funcionamiento clÍnico y psicosocial de los …
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Aizpea Boyra Eizaguirre
Febrero 2010
FUNCIONAMIENTO CLÍNICO Y PSICOSOCIAL DE LOS
TRASTORNOS LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
TRATADOS EN UNA UNIDAD DE DÍA DE ORIENTACIÓN
DINÁMICA. SEGUIMIENTO AL CABO DE UN AÑO.
Tesis Doctoral
Dpto. de Neurociencias de la Facultad de Medicina. Psiquiatría.
Directores: Dr. José Guimón y Dr. Juan Bilbao
EHU- UPV
Leioa, 25 de febrero del 2010
FUNCIONAMIENTO CLÍNICO Y PSICOSOCIAL DE LOS
TRASTORNOS LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
TRATADOS EN UNA UNIDAD DE DÍA DE ORIENTACIÓN
DINÁMICA. SEGUIMIENTO AL CABO DE UN AÑO.
Agradecimientos
AGRADECIMIENTOS
En mi primer lugar quisiera agradecer al profesor y director de esta tesis José Guimón
por facilitarme y ayudarme a desarrollar y a finalizar este trabajo. Al codirector de esta tesis,
Juan Bilbao por su disponibilidad, su ayuda y asesoramiento estadístico. A la Unidad de Día
de AMSA por permitirme desarrollar el trabajo de campo. A Naiara por su colaboración y por
las horas compartidas en la administración y corrección de los instrumentos psicométricos.
A Isabel por escucharme y acompañarme durante todo este tiempo. A mi amiga
Andrea por su complicidad, por los buenos momentos compartidos y por su siempre apoyo
incondicional. A Koro por su colaboración, ayuda y tiempo prestado.
A mis padres por prestarme su tiempo para facilitarme realizar este trabajo y por su
cariño y confianza depositada en mí desde el principio. A mi chico Jon por su apoyo moral,
por sus sabios consejos y por su capacidad de comprensión y de escucha en momentos
difíciles. Y a mi niña, Sara, por la motivación, la fuerza y la alegría que me ha dado en su
primer año de vida.
Por último, agradecer especialmente a los pacientes y familiares por colaborar con
este estudio.
Índice
4
INDICE
2.1. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ............................................. 20
2.1.1. Concepto .......................................................................................................... 20
2.1.2. Epidemiología .................................................................................................. 20
2.1.3. Diagnóstico y clasificación .............................................................................. 21
2.1.4. Etiopatogenia ................................................................................................... 22
2.1.5. Cuadros clínicos ............................................................................................... 24
2.2. EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD .................................... 24
2.2.1. Concepto .......................................................................................................... 24
2.2.2. Etiología y epidemiología ................................................................................ 25
2.2.3. Clínica .............................................................................................................. 28
2.2.4. Alteraciones sociales ........................................................................................ 28
2.2.5. Tratamiento ...................................................................................................... 31
2.2.5.1. Tratamiento biológico vs psicoterapéutico ................................................... 31
2.2.5.2. Tratamiento cognitivo-conductual vs psicodinámico .................................. 32
2.2.5.3. Tratamiento individual vs grupal.................................................................. 35
2.2.5.4. Programas multidimensionales .................................................................... 37
2.2.5.4.1. Comunidades terapéuticas ......................................................................... 37
2.2.5.4.2. Hospitales de día, hospitalización parcial vs completa............................. 39
2.3. EL MODELO TERAPEUTICO EN LAS UNIDADES DE DÍA ...................... 41
2.3.1. Las comunidades terapéuticas. Un poco de historia. ....................................... 41
2.3.1.1. Experiencia británica.................................................................................... 41
2.3.1.2. Psicoterapia institucional francesa .............................................................. 43
2.3.1.3. Otras experiencias ........................................................................................ 44
2.3.1.4. Evolución de las comunidades terapéuticas ................................................. 44
1. JUSTIFICACION ................................................................................................ 14
2. INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 20
Índice
5
2.3.1.5. Comunidades terapéuticas « descafeinadas » .............................................. 45
2.3.1.6. Los ingredientes terapéuticos de la terapia por el medio............................. 48
2.3.1.7. Creación de ambientes terapéuticos ............................................................. 50
2.3.2. Las Unidades de Día. Un recurso intermedio frente a la hospitalización ........ 51
2.3.3. Unidad en que se ha realizado el estudio. Unidad de día de AMSA ............... 52
2.3.3.1. Localización y descripción del medio ........................................................... 52
2.3.3.2. Objetivos y población a la que se dirige ....................................................... 52
2.3.3.3. Criterios de inclusión y exclusión ................................................................. 53
2.3.3.4. Tratamiento combinado y filosofía grupal ................................................... 54
2.3.3.5. Particularidades y funciones del equipo terapéutico ................................... 55
2.3.3.6. Actividades terapéuticas ............................................................................... 57
2.3.3.7. Organización, requisitos de admisión y fases del tratamiento .................... 61
3.1. OBJETIVO GENERAL ...................................................................................... 66
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.............................................................................. 66
3.3. HIPÓTESIS GENERALES ................................................................................ 66
3.4. HIPÓTESIS ESPECÍFICAS ............................................................................... 67
4.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA DE PACIENTES ..................................... 69
4.2. ENCUADRE TERAPÉUTICO .......................................................................... 72
4.3. HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SOCIAL .... 73
4.4. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CLÍNICA ........................................... 76
4.4.1. La « lista corta de síntomas» (BSI) .................................................................. 76
4.4.2. «Inventario de Depresión de Beck» (BDI) ...................................................... 79
4.4.3. «Escala de Desesperanza» (HS) ....................................................................... 80
4.4.4. «Escala de Ansiedad Estado/Rasgo» (STAI) ................................................... 80
4.5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN SOCIAL ............................................. 81
4.5.1. «Cuestionario de evaluación de relaciones con los demás» (ERA) ................. 81
4.5.2. « Cuestionario de funcionamiento social» (QFS) ............................................ 82
3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL PRESENTE TRABAJO ........................... 66
4. MATERIAL Y MÉTODO .................................................................................. 69
Índice
6
4.5.3. «Cuestionario de afrontamiento a situaciones estresantes» (Coping-Index) ... 85
4.5.4. Cuestionario familiar ....................................................................................... 86
4.6. DISEÑO .............................................................................................................. 88
4.6.1. Realizar un análisis descriptivo de la muestra de pacientes ............................ 90
4.6.2. Posibilitar la comparación de datos para medir la eficacia del tratamiento ..... 92
4.6.2.1. Análisis de las variables clínicas .................................................................. 92
4.6.2.2. Análisis de las variables psicosociales ......................................................... 95
4.6.2.3. Análisis del nivel de cumplimiento con el tratamiento ................................. 96
4.7. MÉTODOS ESTADÍSTICOS .......................................................................... 103
5.1. PRELIMINARES ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO .................. 105
5.1.1. Análisis descriptivo de la muestra de pacientes ............................................. 105
5.1.2. Comparación de datos clínicos para medir la eficacia del tratamiento .......... 107
5.1.2.1. Evaluación de las variables clínicas a través de la base de datos ............. 107
5.1.2.2. Evaluación de las variables clínicas a través de los tests .......................... 108
5.1.3 Comparación de variables psicosociales ......................................................... 113
5.1.3.1. Evaluación de las variables psicosociales a través de los tests ................. 113
5.1.4. Evaluación del cumplimiento con el tratamiento ........................................... 114
5.1.5. Conclusiones preliminares ............................................................................. 117
5.2. SEGUIMIENTO AL CABO DE UN AÑO ..................................................... 118
5.2.1. Características de los no localizados.............................................................. 119
5.2.2. Características del grupo localizado .............................................................. 126
5.2.2.1. Descripción de la muestra .......................................................................... 126
5.2.2.2. Resultados clínicos y sociales ..................................................................... 126
5.2.3. Evaluación a través de test ............................................................................. 132
5.2.3.1. Descripción de la muestra .......................................................................... 132
5.2.3.2. Resultados clínicos y sociales ..................................................................... 132
5.2.4. Correlaciones entre las dimensiones del BSI, ERA, QFS y Coping-index ... 150
5.2.5. Conclusiones de seguimiento ......................................................................... 156
5. RESULTADOS .................................................................................................. 105
Índice
7
7.1. ANÁLISIS DE LAS CONCLUSIONES .......................................................... 161
7.2. El cumplimiento de los TLP ............................................................................. 162
7.3. Correlación entre sintomatología y el funcionamiento psicosocial .................. 165
7.4. La conveniencia del tratamiento grupal en Unidades de Día .......................... 166
7.5. Las limitaciones del presente estudio ............................................................... 167
7.5.1. Estudio naturalista .......................................................................................... 167
7.5.2. La dependencia privada del centro terapéutico .............................................. 168
6. CONCLUSIONES.............................................................................................. 159
7. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 161
8. RESUMEN.......................................................................................................... 170
9. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................ 173
Índice
8
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Esquema de las fases del tratamiento ....................................................................... 64
Figura 2. Pacientes admitidos en la Unidad de Hospitalización .............................................. 70
Figura 3. Pacientes admitidos en Unidades de Día .................................................................. 70
Figura 4. Diagnósticos Unidad de Hospitalización.................................................................. 71
Figura 5. Descripción de la muestra de pacientes .................................................................... 72
Figura 6. Hoja de registro de las variables sociodemográficas de ingreso .............................. 90
Figura 7. Hoja de registro de las variables clínicas de ingreso ................................................ 91
Figura 8. Hoja de registro de la comparación de medidas Pre y Post ..................................... 93
Figura 9. Hoja de registro de la comparación de medidas Post y Follow-up .......................... 94
Figura 10. Hoja de registro de la comparación de medidas Pre, Post y Follow-up ................. 95
Figura 11. Hoja de registro del nivel de cumplimiento con el tratamiento ............................. 98
Figura 12. Esquema del diseño del estudio ............................................................................ 102
Figura 13. Descripción de la muestra de la Unidad de Día ................................................... 105
Figura 14. Porcentaje de mejoría de síntomas en pacientes con TLP .................................... 111
Figura 15. Mejoría similar en el BSI en ambos gupos ........................................................... 112
Figura 16. Mejoría de ambos grupos en las .......................................................................... 114
Figura 17. Tipo de alta de los pacientes de la Unidad ........................................................... 115
Figura 18. Tiempo de estancia en la Unidad.......................................................................... 116
Figura 19. Tipo de alta en función de la implicación familiar ............................................... 116
Figura 20. Respuesta telefónica en función del diagnóstico .................................................. 120
Índice
9
Figura 21. Respuesta telefónica en función del consumo de sustancias ................................ 121
Figura 22. Respuesta telefónica en función del sexo ............................................................. 122
Figura 23. Respuesta telefónica en función de la gravedad ................................................... 125
Figura 24. Respuesta telefónica en función de la implicación familiar ................................. 126
Figura 25. Consumo de sustancias al cabo de un año ............................................................ 128
Figura 26. Ingresos hospitalarios al cabo de un año .............................................................. 129
Figura 27. Situación laboral al año de seguimiento ............................................................... 130
Figura 28. Tratamiento al año respecto a implicación familiar previa .................................. 131
Figura 29. Tratamiento al año en función del diagnóstico..................................................... 132
Figura 30. Mejoría global en el BSI....................................................................................... 133
Figura 31. Mejoría del BSI en los TLP y No-TLP ................................................................ 134
Figura 32. Evolución de la dimensión Somatización ............................................................. 135
Figura 33. Evolución de la dimensión Ideación Obsesivo-compulsiva ................................. 136
Figura 34. Evolución de la dimensión Sensibilidad interpersonal ....................................... 137
Figura 35. Evolución de la dimensión Depresión .................................................................. 138
Figura 37. Evolución de la dimensión Ansiedad ................................................................... 139
Figura 38. Evolución de la dimensión Ansiedad fóbica ........................................................ 140
Figura 39. Evolución de la dimensión Psicoticismo .............................................................. 141
Figura 40. Empeoramiento en la dimensión Distancia relacional ........................................ 142
Figura 41. Mejoría en la dimensión Apertura a los otros ...................................................... 143
Figura 42. Mejoría de la dimensión Insight personal y relacional ........................................ 143
Figura 43. Evolución de la dimensión Gusto en y por las relaciones ................................... 144
Figura 44. Mejoría en la Autoorientación .............................................................................. 145
Índice
10
Figura 45. Mejoría en el funcionamiento global .................................................................... 148
Figura 46. Mejoría en la Frecuencia del funcionamiento social ........................................... 149
Figura 47. Mejoría en la Satisfacción del funcionamiento social .......................................... 150
Índice
11
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Comparación de las variables sociodemográficas al ingreso ................................... 106
Tabla 2. Comparación de las variables clínicas al ingreso .................................................... 108
Tabla 3. Comparación de la dimensión Depresión y el nivel de mejoría .............................. 109
Tabla 4. Comparación de la dimensión Ansiedad y el nivel de mejoría ................................ 110
Tabla 5. Comparación de la dimensión Riesgos Autolíticos y el nivel de mejoría ............... 111
Tabla 6. Comparación del cumplimiento con el tratamiento ................................................. 115
Tabla 7. Respuesta telefónica en función del diagnóstico ..................................................... 120
Tabla 8. Respuesta telefónica en función del consumo de sustancias previo ........................ 121
Tabla 9. Respuesta telefónica en función del sexo ................................................................ 122
Tabla 10. Respuesta telefónica en función de la gravedad sintomatológica .......................... 124
Tabla 11. Respuesta telefónica en función de la implicación familiar .................................. 125
Tabla 12. Consumo de sustancias un año después ................................................................. 127
Tabla 13. Ingresos en el periodo de un año de seguimiento .................................................. 128
Tabla 14. Situación laboral previa y al año............................................................................ 129
Tabla 15. Tratamiento al año respecto a implicación familiar previa. .................................. 130
Tabla 16. Tratamiento al año en función del diagnóstico. ..................................................... 131
Tabla 17. Evolución temporal de la dimensión Autoorientación .......................................... 144
Tabla 18. Evolución temporal de la dimensión Cognición .................................................... 145
Tabla 19. Evolución temporal de la dimensión Emoción ...................................................... 146
Tabla 20. Evolución temporal de la dimensión Heteroorientación ....................................... 146
Índice
12
Tabla 21. Evolución temporal de la dimensión Afrontamiento ............................................. 147
Tabla 22. Evolución temporal de la dimensión Evitación ..................................................... 147
Justificación
13
1.- JUSTIFICACIÓN
Justificación
14
1. JUSTIFICACION
Los pacientes que presentan Trastornos Límite de la Personalidad (TLP) son difíciles
de tratar en psicoterapias analíticas individuales debido a su gran inestabilidad emocional,
frecuentemente relacionada con su baja autoestima y su difusión de identidad. Por esta razón,
existe un alto porcentaje de abandonos en estos pacientes. Los pacientes con trastornos psiquiátricos, como los TLP, además de presentar serios
trastornos clínicos, es común que tengan un deterioro en el funcionamiento social (Weber y
Zanello, 2004).
En la literatura se observa que muchos estudios han probado la dificultad de tratar a
los pacientes con TLP debido a su pobre funcionamiento clínico y psicosocial. Así, Skodol y
cols. (Skodol, 2002) proponen que la disfunción en el funcionamiento psicosocial es un rasgo
estable principal de estos pacientes. También Chanen y cols. (Chanen y cols., 2007) afirman
que el funcionamiento general, el cuidado personal y el funcionamiento familiar y relacional
están muy alterados en los pacientes con TLP. En el mismo sentido, estudios recientes
(Ansell y cols., 2007) refieren que, de entre todos los Trastornos de Personalidad, los déficits
más severos en el funcionamiento social se produjeron en los pacientes con TLP ya que
presentaron mayores dificultades en el funcionamiento global. Asimismo, Hill y cols. (Hill, y
cols., 2008) nos muestran que las disfunciones en las relaciones afectivas y la
desorganización en el área social se asocian específicamente con los síntomas y diagnóstico
de los pacientes con TLP.
En este funcionamiento pobre se postula como causa la existencia de una mayor
cantidad de sucesos vitales negativos asociados a los Trastorno Límite de la Personalidad
(Jovev y cols., 2006). No obstante, una investigación de Ullrich (Ullrich y cols., 2007)
Justificación
15
sugiere que, aunque la mayoría de los pacientes con Trastornos de la Personalidad (TP) estén
asociados con un déficit en el funcionamiento psicosocial y fracasos vitales, algunos rasgos
de los pacientes con TP (incluso los considerados patológicos) pueden contribuir
positivamente a un aspecto importante de los sucesos vitales: al estatus y a la riqueza.
Desde los años 50, el funcionamiento social se consideró como una dimensión
importante a tener en cuenta para planificar el tratamiento y medir sus resultados.
Progresivamente, la evaluación formal del funcionamiento social se ha convertido en un
componente esencial de la evaluación en muchos ámbitos clínicos. Se han acumulado
pruebas suficientes para demostrar la utilidad de combinar medidas de evolución de síntomas
y funcionamiento social y se ha dirigido más atención hacia la necesidad de crear
instrumentos para medir el ajuste social.
Además de la importancia de evaluar y de tratar eficazmente tanto la sintomatología
clínica como el ajuste socio-laboral de los pacientes con TLP, nos encontramos ante otra
dificultad añadida que es el mal cumplimiento del tratamiento, ya que, como se ha
mencionado previamente, existe un alto porcentaje de abandonos. Seres y cols. (Seres,
Unoka, & Kéri, 2009) revelaron que la confianza y la cooperación con el tratamiento están
trastocadas en los pacientes con TLP, los cuales tienen serias dificultades en sus relaciones
personales y muestran una regulación emocional anormal.
Actualmente, la terapia de grupo, tradicionalmente utilizada para pacientes
hospitalizados, se considera de especial interés para pacientes con TLP en régimen
ambulatorio ya que reduce los abandonos y aumenta el compromiso con el tratamiento
(Dawson, 1988; Dawson & MacMillan, 1993). Existen numerosos estudios que prueban la
eficacia del tratamiento grupal con técnicas o programas especializados de duración breve
(inferior a un año) como el de Farrell y cols. (Farrell, Shaw, & Webber, 2009) que prueban la
eficacia de un programa de treinta sesiones grupales de Terapia Focalizada en los Esquemas
Justificación
16
(TFE) durante ocho meses, comparándolo con una psicoterapia individual estándar. Los
resultados apoyan el TFE grupal como un tratamiento efectivo para los pacientes con TLP ya
que lleva a una recuperación y a una mejoría en el funcionamiento global. Del mismo modo,
en un programa de entrenamiento de habilidades en la Terapia Dialéctica-Comportamental
con sesiones semanales grupales durante tres meses, se observaron menos abandonos, más
mejoría en algunos estados emocionales (la depresión, la ansiedad, la irritabilidad, la ira y la
inestabilidad emocional), además de una disminución en los síntomas psiquiátricos generales
(Soler, et al., 2009). A su vez, a favor de la psicoterapia grupal especializada está también la
llamada Terapia Ecléctica Intermitente-Continua (TEIC) (Menchaca y cols., 2007) que parece
una opción útil para tratar a los pacientes con TLP, ya que se presentan mejorías en las
autolesiones y en la sintomatología general. Así mismo, las relaciones sociales mejoraron en
otro tratamiento intensivo grupal (Joyce, McCallum, & Piper, 1999). Por otro lado, se han
presentado mejorías en la impulsividad, afectividad negativa, ánimo y el funcionamiento
global después de Entrenamiento de Sistema para la Predicción Emocional y la Resolución de
problemas (ESPERP), que se trata de un programa de tratamiento grupal de 20 semanas para
pacientes ambulatorios con TLP, que combina elementos cognitivo-comportamentales y
habilidades de entrenamiento con un componente de sistema (Blum, 2008).
Sin embargo, a nuestro modo de ver, estos tratamientos se ven mejorados si se
realizan en un “entorno protector”. Debido al riesgo de acting out, el terapeuta debe contar
con un sistema de apoyo que ofrezca una mayor contención para estos pacientes, por ejemplo
una unidad hospitalaria (teniendo en cuenta el peligro de generar una relación prolongada y
contraproducente con la institución) o una unidad de día. Por lo tanto, lo ideal sería una
terapia de grupo dentro de un programa multidimensional y, preferentemente, un grupo
heterogéneo con pacientes con otras patologías.
Justificación
17
En ese sentido, parecen abundar algunas revisiones al respecto. En un estudio
Cochrane, Binks y cols. ( Binks, 2006) (Binks, 2007) observaron que las unidades de día de
orientación psicoanalítica, en comparación con un servicio de psiquiatría general, tienden a
ser más efectivas: menos ingresos hospitalarios y menos medicación que el grupo control; la
ansiedad y depresión están más reducidas y presentan mayor ajuste social. Los ratios de
abandono, sin embargo, son similares en ambos grupos. Marshall y su equipo, por su parte,
en un estudio controlado al azar (Marshall y cols., 2001), refieren que las unidades de día de
crisis son una opción atractiva en situaciones en las que la demanda de ingreso hospitalario es
alta, evidenciando que los programas de día fueron superiores respecto a la mejoría de la
sintomatología psiquiátrica. Por su parte, Hafner y Holme (Hafner & Holme, 1996)
observaron una reducción significativa de los síntomas en 34 pacientes con Trastornos Límite
de la Personalidad después de una estancia media de 64 días en una comunidad terapéutica.
Schimmel (Schimmel, 1997) también encontró un alto grado de eficacia en comunidades
terapéuticas con tratamientos intensivos. Debido a que la media de estancia en los ingresos
psiquiátricos está disminuyendo, está aumentando la demanda de tratamientos efectivos de
corta estancia para los pacientes con Trastornos Límite de la Personalidad. Por ejemplo,
Springer y Silk (Springer & Silk, 1996) diseñaron un eficiente programa de corta duración.
Nuestra investigación se basa en un modelo dinámico (integrador, “ecléctico”) que,
aunque utiliza otras aproximaciones técnicas, se inspira en un modelo psicoanalítico. Las
aportaciones psicoanalíticas están especialmente basadas en la teoría de las relaciones
objetales. Es, principalmente, el trabajo de Kernberg el que utiliza un modelo psicoanalítico
especial de las relaciones objetales que ha adquirido prestigio internacional ( Kernberg,
1980b). Asimismo, los recientes trabajos de Bateman y Fonagy (Bateman & Fonagy, 1999),
han mostrado resultados favorables en tratamientos en hospitales de día basados en la
psicoterapia dinámica. Sin embargo, también se han encontrado resultados positivos con
Justificación
18
tratamientos hospitalarios de tiempo limitado con el abordaje cognitivo-conductual de
Linehan (Linehan, 1987).
Al igual que lo que la literatura afirma, los pacientes con Trastorno Límite de la
Personalidad de las unidades de día de la institución en que hemos desarrollado esta tesis
(AMSA) eran pacientes con funcionamiento clínico y psicosocial pobre al ingreso. Sin
embargo, en el curso de nuestra experiencia, observamos que el programa que se llevaba a
cabo en la unidad de día, con unas características similares a las descritas en programas
anteriores aunque con ciertas particularidades, parecía favorecerles ya que el cumplimiento
con el tratamiento no parecía ser tan malo como auguraba la literatura y la sintomatología
general mejoraba notablemente en la mayoría de los pacientes. Por otra parte, en cambio,
nuestra impresión era que los pacientes con T.L.P. se mantenían en contacto con la
institución con menos frecuencia una vez que habían sido dados de alta del programa de la
unidad de día. Debido a que estas eran impresiones clínicas subjetivas, se decidió
contrastarlas con mediciones objetivas tomadas antes, inmediatamente después del alta y al
cabo de un año. Este fue el motivo principal que impulsó a realizar este estudio.
Consecuentemente, el presente trabajo trata de medir la eficacia de una unidad de día de
duración breve, intensiva, en pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad y el
seguimiento (follow-up) clínico y psicosocial de los mismos al cabo de un año.
Introducción
19
2.- INTRODUCCIÓN
Introducción
20
2. INTRODUCCIÓN
2.1. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
2.1.1. Concepto
Los Trastornos de la Personalidad son trastornos de comportamientos inadaptados
invasores y permanentes, profundamente enraizados y que no corresponden ni a
enfermedades físicas ni a alteraciones culturales. Implican rasgos comportamentales,
emocionales, cognitivos, perceptivos y psicodinámicos.
Desde hace decenios, se hablaba de una «patología del carácter» (Coderch, 1991) en
referencia a distintos aspectos de un individuo, pero la acepción más generalizada fue la de
Kurt Schneider (Schneider, 1942) que habló de «personalidades psicopáticas», describiendo
una serie de cuadros que fueron recogidos en las clasificaciones internacionales y que
posteriormente sirvieron de base para las modernas clasificaciones.
2.1.2. Epidemiología
Los Trastornos de la Personalidad (TP) son patrones estables de
comportamiento desadaptativo, altamente prevalentes e incapacitantes. Estos trastornos se
asocian a una mayor incidencia de dificultades académicas y laborales, conflicto familiar,
problemas médicos, actos delictivos, violencia, dependencia de ayudas estatales y suicidio
(Livesley, 2005) u otros trastornos mentales como depresión, ansiedad, trastornos
alimentarios o abuso de tóxicos y se eleva al 10-15 % en la población general y 50 % en
población psiquiátrica.
Introducción
21
2.1.3. Diagnóstico y clasificación
Este concepto incluye diez trastornos, que se agrupan jerárquicamente en tres grupos
de orden superior: los Trastornos Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico en el Grupo A
(raro/excéntrico), Antisocial, Límite, Histriónico y Narcisista en el Grupo B
(emocional/inmaduro) y Dependiente, Evitador y Obsesivo-Compulsivo en el Grupo C
(ansioso/temeroso), aunque carece de los mínimos requerimientos de fiabilidad y validez.
Estos diagnósticos son multidimensionales y heterogéneos, compuestos por rasgos que no
correlacionan especialmente entre sí y que son compartidos por varios trastornos, resultando
en un grado considerable de solapamiento entre categorías.
Las propuestas para el Eje II del futuro DSM-V, que se editará en 2010-2012, señalan
la necesidad de lograr una taxonomía dimensional y sólidamente fundamentada en la
evidencia empírica. Modelos dimensionales como el NEO PI-R o el TCI (Cloninger, 1996;
Cloninger, Svrakic, & Przybeck, 1993) se ajustan a estas características y se han venido
proponiendo como las alternativas más viables al DSM. Sin embargo, al haberse desarrollado
en población normal, estos modelos no abarcan todo el ámbito de la patología de la
personalidad ya que excluyen características frecuentes en la clínica o incluyen rasgos no
suficientemente extremos o patológicos. Esta limitación puede solventarse si partimos de la
factorialización del propio Eje II: los criterios del DSM, aunque inadecuadamente
organizados, son producto de la observación durante décadas de clínicos experimentados y
constituyen una muestra representativa de comportamientos extremos o patológicos de
frecuente presentación en la clínica. Una ventaja adicional de este enfoque es que el DSM es
todavía el patrón oro contra el cual se valida cada nuevo modelo de patología de la
personalidad y sus criterios y diagnósticos son familiares a todos los investigadores y clínicos
del campo de la personalidad.
Introducción
22
2.1.4. Etiopatogenia
A nivel biológico, la etiología de estos trastornos no está claramente establecida y
varios estudios parecen indicar que intervienen diversos factores. El rol del factor genético
parece importante, como lo han demostrado ciertos estudios, pero no está presente en todos
los casos. Se ha subrayado también la existencia de factores constitucionales que condicionan
defectos en el procesamiento de la información por el sistema nervioso central.
En los últimos años, desde la Psicología empírica, los Trastornos de la Personalidad
han sido descritos como «rasgos» estables (Benjamin, Ebstein, & al., 1998) o como síntomas
variables (Abraham, 1997). Frente al diagnóstico «categorial» utilizado en el DSM IV se han
propuesto diagnósticos «dimensionales», alternativa que permite entender mejor la
heterogeneidad de los síntomas, la falta de fronteras claras entre los diagnósticos. Además,
este sistema permite detectar mejor síntomas y rasgos subumbrales y cuantificar los síntomas.
El análisis factorial permite, a partir de ahí, encontrar las dimensiones principales que
subyacen a esas variables e identificar los rasgos de personalidad que implican.
La mayoría de las investigaciones se han realizado con el modelo de personalidad
propuesto por Livesley que distingue cuatro grandes factores: desrregulación emocional,
conducta disocial, inhibición y compulsividad. Se han realizado también muchos estudios con
el modelo de siete factores de Cloninger (SFM) y con el modelo de cinco factores (FFM),
(Finzen & Hoffman-Richter, 1997) que parecen demostrar una cierta base biológica heredada
para los rasgos. Varios estudios relacionan el FFM con algunos Trastornos de Personalidad.
Tanto el FFM como el SFM podrían un día ser incorporados a los diagnósticos oficiales.
Los psicólogos experimentales han realizado diversas investigaciones en el espectro
de los llamados «trastornos impulsivos y compulsivos», relacionando este eje disposicional
con otros parámetros psicológicos y fisiológicos. Así, realizan una tipología en la que hay un
Introducción
23
grupo extremo de «impulsivos», que se caracterizan por la tendencia a la «búsqueda de
sensaciones» (Butkovic & Bratko, 2003) y otros por la «evitación del daño» (Abrams, et al.,
2004). La compulsividad se ha puesto en relación con la hiperfrontalidad, con un aumento del
5-HIAA y con algunas modificaciones de los inhibidores de la serotonina y la impulsividad
con la hipofrontalidad y la hipofunción serotoninérgica.
Por otro lado, teniendo en cuenta los aspectos relacionales, los conceptos
psicoanalíticos sobre los Trastornos de la Personalidad se iniciaron con Freud (Brissaud,
1908), que puso en relación el carácter con el erotismo anal. Otto Kernberg (O. F. Kernberg,
1980a) pone en relación los Trastornos de la Personalidad con los mecanismos precoces de
defensa contra los impulsos sexuales y agresivos y habla de una patología del Superyó; de
una alteración de la organización Yoica; de dificultades en las relaciones objetales
internalizadas; y de un desarrollo patológico de las funciones narcisistas. Subraya el papel
que juegan las perturbaciones de las relaciones de objeto que se establecen durante la primera
infancia. El paciente pone en marcha mecanismos de defensa patológicos, utilizando
sistemáticamente la disociación, el acting out, la identificación proyectiva etc., que le van a
crear dificultades de relación en la edad adulta.
Para evaluar un Trastorno de Personalidad, resulta importante poseer información
sobre la manera de ser y de actuar del paciente a lo largo de un lapso de tiempo bastante largo
y no sobre un momento determinado y preciso, ya que estos trastornos se caracterizan sobre
todo por un modelo de funcionamiento idéntico y duradero. Su evolución y su pronóstico son
variables y difíciles de establecer, a pesar de ello se intentará analizar en la medida de lo
posible en este estudio.
Introducción
24
2.1.5. Cuadros clínicos
Contrariamente a los síntomas «egodistónicos» (desagradables, para el propio
paciente) que aparecen en los cuadros neuróticos, el paciente presenta durante estos
trastornos síntomas «egosintónicos» (que el paciente no critica o incluso valora
positivamente). El paciente sigue un modelo de conducta uniforme, rígido, inadaptado a las
circunstancias exteriores. La respuesta no está modulada y los diferentes modelos de
conducta se repiten en cada Trastorno de Personalidad. El paciente presenta mayor dificultad
al trabajar, amar o hacer frente a las responsabilidades que el que presenta un cuadro
neurótico. Todo esto provoca en el sujeto o en las personas cercanas un profundo malestar y
perturba sus relaciones sociales, familiares o profesionales.
En los Trastornos de Personalidad, el DSM IV mantiene el sistema categorial para
diagnosticar los rasgos de personalidad, que se distribuyen a lo largo de un continuum que
distingue entre las diferentes formas de alteración de las relaciones con las demás
características de estas personas.
2.2. EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
2.2.1. Concepto
El concepto de Trastorno Límite apareció primero en la literatura psiquiátrica para
designar algunos pacientes con síntomas neuróticos y psicóticos. Posteriormente, se ha
propuesto que forman parte del espectro de otros trastornos. Es desde el Psicoanálisis desde
donde han sido considerados como trastornos propios de la patología del carácter (O.
Kernberg, 1986) o de la personalidad (J.G. Gunderson, 1994). Se ha considerado incluso que
Introducción
25
el término límite no es adecuado (J. G. Gunderson, 1999) porque describe sobre todo
impulsividad, hostilidad desordenada, actos autodestructivos, cambios de ánimo y escisión,
definiendo síntomas pero no rasgos.
El instrumento más utilizado para evaluar este trastorno es la Entrevista Diagnóstica
para Trastornos Límites de la Personalidad (Borderline Diagnosis Inventory) de Gunderson
(Gunderson, 1999).
2.2.2. Etiología y epidemiología
Se han propuesto diversas hipótesis etiológicas para explicar este trastorno, desde
factores constitucionales (dificultad para regularizar los afectos) a factores familiares y
psicodinámicos: perturbaciones en el establecimiento de relaciones objetales y procesos
inadecuados de identificación en el transcurso de la primera infancia (Herman, 1992).
Desde un punto de vista neurológico, Clarkin y cols. (Clarkin, Goldstein y
cols., 2007) probaron la hipótesis de que en pacientes con Trastorno Límite de la
Personalidad, el córtex ventromedial y regiones asociadas no se activarían durante una tarea,
requiriendo una inhibición motora dentro de un contexto de emoción negativa. Tal hallazgo
nos proporcionaría una base neural plausible para la dificultad que los pacientes límite tienen
en modular su comportamiento durante los estados emocionales negativos y un marcador
potencial para intervenciones en tratamientos. Estos hallazgos sugieren que los sustratos
neurales frontolímbicos están asociados con características clínicas esenciales como son el
descontrol emocional y conductual en los Trastornos Límite de la Personalidad.
Desde un punto de vista dinámico, Clarkin y cols. (Clarkin, 2007) describen un
modelo de relaciones objetales de los TLP. A su vez, Fonagy y cols. (Fonagy, 2000)
describen una aproximación a la teoría de apego para los Trastornos de Personalidad severos.
