gastro complicaciones de la cirrosis- seminario unr
TRANSCRIPT
- Derivadas de la hipertension portal - Ascitis y complicaciones - Hiponatremia - Ascitis refractaria - Sindrome hepatorenal
- Encefalopatía hepática - Varices esofágicas y complicaciones - Infecciones- Peritonitis bacteriana espontanea - Desnutrición - Hepatocarcinoma
Normal Vascular Anatomy
Hepatic vein
Sinusoid
Portal vein
Hepatic artery
Liver
Splenic vein
Coronary vein
Inferior vena cava
Inferior mesenteric vein
Superior mesenteric
vein
NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER
Mecanismos de la hipertensión portal
• Presión (P) resulta de la interacción de resistencia (R) y flujo (F):
P = R x F
PRE-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION
Pre-Hepatic Portal Hypertension
Hepatic vein
Sinusoid
Portal vein
Liver
Thrombus
Portosystemic collaterals
Splenomegaly
SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION
Cirrhotic liver
Portal vein
Sinusoidal Portal Hypertension Portal systemic collaterals
Splenomegaly
POST-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION
Post-Sinusoidal Portal Hypertension
Sinusoid
Portal vein
Liver Centri- lobular
fibrosis
Portosystemic collaterals
Splenomegaly
POST-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION
Post-hepatic Portal Hypertension
Thrombus
Portal vein
Liver Sinusoi
d
Splenic vein
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Portal venous inflow Variceal growth
Splanchnic vasodilation
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Na / H2O retention Peripheral vasodilation
Renal vasoconstriction Hepatorenal syndrome
Ascites
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
High output heart failure Peripheral utilization of O2
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Arterial hypoxemia
Pulmonary vasodilation
Hepatopulmonary syndrome
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Cerebral vasodilation Brain edema Hepatic encephalopathy ?
El aumento en la resistencia intrahepática es el
mecanismo inicial que lleva a hipertensión portal
En la Cirrosis:
MECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION IN CIRRHOSIS
PATHOGENESIS OF LIVER FIBROSIS
Alterations in Microvasculature in Cirrhosis
• Activation of stellate cells • Collagen deposition in space of Disse • Constriction of sinusoids • Defenestration of sinusoids
Volumen arterial efectivo disminuido
Vasoconstricción braquial/femoral
Vasoconstricción renal
Mantenimiento del volumen
arterial efectivo
Cirrosis Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica
Sistemas vasoconstrictores
PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE FUNCIÓN RENAL EN LA CIRROSIS
Retención de Na y
H2O
Expansión del volumen plasmático
SÍNDROME
HEPATORRENAL
ASCITIS
HIPONATREMIA
Historia Natural de la Cirrosis con Ascitis
20
60
40
80
100
0
FG (m
L/m
in)
Retención de sodio No Leve Moderada Severa Severa
SIN ASCITIS
ASCITIS
SINDROME HEPATORRENAL
HIPONATREMIA
Retención de agua
No No No Si Si
ASCITIS ASCITIS
ASCITIS REFRACTARIA
Prevalencia
5-10% de los pacientes con cirrosis y ascitis
Perfil renal
Retención de sodio importante
Hiponatremia dilucional
Filtración glomerular moderada o marcadamente reducida (30% SHR tipo 2)
Perfil hepático
Child-Pugh B/C
Alta frecuencia de otras complicaciones de la cirrosis (encefalopatia, infecciones, hemorragia, desnutrición ).
ASCITIS REFRACTARIA
Paracentesis terapéutica con albúmina
Pros
✓ Procedimiento fácil y accesible
✓ No incrementa la frecuencia de encefalopatia
✓ Pocos efectos colaterales
Contras
✓ Recidiva frecuente de la ascitis
✓ Requiere el uso de albúmina
✓ Dependencia hospitalaria
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Hepatic vein
Portal vein Splenic vein
Superior mesenteric vein
TIPS
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
TIPS vs. PARACENTESIS PARA ASCITIS REFRACTARIA
Calidad de Vida • TIPS: menos ascitis, menos ingresos para
paracentesis. Más encefalopatía. Ingresos por disfunción
• Paracentesis: más ingresos para paracentesis, más ascitis, menos encefalopatía.
