GAWAT DARURATDIABETES MELLITUS

&HYPERTHYROID

Dr. Betsy Suryawati

RS Rajawali

DIABETES MELLITUS Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi

kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dengan mikroskop elektron (Mansjoer dkk,1999).

Diabetes yang tidak disadari dan tidak diobati dengan tepat atau putus obat akan memicu timbulnya penyakit berbahaya dan memicu terjadinya komplikasi. 

KETOASIDOSIS DIABETIK

Lebih banyak ditemukan pada DM type I ( IDDM)

Faktor pencetus: - Kekurangan insulin secara mutlak dan relatif dalam beberapa jam atau hari.

- Stress ( infeksi, kelainan vaskular,kelainan endokrin, kehamilan ,trauma, stress emosional) - Peningkatan hormon kontraregulasi: epinefrin,glukagon,kortisol,hormon pertumbuhan )

GEJALA Polidipsi,poliuria Kelemahan Anoreksia,mual,muntah,nyeri perut. Ileus : akibat hypokalemi karena diuresis

osmotik Pernafasan Kussmaul : terjadi pada pH

< 7,2 Neurologis : koma pada 10% kasus

PEMERIKSAAN FISIK Hypotermi Pernafasan cepat dan dalam Takikardi dengan tekanan darah normal

atau menurun Nafas berbau buah Turgor kulit menurun tergantung

beratnya dehidrasi. Pada kondisi yang berat bisa ditemukan

hipotonia,stupor,koma,gerakan bola mata tidak terkoordinasi, pupil dilatasi, akhirnya meninggal.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. GLUKOSA Glukosa serum > 300mg/dl → cairan ekstraseluler ↓ → aliran darah ke ginjal ↓ → ekskresi glukosa ↓

2. KETON 3 benda keton utama : betahidroksi butirat, asetoasetat,aseton. Kadar keton total melebihi 3mM/L – 30mM/L ( normal sampai 0,15mM/L )

3. ASIDOSIS Kadar serum bikarbonat <15mEq/l, pH arteri < 7,3 Terutama akibat penumpukan betahidroksibutirat dan asetoasetat

4. ELEKTROLIT Dapat terjadi perubahan konsentrasi natrium,kalium dan fosfat. ( dapat rendah,normal atau tinggi )

5.LAIN-LAIN Ureum 20-30mg/dl ,akibat hilangnya volume sedang Leukosit 15000-20000/ml. Amilase dan Transaminase dapat meningkat.

PENGELOLAAN PRINSIP : 1. Perbaiki volume sirkulasi 2. Menurunkan kadar glukosa darah 3. Memperbaiki kadar asam keto di serum dan urine. 4. Koreksi gangguan elektrolit

HYPERGLIKEMI NON KETOTIK

Lebih sering terjadi pada diabetes type 2

Umumnya terjadi bila gula darah mencapai kadar >600mg/dl

Penyebab : - kadar gula tidak terkontrol - Infeksi - Serangan jantung - Gagal ginjal - Obat-obatan : diuretik,obat2 jantung,steroid - Penyakit penyerta lain.

GEJALA Polidipsi Poliuria Berat badan menurun Kelemahan Penurunan kesadaran Kejang : 5% kasus Koma : kadar osmolaritas serum > 340

mOsm/kg.

PEMERIKSAAN FISIK 1. GEJALA DEHIDRASI BERAT bibir kering dan pecah2,kulit hangat dan kering,rasa haus hebat.

2. DEFISIT NEUROLOGIS hemiparese,hyperrefleksi unilateral

3. GANGGUAN KESADARAN somnolens,halusinasi,koma 4. GEJALA PENYAKIT PENYERTA - Gangguan fungsi ginjal - Gangguan kardiovaskuler

LABORATORIUM Kadar glukosa darah > 600mg/dl Serum osmolaritas : >320mOsm/kg pH serum: > 7,3 Kadar bikarbonat : >15 mEq/L Ketonuria <<, ketonemia -/<< Ureum:kreatinin = 30:1 ( Normal 10:1 )

PENATALAKSANAAN Koreksi dehidrasi : NaCl 0,9%, umumnya diperlukan sampai 9L

dalam 48 jam

Koreksi kadar Kalium

Insulin : dosis awal 0,15U/kgBB IV,selanjutnya drip 0,1U/kgBB per jam sampai kadar gula darah mencapai 250-300mg/dl.