Introducción
26
Sugieren que las representaciones de las relaciones y de las conductas de apego de pacientes
con este diagnóstico, están normalmente desorganizadas en el carácter. Argumentan que la
capacidad de desarrollar representaciones mentales en uno mismo (self) y en otros (función
reflectiva), se desarrolla en el contexto de relaciones de apego y que la desorganización del
apego subyace en este proceso. Tal desorganización puede estar asociada con un trauma pero
puede también estar ligada a otros déficits biológicos y psicológicos. Muchas de las
características clínicas de pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad pueden ser vistas
como consecuencias de trastornos de la organización del sí mismo (self) y como una
capacidad limitada para pensar sobre las conductas en términos de estado mental. Asimismo,
Critchfield y cols. (Critchfield, 2008) dicen que la teoría del apego proporciona un marco
para el entendimiento y la predicción de aspectos críticos de la agresión en los Trastornos de
Personalidad. El estudio ha continuado trabajos previos explorando el grado por el que las
dimensiones de apego subyacente de las relaciones ansiosas y la evitación están asociadas al
TLP con las siguientes formas de hostilidad: (a) agresión directa (verbal o física) iniciada
hacia otros, (b) expectación/percepción de agresión desde otros (incluyendo la contraagresión
"reactiva" cuando/ si provocada), (c) agresión directa hacia uno mismo en forma de suicidio
o parasuicidio y (d) experiencias afectivas de irritabilidad o enfado. El tema fue estudiado en
una muestra de 92 pacientes diagnosticados de TLP y los resultados muestran una asociación
significativa entre formas más temerosas de apego (presencia simultánea de relaciones
ansiosas y evitativas) y la forma más reactiva de agresión, incluyendo la expectación de
hostilidad proveniente de otros. Las autolesiones fueron significativamente asociadas con la
evitación relacional mientras que el enfado y la irritabilidad estaban asociados con la
ansiedad relacional.
Por otro lado, existen posturas en las que la etiología del TLP no tiene tanto que ver
con algo exclusivamente físico, ni psicológico, como la de Zanarini y cols. (Zanarini, 2006)
Introducción
27
que afirman que la predicción de la remisión en el tiempo del Trastorno Límite de la
Personalidad es de naturaleza multifactorial. En su estudio tuvieron como objetivo determinar
los predictores de remisión en el tiempo para estos pacientes. Detectaron que el 88% de los
pacientes con TLP estudiados alcanzaron una remisión, encontrando siete variables que
continuaron siendo significativas en el análisis multivariado de remisión temprana en el
tiempo: edad temprana, ausencia de abusos sexuales en la infancia, ausencia de abuso de
sustancias en la historia familiar, buen historial profesional, ausencia de trastornos de
ansiedad, bajo neuroticismo y alto grado de conformidad. Los resultados sugieren que la
predicción de la remisión en el tiempo del TLP es de naturaleza multifactorial, incluyendo
factores que están constantemente siendo evaluados en la práctica clínica y factores,
particularmente, aspectos del temperamento, que no lo son.
Sin embargo, en otro estudio sí se analizó el comportamiento interpersonal dentro de
la población de los TLP, centrándose en la naturaleza de los estilos de apego y su relación
con patologías del comportamiento. Los análisis sugieren diferencias predictoras de estilos de
apego entre los TLP y una muestra de sujetos controles normales, así como indica que el
estilo de apego dependiente dentro de los TLP está asociado con menos patología que el
evitativo, hostil o estilo resistente/ambivalente (Sperling, 1991).
Respecto a la medición del apego, Levy y cols. (Levy, 2005) crearon el Inventario de
Experiencias en Relaciones Cercanas (ECR) y encontraron que las propiedades psicométricas
y las características de respuesta de los ítems del ECR sugieren que las escalas y las
dimensiones son apropiadas para la evaluación del apego en la muestras de TLP.
Introducción
28
2.2.3. Clínica
Desde el punto de vista clínico, estos cuadros se manifiestan por perturbaciones a
nivel del control de los sentimientos, de la imagen que el paciente tiene de sí mismo y de las
relaciones interpersonales. Como común denominador se encuentra una fuerte inestabilidad
en campos diferentes y esto ha llevado a ciertos autores a proponer la denominación
alternativa de «Trastorno de la Personalidad Inestable». En especial, el estado de ánimo varía
enormemente y va desde la angustia o la depresión a la disforia. El sujeto tiene una impresión
de vacío y de aburrimiento profundos y presenta temores exagerados al abandono y a la
separación. Las conductas auto-destructivas son frecuentes, con actos de auto-mutilación en
situaciones de tensión. Los pacientes pueden atravesar episodios psicóticos transitorios,
cuando se hallan en una situación de estrés o después de haber ingerido alcohol o
estupefacientes, que les producen un estado de desorganización psicológica.
Los cuadros clínicos son muy variados y existe una gran co-morbilidad con otros
trastornos del eje I del DSM-IV y con otros trastornos de personalidad. Sin embargo, se
pueden encontrar algunos síntomas discriminantes, que permiten establecer el diagnóstico y
que por orden de importancia son: relaciones interpersonales intensas e inestables; conducta
autodestructiva crónica; temores crónicos de abandono; afectos crónicamente disfóricos;
distorsiones cognitivas; impulsividad; y mala adaptación social.
2.2.4. Alteraciones sociales
Los pacientes con trastornos psiquiátricos, como los TLP, suelen presentar deterioro
en el funcionamiento social. A pesar de la falta de consenso acerca de lo que el término
incluye, el funcionamiento social ha sido definido por Tyrer (Tyrer, 2001) como «el nivel en
el cual un individuo funciona en su contexto social; tal función abarca desde la auto-
Introducción
29
conservación a las habilidades básicas para la vida, a la relación con los demás en sociedad».
El funcionamiento social es un término para designar un constructo multidimensional que
remite a la capacidad del individuo para adoptar ciertos comportamientos y asumir los roles
básicos que se esperan de él en función de su grupo de referencia (edad, sexo, etc.). Ahora
bien, en determinadas circunstancias, esta capacidad de funcionamiento social del individuo
puede verse comprometida por su propia patología (Weber y Zanello, 2002).
Como se ha comentado previamente, a partir de los años 50, el funcionamiento social
se consideró como una dimensión importante a tener en cuenta para planificar el tratamiento
y medir sus resultados. Progresivamente, la evaluación formal del funcionamiento social se
ha convertido en un componente esencial de la evaluación en muchos ámbitos clínicos. Como
hemos analizado previamente, se han acumulado pruebas suficientes para demostrar la
utilidad de combinar medidas de evolución de síntomas y funcionamiento social y se ha
dirigido más atención hacia la necesidad de crear instrumentos para medir el ajuste social.
Zanello y cols. (Zanello, 2004) sostienen que, durante muchos años, las escalas de síntomas
se han considerado suficientes para medir resultados y la mejoría en el funcionamiento social
se ha relacionado con el alivio sintomatológico. En relación a los síntomas y al ajuste social,
algunos aparecen relativamente independientes, aunque en relación al funcionamiento social
del paciente, no hay conclusiones precisas que, por lo tanto, puedan conducirnos hacia sus
síntomas clínicos. En nuestro estudio en el apartado Resultados se analiza si la sintomatología
y el ajuste social están correlacionados o no en la muestra de pacientes
Los seguimientos de algunos estudios han demostrado una considerable inestabilidad
diagnóstica de los TP (Trastorno de Personalidad), incluso durante intervalos cortos. Sin
embargo, Skodol y cols. (Skodol, 2002) dicen que un rasgo decisivo del TP es que es un
patrón duradero de una conducta y experiencia interna. Estos autores proponen que la
disfunción en el funcionamiento psicosocial es un rasgo estable principal de estos pacientes.
Introducción
30
Otros autores encontraron que los pacientes con TLP tuvieron significativamente más
dificultades que los pacientes con Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivos o
Depresión Mayor, no solo en el trabajo, sino en las relaciones sociales, así como en el ocio
(Skodol, 2005). Las deficiencias en las relaciones sociales aparecieron más estables en los
pacientes con TP y el análisis de la varianza reveló que el déficit más severo en el
funcionamiento global se produjo en los TLP. A pesar de ello, los TLP experimentaron
cambios en la psicopatología de la personalidad, demostrando algunas mejorías en el
funcionamiento.
Por otro lado, Jovev y cols. (Jovev, 2006) estudiaron el impacto de los sucesos vitales
recientes y los altibajos diarios en el funcionamiento psicosocial en pacientes con TP.
Documentaron un funcionamiento pobre y mayor cantidad de sucesos vitales negativos
asociados a los Trastornos de Personalidad (TPs), en particular en los Trastorno Límite de la
Personalidad, los cuales presentaron los niveles más pobres de funcionamiento,
especialmente en el interpersonal. Además, se mostraron menos hipertímicos, con más
problemas y consideraron más estresantes las situaciones de búsqueda de empleo y con más
dificultades para afrontarlas. A su vez, en el mismo sentido, Pagano y cols. (Pagano, 2004)
hablan de cómo afectan los acontecimientos vitales recientes al funcionamiento. Los
Trastornos Límite de la Personalidad presentaron significativamente más situaciones vitales
negativas que otros TP o sujetos con Trastorno Depresivo Mayor. Los sucesos negativos,
especialmente, los interpersonales, predijeron una disminución del funcionamiento
psicosocial a lo largo del tiempo. Concluyen que los sucesos vitales negativos impactan
adversamente sobre múltiples áreas del funcionamiento psicosocial. No obstante, como se ha
mencionado previamente, una investigación de Ullrich (Ullrich, 2007) sugiere que, aunque la
mayoría de los TP estén asociados con un déficit en el funcionamiento psicosocial, a las
relaciones íntimas insatisfactorias y a fracasos vitales, algunos rasgos de los TP (incluso los
Introducción
31
considerados patológicos) pueden contribuir positivamente a un aspecto importante de los
sucesos vitales: estatus y riqueza.
2.2.5. Tratamiento
2.2.5.1. Tratamiento biológico vs psicoterapéutico
No existe un tratamiento específico para los diferentes Trastornos de la Personalidad.
Los tratamientos a base de productos psicofarmacológicos sólo resultan útiles en presencia de
síntomas tales como la ansiedad o la depresión, pero no tienen influencia sobre los rasgos de
la personalidad de base. Así, en los casos de ansiedad, los ansiolíticos pueden ser útiles y
también los antidepresivos, si aparece una depresión. En ciertos trastornos, como el Trastorno
Esquizotípico, así como en los episodios transitorios del Trastorno Límite, los neurolépticos
pueden reducir la ansiedad. En el caso del Trastorno de la Personalidad por Evitación, los
IMAO han sido utilizados con resultados variables.
En los enfermos que presentan Trastornos Límite de la Personalidad, se han realizado
algunos tratamientos bastante específicos con inhibidores de la recaptación de la serotonina,
estabilizadores del humor y neurolépticos a baja dosis. Además de la medicación, se
aconseja, en cualquier caso, un abordaje psicoterapéutico con el objetivo de ayudar al
paciente a establecer un tipo de relación diferente con el entorno. La psicoterapia con
orientación analítica, con modificaciones técnicas adecuadas, puede ser beneficiosa para
muchos de estos pacientes y precisamente, este es el modelo terapéutico que ofrecen las
unidades de día de AMSA y sobre la que se mide su eficacia en este estudio.
A pesar de las dificultades con las que se encuentran los clínicos a la hora de
tratar a estos pacientes, hay tratamientos que lo consiguen mejor que otros. Estudios como el
de Verheul y cols. (Verheul, 2007) comparan la eficacia de diferentes abordajes
Introducción
32
psicoterapéuticos, en el que revisaron el nivel de evidencia empírica de cuatro diferentes
formatos y encuadres para un amplio rango del Eje II de Trastornos de Personalidad: la
psicoterapia de grupo, psicoterapia individual en consultas externas, psicoterapia en
hospitales de día y la psicoterapia en pacientes ingresados. Los resultados muestran que los
tratamientos psicoterapéuticos han probado ser eficaces en relación a la reducción de la
sintomatología, patología de personalidad y mejora del funcionamiento social en pacientes
del los grupos A, B y C o Trastornos de Personalidad Sin Especificar. Esto es especialmente
cierto cuando se trata de psicoterapias individuales cognitivo-comportamentales o
psicodinámicas. Sin embargo, algunas evidencias indican que esto también se puede aplicar
a: (1) psicoterapia psicoanalítica grupal a largo plazo, (2) psicoterapia psicoanalítica de
tiempo breve en un encuadre de hospital de día y (3) psicoterapia psicoanalítica en pacientes
ingresados con programas de duración variada.
2.2.5.2. Tratamiento cognitivo-conductual vs psicodinámico
En un estudio se comparó la eficacia de la psicoterapia breve de orientación
dinámica y la terapia cognitiva para pacientes ambulatorios con Trastornos de Personalidad
del grupo C (Svartberg y cols., 2004). Se incluyeron 51 pacientes que fueron asignados
aleatoriamente para recibir semanalmente 40 sesiones de psicoterapia bien cognitiva o
dinámica. La mayoría de pacientes mostró una mejoría estadísticamente significativa en todas
las mediciones durante el tratamiento y también a los 2 años de seguimiento. Se observaron
cambios significativos en los síntomas de estrés después del tratamiento en el grupo de
pacientes que recibieron tratamiento breve psicodinámico aunque no encontraron lo mismo
en los que recibieron tratamiento cognitivo. A pesar de estas diferencias, no encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre la psicoterapia breve dinámica y la terapia de
grupo cognitiva en las evaluaciones realizadas en cualquier periodo de tiempo. Dos años
Introducción
33
después del tratamiento, el 54% de los que recibieron tratamiento dinámico breve y 42% de
los de terapia cognitiva, se recuperaron sintomatológicamente, mientras que
aproximadamente un 40% de pacientes en ambos grupos se recuperaron en cuanto a
problemas interpersonales y de personalidad.
Otro estudio de Gratz y cols. (Gratz, 2008) este de abordaje cognitivo-
conductual dice que, a pesar del énfasis teórico en el rol de la desregulación emocional en las
autolesiones deliberadas (DSH), pocos estudios han estudiado esta relación. Estudian el rol de
la desregulación emocional en las DSH a través de expandir sus hallazgos en relación a lo
ambiental (p.ej. maltrato infantil) e individual (p.ej. inexpresividad emocional e intensidad/
reactividad afectiva), factores asociados con el DSH entre 249 mujeres universitarias. Los
resultados sugieren la potencial utilidad de enseñar a mujeres que se autolesionan formas más
adaptativas de responder a sus emociones, incluyendo estrategias no evitativas para modular
la activación emocional y la habilidad para identificar, etiquetar y diferenciar entre estados
emocionales.
Los abordajes psicoanalíticos están especialmente basados en la teoría de las relaciones
objetales. La mayoría de los abordajes se han desarrollado en entornos hospitalarios o en
centros de rehabilitación. Es principalmente el trabajo de Kernberg el que utiliza el modelo
psicoanalítico de relaciones objetales en su programa de “Psicoterapia Focalizada en la
Transferencia”. En este programa se trabaja fundamentalmente para aumentar el
fortalecimiento del yo y para mejorar la experiencia de la realidad en un intento de realizar
una reconstitución interna. En otro estudio de Linehan, este con un abordaje cognitivo-
comportamental, se hallaron resultados positivos significativos. Estos programas combinan
abordajes grupales e individuales en la resolución de problemas y en el entrenamiento en
habilidades. En los grupos psicoeducativos, se enseñan diferentes técnicas para la regulación
de emociones, el funcionamiento interpersonal y la tolerancia al estrés. Los pacientes
Introducción
34
participan en estos grupos durante al menos un año y luego pasan a formar parte de grupos de
ayuda o de grupos para reforzar la implementación de las diferentes destrezas adquiridas. En
la terapia individual y concomitante, que transcurre durante al menos un año, se enseña a
integrar estas habilidades en su vida diaria.
Diferentes autores han comparado los abordajes de Kernberg y Linehan. En ambos, el
terapeuta está altamente comprometido, si bien la actitud de Kernberg es más neutral,
fomenta las expresiones de agresividad y está interesado en el “aquí y ahora” del grupo y en
el fenómeno grupal, Linehan tienen una actitud de refuerzo positivo activa aunque no lo hace
con las manifestaciones de agresividad.
Una revisión de Cochrane, Binks (Binks, et al., 2006) identifica siete estudios que
implican a 262 personas y 5 comparaciones distintas. Cuando se comparó la terapia
dialéctica-comportamental (TDC) con el tratamiento habitual, no se halló ninguna diferencia
en los resultados después de 6 meses o en los ingresos hospitalarios en los tres meses previos.
La automutilación o el parasuicidio pueden disminuir entre los 6 y 12 meses y a los 6 meses
en personas que estaban recibiendo TDC, en las que se detectó una diferencia estadística en la
disminución de la ideación suicida. No hubo diferencia en los resultados relativos al
abandono del estudio de forma prematura. En el mismo estudio, al compararse la
hospitalización parcial psicodinámicamente orientada con el cuidado psiquiátrico general, se
observó que el tratamiento psicoanalíticamente orientado tendía a quedar en mejor lugar ya
que fueron menos propensas a ser hospitalizadas y dentro de las hospitalizaciones, un menor
número de pacientes necesitaron de la intervención de un hospital de día, tras 18 meses de
haber sido dados de alta, las puntuaciones de ansiedad, depresión y la gravedad global fueron
generalmente más bajas y mostraron más mejoría y adaptación social. Por contra, un mayor
número de personas en el grupo control necesitaron hacer uso de medicamentos psicotrópicos
en el seguimiento realizado a los 30-36 meses. Como conclusión, sugieren que algunos de los
Introducción
35
problemas con los que normalmente se enfrentan las personas con un Trastorno Límite de la
Personalidad pueden ser tratados en terapias verbales/comportamentales, pero todas las
terapias continúan siendo experimentales y los estudios son demasiado escasos y reducidos
para suscitar una plena confianza en sus resultados. Estos hallazgos requieren replicarse en
estudios más grandes y que se asemejen más al “mundo real”.
2.2.5.3. Tratamiento individual vs grupal
Los pacientes con un Trastorno Límite de la Personalidad son, como hemos dicho antes,
difíciles de manejar individualmente porque el curso de la terapia tiende a verse interrumpido
por situaciones transferenciales intensas y diferentes conductas, tales como intentos de
suicidio, ataques de ira y automutilaciones.
Kernberg (Alexander, 1968; O. Kernberg, 1968) que trabaja en psicoterapia individual,
recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar su transferencia negativa de forma
temprana, mientras que otros autores, (Buie & Adler, 1982), recomiendan que los terapeutas
se limiten a actuar como un entorno de contención para el paciente, evitando las
interpretaciones. Otro estudio que apoya también la psicoterapia dinámica individual es el de
Levy y cols. (Levy, et al., 2006) que desarrollan una medición para evaluar mecanismos de
cambio en el tratamiento de los TLP. Se dirigen hacia cómo la Terapia Focalizada en la
Transferencia (TFP) conceptualiza mecanismos en la causa y el mantenimiento del TLP, así
como las intervenciones específicas de los terapeutas, que fomentan el cambio en el paciente.
Los mecanismos de cambio a nivel del paciente incluyen la integración de representaciones
polarizadas del self y de otros; mientras que los de las intervenciones del terapeuta incluyen
la aproximación al tratamiento estructurado y el uso de la clarificación, la confrontación y las
interpretaciones “transferenciales” en el aquí y el ahora de la relación terapéutica.
Introducción
36
Después de revisar brevemente algunos tratamientos psicoterapéuticos individuales, se
analizará más profundamente el tratamiento psicoterapéutico grupal con Trastornos Límite de
Personalidad ya que este estudio tiene como objetivo medir la eficacia de un tratamiento
grupal. En la actualidad la terapia de grupo, tradicionalmente utilizada en estos pacientes
cuando son hospitalizados, está considerada de particular interés para los pacientes
ambulatorios. Springer y Silk (Springer & Silk, 1996) diseñaron un eficaz programa corto y
analizaron con particularidad las ventajas y desventajas de la Terapia Dialéctica-
Comportamental (TDC) de Linehan (M. Linehan, 1987; M. M. Linehan, 1993). Desde luego,
la terapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa, favorece un manejo más fácil de la
transferencia y provoca una mejora en el funcionamiento del ego (Kretsch, Goren, &
Wasserman, 1987) y en el funcionamiento interpersonal (Schreter, 1978/1979), además de
propiciar la disminución de las tendencias regresivas del paciente (L. Horwitz, 1987). Es más,
estos pacientes tenderán más a recibir consejo o enfrentarse con otros pacientes que con el
terapeuta y tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un mismo nivel.
Los diferentes tipos de abordajes grupales han demostrado en muchos estudios
incidir positivamente tanto en la sintomatología como en el cumplimiento con el tratamiento.
Estudios como el de Menchaca y cols. (Menchaca, 2007) describen una aproximación a la
psicoterapia grupal llamada Terapia Ecléctica Intermitente-Continua (ICE), desarrollada para
tratar pacientes con TLP, obteniendo resultados positivos en las autolesiones y en la
sintomatología en general. Por su parte, Gratz y cols. (Gratz, 2006) miden la eficacia de un
nuevo tipo de grupo de intervención de 14 semanas, basado en la regulación emocional,
diseñada para enseñar formas más adaptativas de responder a las emociones a mujeres con
TLP que se autolesionan. Los resultados indican que el grupo de intervención tuvo efectos
positivos en autolesiones, en la desregulación emocional, en la evitación experiencial y en los
síntomas específicos de depresión, ansiedad y estrés, alcanzando niveles de funcionamiento
Introducción
37
normales en la mayoría a lo largo del tiempo. Por su parte, Wood et al. (Wood, Trainor,
Rothwell, Moore, & Harrington, 2001) compararon la terapia de grupo con el cuidado
habitual de adolescentes (la mayoría de ellos pacientes con Trastorno Límite), que se habían
dañado deliberadamente a sí mismos. Descubrieron que aquellos incluidos en el grupo de
terapia fueron menos propensos a “repetir” estas conductas, no encontrándose diferencias en
su resultado global. En un estudio controlado se comparó la psicoterapia individual y la
terapia de grupo (J. F. Clarkin, Marziali, & Munroe-Blum, 1991) basada en un enfoque
llamado «manejo de emociones» ( Dawson, 1988; Dawson & MacMillan, 1993). La terapia
de grupo fue tan eficaz como la individual y los pacientes que participaron en los grupos
tuvieron además mejor adhesión al tratamiento. Asímismo, otro estudio control que
comparaba la psicoterapia individual con la psicoterapia de grupo mostró mejores resultados
con este segundo abordaje (J. F. Clarkin, et al., 1991; J. F. Clarkin, Yeomans, & Kernberg,
1999).
2.2.5.4. Programas multidimensionales
La terapia de grupo es frecuentemente parte de un programa multidimensional, donde se
incluyen la medicación y diferentes tipos de psicoterapia. En relación con esto, se han hecho
uso de algunos tratamientos relativamente específicos, incluyendo la recaptación de
inhibidores de serotonina, los reguladores del humor y los neurolépticos en dosis pequeñas.
2.2.5.4.1. Comunidades terapéuticas
Dentro de los programas multidimensionales están las comunidades terapéuticas (que
se analizarán más extensamente más adelante) , que han tenido dificultades para sobrevivir
dentro de un entorno medicalizado, repleto de estrategias de “cuidado directivo” que
Introducción
38
predominan en la mayoría de países occidentales (P. Schimmel, 1997; P Schimmel, 1999).
Sin embargo, este tipo de abordaje debería constituir un antídoto a la tendencia hacia un
cuidado directivo. De hecho, algunos pacientes limite con sintomatología grave continuarán
necesitando un tratamiento intensivo a largo plazo y se debería mostrar cierta reticencia al
enfrentarse con intentos de reducir o diluir los servicios que se ofertan (Campling & Dixon
Lodge, 1999a, 1999b; Campling & Haigh, 1999).
A pesar de que la filosofía de las comunidades terapéuticas se ha visto especialmente
extendida en los últimos años en los centros de rehabilitación, la comunidad terapéutica con
base hospitalaria continuará justificándose a sí misma. De hecho, la comunidad terapéutica
ofrece la oportunidad de combinar tratamientos socio-terapéuticos con tratamientos
psicoterapéuticos dentro de las ventajas que ofrece un contexto hospitalario (Schimmel,
1997); es más, se ha demostrado que es útil en el tratamiento del Trastorno Límite de la
Personalidad y en la rehabilitación de determinados delincuentes. En este sentido, se realizó
un estudio con 48 residentes de una comunidad terapéutica afectados por TLP para
determinar qué elementos del programa eran los más útiles, dándose una reducción
significativa de los síntomas y disminuyendo, de forma significativa, los ingresos
hospitalarios durante el año después del alta. Los pacientes evaluaron la terapia de grupo
como el elemento más útil dentro del programa (Hafner & Holme, 1996).
Durante los últimos 20 años se han desarrollado un determinado número de programas
llamados «comunidades terapéuticas descafeinadas»(Guimón, 2001) en una docena de
unidades de cuidado psiquiátrico con una orientación hacia la terapia comunitaria (en
unidades de estancia corta en hospitales generales, en unidades de rehabilitación o en
hospitales de día), tanto en España como en Suiza (Guimón, 2002; Guimón, 2008). Los
programas de esta unidad de orientación dinámica con tendencias ocasionales cognitivo-
comportamentales, así como actividades grupales, («trabajo en grupo», en el sentido de
Introducción
39
Foulkes), incluyen, al menos, un grupo diario mediano que reúne a pacientes y empleados y
un grupo “pequeño” de pacientes.
2.2.5.4.2. Hospitales de día, hospitalización parcial vs completa
Debido a los riesgos de acting out, los terapeutas deben de ser capaces de contar con
dispostivos de apoyo adecuados. Dolan y cols. (Dolan, Evans, & Norton, 1995; B. Dolan,
Warren, & Norton, 1997; B. M. Dolan, Evans, & Wilson, 1992) evaluaron el impacto del
tratamiento psicoterapéutico en 137 pacientes hospitalizados con sintomatología
principalmente indicativa de un Trastorno de Personalidad y percibieron una mejoría notable
en aquellos pacientes tratados frente a los «no admitidos», con una correlación significativa
positiva con la duración del tratamiento.
A pesar de que en la hospitalización completa se obtengan buenos resultados, los datos
muestran que la media de estancia en los ingresos psiquiátricos está disminuyendo y los
tratamientos breves eficaces están aumentando su demanda. En las unidades de día los grupos
terapéuticos tienden a ser heterogéneos en su composición, aunque los programas más
populares en la actualidad (los de Linehan, Kernberg y Bateman), mencionados previamente,
son homogéneos. La orientación de los grupos tiende a ser ecléctica aunque los grupos
psicodinámicos abiertos son los más frecuentes (Klein, 1993; Klein & Carroll, 1986).
Basándose en la literatura existente, Springer (Springer & Silk, 1996) proponen un
marco dentro del cual se puede desarrollar un grupo de tratamiento eficaz a corto plazo y para
ello analizan en particular, las ventajas y desventajas de la adaptación de la TDC de Linehan
utilizándola dentro de un corto plazo para pacientes hospitalizados. En el mismo sentido, pero
desde una perspectiva dinámica, trabajos recientes de Bateman, y Bateman y Fonagy
(Bateman, 2002; Bateman & Fonagy, 1999) (Bateman & Fonagy, 1999; Fonagy, Gergely &
Target, 2000) muestran resultados favorables con un tratamiento basado en una psicoterapia
Introducción
40
dinámica en un hospital de día. En un estudio más reciente, Bateman (Bateman, 2008) evalúa
el efecto del tratamiento basado en la mentalización a través de la hospitalización parcial,
comparado con el tratamiento normal del TLP (cuidados psiquiátricos y psicoterapia
habitual). Los pacientes con 18 meses de tratamiento de hospitalización parcial basado en la
mentalización, continuaron en grupo de terapia de mantenimiento y estos continuaron mejor
que aquellos que recibieron el tratamiento habitual, aunque sus funciones sociales generales
continúan siendo deficitarias.
Aproximadamente 1/3 de los hospitales de día en Europa están diseñados de forma
predominantemente psicoterapéutica, tratándose principalmente pacientes con Trastornos de
Personalidad, pero también con otros diagnósticos (Karterud, 2007). En este sentido,
Karterud y cols. (Karterud, 2004) afirman que 10 horas/semana es una intensidad suficiente
para programas de tratamiento de día breves dirigidos a paciente con TP. En este artículo, se
argumenta cuáles son los ingredientes terapéuticos que deberían ser incluidos en este
programa, revisando la literatura de investigación y la clínica relevante. Se instauró un
programa de tratamiento de once horas, que constaba de un grupo pequeño de psicoterapia,
un grupo de terapia por el arte, un grupo grande de psicoterapia, un grupo cognitivo, un grupo
de resolución de problemas y complementos opcionales (terapia de grupo cognitivo-
comportamental) para pacientes con Trastornos de Ansiedad y Trastornos Alimentarios
adicionales.
Debido a que los programas de tratamiento de día, tienden a estar asociados con centros
de salud mental y la intensidad del tratamiento tiende a reducirse es por lo que sugieren que
diez horas de tratamiento semanal es suficiente. ¿Sería este tratamiento más efectivo que los
tratamientos ambulatorios especializados? Respondiendo a este reto, el tratamiento de día
debería volverse más especializado y este podría ser un tema a investigar en los próximos
años.
Introducción
41
2.3. EL MODELO TERAPEUTICO EN LAS UNIDADES DE DÍA
El modelo terapéutico de AMSA es de orientación dinámica, basado en los grupos y
se ha inspirado en gran medida en la llamada milieu therapy y, en especial, en la variante de
las comunidades terapéuticas, que pasaremos a describir brevemente.
2.3.1. Las comunidades terapéuticas. Un poco de historia.
2.3.1.1. Experiencia británica
A lo largo de la Segunda Guerra Mundial en Inglaterra surgió por primera
vez el concepto de «comunidad terapéutica» para designar los esfuerzos dirigidos a la
creación de instituciones con un ambiente terapéutico que permitiera la readaptación de los
soldados. El término ha sido usado como sinónimo de «terapia del medio», «terapia
administrativa», «psiquiatría social», con el objetivo de definir la modalidad que trata de
utilizar al máximo el potencial terapéutico de todo el equipo y brinda a los pacientes la
responsabilidad de actuar como su propio agente de cambio (Feigelson, 1982).
Se desarrollaron tres experiencias comunitarias pioneras de manera
independiente: dos en Northfield y la tercera en el Mill Hill Neurosis Center llevada a cabo
por Maxwell Jones (Jones, 1952). El Holymoor Hospital de Birmingham (del cual Northfield
formaba parte) fue utilizado por el ejército británico para tratar a soldados que presentaban
trastornos diversos, con el objetivo de agilizar su retorno al frente. Las llamadas
«experiencias» de Northfield son los dos primeros intentos que se hicieron para mejorar el
funcionamiento de ese hospital y que inauguraron el movimiento de las”comunidades
terapéuticas“en el Reino Unido.
Introducción
42
En 1942, Rickman llegó a Northfield para dirigir una unidad médica de dieciséis
pacientes, introduciendo discusiones de grupo cotidianas, recalcando la importancia que las
teorías de las relaciones de objeto tenían para los grupos. Un año después, llegó Bion y aplicó
aquellas ideas en la institución de Northfield en su totalidad, iniciando lo que se ha llamado
“la primera experiencia Northfield”. Los grupos, tanto de palabra como de actividades, se
multiplicaron y Bion pidió a uno o dos colaboradores que se pasearan por todos los grupos
que se llevaban a cabo para examinar la experiencia desde el exterior. Cuando Foulkes llegó a
Northfield hizo participar al comandante en jefe, buscando el apoyo externo de Rickman, el
cual, a pesar de haberse marchado de Northfield, seguía teniendo una gran autoridad moral
sobre los responsables. Foulkes comenzó a enseñar la terapia social al personal y se podría
decir que la “segunda experiencia de Northfield” comenzó a través de estas iniciativas.
Empezaron trabajando mediante una forma precoz de la «Teoría General de Sistemas»,
introduciendo métodos de psicoterapia grupal con un interés particular en el « aquí y ahora »,
analizando las relaciones interpersonales y trabajando al mismo tiempo con la transferencia
grupal (Harrison, 1999). Foulkes (Foulkes, 1964) terminó por clasificar como grupo-análisis
al tipo de grupos que se realizaban a corto plazo y a menudo con una orientación práctica.
El término de «comunidad terapéutica» fue propuesto para designar a las
instituciones que contaban con un «medio terapéutico» obtenido gracias al empleo de
técnicas grupales variadas. Aquellas organizaciones ofrecían el tratamiento más eficaz que
existía por entonces para individuos inadaptados. Maxwell Jones (Jones, 1952) puso en
marcha en el Mill Hill Neurosis Center un programa con pacientes que presentaban síntomas
cardiacos de origen psicológico y después, en el Hospital Henderson, otra experiencia en la
que se trataba, sin prescripción psicofarmacológica, ni electroshock, a cerca de setenta
enfermos de ambos sexos, jóvenes en su mayoría, que presentaban personalidades
psicopáticas (los hoy llamados Trastornos de la Personalidad). Las actividades terapéuticas
Introducción
43
constaban de reuniones de la comunidad, una terapia de grupo con un médico, actividades
sociales, un trabajo en taller, la participación en un comité de enfermos para repartirse las
tareas de responsabilidad de la comunidad, etc.
2.3.1.2. Psicoterapia institucional francesa
Por otro lado, en Francia (Chanoit, 1995) se desarrollaron durante cerca de medio
siglo, nuevos abordajes terapéuticos con una orientación sociológica y psicoanalítica al
mismo tiempo, a los que se les dio el nombre de «psicoterapia institucional». Gracias a estos
abordajes, se pudieron observar progresos en el conocimiento de la función terapéutica de la
institución, en las modificaciones del contexto institucional necesarios para poner en práctica
tratamientos psicoanalíticos de pacientes graves y ciertas modificaciones de la teoría
psicoanalítica a propósito de las psicosis.
La psicoterapia institucional se basa en técnicas que recalcan la singularidad del
enfermo, el trabajo en equipo, el sistema de reunión y las terapias activas. Se realizan
reuniones para facilitar la transmisión de la información, reduciéndose así la intensidad de los
“rumores de pasillo”. Las terapias activas están realizadas en grupos y se basan en métodos
de animación como la terapia ocupacional, la ergoterapia, la socioterapia, etc. Los clubs
terapéuticos presentaban también un rol terapéutico y fueron creados para fomentar una
gestión autónoma del trabajo ocupacional por los enfermos (Tosquelles, 1995).
En 1985, se dictó en Francia una ley sobre la sectorización, basada más en la
población general que en las instituciones, con el propósito de asegurar la continuidad de los
cuidados en lugares variados y en diferentes períodos de tiempo. Esta estrategia de
continuidad de cuidados permitiría una mejor atención ya que un mismo equipo seguiría al
paciente en el hospital y en el ambulatorio.
Introducción
44
2.3.1.3. Otras experiencias
A principios de los años cincuenta, se inició la liberalización del medio
hospitalario en Estados Unidos. El equipo terapéutico de Woodbury había llevado a cabo una
investigación en un pabellón, el Chestnut Lodge. En el sector privado, el más brillante
ejemplo de comunidad terapéutica fue el efectuado en la Clínica Menninger en Topika
( Menninger, 1939; Menninger, 1942).