• Globalmente no diferencias en la calidad de vida
Campbell et al. Hepatology 2005
CIRROSIS CON ASCITIS REFRACTARIA Estrategia de tratamiento
Terapia inicial ✔ Paracentesis total + albúmina IV (8g por litro de ascitis). ✔ Repetir paracentesis durante el seguimiento si es necesario. ✔ Considerar trasplante hepático. ✔ TIPS en pacientes que no responden a paracentesis repetidas o en aquellos pacientes donde es ineficaz. ✔ Considerar TIPS de entrada en pacientes con buena función hepática.
Volumen arterial efectivo disminuido
Vasoconstricción braquial/femoral
Vasoconstricción renal
Mantenimiento del volumen
arterial efectivo
Cirrosis Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica
Sistemas vasoconstrictores (SRAA, ADH)
PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE FUNCIÓN RENAL EN LA CIRROSIS
Retención de Na y
H2O
Expansión del volumen plasmático
HIPONATREMIA
Cirrosis con ascitis. Hiponatremia Dilucional
Prevalencia
0
50
No
hiponatremia Borderline
Hiponatremia
Paci
ente
s (%
)
Na > 135 Na 130 - 135
Na < 130
0
50
40
30
20
10
Relevancia Clínica de la Hiponatremia Dilucional
• Dificulta el tratamiento de la ascitis
• Compromete la calidad de vida. Restricción hídrica
• Se acompaña de síntomas neurológicos y
encefalopatía hepática
• Incrementa la morbilidad en el trasplante hepático
• Implica un mal pronóstico
Tratamiento- ACUARÉTICOS ?
Caso clínico • Hombre de 55 años • Antecedente de Hepatitis C + alcohol • Cirrosis confirmada por biopsia • A la admisión:
- Ascitis a tensión - Ictericia - PAM 70 mmHg
- NO edemas en miembros inferiores - Inversión del sueño
• Laboratorio: - Hiponatremia: 125 meq/l
- Creatinina: 1.2 mg/dl Urea: 29 mg/dl - BrT: 2,3 mg/dl Tpo Protrombina: 38%
Evolución:
Tratamiento: - dieta pobre en sodio
- restricción hídrica
- paracentesis + albúmina
- furosemida 40 à 80 mg
- espironolactona 100 à 200 mg
- lactulosa
• encefalopatía ++ à interrupción de diureticos à ascitis a tensión à paracentesis c/10d
6 semanas mas tarde: • aumento de creatinina (2,6 mg/dl) • aumento de urea (54 mg/dl) (sin respuesta a la expansión) • examen de orina y ecografía normales
• Se trata de un sindrome hepatorenal ?
• Cuál es su fisiopatología ? • Como es su presentación clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con SHR ?
• Como se que es un SHR ?
• Cuál es su fisiopatología ? • Como es su presentación clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con SHR ?
Sindrome Hepatorenal: criterios diagnósticos – IAC 2007
• Cirrosis + ascitis • GFR disminuido: Creatinina > 1.5 mg/dl • Ausencia de shock • Ausencia de drogas nefrotóxicas • Proteinuria < 500 mg/d, ausencia de microhematuria y ecografía renal normal • Falta de respuesta a la interrupción de diuréticos y a la expansión de volumen con Albumina 1 g/k/d por 2 días
Criterios
Salerno F, Gut 2007
Formas clínicas del Sindrome Hepatorenal - IAC
• Rápido deterioro de la función renal - 2 semanas • Duplicación de la creatinina sérica inicial, > 2.5 mg/dl o disminución de 50% del Cl creat, < 20 ml/min • Sobrevida de semanas
Tipo I
• Deterioro renal mas lento • Sobrevida de meses o mayor
Tipo II
• Se trata de un sindrome hepatorenal ?
• Cuál es su fisiopatología ? • Como es su presentacion clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con SHR ?
CIRROSIS Oxido Nítrico…
Vasodilatación
Volemia efectiva
Sistemas VC anti-natriuréticos
(SRAA, SNS, endotelina)
Reabsorción de Na
ANTI-NATRIURESIS ASCITIS
Sistemas VC antidiuréticos
(AVP)
Reabsorción de H2O
ANTI-DIURESIS ASCITIS
SINDROME HEPATORENAL
VC renal
Insuficiencia renal en la cirrosis
Insuficiencia renal funcional • Falla pre-renal • Sindrome Hepatorenal • IR inducida por diureticos • IR inducida por AINE • IR inducida por inhibidores de ACE
Insuficiencia renal intrínseca • Necrosis tubular aguda (isquemica) • Glomerulonefritis • Nefropatía por IgA
Moreau et al, 2002
Sindrome Hepatorenal
- 24%: sin factor precipitante
- 76%: “second hit”
• Diureticos
• Paracentesis masiva
• Hemorragia digestiva
• Peritonitis bacteriana espontanea
• Se trata de un sindrome hepatorenal ?
