gazÜnverstes dhekmlfakÜltes dergswebftp.gazi.edu.tr/gudisdergi/yayinlar/2010/2010sayi3.pdf ·...

MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ Ali Zahit BOLAMAN

Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 1

GAZİ ÜNİVERSİTESİDİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ

DERGİSİ

The Journal of Gazi UniversityFaculty of Dentistry

Cilt/Volume : 27 Sayı/Number : 3 2010

Yayın İdare AdresiGazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi

Yayın Kurulu Başkanlığı 06510 Emek/Ankara/TürkiyeTel: +90 312 203 40 00 / 4025

Faks: +90 312 223 92 26e-posta: [email protected]

web: www.gudisdergi.gazi.edu.tr

Basıldığı Yer-BasımcıOrtadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.

Türkocağı Cad. No: 30 06520 Balgat/Ankara/TürkiyeTel: +90 312 286 56 56

Faks: +90 312 220 04 70e-posta: [email protected]

web: www.turkiyeklinikleri.com

Basıma veriliş tarihi: 01.12.2010

Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 42

Türkiye Klinikleri

DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİProf. Dr. Şükran Bolay Hacettepe ÜProf. Dr. Bilinç Bulucu Zonguldak Karaelmas ÜProf. Dr. Nimet Gençoğlu Marmara ÜProf. Dr. Hüma Ömürlü Gazi ÜProf. Dr. Perihan Toprak Özyurt Ankara ÜProf. Dr. Abdülkadir Şengün Selçuk ÜProf. Dr. N.Meserret Tiritoğlu Başeren Hacettepe ÜProf. Dr. Lezize Şebnem Türkün Ege ÜProf. Dr. Murat Türkün Ege ÜProf. Dr. Haşmet Ulukapı İstanbul ÜProf. Dr. Mine Betül Üçtaşlı Kaya Gazi ÜProf. Dr. Nimet Ünlü Selçuk ÜProf. Dr. Sis Yaman Gazi Ü

ENDODONTİProf. Dr. Tayfun Alaçam Gazi ÜDoç. Dr. Emre Bodrumlu Ondokuz Mayıs ÜProf. Dr. M Ömer Görduysus Hacettepe ÜDoç. Dr. Melahat Görduysus Hacettepe ÜProf. Dr. Güliz Görgül Gazi ÜProf. Dr. Faruk Haznedaroğlu İstanbul ÜProf. Dr. Bilge Hakan Şen Ege Ü

AĞIZ DİŞ ÇENE HASTALIKLARI VE CERRAHİSİProf. Dr. Cansu Alpaslan Gazi ÜProf. Dr. Hanife Ataoğlu Selçuk ÜDoç. Dr. Buket Aybar İstanbul ÜProf. Dr. Sedat Çetiner Gazi ÜProf. Dr. Ertunç Dayı Atatürk ÜDoç. Dr. Nurhan Güler Yeditepe ÜProf. Dr. İnci Rana Karaca Gazi ÜProf. Dr. Mustafa Öztürk Gazi ÜDoç. Dr. Mustafa Yiğit Saysel Hacettepe ÜProf. Dr. Cem Bedrettin Şener Marmara Ü

Prof. Dr. Dilek Aynur Uğar Çankal Gazi ÜProf. Dr. Gülten Ünlü Dicle Ü

PERİODONTOLOJİProf. Dr. Nurgün Bıçakçı Ege ÜProf. Dr. Şule Bulut Başkent ÜDoç. Dr. Fitnat Deniz Çetiner Gazi ÜProf. Dr. Altan Doğan Gazi ÜDoç. Dr. Başak Doğan Marmara ÜProf. Dr. İsmet Duran Selçuk ÜProf. Dr. Erhan Fıratlı İstanbul ÜDoç. Dr. A Cem Gürgan Ankara ÜProf. Dr. Maslum Bülent Kurtiş Gazi ÜProf. Dr. Bahar Kuru Marmara ÜDoç. Dr. İsmail Marakoğlu Selçuk ÜProf. Dr. Recep Orbak Atatürk ÜProf. Dr. Nurdan Özmeriç Kurtuluş Gazi ÜDoç. Dr. Nuriye Işıl Saygun GATAProf. Dr. Mehmet Yalım Gazi Ü

ORTODONTİProf. Dr. Mehmet Okan Akçam Ankara ÜDoç. Dr. Banu Çakırer Marmara ÜProf. Dr. Ali Sermet Gültan Gazi ÜProf. Dr. Hülya Kılıçoğlu İstanbul ÜProf. Dr. İlken Kocadereli Hacettepe ÜProf. Dr. R Lale Taner Gazi ÜProf. Dr. Tülin Taner Hacettepe ÜProf. Dr. Tuba Tortop Üçem Gazi ÜDoç. Dr. Tancan Uysal Erciyes ÜProf. Dr. Neslihan Üçüncü Gazi Ü

PEDODONTİProf. Dr. Alev Alaçam Gazi ÜProf. Dr. Ayşe Nil Altay Hacettepe Ü

Prof. Dr. Füsun Şaziye Aras Ankara ÜProf. Dr. Gamze Aren İstanbul ÜProf. Dr. Zeynep Bilgin Ökte Ankara ÜProf. Dr. Zafer Cavit Çehreli Hacettepe ÜProf. Dr. Ayşegül Ölmez Gazi ÜProf. Dr. Nurhan Öztaş Gazi ÜProf. Dr. Hayriye Sönmez Ankara ÜProf. Dr. Işın Ulukapı İstanbul Ü

PROTETİK DİŞ TEDAVİSİProf. Dr. Funda Bayındır Atatürk ÜProf. Dr. R Şenay Canay Hacettepe ÜProf. Dr. Nuran Dinçkal Yanıkoğlu Atatürk ÜProf. Dr. Arife Doğan Gazi ÜDoç. Dr. Gülfem Ergün Gazi ÜProf. Dr. Gürcan Eskitaşçıoğlu Yüzüncü Yıl ÜProf. Dr. Gülümser Evlioğlu İstanbul ÜProf. Dr. Ufuk Hasanreisoğlu Ankara ÜProf. Dr. Nur Emel Hersek Hacettepe ÜProf. Dr. Özgür İnan Selçuk ÜProf. Dr. Gülay Kansu Ankara ÜProf. Dr. Filiz Keyf Hacettepe ÜProf. Dr. Sadullah Üçtaşlı Ankara Ü

ORAL DİAGNOZ VE RADYOLOJİProf. Dr. Peruze Çelenk Ondokuz Mayıs ÜDoç. Dr. Murat Özbek Hacettepe ÜDoç. Dr. Meryem Toraman Alkurt Gazi Ü

ORAL PATOLOJİDoç. Dr. Sibel Elif Gültekin Gazi ÜYrd. Doç. Dr. Benay Tokman Yıldırım Gazi Ü

Gazi Üniversitesi Senatosunun 01.05.1998 tarih ve 4 sayılı toplantısında alınan 98/40 sayılı kararı uyarınca fakültemiz dergisinin, hakemli dergi olarak sayılmasıve fakülte imkanları ile bastırılması kabul edilmiştir.

Derginin web sayfası 2004 yılından itibaren açılmıştır. Web adresi: www.gudisdergi.gazi.edu.tr

Bu dergi TDB Sürekli Diş Hekimliği Eğitimi Yüksek Kurulu tarafından kredilendirilmiştir.This Journal is Credited TDB Continual Dental Medicine Education High Commission.

GAZİ ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİThe Journal of Gazi University Faculty of Dentistry

ISSN 1300-3100

Cilt: 27 Sayı: 3 Yıl: 2010 Volume: 27 Number: 3 Year: 2010

Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi'nin yayın organıdırThe official organ of Gazi University Faculty of Dentistry

Yılda üç kez yayınlanır / Published three times a year Yayın dili Türkçedir / Official language is Turkish

Yaygın süreli yayın / Widespread periodical publication

GAZİ ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ADINA SAHİBİ / OwnerRektör

Prof. Dr. Rıza AYHAN

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ / Managing Clerical DirectorDekan

Prof. Dr. Derviş YILMAZ

YAYIN KURULU BAŞKANI / Editorial Chief Prof. Dr. Neşe AKAL

YAYIN EDİTÖRÜ / Publication EditorProf. Dr. Oya BALA

YAYIN SEKRETERİ / Editorial SecretaryProf. Dr. Nilüfer DARENDELİLER

YAYIN KURULU / Editorial Board Prof. Dr. Engin KOCABALKAN - Prof. Dr. Nur MOLLAOĞLU - Prof. Dr. Ayşen BODUR - Prof. Dr. Özgül KARACAER

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU / Editorial Advisory Board(soyadı alfabetik sırası ile / in surname alphabetical order)