A lo largo de los últimos treinta años, los nuevos tratamientos farmacológicos
en el mundo occidental han favorecido la disminución de la vigilancia estricta de los
enfermos, permitiendo a los profesionales centrarse más en el tratamiento psicoterapéutico de
los pacientes. De esta manera, iniciándose en Inglaterra, luego en Estados Unidos y más tarde
en Italia, Holanda, Francia, Alemania y en una menor proporción, en otros países,
aparecieron algunos centros en los cuales se otorgaba a los pacientes la mayor libertad
posible, suavizando así las ocasiones de conflicto entre ellos y con el personal a cargo de su
tratamiento. En América Latina, las primeras experiencias se llevaron a cabo en el sector
privado como es el ejemplo de la clínica de García Badaracco en Buenos Aires. En Italia,
Franco Basaglia, en el Hospital de Gorizia, criticó la concepción de comunidad terapéutica
proponiendo un programa basado en el tratamiento grupal: una reunión comunitaria de todos
los pacientes del hospital seguida de una reunión del personal y de los líderes, dirigida a
intercambiar ideas sobre la reunión precedente (Basaglia, 1970). Esta experiencia le llevó a
cuestionar el rol del psiquiatra en la salud mental.
2.3.1.4. Evolución de las comunidades terapéuticas
Las comunidades terapéuticas se vieron obligadas a transformarse en unidades
intermedias y en comunidades de toxicómanos debido a la aparición de psicofármacos y a la
Introducción
45
política de desinstitucionalización. En Estados Unidos el equipo terapéutico de Woodbury
realizó la primera experiencia de comunidad terapéutica en el país en el pabellón Chesnut
Lodge en el Hospital de St. Elisabeth de Washington. Cronológicamente le seguirían la
comunidad terapéutica de Wilmer, las experiencias desarrolladas dentro de los programas de
los centros de salud mental de la comunidad de Fort Logan (Colorado), del Bronx (New
York) y de la clínica Menninger en Topeka. En España, se han realizado algunos intentos de
establecimiento de regímenes de comunidad terapéutica, aunque, salvo con la excepción de la
clínica Peña Retama, los esfuerzos no tuvieron una eficacia a largo plazo. Primero en Vitoria
y luego en Bilbao, Varela, Liberman y Guimón realizaron una investigación sobre los
resultados de la aplicación de un programa de rehabilitación semejante y lo pusieron luego en
práctica en distintos centros con buenos resultados.
En los años cincuenta, con la aparición de los psicofármacos modernos, se produjo
una disminución significativa de la duración de la estancia media y las comunidades
terapéuticas, basadas en la mejoría del ambiente terapéutico de las instituciones, cayeron en
desuso y se vieron obligadas a convertirse en unidades intermedias y en comunidades de
toxicómanos. No obstante, en EE.UU a finales de los setenta y especialmente durante los
ochenta, comenzaron a reaparecer las unidades de hospitalización breve de los hospitales
generales (Yalom, 1983).
2.3.1.5. Comunidades terapéuticas « descafeinadas »
Principalmente en los EEUU durante los 80, comenzaron a utilizarse en esas
unidades, las técnicas de las comunidades terapéuticas (Yalom, 1983). Durante los últimos 25
años, Guimón y cols. han colaborado en la creación de una quincena de esas unidades en
Bilbao, Barcelona y Ginebra, concebidas como un modelo que podríamos llamar
«comunidades terapéuticas descafeinadas» (Guimón, Luna, Totorika, Diez, & Puertas, 1983;
Introducción
46
Guimón, Sunyer, Sanchez de Vega, & Trojaola, 1992). Las actividades de grupo llevadas a
cabo en estos programas constan de un grupo de encuadre del personal, un grupo de
pacientes, un grupo focal, un grupo verbal, y un grupo de terapia por el arte. Además de esto,
se desarrolla un grupo de reflexión acerca de sus actividades, un par de veces por semana, por
parte del personal de enfermería.
En general, en muchos países se ha intentado, con mucho ímpetu, utilizar la psicoterapia
dinámica grupal como elemento fundamental del tratamiento psiquiátrico. De esta forma, se
ha vuelto al panorama de los cuidados psiquiátricos dentro de la filosofía de las comunidades
terapéuticas. Se crearon nuevos dispositivos, que Guimón (Guimón, Ayerra, Trojaola,
Gonzalez, & de la Sierra, 2004) llamó comunidades “descafeinadas”, basados en las
comunidades terapéuticas, que han sido adoptados particularmente en dispositivos que se
encuentran a medio camino y con una amplitud mínima en los dispositivos extra-hospitalarios
(Holmqvist & Fogelstam, 1996). Por otro lado, en la asistencia psiquiátrica domiciliaria se
llevaron a cabo también experiencias de tratar a pacientes graves en sus propias casas o en
familias de acogida (Shepherd, Muijen, Hadley, & Goldman, 1996), en servicios sociales
públicos y en el seno de organizaciones de beneficencia. No obstante, algunos autores no
tienen claro la capacidad de contención de estas estructuras por lo que conlleva una falta de
credibilidad (Roberts, 1995).
Uno de los desarrollos más interesantes ha sido la creación de unidades de estancia corta
de los hospitales psiquiátricos o de los hospitales generales (LeCuyer, 1992), tanto en las
unidades de hospitalización general (Kahn, Sturke, & Schaeffer, 1992) como en las
específicas.
A lo largo de los últimos veinte años, siguiendo esta línea, especialistas
alrededor del departamento de Psiquiatría de la UPV y de la Fundación OMIE han
desarrollado un cierto número de programas de grupo basados en la filosofía de la comunidad
Introducción
47
terapéutica (Guimón, Luna, Totorika, Diez, & Puertas, 1983; Guimón, Sunyer, Sanchez de
Vega, & Trojaola, 1992; Guimón, Trojaola, Luna, & Grijalvo, 1989) en una quincena de
unidades diferentes. En principio, el programa de base que se organiza en todas esas unidades
consta de: un grupo diario de discusión para el personal: a primera hora de la mañana y con
una duración de treinta minutos; un grupo de mediano tamaño para todos los pacientes y
profesionales disponibles: inmediatamente después del anterior. Este grupo se transforma,
una vez por semana, en asamblea administrativa en la que los pacientes deciden sobre
algunos aspectos de su vida diaria en la unidad, con la coordinación de un presidente elegido
por ellos; un postgrupo del personal: de media hora de duración; un grupo pequeño «focal»:
de una hora de duración, cinco días a la semana, con el objetivo de mejorar la comunicación a
través de actividades, juegos, etc; un grupo pequeño verbal: de una hora, cinco días a la
semana, dirigido a pacientes que se encuentran en condiciones de discutir sus problemas; un
grupo de terapia por el arte: una o dos veces por semana; un grupo pequeño de medicación:
de una hora y una vez por semana; un grupo multifamiliar: de mediano tamaño, de hora y
media y una vez por semana; un grupo de supervisión: para todo el personal que lo desee, una
vez por semana, durante una hora y media; un grupo pequeño: de una o dos veces por
semana, de una hora, de rehabilitación de habilidades sociales en unidades de psicóticos y de
psicoterapia cognitiva para la depresión en unidades de depresivos.
En esos programas, las intervenciones de los conductores tiene el propósito de
favorecer la interacción y mantener los límites del grupo. Se intenta promover la
«universalización» de los conflictos e identificar las diferencias entre los miembros. Se evitan
las confrontaciones excesivas, la puesta en cuestión de los mecanismos de defensa y el
análisis de la transferencia. Preferiblemente, se intenta evitar las referencias a situaciones que
se produjeron en la familia de origen. Normalmente, el conductor grupal trata el « aquí y
ahora », las situaciones actuales de los pacientes y con una línea de intervención más bien
Introducción
48
psicopedagógica. En ocasiones, surgen «incidentes críticos», cargados de afecto, que
repercuten en la dinámica pero que desaparecen al cabo de unos minutos, sin que se analicen
en profundidad.
A nivel clínico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo
pacientes/personal es el elemento clave por su contribución a la creación de un «continente»
en la sala y por la información que aporta acerca de los pacientes. Todo esto, además de
haber generado una atmósfera agradable en la sala, ha permitido disminuir no solo las dosis
de fármacos empleados, sino también el número de incidentes tales como agresiones,
tentativas de suicidio y fugas. Las tensiones en el equipo terapéutico han disminuido.
Los diferentes grupos añadidos a los ya realizados en el marco del hospital de día
(Guimón y cols., 1983) y de las consultas ambulatorias, constituyen una red de análisis grupal
favorable a una comunicación armoniosa entre las diferentes unidades del Departamento de
Psiquiatría y el resto del Hospital. Esta visión sistémica de la institución permite detectar más
fácilmente y más rápido los problemas y conflictos dentro de esta institución. En fin, este
programa aporta el input que alimenta la «sana paranoia anticipatoria» (Kernberg, 1979), tan
indispensable para gestionar estas organizaciones.
2.3.1.6. Los ingredientes terapéuticos de la terapia por el medio
Desde hace muchos años se conocen mecanismos terapéuticos que pueden explicar la
eficacia de la “terapia del medio” con pacientes graves. Posteriormente, al margen de estos,
se han descrito otros ingredientes que explican la acción de las comunidades terapéuticas.
La comunidad terapéutica genera una cultura que valora a los que la componen e intenta
hacerles capaces de confrontarse a sentimientos complejos tales como rabia, odio, enfado,
frustración, tristeza, etc., permitiéndoles así adquirir mayor autonomía afectiva. Para facilitar
Introducción
49
esto, la comunidad terapéutica establece algunos rituales de integración (proceso de
derivación, evaluación) y de partida (rituales de despedida, etc.).Otro factor terapéutico
fundamental es la «contención» (Hinshelwood, 1999), la creación de una sensación de
seguridad frente a sentimientos como los citados previamente, que son frecuentemente
reexperimentados en una comunidad terapéutica. Este concepto hace referencia al «elemento
maternal» de estas instituciones, aunque, por otra parte, existe también un «elemento
paternal», representado por los límites y reglas, que refuerzan las fronteras. Una vez que la
comunidad terapéutica ha realizado un trabajo preverbal primitivo con un paciente, el
objetivo más importante es que éste establezca una comunicación tanto con otros pacientes
como con el personal, y que esto favorezca una comprensión mutua. De esta manera, se
genera entonces un «comunalismo» (Rapoport, 1960) que consiste en un conjunto de
relaciones íntimas que surgen de la participación de todos los miembros en las actividades
terapéuticas, sociales e informales en una «cultura de solicitación» (culture of enquiry). La
comunidad se convierte en una unión inseparable entre «vivir y aprender» (living-learning).
La creencia en las comunidades terapéuticas de que el inconsciente del paciente conoce mejor
que el analista la dirección del proceso terapéutico constituye la base de ellas, así como que el
efecto terapéutico más importante proviene del paciente y no tanto de los terapeutas. Esto
provoca sentimientos encontrados en los pacientes aunque favorece su crecimiento en su
proceso terapéutico.
La escisión del mundo interno o la desorganización de la identidad están presente en la
mayoría de enfermos graves y si esto se acompaña de una desorganización de la institución,
se corre el riesgo de incrementar la confusión de sus miembros y de entorpecer el buen
funcionamiento de la propia institución. De hecho, los enfermos proyectan sus síntomas sobre
la comunidad. Estos conceptos de «internalización de las relaciones de objeto» han sido
utilizados en la mayoría de las comunidades terapéuticas.
Introducción
50
Las comunidades terapéuticas están constantemente en proceso de renovación y
actualización ya que sus miembros presentan una curiosidad («epistemofilia»), que se
manifiesta por medio de algunos procesos de búsqueda de uno mismo. Dentro de las
corrientes psicoanalíticas, Bion habló de las relaciones de «búsqueda curiosa» o las
relaciones «K» de knowing, (Bion, 1962), refiriéndose a la actitud de búsqueda en la
comunidad que consiste en preguntarse sobre el porqué de lo que ocurre.
2.3.1.7. Creación de ambientes terapéuticos
El Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS (WHO, 1953) (Kraus, Rees, Sivadon,
1953) identificaba algunos fundamentales que un hospital psiquiátrico debería ofrecer.
Señalaba la importancia de generar una «atmósfera» adecuada, comentando que cuanto más
se pareciera el hospital psiquiátrico a un hospital general, tal como existía entonces, menos
éxito tendría en la creación de una atmósfera adecuada. El informe dice que muchos
hospitales psiquiátricos «dan la impresión de ser un compromiso incómodo entre el hospital
general y una prisión cuando, en realidad, el papel que deben jugar es diferente de las dos
instituciones. Su rol es el de una comunidad terapéutica».
La finalidad principal de la llamada «Psiquiatría social» que, inspirada en la
comunidad terapéutica de Northfield, fue una aportación fundamental de la psiquiatría
británica por aquellos años, era ofrecer un ambiente enriquecedor a las personas que vivían
desde hace años en instituciones psiquiátricas. La manera de vivir, de trabajar, de establecer
relaciones, el régimen de recompensas y de castigos establecido en las instituciones resultaba
de mayor importancia para la rehabilitación de los pacientes que el tratamiento médico que
recibían.
Introducción
51
2.3.2. Las Unidades de Día. Un recurso intermedio frente a la hospitalización
En los últimos años, la comunidad psiquiátrica ha prestado especial atención a
enfermedades psiquiátricas graves como los trastornos psiquiátricos, dejando de lado a un
número cada vez mayor de pacientes que requieren tratamientos agudos ya que manifiestan
no solo descontrol afectivo, sino abuso de sustancias, estrés traumático o dificultades
sociales.
Coincidiendo con un importante cambio en el estilo de vida (ej. aumento de la
población en las ciudades), los vínculos afectivos se han debilitado y por lo tanto han
aumentado las crisis vitales. Esto ha provocado una demanda creciente en las urgencias de los
hospitales generales, por lo que ha sido necesario crear tratamientos innovadores como
alternativa a esta situación de colapso. Esta situación ha provocado, consecuentemente, un
aumento en el ingreso de pacientes en los hospitales generales y un incremento del fenómeno
llamado “puerta giratoria”, de los costes sociales y la angustia del paciente.
Las consultas ambulatorias no son un dispositivo suficientemente contenedor y se
obtienen escasos beneficios y altos costes. Por ello, se ha visto la necesidad de potenciar
nuevas estrategias de tratamiento, modificando la política psiquiátrica para dar respuestas
institucionales a esta problemática. En este sentido la intervención en crisis, centrada en la
psicoterapia y en tratamientos combinados, es un instrumento innovador en la psiquiatría de
los pacientes agudos.
Las Unidades de Día, como se ha visto previamente, están basadas en la comunidades
terapéuticas y han sido creadas en Estados Unidos (Yalom, 1983) y algunos países europeos
como Francia y Suiza (Guimón y Andreoli, 2008), ofreciendo tratamientos intensivos, de
corta duración. Proveen cuidados especializados a jóvenes y adultos que presentan
situaciones de intenso conflicto y desestabilización emocional. El objetivo del tratamiento es
Introducción
52
promover un proceso terapéutico individual y familiar, entendido como una sucesión de
cambios psíquicos que apuntan hacia un crecimiento y desarrollo de la personalidad.
2.3.3. Unidad en que se ha realizado el estudio. Unidad de día de AMSA
2.3.3.1. Localización y descripción del medio
La Unidad de Crisis se encuentra dentro de un Servicio de Psiquiatría privado llamado
Avances Médicos (AMSA). Cuenta con una Unidad de Hospitalización y una Unidad de
Consultas externas que incluye un Instituto de Psicoterapia (con diversos enfoques
psicoterapéuticos y programas específicos). Es un servicio intermedio entre la hospitalización
y las consultas ambulatorias. La Unidad de Día además funciona como canalizador hacia las
distintas Unidades del Servicio (Hospitalización y Consultas) ya que es un dispositivo de
llegada de muchos pacientes. Se encuentra ubicada en el centro de Bilbao y cuenta con unas
instalaciones especialmente preparadas para ofrecer un espacio adecuado para un buen
funcionamiento. Existe una amplia sala de grupos, dos despachos, una sala de estar, una
cocina, una sala de terapia ocupacional y un hall de recepción donde se encuentra la
secretaría.
2.3.3.2. Objetivos y población a la que se dirige
Esta Unidad está dirigida a pacientes que se encuentran en una situación de crisis
afectiva vital muy importante, que difícilmente pueden ser contenidos a nivel ambulatorio,
pero a los que por su estado, no les estaría indicado un ingreso hospitalario.
Se aborda la patología individual y familiar del paciente, intentando llegar a un
diagnóstico psicopatológico y situacional. Es decir, permite tratar los conflictos psíquicos
Introducción
53
desde distintas instancias terapéuticas. En definitiva, esta Unidad de Crisis está enfocada
principalmente al tratamiento de pacientes diagnosticados de “Trastornos de la Personalidad”,
esto es, patologías ubicadas en el eje II del DSM IV o “Trastorno de la Personalidad o del
Comportamiento en el adulto” (CIE-10), que por sus características no requieren
hospitalización total. Con menos frecuencia, se tratan otro tipo de patologías en situación de
desestabilización. .
2.3.3.3. Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios generales de inclusión y exclusión de la Unidad son los siguientes:
Criterios de inclusión: pacientes que intensifican sus síntomas y/o conflictos en el eje
II y no pueden mantener el tratamiento ambulatorio y no requieran al momento
hospitalización total; pacientes con Trastornos de Personalidad que requieren continuar con el
trabajo de deshabituación de tóxicos, tras un periodo de desintoxicación en una unidad de
ingreso y posteriormente posibilitar una reinserción socio-laboral; crisis vitales en pacientes
con trastorno de la Personalidad.
Criterios de exclusión: pacientes con riesgo suicida; pacientes con riesgo de
heteroagresividad o autoagresividad que pongan en riesgo la integridad física o la vida de sí
mismos o de terceros; pacientes con déficit cognitivo; conductas psicopáticas que impidan el
funcionamiento de la unidad; consumo activo y compulsivo de tóxicos y/o alcohol; pacientes
con descontrol de impulsos, de intensidad significativa; patologías del eje I sin correlación
con el eje II.; enfermedades médicas descompensadas ó infectocontagiosas donde está
indicado el aislamiento.
Introducción
54
2.3.3.4. Tratamiento combinado y filosofía grupal
La Unidad ofrece una atención personalizada intensiva por medio de un seguimiento
programado y de carácter continuado, con la intervención de un equipo multidisciplinar,
teniendo en cuenta los aspectos bio-psico-sociales de la problemática mental, permitiendo la
continuidad en el entorno familiar y social del paciente. Se ofrece un tratamiento combinado
ya que, por un lado, se intenta paliar los síntomas clínicos mediante la prescripción y control
de la medicación y se trata de aumentar la conciencia de enfermedad y la introspección con el
objetivo de identificar poco a poco los conflictos subyacentes mediante distintos tipo de
psicoterapia grupal, que se describirán detalladamente más adelante.
Debido a que los Trastornos de Personalidad han sido etiquetados como “pacientes
difíciles”, en los últimos años ha habido muchas investigaciones que han estudiado el tipo de
abordaje para esta patología. La mayoría de las conclusiones señalan a las terapias
combinadas, como los programas más exitosos para este tipo de pacientes.
El marco teórico desde donde se trabaja, se basa en un entendimiento dinámico de la
enfermedad mental, no obstante, el tipo de intervención además de dinámica, es también
cognitivo-conductual o sistémica. El tratamiento en la Unidad se considera como un “pre-
tratamiento dinámico”, combinado, limitado en el tiempo, con el objetivo de potenciar la
apertura sobre los procesos psíquicos plasmados por la crisis psiquiátrica aguda.
Por otro lado, en la Unidad de Día de AMSA se hace hincapié en el trabajo grupal ya
que, a diferencia de la terapia individual, aparecen rápidamente los rasgos de personalidad
desadaptativos, debido a las transferencias múltiples. Frecuentemente los pacientes
confrontan activamente y reaccionan frente a los patrones de personalidad de los demás. Las
necesidades básicas del self, constancia de objeto, de apego a los demás, de aceptación de las
pérdidas y de la tolerancia a la frustración, hacen que este tipo de abordaje sea el indicado
Introducción
55
para mejorar las relaciones con los otros seres humanos. En el grupo cada miembro se
convierte en introyectos proyectados y la comunicación subsiguiente puede dirigirse
simbólicamente al padre, madre, hermano o pareja del paciente. El grupo acelera el proceso
ya que es más difícil la negación, racionalización y evitación, que en la terapia individual. “El
sujeto en crisis es un eslabón de una larga cadena, en toda una red de interacciones, que
constituyen el locus real del proceso que causa tanto la enfermedad como la cura” (Foulkes,
1957). De esta manera, el grupo acelera el proceso y pone en evidencia distintos niveles de
defensas que deberán ser contenidas, interpretadas y trabajadas según el momento del
proceso terapéutico en el que se encuentra el paciente y el grupo. El equipo terapéutico hace
especial hincapié en la idea grupoanalítica de Foulkes (Foulkes, 1964), “cuida al grupo y cada
individuo se cuidará a sí mismo”.
2.3.3.5. Particularidades y funciones del equipo terapéutico
El equipo terapéutico está dirigido a proveer una atención integral que persiga, no
sólo la desaparición de los síntomas, sino la creación de un proceso psicoterapéutico
completo que permita al paciente lograr un grado de bienestar físico, psíquico y social. El
equipo terapéutico de la Unidad de Día está formado por dos médicos psiquiatras, dos
psicólogos, una terapeuta ocupacional, una terapeuta de danza-movimiento terapia y una
auxiliar administrativa. El hecho de que la Unidad tenga una estructura de tipo horizontal
permite que el equipo terapéutico interactúe en un plano de mayor simetría, con un
compromiso emocional más intenso y una participación en la toma de decisiones. El equipo
terapéutico va a funcionar en un plano inconsciente como una “familia sustitutiva”, que
favorecerá a los pacientes una serie de experiencias vivenciales, permitiéndole contrarrestar
el daño psicológico producido por sus vínculos primarios. Cada miembro del equipo ofrece
recursos terapéuticos para promover un proceso terapéutico en función de las necesidades
Introducción
56
particulares de cada paciente. Más allá del rol específico que asume cada miembro del
equipo, existe una “forma de hacer” particular que caracteriza la filosofía de la Unidad y ésta
es la que marca la actitud terapéutica, como esencia y finalidad de la función terapéutica.
Como plantea García Badaracco (Badaracco, 1990), la función terapéutica se asienta sobre
hacerse cargo del paciente y su familia, mostrando una forma particular de relacionarse con
él, asumiendo sus dificultades, sus necesidades primitivas y compartiendo su dolor psíquico.
De manera consensuada se definen los diagnósticos de los pacientes y se concretan los
planes terapéuticos específicos de cada paciente. Otra parte indispensable es el trabajo de la
contratransferencia del equipo y las posibles dificultades propias del trabajo en la Unidad.
Además de la labor conjunta, cada miembro del equipo tiene un rol y unas funciones
específicas que se detallarán a continuación.
El psiquiatra es el jefe clínico de la unidad, establece una comunicación y
coordinación con aseguradoras y médicos de empresa, prescribe y controla la medicación,
realiza la evaluación psiquiátrica de ingreso, dirige alguno de los grupos, lleva a cabo
entrevistas familiares con el objetivo de implicar a la familia en el proceso terapéutico, dirige
las tareas de investigación del centro y, ocasionalmente, imparte módulos de formación al
resto del personal.
Por otro lado, el psicólogo/a es coordinador de la unidad, realiza entrevistas
individuales y familiares, dirige el grupo dinámico y el cognitivo-comportamental, se encarga
de telefonear a los ausentes y de registrar las asistencias y realiza las historias clínicas.
El terapeuta ocupacional o arte terapeuta tiene como función dirigir un grupo que
tiene como objetivo expresar la creatividad a través de distintas actividades manuales.
El danza y movimiento terapeuta es un terapeuta psicomotor que dirige un grupo
dinámico desde donde se exploran los aspectos psicológicos, conscientes e inconscientes,
comunicativos y creativos del movimiento.
Introducción
57
Por último, el psicólogo/a en prácticas realiza un periodo de formación de seis meses
mínimo, rota por diferentes grupos como participante activo de cada terapia, lleva a cabo las
evaluaciones de ingreso y de alta y sus informes correspondientes, administra al alta la
entrevista de calidad del centro, colabora en la recogida de información de las historias
clínicas, dirige el grupo de relajación, puede opta por participar en alguna entrevista familiar
y colabora en tareas de investigación que se llevan a cabo en la unidad.
2.3.3.6. Actividades terapéuticas
La unidad cuenta con diversas actividades terapéuticas que se llevan a cabo durante
toda la semana con el objetivo de ofrecer una atención individualizada al paciente. Las
actividades son las siguientes:
El espacio de Buenos Días se lleva a cabo de 9.30h. a 9.45h. cuando llegan los
pacientes y con todos los terapeutas del equipo presentes. Se lee el periódico, se repasan
actividades realizadas, se tocan temas de actualidad.
El Grupo dinámico se lleva a cabo todos los días de 9.45h. a 10.45h y los dirige uno
de los psicólogos del equipo. Es la actividad terapéutica que ocupa un mayor espacio dentro
de las actividades de la Unidad. Está basado en la terapia grupoanalítica breve para pacientes
en situación de crisis emocional. El terapeuta mantiene una actitud activa y centra el foco de
intervención en el “aquí y ahora”. Se trabajan los ataques al encuadre, se limitan las
actuaciones contra el encuadre y se intenta disminuir la comunicación confusa y
contradictoria de los pacientes.
El Grupo cognitivo-comportamental se lleva a cabo tres veces por semana por un
psicólogo del equipo terapéutico. Es un grupo directivo y tiene como objetivo tratar las
dificultades que se van presentando en el “aquí y ahora”. Se confrontan los comportamientos
Introducción
58
autodestructivos de los pacientes, estableciendo la conexión entre sentimientos y acciones.
Pasando de las acciones a la palabra, como único lenguaje. Se trabaja la construcción de
límites por medio de la planificación, se abordan las relaciones interpersonales buscando
soluciones adaptativas, se focalizan los problemas más importantes del paciente y la
influencia en su vida social, familiar y laboral. Se trabajan las habilidades sociales, así como
la planificación del fin de semana y del tiempo libre.
El Grupo de Focalización de Conflictos se lleva a cabo dos veces por semana, es un
grupo directivo que aborda los conflictos desde una perspectiva psicodinámica. Está
destinado a la resolución de los conflictos existentes (personales o familiares), intentando
crear respuestas más adaptativas que permitan una disminución de la ansiedad y la angustia.
El Grupo Psicoeducativo tiene lugar los martes de 12.30h. a 13.30h., y en ellos se
imparte información sobre las diferentes enfermedades mentales y el tratamiento
farmacológico. El origen de las patologías, la multicausalidad, sintomatología, pronóstico y
tratamiento. Se describen las distintas medicaciones y se aclaran todas las dudas que planteen
los pacientes sobre este tema. El objetivo es el aumento de la adherencia al tratamiento
medicamentoso, la explicación de los efectos secundarios de la medicación y de las
interacciones medicamentosas.
Dentro de las Actividades de grupo expresivo, que se llevan a cabo de 11.15h. a
12.15h., está, por un lado, el Grupo de Manejo de Ansiedad, el Grupo de Terapia por el Arte
y el Grupo de Danza y Movimiento Terapia.
El Grupo de Manejo de Ansiedad (o técnicas de relajación) se realiza una vez por
semana y está basado en el abordaje cognitivo de la ansiedad y en el entrenamiento en las
técnicas básicas de relajación de tensión-distensión. Este espacio está dirigido al
entrenamiento autógeno de Schultz (Schultz, 1969), basado en la percepción del cuerpo y en
el método de relajación de Jacobson (Jacobson, 1938), que actúa fundamentalmente sobre
Introducción
59
los músculos a través de producir una disminución en la actividad tónica para luego utilizar
este efecto calmante y reducir la excitabilidad cerebral. Se finaliza con un ejercicio de
visualización.
El Grupo de Terapia por el Arte o de Expresión Artística: se realiza dos veces por
semana y se lleva a cabo por un terapeuta ocupacional. Este espacio está dirigido a expresar
la creatividad a través de distintas actividades manuales, subrayando la importancia de la
relación entre el terapeuta, el paciente y el objeto artístico, haciendo hincapié en los
fenómenos de transferencia.
El Grupo de Danza y Movimiento-Terapia (DMT): realiza dos veces por semana y se
lleva a cabo por una danza y movimiento terapeuta especializado. Pertenece a las Artes
Creativas en Psicoterapia y este grupo sigue el marco teórico de Marian Chace (Chace, 2004)
y Mary Whitehouse, que fueron pioneras de esta terapia en Estados Unidos. Es un grupo
dinámico, desde donde se exploran los aspectos psicológicos conscientes e inconscientes,
comunicativos y creativos del movimiento. A través de éstos, el mundo interior de la persona
se hace más tangible, se comparte el simbolismo personal y se muestran los modelos de
relación que uno tiene con los demás, encontrando significados en gestos, posturas y
cualidades de movimiento.
Las Intervenciones psiquiátricas: se realizan según el criterio del equipo
multidisciplinar o a demanda, por petición del paciente. El médico-psiquiatra realiza el
control de la medicación y hace la evaluación psicopatológica.
Las Entrevistas Familiares son un parte fundamental del tratamiento en las que se
reúne a los miembros más significativos de la familia y se analizan las dinámicas familiares y
la conflictiva familiar. El objetivo es favorecer la implicación familiar en el proceso
terapéutico para ayudar a superar la situación de crisis al paciente. Se realizan con cita previa
y en cualquier momento dentro del horario de la Unidad de Día.
Introducción
60
El Grupo Multifamiliar está basado en la teoría de García Badaracco y es un
tratamiento opcional y gratuito que se lleva a cabo fuera del horario de la Unidad, donde
participan diversos profesionales, así como los pacientes y cualquiera de sus familiares. Este
grupo tiene como objetivo abordar la dimensión individual y social de la mente y opera como
un “continente” de los componentes más enfermos y regresivos, facilita la posibilidad de
pensar y resolver conflictos y favorece un aprendizaje recíproco.
Las Reuniones de equipo se llevan a cabo unas diariamente de 9h. a 9.30h en las que
se reúnen los psiquiatras y psicólogos para favorecer la coordinación entre los distintos
terapeutas y trabajar en la misma línea de intervención y se discuten los objetivos más
importantes del día y otras semanalmente, de 13.30 a 15h., en las que se reúne equipo
terapéutico al completo. En estas se discute la evolución del paciente durante toda la semana,
se llevan a cabo un diagnósticos consensuados, se fijan objetivos terapéuticos para la próxima
semana y se proponen los planes terapéuticos individualizados en función de los emergentes.
Los temas más importantes se apuntan en un cuaderno para así abordarlos la semana
siguiente Por otro lado, se comentan los aspectos contratransferenciales y las posibles
dificultades que surgen en la unidad de los miembros del equipo. Estas discusiones son
fundamentales para evitar las contraactuaciones agresivas de los mismos.
Diariamente, el equipo se reúne antes y después del grupo. El programa está
organizado de la siguiente manera: Reunión pre grupo (9-9.30h): se hace repasa lo ocurrido
en sesiones anteriores y se plantean conjuntamente los objetivos terapéuticos con cada uno;
Descanso (10.45-11.15h.): se intenta que los pacientes permanezcan en la unidad para
fomentar las relaciones interpersonales y vayan conformando un grupo. En estos espacios
informales se obtiene mucha información de los pacientes: quiénes bajan, quiénes se quedan,
qué alianzas hacen entre ellos, cómo se interrelacionan etc. Es importante que algún miembro
del equipo permanezca presente para observar lo que ocurre y poner límites, si lo requiere
Introducción
61
(existen normas que detallaremos más tarde). Mientras tanto, el resto del equipo se reúne para
hacer la reunión post-grupo dinámico, en la que se analiza lo ocurrido en el grupo y se traza
un modo de intervención.
También se realizan sesiones de Supervisión, por parte de una supervisora externa,
dirigidas al grupo de profesionales jóvenes, en formación, en la que se discuten los casos más
complicados y difíciles de abordar.
2.3.3.7. Organización, requisitos de admisión y fases del tratamiento
El tratamiento tiene una duración de tiempo limitada, de seis a ocho semanas, durante
cuatro horas al día, de lunes a viernes y el número máximo de pacientes que pueden estar
simultáneamente en tratamiento es de quince. Todo paciente tiene que aceptar los requisitos
de admisión que son las normas de la unidad, el compromiso terapéutico y analíticas de orina
para detectar posible consumo de tóxicos, si el caso lo requiere. La unidad no cierra en
vacaciones por lo que favorece a la filosofía de la intervención en crisis para posibilitar que
sea un tratamiento breve, intensivo y continuado. Cada paciente tiene un/a psicólogo/a
referente que tratará individualmente ciertos aspectos de su problemática aunque intentando
siempre que los trabaje a nivel grupal. Por otro lado, si el equipo lo requiere, se ofrecen
intervenciones familiares ya que aportan mucha información relevante para un mejor
tratamiento.
Las fases del tratamiento son las siguientes:
La Fase de Admisión, es la primera fase y dura aproximadamente 3-5 días. Los objetivos
de esta fase son realizar un diagnóstico bio-psico-spcial para determinar la adecuación de su
permanencia en la Unidad; lograr la aceptación voluntaria de las indicaciones del equipo y
normas de la Unidad; valorar si el paciente cumple los criterios de inclusión/exclusión.
Introducción
62
En esta fase se realiza una evaluación por el médico-psiquiatra en la que valora su estado
psicopatológico y su estado médico general. En caso de ser necesario, se solicita estudio de
laboratorio, E.K.G. y de imágenes así como de interconsultas con otras especialidades antes
de admitir al pacientes en la Unidad.
Por otro lado, el psicólogo llevará a cabo una evaluación psicológica para valorar las
características de personalidad del paciente. Para ello, se administrarán las baterías de tests: el
Inventario de Depresión de Beck (BDI), el Test de Desesperanzade Beck (HS), el
Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) y la entrevista de Trastornos de Personalidad
(SCID II). Asimismo, valorará el grado de contención externa con la que cuenta y efectuará
la historia clínica.
Desde administración se informará de los honorarios, en caso de no tener seguro privado
y en caso de tenerlo, el tipo de cobertura con la que cuenta su seguro.