Penurunan diharapkan mencapai 75-100mg/dl /jam

Koreksi defisit fosfat,magnesium dan vit.B-kompleks (thiamine )

Monitor kemungkinan komplikasi yang mungkin timbul : - Oklusi vaskuler ( oklusi a.mesenterik,infark myocard) - Rhabdomyolisis

Hindari infeksi sekunder.

HYPOGLIKEMI Suatu keadaan dimana kadar gula darah

< 60mg/dl.

Etiologi : -Terapi insulin /OAD berlebih - Kurang asupan makanan - Aktivitas berlebihan

PATOFISIOLOGI HYPOGLIKEMI RINGAN:

GLUKOSA ↓

ADRENALIN RELEASE

AKTIVASI SSP

- TREMOR- PALPITASI- GELISAH- LAPAR

HYPOGLKEMI SEDANG

GLUKOSA <<<

AKTIVASI ADRENERGIK

STARVASI SEL-SEL OTAK

- Konsentrasi↓- Vertigo- Nyeri kepala- Confuse- Penurunan daya ingat- Mati rasa bibir/lidah- Gerak tidak

terkoordinasI- Perubahan emosional

- Tremor- Palpitasi- Gelisah- Lapar

GANGGUAN SSP

HYPOGLIKEMI BERAT Gejala sama dengan hypoglikemi sedang, ditambah

gejala

- Disorientasi- Kejang- Sulit dibangunkan- Hilang kesadaran

PENATALAKSANAAN PRINSIP TERAPI: - Segera berikan terapi awal untuk

meningkatkan kadar glukosa darah. - Terapi kondisi penyebab agar tidak

terjadi rekurensi.

MENINGKATKAN KADAR GULA DARAH Tergantung gejala yang timbul. Pada gejala awal : dapat diatasi dengan pemberian 30 g gula ( 2

sendok makan),sirup /permen gula murni ,makanan mengandung KH. Check kadar gula darah setiap 1-2 jam,bila masih rendah

penatalaksanaan di atas dapat diulang 1-3 kali.

Pada pasien yang tidak sadar : 50ml dextrosa 40% IV, dilanjutkan infus dextrosa 10% untuk 6 jam Check ulang GDS setelah 1 jam - GDS < 50mg/dl : Dex 40% 50ml IV - GDS 50-100mg/dl : Dex 40% 25 ml - GDS 100-200mg/dl tidak perlu diberikan Dex 40% - GDS > 200mg.dl : kecepatan pemberian cairan infus Dex 10%

diturunkan. Jika GDS 3 x berturut2 > 100,pemeriksaan GDS dilakukan tiap 4 jam

Gula darah dipertahankan sekitar 200mg/dl.

Jika hipoglikemi belum teratasi : Berikan antagonis insulin : - kortison dosis tinggi : 5-10mg/kgBB/24 jam IM/IV - Glukagon 0,5 – 1 mg IV/IM

PROLONGED COMA HYPOGLIKEMI Jika gula darah telah mencapai 200mg/dl tapi

pasien blm juga sadar. Disebabkan oleh terjadinya oedem cerebri. Biasanya terjadi pada hypoglikemi > 5 jam.

Penatalaksanaan : - Hidrokortison 100mg/4 jam selama12 jam atau - Deksametason 10 mg IV bolus,dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam - Manitol 1,5-2 mg/kgBB IV setiap 6-8 jam - Cari penyebab lain penurunan kesadaran

KRISIS THYROID

Krisis thyroid ( thyroid storm,decompensated thyrotoxicosis ) merupakan eksaserbasi keadaan hiperthyroidisme yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh dekompensasi dari 1 atau lebih sistem organ.