İÇİNDEKİLER / ContentsSayfa / Page

ARAŞTIRMALAR / Researches

Oral radyologların mandibular kortikal indeks değerlendirmeleri arasındaki uyumAgreement among oral radiologists in assesment of mandibular cortical indexLeyla Berna Çağırankaya, Serdar Uysal, Müjgan Güngör Hatipoğlu.........................................................................................153

İki farklı taşkın kök kanal dolgu patındaki boyutsal değişimin ve periapikal iyileşme üzerindeki etkilerininradyografik olarak incelenmesiRadiographic evaluation of dimensional changes of two different extruded root canal sealersand comparison of their effects on periapical healingEmel Olga Önay, Saadet Ünver, Mete Üngör .............................................................................................................................157

Diş tedavisi öncesi endişenin hastanın tedaviye bakış açısına etkisiEffect of patient anxiety prior to treatment on patient’s glance to treatmentAyşegül Yalçın Ünlüyol, Engin Kocabalkan ...............................................................................................................................167

Geleneksel endodontik dezenfektanların Enterococcus faecalis üzerinde antibakteriyel etkinliğinin incelenmesiEvaluation of antibacterial activities on Enterococcus faecalis of conventional endodontic disinfectantsGüven Kayaoğlu, Gülçin Akca, Hülya Erten ..............................................................................................................................175

Süt ve daimi diş minesinde üç farklı kendinden pürüzlendirilmeli adeziv sisteminmikromakaslama bağlanma kuvvetlerinin in vitro olarak değerlendirilmesiIn vitro evaluation of micro-shear bond strength of three different self-etching adhesive systemsin primary and permanent teeth enamelRana Özdemir, Dilek Tuna, Mesut Enes Odabaş, Özlem Tulunoğlu ..........................................................................................181

Diş çürüğü kavitesinden izole edilen viridans streptokoklar ve eski/yeni nesil antibiyotiklere duyarlılıklarıViridans streptococci isolated from dentin caries and their susceptibilities to common and new generation antibioticsGülçin Akca, Güven Kayaoğlu, Ahmet Eralp Akca, Nedim Sultan ............................................................................................187

OLGU BİLDİRİMİ / Report

Nazopalatin kanal kisti: Bir olgu sunumuNasopalatine duct cyst: A case reportŞeref Ezirganlı, Hasan Hüseyin Köşger, Mustafa Kırtay............................................................................................................195

İmplant destekli kulak protezinde doku uyumunun sağlanması: Olgu sunumuMargin adaptation for implant-supported auricular prosthesis: Case reportSeçil Karakoca Nemli, Alper Çağlar, Şenol Sarısoy ...................................................................................................................201

DERLEMELER / Review Articles

Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi’nin endodontide uygulama alanlarıApplications of cone beam computerized tomography in endodonticsSenem G. Yiğit Özer ...................................................................................................................................................................207

Ağız içerisindeki sıcaklık değişimlerinin dental restorasyonların başarısızlıklarındaki rolüThe role of temperature changes within the oral cavity in clinical failure of dental restorationsFerhan Eğilmez, Işın Çekiç-Nagaş, Gülfem Ergün .........................................................................................................219

YAYIN KURALLARI

DİZİN

INDEX

GÜ Diş Hek Fak Derg27(3): 153-156, 2010

153

ORAL RADYOLOGLARIN MANDİBULAR KORTİKAL İNDEKSDEĞERLENDİRMELERİ ARASINDAKİ UYUM

AGREEMENT AMONG ORAL RADIOLOGISTS IN ASSESMENT OFMANDIBULAR CORTICAL INDEX

Leyla Berna ÇAĞIRANKAYA1 Serdar UYSAL1 Müjgan GÜNGÖR HATİPOĞLU2

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada mandibular kortikal indeks (MKİ) konusunda deneyimi olmayan oral radyologların bu indeksi uygulamadaki uyumluluklarıincelendi.

Gereç ve Yöntem: Kırk adet panoramik radyograf bir hafta ara ile iki oturumda MKİ’nın kullanımı konusunda bilgilendirilen iki oral radyologtarafından bağımsız olarak incelendi. Gözlemciler arası uyum, gözlemcinin kendi içinde uyumu kappa istatistiği kullanılarak değerlendirildi.

Bulgular: Gözlemciler arasında iyi düzeyde, gözlemcilerin kendi içinde mükemmel düzeyde uyum saptandı.

Sonuç: MCI, bu konuda deneyimi olmayan oral radyologlar tarafından kullanılabilir.

Anahtar Kelimeler: Osteoporoz, mandibula, tanı

SUMMARY

Objective: In this study agreement in assessment of mandibular cortical index (MCI) among oral radiologists who has no previous experienceon it was investigated.

Material and Method: Forty panoramic radiographs were examined independently on two sessions with one week interval by two oral radiologistsfollowing a lecture on the use of MCI. Inter- and intra-observer agreement was assessed by calculation of the kappa statistic.

Results: Inter- and intra-observer agreement were good and excellent respectively.

Conclusion: MCI can be used by oral radiologists who have no previous experience on it.

Key Words: Osteoporosis, mandible, diagnosis

Makale Gönderiliş Tarihi : 12.12.2005Yayına Kabul Tarihi : 18.12.2006

1 HacettepeÜniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, Dr.2 HacettepeÜniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, Dt.

A R A Ş T I R M A L A R

GİRİŞ

Mandibular radyomorfometrik indeksler panora-mik radyograflarda alt çenenin kemik kalitesini değer-lendirmek amacıyla kullanılmaktadır9. Mandibularkortikal indeks (MKİ) herhangi bir ölçüm gerektirme-mesi nedeniyle kullanımı kolay olan bir indekstir8.

Bu indekse göre mandibular korteksin mentalforamenin distalindeki bölümü aşağıdaki kriterleregöre üç sınıfa ayrılır8.

C1: Korteksin endosteal kenarı düzgündür(Resim 1).

C2: Uni/ bilateral olarak endosteal sınırda re-zorpsiyon kaviteleri ve tabakalaşma (1-3 adet) vardır(Resim 2).

C3: Endosteal kenar belirgin olarak porozdür(Resim 3).

İndekslerin klinik olarak kullanılabilir olmasıiçin değerlendirmeler arasında istenen düzeyde uyumolması gereklidir. Bazı araştırmacılar tarafından MKİ

kullanımında bu açıdan sorun olduğu bildirilmiş-tir3,6,7.

Bu çalışmada MKİ deneyimi olmayan oral rad-yologların bu indeksi uygulamadaki performansları(gözlemciler arası uyum, gözlemcinin kendi içindeuyumu) incelenmiştir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma yaklaşık beş yıllık uzmanlığı olan ikioral radyolog ile gerçekleştirilmiştir.

MKİ’nin kullanımı ile ilgili bilgilendirmeyöntemi:

Bilgilendirme oturumların bir hafta öncesindeşema, tanımlar ve yayımlanmış makalelerdeki örnekradyograflar kullanılarak yapılmıştır.

Radyografların seçimi ve değerlendirilmesi:

Çalışmada Orthopantomograph® OP100 (Ins-trumentarium Corp., Finlandiya) cihazı ile çekilmiş,yeterli kontrast ve densiteye sahip olan ve pozisyonhataları olmayan 40 adet panoramik radyograf kulla-nıldı. Radyograflar standart koşullardaki iki otu-rumda (bir hafta ara ile) okuyucular tarafındanbağımsız olarak değerlendirildi.

Okuyucu performanslarının değerlendiril-mesi:

Gözlemciler arası uyum, gözlemcinin kendiiçinde uyumu Kappa istatistiği kullanılarak değer-lendirildi ve yorumlandı1.

> 0.75 (mükemmel uyum)

0.75–0.40 (iyi uyum)

< 0.40 (zayıf uyum)

Çağırankaya LB, Uysal S, Güngör Hatipoğlu M


154

Resim 1. C1 mandibular korteks



BULGULAR

Gözlemcilerin kendi içinde uyumu

Birinci gözlemci; ilk oturumda C1 olarak belir-lediği bir radyografı ikincide C2 olarak, C2 olarakbelirlediği iki radyografı ikinci oturumda C1 olarakbelirlemiştir.

İkinci gözlemci; ilk oturumda C2 olarak belirle-diği üç radyografı ikincide C1 olarak belirlemiştir.Birinci ve ikinci gözlemciye ait kappa değerleri (sı-rayla 0.86 ve 0.84) gözlemcilerin kendi içindeki uyu-mun mükemmel olduğunu göstermiştir (Tablo I).

Gözlemciler arası uyum

İlk oturumda; birinci gözlemcinin C1 olarak be-lirlediği bir radyografı ikinci gözlemci C2 olarak, bi-rinci gözlemcinin C2 olarak belirlediği beş radyografıikinci gözlemci C1 olarak ve birinci gözlemcinin C3olarak belirlediği bir radyografı ikinci gözlemci C2olarak belirlemiştir.