• Cuál es su fisiopatología ? • Como es su presentacion clinica ?
• Cómo manejar a un paciente con SHR ?
• Prevención
• Procedimientos Dialíticos
• Trasplante hepático
• Drogas Vasoconstrictoras
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• TIPS
• Prevención
• Procedimientos Dialíticos
• Trasplante hepático
• Drogas Vasoconstrictoras
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• TIPS
Prevencion
• Tratar depleción de volúmen diuresis +++ vomitos / diarrea hemorragia
• Reconocer / tratar infecciones
• Evitar drogas “nefrotoxicas” aminoglucosidos AINEs inhibidores ACE contraste EV
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• Prevención
• Procedimientos Dialíticos
• Trasplante hepático
• Drogas Vasoconstrictoras
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• TIPS
Tratamiento del SHR con vasoconstrictores
Tratamiento ideal
l Mejorar la función renal (ej. clearence de
creatinina > 40-50 ml/min)
l Aumentar la sobrevida (ej > 3 meses)
l No presentar efectos adversos serios
Vasoconstrictores y albúmina ü La terlipresina es el fármaco más utilizado ü Si no se observa respuesta a dosis iniciales pueden duplicarse ü El tratamiento debe extenderse hasta 14 días o hasta la mejoría de la función renal ü La administración de albúmina mejora el efecto de los vasoconstrictores
Respuesta completa Creatinina < 1.5 mg/dl
Recaida Creatinina > 1.5 mg/dl luego de la discontinuación
Respuesta parcial Disminución del 50% Cr (Cr >1.5 mg/dl)
No respuesta No descenso de Cr > 50%
Salerno et al Gut 2007
• Prevención
• Procedimientos Dialíticos
• Trasplante hepático
• Drogas Vasoconstrictoras
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• TIPS
Indicaciones del TIPS
• Hemorragia Variceal : rescate en el fallo del tratamiento médico y endoscópico
• Otras indicaciones sugeridas: - Trombosis portal, sindrome de Budd-
Chiari, GHP - Ascitis “refractaria”, hidrotórax - Sindrome hepatorenal
Baveno, 2000
TIPS y Hemodinámica
- Reducción del gradiente de presión portal - Reducción del flujo sanguíneo colateral - Disminución del flujo hepático efectivo - Aumento del shunting portosistémico - Aumento de las presiones
cardiopulmonares y del índice cardíaco - Supresión de los sistemas neurohumorales
activados
• Prevención
• Procedimientos Dialíticos
• Trasplante hepático
• Drogas Vasoconstrictoras
Tratamiento del Sindrome Hepatorenal
• TIPS
Ascitis
l Sobrevida (m) anual de ptes con ascitis: 66% l Sobrevida a 2 años de ptes con ascitis refractaria y/o SHR t2: 20%
18% de pacientes con ascitis: SHR en el primer año Sobrevida de ptes con ascitis y SHR t1: 1,7 semanas
TxH Gines, Hepatology 1987
Trasplante Hepático
5 años 8 años
Sobrevida global: 75% 71%
Ascitis refractaria: 15% a 3 años Sindrome hepatorenal (I): 10% a 3 meses
CONCLUSIONES
l En pacientes con cirrosis, el desarrollo de una vasodilatación sistémica y esplácnica constituye un factor clave en la fisiopatología de la disfunción renal.
l Los vasoconstrictores esplacnicos asociados a la infusión de albúmina constituyen la primera línea de tratamiento en pacientes con sindrome hepatorenal.
CONCLUSIONES
l La terlipresina es el fármaco de elección en estos pacientes ya que es el unico que ha demostrado eficacia en mejorar la función renal y reducir la mortalidad. l Los tratamientos de soporte hepático se muestran eficaces en el SHR que se desarrolla en el marco de FHAsC.
l El TxH es el único tratamiento que asegura una sobrevida a largo plazo.