Antes de finalizar la fase de admisión se realiza una devolución al paciente y/o
familiares por parte de algún miembro del equipo terapéutico en la que: se entregará un
diagnóstico de enfermedad y situación; se indicará la aceptación o no del paciente en la
Unidad (en caso de que no, se explicarán los motivos y se derivará a otro profesional o centro
para permitir la resolución de su crisis); se informará de su estado administrativo; se le hará
firmar el Compromiso de Tratamiento Voluntario en el que se compromete a asistir y a
realizar el tratamiento adecuadamente, haciéndose responsable de los honorarios de éste; una
vez firmado el compromiso, se le asignará un psiquiatra y psicólogo de referencia para su
tratamiento en la Unidad; en el transcurso de esta fase se trabajará la adhesión del paciente a
través de la alianza terapéutica para favorecerle la integración dentro del grupo.
La segunda fase es la fase de tratamiento en curso, cuya duración es de aproximadamente
30 días. En esta fase se pretende: favorecer un buen cumplimiento del programa, enfatizando
la regularidad en la asistencia y la puntualidad, delimitar lo que se trabaja en cada espacio
Introducción
63
terapéutico, establecer objetivos terapéutico grupales e individuales, profundizar en aspectos
de su personalidad para lograr una mayor comprensión de sus dificultades personales y
relacionales y, en caso de tener consumo de tóxicos, efectuar los análisis de orina indicados
por el equipo terapéutico.
Y la última fase es la fase de reinserción, que tiene una duración de quince días y se
abordan las siguientes cuestiones: favorecer la reinserción familiar, social, académica o
laboral del paciente, prevenir las recaídas, trabajar la conciencia de enfermedad y la
necesidad de continuación de tratamiento una vez dados de alta y trabajar la despedida.
Introducción
64
Figura 1. Esquema de las fases del tratamiento
Objetivos e hipótesis
65
3.- OBJETIVOS E HIPÓTESIS
Objetivos e hipótesis
66
3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL PRESENTE TRABAJO
3.1. OBJETIVO GENERAL
Evaluar la eficacia de una unidad de día breve, intensiva y de orientación dinámica en
los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar las variables socio-demográficas, clínicas y psicosociales de los pacientes
con Trastorno Límite de la Personalidad
Comparar los Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) con los Trastorno No Límite
de la Personalidad (No- TLP)
Valorar el nivel de cumplimiento con el tratamiento de los TLP en comparación con
los que tienen otros diagnósticos.
Detectar predictores de buena y mala evolución del tratamiento.
Comprobar si la sintomatología y el ajuste social correlacionan positivamente
3.3. HIPÓTESIS GENERALES
Los TLP mejoran clínicamente tanto como los no TLP después de su paso por un
programa de unidad de día dinámico
Los TLP mejoran socialmente tanto como los no TLP
Los TLP muestran un peor cumplimiento terapéutico que los no-TLP
La evolución al año de los TLP se mantiene tanto como la de los no TLP
Objetivos e hipótesis
67
3.4. HIPÓTESIS ESPECÍFICAS
3.4.1.La evolución sintomática de los TLP será tan favorable como la de los no-TLP
al final del tratamiento
3.4.2.La implicación familiar mejorará la adaptación social de los pacientes con TLP
al final del tratamiento
3.4.3.Los pacientes con TLP tendrían peor cumplimiento del programa que los no-
TLP
3.4.4. En el seguimiento al cabo de un año, el número de reingresos de los TLP será
mayor que los no- TLP.
3.4.5.En el seguimiento al cabo de una año el número de abuso de sustancias será
mayor
3.4.6. La adaptación social de los pacientes con TLP será peor que la de los no-TLP.
3.4.7. La mejoría clínica correlaciona con la mejoría de adaptación social
3.4.8. La adaptación social de los TLP al cabo de un año será peor que la de los no
TLP
3.4.9.Los TLP abandonarán el contacto terapéutico con más frecuencia que los no-
TLP al cabo de un año
3.4.10. La implicación familiar durante el tratamiento favorecerá la permanencia en
tratamiento del paciente al cabo de un año.
Material y método
68
4.- MATERIAL Y MÉTODO
Material y método
69
4. MATERIAL Y MÉTODO
4.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA DE PACIENTES
El estudio se ha realizado en AMSA, una empresa privada que consta de un sistema de
emergencia, una unidad de hospitalización, una unidad ambulatoria y tres unidades de día
(con quince plazas cada una). El trabajo de campo se ha llevado a cabo en una de las tres
unidades de día ya que las otras dos se han creado después de iniciarse el estudio.
El proceso de derivación a las distintas unidades, generalmente, se lleva a cabo desde
urgencias, enviando a los pacientes a la Unidad de Hospitalización, a Consultas Externas o a
Unidades de Día. Hasta el año 2003, se produjo un aumento continuo de ingresos
hospitalarios aunque, como veremos en las tablas, a continuación, al ponerse en marcha las
unidades de día, se logró contener los ingresos psiquiátricos (Figura 3) y aumentar los
ingresos en las unidades (Figura 2). De esta manera, las unidades evitaron muchas
hospitalizaciones y acogieron a un gran número de pacientes que no podían ser tratados
únicamente en un medio ambulatorio.
Material y método
70
Figura 2. Pacientes admitidos en la Unidad de Hospitalización
.
Figura 3. Pacientes admitidos en Unidades de Día
Desde la apertura de las Unidades de Día, el porcentaje de pacientes con Trastorno
Límite de la Personalidad en la Unidad de Hospitalización disminuye de un 11% a un 5%
(Figura 4).
Material y método
71
Figura 4. Diagnósticos Unidad de Hospitalización
Por otro lado, en la Figura 5 observamos que un 64,5% de la muestra de la Unidad de
Día son pacientes con TLP, por lo tanto, esto explicaría que la disminución de ingresos de los
mismos podría tener que ver con el aumento de éstos en las Unidades de Día. La muestra
inicial del estudio consta de 104 pacientes y, en función de su diagnóstico, se clasifica de la
siguiente manera: el 64% presentan Trastorno Límite de la Personalidad, el 16,72%
Trastornos Ansioso-Depresivos, el 10,27% ningún trastorno, el 6.76% Trastorno por Abuso
de Sustancias y el 2, 05% Trastorno Psicótico.
Material y método
72
Figura 5. Descripción de la muestra de pacientes
4.2. ENCUADRE TERAPÉUTICO
Las Unidades de Crisis proveen a los pacientes tratamientos de tipo intensivo y de
corta duración. Como se ha visto en el apartado de Comunidades terapéuticas, estas unidades
se crearon en Estados Unidos y en algunos países europeos como Francia y Suiza y están
organizadas con una finalidad preventiva y en el contexto de programas globales. Ofrecen
cuidados especializados a pacientes jóvenes y adultos que presentan situaciones de intenso
conflicto y de desestabilización emocional. Las terapias son de tipo combinado para superar
las situaciones de crisis realizando un abordaje multicausal de la patología. Se llevan a cabo
cinco días a la semana, durante cuatro horas al día y la estancia media es de unos dos o tres
meses.
Material y método
73
4.3. HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SOCIAL
Recientemente, se ha prestado más atención al desarrollo de instrumentos
específicamente pensados para medir la naturaleza y hasta qué punto los déficits del
funcionamiento social se observaron en la mayoría de los síndromes psiquiátricos. Muchos de
estos instrumentos están diseñados para que los cuidadores los completen y esto dificulta
usarlos rutinariamente. Actualmente, en la práctica clínica, hay una necesidad de confiar en
instrumentos cortos y simples que consideren la perspectiva del paciente sobre su ajuste
social como una función de tiempo (Zanello y cols., 2006).
A pesar de ello, las medidas auto-administradas presentan también limitaciones tales
como en el caso de pacientes muy sintomáticos que tienden a responder sesgadamente debido
a la deseabilidad social. La perspectiva del paciente ofrece una información crucial y puede
compararse con la ofrecida por otros informantes. Existe una necesidad real de beneficiarse
de las escalas auto-informadas breves ya que permiten la monitorización de la evolución de
los pacientes psiquiátricos, tanto en la hospitalización como durante la asistencia ambulatoria.
Sin embargo, un buen evaluador puede evitar que el test esté completamente sesgado.
Cuando revisamos la bibliografía, se observa que existen numerosos estudios en los
que se han utilizado diferentes herramientas e instrumentos para medir las dificultades
psicosociales de los Trastornos de Personalidad. Jovev y cols. (Jovev, 2006) usaron medidas
de funcionamiento social, sucesos vitales recientes y altibajos diarios. Por su parte, Skodol y
cols. (Skodol, 2005) evaluaron el funcionamiento social a través de siete áreas medidas con la
Evaluación de Intervalo de Seguimiento Longitudinal (LIFE), mientras que en otros estudios
utilizaron la Escala de Ajuste Social, una entrevista de evaluación semiestructurada y escala
autoinformada. (Skodol y cols., 2002) (Skodol y cols., 2005). Algunos optan por
evaluaciones hetero-informadas como en el caso de Ullrich y cols. (Ullrich, 2007), que
usaron una entrevista social estandarizada para la evaluación de las disfunciones adaptativas
Material y método
74
de los Trastornos de Personalidad o el equipo de Ansell y cols. (Ansell y cols., 2007) que
evaluaron el funcionamiento social usando entrevistas de investigación semiestructuradas
bien establecidas, dirigidas por clínicos doctorandos entrenados. Otros, como Chanen y su
equipo (Chanen, 2007), han utilizado escalas autoinformadas para evaluar el funcionamiento
psicosocial a través de Escalas Autoinformada para Jóvenes, Escalas Autoinformadas para
Jóvenes Adultos, Escalas de la Salud de la Nación para Niños y Adolescentes, la Escala de
Evaluación del Funcionamiento Ocupacional y algunas variables sociodemográficas. Por su
parte, Zanello y cols. (Zanello, 2006) desarrollaron en Ginebra un nuevo instrumento en
francés, el QFS, inicialmente pensado para evaluar el funcionamiento social en pacientes
incluidos en programas de psicoterapia llevados a cabo en encuadres especializados en salud
mental. El QFS es un instrumento autoinformado, que evalúa la frecuencia y la satisfacción
de varias conductas sociales y fue diseñado para completarse en menos de diez minutos. Este
instrumento se describirá más detalladamente en el apartado de Instrumentos de Evaluación
Social. El Departamento de Psiquiatría de la Universidad del País Vasco desarrolló una
versión en español llevada a cabo por Guimón y cols.(Guimón, y cols., 2000). Cuando
compararon las puntuaciones del QFS con la gravedad de los síntomas, los niveles más bajos
del funcionamiento social fueron correlacionados significativamente con los síntomas más
graves medidos con el BSI (Escala Breve de Síntomas) y los índices del QFS demostraron
sensibilidad al cambio.
En relación al nivel de funcionamiento social, muchos instrumentos fracasaron al
reunir los criterios principales de viabilidad, ya que a menudo resultan demasiado complejos
o llevan mucho tiempo. Zanello y su equipo (Zanello y cols, 2004); (Zanello y cols., 2006)
concluyen que el QFS es una escala autoadministrada breve, simple y fácil, que expone
propiedades psicométricas satisfactorias. Parece ser un instrumento valioso para evaluar el
funcionamiento psicosocial en pacientes psiquiátricos ya que permite testear la realidad de
Material y método
75
los pacientes en relación al progreso e identificar si la terapia está funcionando en esta
dimensión específica.
Desde el año 1993, Guimón y colaboradores instauraron en un sector asistencial del
Cantón de Ginebra, un programa de intervenciones comunitario con un fuerte componente
grupal en todas sus unidades. En total se realizaron treinta grupos diarios a cargo de
psiquiatras, psicólogos y enfermeros, así como cursos de formación en psicoterapia grupal.
Ante la necesidad de evaluar estos programas, comenzaron a elaborar una serie de
instrumentos de evaluación, que llamaron la Batería Bel-Air (entre los que está entre otros, el
QFS) que se desarrollan ampliamente más tarde y que se resumen a continuación: Escala
breve de síntomas (BSI), Escala de funcionamiento global (GAF), Escala de evaluación de
las relaciones con los otros (ERA), Cuestionario de funcionamiento social (QFS) y
Cuestionario de Clima grupal (CCG).
De estos instrumentos previamente citados se han escogido aquellos que nos
convenían para realizar el estudio y que veremos a continuación. Los instrumentos de
evaluación de este estudio se dividen en: instrumentos de evaluación clínica y en
instrumentos de evaluación social. Los instrumentos de evaluación clínica utilizados son el
SCID: Entrevista clínica estructurada para el DSM IV-TR, el HS: Beck´s Hopelessness
Scale, el STAI: State-Trait Anxiety Inventory, el BDI: Beck´s Depression Inventory y de la
Batería Bel- Air: el BSI: “Escala Breve de Síntomas“. Por otro lado, los instrumentos de
evaluación social utilizados de la Batería Bel-Air son el ERA: “Evaluación de la relaciones
con los otros”, el QFS: “Cuestionario de funcionamiento social” y el Coping- index: “Escala
de afrontamiento a situaciones estresantes”. Se hará más hincapié en la Batería Bel-Air ya
que está compuesta por instrumentos que valoran la globalidad del sujeto al medir tanto la
sintomatología, como las relaciones sociales así como el funcionamiento global o social.
Material y método
76
Los instrumentos utilizados para nuestro estudio de eficacia de la psicoterapia grupal
de orientación dinámica se han elegido basándonos en la bibliografía y utilizando
instrumentos parecidos a los del equipo de Gunderson y Zanarini (Zanarini, 2006) y lo más
importante es que todos ellos han probado su eficacia ya que poseen cualidades psicométricas
aceptables.
4.4. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CLÍNICA
4.4.1. La « lista corta de síntomas» (BSI)
El BSI es una escala breve, autoaplicada y diseñada para la evaluación de la
psicopatología. Es una forma corta del « «Symptom Checklist-90- Revised (SCL-90-R) y
que incluye 53 de los 90 ítems originales. El BSI, « Brief Symptoms Inventory »
(Derogatis, 1993; Derogatis, Lipman, Rick, Uhlenhuth, & Covi, 1974) es un inventario de
síntomas multidimensional, diseñado para reflejar los patrones sintomáticos psicológicos
de los pacientes en la comunidad y en unidades médicas y psiquiátricas.
Respecto a su utilidad clínica, el BSI puede utilizarse como medida simple del
estado clínico del paciente y también para documentar resultados formales o cuantificar
respuestas pre y post-tratamiento, como lo hacemos en este estudio. Este instrumento es
útil tanto para screening en atención primaria como para la planificación del tratamiento y
la evaluación y la eficacia de la evolución del paciente. Es apropiado para un amplio rango
de sujetos, exceptuando aquellos que presentan: delirium, retraso mental o psicosis florida.
Actualmente, hay cuatro grupos normativos para el BSI: pacientes psiquiátricos adultos en
consultas externas (al que pertenece nuestra muestra de estudio); sujetos adultos de la
comunidad, no pacientes, pacientes psiquiátricos adultos ingresados ; adolescentes, no
pacientes.
Material y método
77
El uso de puntuaciones estandarizadas permite al clínico comparar
puntuaciones individuales con aquellas del grupo de referencia de interés, así como hacer
comparaciones de la situación del paciente antes (pre) y después (post) del tratamiento.
Debido a su brevedad, el BSI es una herramienta de screening eficaz para aumentar la
identificación de un desorden psiquiátrico en atención primaria.
Los puntos se hallan resumidos en tres índices globales: índice de severidad global,
índice de angustia sintomática positiva, total de síntomas positivos, para formar nueve
dimensiones de síntomas que son las siguientes: Somatización: es la dimensión que refleja
la angustia surgida de percepciones de mal funcionamiento corporal. Quejas centradas en
el sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio y otros. Dolores de cabeza, espalda
y dolor y malestar localizado en la musculatura gruesa, así como otros equivalentes
somáticos de la ansiedad. Obsesión-compulsión: es la dimensión que incluye conductas
estrechamente identificadas con el síndrome clínico del mismo nombre. El centro de esta
medida es los pensamientos, impulsos y acciones que se experimentan como incesantes e
irresistibles pero que son de naturaleza inesperada. También se incluyen en esta
dimensión los comportamiento indicativos de una dificultad cognitiva más general.
Sensibilidad interpersonal: esta dimensión se centra en sentimientos de inadecuación e
inferioridad, particularmente en comparación con los otros. El autoreproche, el malestar
agudo durante las interacciones interpersonales son característicos de las personas con
altos niveles de sensibilidad interpersonal. Depresión: refleja un amplio rango de
concomitancias del síndrome depresivo clínico. Los síntomas disfóricos son
representativos y son signos de retirada de interés en eventos vitales, falta de motivación
y pérdida de energía vital. La dimensión refleja sentimientos de desesperanza y sutilidad,
además de otros correlatos cognitivos y somáticos de la depresión. Muchos ítems
incluidos conciernen a pensamientos sobre la propia muerte e ideación suicida. Ansiedad:
Material y método
78
grupo de síntomas y experiencias generalmente asociadas clínicamente con la ansiedad
manifiesta. Indicadores generales tales como la inquietud, nerviosismo y tensión se
incluyen como signos somáticos adicionales. Las escalas que miden la ansiedad flotante y
ataques de pánico son un aspecto integral de esta dimensión y un ítem sobre sentimientos
de disociación. Agresividad-hostilidad: la observación de que la presencia de ira y
conductas hostiles como determinantes importantes en una variedad de decisiones clínicas
con pacientes psiquiátricos de consultas externas, han llevado al desarrollo de una
dimensión de hostilidad formal. Se organiza en torno a 3 categorías: pensamientos,
sentimientos y acciones. Los ítems van desde romper cosas o tener arranques
temperamentales incontrolables. Ansiedad fóbica: síntomas que han sido observados con
alta incidencia en estados de ansiedad fóbica o agorafobia. Miedos de naturaleza fóbica
como a viajar lejos de casa, a espacios abiertos, multitudes o lugares públicos están
representados en esta dimensión. Ideación paranoide: deriva de la idea de que la
conducta paranoide es la que está mejor considerada desde un punto de vista sindrómico.
El fenómeno paranoide se concibe como una forma peculiar de pensar e interpretar la
realidad. De acuerdo con esto, las escalas han sido desarrolladas en torno a las
características principales del pensamiento paranoide. Swanson y cols. (Swanson,
Holzer, Ganju, & Jono, 1990) enumeran el pensamiento proyectivo, la hostilidad,
suspicacia, pérdida de autonomía y grandiosidad autorreferencialidad y los delirios como
características paranoides principales. Dentro de las limitaciones impuestas por el hecho
de que se trata de una escala autoadministrada, los ítems se diseñaron para reflejar estas
manifestaciones. Psicoticismo: el enfoque tomado para la construcción de estos ítems ha
sido recogido de una amplia muestra de conductas psicóticas. De esta forma, se reflejan
tanto la sintomatología productiva aguda, como aquellas conductas más indirectas y
menos definitivas, que son indicadoras de un proceso psicótico. Cuatro ítems reflejan los
Material y método
79
síntomas de Schneider de primer rango para la esquizofrenia: alucinaciones auditivas,
difusión del pensamiento, control externo del pensamiento e inserción del pensamiento.
También se representan signos secundarios de conducta psicótica como rasgos
esquizoides.
Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en estudios con pacientes con
trastornos psicológicos y en evaluaciones de resultados de tratamiento en psico-
farmacoterapia. Las cualidades psicométricas del BSI son, sin embargo, bastante
mediocres, lo que puede justificar esfuerzos para mejorar el inventario en el futuro.
4.4.2. «Inventario de Depresión de Beck» (BDI)
Beck y colaboradores (Beck y cols., 1961) son los autores de este cuestionario
cuyo objetivo es la evaluación de síntomas depresivos según los criterios del DSM-IV. La
edad mínima para la administración del cuestionario es de 13 años. Las normas de las
puntuaciones de corte son según la severidad de la depresión y los tipos de administración
pueden ser individual o colectiva, pero en cualquier caso, es un cuestionario
autoadminsitrado. El tiempo de administración suele variar entre diez y quince minutos y los
ámbitos de aplicación son clínicos, forenses y de investigación aplicada.
En los últimos treinta años el BDI se ha convertido en uno de los instrumentos
más utilizados para evaluar la existencia o severidad de síntomas de depresión, dada su
probada validez y fiabilidad tanto en poblaciones clínicas como no clínicas. Esta versión, la
cual viene a perfeccionar la anterior (BDI-IA), fue desarrollada para evaluar los síntomas
correspondientes a los criterios diagnósticos de los trastornos depresivos descritos en el
Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) de la American
Psychiatric Association (APA).
Material y método
80
La prueba, que consta de veintiún ítems, tiene como objetivo identificar
síntomas típicos de la depresión severa o aquella que requiere hospitalización. En el diseño
de este test se han tenido en cuenta esos criterios internacionales de descripción, por lo que
no presenta teoría alguna de la depresión en particular. Este instrumento es de fácil
aplicación, puntuación e interpretación y provee estudios de fiabilidad y validez.
4.4.3. «Escala de Desesperanza» (HS)
La Escala de Desesperanza de Beck (HS) fue creada por Beck A., Weissman
A., Lester, D., Trexler L. (Beck y cols., 1988). La HS es una escala diseñada para evaluar,
desde un punto de vista subjetivo, las expectativas negativas que una persona tiene sobre su
futuro y su bienestar, así como su habilidad para salvar el éxito en su vida. Las puntuaciones
obtenidas en desesperanza son un predictor útil de posible suicidio. El cuestionario es un
instrumento autoaplicado que consta de veinte ítems a los que el individuo ha de responder
verdadero o falso. Proporciona una puntuación total y puntuaciones en tres factores
diferentes: Factor afectivo (sentimientos sobre el futuro), Factor cognitivo (expectativas sobre
el futuro) y Factor motivacional (pérdida de motivación). La puntuacuión total se obtiene
sumando todos los ítems y puede oscilar entre 0 y 20.
4.4.4. «Escala de Ansiedad Estado/Rasgo» (STAI)
La «Escala de Ansiedad de Estado/Rasgo» fue creada por Spielberger,
Gorsuch y Lushene (Spielberger y cols., 1982; adaptación española de Seisdedos, 1988). Este
instrumento permite la autoevaluación de la ansiedad mediante dos conceptos de la misma:
como una predisposición a la ansiedad y a responder al estrés psicológico (ansiedad-rasgo-
A/R) y para evaluar el nivel transitorio de ansiedad en el momento presente (ansiedad-estado-
Material y método
81
A/E). Consta de 40 elementos sobre una escala de respuesta con cuatro puntos, que va desde
0 a 3 y proporciona una puntuación de ansiedad rasgo A/R escala de frecuencia que va desde
0: casi nunca hasta 3: casi siempre) y otra de ansiedad de estado (A/E escala de intensidad,
desde 0: nada, hasta 3: mucho). Las escalas se componen de elementos indicadores directos
de ansiedad como “veo que las dificultades se amontonan y no puedo con ellas” y elementos
inversos como (“me siento bien”). La aplicación puede ser colectiva y el tiempo de
administración es de aproximadamente 20 minutos. La edad aplicable: adolescencia-adultos.
La prueba consta de dos partes con 20 ítems cada una. La primera (A/E) evalúa un estado
emocional transitorio, caracterizado por sentimiento subjetivos, conscientemente percibidos,
de atención y aprensión y por hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La segunda
(A/R) señala una propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los individuos
con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras.
4.5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN SOCIAL
4.5.1. «Cuestionario de evaluación de relaciones con los demás» (ERA)
El ERA (Fredenrich-Mülhebach, 1998) consta de dieciséis ítems que abarcan cuatro
dimensiones, es una medida nueva, autoaplicada cuya ventaja es ser adecuada para diferentes
trastornos psiquiátricos (p. ej., Esquizofrenia, Trastornos Depresivos y de Ansiedad), y ser
más corta y económica que los instrumentos ya existentes. El análisis de los resultados
mostró una buena consistencia interna y permitió definir cuatro dimensiones. En 2004, se
iniciaron los primeros pasos para ser validada (Zinetti A, Fredenrich-Mühlebach A, Rosner
M, Guimón J, Maercker A, 2004).
El objetivo es crear un instrumento con las siguientes características: que fuera
autoadministrada, con un número limitado de ítems, basado en las características de las
relaciones interpersonales (analizando una variedad de temas entorno a las relaciones con los
Material y método
82
otros), sensibilidad al cambio (aplicable a sujetos antes y después del tratamiento grupal) y
aplicable a distintos grupos de población adulta.
La “Escala de evaluación de las relaciones con los otros” (ERA) consta de cuatro
dimensiones: La Apertura a los otros: se refiere a la capacidad de aceptar cumplidos;
asertividad en la relación; confiar en los demás; decir a los demás lo que te pasa por dentro;
entablar relación con personas no conocidas; captar lo que los demás quieren decirme.
Distancia relacional: se define como la capacidad de dominar la impaciencia de hablar si la
situación lo requiere; sentirse fácilmente abandonado en situaciones de separación; capacidad
de desvincularse de otra persona; Capacidad de dominar las ganas de hablar. Insight
personal y relacional: esta dimensión refleja el darse cuenta de quienes son los demás; el
tener claro nuestras cualidades y defectos; tener facilidad para abordar temas difíciles. Gusto
en y por la relación: se refiere a la capacidad de bromear cuando está con otras personas;
reírse cuando está con otras personas; sacar partido de las experiencias aportadas por otros.
4.5.2. « Cuestionario de funcionamiento social» (QFS)
El QFS (Zanello, Weber Rouget, Gex-Fabry, Maercker, & Guimón, 2006) fue
concebido como instrumento corto y económico para considerar las funciones de rol social en
diferentes trastornos psiquiátricos. Abarca un total de ocho campos y en cada uno se pregunta
sobre: la Frecuencia de la actividad y la Satisfacción respecto a la actividad. El cuestionario
es una medida de autoevaluación que consta de 16 ítems, distribuidos en las ocho áreas
siguientes: Actividades: este epígrafe recoge cualquier actividad laboral o profesional en el
sentido más amplio de la palabra. No incluye sólo el ejercicio de una profesión, sino también
el trabajo protegido, la búsqueda de empleo o los estudios previos. Comprende incluso la
Material y método
83
participación en actividades ocupacionales o de cuidados contemplada en programas de
hospitalización (total o parcial). Tareas de la vida cotidiana: este apartado contempla todas
aquellas actividades que tengan que ver con la atención y mantenimiento de la casa y de las
personas que viven en ella: limpieza, cocina, compras, hijos, etc. Su evaluación se ha de
hacer con independencia de que el paciente tenga o no un papel específico asignado dentro de
su hogar. Ocio y entretenimiento: figuran aquí todas las actividades restantes que no son del
trabajo o de la casa, tales como leer, ver la televisión, juegos de mesa, hacer deporte, ir al
cine o a otros espectáculos. En resumen, este apartado informa sobre cómo el paciente ocupa
y utiliza su tiempo libre. En ciertos contextos las respuestas pueden reflejar diferencias
debidas a peculiaridades culturales distintas. Relaciones familiares y de pareja: en este
apartado se incluye la relación del paciente con su cónyuge o compañero sentimental, con su
familia nuclear (padres, hijos, hermanos) y/o con la familia extensa (abuelos tíos, primos…).
El cómputo es independiente del modo de contacto que se utilice (encuentro personal,
contacto telefónico o por correo, etc.) y de la capacidad real del paciente de ajustarse a los
roles y funciones asignados (según edad, sexo, posición dentro de la familia…) dentro de su
modelo cultural y familiar de referencia. Relaciones extrafamiliares: se incluyen aquí todos
las relaciones sociales reales (encuentros, llamadas, correos…) del paciente con amigos,
vecinos, compañeros, o conocidos, más allá del círculo estrictamente familiar o de pareja. La
ausencia o una limitación importante de este tipo de contactos, reflejan el nivel de
empobrecimiento o de aislamiento psicosocial del paciente. Gestión económica y
administrativa: se computan aquí las acciones concretas, aceptadas por el paciente, para
llevar personalmente el control de sus asuntos y gestiones administrativas y económicas, con
el fin de evitar sanciones y pérdida de derechos, por impagos, incumplimiento de plazos
legales, incomparecencias y otras consecuencias. Entre estas acciones cuentan: abrir del
correo, ordenar y clasificar facturas, entrega o envío de documentos oficiales debidamente
Material y método
84
cumplimentados, llevar una cartera o agenda, etc. Esta evaluación se debe hacer al margen de
que el paciente cuente o no con recursos para la realización de estas tareas, reciba ayuda de
otros (p.ej. de un familiar o de un asistente social), o se esté beneficiando de algún tipo de
subvención. Salud en general: quedan comprendidas aquí, por un lado, todas las actividades
del sujeto relativas al mantenimiento de su higiene personal (aseo, limpieza y vestimenta), y
por otro, las que tienen que ver con su salud física (hábitos de comida, descanso y sueño y
cuidados médicos, incluidos dentales). Tales actividades, desarrolladas según las normas y
convenciones sociales, van a influir en una medida considerable en las reacciones de los
demás ante el sujeto, y por tanto en la participación/integración de éste en la vida social. Vida
pública e información: este epígrafe se refiere al interés que el paciente muestra a los
acontecimientos de la vida actual, ya sean los más próximos a él, o los más alejados de su
microcosmos social. Comprende así tanto su capacidad de mantenerse informado sobre los
sucesos locales de carácter político, asociativo, deportivo o cultural, como su capacidad para
estar al tanto de la actualidad mundial a través de los medios de comunicación principales
tales como la televisión, radio, periódicos, revistas, internet…En suma, este apartado examina
todas aquellas conexiones sociales del sujeto no comprendidas en los otros apartados
(familia, amigos, vecinos, compañeros…).
En el 2000, se realizó una evaluación con esta batería que mostró que además de
tener la ventaja de ser de aplicación corta, es adecuada para distintos trastornos psiquiátricos,
enfoques terapéuticos y contextos de terapia. Además de la utilización del QFS para objetivos
de investigación relativos a la eficacia del tratamiento, el clínico puede luego aplicarlo
fácilmente en su práctica diaria con una gran variedad de pacientes para reunir información
relevante y poder establecer objetivos de tratamiento. Como conclusión decir que el QFS es
un instrumento desarrollado para medir la evolución del funcionamiento social de pacientes
que sufren diferentes desórdenes psiquiátricos y participantes en programas de terapia grupal,
Material y método
85
permitiendo la medida desde la perspectiva de los pacientes, de su actuación social y
satisfacción subjetiva. Es un instrumento simple y válido para analizar el funcionamiento
social general y dos dimensiones relacionadas: la frecuencia y la satisfacción.
4.5.3. «Cuestionario de afrontamiento a situaciones estresantes» (Coping-Index)
El Coping-Index de K. Scherer y U. Scherer y adaptado por Vucetic (Vucetic,
Maercker, Gex-Fabry, Scherer, & Guimón, 2004) se trata de un instrumento comprensivo,
basado en conceptos teóricos, que evalúa veintiuna estrategias de afrontamiento. Estas
estrategias varían según tres dimensiones básicas: «dominio funcional», «orientación general
hacia el problema» y «foco de atención». Hacen referencia a aspectos cognitivos (ej.
solución de problemas), aspectos emocionales (ej. represión emocional), en el self
(atribuciones propias) o a la interacción social (ej. búsqueda de apoyo social). La actividad de
afrontamiento puede no solo estar orientada hacia el problema sino también a alejarse de él y
dentro de estas dos dimensiones, puede estar centrado tanto en las causas como en la
situación actual del problema o la persona o hacia las consecuencias y/o las soluciones del
problema. Consecuentemente, las veintiuna estrategias pueden estar organizadas en una
matriz de 4x2x2 desde la cual ocho dimensiones de estrategias mayores o generales pueden
ser derivadas. Los ítems son representativos para las diferentes estrategias y están
parcialmente desarrolladas sobre la base de subrayar la racionalidad del instrumento.
Fue un instrumento aplicado a los participantes en el programa de formación en
psicoterapia de grupo que realizaron en la Universidad de Ginebra antes y después de cada
seminario, junto con otros instrumentos. El análisis de los resultados, muestra interesantes
modificaciones de algunos mecanismos tras la experiencia grupal (Vucetic, 2004)
Material y método
86
El Coping-index tiene algunas limitaciones ya que es un instrumento que requiere
unas instrucciones claras ya que, en caso contrario, los sujetos tienden a confundir cada ítem
como si fueran tres respuestas distintas. En muchas ocasiones, es una prueba que induce a
error y es considerada por ellos mismos como un instrumento algo confuso si no se dan unas
buenas instrucciones y se corrobora que se ha llegado a un buen entendimiento.
Una vez han desarrollado el test, observamos que según las respuestas dadas,
obtenemos un perfil de paciente con unas características específicas, con un estilo de
afrontamiento genuino. Al administrar esta prueba tanto al ingreso, al alta como al cabo de un
año, podemos comparar en un mismo sujeto, si su estilo de afrontamiento ha sufrido
modificaciones tras la terapia grupal y si se ha mantenido en el tiempo después de un año. La
tabla de interpretación (ver anexo) nos muestra cómo se obtienen los perfiles de
afrontamiento específicos de cada sujeto tras desarrollar el test mediante combinación de
factores.
4.5.4. Cuestionario familiar
Este es un cuestionario diseñado y creado por la autora de esta tesis y por
miembros del equipo terapéutico de la Unidad de Día de AMSA (Boyra & Mascaró, 2007).
Es un cuestionario breve, heteroadministrado, que se lleva a cabo durante el tratamiento del
paciente en la Unidad. Es importante que se administre por varios evaluadores, dedicados a la
clínica y que conozcan la situación actual del paciente para obtener una información lo más
objetiva posible.
Este cuestionario (ver anexo) evalúa la implicación de la familia con el tratamiento así
como el tipo de funcionamiento familiar. Por lo tanto con la implicación familiar mide el
Material y método
87
cumplimiento con el tratamiento y con el funcionamiento familiar mide un aspecto clínico
relevante para el tratamiento.
La medición del funcionamiento familiar ofrece una información relevante que podría
ser un indicador de la gravedad del caso ante el que nos encontramos. La medición de la
implicación familiar es un indicador de buen o mal cumplimiento con el tratamiento ya que,
como se ha comentado previamente, la familia constituye un papel fundamental en el
entendimiento y abordaje de los trastornos psiquiátrico graves como es el trastorno Límite de
la Personalidad.
Material y método
88
4.6. DISEÑO
El diseño del estudio se llevó a cabo de la siguiente manera: en primer lugar, se
realizó la admisión de pacientes, incluyendo a todos los pacientes que se incorporaron a la
Unidad de Día y que reunían los criterios de admisión.
Los criterios generales de inclusión y exclusión del estudio son los siguientes:
Los criterios de inclusión:
- pacientes que intensifican sus síntomas y/o conflictos en el eje II y no pueden
mantener el tratamiento ambulatorio y no requieran al momento hospitalización total.