İkinci oturumda; birinci gözlemcinin C2 olarakbelirlediği altı radyografı ikinci gözlemci C1 olarakve birinci gözlemcinin C3 olarak belirlediği bir rad-yografı ikinci gözlemci C2 olarak belirlemiştir.

Birinci ve ikinci oturuma ait kappa değerleri (sı-rayla 0.66 ve 0.65) gözlemciler arasında her iki otu-rumda da iyi düzeyde uyum olduğunu göstermiştir(Tablo I).

TARTIŞMA

Kemik mineral yoğunluğu ölçümü kemik kali-tesini değerlendirmek için yapılan pahalı ve genel-likle uzun zaman alan bir işlemdir. Bu açıdan, tamveya alt çene ön bölge haricinde dişsiz olan hasta-

larda MKİ’nin alt çenenin kemik kalitesini yansıtıyorolması büyük bir avantajdır4,6,11. MKİ’nin postmeno-pozal kadınların iskeletsel durumunun değerlendiril-mesinde kullanımı konusunda farklı görüşlerbulunmaktadır. Drozdzowska ve arkadaşları4 ve Kle-metti ve arkadaşları8 MKİ ile normal ve osteope-nik/osteoporotik kadınların ayırt edilemediğinibildirmiştir. Öte yandan; Nakamoto ve arkadaşları,10

Bollen ve arkadaşları2 ve Halling ve arkadaşları’nın5

aksi yönde görüş bildirdikleri görülmektedir.

Literatürde okuyucuların MKİ konusundaki per-formanslarını değerlendiren çalışmalar incelendi-ğinde sonuçlar arasında farklılıklar olduğugörülmektedir. Bu durum, çalışmalardaki okuyucula-rın MKİ konusundaki tecrübe düzeylerinin farklı ol-masından kaynaklanmış olabilir. Örneğin; pratisyendiş hekimi3 ve son sınıf diş hekimliği öğrencilerinin7

bu konudaki performanslarının yetersiz olduğu; buindeksi önceden kullanmış olan okuyucuların ise in-deksi genellikle başarı ile uyguladıkları görülmekte-dir8,9.Okuyucuların performansını indeksin öğretilmeyöntemi de etkileyebilir. Örneğin, bilgilendirmenindeğerlendirmelerin hemen öncesinde, sadece şema vetanımlarla yapıldığı bir çalışmada7 okuyucularınkabul edilebilir performansa ulaşamadıkları görül-mektedir. Çalışmamızda ise okuyucuların eğitimi ilkoturumdan bir hafta önce yayımlanmış makalelerdekiörnek radyograflar, şema ve tanımlar kullanılarak ya-pılmıştır. Çalışmamız MKİ konusunda yeterli bir eği-tim alan oral radyologların bu indeksikullanabileceğini göstermiştir.

Bu çalışmada kullanılan vakalar gözden geçiril-diğinde şu sonuçlara varılmıştır: herhangi bir sınıfınözelliklerini belirgin bir şekilde taşıyan vakalar göz-lemciler tarafından iki oturumda da aynı sınıfa dahiledilmiştir. Korteks morfolojisi C1 ve C2 sınıflarınınarasında olan dolayısıyla söz konusu sınıfların özel-liklerini tam olarak taşımayan vakalar farklı oturum-larda farklı şekillerde sınıflandırılmıştır. Başkadeğişle geçiş vakaları gözlemciler arası ve gözlemci-nin kendi içindeki uyumunu olumsuz yönde etkile-miştir. Aynı sorun Ledgerton ve arkadaşları9

tarafından da vurgulanmış ve C2’nin erken ve geç C2değişiklikleri olarak modifiye edilmesi önerilmiştir.Bu çalışma da bu tip bir modifikasyonun faydalı ola-bileceğini göstermiştir.

Mandibular Kortikal İndeks


155

Kappadeğeri

Birici gözlemci Gözlemcinin kendi içinde uyumu 0.86

İkinci gözlemci Gözlemcinin kendi içinde uyumu 0.84

Birinci oturum Gözlemciler arası uyum 0.66

İkinci oturum Gözlemciler arası uyum 0.65

Tablo I. MKİ değerlendirmeleri arasındaki uyum

KAYNAKLAR1. Alpar R. Performans testlerinde geçerlik ve güvenirlik. Spor bi-

limlerinde uygulamalı istatistik. Ankara: Nobel Yayın DağıtımLtd. Şti, 2001, 257–311.

2. Bollen AM, Taguchi A, , Hujoel PP, Hollender LG. Case-controlstudy on self-reported osteoporotic fractures and mandibular cor-tical bone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod;90: 518–524, 2000.

3. Devlin CV, Horner K, Devlin H. Variability in measurement ofradiomorphometric indices by general dental practitioners. Den-tomaxillofac Radiol 30: 120–125, 2001.

4. Drozdzowska B, Pluskiewicz W, Tarnawska B. Panoramic-basedmandibular indices in relation to mandibular bone mineral densityand skeletal status assessed by dual energy X-ray absorptiometryand quantitative ultrasound. Dentomaxillofac Radiol 31: 361–367, 2002.

5. Halling A, Persson GR, Berglund J, Johansson O, Renvert S.Comparison between the Klemetti index and heel DXA BMDmeasurements in the diagnosis of reduced skeletal bone mineraldensity in the elderly. Osteoporos Int 16: 999–1003, 2005.

6. Horner K, Devlin H. The relationships between two indices ofmandibular bone quality and bone mineral density measured bydual energy X-ray absorptiometry. Dentomaxillofac Radiol 27:17–21,1998.

7. Jowitt N, MacFarlane T, Devlin H, Klemetti E, Horner K. Thereproducibility of the mandibular cortical index. DentomaxillofacRadiol 28: 141–144, 1999.

8. Klemetti E, Kolmakov S, Kroger H. Pantomography in assess-ment of the osteoporosis risk group. Scand J Dent Res 102: 68-72,1994.

9. Ledgerton D, Horner K, Devlin H, Worthington H. Radiomorp-hometric indices of the mandible in a British female population.Dentomaxillofac Radiol 28: 173–181, 1999.

10. Nakamoto T, Taguchi A, Ohtsuka M, Suei Y, Fujita M,TanimotoK, Tsuda M, Sanada M, Ohama K, Takahashi J, Rohlin M. Den-tal panoramic radiograph as a tool to detect postmenopausalwomen with low bone mineral density: untrained general dentalpractitioners’ diagnostic performance. Osteoporos Int 14: 659–664, 2003.

11. Zlataric DK, Celebic A. Clinical bone densitometric evaluationof the mandible in removable denture wearers dependent on themorphology of the mandibular cortex. J Prosthet Dent 90: 86–91,2003.

Yazışma AdresiDr. Leyla Berna ÇAĞIRANKAYA

Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara

e-posta: [email protected]

Çağırankaya LB, Uysal S, Güngör Hatipoğlu M


156


157

İKİ FARKLI TAŞKIN KÖK KANAL DOLGU PATINDAKİ BOYUTSAL DEĞİŞİMİNVE PERİAPİKAL İYİLEŞME ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN RADYOGRAFİK

OLARAK İNCELENMESİ*

RADIOGRAPHIC EVALUATION OF DIMENSIONAL CHANGES OF TWODIFFERENT EXTRUDED ROOT CANAL SEALERS AND COMPARISON OF

THEIR EFFECTS ON PERIAPICAL HEALING

Emel Olga ÖNAY1 Saadet ÜNVER2 Mete ÜNGÖR3

ÖZETAmaç: Bu çalışmanın amacı, endodontik tedavi esnasında periapikal dokular içerisine istenmeden taşırılmış AH Plus ve AH 26 kanal dolgu patlarının zaman içerisindekiboyutsal değişimlerinin ve mevcut periapikal lezyonların iyileşmesi üzerindeki etkilerinin radyografik olarak karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem: 12 aylık kontrol süresi sonunda, taşkın kanal dolgu patlarının mevcut olduğu 41 dişin kök kanalına ait radyografiler kök kanal dolgusunu takibenalınan radyografiler ile karşılaştırıldı. Taşkın pat miktarındaki değişim “değişim yok”, “azalma var”, “hemen hemen kaybolmuş”, “tamamen kaybolmuş” şeklindeskorlandı. Pat taşkınlığının mevcut olduğu ve kronik apikal periodontitis teşhisi konulmuş 30 kök kanalı, periapikal doku iyileşmesi yönünden ayrıca değerlendirildi.Lezyon boyutunda meydana gelen değişim “küçülmüş/ yok olmuş”, “değişim yok”, “artmış” şeklinde radyografik olarak skorlandı. İstatistiksel analiz Student’s t-test,Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis, Chi-square ve Fisher’s exact test yöntemleri kullanılarak gerçekleştirildi (p<0.05).