INFECCION URINARIA EN LA CIRROSIS
l Infección mas frecuente
l Factores favorecedores - depresión inmunológica - cateterismo vesical - ascitis?
l Presentación atípica
l +++ gram negativos
NEUMONIA EN LA CIRROSIS
l + frecuente intrahospitalaria
l Factores favorecedores
- depresión inmunológica - procedimientos endoscopicos - balón esofágico - encefalopatía
l +++ gram neg, estafilococo
l Cefalosporinas 3ra
Infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis
Pacientes hospitalizados con infección 60
50
30
20
40
10
0 Pacientes cirróticos
con sangrado Pacientes cirróticos
Pacientes en general
%
5-7%
32-34%
45%
Borzio M et al; Dig Liv Dis 2001 Fernández J et al.; Hepatology 2002 Bernard B et al; Hepatology 1999
l 30 - 50% de pacientes con cirrosis hospitalizados (5 - 7% en población general hospitalizada)
l Infección urinaria 15 - 25% l PBE * 10 - 20% l Neumonía 5 - 10% l Bacteriemia 5 - 10% l Otras 5%
INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
* % de pacientes con ascitis Rimola y Navasa, 2000
l Depresión del sistema reticuloendotelial
l Depresión de la inmunidad humoral
l Depresión de la inmunidad celular
FACTORES FAVORECEDORES DE INFECCIONES EN LA CIRROSIS
inmunodeficiencia adquirida
SRE: 90% localización hepática Células de Kupffer Células endoteliales
DEPRESION DEL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
Arteria hepática
Vena porta
Vena hepática
E K
capacidad fagocítica shunt intrahepático
Kupffer
Proteínas < 10 g/l en ascitis
riesgo de PBE (1ºepisodio) (Llach, Hepatology 1992)
riesgo de PBE en paciente hospitalizado
(Runyon, Gastroenterology 1986) riesgo de recurrencia de PBE
(Tito, Hepatology 1988)
ALTERACIONES EN LA INMUNIDAD HUMORAL
de la proliferación y activación linfocitaria en la producción de IL-2 de la actividad de natural killers Sin mayor impacto clínico
ALTERACIONES EN LA INMUNIDAD CELULAR
l Depresión del sistema reticuloendotelial
l Depresión de la inmunidad humoral
l Depresión de la inmunidad celular
l Factores iatrogénicos: procedimientos invasivos
l Alteraciones en la flora entérica y la barrera intestinal
FACTORES FAVORECEDORES DE INFECCIONES EN LA CIRROSIS
inmunodeficiencia adquirida
l Cateterismo IV o vesical l Sonda balón de Sengstaken-Blakemore l Tratamiento de varices esófago-gástricas l Colonoscopia l Paracentesis l TIPS l Endoscopía
FACTORES IATROGENICOS FAVORECEDORES DE INFECCIONES EN LA CIRROSIS
Muy bajo riesgo
Intestino Delgado
ALTERACIONES EN LA FLORA Y EN LA BARRERA INTESTINAL
l Hipomotilidad / Sobrecrecimiento bacteriano l Aumento de la permeablidad de la pared intestinal l Pérdida de la barrera mucosa intestinal
Translocación bacteriana
TRANSLOCACIÓN Y ENDOTOXEMIA
Portal por: • Hipomotilidad
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Disfunción barrrera I.D. • Lesión mucosa de I.D.
Sistémica: • Disfunción inmunológica
del SRE
l Fiebre l Dolor abdominal l Constipación o diarrea l Encefalopatía l Hipotensión l Insuficiencia renal l Insuficiencia hepática l Ninguna
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA PBE
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
> 250 polimorfonucleares/mm3 ± cultivo positivo
Tratamiento
NEUTRASCITIS BACTERIASCITIS
Consenso PBE, Rimola, J Hepatol 2000
Bacteriemia espontánea (85 episodios)
Peritonitis bacteriana espontánea (190 episodios)
Bacilos Gram - negativos 50 (57) 152 (77) Staohylococcus Ae 17 (19) 2 (1) Streptococcus Pn 9 (10) 19 (9) Otros streptococcus 6 (7) 17 (8) Enterococcus Fae 0 4 (2) Anaerobicos 5 (6) 1 (1) Otros 1 (1) 3 (2)
BACTERIEMIA ESPONTANEA Y PBE EN CIRROSIS
Rimola y Navasa, 2000
Gérmenes aislados en infecciones bacterianas en cirrosis
Infecciones adquiridas
en la comunidad (n=161)
Infecciones nosocomiales
(n=144)
Fernández et al, Hepatology 2002
Gram (+) 60%
Gram (+) 32%
Gram (-) 33%
Gram (-) 60%
Mixtos 8%
Mixtos 7%
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Procedimientos invasivos Profilaxis con quinolonas
Gram-positivos
Germenes Resistentes Fernandez, Hepatology 2002
l Adquisición intrahospitalaria l Severidad de la cirrosis l Insuficiencia renal l Citoquinas
factores de mal pronóstico
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
CONCLUSIONES l La infección en el cirrótico es una complicación grave con un claro impacto en la sobrevida. l Existen fuertes evidencias en favor de la relación entre mediadores inflamatorios y el agravamiento de las alteraciones hemodinámicas, la función hepática y la función renal.
