kursus Middelfart 2015
Pertrochantær fraktur
Definition
Pertrochantær fraktur
Klassifikation – AO/Evans
Klassisk Evans klassifikation
Med TYPE 2
Invers pertrochantær fraktur= AO type A3
AO A3
Pertrochantær fraktur - behandling
Før ca. 1950 - konservativ behandling
Sengeleje i stræk 2-3 mdr.
Heling i udadrotation og forkortning
Mortalitet som ved operativ behandling
Pertrochantær fraktur - behandlingCa. 1940-1980 - Smith-Petersen søm,
McLaughlin apparatur
Mekaniske problemer
Perforation af caput ved sammensintring
Perforation af caput ved sammensintring af pertrochantær fraktur
• Dimon & Hughston osteotomi m.fl.• Wayne County reposition
Forsøg på at bedre primær frakturstabilitet
Store indgrebKomplikationerTvivlsom gevinst
Pertrochantær fraktur - behandlingOmkring 1980 Endersøm
(multiple intramedullære condylocephale søm)
•Heling i udadrotation
•Udglidning af søm ved knæet
Pertrochantær fraktur - behandlingOmkring 1980: Glideskrue (AO: DHS)
Omkring 1988: Marvsøm med glideskrue-princip(Gammasøm, AO: PFN m. Fl.)
•Fælles princip: Styret sammensintring uden perforation af caput•Forskel: Ekstramedullær/intramedullær skaftfiksation -Marvsøm måske mere ideel mekanisk akse
Komplikationer til behandling af pertrochantære frakturer• Sammensintring af fraktur – forkortning, medialisering af skaft• Svigt af fiksation i caput femoris – varusskred, Cut-out af glideskrue• Sjældent tab af fiksation til femurskaft
– Udrift af skruer fra knogle– Svigt af skruer, skinne eller marvsøm
• Sjældent manglende heling• Sjældent caputnekrose• Sjældent infektion• Sjældent sekundær collum-fraktur
Faktorer med indflydelse på stabilitet/holdbarhed af osteosyntese af pertrochantære frakturer
• Frakturtype– Stabil– Ustabil (3- og 4-fragment frakturer)
• Reposition af fraktur• Knoglekvalitet• Placering af glideskrue i caput femoris• Valg af implantat (glideskrue, glideskruemarvsøm)
Faktorer med indflydelse på stabilitet/holdbarhed af osteosyntese af pertrochantære frakturer
• Frakturtype– Stabil– Ustabil (3- og 4-fragment frakturer)
• Reposition af fraktur• Knoglekvalitet• Placering af glideskrue i caput femoris• Valg af implantat (glideskrue, glideskruemarvsøm)
• Valg af operatør – erfaring, interesse
Pertrochantær fraktur - behandlingGlideskrue (DHS) vs. Glidemarvsøm (PFN, Gamma ect)
Ingen påvist forskel i kontrollerede undersøgelser Glideskruemarvsøm bedre til ustabile frakturer??
(Hvidovre-doktrinen)
Vigtigst er at kunne det implantat man bruger + god reposition og optimal glideskrueplacering
Pertrochantære frakturer - repositionOpnåelse af så nær anatomisk stilling som
mulig - evt let valgus• Ca 80 %
Intakt bløddelshængsel bagtil• Reponerer i indadrotation
• Kontroller reposition med gennemlysning i 2 planer
Pertrochantære frakturer - reposition
• Ca 20 %brudt bløddelshængsel bagtil
• Reponerer i neutral eller udadrotation• Kontroller reposition med gennemlysning i 2 planer
PEN 84-årig mand - reponerer i 45° udadrotation
Få frakturer irreponible med lukket teknik
PHK 44-årig mand trafikuheldSvært displaceret pertrochantær fraktur - irreponibel på stræklejeÅben rep + glideskrue i sideleje
4 mdr
Få frakturer irreponible med lukket teknikPHL 28-årig mand - irreponibel pertrochantær fraktur
PHL 28 årHyperfleksionstraume i
hofte (500 kg ned påryggen i knælende stilling)
Trochanter minor spids fanget bag psoassene
Pertrochantær fraktur - glideskrueplacering
• Osteoporotisk knoglekun tynd knogleskal subcondralt i caput
• Udnyttelse af knogleresourcer
• Glideskrueplacering:• <1 cm subchondralt• AP: Centralt (evt nedad)• Lat: Centralt (til nød
bagtil)
Resume: Pertrochantær fraktur - reposition og glideskrueplacering
• Ustabile frakturer kan ikke reponeres til genetablering af medial knoglestøtte
• Pertrochantære frakturer displacerer i udadrotation og varus
• Glideskrueplacering subchondralt inferiort og centralt udnyttet bedst knogleresourcer i svag knogle
• Reposition anatomisk eller let valgus giver bedste bio-mekaniske forhold
HEC 85-årig kvindePertrochantær fraktur: Osteosyntese med glideskrue
3 uger 4 mdr
NKN 89-årig mandPertrochantær frakturOsteosyntese med Gammasøm
3 mdr
EML 87-årig kvindeInvers pertrochantær fraktur m troch minor afsprængningOst. m glideskrue med trochanterskjoldVarusskred � skruebrud � heling
4 1/2 år
GH 70-årig kvindePertrochantær frakturOsteosyntese med PFN-søm
6 uger 3 1/2 år
Pertrochantær frakturOK 73-årig mand
Pertrochantær frakturNBR 81-årig mand
Pertrochantær frakturMVN 71-årig mand
3 uger
Pertrochantær frakturGDL 89-årig kvinde
Resume af hovedbudskabPertrochantær fraktur - reposition og
glideskrueplacering
• Ustabile frakturer kan ikke reponeres til genetablering af medial knoglestøtte
• Pertrochantære frakturer displacerer i udadrotation og varus
• Glideskrueplacering subchondralt inferiort og centralt udnyttet bedst knogleresourcer i svag knogle
• Reposition anatomisk eller let valgus giver bedste bio-mekaniske forhold
Pertrochantære frakturer
God knoglekvalitet:Stabilitet til frakturheling
afhænger af implantat(implantatsvigt sjældent problem ved
pertrochantære frakturer)
Dårlig knoglekvalitet:Udnytte
forhåndenværende bedst muligt
(bedst mulig reposition, optimal placering af glideskrue)
Pertrochantær fraktur - fremtiden??
• Supplerende brug af knoglepasta (f.ex. Norian) ved osteoporotisk knogle?
• Implantater med bedre knoglehold??
• Identifikation af specifikke indikationer for implantater??
• Ustabile frakturer/osteoporose specialistkirurgi?
Pertrochantær fraktur - behandling
Kombineret pertrochantær og femurskaftfraktur:indikation for langt glideskruemarvsøm (f. ex. PFN)
EL 49 år trafik-UT: Pertrochantær + femurskaftfraktur: Osteosyntese med langt Gammasøm (åben rep af pertrochantær fraktur)