Bulgular: Periapikal dokularda mevcut olan taşkın AH Plus ve AH 26 kanal dolgu patlarının zaman içindeki boyutsal değişimleri arasında belirgin bir fark bulunurken(p<0.001), takip periyodu sonrası periapikal doku iyileşmesi açısından aralarında belirgin bir fark bulunamadı (p>0.05). Taşkınlık gösteren AH Plus patının çoğunun1 mm’den küçük olduğu (% 70) ve bunların zamanla boyutsal değişim göstermediği, bununla beraber taşkınlık gösteren AH 26 patının çoğunun 1mm’den küçük olduğu(% 52.4) ve hepsinin takip periyodunun sonunda tamamen kaybolduğu bulundu. Taşkın pat miktarı ve periapikal lezyon boyutundaki değişim arasındaki ilişkiincelendiğinde ise taşkın AH Plus ve AH 26 kanal dolgu patlarının çoğunlukla 1 mm’den küçük olduğu (sırasıyla % 70 ve % 60) ve bunların zamanla küçüldüğü veyayok olduğu tespit edildi.

Sonuç: Bu çalışmada AH 26 kanal dolgu patının AH Plus kanal dolgu patına nazaran daha hızlı rezorbe olduğu ve her iki kanal dolgu patının periapikal dokuiyileşmesini engellemedikleri sonucuna varıldı.

Anahtar Kelimeler: AH Plus, AH 26, taşkın pat, periapikal iyileşme, kök kanal dolgu patları

SUMMARYObjective: The aim of this study was to compare the dimensional changes of AH Plus and AH 26 sealers that extruded unintentionally into periradicular tissuesduring obturation and also examine the effects of these sealers on the healing of permanent teeth with chronic periradicular periodontitis over time.

Material and Method: Recall radiographs up to 12 months of total 41 root canals with extruded root canal sealers were compared with immediate postoperative films.The change in the amount of extraradicular sealer was recorded as “unchanged”, “reduced”, “almost absent”, and “absent”. A total of 30 root canals with sealer extrusionand chronic periradicular periodontitis were selected and examined for periapical healing. Radiographic parameters for lesion size also scored as “reduction in lesionsize/complete healing”, “no change in lesion size”, and “increase in lesion size”. The statistical analysis was performed using Student’s t-test, Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis, Chi-square and Fisher’s exact tests (p<0.05).

Results: There was statistically significant difference in the reduction of extruded material between AH Plus and AH 26 sealers (p<0.001), whereas there were notany significant differences (p>0.05) between two different sealers in terms of periapical healing at the end of the follow-up period. Most of the extruded AH Plus sealerwere less than 1mm (70%) and demonstrated no change in their dimensional stability within time, whereas, most of the extruded AH 26 sealer were less than 1 mm(52.4%) and all of them became absent at the end of the follow-up period. When the relationship between the amount of the extruded sealer and periapical healingwere investigated, the extruded AH Plus and AH 26 sealers were mostly less than 1mm (70% and 60%, respectively) and they demonstrated a reduction in lesion sizeor a complete healing within time.

Conclusion: In the present study, it is concluded that AH 26 sealer is removed from periradicular tissues more rapidly than AH Plus sealer and both sealers do notprevent periapical healing.

Key Words: AH Plus, AH 26, extruded obturation material, periapical healing, root canal sealants


* Bu makale 25-27 Nisan 2008 tarihinde “Türk Endodonti Derneği 3. Bilimsel Endodonti Sempozyumu” kapsamında Antalya’da sözlü olarak tebliğ edilmiştir.1 Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr.2 Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, Dt.3 Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, Prof. Dr.

GİRİŞ

Endodontik tedavinin son aşaması olan kök ka-nalının doldurulması, tedavinin uzun dönemdeki ba-şarısı açısından büyük bir önem taşımaktadır. İdealkök kanal dolgusu, kök kanal sisteminin dentin-se-ment birleşiminden (fizyolojik foramen apikale’den)başlayarak koronale kadar sızdırmaz bir şekilde dol-durulması ile elde edilir1.

Kanal dolgu patlarının periapikal dokulara taş-masının, kök kanal dolgusu sonrası meydana gelenproblemler arasında yer aldığı ve bu durumun kökkanal tedavisinin prognozu üzerinde olumsuz bir et-kiye neden olabileceği ifade edilmiştir10,19. Buna kar-şın, literatürde taşkın kanal dolgu patlarınınperiapikal iyileşme üzerinde olumsuz etkilerinin bu-lunmadığı ve zamanla rezorbe olabildikleri raporedilmiştir2,17. Kanal dolgu patlarının periapikal doku-lara taşması birçok nedene bağlı olarak oluşabilmek-tedir. Söz konusu durumun, özellikle, immatürdişlerde, apikal kök rezorbsiyonlarında, apikal fora-menin radyografik apeksten kısa konumlandığı dola-yısıyla radyografik olarak apikal referans noktasınıtespit etmenin zor olduğu durumlarda daha sık gö-rüldüğü tespit edilmiştir17.

Epoksi rezin esaslı kök kanal dolgu patlarının,diş dokusuna bağlanabilmeleri, çalışma zamanlarınınyeterli olması, kolay hazırlanabilmeleri ve sızdır-mazlık özelliklerinin iyi olması gibi avantajları ne-deniyle endodontik uygulamalarda yaygın olarakkullanılmaktadırlar13. Bu grupta yer alan AH Plus(Dentsply De Trey GmbH, Almanya) ve AH 26(Dentsply De Trey GmbH, Almanya) kanal dolgupatları en bilinen ve yaygın olarak kullanılan epoksirezin esaslı patlardır.

AH 26 ilk kez 1957 yılında Schroeder18 tarafın-dan kök kanal dolgu materyali olarak tanıtılmıştır.AH 26, temel olarak toz kısmında bizmutoksit veheksametilen tetramin (HMT), rezin kısmında da bis-fenol-a-diglisidil içerir. Bu iki bileşenin karıştırılma-sından sonra HMT ayrışarak amonyak ve formaldehitaçığa çıkmaktadır. Araştırmacılar AH 26 kanal dolgupatının sitotoksik etkilerini rapor ederken, bu etkininpatın sertleşme reaksiyonu esnasında ortaya çıkanformaldehit nedeniyle olduğunu belirtmişlerdir3,20.AH 26 kanal dolgu patının fiziksel ve klinik özellik-lerinin geliştirilmesiyle AH Plus kanal dolgu patı üre-

tilmiştir. İki komponentli pat sistemi halinde üretilenAH Plus’ın içeriğinde bisfenol-A-diglisidileter, kal-siyum tungstat, demir oksit, zirkonyum dioksit, ada-mantan amin, diaminler, silikon yağı bulunmak-tadır15.

Literatürde, çeşitli kimyasal formülasyona sahipkanal dolgu patlarının, periapikal dokulara olan taş-kınlık oranlarını, zaman içindeki boyutsal değişimle-rini ve periapikal doku iyileşmesi üzerindekietkilerini araştıran çalışmalar bulunmaktadır2,4,17.Bahsedilen değerlendirme kriterlerinin göz önündebulundurulmasıyla yapılan literatür taramasında iseAH 26 ve AH Plus kanal dolgu patlarını karşılaştırançalışmaya rastlanılmamıştır. Geriye yönelik bulgularadayanan bu çalışmanın amacı, endodontik tedavi es-nasında istenmeden periapikal dokular içerisine taşı-rılmış AH Plus ve AH 26 kanal dolgu patlarının, 12aylık kontrol süresi sonundaki boyutsal değişimleri-nin ve mevcut periapikal lezyonların iyileşmesi üze-rindeki etkilerinin radyografik olarakkarşılaştırılmasıdır.

GEREÇ VE YÖNTEM

2000-2007 yılları arasında Başkent ÜniversitesiDiş Hekimliği Fakültesi Endodonti kliniğinde ger-çekleştirilen endodontik tedaviler esnasında kanaldolgu patlarının (AH Plus ve AH 26) istenmeden pe-riapikal dokular içerisine taşırıldığı 75 bireye ait pe-riapikal radyografiler incelendi. Çalışmanın standar-dizasyonunun sağlanması amacıyla, herhangi bir sis-temik rahatsızlığı bulunmayan 75 birey içerisinden12 aylık kontrol süresine sahip olan 41 bireye (33kadın, 18 erkek; yaş ortalaması 38,7 [dağılım aralığı:14-72]) ait 41 diş araştırma kapsamına alındı.