l La identificación de mecanismos fisiopatogénicos y la diferenciacion de subpoblaciones de pacientes da lugar a diferentes modalidades terapéuticas que pueden disminuir la mortalidad en estos pacientes.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Sindrome neuropsiquiátrico complejo, potencial- mente reversible, que ocurre en un paciente con alteración en la función y/o circulación hepática.
Incluye: • Encefalopatía subclínica • alteración progresiva de : estado de conciencia funciones intelectuales personalidad y comportamiento función neuromuscular • Edema cerebral (sólo en la falla hepática aguda)
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Fisiopatología
✔ La encefalopatía hepática es el resultado de la a- cumulación en el cerebro de sustancias neuroacti- vas (neurotoxinas), derivadas del intestino.
✔ Productos habituales del metabolismo de las bac- terias intestinales, normalmente metabolizados por el hígado.
✔ Alcanzan la circulación sistémica debido a una alteración funcional del hígado (Falla hepática aguda o cirrosis) o una derivación Portosistémica (espontánea o quirúrgica)
Hígado
Cerebro Circulación Sistémica
Circulación enterohepática
Intestino
Insuficiencia Hepatocelular
Insuficiencia hepatocircula- toria
V. Porta
Colaterales porto-sistémicas
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Clasificación:
A- Encefalopatía hepática asociada a Falla hepática aguda. Insuficiencia hepatocelular pura. Ej. Hepatitis fulminante viral o tóxica
B- Encefalopatía hepática asociada a deriva- ción portosístémica sin enfermedad hepatoce- lular. Muy poco frecuente Insuficiencia hepatocirculatoria pura, en general no es suficiente para producir encefalopatía. Ej. Cirugía de derivación en pacientes con trombosis de la vena porta con hígado sano.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Clasificación:
C- Encefalopatía hepática en pacientes con Cirrosis. Forma más común
Insuficiencia hepatocelular más Insuficiencia hepatocirculatoria
Derivación portosistémica que se produce en la circulación colateral
secundaria a la hiper- tensión portal
Derivación portosis- témica quirúrgica
o transuygular (TIPS) como tratamiento de la
hipertensión portal
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Potenciales neurotoxinas
AMONIO Principal neurotoxina responsable de la encefalopatía
hepática
b Se produce en el tubo digestivo por la acción de las bacterias colónicas proteolíticas y ureolíticas
b Sustratos: proteinas endógenas, proteinas de la dieta y urea que difunde al intestino
AMONIO
Metabolismo: - Principalmente hepático (ciclo de la urea y transformación de glutamato en glutamina) - Cerebro y músculo (transformación de glutamato en glutamina)
Acción sobre el SNC Transmisión exitatoria Glutamaérgica Inhibición Transmisión inhibitoria Gabaérgica del SNC Permeabilidad BHE/ Déficit energético cerebral Glutamina Edema Cerebral (falla hep. Aguda)
Otras neurtotoxinas implicadas en la encefalopatía GABA: Neurotransmisor inhibitorio. Proviene del intestino
Benzodiacepinas endógenas o naturales: Se unen a recep- tores de benzodiacepinas. Estimulan el tono inhibitorio Gabaérgico. Provienen de los alimentos.
Aminoácidos Arómáticos: Actuan como falsos neurotrans- misores. En el cirrótico hay un aumento de los AA Aróma- ticos y una disminución de los AA Ramificados.
Manganeso: Se acumula en el cerebro por disminución del metabolismo hepático. RMI: hiperintensidad en T1 en el globus pálidus. Síntomas extrapiramidales.