Kadar FT3 dan FT4 tidak berkaitan erat dengan beratnya kondisi: kondisi berkaitan erat dengan gagalnya organ merespons kelebihan hormon thyroid.

Insidens : wanita > Mortality : 10-20%

ETIOLOGI Umumnya terjadi pada pasien hyperthyroid

yang tidak terkontrol atau yang tidak diketahui menderita hyperthyroid.

Faktor pencetus : - Infeksi - Trauma - Pembedahan - DM yang tidak terkontrol - Persalinan - Eklampsi - Persiapan pre-op yang tidak adekuat.

GEJALA Demam ( hyperpyrexia >41ºC ) Heat intolerance, diaphoresis Kulit hangat dan lembab Berat badan menurun Aritmia,Gagal jantung Hypertensi → Congestif heart failure →

hypotensi → shock Gangguan syaraf:

Confuse,coma,kelemahan otot,rhabdomyolisis

Gangguan GIT: muntah,diare

PENATALAKSANAAN PRINSIP: - Atasi faktor pencetus - Turunkan kadar thyroid hormon - Atasi efek di perifer terhadap

peningkatan hormon thyroid - Terapi suportif

TURUNKAN KADAR THYROID HORMON IODINE: - Dosis tinggi menghambat pelepasan hormon thyroid, - Lugol iodine : 16 mg bid PO - Potassium iodide : 50mg bid PO - Sodium iodine : 0,5mg bid IV

PTU ( PROPYLTHIOURACIL): - Menghambat perubahan T4 menjadi T3 - Menghambat proses yodinasi tyrosine - Menghambat sekresi T4 Dosis: Loading 1 g PO, dilanjutkan 200-300mg setiap 4-6 jam

Methimazole dan carbimazole : alternatif PTU,absorbsi lebih lambat,efek lebih panjang,tidak memberikan efek perifer terhadap konversi T4

MENGURANGI EFEK PERIFER TERHADAP THYROID B-blocker: DOC untuk mengatasi denyut

jantung,IV, titrasi dosis 0,5mg-10mg. Dosis lanjutan setiap 4-6 jam. Menghambat konversi perifer T4 menjadi T3

Obat B1- selektif digunakan bila B-blocker kontraindikasi. Tidak dapat mengkonversi T4 menjadi T3. e.g : Esmolol

Diltiazem,reserpine,guanethidine : dipertimbangkan bila B-blocker kontraindikasi.

Zat kontras : menghambat thyroid hormon reseptor perifer

Glucocoticoid,PTU,zat kontras oral,amiodarone : menghambat konversi T4-T3perifer.

Action Blocks PTU Methimazole

Lithium carbonat

Potassium iodide

Oral contrast media

Thyroid iodide uptake

++

T4 synthesis +++ +++ +

T4 release ++ +++ +

T4→T3 +++ +++

Thyroid hormone receptor

+

GEJALA Demam ( hyperpyrexia >41ºC ) Heat intolerance, diaphoresis Kulit hangat dan lembab Berat badan menurun Aritmia,Gagal jantung Hypertensi → Congestif heart failure →

hypotension → shock Gangguan syaraf:

Confuse,coma,kelemahan otot,rhabdomyolisis

Gangguan GIT: muntah,diare

TERAPI SUPORTIF Nutrisi dari glucosa Steroid : relatif hypoaldosteronism,akibat

peningkatan metabolisme steroid. Sedatif NG suction Vitamin: khususnya Thiamine Kompres dingin, kadang2 diperlukan

chlorpromazine 25-50mg tiap 4-6 jam untuk mencegah pasien menggigil.

Terapi cairan : kehilangan cairan melalui peningkatan insensible water loss,diare,muntah,sekresi ADH ↓

Hindari penggunaan salisilat dan furosemid: Free thyroid hormone ↑