Araştırmaya dahil edilen 41 dişte standart bir te-davi protokolü uygulandı. Buna göre: giriş kavitele-rinin açılmasını takiben dişler rubber-dam ile izoleedildikten sonra, çalışma boyları 15 numaralı nikeltitanyum eğe (Dentsply Maillefer, İsviçre) ile kanal-ların apikalinden 1 mm kısa olacak şekilde belirlendi(Resim 3). Kanalların kronal bölümleri 1, 2 ve 3 no’luGates Glidden frezleri (Produits Dentaires S.A., İs-viçre) ile prepare edildikten sonra kanallar nikel-ti-tanyum eğeler ile dişlerin mevcut anatomikgenişliklerine göre 35 veya 40 no’lu eğeye kadarstep-back tekniği kullanılarak şekillendirildi. İşlem

Önay EO, Ünver S, Üngör M


158

boyunca % 2.5’luk sodyum hipoklorit solüsyonu kul-lanılarak irrigasyon sağlandı. Tüm dişlerin tedavilerien az 1 en fazla 3 seans olacak şekilde tamamlandı.Seans aralarında dişlere kalsiyum hidroksit (Merck,Almanya) yerleştirilerek geçici restorasyon mater-yali (Cavit, ESPE, Almanya) ile kapatıldı. Dişlerinkök kanal dolguları tek bir hekim tarafından AH Plus(n=20) ve AH 26 (n=21) kanal dolgu patları kullanı-larak lateral kondensasyon tekniği ile gerçekleştirildi.

Kök kanallarının doldurulmasını takiben ve 12aylık kontrol periyodu sonrası alınan periapikal rad-yografiler, Planmeca Dixi 3® (Planmeca Oy, Finlan-diya) radyografi cihazı ile 80 kVp, 8 mA’de, 0.064sn’lik ışınlama süresi altında paralel teknik kullanı-larak elde edildi. Elde edilen periapikal radyografiler

değerlendirilerek, taşkın pat miktarı boyutsal olarak;1 mm’den küçük (<1 mm) (Resim 1A ve 5A), 1-2mm arasında (1-2 mm) (Resim 2A, 3A, 4A ve 5A) ve2 mm’den büyük (>2 mm) (Resim 1A) şeklinde sı-nıflandırıldı. İncelenen periapikal radyografilerde,dişlerde mevcut olan periapikal lezyonlar Ørstavik vearkadaşlarının16 belirtmiş olduğu periapikal indeks(PAI) göz önünde bulundurularak skorlandı;

Skor 1. Normal periapikal yapı

Skor 2. Kemik yapısında küçük değişiklikler

Skor 3. Mineral kaybı ile birlikte kemiğin yapı-sında gözlenen değişiklikler

Skor 4. Sınırları belirgin radyolusent alanın eşlikettiği periodontitis

Taşkın Kanal Dolgu Patlarının Değerlendirilmesi


159

Resim 1. (A) 26 yaşındaki kadın hastanın periapikal lezyon bulunan 36 no’lu dişinin mezial (M) kanallarında AH 26 kanal dolgu patının 2 mm’den büyük taşkın-lığı gözlenirken (ok), distal (D) kanalında ise 1 mm’den küçük taşkınlığı görülmektedir (ok). (B) Mezial (M) kanallardaki taşkınlıkta azalma tespit edilirken (ok),distal (D) kanaldaki taşkınlığın tamamen kaybolduğu ve mevcut periapikal lezyon boyutunda küçülme olduğu tespit edilmiştir.

Resim 2. (A) 55 yaşındaki kadın hastanın periapikal lezyon bulunmayan 38 no’lu dişinin distal (D) kanalında 1-2 mm arasında AH Plus kanal dolgu patının taşkın-lığı görülmektedir (ok). (B) Distal (D) kanalda mevcut taşkınlığın boyutunda herhangi bir değişimin olmadığı belirlenmiştir (ok).

Skor 5. Alevlenmenin eşlik ettiği ciddi perio-dontitis

Tüm radyografiler iki araştırmacı tarafından de-ğerlendirildi. Araştırmacılar arası güvenirlilik oranı-nın kabul edilebilir düzeyde olduğu Kappa uyumanalizi ile doğrulandı.

Değerlendirme Kriterleri

Hastaların 12 aylık kontrol periyotlarında alınanradyografileri kök kanal dolgusunu takiben alınanradyografiler ile karşılaştırılarak taşkın pat miktarın-daki değişim ve periapikal lezyondaki boyutsal deği-şimleri aşağıdaki kriterlere göre skorlandı:



160

Resim 3. (A) 39 yaşındaki erkek hastanın periapikal lezyon bulunan 36 no’lu dişinin mezial (M) ve distal (D) kanallarında AH 26 kanal dolgu patının 1-2 mmarasındaki taşkınlığı görülmektedir (oklar). (B) Mezial (M) kanallardaki taşkınlıkta azalma tespit edilirken (ok), distal (D) kanaldaki taşkınlığın hemen hemen kay-bolduğu ve mevcut periapikal lezyon boyutunda küçülme olduğu tespit edilmiştir.

Resim 4. (A) 47 yaşındaki erkek hastanın periapikal lezyon bulunan 31 no’lu dişinin kök kanalında AH 26 kanal dolgu patının 1-2 mm arasındaki taşkınlığıgörülmektedir (ok). (B) Kök kanalındaki pat taşkınlığın tamamen kaybolduğu, mevcut periapikal lezyon boyutunda herhangi bir değişimin olmadığı görülmüştür..

Taşkın pat miktarındaki değişim

Skor 1. Değişim yok (Resim 2B),

Skor 2. Azalma var (Resim 1B, 3B ve 5B),

Skor 3. Hemen hemen kaybolmuş (Resim 3B),

Skor 4. Tamamen kaybolmuş (Resim 1B, 4B ve5B).

Lezyon boyutundaki değişim

Skor 1. Küçülmüş / Yok olmuş (Resim 1B, 3Bve 5B),

Skor 2. Değişim yok (Resim 4B),

Skor 3. Artmış.

Elde edilen tüm veriler SPSS istatistiksel analizprogramına (SPSS Inc., Amerika) aktarıldı. Bağım-sız grupların ikili karşılaştırmaları Student’s t test veMann Whitney U testleri ile gerçekleştirilirken, çoklu

karşılaştırmalarda ise Kruskal-Wallis testi kullanıldı.Oransal karşılaştırmalar için Ki-Kare ve Fisher’sexact testleri kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyip<0.05 olarak belirlendi.

BULGULAR

Yaş dağılımı açısından AH Plus ve AH 26 grup-ları arasında istatistiksel olarak belirgin bir fark bu-lunamadı (p>0.05). Cinsiyet dağılımının gruplararasında homojen olduğu tespit edildi (p>0.05). AHPlus ve AH 26 grupları arasında taşma miktarlarınındağılımı istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p>0.05) (Tablo I).

AH Plus ve AH 26 grupları arasında taşma mik-tarlarında meydana gelen boyutsal değişim yönündenistatistiksel olarak anlamlı farklılık görüldü(p<0.001). Taşkın patlarda zamanla görülen boyutsaldeğişimin gruplar arasındaki dağılımına bakıldığında;



161

Resim 5. (A) 29 yaşındaki erkek hastanın periapikal lezyon bulunan 37 no’lu dişinin mezial (M) kanallarında AH 26 kanal dolgu patının 1 mm’den küçük taşkın-lığı gözlenirken (ok), distal (D) kanalında ise 1-2 mm arasındaki taşkınlığı görülmektedir (ok). (B) Distal (D) kanaldaki taşkınlıkta azalma tespit edilirken (ok), Mezial(M) kanallardaki taşkınlığın tamamen kaybolduğu ve mevcut periapikal lezyon boyutunda küçülme olduğu tespit edilmiştir.

Özellikler AH Plus (n= 20) AH 26 (n= 21) p

Yaş Ortalaması (± SS) 39.6 ± 13.39 37.8 ± 11.27 p>0.05

Cinsiyetn (%)

Kadın 12 (% 60) 11 (% 52.4) p>0.05

Erkek 8 (% 40) 10 (% 47.6) p>0.05

Taşkın Pat Miktarın (%)

< 1 mm 16 (% 80) 14 (% 66.7) p>0.05

1-2 mm 4 (% 20) 4 (% 19) p>0.05

> 2 mm - 3 (% 14.3) p>0.05

Tablo I. Taşkın pat grupları arasındaki demografik (yaş ve cinsiyet) ve klinik özelliklerin dağılımı

SS: Standart sapma. p>0.05: İstatistiksel olarak anlamlı değil

AH 26 taşkınlığı görülen tüm dişlerde ise zaman içe-risinde boyutsal değişime rastlandı. AH Plus taşkın-lığı görülen 17 dişte (% 85), pat taşkınlığınınboyutunda zaman içerisinde herhangi bir değişim gö-rülmezken, bu durumun istatistiksel olarak diğergruptan anlamlı düzeyde daha fazla olduğu tespitedildi (p<0.001). Bununla beraber, AH 26 taşkınlığıgörülen 16 dişte (% 76.2), taşkınlığın zamanla tama-men kaybolduğu tespit edilirken, bu durumun istatis-tiksel olarak diğer gruptan anlamlı düzeyde dahafazla olduğu tespit edildi (p<0.001) (Tablo II).