Aumento Betaendorfinas / disminución de Serotonina
EDEMA CEREBRAL
Complicación grave y muchas veces fatal, en el curso de la enceafalopatía hepática. Hipertensión endocraneana. Se ve casi exclusivamente en pacientes con Falla Hepática Aguda/Fulminante. Casi nunca se ve en el cirrótico.
Fisiopatología: -Metabolismo del Amonio: Glutamina (metabolito os- móticamente activo que atrae agua a los astrocitos) - Flujo cerebral (Pérdida de la autorregulación del flujo)
En él cirrótico, la instalación más lenta y progresiva de la encefalopatía da tiempo para que los mecanismos de osmo- regulación prevengan el edema cerebral.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Encefalopatía subclínica: solamente se diagnostica por test Psicométricos (Test de conección numérica). Puede alterar la calidad de vida.
GRADO I: Hipersomnia, Insomnio, Inversión del ritmo del sueño/ Disminución de la atención/euforia, ansiedad, irritabilidad, depresión/ Incoordinación muscular, dificul- tad en la escritura (letra chica), asterixis o flapping.
GRADO II: Letargia, respuestas lentas/Desorientación, amnesia para eventos pasados/Disminución de las inhibi- ciones, cambios de la personalidad, comportamientos ina- decuados/ palabra arrastrada, hiperreflexia, rigidez (rueda dentada), ataxia.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
GRADO III: Somnolencia, confusión, estupor (Permanentemente estuporoso o dormido pero se despierta ante estímulos)/Paranoia, enojo, ira/ Babinski, clonus, nistagmus.
GRADO IV: Coma, no responde a estímulos, pri- mero hipertonía muscular, luego hipotonía. Signos de enclavamiento, con rigidez de descere- bración, en el edema cerebral (Falla hepática aguda)
Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis
AGUDA
CRÓNICA
✹ ESPONTANEA
✹ INDUCIDA POR UN FACTOR PRECIPITANTE
✹ PERSISTENTE
✹ FLUCTUANTE
Estado neurológico normal entre los episo- dios encefalopatía
Encefalopatía por más de 4 semanas a pesar del tratamiento
Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis
FACTORES PRECIPITANTES
Eventos capaces de inducir un episodio de encefalopa- tía aguda en un paciente sin encefalopatía o de agra- varla en un paciente con encefalopatía crónica.
✹ Sangrado gastrointestinal: evidente u oculto
✹ Constipación
✹ Exeso de ingesta de carne
✹ Infecciones-Sepsis
Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis FACTORES PRECIPITANTES
✹ Uremia
✹ Hipopotasemia
✹ Deshidratación
✹ Hepatitis aguda: alcohólica, viral, tóxica
✹ Sedantes
Diuréticos
Laxantes, diarrea, DAINE.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
TRATAMIENTO
✽ Tratamiento de los factores precipitantes
✽ Medidas específicas para reducir las neurotoxinas
Reducir los niveles de amonio
Acción sobre otras potenciales neurotoxinas
✽ Tratamiento de los factores precipitantes
✔ Corrección de la deshidratación, insuficiencia re- nal y disbalance hidroelectrolítico. Eventualmente suspender diuréticos.
✔ Diangóstico y tratamiento médico y endoscópico de la hemorragia digestiva. Puede ser oculta.
✔ Diagnóstico y tratamiento antibiótico de la infec- ción (Peritonitis bacteriana espontánea, neumonía, infección urinaria, erisipela, etc.) Buscarla aunque no sea evidente.
Buscar siempre un factor desencadenante
Reducción de los niveles de amonio
8 Disminuir la producción y reabsorción de amonio
LACTULOSA: Disacárido no absorbible. Efecto catártico. Acidificación de la luz intestinal. Disminuye la reabsorción y aumenta la excreción de amonio intestinal. Jarabe que se administra por vía oral o por SNG. Efecto buscado: 2 -3 deposiciones blandas y abundantes por día.
ANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLES: NEOMICINA. Activo contra Bacterias colónicas ureolíticas y proteolí- ticas. Potencial nefro y ototoxicidad a largo plazo.
LACTULOSA ES DE PRIMERA ELECCIÓN Pueden combinarse para mejorar el efecto.
8 Disminuir la producción y reabsorción de amonio
ENEMAS DE LIMPIEZA: Enemas de lactulosa (acidifican la luz intestinal) Paciente internado, para obtener una rápi- da respuesta.