- pacientes con Trastornos de Personalidad que requieren continuar con el trabajo de
deshabituación de tóxicos, tras un periodo de desintoxicación en una unidad de
ingreso y posteriormente posibilitar una reinserción socio-laboral.
- crisis vitales en pacientes con Trastorno de la Personalidad.
- pacientes que estén medicados previamente a ingresar en el Programa.
Los criterios de exclusión:
- pacientes con riesgo suicida.
- pacientes con riesgo de heteroagresividad o autoagresividad que pongan en riesgo la
integridad física o la vida de sí mismos o de terceros.
- pacientes con déficit cognitivo; conductas psicopáticas que impidan el
funcionamiento de la unidad.
- el consumo activo y compulsivo de tóxicos y/o alcohol.
- pacientes con descontrol de impulsos, de intensidad significativa.
- patologías del eje I sin correlación con el eje II.
Material y método
89
- enfermedades médicas descompensadas o infecto-contagiosas donde esté indicado el
aislamiento.
Todos los criterios de inclusión y exclusión son los mismos que los que se requieren
para el ingreso en la Unidad de Día, exceptuando el criterio de inclusión: pacientes que estén
medicados previamente a ingresar en el Programa. El motivo por el que se ha incluido este
criterio es porque de esta manera se evita que la eficacia del tratamiento y la mejoría de los
síntomas clínicos sean debidas al efecto de la medicación prescrita.
A continuación, se llevó a cabo el diagnóstico por parte del psiquiatra, junto con el
equipo terapéutico mediante la aplicación del SCID-II, la entrevista semiestructurada para el
diagnóstico de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y el CIE-10. Una vez
realizados los diagnósticos, los pacientes se dividieron en los dos grandes grupos de estudio:
Trastornos Límite de la Personalidad (TLP) y Trastornos No Límite de la Personalidad (No-
TLP), para más adelante posibilitar su comparación.
Paralelamente, se realizó una base de datos, dividiéndola en tres tiempos de
evaluación, esto es, midiendo las variables de un año antes de ingresar en la unidad (fase A),
variables recogidas durante su estancia en la unidad (fase B) y las de un año después (fase C).
Se tuvieron en cuenta los objetivos del estudio, esto es, analizar las variables socio-
demográficas, clínicas y psicosociales, valorar el nivel de cumplimiento y detectar
predictores de buena y mala evolución del tratamiento. Las bases de datos creadas van a tener
dos objetivos: Realizar análisis descriptivo de la muestra de pacientes (fase A) Medir la
eficacia del tratamiento mediante la comparación de los datos
Material y método
90
4.6.1. Realizar un análisis descriptivo de la muestra de pacientes
Se incluyen variables sociodemograficas y clínicas de un año antes de ingresar en la
Unidad, cuyo objetivo es realizar un el perfil descriptivo del paciente.
Código paciente
…………………... Variables sociodemográficas
Edad
Sexo Hombre
Mujer
Estado civil
Soltero
Casado
Separado
Viudo
Nivel estudios
Primarios
Secundarios
Universitarios
Hábitat
Solo
Padres
Pareja, hijos u otros
Situación laboral
No trabaja
Ocasional
Media jornada
Jornada completa
Figura 6. Hoja de registro de las variables sociodemográficas de ingreso
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Código paciente
..….……………...
Variables clínicas
Diagnóstico
Trastornos Límite de la Personalidad
Trastorno Ansioso-Depresivo
Trastorno por Abuso de Sustancias
Trastorno Psicótico
Otros
Agrupación diagnóstica TLP
NO-TLP
Tipo de Trastorno de Personalidad (si lo hay)
---------------------------------------------
Figura 7. Hoja de registro de las variables clínicas de ingreso
Una vez completados los datos clínicos y sociodemográficos, se lleva a cabo la
llamada Evaluación Pre-tratamiento, la cual se realiza justo antes del inicio de tratamiento a
través de los instrumentos clínicos y sociales de los que consta la batería de BEL-AIR, así
como los que miden únicamente la sintomatología clínica: el HS (Escala de Desesperanza de
Beck (HS,), el BDI (Escala de depresión) y el STAI (Escala de ansiedad). Durante su
estancia en la unidad se administra el “Cuestionario familiar”, creado por el equipo de trabajo
para medir el funcionamiento y la implicación familiar.
En coordinación con el equipo terapéutico, se conoce la fecha de alta prevista de cada
paciente, por lo que se puede prever la Evaluación Post-tratamiento, que se lleva a cabo justo
antes de su marcha del centro. A continuación, se planifica una base de datos donde registrar
los resultados obtenidos en la evaluación al ingreso (Pre-tratamiento) y al alta (Post-
tratamiento). A todos aquellos pacientes con altas prematuras o abandonos, no se les pudo
evaluar al alta en la Evaluación Post-tratamiento aunque en la variable “Tipo de alta” quedan
especificados y estudiados con otras variables recogidas al inicio.
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Material y método
92
4.6.2. Posibilitar la comparación de datos para medir la eficacia del tratamiento
Los resultados preliminares son los obtenidos de la comparación de medidas
realizadas entre la Evaluación Pre-tratamiento (antes de iniciar el tratamiento en la Unidad de
Día) y la Evaluación Post-tratamiento (al finalizar el tratamiento en la Unidad de Día). Por
otro lado, están los Resultados de Seguimiento o Follow-up, que se han obtenido de la
comparación de las medidas realizadas entre la Evaluación Post-tratamiento y la Evaluación
de Seguimiento.
Como se ha comentado previamente, entre los objetivos específicos del estudio está
analizar las variables clínicas, psicosociales y el nivel de cumplimiento.
4.6.2.1. Análisis de las variables clínicas
Estos se han llevado a cabo mediante la comparación de los resultados de la base de
datos creada para este estudio (comparación de medidas Pre-Post y comparación de medidas
Post y Follow-up) y la comparación de los resultados de la evaluación hecha a través de los
instrumentos psicométricos.
Material y método
93
4.6.2.1.1. Evaluación de las variables clínicas a través de la base de datos:
Código del paciente
…………………..
Momento de evaluación:
PRE Momento de evaluación:
POST
Comorbilidad
SI
NO
SI
NO
Autolesiones
SI
NO
SI
NO
Intentos autolíticos
SI
NO
SI
NO
Intentos heteroagresivos
SI
NO
SI
NO
Conductas parasuicidas
SI
NO
SI
NO
Consumo de tóxicos SI
NO
SI
NO
Ingreso hospitalario SI
NO
SI
NO
Figura 8. Hoja de registro de la comparación de medidas Pre y Post
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Material y método
94
Código paciente
……………………. Momento de evaluación:
POST Momento de evaluación:
FOLLOW-UP
Ideación autolítica
SI
NO
SI
NO
Ingreso hospitalario
SI
NO
SI
NO
Consumo tóxicos
SI
NO
SI
NO
Tratamiento psicoterapéutico
SI
NO
SI
NO
Figura 9. Hoja de registro de la comparación de medidas Post y Follow-up
4.6.2.1.2. Evaluación a través de los instrumentos psicométricos
Los aspectos clínicos se han evaluados a través de los siguientes instrumentos:
Nivel de depresión, medido con el BDI (“Beck´s Depressión Inventory”).
Ideación y riesgo autolítico, medido con el HS (“Hopelessness Scale”).
Niveles de ansiedad de estado y rasgo, medido con el STAI (“State Trait
Anxiety Inventory”).
Nivel de Somatización, Ideas obsesivo-compulsivas, Sensibilidad
interpersonal, Depresión, Ansiedad, Agresividad-hostilidad, Ansiedad fóbica,
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Material y método
95
Ideación paranoide y el Psicoticismo, medido con el BSI (“Brief Symtom
Inventory”).
Nivel de funcionamiento familiar, medido con el “Cuestionario familiar”.
4.6.2.2. Análisis de las variables psicosociales
Estos se han evaluado mediante la comparación de los resultados de la base de datos
creada para este estudio y la comparación de los resultados de la evaluación hecha a través de
los instrumentos psicométricos.
4.6.2.2.1. Evaluación de la variable psicosocial Situación laboral
La medición de la variable psicosocial Situación laboral se ha llevado a cabo
mediante a través la siguiente base de datos:
Código paciente.……………………..
Situación laboral
Momento de evaluación:
PRE
Momento de evaluación:
POST Momento de evaluación:
FOLLOW-UP
Activo/a
En paro
Invalidez, jubilación
De baja
Activo/a
En paro
Invalidez, jubilación
De baja
Activo/a
En paro
Invalidez, jubilación
De baja
Figura 10. Hoja de registro de la comparación de medidas Pre, Post y Follow-up
4.6.2.2.2. Evaluación a través de los instrumentos psicométricos
Los aspectos psicosociales medidos a través de los tests son los siguientes:guientes
aspectos psicosociales:
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a
Material y método
96
Apertura a los otros, Distancia relacional, Insight personal y relacional, Gusto
en y por la relación , medidos con el ERA (Evaluación de la Relaciones con
los Otros)
Frecuencia y satisfacción de las Tareas de la vida cotidiana, Ocio y
entretenimiento, Relaciones familiares y de pareja, Relaciones
extrafamiliares, Gestión económica y administrativa, Salud en general, Vida
pública e información, medidos con el QFS (Cuestionario de Funcionamiento
Social).
Nivel de Cognición, Emoción, Autorientación, Heterorientación,
Afrontamiento y Evitación ante las situaciones estresantes, medido con el
Coping-Index (Cuestionario de afrontamiento a situaciones estresantes)
4.6.2.3. Análisis del nivel de cumplimiento con el tratamiento
Este se ha evaluado mediante la administración de la base de datos creada para este
estudio y la evaluación realizada a través del “Cuestionario Familiar” creado por nuestro
equipo de investigación (Boyra & Mascaró, 2007). Dentro de esta fase se tiene en cuenta el
cumplimiento, que se valora a través del Tiempo de tratamiento, el Tipo de alta y la
Implicación familiar.
La variable Tiempo de estancia es relativa ya que no hay un periodo de tiempo que se
considera óptimo y generalizable a todos los pacientes. Cada paciente necesita su tiempo y
éste está determinado por múltiples causas como la situación actual dentro y fuera del grupo
y las experiencias pasadas entre otras. Sin embargo, al tratarse de un tratamiento breve, el
tiempo óptimo estimado por el equipo es de unos dos a tres meses.
Material y método
97
La variable Tipo de alta consta de cuatro alternativas: Programada, Prematura
consensuada, Por derivación y En contra de opinión del equipo terapéutico.
El Alta Programada es aquella que se acuerda por parte del equipo terapéutico y que
el paciente acepta. Se lleva a cabo cuando el paciente consigue los objetivos propuestos al
inicio del tratamiento y es la opción más favorable ya que se considera como un factor
importante dentro del cumplimiento con el tratamiento.
El Alta Prematura Consensuada es aquella que se acuerda con el paciente cuando se
observa que no se está beneficiando de los servicios ofrecidos desde la unidad, o que no se
están pudiendo cumplir los objetivos propuestos.
El Alta Por derivación es aquella que se acuerda con el paciente cuando se observa
que sigue requiriendo tratamiento pero que se podría beneficiar más en cualquier otro
dispositivo.
El Alta En contra de Opinión o abandono (drop out) del tratamiento es aquella que se
produce inesperadamente, por decisión unilateral por parte del paciente, antes de finalizar el
tratamiento y de cumplir los objetivos propuestos. Es considerada como la opción menos
deseada, ya que en la mayoría de los casos no hay ni aviso previo y no se puede trabajar con
el paciente. Consecuentemente, es tipo de alta va en contra del buen nivel de cumplimiento
con el tratamiento.
Por último, la implicación familiar se midió mediante el “Cuestionario familiar”,
citado previamente en Material y Métodos. Su objetivo es evaluar tanto el funcionamiento
como la implicación familiar, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: la comunicación
dentro del contexto familiar, el nivel de conflictiva, el nivel de autonomía de los miembros, la
capacidad de cambio y el nivel de conciencia de enfermedad y de situación.
Material y método
98
Código paciente
……………………. Nivel de cumplimiento con el tratamiento
Tiempo de tratamiento
Menos de un mes
De uno a dos meses
De dos a tres meses
Más de tres meses
Tipo de alta
Alta Programada
Alta Prematura Consensuada
Alta por Derivación
Alta en contra de opinión
Implicación familiar
Implicación favorable
Implicación desfavorable
No implicación
Figura 11. Hoja de registro del nivel de cumplimiento con el tratamiento
En la Fase C, que es la Evaluación de Seguimiento (ver anexo), se realiza mediante
encuesta telefónica a todos aquellos que aceptaron participar en el estudio. El/la evaluador/a
recopila los datos clínicos y sociodemográficos de seguimiento y una vez completado, invita
al paciente a acudir a la unidad para llevar a cabo la evaluación psicométrica a través de la
Batería Bel Air.
Para la recogida de las variables, además de entrevistar a cada paciente, se ha
precisado de la utilización de un programa informático llamado Genomi, donde se puede
[
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a
Material y método
99
consultar el recorrido de cada paciente por los diferentes servicios que ofrece AMSA (nº de
urgencias, hospitalización, tratamiento ambulatorio, consultas externas,..). Por otro lado, se
ha revisado cada una de las historias clínicas e informes previos del paciente, de donde se ha
podido completar toda la información que se precisa para el estudio.
Mientras se continúa con la recogida de datos para ampliar la muestra, junto con el
estadístico de la UPV-EHU Juan Bilbao, se llevó a cabo el diseño de otra base de datos (ver
anexos) donde poder registrar los resultados de los tests y poder corregirlos, así como realizar
los análisis estadísticos preliminares de los datos con el programa estadístico SPSS, es decir,
los obtenidos al comparar los resultados de la Evaluación Pre-tratamiento (ingreso) y
Evaluación Post-tratamiento (alta). Estos resultados han sido presentados en diversos
congresos (16 th European Congress of Psychiatry, 2008) (Symposium de Actualización en
Trastornos de Personalidad”, 2008) (Simposio “Crisis y contención”. Nuevas intervenciones
psicológicas y biológicas en el manejo de urgencias psiquiátricas, 2007) y publicados en la
revista Advances in Relational Mental Health (Boyra y cols., 2007) (Dávila y cols. 2008) y
en el libro “Crisis y contención” (Guimón, 2008).
Se desarrolla una Entrevista de Seguimiento (ver anexos) en la que se incluyen ítems
referidos a su evolución clínica durante este año, si o no continua en tratamiento, en caso de
que sí, de qué tipo, su situación socio-laboral en la actualidad, presencia o ausencia de
ingresos hospitalarios, requerimiento del servicio de urgencias en alguna ocasión etc. Esta
entrevista se realiza telefónicamente y, una vez realizada, se les invita a acudir para poder
para la realización de la Evaluación de Seguimiento, en la que incluye la administración de
los instrumentos utilizados previamente, exceptuando el HS, BDI y STAI ya que miden
variables que están recogidas en el cuestionario BSI. De esta forma, se evita que la
Evaluación de Seguimiento resulte tan larga y farragosa. A los pacientes que fueron dados de
Material y método
100
alta o abandonaron el tratamiento al año del comienzo del estudio, también se les intenta
localizar telefónicamente.
Se estableció una fecha de corte de los pacientes sometidos a estudio y los que
ingresan a partir de esa fecha, quedaron excluidos del estudio.
Finalmente, se llevaron a cabo los análisis estadísticos de los Resultados de
Seguimiento (Follow-up) de los pacientes al cabo de un año y se compararon con los
resultados preliminares, para comprobar si se cumplían nuestras hipótesis planteadas
previamente y si coincidían con las afirmaciones de otros autores o estudios similares.
A continuación se observa el diseño de este estudio de forma esquemática y los pasos
que se siguieron de forma cronológica aproximadamente.
.
Material y método
101
ESQUEMA DEL DISEÑO DEL ESTUDIO
1º ADMISIÓN DE PACIENTES: criterios de inclusión y criterios de exclusión
2º IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: SCID-II y CIE-10
3º DIVISIÓN EN LOS DOS GRUPOS: TLP Y NO-TLP
4º CREACIÓN DEL “CUESTIONARIO FAMILIAR”: con el objetivo de conocer el funcionamiento e implicación familiar con el tratamiento
5º CREACIÓN DE BASES DE DATOS: variables demográficas, clínicas, psicosociales y de cumplimiento (Pre-Post y Follow-up)
FASE A REGISTRO 1: recogida de variables correspondientes a 1 año antes de iniciar en el programa
FASE B REGISTRO 2: recogida de variables correspondientes al periodo de tratamiento en el programa de la Unidad de Día
REVISIÓN de la Hª CLÍNICA y/o GENOMI: base de datos interna desde donde se conoce el recorrido por los distintos
dispositivos (en el caso de que lo haya habido)
ADMINISTRACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL“CUESTIONARIO FAMILIAR”:Conocer el funcionamiento e implicación
familiar
EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA PRE (antes) y POST (después) del tratamiento en la Unidad de Día
“Inventario de Depresión de Beck”(BDI)
“Escala de Desesperanza de Beck”(HS)
«Escala de Ansiedad Estado/Rasgo» (STAI : Stait-Trait Anxiety Inventory)
“Cuestionario Breve de Síntomas” (BSI)
“Cuestionario de Funcionamiento Social”(QFS)
“Evaluación de las Relaciones con los Otros” (ERA)
“Cuestionario de Afrontamiento a Situaciones Estresantes” (Coping-Index)
Material y método
102
FASE C REGISTRO 3: recogida de variables correspondientes al año después del tratamiento en la Unidad de Día
ENCUESTA TELEFÓNICA a todos los pacientes localizados
EVALUACIÖN PSICOMÉTRICA AL AÑO
6º ANÁLISIS ESTADÍSTICO PRELIMINAR: comparación de resultados de las mediciones Pre y Post-tratamiento
7º CONGRESOS Y PUBLICACIONES
- 16 th European Congress of Psychiatry, 2008
- Symposium de Actualización en Trastornos de Personalidad”.2008.
- Simposio “Crisis y contención. Nuevas intervenciones psicológicas y biológicas en el manejo de urgencias psiquiátricas”. 2007.
- Boyra A.,Maruottolo C., Mascaró A. (2007). Factores clínicos en los pacientes en Unidades de Crisis de Amsa. Avances en Salud
Mental Relacional, Vol.6, núm.2, julio.
- Boyra A., Moneo F., Ozamiz N. (2007). Factores en la orientación de las urgencias psiquiátricas: experiencia en un servicio privado.
Avances en Salud Mental Relacional, Vol.6, núm.2, julio.
- Boyra A., Maruottolo C., Mascaró A., Guimón J. (2007). Resultados de la psicoterapia grupal breve dinámica en pacientes Borderline.
Avances en Salud Mental Relacional, Vol.6, núm.2, julio.
- Dávila W. Boyra A. & Guimón J. (2008). “Psychosocial functioning in patients with personality disorders: a review of the evidence-
based research studies literature”. Advances in Relational Mental Health. Vol. 7, Marzo, núm. 1.
- “Crisis y contención” (Guimón, 2008).
8º ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE SEGUIMIENTO AL AÑO
9º CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
Figura 12. Esquema del diseño del estudio
Material y método
103
4.7. MÉTODOS ESTADÍSTICOS
Se han utilizado las técnicas de estadística descriptiva tanto para los datos
cuantitativos como para los datos cualitativos.
Para las comparaciones entre grupos se utilizaron las pruebas T-student tanto para
muestras independientes como para las dependientes.
Para las medidas de escala ordinal, se utilizaron las pruebas no paramétricas y para el
análisis de asociación de las variables, se utilizaron las técnicas de correlación y de regresión
para las variables cuantitativas y la prueba chi cuadrado para las variables cualitativas.
Los resultados se consideraron significativos para valores de significación menores de
0,005 (α= 0,05).
Material y método
104
5.- RESULTADOS
Material y método
105
5. RESULTADOS
5.1. PRELIMINARES ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
5.1.1. Análisis descriptivo de la muestra de pacientes
Con el objetivo de realizar un perfil descriptivo del paciente, se han realizado los
análisis de la descripción de la muestra, en función del diagnóstico y en relación a las
variables sociodemográficas y clínicas, diferenciando en estas últimas los dos grupos de
estudio: los Trastornos Límite de la Personalidad (TLP) de los Trastorno No Límite de la
Personalidad (No-TLP). En función de su diagnóstico, al inicio del estudio, nos encontramos
ante una muestra de pacientes heterogénea, cuya mayoría, un 64,2%, presenta TLP frente a
un 35,8% de No-TLP. A su vez este grupo se subdivide en un 16,72% de Trastorno Ansioso-
Depresivo, un 6,76% de Trastorno por Abuso de Sustancias, un 2,05% de Trastorno Psicótico
y un 10,27% que no presenta ningún trastorno (Figura 13).
Figura 13. Descripción de la muestra de la Unidad de Día
Material y método
106
A continuación, se observan en la tabla el número y el porcentaje de las variables
sociodemográficas de todos los pacientes al inicio del estudio. Los pacientes están divididos
en los dos grandes grupos diagnósticos que se pretenden comparar (TLP y No-TLP). En los
pacientes con TLP de esta muestra se detecta una mayoría de hombres (p=0,012) con TLP
que mujeres; una mayoría de solteros (p=0,00) que casados, viudos o divorciados; una
mayoría son jóvenes (entre 18-25 años) (p=0,012) y están activos laboralmente (p=0,05).
Tabla 1. Comparación de las variables sociodemográficas al ingreso
Variables sociodemográficas TLP NO-TLP
Nº Porcentaje % Nº Porcentaje %
Edad
Edad temprana (18-25) 10 15% 3 8%
Joven (25-35) 23 35% 11 29%
Adulto (35-55) 32 48% 20 53%
Vejez (> 55) 1 2% 4 11%
Sexo Hombre 36 55% 11 29%
Mujer 30 45% 27 71%
Estado civil
Soltero 43 65% 10 26%
Casado 16 24% 20 53%
Separado 7 11% 5 13%
Viudo 0 0% 3 8%
Nivel socioeconómico
Bajo 11 17% 3 8%
Medio 38 58% 28 74%
Alto 17 26% 7 18%
Nivel de estudios
Primarios 12 18% 13 34%
Secundarios 32 48% 14 37%
Universitarios 22 33% 11 29%
Vive
Solo 8 12% 1 3%
Con familia de origen 36 55% 9 24%
Con pareja y/o hijos 20 30% 28 74%
Otros 2 3% 0 0%
Situación laboral
Activo 18 27% 4 11%
En paro 21 32% 10 26%
De baja 24 36% 23 61%
Funcionamiento familiar
Adecuado 2 3% 12 32%
Problemático 38 58% 18 47%
Multiproblemático 26 39% 8 21%
Material y método
107
5.1.2. Comparación de datos clínicos para medir la eficacia del tratamiento
Como se ha citado previamente las variables clínicas se han evaluado
mediante la comparación de los resultados de la base de datos creada para este estudio y la
comparación de los resultados de la evaluación hecha a través de los instrumentos
psicométricos.
Se comenzará analizando la comparación de los resultados clínicos obtenidos en las
Evaluaciones Pre y Post.
5.1.2.1. Evaluación de las variables clínicas a través de la base de datos
En cuanto a las variables clínicas de ingreso, se observa que los TLP presentan mayor
comorbilidad en el eje I (p= 0,021), más autolesiones (p= 0,012), abuso de sustancias (p=
0,00), además de abuso de alcohol (p= 0,00) y siendo más frecuentes las familias
disfuncionales (medida con el “Cuestionario familiar”) (p= 0,00).
Las características de la muestra y las comparaciones entre los grupos se dan en la
tabla siguiente (Tabla 2. Comparación de las variables clínicas al ingreso), donde se expresan
tanto los porcentajes correspondientes, como el número de la muestra.
Material y método
108
Tabla 2. Comparación de las variables clínicas al ingreso
Variables Clínicas TLP NO-TLP
nº % nº %
Comorbilidad si 63 97% 28 74%
no 2 3% 10 26%
Autolesiones si 14 22% 2 5%
no 51 78% 36 95%
Intentos autolíticos si 10 15% 1 3%
no 55 85% 37 97%
Intentos heteroagresivos si 8 12% 0 0%
no 57 88% 0 0%
Conductas parasuicidas si 24 37% 5 13%
no 41 63% 33 87%
Ingresos hospitalarios si 18 28% 2 5%
no 44 68% 33 87%
Consumo de drogas si 24 37% 1 3%
no 41 63% 37 97%
5.1.2.2. Evaluación de las variables clínicas a través de los tests
Al comparar los resultados Pre y Post-tratamiento, obtenidos de los instrumentos
psicométricos, se observan mejorías generales importantes estadísticamente significativas en
ambos grupos, entendiendo la mejoría como la diferencia entre las medidas post y pre. Los
resultados muestran que los pacientes de la muestra, tanto los Trastornos Límite como los
Trastornos No Límite, obtienen cambios favorables en su evolución clínica, social así como
globalmente.
En cuanto a los aspectos clínicos, se observan mejorías estadísticamente significativas
en ambos grupos en todas las dimensiones del BSI (Brief Symptom Inventory), en los
niveles de depresión evaluados con el BDI (Beck´s Depression Inventory), en la ansiedad de
Material y método
109
estado, medido con el STAI (State-Trait Anxiety Inventory) y en ideación de autolítica o
riesgo suicida medido con el HS (Beck´s Hopelessness Inventory).
A continuación, en la tabla siguiente (Tabla 3. Comparación de la dimensión
Depresión y el nivel de mejoría) se observa detalladamente las medidas obtenidas en ambos
grupos diagnósticos tanto al ingreso como al alta. También se especifica la modificación que
han sufrido tras el tratamiento, observándose el nivel de mejoría (Ausencia de mejoría,
Mejoría leve, Mejoría moderada, Mejoría alta y Mejoría muy alta) obtenido tras su paso por
la Unidad en la dimensión de Depresión.
Tabla 4. Comparación de la dimensión Depresión y el nivel de mejoría
nº % nº %
Ausente 3 5% 0 0%
Leve 22 34% 7 18%
Moderada 22 34% 9 24%
Alta 13 20% 14 37%
Muy alta 5 8% 8 21%
Ausente 19 29% 6 16%
Leve 20 31% 18 47%
Moderada 11 17% 5 13%
Alta 0 0% 0 0%
Muy alta 0 0% 0 0%
Ausencia mejoría 13 20% 3 8%
Mejoría leve 17 26% 16 42%
Mejoría moderada 16 25% 4 11%
Mejoría alta 3 5% 6 16%
Mejoría muy alta 0 0% 0 0%
Inventario de depresión de Beck (BDI)
Medida de depresión al ingreso
Medida de depresión al alta
Modificación depresión
TLP NO-TLP
Material y método
110
En la dimensión de Ansiedad se observan mejorías significativas estadísticamente. A
continuación se muestran las medidas al ingreso, y al alta y el nivel de modificación que han
obtenido los pacientes en ambos grupos y que se detallan en la siguiente tabla:
Tabla 5. Comparación de la dimensión Ansiedad y el nivel de mejoría
nº % nº %
Ausente 0 0% 0 0%
Leve 0 0% 1 3%
Moderada 6 9% 3 8%
Alta 28 43% 10 26%
Muy alta 31 48% 24 63%
Ausente 0 0% 0 0%
Leve 9 14% 10 26%
Moderada 21 32% 10 26%
Alta 17 26% 8 21%
Muy alta 3 5% 0 0%
Ausencia mejoría 10 15% 4 11%
Mejoría leve 24 37% 13 34%
Mejoría moderada 14 22% 7 18%
Mejoría alta 2 3% 4 11%
Mejoría muy alta 0 0% 0 0%
Medida de ansiedad al alta
Modificación ansiedad
Medida de ansiedad al ingreso
Escala de ansiedad estado-rasgo (STAI)TLP NO-TLP
Y por último se muestran los resultados obtenidos en el Inventario de Desesperanza
de Beck (HS), en el que se detallan las medidas pre-tratamiento, y post-tratamiento, junto con
la mejoría sufrida en la dimensión de Riesgos Autolíticos.
Material y método
111
Tabla 6. Comparación de la dimensión Riesgos Autolíticos y el nivel de mejoría
nº % nº %
Ausente 23 35% 14 37%
Leve 24 37% 9 24%
Moderada 14 22% 11 29%
Alta 3 5% 4 11%
Muy alta 1 2% 0 0%
Ausente 36 55% 23 61%
Leve 4 6% 10 26%
Moderada 2 3% 4 11%
Alta 0 0% 0 0%
Muy alta 23 35% 1 3%
Ausencia mejoría 22 34% 9 24%
Mejoría leve 18 28% 10 26%
Mejoría moderada 6 9% 6 16%
Mejoría alta 1 2% 1 3%
Mejoría muy alta 0 0% 0 0%
Escala de desesperanza de Beck (HS)TLP NO-TLP
Medida de riesgos autolíticos al ingreso
Medida de riesgos autolíticos al alta
Modificación riesgos autolíticos
A continuación, observamos gráficamente el porcentaje de mejoría en los niveles de
depresión, ansiedad e ideación autolítica. Tampoco se han detectado diferencias significativas
entre ambos grupos en cuanto a evolución de estas variables.
Figura 14. Porcentaje de mejoría de síntomas en pacientes con TLP
Material y método
112
En cuanto a las medidas obtenidas con el instrumento BSI, observamos en ambos
grupos diferencias significativas en las medidas antes y después del tratamiento en los nueve
factores de los que se compone el instrumento, esto es, en Somatización, Obsesivo-
compulsivo, Sensibilidad interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad fóbica,
Ideación paranoide y Psicoticismo. No obstante, al comparar ambos grupos no se observan
diferencias estadísticamente significativas (p= 0,887) en sus mejorías. Como vemos a
continuación, los resultados reflejan mejorías similares en ambos grupos aunque vemos que
en el grupo de pacientes con TLP la variabilidad en los resultados es mayor.
En la comparación de la mejoría en los TLP sin comorbilidad y los No-TLP, los
resultados muestran diferencias significativas a favor del primer grupo. Este hecho parece
indicar que, a pesar de que los Trastornos Límite de la Personalidad son pacientes resistentes
a tratamiento y difíciles de abordar clínicamente, la ausencia de comorbilidad resultaría ser
un predictor de una buena evolución en la muestra de pacientes de este estudio.
TLP No-TLP
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40
Figura 15. Mejoría similar en el BSI en ambos gupos
Material y método
113
Por otra parte, en el grupo de los No-TLP la presencia de comorbilidad en el eje I, sin
embargo, está asociada con una mejoría en los niveles de ansiedad, apreciándose que los No-
TLP con comorbilidad al ingreso mejoran más en ansiedad que los pacientes con TLP.
Por último, señalar que en este apartado se han detectado asociaciones
estadísticamente significativas entre variables clínicas y socio-demográficas, observándose
que la ansiedad mejoró más en aquellos que tenían antecedentes de consumo de sustancias,
que la depresión mejoró más en personas con nivel educacional y socio-económico alto y en
los pacientes con antecedentes de autolesiones. Por otro lado, la ideación autolítica mejoró
más en estudiantes universitarios.
5.1.3 Comparación de variables psicosociales
Este apartado se ha evaluado mediante la comparación de los resultados de la base de
datos creada para este estudio y la comparación de los resultados de la evaluación hecha a
través de los instrumentos psicométricos.
5.1.3.1. Evaluación de las variables psicosociales a través de los tests
En cuanto a las variables que miden el funcionamiento social, se observaron mejorías
estadísticamente significativas (p= 0,035) en ambos grupos en las dimensiones Relaciones
interpersonales y en la Apertura a los otros medidas con el ERA (“Cuestionario de
evaluación de las relaciones con los otros”), así como en el funcionamiento social, valorado
con el QFS (Cuestionario de Funcionamiento Social). Estos resultados hacen referencia a las
subescalas de la Batería Bel-Air que hemos descrito en el apartado de Material y método.
La mejoría observada es similar para los grupos TLP y No-TLP en las Actividades de
la Vida Cotidiana, medida con el QFS.
Material y método
114
5.1.4. Evaluación del cumplimiento con el tratamiento
Por último, se describe y compara el cumplimiento con el tratamiento que han
realizado ambos grupos. En cuanto al cumplimiento se tienen en cuenta las siguientes
variables: el Nivel de implicación familiar, medido con el “Cuestionario familiar” (ver
anexos), el Tipo de alta del paciente (Programada o Consensuada vs Derivación o En contra
de opinión) (ver Diseño), el Tiempo de estancia en la unidad y la Regularidad en la
asistencia, no detectándose diferencias entre TLP y No- TLP en las variables descritas
anteriormente.
A continuación, se observa detalladamente los resultados obtenidos en el
cumplimiento obtenido por ambos grupos diagnósticos (TLP y No-TLP) durante el
tratamiento en la Unidad de Día.
TLP No-TLP
15
10
5
0
-5
Figura 16. Mejoría de ambos grupos en las
Actividades de la vida cotidiana
Material y método
115
Tabla 7. Comparación del cumplimiento con el tratamiento
Variables de cumplimiento TLP NO-TLP
nº % nº %
Tiempo de tratamiento
Menos de 1 mes 14 22% 7 18%
De 1 a 2 meses 15 23% 9 24%
De 2 a 3 meses 19 29% 7 18%
Más de 3 meses 17 26% 15 39%
Implicación familiar
No implicación 24 37% 21 55%
Desfavorable 23 35% 3 8%
Favorable 18 28% 14 37%
Tipo de alta
Programada 0 0% 0 0%
Prematura consensuada 46 71% 21 55%
Por derivación 5 8% 7 18%
En contra de opinión 9 14% 7 18%
Como vemos en la Figura 17, el rango de abandonos ha sido menor en los pacientes
con TLP que en los No-TLP aunque la diferencia estadística no es significativa (p= 0,499). El
80% de los pacientes con TLP de la muestra ha obtenido un Alta programada o Consensuada,
es decir, que ha cumplido con lo que el equipo terapéutico ha determinado o consensuado.
Figura 17. Tipo de alta de los pacientes de la Unidad
Material y método
116
Respecto al Tiempo de estancia, en la Figura 18 que se muestra a continuación, vemos
que los pacientes con TLP son los que han permanecido más regularmente entre dos y tres
meses de estancia (opción verde de la gráfica).
Figura 18. Tiempo de estancia en la Unidad
En la Figura 19, se observa la asociación entre el Tipo de alta y la Implicación
familiar, apreciándose que la implicación familiar en el tratamiento está asociada con el buen
cumplimiento con el programa.
Figura 19. Tipo de alta en función de la implicación familiar
Material y método
117
5.1.5. Conclusiones preliminares
Mediante las comparaciones de las medidas antes y después del tratamiento se extraen
predictores de evolución en el tratamiento. Se han detectado como predictores de buena
evolución en los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), el nivel
socioeconómico alto, el nivel educacional alto, la actividad laboral y la ausencia de
comorbilidad, siendo el grado de implicación familiar predictor de buen cumplimiento del
programa.