İlgili dişlerde görülen periapikal lezyon dağılı-mına bakıldığında ise çalışmaya dahil edilen 41 dişin30’unda lezyon bulgusuna rastlandığı ve bunların PAI3, PAI 4 ve PAI 5 ile uyumluluk gösterdiği belirlendi.Lezyon görülen dişlerin 10’unun AH Plus, 20’sininise AH 26 ile doldurulduğu görüldü. 12 aylık kontrolperiyodunda, her iki kanal dolgu patıyla doldurulandişlerde daha önce mevcut olan lezyon boyutundaherhangi bir artışa rastlanmadı. Bununla beraber, lez-yon saptanan gözlemler içerisinde her iki pat grubuarasında lezyonda küçülme veya kaybolma sıklığı yö-nünden istatistiksel olarak belirgin bir fark görülmedi(p>0.05) (Tablo III).

Taşkınlık gösteren AH Plus patının çoğunun 1mm’den küçük olduğu (% 70) ve bunların zamanlaboyutsal değişim göstermediği, bununla beraber taş-kınlık gösteren AH 26 patının çoğunun 1 mm’denküçük olduğu (% 52.4) ve hepsinin zamanla tama-men kaybolduğu bulundu. Taşkın pat miktarı ve pe-riapikal lezyon boyutundaki değişim arasındaki ilişkiincelendiğinde ise taşkın AH Plus ve AH 26 kanal

dolgu patlarının çoğunlukla 1 mm’den küçük olduğu(sırasıyla % 70 ve % 60) ve bunların zamanla küçül-düğü veya yok olduğu tespit edildi (Tablo IV).

TARTIŞMA

Periapikal dokular içerisine taşırılan tüm kökkanal dolgu materyallerinin irrite edici özelliğe sahipoldukları bilinmektedir. Materyallerin taşırılması so-nucunda inflamasyon, nekroz ve beraberinde ağrıoluşabilir. İlgili bölgenin rejenerasyonunun ve fonk-siyonunun sağlanamaması durumunda ise başarı şan-sının düştüğü rapor edilmiştir7.

Periapikal dokular içinde yer alan taşkın kanaldolgu patlarının rezorbsiyon mekanizması henüz tamolarak bilinmemektedir. Langeland12, taşkın kök ka-nalı dolgu maddelerinin dolaşım sistemi ile bağlan-tıda olan canlı dokular ile temasa geçerek kan ve lenfdamarları yoluyla uygulama alanının çok uzağına ta-şınabileceğini bildirmiştir. Bu konuyla ilgili olarakyapılan çalışmalarda, taşkın kök kanal dolgu patları-nın periapikal dokulardan uzaklaştırılmasında özel-likle dolaşım sisteminde yer alan makrofajların etkinrol oynadıkları belirtilmektedir15,23. Literatürede, AH26 kök kanal dolgu patının periapikal dokulara taşı-rıldığı zaman başlangıçta kronik periapikal inflama-tuar reaksiyonlara yol açtığı, ancak 6 ay sonramakrofajlar tarafından fagosite edildiği ve inflama-tuar reaksiyonun perifere taşındığı histolojik olarakgösterilmiştir5.

Çalışmamızda 12 aylık kontrol periyodu so-nunda, taşkın AH Plus ve AH 26 grupları arasında za-manla meydana gelen boyutsal değişim yönünden



162

BoyutsalDeğişim

AH Plus(n = 20)

AH 26(n = 21) p

Değişim yok 17 (% 85)* - p<0.001

Azalma var 3 (% 15) 1 (% 4.8) p>0.05

Hemen hemenkaybolmuş - 4 (% 19) p>0.05

Tamamenkaybolmuş - 16 (% 76.2)* p<0.001

* İstatistiksel olarak anlamlı (p<0.001).

Tablo II. Taşkın pat gruplarında 12 aylık periyot son-rasında gözlenen boyutsal değişimin dağılımı

Lezyon BoyutundakiDeğişim

AH Plus(n = 10)

AH 26(n = 20) p

Küçülmüş/ Yok olmuş 10 (% 100) 17 (% 85) p>0.05

Değişim yok - 3 (% 15) p>0.05

Artmış - - p>0.05

p>0.05: İstatistiksel olarak anlamlı değil

Tablo III. Periapikal lezyon saptanan olgularda, taşkınpat grupları arasında lezyon durumundaki değişimindağılımı

istatistiksel olarak anlamlı farklılık görüldü. Bununlailgili olarak, AH 26 kök kanal dolgu patının periapi-kal dokulara taşırıldığı vakaların % 76.2’sinde patıntamamen rezorbe olduğu, taşkın AH Plus kök kanaldolgu patının % 85’inde ise hiç rezorbsiyon gözlen-mediği tespit edildi. Radyografik olarak benzer bo-yutlardaki taşkın AH 26 kök kanal dolgu patının aynısüreler içerisinde, AH Plus kanal dolgu patına oranlaçok daha hızlı bir şekilde rezorbe olması, patlarınbünyelerinde barındırdığı farklı fiziksel özellikler ne-deniyle olduğu düşünülmektedir. McMichen ve ar-kadaşlarının14 AH Plus, Tubliseal EWT (SybronEndo, Amerika), Endion (Voco Dental Products, Al-manya) ve Apexit (Ivoclar/Vivadent, Liechtenstein)kanal dolgu patlarının fiziksel özelliklerini incele-dikleri çalışmalarında, AH Plus kanal dolgu patının12 haftalık periyot sonundaki çözünürlülük değerinin(% 0.32) diğer patlara oranla çok daha düşük oldu-ğunu rapor etmişlerdir. Bu bulgular ışığında, çalış-mamızın sonuçlarının McMichen ve arkadaşlarının14

çalışmasıyla benzerlik gösterdiği tespit edildi.

Buna karşın Sarı ve Durutürk17, 4 yıllık takip sü-resi sonunda vakaların % 56.09’unda taşkın AH Pluskanal dolgu patının boyutunda belirgin bir azalmanınolduğunu belirtmişlerdir. Zmener ve Pameijer26 iseyine rezin esaslı kanal dolgu patı olan EndoRez (Ult-radent Products Inc, Amerika) materyalinin taşırıldığıvakalarda yaptıkları 5 senelik takip periyodu sonrası,materyalin tamamen rezorbe olduğunu bildirmişler-

dir. Araştırmacıların rapor ettiği sonuçlardan farklıolarak, çalışmamızda 12 aylık periyot sonucunda AHPlus kanal dolgu patında belirlenen boyutsal farklı-lık, vakaların sadece % 15’ini kapsamaktadır. Bu so-nuçlardan yola çıkıldığında, AH Plus kanal dolgupatında meydana gelen rezorbsiyon sürecinin AH 26kanal dolgu patına nazaran daha yavaş seyrettiği vesadece iki boyutlu olarak yapılabilen radyografik in-celemelerde rezorbsiyon bulgusuna ulaşılabilmesiiçin daha uzun periyotlarda inceleme yapılması ge-rekliliği sonucuna varılmıştır.

Çalışma ile ilgili olarak tartışmalı olarak sayıla-bilecek bir diğer konu ise çalışmada yer alan bireyle-rin (örneklem) rastlantısal dağılımıdır. Bir bütündenya da evrenden alınan örnekleme biriminin (kişi, hay-van, materyal, organizma gibi), içinde bulunduğutopluluğun özelliklerini yansıttığı düşünülür ve her-hangi bir klinik çalışmanın planlanması esnasında ça-lışmanın sonuçlarını etkileyebilmesi nedeniyleörneklem seçiminde taraf tutulmaması adına olası-lıklı örnekleme yöntemlerinden birinin kullanılmasıgerekliliği belirtilir6,21. Ancak araştırmacılar, belirlibir alt grubun seçilerek herhangi bir olayın incelen-mesinde olasılıksız örnekleme yöntemlerine başvu-rulmasının zorunlu hale gelmesinden bahsetmişlerdir.Böyle bir durumda örnekleme birimleri rastgele se-çilemez, diğer bir değişle her birimin örneklemegirme şansı eşit değildir21. Çalışmada, endodontik te-daviler esnasında kanal dolgu patlarının (AH Plus ve



163

Artmış Taşkın AH Plus Miktarı n (%) Taşkın AH 26 Miktarı n (%)

< 1 mm 1-2 mm > 2 mm < 1 mm 1-2 mm > 2 mm

Taşk

ınPa

ttaki

Boy

utsa

lD

eğiş

im

Değişim yok 14(% 70)

14(% 70) - - - -

Azalma var 2(% 10)

2(% 10 - - - 1

(% 4.8)Hemen hemen kaybol-

muş - - - 3(% 14.3)

1(% 4.8) -

Tamamen kaybolmuş - - - 11(% 52.4)

3(% 14.3)

2(% 9.4)

Peria

pika

lLe

zyon

Boy

utun

daki

Değ

işim Küçülmüş/Yok olmuş 7

(% 70)3

(% 30) - 12(% 60)

3(% 15)

2(% 10)

Değişim yok - - - 2(% 10) - 1

(% 5)

Tablo IV. Taşkın pat gruplarında ve mevcut periapikal lezyonlarda görülen boyutsal değişimin taşkınlık miktarı ile il-işkilendirilmesi

AH 26) istenmeden periapikal dokular içerisine taşı-rıldığı 75 adet bireye ait periapikal radyografiler in-celenmiş ve standardizasyonun sağlanması adına,herhangi bir sistemik rahatsızlığı bulunmayan 75birey içerisinden 12 aylık kontrol süresine sahip olan41 bireye ait 41 adet diş araştırma kapsamına alın-mıştır. Bu bağlamda, çalışma sonuçlarının genelleşti-rilmesi adına hasta popülasyonunun daha geniş vetakip süresinin daha uzun tutulduğu çalışmalara ihti-yaç duyulmaktadır.