RESTRICCIÓN PROTEICA: Puede generar malnutrición y balance nitrogenado negativo que empeora el cuadro. Muchos pacientes no requieren restricción. Reemplazar las proteínas de la carne por vegetales (soja) y lacteos.
HELICOBACTER PYLORI ??: Produce ureasa, puede aumentar los niveles de amonio. Algunos lo erradican.
La encefalopatía hepática es un criterio de mal pro- nóstico en el transcurso de la cirrosis por que impli- ca disminución importante de la reserva hepática. Junto con otros criterios es indicación de:
TRANSPLANTE HEPÁTICO
AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION
Mesenteric veins
↑ Flow
Splanchnic vasodilatation
Distorted sinusoidal
architechure
Portal vein
An Increase in Portal Venous Inflow Sustains Portal Hypertension
Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement
Portal venous inflow Variceal growth
Splanchnic vasodilation
Varices (-) Ascitis (-)
Varices (+) Ascitis (-)
Varices +/- Ascitis (+)
Sangrado Ascitis +/-
MUERTE
Estadío 1
1%
7% 4.4%
3.4%
20%
57%
6.6%
7.6%
D’Amico G et al.; J Hepatol 2006
4%
Com
pens
ados
D
ecom
pens
ados
Estadío 2
Estadío 3
Estadío 4
15%
40%
Presión portal
Resistencia al flujo portal
Cirrosis
Resistewncia vascular
esplacnica
Influjo sanguineo
portal
Varices
SUMMARY OF THE PATHOGENESIS OF PORTAL HYPERTENSION
Autoimmune liver disease Immunosupression
Chronic viral hepatitis Antivirals
Hemochromatosis Phlebotomy
Early PBC URSO
Wilson’s disease Copper chelation
Alcoholic liver disease Abstinence
Morbid obesity Weight reduction
Ethiological treatment
Variceal Growth
Variceal rupture
Portal pressure
Resistance to portal flow
Cirrhosis
Splanchnic arteriolar resistance
Portal blood inflow
Varices
Tension (T)
Wall thickness
(w)
Groszmann RJ. Gastroenterology 1984
T = tp x
r w
Variceal Wall Tension (T) is a Major Determinant of Variceal Rupture
Transmural pressure (tp)
Radius (r)
Esophagus
Varix
Transmural pressure
Portal pressure
Variceal wall tension
Wall thickness
Risk of rupture
Varix radius
Decreasing Portal Pressure Reduces the Risk of Variceal Rupture
Δ P = Q x R
β1 receptor blockade Bradicardia
Decreased cardiac output
Beta – blockers and portal pressure
Decreased splanchnic arterial inflow
≥ 20 % (n = 15)
10
30
40
Vorobioff J et al.; Hepatology 1987/1996 Gastroenterology 2002
García-Tsao G et al.; Hepatology 1986
Propranolol effects on portal pressure
0
Reducción de la presión portal
15/50 = 30% 15/50 = 30% 20/50 = 40%
10 – 19 % (n = 15)
< 10 % (n = 20)
20
Pts (n) ≥ 20 % (n = 34)
20/81 = 25% 34/81 = 42% 27/81 = 33%
10 – 19 % (n = 20)
< 10 % (n = 27)
10
30
40
0
20
Pts (n)
n: 50 patients (single dose) n: 81 patients (long-term administration)
Circulation
Volume expansion Target SBP of 90-100 mmHg and HR <100 bpm
Blood transfusion Target hemoglobin ~ 8 g/dl (Htc 24 %), depending on comorbidities and presence of ongoing bleeding (Baveno IV)
Hebert PC et al.; N Engl J Med 1999, Hebert PC et al.; Crit Care Med 2001
Initial Resuscitation
Early Administration of Terlipressin/Nitroglycerin Improves Control of Active Variceal Hemorrhage
Control of hemorrhage
Blood transfused
Levacher S et al., Lancet 1995
100
60
40
80
20
0
%
2.5
1.5
1
2
.5
0
Units
Terlipressin + nitroglycerin
Placebo Placebo Terlipressin + nitroglycerin
Endoscopic Variceal Band Ligation
• Bleeding controlled in 90%
• Rebleeding rate 30%
• Compared with sclerotherapy: • Less rebleeding • Lower mortality • Fewer complications • Fewer treatment sessions
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Hepatic vein
Portal vein Splenic vein
Superior mesenteric vein
TIPS
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT