gastroÖzofageal reflÜ dr. gürsu kıyan phd marmara Üniversitesi tıp fakültesi Çocuk cerrahisi...
DESCRIPTION
GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ Dr. Gürsu Kıyan PhD Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı. Gastro. özofageal. Reflü. Gastroözofageal reflü (Bakış açısı). Sistem: Gastrointestinal sistem Doktor: Gastroenterolog / Gastrointestinal cerrah. Gastroözofageal reflü - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ
Dr. Gürsu Kıyan PhD
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
Gastroözofageal Reflü
Gastroözofageal reflü
(Bakış açısı)
Sistem: Gastrointestinal sistem
Doktor: Gastroenterolog / Gastrointestinal cerrah
Gastroözofageal reflü(Gastrointestinal sistem)
• Kusma / regürjitasyon• Özofajit–Retrosternal ağrı– Yemeği reddetme–Kanama–Darlık–Ağlama / irritabilite
Sir William Osler 1892
Gastroözofageal Reflü
Solunum Sistemi
Gastroözofageal reflü(Gastrointestinal sistem dışı)
• Pulmoner problemler (tekrarlayan pnömoni, astım, interstisyel akciğer hastalığı)
• Kronik öksürük • Rinolojik sorunlar (kronik nazal
obstrüksiyon, nazal sekresyon) • Faringootolojik sorunlar (tekrarlayan orta
kulak iltihabı, tekrarlayan tonsillit, tekrarlayan farenjit)
• Obstruktif uyku apne
• Reflü teorisi: Mide içeriğinin trakeobronşiayal ağaca aspirasyonu– Makroaspirasyon– Mikroaspirasyon
Gastroözofageal Reflü
Solunum Sistemi
Gastroözofageal Reflü
Solunum Sistemi• Refleks teorisi: Alt özofagusun
aside maruziyetinin vagus üzerinden reflex yolla laringospasm, bronkospasm, santral apneye neden olması.
“Yumurta tavuk” sorunuHangisi diğerine neden oluyor?
Gastroözofageal Reflü
Solunum Sistemi
• Pulmoner problemler• Kronik öksürük
• Rinolojik problemler• Faringootolojik problemler
Mekanizmaları? Tanı yöntemleri?İLİŞKİYİ DOĞRUDAN GÖSTERMEK !!
TANI YÖNTEMLERİ– ÖMD– Endoskopi– Biyopsi– Manometri– Sintigrafi– Bronksokopi / BAL– Deneme tedavisi– pH monitorizasyonu– MII / pH monitorizasyonu– Diğer nedenlerin ekartasyonu
ÖMD– Reflü ve seviyesi– Yutma fonksiyonu
(sıvı/katı)– Özofagus anatomisi– Özofagus motilitesi– Mideye geçiş– Mide boşalımı– TÖF
Duyarlılık: % 85Özgüllük: % 25
• Endoskopi • Biyopsi• Manometri
Sintigrafi• Mide boşalım hızı:
– Mide boşalımda gecikme GÖR• Yapar: Orenstein SR ve ark. Gastroenterol Clin
North Am1999 Bestetti A ve ark. J Nucl Med 2000• Yapmaz: Sager ve ark. Nucl Med Comm 2010
• GÖR:
Sintigrafi• Aspirasyon
– Yutma disfonksiyonu•Yararlı: Heyman S ve ark. 1989 J Nucl Med
– GÖR •Yararsız: Goueva A. Rev Assoc Med
Bras 2007•Yararlı: Bestetti A. J Nucl Med 2000
Aspirasyonun Etkileri• Gastrik asid• Partiküllü içerik• Sindirim enzimleri• Bakteriler (YBU’de asid supresyonu)• Mide kaynaklı proinflammatuvar
mediyatorler *
* Bregeon F ve ark. Crit Care Med 2008
Bronkokopi / BAL• LLMI (Lipid-laden macrophage
index)• Pepsin
• TNFα, IL-8, IL-1 ve growth-related oncogene-alpha (GRO α )
• Nötrofil
BALLipid yüklü makrofaj indeksi
(LLMI):Duyarlılık: %100, Seçicilik %57
Corwin RW ve ark. Am Rev Respir Dis 1985
BALGÖR ve solunum semptomu olan hastalarda BAL’da LLMI ve nötrofil sayısı artar.