Periodontal ligament boşluğunun, lateral perio-dontal ligament boşluğunun iki katı kadar aşırı ge-nişlemiş olması, periapikal patolojik oluşumun ilkradyografik işareti olarak kabul edilir ve periapikalradyolusensi olarak sınıflandırılır24. Kaffe ve Gratt9

sağlıklı ve periapikal patolojisi olan dişlerin ayırtedilmesinde en güvenilir ve radyografik bulgunun la-mina duranın devamlılığında bozulma ve periodon-tal ligament aralığında genişleme olduğunugöstermiştir. Bir başka araştırmada ise dişin apikal1/3 kısmındaki periodontal ligament aralığında en az1 mm genişlemenin olması halinde bu durumun pe-riapikal patoloji olarak sınıflandırılması gerektiği be-lirtilmiştir8. Çalışmada mevcut olan periapikalpatolojilerin standart bir şekilde skorlanması ama-cıyla ilk olarak Ørstavik ve arkadaşlarının16 belirle-diği PAI yöntemi kullanılmıştır. Periapikal durumundeğerlendirilmesinde kullanılan PAI yönteminin göz-lemciye bağımlı olmayan ve en azından objektif olmapotansiyeline sahip olduğu bildirilmiştir11,22. Çalış-mada dişler ile ilişkili olan periapikal lezyonların PAI3, PAI 4 ve PAI 5 ile ilişkili olduğu belirlenmiştir.

Çalışmamızda, periapikal lezyon görülen vaka-ların % 90’ında lezyon küçülmüş veya tamamen iyi-leşmiştir. AH Plus ve AH 26 kanal dolgu patlarıarasında lezyonların iyileşmesi yönünden bir farkgözlenmemiştir. AH Plus kanal dolgu patı, vakaların% 85’inde hiç rezorbe olmamasına karşın AH Pluskanal dolgu patı ile doldurulan periapikal lezyonludişlerin hepsinde (% 100) iyileşme bulgusuna rast-lanmıştır. Sarı ve Durutürk17, periradiküler dokulardamevcut olan taşkın AH Plus kanal dolgu patının pe-riapikal doku iyileşmesini engelleyen bir faktör ol-madığını göstermişlerdir. Bununla beraber, taşkın kökkanal dolgusu ile ilişkilendirilen başarısızlığın ger-çek nedeninin enfekte dentinin taşkın enstrümantas-

yon yapılan dişlerde periradiküler dokulara taşınmasıolduğu belirtilmiştir25.

SONUÇLAR

1. Periapikal dokularda mevcut olan taşkın AHPlus ve AH 26 kanal dolgu patlarının zaman içindekiboyutsal değişimleri arasında belirgin bir fark vardır.AH 26 kanal dolgu patı, AH Plus kanal dolgu patınanazaran daha hızlı rezorbe olmaktadır.

2. Periapikal dokularda bulunan taşkın AH Plusve AH 26 kanal dolgu patlarının periapikal doku iyi-leşmesi üzerinde olumsuz etkileri saptanmamıştır.

KAYNAKLAR1. Alaçam T. Endodonti. Ankara: Barış Yayınları, 2000, 451-494.

2. Augsberger RA, Peters DD. Radiographic evaluation of extrudedobturation materials. J Endod 16: 492-497, 1990.

3. Azar NG, Heidari M, Bahrami ZS, Shokri F. In vitro cytotoxicityof a new epoxy resin root canal sealer. J Endod 26: 462-465,2000.

4. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R, Heden G, OdesjoB, Engs-trom . Retreatment of endodontic fillings. Scand J Dent Res 87:217-224, 1979.

5. Bernáth M, Szabó J. Tissue reaction initiated by different sealers.Int Endod J 36: 256-261, 2003.

6. Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamentals of Clini-cal Trials. New York: Springer, 1998, 61-81.

7. Gulati N, Chandra S, Aggarwal PK, Jaiswal JN, Singh M. Cyto-toxicity of eugenol in sealer containing zinc-oxide. Endod DentTraumatol 7: 181-185, 1991.

8. Huumonen S, Ørstavik D. Radiological aspects of apical perio-dontitis. Endod Topics 1: 3-25, 2002.

9. Kaffe I, Gratt BM. Variations in the radiographic interpretationof the periapical region. J Endod 14: 330-335, 1988.

10. Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treat-ment performed with a standardized technique. J Endod 5: 83-90,1979.

11. Kirkevang LL, Horsted-Bindslev P, Ørstavik D, Wenzel A. Fre-quency and distribution of endodontically treated teeth and apicalperiodontitis in an urban Danish population. Int Endod J 34: 198-205, 2001.

12. Langeland K. Root canal sealants and pastes. Dent Clin NorthAm 18: 309-327, 1974.

13. Limkangwalmongkol S, Abbott PV, Sandler AB. Apical dye pe-netration with four root canal sealers and gutta- percha using lon-gitudinal sectioning. J Endod 18: 535-539, 1992.

14. Mc Michen FRS, Pearson G, Rahbaran S, Gulabivala K. A com-parative study of selected physical properties of five root canalsealers. Int Endod J 36: 629-635, 2003.



164

15. Ørstavik D, Mjor IA. Histopathology and X-ray microanalysis ofthe subcutaneous tissue response to endodontic sealers. J Endod14: 13-23, 1988.

16. Ørstavik E, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a sco-ring system for radiographic assessment of apical periodontitis.Endod Dent Traumatol 2: 20-34, 1986.

17. Sarı Ş, Durutürk L. Radiographic evaluation of periapical hea-ling of permanent teeth with periapical lesions after extrusion ofAH Plus sealer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 104: e54-e59, 2007.

18. Schroeder A. The impermeability of root canal filling materialand first demonstrations of new root filling materials. SSOSchweiz Monatsschr Zahnheilkd 64: 921-931, 1954.

19. Sjögren U, Hägglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affectingthe long term results of endodontic treatment. J Endod 16: 498-504, 1990.

20. Spangberg LS, Barbosa SV, Lavigne GD. AH 26 releases for-maldehyde. J Endod 19: 596-598, 1993.

21. Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V. Biyoistatistik. Ankara: HatiboğluYayınları, 2007, 245-267.

22. Trope M, Delano EO, Ørstavik D. Endodontic treatment of teethwith apical periodontitis: single vs. multivisit treatment. J Endod25: 345-350, 1999.

23. Walton RE, Langeland K. Migration of materials in the dentalpulp of monkeys. J Endod 4: 167-177, 1978.

24. Yılmaz Z, Görduysus MÖ. Endodontik tedavilerin kalitesi ile pe-riapikal durum arasındaki ilişkinin periapikal indeks skorlama(PAI) yöntemi ile değerlendirilmesi. Hacettepe Dişhekimliği Fa-kültesi Dergisi 31: 96-104, 2007.

25. Yusuf H. The significance of the presence of foreign material pe-riapicaly as a cause of failure of root treatment. Oral Surg OralMed Oral Pathol 54: 566-574, 1982.

26. Zmener O, Pameijer CH. Clinical and radiographical evaluationof a resin-based root canal sealer: a 5-year follow-up. J Endod33: 676-679, 2007.