Es de señalar que, en contra de lo esperado antes de iniciar el estudio, el diagnóstico de
TLP no es un predictor de mala evolución, ya que se ha observado una notable mejoría
clínica, social y global similar en ambos grupos inmediatamente después de terminar el
programa de la Unidad de Día. Además se ha constatado un buen cumplimiento y adherencia
al tratamiento de los pacientes con TLP. De los resultados obtenidos en el estudio al
comparar diferentes parámetros antes y después del tratamiento, se podría decir que el
programa de día dinámico y breve sería una buena alternativa a la hospitalización de los TLP.
Material y método
118
5.2. SEGUIMIENTO AL CABO DE UN AÑO
En esta etapa el objetivo es analizar la situación sintomatológica y de ajuste social de
los pacientes después de un año de tratamiento en la Unidad de Día. Para ello se han utilizado
los mismos instrumentos evaluativos que al ingreso y al alta de la Unidad, exceptuando el
BDI, el STAI y el HS que miden el nivel de depresión, de ansiedad y de riesgos autolíticos,
respectivamente, ya que estas dimensiones quedan recogidas en la escala BSI (Brief
Symptom Inventory). Además de estos instrumentos, se ha diseñado un cuestionario con las
variables clínicas y psicosociales (ver anexos) de mayor relevancia para conocer las
modificaciones experimentadas al cabo de un año de finalizar el tratamiento.
La composición de la muestra al cabo de un año varía, ya que no se ha podido
localizar a todos los pacientes tratados, incluidos en los análisis preliminares. El seguimiento
se ha efectuado mediante encuestas telefónicas, entre las que ha habido un grupo de pacientes
localizados frente a otro no localizado. Los no localizados fueron un 40% de la muestra
inicial y debido a que es un porcentaje elevado, se decidió analizar las variables de este grupo
de pacientes con el objetivo de conocer si respondían a un perfil con características similares.
Por otro lado, en el grupo localizado se realizaron 74 evaluaciones de seguimiento que
corresponden a un 60% de la muestra, a los que se les midió los aspectos clínicos y sociales
más relevantes. A todos estos se les invitó a acudir a la Unidad y solamente una fracción de
ellos (34 pacientes), aceptó acudir a la unidad para ser evaluados con los instrumentos
utilizados en la valoración antes y después.
Consecuentemente, en la Evaluación de Seguimiento al año o Follow-up, los
pacientes de la muestra inicial (104 pacientes) se dividen en dos grupos:
- Pacientes no localizados: 30 pacientes (el 40% de la muestra inicial) que no quisieron
colaborar o no cogieron el teléfono.
Material y método
119
- Pacientes localizados: 74 pacientes (el 60% de la muestra inicial) que respondieron a
la encuesta telefónica. De estos, 34 aceptaron acudir a la Unidad para ser evaluados
psicométricamente a través de los tests.
Consecuentemente, la validez de las inferencias quedaría restringida a la población de
la cual la muestra final es representativa, siendo una de las limitaciones de este estudio.
A continuación, se procederá a describir detalladamente el grupo de pacientes no
localizados frente a los localizados, analizándose las características de antes y después del
tratamiento de los pacientes y comparar ambos grupos.
5.2.1. Características de los no localizados
En este grupo de pacientes no localizados, que supone un 40% de la muestra, se
destacó una presencia significativamente mayor de pacientes con Trastorno Límite de la
Personalidad (p= 0,000) que en el grupo de localizados, un 66,7% presentaba consumo de
sustancias previa al ingreso (p=0,000) en la unidad frente a un 33% en el grupo localizado y
la presencia de hombres es de aproximadamente un 60%, mientras que en el grupo localizado
es del 30% (p=0,006). No destacándose diferencia en cuanto a la gravedad medida por el
criterio diagnóstico del DSM-IV entre los grupos localizados y no localizado (p=0,177), ni en
la implicación familiar. A continuación, como se observa en la Tabla 7, el 76,5% de los no
localizados fueron diagnosticados de Trastorno Límite de la Personalidad a su ingreso,
mientras que en los localizados era de un 37,8%.
Material y método
120
Tabla 8. Respuesta telefónica en función del diagnóstico
TLP NO TLP TOTAL
Respuesta
telefónica
NO
Recuento 39 12 51
% de Respuestas
telefónicas 76,5% 23,6% 100%
% de Diagnóstico 58,2% 20,8% 40,8%
SI
Recuento 28 46 74
% de Respuestas
telefónicas 37,8% 62,2% 100%
% de Diagnóstico 41,8% 79,2% 59,2%
TOTAL
Recuento 67 58 125
% de Respuestas
telefónicas 53,6% 46.4% 100%
% de Diagnóstico 100% 100% 100%
Figura 20. Respuesta telefónica en función del diagnóstico
Como vemos en la Tabla 8 y gráficamente en la Figura 21, el 66,7% de los no
localizados tenían consumo de sustancias a su ingreso frente a un 33,3 de los localizados
(p=0,000).
Material y método
121
Tabla 9. Respuesta telefónica en función del consumo de sustancias previo
CONSUMO DE SUSTANCIAS
TOTAL NO SI
Respuesta
telefónica
NO
Recuento 17 34 51
% de Respuestas
telefónicas 33,3% 66,7% 100%
% de Consumo de
sustancias 26,2% 58,6% 41,5%
SI
Recuento 48 24 72
% de Respuestas
telefónicas 66,7% 33,3% 100%
% de Consumo de
sustancias 73,8% 41,4% 58,5%
TOTAL
Recuento 65 58 123
% de Respuestas
telefónicas 52,8% 47,2% 100%
% de Consumo de
sustancias 100% 100% 100%
Figura 21. Respuesta telefónica en función del consumo de sustancias
Dentro de los no localizados, el 58,8% eran hombres con una diferencia
estadísticamente significativa (p=0,006).
Material y método
122
Tabla 10. Respuesta telefónica en función del sexo
SEXO
TOTAL HOMBRES MUJERES
Respuesta
telefónica
NO
Recuento 30 21 51
% de Respuestas
telefónicas 58,8% 41,2% 100%
% de Hombres y
mujeres 54,5% 30% 40,8%
SI
Recuento 25 49 74
% de Respuestas
telefónicas 33,8% 66,2% 100%
% de Hombres y
mujeres 45,5% 70% 59,2%
TOTAL
Recuento 55 70 125
% de Respuestas
telefónicas 44% 56% 100%
% de Hombres y
mujeres 100% 100% 100%
Figura 22. Respuesta telefónica en función del sexo
Además, se han analizado las dos muestras para comprobar los criterios de gravedad
en función de la clasificación para los TLP según el DSM-IV, es decir, los Criterios para el
diagnóstico de F60.3 Trastorno Límite de la Personalidad (301.83) que son los siguientes: 1.
esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
Material y método
123
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5; 2. un patrón de
relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealización y devaluación; 3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido
de sí mismo acusada y persistentemente inestable; 4. impulsividad en al menos dos áreas, que
es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción
temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de
automutilación que se recogen en el Criterio5; 5. comportamientos, intentos o amenazas
suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación; 6. inestabilidad afectiva debida a
una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad
o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días); 7. sentimientos crónicos de
vacío; 8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes); 9. ideación paranoide
transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Se han elaborado cuatro
grupos (Asnaani y cols., 2007), basados en el número de criterios del DSM-IV reunidos:
Grupo 1: cumplen hasta 5 criterios de diagnóstico
Grupo 2: cumplen 6 criterios de diagnóstico
Grupo 3: cumplen 7 criterios de diagnóstico
Grupo 4: cumplen 8 o 9 criterios de diagnóstico
Como se observa en la Tabla 10 y en la Figura 23, hay un 30% de pacientes no
localizados frente a un 43,3% localizado en el Grupo 4, donde se encuentran los pacientes
que han reunido 8 o 9 criterios diagnósticos de TLP. Por otro lado, un 25% de los no
localizados cumplen 7 criterios diagnósticos frente a un 13,3% de los localizados. Por lo
tanto, estos resultados no corroboran, como hipotetizamos en un principio, que el grupo no
Material y método
124
localizado en el seguimiento telefónico sea más grave en función del nº de criterios del DSM-
IV, con un nivel de significación de p=0,177, que no es estadísticamente significativo.
Tabla 11. Respuesta telefónica en función de la gravedad sintomatológica
Gravedad sintomatológica en TLP
TOTAL 5criterios
DSM-IV
6 criterios
DSM-IV
7 criterios
DSM-IV
8 o 9
criterios
DSM-IV
Respuesta
telefónica
No
Recuento 10 8 10 12 40
% de
Respuestas
telefónicas
25% 20% 25% 30% 100%
% de
Diagnóstico 47,6% 80% 71,4% 48% 57,1%
SI
Recuento 11 2 4 13 30
% de
Respuestas
telefónicas 36,7% 6,7% 13,3% 43,3% 100%
% de
Diagnóstico 52,4% 20% 28,6% 52% 42,9%
TOTAL
Recuento 21 10 14 25 70
% de
Respuestas
telefónicas 30% 14,3% 20% 35,7% 100%
% de
Diagnóstico 100% 100% 100% 100% 100%
Material y método
125
Figura 23. Respuesta telefónica en función de la gravedad
Como se observa a continuación en la Tabla 11, la implicación familiar fue mayor en
los pacientes localizados al año de seguimiento aunque no se ha detectado significación
estadística (p= 0,369).
Tabla 12. Respuesta telefónica en función de la implicación familiar
Implicación familiar durante el tratamiento
TOTAL
No
implicación
Implicación
desfavorable
Implicación
favorable
Respuesta
telefónica
NO
Recuento 21 16 14 51
% de
Respuestas
telefónicas 41,2% 31,4% 27,5% 100%
% de
Diagnóstico 35% 50% 42,4% 40,8%
SI
Recuento 39 16 19 74
% de
Respuestas
telefónicas 52,7% 21,6% 25,7% 100%
% de
Diagnóstico 65% 50% 57,6% 59,2%
TOTAL
Recuento 60 32 33 125
% de
Respuestas
telefónicas 48% 25,6% 26,4% 100%
% de
Diagnóstico 100% 100% 100% 100%
Material y método
126
Figura 24. Respuesta telefónica en función de la implicación familiar
5.2.2. Características del grupo localizado
5.2.2.1. Descripción de la muestra
Dentro de este segundo grupo, el localizado, que es un 60% de la muestra al año de
finalizar el programa en la unidad de día, un 24% no continuan en tratamiento. El
seguimiento es de un 12% en tratamiento psicoterapéutico, un 27% en tratamiento
farmacológico y un 37% en los que reciben ambos. Respecto al diagnóstico, el 39% son
pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad y el 61% son del grupo No-TLP.
5.2.2.2. Resultados clínicos y sociales
Se observó que tanto los resultados clínicos como psicosociales fueron
favorables al cabo de un año. Concretamente, a nivel clínico se ha visto una disminución
importante del consumo de sustancias, así como del número de ingresos hospitalarios. A
Material y método
127
nivel psicosocial, se ha visto que la situación laboral ha mejorado significativamente,
aumentando el número de activos al año. Por otro lado, se ha visto que un 76% de pacientes
continúan en tratamiento al año y que la implicación familiar previa así como el diagnóstico
de T.L.P., favorecen la continuación del tratamiento. Todo ello se especificará en los gráficos
y tablas que se mostrarán a continuación.
El consumo de sustancias se ha reducido a la mitad, es decir, un 50% de la muestra ha
dejado de consumir sustancias (p= 0,000) y los que no consumían tampoco lo hacen ahora.
Tabla 13. Consumo de sustancias un año después
Consumo de sustancias al año
TOTAL
NO SI
Consumo de
sustancias
previo
NO
Recuento 48 0 48
% de Respuestas telefónicas 100% 0% 100%
% de Hombres y mujeres 54,5% 30% 40,8%
SI
Recuento 25 49 74
% de Respuestas telefónicas 33,8% 66,2% 100%
% de Hombres y mujeres 45,5% 70% 59,2%
TOTAL
Recuento 55 70 125
% de Respuestas telefónicas 44% 56% 100%
% de Hombres y mujeres 100% 100% 100%
Material y método
128
Figura 25. Consumo de sustancias al cabo de un año
Por otro lado, el 60% de los localizados no han tenido ingresos hospitalarios en el
periodo de seguimiento de un año (p= 0,000).
Tabla 14. Ingresos en el periodo de un año de seguimiento
Ingresos al año
TOTAL NO SI
Ingresos
previos
NO
Recuento 42 3 45
% de ingresos previos 93,3% 6,7% 100%
% de ingresos al año 71,2% 20% 60,8%
SI
Recuento 17 12 29
% de ingresos previos 58,6% 41,4% 100%
% de ingresos al año 28,8% 80% 39,2%
TOTAL
Recuento 59 15 74
% de ingresos previos 79,7% 20,3% 100%
% de ingresos al año 100% 100% 100%
Material y método
129
Figura 26. Ingresos hospitalarios al cabo de un año
Respecto a los resultados psicosociales, como se oberva a continuación, destacar que
la incorporación laboral de los pacientes fue de un 50% en un año, con un p= 0,05.
Tabla 15. Situación laboral previa y al año
Situación laboral al año
TOTAL No activo Activo
Situación
laboral
previa
No
activo
Recuento 32 34 66
% de situación laboral
previa 48,5% 51,5% 100%
% situación laboral al
año 97% 82,9% 89,2%
Activo
Recuento 1 7 8
% de situación laboral
previa 12,5% 87,5% 100%
% de situación laboral al
año 3% 17,1% 10,8%
TOTAL
Recuento 33 41 74
% de situación laboral
previa 79,7% 20,3% 100%
% de situación laboral al
año 100% 100% 100%
Material y método
130
Figura 27. Situación laboral al año de seguimiento
Mientras que el 57% de los que siguen en tratamiento tenían implicación familiar,
entre los que abandonan, solo el 17% tenían implicación familiar (p= 0,010).
Tabla 16. Tratamiento al año respecto a implicación familiar previa.
Implicación familiar durante el tratamiento TOTAL
No
implicación
Implicación
desfavorable
Implicación
favorable
Tratamiento al
año
abandono
Recuento 15 2 1 18
% de
tratamiento al
año 83,3% 11,1% 5,6% 100%
% de
implicación
familiar 38,5% 12,5% 5,3% 24,3%
Sigue en
tratamiento
Recuento 24 14 18 56
% de
tratamiento al
año 42,9% 25% 32,1% 100%
% de
implicación
familiar 61,5% 87,5% 94,7% 75,7%
TOTAL
Recuento 39 16 19 74
% de
tratamiento al
año 52,7% 21,6% 25.7% 100%
% de
implicación
familiar 100% 100% 100% 100%
Material y método
131
.
Figura 28. Tratamiento al año respecto a implicación familiar previa
Por último, señalar que en cuanto al cumplimiento con el tratamiento, el 89,3% de los
pacientes con T.L.P. continúa en tratamiento un año después de finalizar el programa de la
Unidad de Día. Este dato es importante ya que en el tratamiento en la Unidad de Día se hace
hincapié en continuar el trabajo psicoterapéutico tras el paso por el programa.
Tabla 17. Tratamiento al año en función del diagnóstico.
Diagnóstico
TOTAL No-TLP TLP
TRATAMIENTO
AL AÑO
Abandono
Recuento 12 3 18
% de tratamiento al año 41,65% 16,7% 100%
% de diagnóstico 32,3% 10,7% 89,2%
Sigue en
tratamiento
Recuento 31 25 8
% de tratamiento al año 27,7% 44,6% 100%
% de diagnóstico 67,7% 89,3% 10,8%
TOTAL
Recuento 46 28 74
% de tratamiento al año 31,1% 37,8% 100%
% de diagnóstico 100% 100% 100%
Material y método
132
Figura 29. Tratamiento al año en función del diagnóstico
5.2.3. Evaluación a través de test
5.2.3.1. Descripción de la muestra
Dentro de los pacientes que fueron localizados, una fracción 34 pacientes (de -
--%) accedió a asistir a la Unidad para ser evaluados mediante los mismos tests que al ingreso
y al alta, es decir, la Batería Bel Air: el BSI (Brief Symptom Inventory), ERA (Evaluación de
las relaciones con los otros), QFS (el Cuestionario de Funcionamiento Social) y Coping-
Index (Cuestionario de afrontamiento a situaciones estresantes).
5.2.3.2. Resultados clínicos y sociales
A nivel clínico, medido con el BSI, se observa una mejoría significativa tanto en
pacientes que presentan T.L.P. como en el grupo No-T.L.P.. En los ocho factores de los que
se compone se observa una diferencia significativa respecto a las evaluaciones previas.
Material y método
133
Vemos que las puntuaciones obtenidas en el BSI antes (Pre), después (Post) y al cabo
de un año (Follow-up) van disminuyendo con el tiempo, lo que indica una mejoría
sintomatológica a lo largo del periodo de seguimiento. Esta mejoría es notable entre los
periodos Pre y Post, mientras que entre Post y Follow-up permanece constante.
Como se puede apreciar en la Figura 31, la mejoría del BSI es similar en los grupos
diagnósticos, TLP y No-TLP, detectándose respuestas excepcionales en el grupo de
pacientes con TLP. A pesar de ello cabe destacar que en ambos grupos la mejoría ha
resultado estadísticamente significativa.
FOLLOW-UP POST PRE
14
12
10
8
6
4
2
0
-
Mejoría global BSI
Figura 30. Mejoría global en el BSI
MOMENTO DE EVALUACIÓN
Material y método
134
Figura 31. Mejoría del BSI en los TLP y No-TLP
Las mejorías en las distintas dimensiones del BSI han resultado estadísticamente
significativas en ocho de los nueve factores de los que se compone. A menor puntuación,
mayor mejoría. En la dimensión Somatización el nivel de significación es de p= 0,005, en la
dimensión Obsesivo-compulsivo es de p= 0,000, en la Sensibilidad interpersonal es de p=
0,00, en el factor Depresión es de p= 0,000, en Ansiedad es de p= 0,002 y en Ira-hostilidad
es de p= 0,014.
Material y método
135
A continuación, se observa gráficamente la evolución de las mediciones hechas en la
Evaluación Pre, Post y Follow-up de las dimensiones del BSI, previamente mencionadas.
Se mostrarán gráficamente todas las dimensiones clínicas de las que se compone el BSI.
En la dimensión de Somatización se observa una clara disminución de los síntomas
tras el paso por el tratamiento. Al año, presenta una disminución aunque no tan acusada.
343434N =
MOMENTO
folpostpre
SO
MA
TIZ
AC
IÓN
25
15
5
-5
Figura 32. Evolución de la dimensión Somatización
Material y método
136
Como vemos a continuación, en la dimensión Ideación obsesivo-compulsiva, se
observa que mientras que la diferencia Pre y Post es bastante notable, entre Post y Follow-up
permanece prácticamente constante.
343434N =
MOMENTO
folpostpre
OB
SE
SIV
O-C
OM
PU
LS
IVO
25
15
5
-5
Figura 33. Evolución de la dimensión Ideación Obsesivo-compulsiva
Material y método
137
Como se observa en la gráfica, a continuación, la dimensión Sensibilidad
interpersonal sufre un descenso importante en las puntuaciones tanto en la comparación de
ingreso y alta como con la Evaluación de Seguimiento al año.
Figura 34. Evolución de la dimensión Sensibilidad interpersonal
.
FOLLOW-UP POST PRE
14
12
10
8
6
4
2
0
-2
MOMENTO DE EVALUACIÓN
Material y método
138
En la dimensión que mide el nivel de Depresión, los resultados presentan una
disminución tras el tratamiento aunque en la evaluación de Seguimiento se observa un ligero
aumento en las puntuaciones, reflejando cierto empeoramiento.
Figura 35. Evolución de la dimensión Depresión
En la dimensión del BSI “Ira-hostilidad” la tendencia es similar a lo ocurrido con las
dimensiones anteriores, esto es, los pacientes han sufrido una disminución notable de las
puntuaciones tras el tratamiento y un mantenimiento en el seguimiento respecto a la
evaluación recogida al alta.
MOMENTO DE EVALUACIÓN
FOLLOW-UP POST PRE
20
10
0
-10
Material y método
139
En la siguiente gráfica, Figura 37, vemos que la diferencia tras el tratamiento en el
programa en la “Ansiedad “es muy importante ya que existe una disminución de la misma
tras un año. En la Evaluación de Seguimiento al año también se observa una mejoría, siendo
ésta menos acusada. Por lo tanto los niveles de ansiedad han mejorado tras el tratamiento y en
la medición realizada en el seguimeinto.
Figura 36. Evolución de la dimensión Ansiedad
FOLLOW-UP POST PRE
20
10
0
-10
MOMENTO DE EVALUACIÓN
Material y método
140
En la siguiente figura, la que corresponde a la dimensión “Ansiedad fóbica” se
observa una mejoría en las evaluaciones realizadas en los tres tiempos, especialmente al
comparar las mediciones realizadas en las Evaluaciones Pre y Post tratamiento.
Figura 37. Evolución de la dimensión Ansiedad fóbica
MOMENTO DE EVALUACIÓN
FOLLOW-UUP POST PRE
20
10
0
-10
Material y método
141
Finalmente, en la dimensión Psicoticismo, se observa una disminución en la
comparación Pre y Post tratamiento y unas puntuaciones que se mantienen constantes en la
Evaluación Post y Follow-up. Cabe destacar que, a pesar de la mejoría, no se ha detectado
significación estadística. (p=0, 276)
Figura 38. Evolución de la dimensión Psicoticismo
A nivel social, se observa una mejoría en tres de las dimensiones del ERA (“Apertura
a los otros”, “Insight personal y relacional”, “Gusto en y por las relaciones”). Sin embargo,
en la dimensión “Distancia relacional“los pacientes sufren un considerable aumento en las
puntuaciones. En este cuestionario, a menor puntuación mayor mejoría, por lo tanto, los
pacientes de ambos grupos han presentado un empeoramiento en esta dimensión del ERA.
FOLLOW-UP POST PRE
PSICOTICISMO
14
12
10
8
6
4
2
0
-2
MOMENTO DE EVALUACIÓN
Material y método
142
Figura 39. Empeoramiento en la dimensión Distancia relacional
Como se observa en la Figura 41, cabe destacar que la dimensión que más ha
mejorado ha sido la “Apertura a los otros” con un resultado que roza la significación
estadística (p= 0,073), al comparar los tres momentos de evaluación (Pre-Post-Follow-up). El
resto de las dimensiones mejoraron al comparar las mediciones, aunque no llegaron a obtener
la significación estadística “Insight personal y relacional” (p = 0,53), como vemos en la
Figura 42 y en la Figura 43 la dimensión “Gusto en y por la relación” (p= 0,139),
MOMENTO DE EVALUACIÓN
FOLLOW-UP POST PRE
30
20
10
0
-10
Material y método
143
Figura 40. Mejoría en la dimensión Apertura a los otros
Figura 41. Mejoría de la dimensión Insight personal y relacional
FOLLOW-UP POST PRE
APERTURA A LOS OTROS
30
20
10
0
FOLLOW-UP POST PRE
14
12
10
8
6
4
2
MOMENTO DE EVALUACIÓN
MOMENTO DE EVALUACIÓN
Material y método
144
Figura 42. Evolución de la dimensión Gusto en y por las relaciones
Una vez vistos y analizados los resultados medidos con el ERA, a continuación, se
presentan los resultados psicosociales medidos con el Coping-index (“Escala de
afrontamiento de situaciones estresantes”). Dentro de las dimensiones de las que se compone,
la dimensión Autoorientación es la única en la que se detectan diferencias estadísticas con un
nivel de significación de p=0,013.
Tabla 18. Evolución temporal de la dimensión Autoorientación
Estadísticos descriptivos
31 2,35 ,471 1 4
31 2,49 ,470 1 4
31 2,69 ,481 2 4
PREAUTOR
POSAUTOR
FOLAUTOR
N Media
Desviación
típica Mínimo Máximo
Rangos
1,77
1,81
2,42
PREAUTOR
POSAUTOR
FOLAUTOR
Rango
promedio
FOLLOW-UP POST PRE
14
12
10
8
6
4
2
MOMENTO DE EVALUACIÓN
Material y método
145
Este resultado indica que los pacientes han modificado significativamente (p=0.013)
su estilo de afrontamiento a situaciones estresantes hacia una manera de mayor implicación
personal y de considerarse a ellos mismos como responsables de su propio cambio. Esto
implica un aumento de conciencia de su situación por lo que se podría decir que la
psicoterapia ha tenido, en este sentido, efectos positivos.
Tabla 19. Evolución temporal de la dimensión Cognición
Estadísticos descriptivos
32 2,26 ,555 1 4
32 2,18 ,379 1 3
32 2,22 ,424 2 3
PRECOGNI
POSTCOGN
FOLCOGN
N Media
Desviación
típica Mínimo Máximo
Rangos
2,06
1,84
2,09
PRECOGNI
POSTCOGN
FOLCOGN
Rango
promedio
323231N =
MOMENTO
folpostpre
AUTO
RIE
NTA
CIÓ
N
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
Figura 43. Mejoría en la Autoorientación
Material y método
146
El estilo de afrontamiento cognitivo, es decir, el afrontar los problemas de una forma
más racional, no ha surgido modificaciones significativas (p= 0,539) por lo que se podría
decir que esta dimensión no se ha modificado tras el tratamiento.
Tabla 20. Evolución temporal de la dimensión Emoción
Estadísticos descriptivos
32 2,16 ,441 1 3
32 2,16 ,473 1 3
32 2,17 ,375 1 3
PREMOCIO
POSTEMOC
FOLEMOCI
N Media
Desviación
típica Mínimo Máximo
Rangos
2,03
1,95
2,02
PREMOCIO
POSTEMOC
FOLEMOCI
Rango
promedio
En la dimensión “Emoción” como estilo de afrontamiento no se han detectado
diferencias significativas tras el tratamiento (p= 0,946) en las mediciones realizadas antes,
después y al cabo de un año.
Tabla 21. Evolución temporal de la dimensión Heteroorientación
Estadísticos descriptivos
32 2,38 ,724 1 4
32 2,54 ,716 1 4
32 2,56 ,710 1 4
PREHETER
POSTHETE
FOLHETE
N Media
Desviación
típica Mínimo Máximo
Rangos
1,88
2,05
2,08
PREHETER
POSTHETE
FOLHETE
Rango
promedio
La dimensión “Heteroorientación” no se ha modificado significativamente (p= 0,646)
por lo que se podría señalar que los pacientes no han cambiado su estilo de afrontamiento,
hacia un estilo en el que implican más a otras personas a la hora de afrontar sus propios
problemas.
Material y método
147
Tabla 22. Evolución temporal de la dimensión Afrontamiento
Estadísticos descriptivos
31 2,57 ,472 1 3
31 2,65 ,488 1 4
31 2,66 ,422 2 3
PREAFRON
POSTAFRO
FOLAFRON
N Media
Desviación
típica Mínimo Máximo
Rangos
1,95
2,06
1,98
PREAFRON
POSTAFRO
FOLAFRON
Rango
promedio
En esta dimensión de “Afrontamiento” tampoco se han detectado diferencias
significativas (p= 0,898) ante un posible cambio en el estilo de afrontamiento tras las tres
mediciones.
Tabla 23. Evolución temporal de la dimensión Evitación
Estadísticos descriptivos
32 2,00 ,504 1 3
32 2,04 ,433 1 3
32 2,17 ,484 1 3
PREVITA
POSTEVIT
FOLEVIT
N Media
Desv iación
típica Mínimo Máximo
Rangos
1,89
1,92
2,19
PREVITA
POSTEVIT
FOLEVIT
Rango
promedio
Y por último, en la dimensión “Evitación” no se observan diferencias significativas
(p= 0,424) en los resultados de las tres evaluaciones realizadas. Esto significa que los
pacientes no han mostrado un cambio significativo en su estilo de afrontamiento evitativo tras
su paso por el programa, ni al año de tratamiento.
Material y método
148
A continuación, se presentan los resultados sociales medidos con el QFS
(Cuestionario de Funcionamiento Social). Se observa una mejoría social global
estadísticamente significativa en los dos grupos TLP y No-TLP. Los dos grupos han
presentado modificaciones con una diferencia estadísticamente significativa a nivel Global
(p= 0,001). Cabe destacar que a mayor puntuación, mayor mejoría en las actividades de la
vida cotidiana.
La mejoría es más acusada después de recibir el tratamiento en la Unidad de Día
aunque en la Evaluación de Seguimiento al año aumenta ligeramente.
Figura 44. Mejoría en el funcionamiento global
FOLLOW-UP
POST
MOMENTO DE EVALUACIÓN
PRE
70
60
50
40
30
20
10
0
10
Material y método
149
El QFS se subdivide en dos dimensiones que son la Frecuencia y la Satisfacción y los
resultados han sido positivos en ambos. En la dimensión Frecuencia las diferencias
encontradas entre las evaluaciones al inicio, al alta y al cabo de un año de tratamiento,
reflejan un nivel de significación de p= 0,001. Esto refleja que tras el tratamiento los
pacientes aumentan significativamente la frecuencia de actividades de la vida cotidiana. Por
otro lado, en la dimensión Satisfacción las diferencias reflejan una mejoría con un nivel de
significación de p= 0,003, aumentando el grado de satisfacción después del programa.
Figura 45. Mejoría en la Frecuencia del funcionamiento social
FOLLOW-UP POST PRE
40
30
20
10
0
-10
MOMENTO DE EVALUACIÓN
Material y método
150
Figura 46. Mejoría en la Satisfacción del funcionamiento social
5.2.4. Correlaciones entre las dimensiones del BSI, ERA, QFS y Coping-index
Se han correlacionado las diferentes dimensiones clínicas y el funcionamiento
psicosocial de los cuestionarios utilizados en este estudio con el objetivo de comprobar si a
mayor mejoría clínica, mayor mejoría social. A continuación, se muestran las correlaciones
de la dimensión de la “Escala Breve de Síntomas” (BSI): Sensibilidad interpersonal con las
dimensiones de la “Evaluación de las relaciones con los otros (ERA): Apertura a los otros,
Distancia relacional, el Insight personal y relacional y el Gusto en y por las relaciones y
con las dimensiones Funcionamiento social global del Cuestionario de Funcionameinto
MOMENTO DE EVALUACIÓN
FOLLOW-UP POST PRE
30
20
10
0
-10
Material y método
151
Social y Autoorientación de la “Escala de afrontamiento a situaciones estresantes”(Coping-
index). A continuación se muestran las correlaciones:
La “Sensibilidad interpersonal” con la “Apertura a los otros”
r= 0,360* / p= 0’04* Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)
Estos resultados reflejan que tanto la Sensibilidad interpersonal como la
Apertura a los otros muestran una disminución estadísticamente significativa al
comparar los resultados Pre, Post y Follow-up. Esto quiere decir que estas dos
dimensiones están muy relacionadas.
La “Sensibilidad interpersonal” con la “Distancia relacional”
r= 0,634** / p= 0’000* Es significativo al nivel de 0,01 (bilateral)
Estos resultados reflejan que estas dos dimensiones están muy asociadas;
cuando una disminuye la otra también lo hace y esta diferencia es estadísticamente
significativa al comparar los momentos de evaluación Pre, Post y Follow-up. Como
hemos visto previamente, los resultados muestran que ambas mejoran después del
tratamiento.
La “Sensibilidad interpersonal” con el “Insight personal y relacional”
r= 0,347* / p= 0’048 * Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)
Estos resultados significan que tanto la Sensibilidad interpersonal como el
Insight personal y relacional muestran una disminución estadísticamente significativa
al comparar Pre, Post y Follow-up. Esto quiere decir que estas dos dimensiones están
muy relacionadas; cuando una disminuye, la otra también lo hace.
Material y método
152
La “Sensibilidad interpersonal” con el “Gusto en y por las relaciones”
r= 0,304* / p= 0’086 Es significativo casi significativo al nivel de 0,05
(bilateral)
Estos resultados muestran una disminución estadísticamente casi significativa
al comparar Pre, Post y Follow-up. Esto es, cuando la Sensibilidad interpersonal
disminuye, el factor “Gusto en y por la relación” baja también, por lo tanto, significa
que existe una mejoría.
La “Sensibilidad interpersonal”-“Funcionamiento social global”
r= - 0, 427* / p= 0’015 * Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)
Sabemos que la Sensibilidad mejora al disminuir la puntuación entre Pre, Post
y Follow-up y el funcionamiento social mejora al aumentar estas mismas. Por lo
tanto, estos resultados reflejan que cuando la Sensibilidad baja, el Funcionamiento
social global aumenta. Consecuentemente, resultan favorables para nuestro estudio y
además vemos que son dos dimensiones que están muy correlacionadas.
La “Sensibilidad interpersonal” con la “Autoorientación”
r= - 0,066 / p= 0’725 * No es significativo, sin embargo, los
resultados muestran que cuando disminuye la Sensibilidad, aumenta la
Autoorientación. Sabemos que la Sensibilidad mejora al disminuir la puntuación entre
Pre, Post y Follow-up y la Autoorientación lo hace cuando aumenta la puntuación en
las evaluaciones después del tratamiento.
Material y método
153
A continuación se van a mostrar correlaciones de las dimensiones de la misma
escala, el ERA (“Evaluación de las relaciones con los otros”):
La “Apertura a los otros” con la “Distancia relacional”
r= 0,385* / p= 0,027
* Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)
Sabemos que la Apertura a los otros mejora al disminuir la puntuación entre
Pre, Post y Follow-up, así como lo hace la Distancia relacional. Por lo tanto, estos
resultados reflejan que cuando la Apertura baja, la Distancia relacional también lo
hace. Consecuentemente, los resultados nos muestran que son favorables para nuestro
estudio y además vemos que son dos dimensiones que están muy correlacionadas.
La “Apertura a los otros” con el “Insight personal y relacional”
r= 0,770** / p= 0’000 * Es significativo al nivel de 0,01 (bilateral)
Estos resultados reflejan que estas dos dimensiones están muy asociadas;
cuando una disminuye la otra también lo hace y esta diferencia es estadísticamente
muy significativa al comparar las evaluaciones Pre, Post y Follow-up. Como hemos
visto previamente, los resultados muestran que ambas mejoran después del
tratamiento.
La “Apertura a los otros” con el “Gusto en y por las relaciones”
r= 0,728** / p= 0’000 * Es significativo al nivel de 0,01 (bilateral)
Estos resultados reflejan que estas dos dimensiones están muy asociadas; y
vemos que la diferencia es estadísticamente muy significativa al comparar Pre, Post y
Material y método
154
Follow-up. Además hemos comprobado que los resultados muestran que ambas
mejoran después del tratamiento.