Sacco O ve ark. Pediatr Pulmonol 2000
Rekürren akciğer enfeksiyonu olan çocuklarda diğer solunum hastalıklarına göre daha yüksek LLMI değerleri bulunmuştur.
Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009
BALGÖR ve solunum sorunları olan erişkin hastalada LLMIanlamlı sonuç vermiyor.
Köksal D ve ark. Arch Med Res 2005
GÖR ve solunum sorunları olan erişkin hastalada LLMIYükselmez.
Kazachkov MY ve ark. Eur Respir J 2001Krishnan U ve ark. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002
Solunum sorunu olan hastalarda GÖR olmasa da LLMIyüksek olabilir.
Knauer-Fischer S ve ark. Pediatr Pulmonol 1999
Otitis Media54 çocuk, orta kulak efüzyonunda: %83 pepsin/pepsinojen oranı artmış (1000 kat)
Tasker A ve ark. The Lancet 2002
Deneme Tedavisi• Medikal tedavi (etkinlik?)• Erişkinde sık uygulanmakta,
çocuklarda yeterli veri yok.
pH MonitorizasyonuAltın standart Gümüş standart
?Multichannel Intraluminal
Impedance
Yeni ? standart
pHpH: Asid reflü, alkalen reflü, detaylı bilgi Çift prob: Distal özofagus – mideProksimal özofagus - distal özofagus
MII + pH• MII: Asid reflü, non asid reflü,
Yön, seviye, reflü içeriği (sıvı, gaz, karışık)
pH ve MMI+pH
Semptomla zamansal korrelasyonu
pH Monitorizasyonu
• Solunum yakınmalı 500 hastada %63 (315) orta/ileri derecede GÖR saptanmış.
• 57 hasta cerrahi tedavi olmuş.
Andze GO ve ark. J Pediatr Surg 1991
pH Monitorizasyonu
• Çift özofageal prob• Otitis mediada %60 GÖR (+)
Velepic M ve ark. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol 2000
pH Monitorizasyonu• İnfantlarda laringofarengeal
reflü daha sık supraözofageal komplikasyonlar daha sık
Rudolph CD ve ark. Am J Med. 2003
pH Monitorizasyonu
Üst özofageal normaller?
Trakeal pH monitorizasyonu
• Trakeostomisi olan 5 çocuğa yapılmış, pilot çalışma 3 hasta 18 saat tolere etmiş
Brigger MT ve ark. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009
MII
İnfantlar / çocuklar sık beslenir. Mide içerikleri zayıf asid olur.
İnfantta Reflü• İnfantlarda reflü episodlarının %70’i
postprandiyal ilk 2 saatte olur. Bu dönemde de mide içeriğinin pH’sı nötralize olmuştur.
• Sürenin yarısında pH nötr ve reflü episodları en sık bu dönemde.
GÖR - Solunum Semptomları
• GÖR ve solunum sorunları olan infantların reflü episodlarının çoğunluğu midenin nötr olduğu postprandiyal dönemde olmuştur.
Lo´pez-Alonso M ve ark. Pediatrics 2006Corvaglia L ve ark. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009
• GÖR ve solunum sorunları olan büyük çocukların ise reflü episodları erişkine benzer bir özelliktedir.
Francavilla R, Magista` AM ve ark. J Pediatr Gastroenterol Nutr2010
Rosen R ve ark. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
GÖR-Solunum Semptomları
Tedavi• Konvansyonel yöntemlerle saptanamayan reflünün varlığı semptomların asid supresyonuna karşın düzelmemesi ile de desteklenmektedir.
Coughlan JL ve ark. Thorax 2001Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol 2004
• Bu hastalarda cerrahi tedavinin uzun dönemde solunum semptomlarını daha başarılı düzelttiği gösterilmiştir.
Perrin-Fayolle M ve ark. Chest 1989Field SK ve ark. Chest 1999
GÖR ve Gastrointestinal Semptomlar
• Gastrointestinal semptomları olan hastalarda omeprazol semptomları gidermekte, buna karşın toplam reflü episod sayısı değişmemektedir.
Vela MF ve ark. Gastroenterology 2001
Aspirasyonu önlemekErişkin ve çocukta 2 refleks aspirasyonu önler:1. özofagoglottal kapanma refleksi2. Özofagus peristaltizmiBu iki reflek te hem pH hem de hacim
bağımlıdır.
Az miktardaki NAR ise ne aside duyarlı ne de hacime duyarlı reseptörleri uyarmakta ve aspirasyona yol açmaktadır.
Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009
GeceGece ise gastrik asid üretimi artmakta, mide boşalımı yavaşlamakta, özofagus klirensi azalmakta ve üst özofageal sfinkter tonusu azalmaktadır.
Franck-Larsson K ve ark. Scand J Rheumatol 2003
MII / pH• Pulmoner aspirasyon şüpheli
çocuklarda AR ve NAR episod sıklığı aynı.
Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009
• pH monitorizasyonu reflü episodlarının yarısını saptayamıyor.
Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol 2004Condino AA ve ark. J Pediatr 2006
Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009
MII• Hem AR hem de NAR’nin
2/3’ünün proksimal özofagusa ulaştığı gösterilmiştir.
Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol
2004Condino AA ve ark. J Pediatr 2006
MII• Laringotrakeit ve bronşiyal astımlı
hastalara göre tekrarlayan akciğer enfeksiyonu olan hastalarda NAR episod sayısı ve üst özofagusa ulaşan NAR episod sayısı anlamlı derecede daha fazladır.
• AR için ise iki kriterde de fark yoktur.
Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009
MII• Distal özofagus aside maruz kalınca
solunum semptomları uyarılıyor.Gustafsonn PM ve ark.Arch Dis Child 1990
Cucchiara S ve ark. Am J Gastroenterol 1995
• Solunum semptomları en sık NAR proksimal özofagusa ulaşınca oluşuyor.
Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009Rosen R ve ark. Am J Gastroenterol 2004
MII• LLMI sadece proksimal
özofagusa ulaşan NAR episdoları ile korrele bulunmuştur. Buna karşın AR episodları ile bir korrelasyon saptanmamıştır.
Borrelli O ve ark. Dig Liver Dis 2009
MII / pH
• Apne varsa NAR sıklığı AR’e göre daha fazla
Wenzl TG ve ark. Pediatr Pulmonol 2001
Magistà AM ve ark. Dig Liver Dis 2007
MII / pH• NAR infantlarda AR’ye göre daha fazla,
bu oran çocuk büyüdükçe azalıyor.
• Tekrarlayan akciğer enfeksiyonu riski NAR prevalansı yüksek çocuklarda fazla, apne riski NAR veya AR prevalansından bağımsız.
Ghezzi M ve ark. Respiratory Medicine 2011
APNE• Zayıf asid veya non-asid bir solusyon
infüzyonu larengeal kemorefleksleri stimüle ederek larengeal kapanmaya neden olmaktadır. Bu da superior larengeal sinir sensöriyel afferentleri yoluyla olmaktadır.
Pickens DL ve ark. Am Rev Respir Dis 1988
MII / pH• Distal özofageal AR proksimal
özofageal AR’ye göre daha fazla desaturasyona neden oldu:
Refleks teorisi
Oliven a ve ark. J Appl Physiol 1989Davis RS ve ark. L Allergy Clin İmmunol
1983
MII / pH
• Zayıf asid reflü de asid reflü kadar oranda kronik öksürük nedeni olabilmektedir.
Salvatore S ve ark. J Pediatr; 2010
SONUÇ:
• GÖR’de akciğer sorunları uygun tanı yöntemi arayışı devam ediyor.
Tanı yöntemleriKlinik bulgular
Diğer tanıların ekartasyonu
Medikal Tedavi• Faz 1. Aile eğitimi, fazla beslenmeyi önleme, yaşam
biçimi değişikliği• Faz 2. Diyet (regürjitasyonu azaltır, reflüyü
azaltmaz)• Faz 3. Alginatlar, büyük çocuklarda antiasidler• Faz 4. Prokinetikler• Faz 5. PPI, H2RB daha az etkin• Faz 6. Laparoskopik cerrahi
Vandenplas J. Early Human Development 2005
Nissen Fundoplikasyon(Laparoskopik)
Teşekkürler…