La “Apertura a los otros” con “Funcionamiento social global”
r= -0,594** / p= 0’000 * Es significativo al nivel de 0,01 (bilateral)
Estos resultados reflejan que estas dos dimensiones están muy relacionadas;
cuando una disminuye, la otra también lo hace y esta diferencia es estadísticamente
significativa al comparar Pre, Post y Follow-up. Como hemos visto previamente, los
resultados muestran que ambas mejoran después del tratamiento.
La “Distancia relacional” con el “Funcionamiento social global”
r= -2,52 / p= 0,172
Conociendo que la Sensibilidad mejora al disminuir la puntuación entre Pre,
Post y Follow-up y el Funcionamiento social mejora al aumentar la puntuación,
vemos que se justifica que la correlación sea negativa. Es decir, que cuando la
Distancia relacional baja, el funcionamiento social global aumenta. A pesar de que el
nivel de relación es casi significativo, cabe señalar que los resultados son favorables
para nuestro estudio.
El “Insight personal y relacional” con el “Funcionamiento social global”
r= -0,447* / p= 0,012
* Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)
Sabemos que el Insight personal y relacional mejora al disminuir las
puntuaciones y que el funcionamiento social global lo hace al aumentar las mismas en
Material y método
155
las evaluaciones Pre, Post y Follow-up. Por lo tanto, estos resultados reflejan que
cuando el Insight disminuye, el Funcionamiento social global aumenta y esto
corrobora el resultado de la correlación negativa. Consecuentemente, resultan
favorables para nuestro estudio, viendo que son dos dimensiones que están muy
correlacionadas y con una diferencia significativa.
El “Gusto en y por las relaciones” con el “Funcionamiento social global”
r= -0,581** / p= 0,001** Es significativo al nivel de 0,01 (bilateral)
Como hemos observado previamente, el Gusto en y por las relaciones mejora
al disminuir las puntuaciones en las evaluaciones Pre, Post y Follow-up y el
Funcionamiento social global lo hace al aumentar las mismas. Esto significa que,
cuando el Gusto en y por las relaciones disminuye, el funcionamiento social global
aumenta por lo que el resultado de la correlación es negativo. Consecuentemente, los
resultados son favorables para nuestro estudio, viendo que son dos dimensiones que
están muy correlacionadas y con una diferencia muy significativa.
El “Gusto en y por las relaciones” con la “Autoorientación”
r= -0,449* / p= 0,011 * Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)
La Autoorientación mejora al aumentar las puntuaciones y mientras que el
Gusto en y por las relaciones lo hace al disminuir las mismas en las evaluaciones
Pre, Post y Follow-up. Por lo tanto, esto justifica que la correlación sea negativa ya
que cuando la Autoorientación mejora, es decir, aumenta, el “gusto” mejora ya que
disminuye.
Material y método
156
Estos resultados son favorables ya que vemos que las dos dimensiones están
muy asociadas, con una diferencia significativa.
La “Autoorientación” con el “Funcionamiento social global”
r= 0,446* / p= 0,015 * Es significativo al nivel de 0,05 (bilateral)
En este caso tanto la Autoorientación como el funcionamiento social global
mejoran al aumentar en ambos casos las puntuaciones en las evaluaciones entre pre-post y
follow-up. Es por ello que la correlación resulte positiva. Por lo tanto se observa que una vez
más cuando la autoorientación mejora también lo hace el funcionamiento social. Estas dos
dimensiones están muy relacionadas, mostrando una diferencia significativa.
5.2.5. Conclusiones de seguimiento
Los resultados de seguimiento muestran que al cabo de un año hay un alto
porcentaje de pacientes no localizados telefónicamente y al analizar este grupo se ha
comprobado que en su mayoría son hombres, con TLP, abuso de sustancias previo y con
menor implicación familiar que el resto de la muestra.
Sin embargo, entre los localizados un 75% continua en tratamiento, bien
psicoterapéutico, farmacológico o ambos. Se observa que ha habido una disminución
importante del número de ingresos, así como de abuso de sustancias y a nivel psicosocial, el
número de los laboralmente activos ha aumentado significativamente. Al igual que en los
resultados preliminares, la implicación familiar durante el tratamiento favorece la
continuación del tratamiento durante un año después.
Por otro lado, en los resultados psicométricos obtenidos de la muestra localizada que
acude a la unidad, concluimos que los resultados se mantienen constantes tanto a nivel clínico
Material y método
157
como psicosocial. El cuestionario clínico BSI ha resultado satisfactorio ya que se han
detectado diferencias sintomatológicas estadísticamente significativas y entre los
cuestionarios psicosociales el QFS ha sido el de más fácil administración y el que ha
mostrado mejores resultados estadísticos.
Para finalizar señalar que en función de este estudio y tras correlacionar todas las
dimensiones clínicas con las psicosociales, podemos decir que a mayor mejoría clínicas más
mejoría psicosocial y viceversa por lo que ambas están muy correlacionadas.
Conclusiones
158
6.- CONCLUSIONES
Conclusiones
159
6. CONCLUSIONES
3.4.1. Se confirma que la evolución sintomática de los TLP ha sido tan favorable
como las de los no-TLP al final del tratamiento.
3.4.2. Se confirma que la implicación familiar mejora la adaptación social de los
pacientes con TLP al final del tratamiento.
3.4.3. No se confirma la hipótesis de que los pacientes con TLP hayan tenido peor
cumplimiento del programa que los no-TLP.
3.4.4. Se confirma que en el seguimiento al cabo de un año, el número de reingresos
de los TLP fue mayor que los no-TLP.
3.4.5. Se confirma en el seguimiento al cabo de un año que el número de abuso de
sustancias fue mayor.
3.4.6. No se confirma la hipótesis de que la adaptación social de los pacientes con
TLP haya sido peor que la de los no-TLP.
3.4.7. Se confirma la hipótesis de que la mejoría clínica correlaciona con la mejoría de
adaptación social.
3.4.8. Los datos no nos permiten afirmar si la adaptación social de los TLP al cabo de
un año ha sido peor que la de los no-TLP.
3.4.9. Se confirma que los TLP abandonaron el contacto terapéutico con más
frecuencia que los no-TLP al cabo de un año.
3.4.10. Se confirma que la implicación familiar durante el tratamiento favorece la
permanencia en tratamiento del paciente al cabo de un año.
Discusión
160
7.- DISCUSIÓN
Discusión
161
7. DISCUSIÓN
7.1. ANÁLISIS DE LAS CONCLUSIONES
Es de señalar que, en contra de lo esperado antes de iniciar el estudio, el diagnóstico
de TLP no es un predictor de peor evolución que pacientes de otros diagnósticos, ya que se
ha observado una notable mejoría clínica, social y global similar en ambos grupos. Además
se ha constatado un buen cumplimiento y adherencia al tratamiento de los TLP. Los
resultados de seguimiento muestran, sin embargo, que al cabo de un año hay un alto
porcentaje de pacientes no localizados telefónicamente y, al analizar este grupo, se ha
comprobado que en su mayoría son hombres, con TLP, con abuso de sustancias previo y
con menor implicación familiar que el resto de la muestra, por lo que éstos serían los
predictores de mala evolución de este estudio.
En las comparaciones preliminares de las medidas antes y después del tratamiento, se
han detectado como predictores de buena evolución en los TLP: el nivel socioeconómico
alto, el nivel educacional alto, la existencia de actividad laboral previa y la ausencia de
comorbilidad, siendo también el grado de implicación familiar predictor de buen
cumplimiento del programa. En el seguimiento, sin embargo, el número de pacientes con
TLP que no son contactables, es mayor que el de pacientes no-TLP. En cualquier caso, en
ambos grupos, al igual que en los resultados preliminares, la implicación familiar durante el
tratamiento favorece la continuación del tratamiento durante un año después.
En los pacientes localizados a los que se pudo evaluar en el seguimiento, un alto
porcentaje (75%) continuaban en tratamiento, bien psicoterapéutico, farmacológico o
ambos. A nivel clínico, había habido una disminución importante del número de ingresos,
así como de abuso de sustancias. Asimismo, el número de los laboralmente activos había
Discusión
162
aumentado significativamente. Además, los resultados psicométricos se mantienen
constantes tanto a nivel clínico como psicosocial.
Finalmente señalemos que las correlaciones entre las dimensiones del BSI, ERA, QFS
y Coping-index muestran que a mayor mejoría clínica mayor mejoría psicosocial, es decir,
que los parámetros clínicos correlacionan positivamente con los sociales.
7.2. EL CUMPLIMIENTO DE LOS TLP
La literatura afirma que los pacientes con TLP tienden a tener peor evolución cuando
hay presencia de antecedentes en la infancia y cuanto más grave es su patología de base.
Zelkovitz y cols. (Zelkovitz, 2007) dicen que la Patología Límite en Niños (PLN) puede ser
precursora de Trastornos de Personalidad, de hecho en su estudio los adolescentes con
antecedentes de PLN tuvieron más dificultades que el grupo de comparación a nivel de
funcionamiento global, con un funcionamiento más pobre en la adolescencia. Por su parte,
Gunderson y cols. (Gunderson, 2006) dicen que cuanto más grave sea la psicopatología de
base (p. ej. niveles más altos de criterios del Trastorno Límite e incapacidad funcional) y la
presencia de antecedentes de trauma infantil predicen resultados más pobres. En la misma
línea aunque con un punto de vista más optimista, Zanarini y cols. (Zanarini, 2003) sugieren
que la mejoría sintomática es común y estable incluso entre los pacientes límite más graves y
que el pronóstico para la mayoría de los pacientes límite más graves, aunque no la totalidad,
es mejor de lo que previamente se preveía.
En la muestra de este estudio los pacientes con TLP presentaban sintomatología más
grave (autolesiones, ingresos, abuso de sustancias…), sin embargo, los resultados al alta son
favorables. Según el análisis de la muestra, y en función del nivel de significación, existen
diferencias estadísticamente significativas entre TLP y No-TLP en cuanto al sexo, hay más
hombres con TLP que mujeres,( p=0,012), más solteros que casados, viudos o divorciados
Discusión
163
(p=0,000), más jóvenes entre 18-25 años (p=0,01), más familias disfuncionales (p=0,000),
más activos laboralmente (p=0,05), con presencia de comorbilidad en el eje I (p=0,012), que
presentan autolesiones (p=0,02), abuso de sustancia (p=0,000) y abuso de alcohol (p=0,000).
Por lo tanto, nos encontramos ante una muestra de pacientes con TLP, cuya gravedad
sintomatológica al ingreso es mayor.
A pesar de ello, en las hipótesis planteadas en este estudio los TLP mejorarían clínica
y socialmente tanto como los no TLP después de su paso por un programa de unidad de día.
Los resultados han apoyado estas dos hipótesis y han mostrado que, en primer lugar, en
cuanto a la evolución sintomatológica de la depresión (BDI), la ansiedad (STAI) y la ideación
autolítica (HS), ha disminuido significativamente tras el tratamiento y la medidas del BSI
(Brief Symptom Inventory) han mejorado en todas las dimensiones (Somatización, Ideas
obsesivo-compulsivas, Sensibilidad interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad
fóbica, Ideación paranoide y Psicoticismo.
En cuanto al funcionamiento psicosocial también presentan mejorías significativas en
el funcionamiento psicosocial. Respecto a los resultados obtenidos con los instrumentos
psicosociales, se ha observado que tres de las dimensiones del ERA (Evaluación de las
relaciones con los otros) han mejorado considerablemente. Hemos observado también que
hay buenos resultados en el funcionamiento global medido con el QFS y finalmente el
Coping-Index muestra una mejoría en la dimensión de “Autoorientación” como un aumento
en las capacidades de afrontamiento después de un año. El resto de los mecanismos de
afrontamiento a la vida estudiados en el Coping-index no se han modificado de forma
significativa en nuestro estudio. Naturalmente no se podía esperar que un tratamiento de dos
meses afectara a cuestiones tan profundas como estilo de afrontamiento, ya que éste
constituye un rasgo caracterial, no obstante, estaría por ver si se modifican con un tratamiento
más largo.
Discusión
164
En los resultados de la evaluación de seguimiento, en cambio, a nivel clínico, el
número de reingresos y el abuso de sustancias han disminuido en ambos grupos al cabo de
un año. En segundo lugar, a nivel psicosocial ambos grupos han experimentado una
reincorporación laboral muy significativa, han recuperado las actividades de la vida
cotidiana, han mejorado sus relaciones interpersonales y la apertura a los otros. Sin embargo,
hay que recordar que estos datos son los de los pacientes localizados y que varios datos nos
hacen pensar que el resto tuvo peor evolución.
En relación al cumplimiento terapéutico, se había hipotetizado que el de los TLP sería
peor y los resultados han apoyado parcialmente esta hipótesis ya que durante el tratamiento
en el programa los pacientes presentan una regularidad en la asistencia y un periodo de
estancia similares en ambos grupos y el tipo de alta es programada en la mayoría de los casos.
Sin embargo, los pacientes con TLP han abandonado el contacto terapéutico con más
frecuencia que los no-TLP al cabo de un año.
Por otro lado, cabe destacar que un factor importante ha sido el papel de la familia.
Antes de realizar el estudio ya se atisbaba que el funcionamiento y la implicación familiar
tendrían mucho peso en la evolución de los pacientes por lo que se realizó un sencillo
“Cuestionario familiar” (ver anexos), donde se han recogido las variables más significativas
de las dinámicas familiares. Los resultados tanto preliminares (comparación antes y después
del tratamiento) como las de seguimiento al año (follow-up), muestran que la implicación
familiar ha sido fundamental y ha resultado un predictor de buena evolución en el
tratamiento. La implicación familiar mejora la adaptación social de los pacientes con TLP,
favorece el cumplimiento terapéutico en los pacientes con TLP durante el tratamiento y
favorece la continuación del tratamiento durante un año después. Por lo tanto, las
evaluaciones realizadas antes, después y al cabo de un año de seguimiento reflejan un interés
a medio plazo de este modelo de intervención con los TLP.
Discusión
165
Hay varios estudios cuyos resultados apuntan hacia la misma línea que los de este
estudio como son los del estudio de Clarkin y cols. (Clarkin, 2007) en el que examinan
pacientes ambulatorios con TLP durante tres años: terapia conductual dialéctica, psicoterapia
focalizada en la transferencia, y un tratamiento de apoyo dinámico. Los pacientes de los tres
grupos psicoterapéuticos mostraron cambios significativos en depresión, ansiedad,
funcionamiento global y ajuste social a lo largo de un año de tratamiento. Como conclusión,
los pacientes con TLP responden a tratamiento dinámico estructurados en un encuadre
ambulatorio, llevándose a cabo cambios en muchas dimensiones. Sugieren que en futuras
investigaciones se necesitaría examinar mecanismos específicos de cambio en estos
tratamientos más allá de las estructuras habituales. Asimismo, Zanarini y cols. (Zanarini,
2007) estudiaron a 290 pacientes que con TLP y fueron reentrevistados a los dos años de
seguimiento. Los resultados sugieren que los TLP pueden presentar síntomas de
manifestaciones agudas de la enfermedad (impulsividad e intentos activos de manejar las
dificultades interpersonales) que parecieron resolverse lo más rápidamente, como síntomas
que representan aspectos más estables del trastorno (la disforia crónica ira y el vacío o los
síntomas interpersonales como sentimientos de abandono o dependencia), que parecieron
resultar más estables.
7.3. CORRELACIÓN ENTRE SINTOMATOLOGÍA Y EL FUNCIONAMIENTO
PSICOSOCIAL
Jovev y cols. (Jovev & Jackson, 2006) estudiaron el impacto de las situaciones vitales
recientes, los altibajos diarios en el funcionamiento psicosocial en pacientes con Trastornos
de Personalidad y encontraron que los TLP mostraron los niveles más pobres de
funcionamiento, especialmente en el funcionamiento interpersonal. Los TLP mostraron más
situaciones vitales negativas, particularmente en las relaciones interpersonales, salud personal
Discusión
166
y áreas financiales. Los TLP consideraban las circunstancias laborales particularmente más
estresantes y difíciles de afrontar. Pagano y cols. (Pagano y cols., 2004) también encontraron
que los TLP informaron más eventos negativos significativos que los Trastornos de
personalidad o los Trastornos depresivos mayor. Las situaciones negativas, especialmente las
situaciones interpersonales predijeron una disminución del funcionamiento psicosocial a lo
largo del tiempo.
Kernberg dice que factores como el vacío, la soledad, las dificultades sociales y
subdepresión perduran más que síntomas clínicos. En contraste con estas informaciones
negativas, un estudio de Ullrich (Ullrich, 2007) sugiere, como hemos dicho antes, que
aunque las mayoría de los trastornos de personalidad están asociados con déficits en el
funcionamiento psicosocial y fracasos vitales, algunos rasgos de los trastornos de
personalidad (incluso los considerados patológicos) pueden contribuir positivamente a un
aspecto importante en el éxito en la vida referido al estatus y la riqueza. En nuestro estudio,
sin embargo, se ha detectado que, después del tratamiento en la Unidad, a mayor mejoría
sintomatológica más ajuste social.
7.4. LA CONVENIENCIA DEL TRATAMIENTO GRUPAL EN UNIDADES DE
DÍA
En nuestra experiencia, algunos grupos específicos producen cambios clínicos y
actitudinales importantes a través, principalmente, de la creación de una mejor ambiente en
las salas (Guimón, 2002). En este tipo de programas, el grupoanálisis, con su énfasis
particular en el “aquí y ahora” y en la cohesión entre los miembros, se ha demostrado a sí
mismo ser, en nuestra experiencia, una herramienta estabilizadora útil, facilitando la inclusión
y el apoyo y permitiendo una controlada expresión de la ira y la agresividad.
Discusión
167
El grupo diario de mediano tamaño de los pacientes con el equipo terapéutico es la clave
de la creación de una buena atmósfera en la sala. Los otros grupos también proporcionan
una orientación y apoyo emocional al paciente. Todo ello nos ha permitido disminuir las
dosis de medicación requeridas y crear una atmósfera cálida en la sesiones, así como
disminuir el número de incidentes (por ejemplo. agresiones, intentos de suicidio, y
abandonos). Las tensiones en los equipos terapéuticos disminuyen también gracias a las
reuniones post-grupos y los grupos específicos a ellos dedicados.
7.5. LAS LIMITACIONES DEL PRESENTE ESTUDIO
7.5.1. Estudio naturalista
La primera limitación obvia de este estudio es que no trata de un ensayo controlado,
sino “naturalista” con un grupo “contraste” de pacientes con otros diagnósticos. Tampoco
la muestra ha sido al azar porque no hubiera sido éticamente factible. En cualquier caso
los pacientes con TLP tienen una sintomatología de intensidad tan grave como los
ingresados con ese diagnóstico en nuestra Unidad de Hospitalizacioón.
Debe ser subrayado que los pocos estudios controlados publicados con estos pacientes
en técnicas grupales fueron realizados en encuadres bastante artificiales. Algunas
evaluaciones metaanalíticas sobre los resultados de los programas hechos en centros de
día son bastante optimistas pero una Revisión Cochrane (Binks, 2006) indica que, aún
en ellos, las terapias continúan siendo experimentales y los estudios son muy pequeños y
escasos para inspirar total confianza en los resultados. Esta conclusión escéptica, subraya
otros límites de “los tratamiento psicológicos apoyados empíricamente” con TLP: que los
profesionales de la salud mental no han sido eficazmente informados y entrenados en
estos métodos; que las técnicas no están fácilmente disponibles al público que las
Discusión
168
requiere; y que estos procedimientos tienen, en suma, un impacto muy lejano en la
práctica clínica de hoy en día.
Pero, ¿cómo superar estas dificultades? Algunos autores enfatizan en la necesidad de
superar los problemas de los manuales rígidos y evitar clínicos forzados a adherirse a
teorías y prácticas que están fuera de su interés. La mayoría reconocen la necesidad de
realizar estudios psicoterapéuticos naturalistas.
7.5.2. La dependencia privada del centro terapéutico
AMSA es un servicio asistencial privado, por lo que los pacientes que a él acuden no
son una muestra representativa de la población de la zona en que está implantado.
Consecuentemente este hecho supone algunos sesgos en los resultados. Hay que considerar
por lo tanto con prudencia la generalización de los resultados hallados a otras poblaciones
diferentes. Pero este, es naturalmente, un obstáculo presente en la mayoría de los estudios al
respecto.
Resumen
169
8.- RESUMEN
Resumen
170
8. RESUMEN
En el presente trabajo pretendemos medir la eficacia de un programa de psicoterapia
grupal realizado en el contexto de una unidad de día para 65 pacientes con trastornos límite
de la personalidad, comparándolos con los que presentaban otros diagnósticos. Este estudio
es, por lo tanto, de de tipo “naturalista” es decir que no cuenta con grupo control, ni
randomización de la asignación de los pacientes, aunque cuenta con un grupo “contraste”. Se
ha realizado una evaluación al ingreso (pre-tratamiento), al alta (post-tratamiento) y al cabo
de un año (seguimiento o follow-up) de 104 pacientes que han recibido tratamiento grupal en
la Unidad de Día de AMSA.
Los instrumentos utilizados han sido los cuestionarios que componen la versión
original francesa de la Batería Bel-Air, validada al español e instrumentos específicos para
evaluar el nivel de depresión, ansiedad y riesgos autolíticos. Las subescalas de la Batería Bel-
Air: BSI (Inventario breve de síntomas), ERA (Cuestionario de evaluación de las relaciones
con los otros), QFS (Cuestionario de funcionamiento social) y Coping-Index (Cuestionario de
afrontamiento de situaciones estresantes). Además, se han utilizado el HS (Escala de
Desesperanza de Beck), el STAI (Escala de ansiedad, State-Trait Anxiety Inventory) y el BDI
(Escala de depresión de Beck).
El tratamiento que han recibido todos los pacientes es de tipo multidimensional,
combinado, que cuenta con prescripción y control de medicación, tres grupos pequeños de
psicoterapia verbal (asamblea, grupo dinámico y grupo cognitivo-comportamental),
actividades de grupo (danza y movimiento terapia, expresión artística y relajación) y el grupo
multifamiliar.
Resumen
171
Los análisis estadísticos preliminares, de los resultados, publicados y presentados en
diversos congresos, muestran mejorías clínicas y psicosociales importantes, similares en
ambos grupos (TLP y No-TLP). La mejoría sintomatológica ha resultado estadísticamente
significativa en los distintos factores del BSI, y la psicosocial se ha constatado en la
“Apertura a los otros” (ERA) y en el aumento de las “Actividades de la vida cotidiana (QFS).
Por otro lado, se ha observado que variables como el rol de la implicación familiar, el tipo de
alta, el tiempo de estancia o la regularidad en la asistencia han favorecido de manera
importante al cumplimiento y a la buena evolución de los pacientes en el tratamiento.
En los resultados de seguimiento al año vemos que también presentan mejorías tanto
clínicas como sociales, sin detectarse diferencias entre ambos grupos. En los cuestionarios
ERA y Coping-index se observa que existen mejorías en muchas de las dimensiones aunque
sin detectarse significación estadística. Sin embargo, en las dimensiones del BSI y del QFS
vemos que ha habido mejorías estadísticamente significativas. Además, se ha observado
mejorías importantes en la situación laboral, y ha habido una disminución significativa de
ingresos y de abuso de sustancias al año de tratamiento. Finalmente, señalar que nuevamente
el rol de la implicación familiar juega un papel determinante en la continuación del
tratamiento.
En los resultados de este estudio la evolución de los síntomas y del ajuste social están
correlacionados después del tratamiento, por lo que no se observa que evolucionen de forma
relativamente independiente como algunos autores habían hallado
ibliografía
172
9.- BIBLIOGRAFÍA
ibliografía
173
9. BIBLIOGRAFÍA
Aberg-Wistedt, A., Cressell, T., Lidberg, Y., Liljenberg, B., & Osby, U. (1995). Two-year
outcome of team-based intensive case management for patients with schizophrenia.
Psychiatric Services, 46(12), 1263-1266.
Abi-Dargham, A., Kegeles, L., & al., e. (2004). Striatal amphetamine-induced dopamine
release in patients with schizotypal personality disorder studied with single photon
emission computed tomography and [123I]iodobenzamide. Biological Psychiatry,
55(10), 1001-1006.
Abraham, G. (1997). States of consciousness and psychotherapeutic change. In J. Guimon &
A. Fredenrich (Eds.), The body in psychotherapy. Geneva: Médecin eet Hygiène.
Abrams, K., Yune, S., Kim, S., Jeon, H., Han, S., Hwang, J., & al. (2004). Trait and state
aspects of harm avoidance and its implication for treatment in major depressive
disorder, dysthymic disorder, and depressive personality disorder. Psychiatry and
Clinical Neurosciences, 58(3), 240-248.
Alexander, F. (1968). Psychosomatic Specificity. Chicago: University of Chicago Press.
ANECA. (2004). Valoración del análisis de competencias transversales (genéricas y
específicas) (Anexo I). Madrid: Conferencia de Decanos de las Facultades de
Medicina.
Angermeyer, M. C., & Matschinger, H. (1997). Social distance towards the mentally ill:
results of representative surveys in the Federal Republic of Germany. Psychological
Medicine, 27(1), p131-141.
Ansell E, Sanislow C, McGlashan T, Grilo C. (2007). Psychosocial impairment and treatment
utilization by patients with borderline personality disorder, other personality
ibliografía
174
disorders, mood and anxiety disorders, and a healthy comparison group.
Comprehensive Psychiatry, 48(4):329-36.
Asnaani A, Chelminski I, Young D, Zimmerman M. (2007). Heterogeneity of borderline
personality disorder: Do the number of criteria met make a difference? Journal of
Personality Disorder. 21(6):615-25.
Basaglia, F. (1968). L'Institutio negata. Turin: Einandi.
Basaglia, F. (1970). L'institution en négation. Paris: Edition du Seuil.
Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of
borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of
Psychiatry. 156(10), 1563-1569.
Bateman, A. (2002). Integrative therapy from an analytic perspective. In J. Holmes & A.
Bateman (Eds.), Integration in Psychotherapy. Models and Methods. (pp. 11-27).
New York: Oxford University Press.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline
personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual.
American Journal of Psychiatry, May;165(5):631-8
Beck AT, Ward C, Mendelson M. (1961). "Beck Depression Inventory (BDI)". Arch Gen
Psychiatry 4: 561–571.
Beck, A. y Steer, R. (1988). Beck Hopelessness Scale. Manual. New York: The
Psychological Corporation Harcourt Brace Jovanovich, Inc.
Benjamin, J., Ebstein, R., & al. (1998). Genes for personality traits: implications for
psychopathology. International Journal of Neuropsychopharmacology., 1(2), 153-
168.
ibliografía
175
Binks, C., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C., & Duggan, C. (2006).
Psychological therapies for people with borderline personality disorder. The Cochrane
Database of Systematic Reviews(1), Art. No.: CD005652.
Binks, C., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C., & Duggan, C. (2007).
Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder.
Cochrane Database of Systematic Reviews(1).
Binks, C., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C., & Duggan, C. (2007).
Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane
Database of Systematic Reviews(1).
Bion, W., & Rickman, J. .. (1943). Intra-group tensions in therapy. Lancet, 678-681.
Bion, W. R. (1962). Learning From Experience. New York: Basic Books.
Bleandonu, G. (1970). Les communautés thérapeutiques. Paris,: Ed. Scarabée.
Blum N, St John D, Pfohl B, Stuart S, McCormick B, Allen J, Arndt S, Black DW. (2008).
Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for
outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial and 1-
year follow-up. American Journal of Psychiatry Apr;165(4):468-78
Boyra A., Maruottolo C., Mascaró A. (2007). Factores clínicos en los pacientes en Unidades
de Crisis de Amsa. Avances en Salud Mental Relacional, Vol.6, núm.2, julio.
Boyra A., Moneo F., Ozamiz N. (2007). Factores en la orientación de las urgencias
psiquiátricas: experiencia en un servicio privado. Avances en Salud Mental
Relacional, Vol.6, núm.2, julio.
Boyra A., Maruottolo C., Mascaró A., Guimón J. (2007). Resultados de la psicoterapia grupal
breve dinámica en pacientes Borderline. Avances en Salud Mental Relacional, Vol.6,
núm.2, julio.
ibliografía
176
Breslow, E. (2001). Emergency Psychiatric Services. In G. Thornicroft & G. Szmukler
(Eds.), Textbook of Community Psychiatry (pp. 265-277). New York: Oxford
University Press.
Brissaud, E. (1908). La Sinistrose. Concours Méd., 16, 114-120.
Buie, D. H., & Adler, G. (1982). Definitive treatment of the borderline personality.
International Journal of Psycho-Analysis and Psychotherapy, 9(51-87).
Butkovic, A., & Bratko, D. (2003). Generation and sex differences in sensation seeking:
results of the family study. Percept Mot Skills., 97((3 Pt 1)), 965-970.
Campling, P., & Dixon Lodge, F. (1999a). Boundaries: Discussion of a Difficult Transition.
In P. Campling & R. Haigh (Eds.), Therapeutic Communities. Past, Present and Future.
London: Jessica Kingsley Publishers.
Campling, P., & Dixon Lodge, F. (1999b). Chaotic personalities: Maintaining the
Therapeutic Alliance. In P. Campling & R. Haigh (Eds.), Therapeutic Communities. Past,
Present and Future. London
Jessica Kingslay Publishers.
Campling, P., & Haigh, P. (1999). Introduction. In P. Capling & R. Haigh (Eds.),
Therapeutic Communities. Past, Present and Future (pp. 12-17). London: Jessica Kingsley
Publication.
Casriel, D. (1964). So Fair a House: The Story of Synamon. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-
Hall.
Chace, M. (2004). American Journal of Dance Therapy. Ed. Springer Netherlands. Vol. 26.
Nº 1
ibliografía
177
Chanen A, Jovev M, Jackson H. (2007). Adaptive functioning and psychiatric symptoms in
adolescents with borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry;
68(2):297-306.
Chanoit, P. S. (1995). La psychothérapie institutionnelle (Vol. Que sais-je N° 2999). Paris:
Presses Universitaires de France.
Christensen, N., Toft, J., Petersen, B., & Lien, K. (2007). Psychotherapeutic day treatment of
patients with severe personality disorders. Results from the first two years. Ugeskr
Laeger, 1(169), 55-58.
Clark, D. H. (1974). Social Therapy in Psychiatry. Harmondsworth: Penguin Books.
Clarkin, J. F., Marziali, E., & Munroe-Blum, H. (1991). Group and family treatments for
borderline personality disorder. Hospital Community Psychiatry, 42, 1038-1043.
Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (Angermeyer & Matschinger, 1999).
Personality for bordeline personality. New York: Wiley.
Clarkin JF, Goldstein M, Kernberg OF, Tuescher O, Levy KN, Brendel G, Pan H, Beutel M,
Pavony MT, Epstein J, Lenzenweger MF, Thomas KM, Posner MI, Stern E. (2007).
Failure of frontolimbic inhibitory function in the context of negative emotion in
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry. Dec; 164(12):1832-
41.
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. (2007). Evaluating three treatments
for borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of
Psychiatry. Jun; 164(6):922-8
Clarkin, J., Levy, K., Lenzenweger, M., & Kernberg, O. (2007). Evaluating three treatments
for borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of
Psychiatry., 164(6)):922-928.
ibliografía
178
Cloninger, C. R. (1996). Assessment of the Impulsive-Compulsive Spectrum of Behaviour by
the Seven-Factor Model of Temperament and Character. In J. M. Oldham & E.
Hollander & A. E.Skodol (Eds.), Impulsivity and Compulsivity.. (pp. 59-97). London:
American Psychiatric Press.
Cloninger, C. R., Svrakic, D. M., & Przybeck, T. R. (1993). A psychobiological model of
temperament and character. Archives of. General Psychiatry, 50, 975-990.
Coderch, J. (1991). Psiquiatría dinámica (5 ed.). Barcelona: Herder.
Coombe, P. (1995). Glimpses of a Cassel Hospital outpatient group. Australian And New
Zealand Journal Of Psychiatry, 29(2), 309-315.
Coombe, P. (1996). The Cassel Hospital, London. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 30(5), 672-680.
Critchfield KL, Levy KN, Clarkin JF, Kernberg OF.(2008). The relational context of
aggression in borderline personality disorder: using adult attachment style to predict
forms of hostility. Journal of Clinical Psychology. Jan; 64(1):67-82
Cunningham, J., & al., e. (1978). Group psychotherapy for medical patients. Comprehensive
Psychiatry, 19, 135-140.
Dávila W. Boyra A. & Guimón J. (2008). “Psychosocial functioning in patients with
Personality disorders: a review of thea review of the evidence-based research studies
literature”. Advances in Relational Mental Health. Vol. 7, Marzo, núm. 1.
Dawson, D. F. (1988). Treatment of the borderline patient, relationship management. Can J
Psychiatry, 33(5), 370-374.
Dawson, D. F., & MacMillan, H. L. (1993). Relationship Management of the Borderline
Patient. New York: Brunner/Mazel.
ibliografía
179
De la Sierra, E., Escobar, A., & Gonzalez Torres, M. A. (2005). La Batería Bel-Air, como
instrumento de evaluación de la eficacia de la psicoterapia grupal. Advances in
Relational Mental Health. An International Online Journal, 4(3), 1-8.
Derogatis, L. R. (1993). Brief Symptom Inventory (BSI), administration, scoring, and
procedures manual. Minneapolis: National Computer Services.
Derogatis, L. R., Lipman, R. S., Rick, K., Uhlenhuth, E. H., & Covi, L. (1974). The Hopkins
Sympton Checklist (HSCL). In P. Pichot (Ed.), Modern problems in Pharmaco
Psychiatry. Basel: Karger.
Dolan, B. M., Evans, C., & Wilson, J. (1992). Therapeutic community treatment for
personality disordered adults: changes in neurotic symptomatology on follow-up.
International Journal of Social Psychiatry, 38(4), 243-250
Dolan, B., Evans, C., & Norton, K. (1995). Multiple axis-II diagnoses of personality disorder.
British Journal of Psychiatry, 166(1), 107-112.
Dolan, B., Warren, F., & Norton, K. (1997). Change in borderline symptoms one year after
therapeutic community treatment for severe personality disorder. British Journal of
Psychiatry, 171, 274-279;
Endicott, J., Spitzer, R. L., Fleiss, J. L., & Cohen, J. (1976). The Sickness Rating Scale: A
procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Archives of
General Psychiatry, 33, 776-771.
Farrell, J., Shaw, I., & Webber, M. (2009). A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized
controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry.40 (2),
317-328.
ibliografía
180
Fields, S., & Weisman, G. K. (1995). Crisis residential treatment: an alternative to
hospitalization. New directions for mental health services.
Finzen, A., & Hoffman-Richter, U. (1997). Stigma and quality of life in mental disorders. In
H. Katschnig & H. Freeman & N. Sartorius (Eds.), Quality of life in mental disorders.
Chichester: Wiley.
Fonagy P,Target M, Gergely G: (2000). Attachment and borderline personality disorder. A
theory and some evidence. Psychiatric Clinics of North America. Mar; 23(1):103-
22,VII-VIII
Foulkes, S. H. (1946). On group-analysis. International Journal of Psycho-Analysis, 27(46-
51).
Foulkes, S. H. (1964). Therapeutic group analysis. London: Wheaton and Co.
Francés, A., First, M. B., & Pincus, H. A. (Eds.). (1997) DSM-IV, Guía de uso. Barcelona:
Masson, Barcelona.
Fredenrich-Mülhebach, A. (1998). Les groupes thérapeutiques dans un centre de jour pour
patients souffrant de troubles schizophréniques. Psychothérapies, 18(1), 39-50
Gabbard, G. O., Horwith, L., Frieswyk, S. H., & al., e. (1988). The effect of therapist
interventions on the therapeutic alliance with borderline patients. Journal of the
American Psychoanalytic Association, 36, 697-727.
Garcia Badaracco, J. E. (1990). Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura
Multifamiliar. Madrid: Tecnipublicaciones.
Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers
I, Nadort M, Arntz A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality
disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused
psychotherapy. Archives of General Psychiatry. Jun; 63(6):649-58.
ibliografía
181
Gratz KL, Gunderson JG. (2006). Preliminary data on an acceptance-based emotion
regulation group intervention for deliberate self-harm among women with borderline
personality disorder. Cognitive Behaviour Therapy.Mar; 37(1):25-35.Epub 2006 Feb 20.
Gratz KL, Roemer L. (2008). The relationship between emotion dysregulation and deliberate
self-harm among female undergraduate students at an urban commuter university. Cognitive
Behaviour Therapy.; 37(1):14-25
Guimón, A. Ozamiz, L. Ylla. (1983). Adaptacion espanola del SCL-90 de Lipman y
Derogatis (Edita la Universidad de Zaragoza - Catedra de Psiquiatria, Jaca - Actas del
congreso de la Sociedad espanola de Psiquiatria,
Guimon, J., Luna, D., Totorika, K., Diez, L., & Puertas, P. (1983). Group psychotherapy as a
basic therapeutic resource in psychiatric community care from the general hospital. In
J. J. Lopez-Ibor Jr & J. Saiz & J. M. Lopez-Ibor (Eds.), General Hospital Psychiatry
(pp. 95-100). Amsterdam: Excerpta Medica.
Guimón, J., Trojaola, B., Luna, D., & Grijalvo, J. (1989). Applied Group Analysis in the short
stay units of a General Hospital. Paper presented at the European Meeting on Group
Analysis, Athens.
Guimón, J., Sunyer, M., Sanchez de Vega, J., & Trojaola, B. (1992). Group analysis and
ward atmosphere. In F. P. Ferrero & A. E. Haynal & N. Sartorius (Eds.),
Schizophrenia and affective psychoses. Nosology in contemporary psychiatry: John
Libbey CIC.
Guimón, J., Erehnsperger, S., Weber, B., Fredenrich, A., Vucetic, V., Zanello, A., Zinetti, A.,
& Maercker, A. (Adams & Pitre, 2000). Evaluación de la psicoterapia grupal en la
asistencia psiquiátrica : la Batería " Bel-Air ". Psiquis, 21(Aberg-Wistedt et al., 1995),
277-287.
Guimón, J. (2001). Introduction à la Psychothérapie de Groupe. Paris: Mason.
ibliografía
182
Guimón J. (2002). Groups in Therapeutic Communities. In: Magnavita JJ, editor.
Comprehensive Handbook of Psychotherapy. New York: John Wiley & Sons, Inc;. p.
529-549.
Guimón, J., Ayerra, J. M., Trojaola, B., Gonzalez, E., & de la Sierra, E. (2004). An
experience of group analytic training in Bilbao. European Journal of Psychiatry.
Guimón, J. (2004). Santé Mentale Rélationnelle. Genève: Médecine et Hygiène.
Guimón y cols. (2008). Crisis y contención. Del estrés al equilibrio psíquico. Predictores de
resultados de la psicoterapia grupal breve en pacientes borderline. Ed Eneida.
Vol.12.Cap. 7
Guimón, J. (2008). Salud mental basada en las pruebas. Bilbao: Ed. Universidad del País
vasco.
Gunderson, J. G. (1994). Building structure for the borderline construct. Acta Psychiatrica
Scandinavica. Supplementum, 379, 12-18.
Gunderson, J. G. (1999). Psychodynamic Psychotherapy for Borderline Personality Disorder.
(Eds.) (Ed.), Psychotherapy for Personality Disorders (pp. 33-63). Washington DC,
London: American Psychiatric Press, Inc.
Gunderson JG, Daversa MT, Grilo CM, McGlashan TH, Zanarini MC, Shea MT, Skodol AE,
Yen S, Sanislow CA, Bender DS, Dyck IR, Morey LC, Stout RL. (2006). Predictors
of 2-year outcome for patients with borderline personality disorder. American Journal
of Psychiatry. May; 163(5):822-6.
Hafner, R. J., & Holme, G. (1996). The influence of a therapeutic community on psychiatric
disorder. Journal of Clinical Psychology, 52(4), 461-468.
ibliografía
183
Harrison, T. (1999). A Momentous Experiment. Strange Meetings at Northfiled. In P.
Capling & R. Haigh (Eds.), Therapeutic Commuinities. Past, Present and Future (pp.
19-32). London: Jessica Kingsley Publication.
Hawton, K., Townsend, E., Arensman, E., Gunnell, D., Hazell, P., House , A., & van
Heeringen, K. (2002). Psychosocial and pharmacological treatments for deliberate self
harm. Cochrane Review. Vol. 1. Oxford: Update Software.
Herman, J. (1992). Trauma and Recovery. New York: Basic Books.
Hill, J., Pilkonis, P., Morse, J., Feske, U., Reynolds, S., Hope, H., et al. (2008). Social
domain dysfunction and disorganization in borderline personality disorder. Psychol
Med., 38(1), 135-146. .
Hinshelwood, R. D. (1999). Psychoanalytic Origins and Today's Work. The Cassel Heritage.
In P. Campling & R. Haigh (Eds.), Therapeutic Communities. Past, Present and
Future. London: Jessica Kingsley Publishers Ltd.
Hollander, E., & Stein, D. J. (1995). Impulsivity and agression. New York: Wiley&sons.
Holmqvist, R., & Fogelstam, H. (1996). Psychological climate and countertransference in
psychiatric treatment homes. Acta Psychiatrica Scandinavica, 93(4), 288-295.
Horwitz, L. (1987). Indication for group psychotherapy with borderline and narcissistic
patients. Bulletin of .the Menninger Clinic, 51, 248.
Howe, L. P. (1964). The concept of the community: Some implications for the development
of community psychiatriy. In L. Bellack (Ed.), Handbook of community psychiatry
and community mental health. New York: Grune & Stratton.
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. 2nd. Edn. University of Chicago Press. Chicago.
Jones, M. (1972). Au-delà de la communauté thérapeutique. Villeurbanne: Simep Editions.
ibliografía
184
Jones, M. S. (1952). Social Psychiatry: A Study of Therapeutic Communities. London:
Tavistock Publications.
Joyce, A., McCallum, M., & Piper, W. (1999). Borderline functioning, work, and outcome in
intensive evening group treatment. International Journal of Group Psychotherapy.,
49(3), 343-368.
Jovev M, Jackson HJ. (2006). The relationship of borderline personality disorder, life events
and functioning in an Australian psychiatric sample. Journal of Personality Disorder.
Jun; 20(3):205-17.
Kahn, E. M., Sturke, I. T., & Schaeffer, J. (1992). Inpatient group processes parallel unit
dynamics. International Journal of Group Psychotherapy, 42(3), 407-418.
Karterud S, Urnes Ø. Nord J Psychiatry. (2004).Short-term day treatment programmes for
patients with personality disorders. What is the optimal composition? 58(3):243-9
Karterud S, Wilberg T. Int Rev Psychiatry. (2007). From general day hospital treatment to
specialized treatment programmes. Feb; 19(1):39-49
Kernberg, O. (1968). The treatment of patients with borderline personality organization.
International Journal of Psycho-Analysis, 49(4), 600-619.
Kernberg, O. (1978). Leadership and organizational functioning: organizational regression.
International Journal of Group psychotherapy, 28, 3-25.
Kernberg, O. (1979). Regression in organizational leadership. Psychiatry, 42, 24-39.
Kernberg, O. (1986). Internal world and external reality. Object relations theory applied.
New York: Jason Aronson.
Kernberg, O. F. (1980a). Neurosis, psychosis and the borderline states. In H. I. Kaplan & A.
M. Freedman & B. J. Sadock (Eds.), Textbook of psychiatry. Vol 1. Baltimore:
Williams & Wilkins.
ibliografía
185
Kernberg, O. F. (1980b). Neurosis, psyhoses and the borderline states. In A. M. Kaplan & F.
A.M. & J. Sadock (Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore:
Williams & Wilkins.
Klein, R. H., & Carroll, R. A. (1986). Patient characteristics and attendance patterns in
outpatient group psychotherapy. International Journal of Psychotherapy, 35, 115-132.
Klein, R. H. (1993). Short-term group psychotherapy. In W. Wilkins (Ed.), Comprehensive
Group Psychotherapy (pp. 256-270). Baltimore: Williams & Wilkins.
Kretsch, R., Goren, Y., & Wasserman, A. (1987). Change patterns of borderline patients in
individual and group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 37(1),
95-112.
LeCuyer, E. A. (1992). Milieu therapy for short stay units: a transformed practice theory.
Archives of Psychiatric Nursing, 6(2), 108-116.
Levinson, A. (1996). The struggle to keep a culture of enquiry alive at the Cassel Hospital.
Therapeutic Communities, 17, 47-57.
Levy KN, Meehan KB, Weber M, Reynoso J, Clarkin JF. (2005). Attachment and borderline
personality disorder: implications for psychotherapy. Psychopathology. Mar-
Apr;38(2):64-74.
Levy KN, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg OF.(2006).The
mechanisms of change in the treatment of borderline personality disorder with transference
focused psychotherapy. J Clin Psychol. Apr;62(4):481-501
Linehan, M. (1987). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Theory
and method. Bulletin of the. Menninger Clinic., 51(3), 261-276.
ibliografía
186
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.
New-York and London: The Guildford Press.
Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, Korslund KE,
Tutek DA, Reynolds SK, Lindenboim N. (2006).Two-year randomized controlled
trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal
behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry. Jul;
63(7):757-66T.
Livesley, W. (2005). Behavioral and molecular genetic contributions to a dimensional
classification of personality disorder. Journal of Personality Disorder, 19(2), 131-
155.
Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter H, Roberts C, Hill
E, Wiersma D, Bond GR, Huxley P, Tyrer P.). (2001). Systematic reviews of the
effectiveness of day care for people with severe mental disorders. Health Technology
Assesment.5(21):1-75.
McGlashan, T., Grilo, C., Sanislow, C., Ralevski, E., Morey, L., Gunderson, J., Skodol, A.,
Shea, M., Zanarini, M., Bender, D., Stout, R., Yen, S., & Pagano, M. (2005). Two-
year prevalence and stability of individual DSM-IV criteria for schizotypal,
borderline, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders: toward a hybrid
model of axis II disorders. American Journal of Psychiatry, 162(5), 883-889.
Menchaca A, Pérez O, Peralta A.(2007). Intermittent-continuous eclectic therapy: a group
approach for borderline personality disorder. Journal of Psychiatric Practice.Jul;
13(4):281-4
Menninger, W. (1939). Psychoanalytic principles in psychiatric hospital therapy. Southern
Medical Journal, 32, 354-384.
ibliografía
187
Menninger, W. C. (1942). Experiments and educational treatment in a psychiatric institution.
Bulletin of the Menninger Clinic, 6, 38-45.
Oumaya M, Friedman S, Pham A, Abou Abdallah T, Guelfi JD, Rouillon F (2008).Borderline
personality disorder, self-mutilation and suicide: literature review. Encephale. Oct;
34(5):452-8
Pagano M, Skodol A, Stout R, Shea M, Yen S, Grilo C, et al. (2004) Stressful life events as
predictors of functioning: findings from the collaborative longitudinal personality
disorders study. Acta Psychiatrica Scandinavica; 110(6):421-9
Racolt, M. (1970). Psychanalyse et psychothérapie institutionnelles: bases théoriques et
collaboration entre psychanalystes. Information Psychiatrique, 46(8), 775-783.
Rapaport, R. N. (1974). La communauté thérapeutique. Paris: François Maspéro.
Rapoport, R. N. (1960). Community as Doctor. New York: Arno Press.
Rees, T. P., & Glatt, M. M. (1955). The organization of a mental hospital on the basis of
group participation. International Journal of Group Psychotherapy, 5, 157-161.
Rickman, J. (1957). Selected Contributions to Psycho-Analysis. London: Hogarth Press and
the Institute of Psycho-Analysis.
Roberts, J. P. (1995). Group psychotherapy. British Journal Of Psychiatry, 166(1), 124-129.
Schimmel, P. (1997). Swimming against the tide? A review of the therapeutic community.
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 31(1), 120-127.
Schimmel, P. (1999). The psychotherapeutic management of a patient presenting with brief
psychotic episodes. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33(6), 918-
925.
Schneider, K. (1942). Problemas de patopsicología y de Psiquiatría clínica. Madrid: Edit.
Morata.
ibliografía
188
Schreter, R. K. (1970). Treating the untreatable: a group experience with somaticizing
borderline patients. International Journal of Psychiatry in Medicine, 10, 205.
Schreter, R. K. (1978). Treating the untreatables: identifying the somaticizing borderline
patient. International Journal of Psychiatry in Medicine, 9, 207.
Schreter, R. K. (1979). Treating the untreatables: identifying the somaticizing borderline
patient. International Journal of Psychiatry in Medicine, 9, 207.
Schultz, J.H., Luthe, W. (1969). Autogenic methods. Grune and Stratton. New York.
Seres, I., Unoka, Z., & Kéri, S. (2009). The broken trust and cooperation in borderline
personality disorder. Neuroreport. , 4(20), 388-392.
Shepherd, G., Muijen, M., Hadley, T. R., & Goldman, H. (1996). Effects of mental health
services reform on clinical practice in the United Kingdom. Psychiatric Services,
47(12), 1351-1355.
Sivadon, P., Follin, S., & Tournaud, S. (1952). Les clubs sociothérapiques à l'hôpital
psychiatrique. (Sociotherapy groups in a psychiatric hospital.). Annales Medico-
Psychologiques, 110.
Skodol AE, Gunderson JG, McGlashan TH, Dyck IR, Stout RL, Bender DS, Grilo CM, Shea
MT, Zanarini MC, Morey LC, Sanislow CA, Oldham JM.( 2002). Functional
impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-
compulsive personality disorder. American Journal of Psychiatry. Feb; 159(2):276-
83.
Skodol A, Pagano M, Bender D, Shea M, Gunderson J, Yen S, et al.(2005).Stability of
functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-
compulsive personality disorder over two years. Psychological Medicine. 35(3):443-
51.Nature of attachment in a borderline population: a preliminary investigation.
ibliografía
189
Soler, J., Pascual, J., Tiana, T., Cebr, A., Barrachina, J., Campins, M., et al. (2009).
Dialectical behaviour therapy skills training compared to standard group therapy in
borderline personality disorder: a 3-month randomised controlled clinical trial.
Behaviour Research and Therapy, 47(5), 353-358.
Sperling MB, Sharp JL, Fishler PH. (1991). On the nature of attachment in a borderline
population: a preliminary investigation. Psychological Reports. Apr; 68(2):543-6.
Springer, T., & Silk, K. R. (1996). A review of inpatient group therapy for borderline
personality disorder. Harvey Review of Psychiatry, 3(5), 268-278.
Stanton, A., & Schwartz, M. (1954). The Mental Hospital. New York: Basic Books.
Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH. (2004). Randomized, controlled trial of the effectiveness
of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality
disorders. American Journal of Psychiatry. May; 161(5):810-7
Swanson, J. W., Holzer, C. E. d., Ganju, V. K., & Jono, R. T. (1990). Violence and
psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiologic Catchment
Area surveys [published erratum appears in Hosp Community Psychiatry 1991
Sep;42(9):954-5]. Hosp Community Psychiatry, 41(7), 761-770.
Ten Kate CA, Eurelings-Bontekoe EH, Muller N, Spinhoven P. (2007).Personality disorders
in an institution for ambulatory mental health care. Prevalence, type and severity, treatment
indication and drop out. Tijdschrift voor psychiatrie. 49(9):597-609
Tosquelles, F. (1995). De la personne au groupe: à propos des équipes de soins. Ramonville
Saint Agne: Erès.
Ullrich S, Farrington D, Coid J. (2007). Dimensions of DSM-IV personality disorders and
life-success. Journal of Personality Disorder 21(6):657-63.
ibliografía
190
Van Asselt AD, Dirksen CD, Arntz A, Giesen-Bloo JH, van Dyck R, Spinhoven P, van
Tilburg W, Kremers IP, Nadort M, Severens JL. (2008). Out-patient psychotherapy
for borderline personality disorder: cost-effectiveness of schema-focused therapy v.
transference-focused psychotherapy. Br J Psychiatry. Jun;192(6):450-7
Verheul R, Herbrink M. (2007). The efficacy of various modalities of psychotherapy for
personality disorders: a systematic review of the evidence and clinical recommendations.
International Review of Psychiatry. Feb; 19(1):25-38.
Vermoral, H. M. (1966). Essai sur l'évolution de l'hõpital psychiatrique. Inf. Psych.
Vucetic V, Maercker A, Gex-Fabry M, Scherer U, Guimón J. Changes in Coping Behaviour
after a Training Programme in Group Psychotherapy. European Journal of Psychiatry
2004; 18(Supp):93-106.
Weissman, M. M., & Bothwell, S. (1976). Assessment of social adjustment by patients self-
report. Archives of Geneval Psychiatry, 33, 1111-1115.
Wood, A., Trainor, G., Rothwell, J., Moore, A., & Harrington, R. (2001). Randomized trial of
group therapy for repeated deliberate self-harm in adolescents. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry, 40(11), 1246-1253.
Yalom, I. D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. New York: Basic Books Publishers.
Yalom, I. D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. New York: Basic Books Publishers.
Zanarini, M. C., & Weinberg, E. (1996). Borderline Personality Doisorder: Impulsive and
Compulsive Features. In J. M. Oldham & E. Hollander & A. E.Skodol (Eds.),
Impulsivity and Compulsivity. (pp. 37-59). London: American Psychiatric Press.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Silk KR. (2003).The longitudinal course of
borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry. Feb; 160 (2):274-83
ibliografía
191
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR.(2006). Prediction of the 10-
year course of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry. May;
163(5):827-32
Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Silk KR, Hudson JI, McSweeney LB.( 2007).The
subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: a 10-year follow-up
study. American Journal of Psychiatry. Jun; 164(6):929-35
Zanarini, M. C., & Weinberg, E. (1996). Borderline Personality Doisorder: Impulsive and
Compulsive Features. In J. M. Oldham & E. Hollander & A. E.Skodol (Eds.),
Impulsivity and Compulsivity. (pp. 37-59). London: American Psychiatric Press
Zanello A, Weber-Rouget B, Gex-Fabry M, Maercker A, Guimón J. (2004). A New
Instrument to Assess Social Function in Mental Health Settings. European Journal of
Psychiatry; 18(Supp):76-85.
Zanello A, Weber Rouget B, Gex-Fabry M, Maercker A, Guimon J. (2006). “Validación de la
medición del QFS la frecuencia y la satisfacción en comportamientos sociales en población
psiquiátrica adulta”. Encephale; 32(1):45-59.
Zinetti A, Fredenrich-Mühlebach A, Rosner M, Guimón J, Maercker A. (2004). First Steps
towards the Validation of the Relation to Others French Scale (ERA). European Journal of
Psychiatry; 18(Supp):85-93.
Zelkowitz P, Paris J, Guzder J, Feldman R, Roy C, Rosval L. (2007). A five-year follow-up
of patients with borderline pathology of childhood. Journal of Personality Disorder.
Dec; 21(6):664-74.
ibliografía
192
ADENDA
Durante la realización de esta tesis se han publicado algunos artículos que no
modifican las conclusiones de mi trabajo, sin embargo, deseo señalar a continuación.
Bateman A, Fonagy P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient
mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline
personality disorder. Am J Psychiatry. Dec; 166(12):1355-64. Epub 15.
Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, Korslund
KE, Tutek DA, Reynolds SK, Lindenboim N.( 2007). Two-year randomized
controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for
suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry.
Jul;63(7):757-66. Arch Gen Psychiatry. Dec; 64(12):1401.
Cleary M, Hunt G, Matheson S, Siegfried N, Walter G. (2008). Psychosocial
interventions for people with both severe mental illness and substance misuse.
Cochrane Database Syst Rev. Jan 23 ;(1):CD001088.
Nadort M, Arntz A, Smit JH, Giesen-Bloo J, Eikelenboom M, Spinhoven P, van
Asselt T, Wensing M, van Dyck R.( 2009). Implementation of outpatient schema
therapy for borderline personality disorder: study design. BMC Psychiatry. Oct 6;
9:64.
Nadort M, Arntz A, Smit JH, Giesen-Bloo J, Eikelenboom M, Spinhoven P, van
Asselt T, Wensing M, van Dyck R.( 2009). Implementation of outpatient schema
therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the
therapist outside office hours: A randomized trial. Behav Res Ther. Nov;47(11):961-
73. Epub.
ibliografía
193
10.- ANEXOS
ibliografía
194
A continuación se muestran los anexos siguientes:
ANEXO I. INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK
ANEXO II. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL INVENTARIO DE
DEPRESIÓN DE BECK
ANEXO III. ESCALA DE DESESPERANZA DE BECK
ANEXO IV. TABLA DE INTERPRETACIÓN DEL COPING-INDEX
ANEXO V. CUESTIONARIO FAMILIAR
ANEXO VI. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL CUESTIONARIO
FAMILIAR
ANEXO VII. ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO-FOLLOW-UP
ibliografía
195
ANEXO I
INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK
ibliografía
196
Inventario de depresión de Beck
El siguiente cuestionario evalúa el grado de depresión que puede tener una persona.
Se compone de 21 grupos de frases. Dentro de cada grupo escoge una sola respuesta; aquella
que mejor define cómo te has sentido en la última semana, incluyendo hoy.
A cada frase le corresponde una puntuación (el número anotado al principio de cada frase).
Anota en un papel la puntuación correspondiente a la frase que has elegido y luego suma la
puntuación total. Encontrarás la interpretación del resultado al final del test.
1. Tristeza.
0. No me siento triste.
1. Me siento triste.
2. Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo.
3. Me siento tan triste o desgraciado que no puedo soportarlo.
2. Pesimismo
0. No me siento especialmente desanimado de cara al futuro.
1. Me siento desanimado de cara al futuro.
2. siento que no hay nada por lo que luchar.
3. El futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán.
3. Sensación de fracaso
0. No me siento fracasado.
1. he fracasado más que la mayoría de las personas.
2. Cuando miro hacia atrás lo único que veo es un fracaso tras otro.
3. Soy un fracaso total como persona.
4. Insatisfacción
0. Las cosas me satisfacen tanto como antes.
1. No disfruto de las cosas tanto como antes.
2. Ya no obtengo ninguna satisfacción de las cosas.
3. Estoy insatisfecho o aburrido con respecto a todo.
5. Culpa
0. No me siento especialmente culpable.
1. Me siento culpable en bastantes ocasiones.
2. Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones.
3. Me siento culpable constantemente
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197
6. Expectativas de castigo
0. No creo que esté siendo castigado.
1. siento que quizás esté siendo castigado.
2. Espero ser castigado.
3. Siento que estoy siendo castigado.
7. Autodesprecio
0. No estoy descontento de mí mismo.
1. Estoy descontento de mí mismo.
2. Estoy a disgusto conmigo mismo.
3. Me detesto.
8. Autoacusación
0. No me considero peor que cualquier otro.
1. me autocritico por mi debilidad o por mis errores.
2. Continuamente me culpo por mis faltas.
3. Me culpo por todo lo malo que sucede.
9. Idea suicidas
0. no tengo ningún pensamiento de suicidio.
1. A veces pienso en suicidarme, pero no lo haré.
2. Desearía poner fin a mi vida.
3. me suicidaría si tuviese oportunidad.
10. Episodios de llanto
0. No lloro más de lo normal.
1. ahora lloro más que antes.
2. Lloro continuamente.
3. No puedo dejar de llorar aunque me lo proponga.
11. Irritabilidad
0. No estoy especialmente irritado.
1. me molesto o irrito más fácilmente que antes.
2. me siento irritado continuamente.
3. Ahora no me irritan en absoluto cosas que antes me molestaban.
12. Retirada social
0. No he perdido el interés por los demás.
1. Estoy menos interesado en los demás que antes.
2. He perdido gran parte del interés por los demás.
3. he perdido todo interés por los demás.
13. Indecisión
0. tomo mis propias decisiones igual que antes.
1. Evito tomar decisiones más que antes.
2. Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes.
3. Me es imposible tomar decisiones.
ibliografía
198
14. Cambios en la imagen corporal.
0. No creo tener peor aspecto que antes
1. Estoy preocupado porque parezco envejecido y poco atractivo.
2. Noto cambios constantes en mi aspecto físico que me hacen parecer poco atractivo.
3. Creo que tengo un aspecto horrible.
15. Enlentecimiento
0. Trabajo igual que antes.
1. Me cuesta más esfuerzo de lo habitual comenzar a hacer algo.
2. Tengo que obligarme a mí mismo para hacer algo.
3. Soy incapaz de llevar a cabo ninguna tarea.
16. Insomnio
0. Duermo tan bien como siempre.
1. No duermo tan bien como antes.
2. Me despierto una o dos horas antes de lo habitual y ya no puedo volver a dormirme.
3. Me despierto varias horas antes de lo habitual y ya no puedo volver a dormirme.
17. Fatigabilidad
0. No me siento más cansado de lo normal.
1. Me canso más que antes.
2. Me canso en cuanto hago cualquier cosa.
3. Estoy demasiado cansado para hacer nada.
18. Pérdida de apetito
0. Mi apetito no ha disminuido.
1. No tengo tan buen apetito como antes.
2. Ahora tengo mucho menos apetito.
3. he perdido completamente el apetito.
19. Pérdida de peso
0. No he perdido pedo últimamente.
1. He perdido más de 2 kilos.
2. He perdido más de 4 kilos.
3. He perdido más de 7 kilos
20. Preocupaciones somáticas
0. No estoy preocupado por mi salud
1. Me preocupan los problemas físicos como dolores, malestar de estómago, catarros, etc.
2. Me preocupan las enfermedades y me resulta difícil pensar en otras cosas.
3. Estoy tan preocupado por las enfermedades que soy incapaz de pensar en otras cosas.
21. Bajo nivel de energía
0. No he observado ningún cambio en mi interés por el sexo.
1. La relación sexual me atrae menos que antes.
2. Estoy mucho menos interesado por el sexo que antes.
3. He perdido totalmente el interés sexual.
ibliografía
199
ANEXO II
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL
INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK
ibliografía
200
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
5 - 9 Existencia de altibajos que se consideran normales.
10 - 18 Depresión entre leve y moderada.
19 - 29 Depresión entre moderada y severa.
30 - 63 Depresión severa.
Si se obtienen puntuaciones inferiores a 4 existe la posibilidad de que se esté negando
la existencia de una depresión o fingiendo estar bien. Se trata de una puntuación que está por
debajo de la obtenida por personas normales, no deprimidas.
Las puntuaciones por encima de 40 son más altas que las que suelen obtener incluso
las personas con depresión severa. Indica una posible exageración de la depresión o la
posibilidad de que exista algún trastorno de personalidad, como trastorno histriónico o
límite. No obstante, aún es posible que existan niveles significativos de depresión.
ibliografía
201
ANEXO III
ESCALA DE DESESPERANZA DE BECK
ibliografía
202
Escala de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974)
Consta de 20 ítems. El sujeto valora si aplicados a él son verdaderos o falsos. Permite
evaluar el grado de desesperanza, es decir la actitud del sujeto hacia las expectativas
futuras; uno de los tres componentes de la triada cognitiva.
Estos datos serán utilizados únicamente con éste propósito, sin ser facilitados a ninguna otra
entidad ni utilizados para el envío de ningún otro tipo de información ajena a lo solicitado
Instrucciones: Marque verdadero o falso según la expresión que refleje más su realidad.
1. Veo el futuro con esperanza y entusiasmo.
Verdadero Falso
2. Quizás debería abandonar todo, porque no puedo hacer las cosas mejor.
Verdadero Falso
3. Cuando las cosas están mal, me ayuda pensar que no va a ser así para siempre.
Verdadero Falso
4. No puedo imaginar cómo va a ser mi vida dentro de 10 años.
Verdadero Falso
5. El tiempo me alcanza para hacer lo que más deseo hacer.
Verdadero Falso
6. En el futuro, espero tener éxito en lo que más me importa.
Verdadero Falso
7. El futuro aparece oscuro para mí.
Verdadero Falso
8. En la vida, espero lograr más cosas buenas que el común de la gente.
Verdadero Falso
9. En realidad, no puedo estar bien, y no hay razón para estarlo en el futuro.
Verdadero Falso
10. Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro.
Verdadero Falso
11. Más que bienestar, todo lo que veo por delante son dificultades.
Verdadero Falso
12. No espero conseguir lo que realmente quiero.
Verdadero Falso
ibliografía
203
13. Espero ser más feliz de lo que soy ahora.
Verdadero Falso
14. Las cosas nunca van a marchar de la forma en que yo quiero.
Verdadero Falso
15. Tengo gran confianza en el futuro.
Verdadero Falso
16. Como nunca logro lo que quiero, es una locura querer algo.
Verdadero Falso
17. Es poco probable que en el futuro consiga una satisfacción real.
Verdadero Falso
18. El futuro aparece vago e incierto para mí.
Verdadero Falso
19. Se pueden esperar tiempos mejores que peores.
Verdadero Falso
20. No hay razón para tratar de conseguir algo deseado, pues probablemente no lo logre.
Verdadero Falso
ibliografía
204
ANEXO IV
TABLA DE INTERPRETACIÓN DEL COPING-INDEX
ibliografía
205
TABLA DE INTERPRETACIÓN DEL COPING-INDEX
Área de Orientación Cognitiva Emocional
Hacia uno
mismo
Orientado hacia los
demás
Hacia el problema
Focalizado en el
futuro
(Consecuencias/
soluciones)
Solución de
problemas
Catarsis
emocional
Modificación
del
autoconcepto
Buscando apoyo
social
Focalizado en el
pasado
(causas/situación
actual)
-Aceptación
del problema
-Redefinición
del problema
-Rumiación
Resignación
afectiva
Atribución
interna Buscando empatía
Lejos del problema
Pensamiento
deseoso
-Obtención de
gratificación
-Meditación
/Relajación
-Abuso de
sustancias
-Sustitución de
la emoción
Bolstering
del
autoconcepto
Buscando estima Focalizado en el
futuro
(Consecuencias/
soluciones)
Focalizado en el
pasado
(causas/situación
actual)
Represión del
problema
Represión
emocional
Atribución
externa
Confirmación de la
represión
ibliografía
206
ANEXO V
CUESTIONARIO FAMILIAR
ibliografía
207
CUESTIONARIO FAMILIAR
*Nota: este cuestionario debe de aplicarse entre 2 o más evaluadores (consensuado
por el equipo terapéutico) para evitar al máximo las evaluaciones subjetivas de los
resultados.
Implicación familiar
1. Acude a las entrevistas pautadas por el equipo terapéutico
Si A veces No
2. Sigue las indicaciones del equipo terapéutico
Si A veces No
3. Acuden a los grupos multifamiliares semanalmente
Si A veces No
4. La familia aconseja que el paciente realice tratamiento en la Unidad
Si A veces No
Funcionamiento familiar
5. Nivel de comunicación familiar
Mucho Poco Nulo
5. Nivel de comunicación familiar
Mucho Poco Nulo
6. Nivel de conflicto familiar
Mucho Poco Nulo
7. Nivel de insight o conciencia de enfermedad
Mucho Poco Nulo
8. Capacidad de cambio familiar
Mucho Poco Nulo
9. Nivel de autonomía de los miembros
Mucho Poco Nulo
ibliografía
208
ANEXO VI
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL CUESTIONARIO
FAMILIAR
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209
TABLA INTERPRETACIÓN DEL CUESTIONARIO FAMILIAR
Corrección: implicación familiar
- Cada respuesta SI se puntúa con 3 puntos
- Cada respuesta A VECES se puntúa con 2 puntos
- Cada respuesta NO se puntúa con 1 punto
Interpretación implicación familiar
- 10-12 puntos: Implicación familiar favorable
- 7-9 puntos: Implicación familiar desfavorable
- 4-6 puntos: No hay implicación familiar
Corrección funcionamiento familiar
- Cada respuesta MUCHO se puntúa con 3 puntos
- Cada respuesta POCO se puntúa con 2 puntos
- Cada respuesta NULO se puntúa con 1 punto
Interpretación funcionamiento familiar
- 12-15 puntos: Funcionamiento adecuado
- 8-11 puntos: Funcionamiento problemático
- 5-7 puntos: Funcionamiento multiproblemático
ibliografía
210
ANEXO VII
ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO-FOLLOW-UP
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211
ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO FOLLOW-UP
1. ¿Qué tal está? ¿Está Ud. en tratamiento?
SI
NO
2. En caso afirmativo, ¿de qué tipo?
Farmacológico Psicoterapéutico Ambos Ninguno
3. ¿Ha tenido Ud. ideas de “para vivir así, mejor no vivir”?
SI
NO
4. ¿Ha requerido Ud. de alguna urgencia psiquiátrica?
SI
NO
5. ¿Ha requerido Ud. de algún ingreso psiquiátrico?
SI
NO
6. ¿Con quién vive en la actualidad?
SOLO/A PADRES PAREJA OTRO/AS
7. ¿Trabaja en la actualidad?
SI
NO
8. En caso de que sí ¿Con qué frecuencia?
OCASIONAL
MEDIA
JORNADA
JORNADA COMPLETA
9. ¿Ha consumido alguna droga?
SI
NO
.