Yazışma AdresiYrd. Doç. Dr. Emel Olga ÖNAY

Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Endodonti Anabilim Dalı, Ankara




165


167

DİŞ TEDAVİSİ ÖNCESİ ENDİŞENİN HASTANINTEDAVİYE BAKIŞ AÇISINA ETKİSİ*

EFFECT OF PATIENT ANXIETY PRIOR TO TREATMENT ONPATIENT’S GLANCE TO TREATMENT

Ayşegül YALÇIN ÜNLÜYOL1 Engin KOCABALKAN2

ÖZET

Amaç: Çalışmanın amacı, diş kliniklerine tedavi amacıyla gelen hastaların tedavi öncesi endişe durumlarının uygulanacak tedavi hakkındakidüşünceleri üzerindeki etkisinin değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem: Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nin Protetik Diş Tedavisi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, Periodontoloji,Restoratif Diş Tedavisi ve Endodonti kliniklerine tedavi amacıyla gelen her bölümden 250 kişi olmak üzere toplam 1000 hasta üzerinde 6 sorudanoluşan bir anket bekleme salonlarında uygulandı. 20-70 yaş arasında kadın ve erkeklerden oluşan gruba tedaviye başlamadan 10 dakika öncekiendişe düzeyleri yüzyüze yazılı anketle soruldu. Endişe düzeyleri ile kişilerin doğal dişlerine verdiği önem ve diş tedavisi hakkındaki düşüncesiarasında bir ilişki olup olmadığı ANOVA istatistiksel analiz yöntemi ve Scheffé testi birlikte kullanılarak değerlendirildi.

Bulgular: Anket sonuçları hastaların genel olarak uygulamalar öncesindeki endişe seviyelerinin çok fazla olmadığını ortaya koydu. Dişhekimliğinde cerrahi gerektiren işlemlerin en çok endişeye neden olduğu, protetik uygulamaların ise birkaç hasta haricinde endişeye nedenolmadığı belirlendi.

Sonuç: Çocukluk ve erişkinlik döneminde daha önceki tedavilerde yaşanmış olumsuz tecrübelerden kaynaklanan endişe, farklı diş tedavisiuygulamalarında farklı seviyelerde ortaya çıkmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Anksiyete düzeyi, diş tedavisi

SUMMARY

Objective: The purpose of this study was to assess anxiety prior to dental treatment of patients who refer to dental clinics, and it’s effect to theiropinions about following treatment.

Material and Method: A questionary consisted of 6 questions was applied on totally 1000 patients, 250 from each department who refered toProsthodonty, Periodontology, Oral and Maxillofacial Surgery and Dental Diseases and Treatments Departments of Gazi University Faculty ofDentistry. Anxiety level of patients on prior to treatment was asked face to face ona writen questionarie to the group consisted of men and womenbetween 20-70 years old 10 minutes before treatment. It was evaluated whether there is a relation between the anxiety level and importance oftheir natural teeth, and their opinions about following treatment or not by using ANOVA and Scheffé statistical analysis.

Results: Survey findings indicated that before the treatment patients don’t have anxiety too much in generally. It was determined that surgicalapplication causes the most anxiety, however prosthodontic procedures cause no anxiety except in a few patient.

Conclusion: It was concluded anxiety that acquired from painful or unsuccesfully treatment experiance in child/adulthood is created in differentlevels in different dental treatments.

Key Words: Anxiety level, dental treatment


* Bu çalışma Isparta 1. Uluslararası Diş Hekimliği Sempozyumunda poster bildirisi olarak sunulmuştur.1 Serbest Diş Hekimi, Dr.2 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Prof. Dr.

GİRİŞ

Ağrı, korku ve anksiyete birbirlerinin takipçisive yaratıcısı olarak diş hekimliği uygulamalarındasorun yaratan önemli faktörlerdir. Korku, bireyin kar-şılaştığı tehdit veya tehlikeli duruma karşı duygusaltepkisidir8. Anksiyete ise genellikle zararın kaynağı-nın çok zayıf olarak tanımlandığı, silik olduğu vehatta mevcut olmadığı, duygusal deneyim olarak ta-nımlanır8. Korkuda tehlikenin kaynağı doğrudanmevcut iken anksiyetede böyle bir durum söz konusudeğildir3,14. Diş tedavileri ile bağlantılı streslere karşıbireylerin tepkileri fizyolojik, davranışsal, motorveya bilinmeyen değişiklikler içerebilir. Bu tepkiler,bireyleri ortaya çıkan duruma karşı durmaya ya daondan kaçmaya yönlendirir9.

Diş hekimliği uygulamaları hastanın şuuru ye-rinde iken gerçekleştirilmektedir. Bu işlem sırasın-daki çevresel ve psikodinamik faktörler tehdit edicikoşulları ağırlaştırır ve korkuyu yaratır8. Dental şı-rınga, delici aletler, kazıma ve kesme işlemleri, heki-min yakın teması, işlemlerin uzun sürmesi, yardımcıpersonel veya hekimin mesleki ve kişisel yaklaşımıkoşulları ağırlaştıran çevresel faktörlerdir2. Hastanıntedavi öncesi beklentileri, durumun kendi kontrolü-nün dışında olması ve çaresizliği, olayın kaçınılmaz-lığı stresi arttıran psikodinamik faktörlerdendir. Ağrıbeklentisi, tehdidin varlığına bağlı olmadan somatikcevaplar oluşturabilir. Aşırı anksiyete sahibi hastalartarafından ağrının algılanması abartılabilir. Benzer şe-kilde, aşırı ağrı olmamasına rağmen hastanın yarat-tığı tepkiler aşırı psikolojik ve davranışsal olabilir velokal anestezik enjeksiyonuyla en yüksek düzeye ula-şır7. Psikosomatik uyaranla birlikte endojen epinef-rin salınımı fizyolojik reaksiyonların birçoğunuortaya çıkartır1. Tedavinin herhangi bir aşamasında,dental şırıngayı ya da dental aletleri gören korkmuşhasta anksiyetenin beklenen semptomlarını gösterir24.

Kişilerin normal günlük hayatlarında veya kar-şılaştıkları farklı durumlarda sahip oldukları anksi-yetenin belirlenmesi amacıyla sorgulama testlerininkullanılması bir yöntem olarak ortaya çıkmaktadır.Spielberger’in State-Trait Anxiety envanteri (STAI)anksiyetenin araştırılmasında bir materyal olarak kul-lanılmaktadır19. STAI durum ve özellik anksiyetesiniayrı ayrı değerlendiren bir bireysel-kayıt materyali-dir19. Corah’ın Dental Visit Satisfaction Scale

(DVSS) ve Dental Anxiety Scale (DAS) sı ortayaçıkan durumlarda kişilerin cevaplarını ortaya koyankayıt yöntemlerindendir3.

Bu çalışmada, farklı uygulamaların yapıldığı kli-niklere tedavi amacıyla gelen hastaların tedavi öncesiendişe durumlarının uygulanacak tedavi hakkındakidüşüncelerine nasıl etki ettiği hazırlanan bir anketaracılığıyla sorgulama yöntemiyle araştırılması amaç-lanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma Grubu

Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Kli-niklerine tedavi amacıyla başvuran hastalar bu çalış-manın hedef grubunu teşkil etti. Protetik Diş Tedavisi,Periodontoloji, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerra-hisi, Restoratif Diş Tedavisi ve Endodonti klinikleri-nin bekleme salonlarında, her bir bölümden eşit sayıda250 hasta olmak üzere toplam 1000 hastaya formlararaştırmacılar tarafından yüz yüze yapılarak doldu-ruldu. Yaşları 20 üzerindeki hastalar araştırmaya dahiledildi. Cinsiyet ve yaş dağılımı kaydedildi.

Veri Toplama

Verilerin toplanması amacıyla Şekil 1’de göste-rilen, 6 sorudan oluşan bir anket uygulandı. Hastalaraöncelikle tedaviye başlamadan 10 dakika önceki en-dişe seviyeleri soruldu. İkinci soru hastaların doğaldişlerine verdiği önemin seviyesi ile ilgiliydi. Üçüncüsoru hastanın mevcut endişesine rağmen diş tedavisihakkındaki düşüncesini belirlemeye yönelikti.

Verilerin Analizi

İstatistiksel analizler SPSS 11.0 paket progra-mında yapıldı. Gruplara ait sınıflanmış veriler sıra-lama ölçme düzeyinde ölçülmüş verilerin analizigamma ilişki katsayısı hesaplanarak Gamma testi ileistatistiksel olarak değerlendirildi. Hastaların yapıla-cak tedavi şekli ile tedaviye başlamadan 10 dakikaönceki endişe seviyesi arasında ilişkinin istatistikselolarak karşılaştırılması tek yönlü varyans analizi ileyapıldı ve farklılığın hangi gruplar arasında olduğunubelirlemek amacıyla Scheffé testi uygulandı.

BULGULAR

Araştırmaya dahil edilen çalışma grubunun yaşdağılımı Tablo I’de gösterilmektedir. 461 erkek ve

Yalçın Ünlüyol A, Kocabalkan E


168

539 kadın olmak üzere araştırmaya 1000 kişi dahiledildi.

Araştırmaya dahil edilen çalışma grubunun te-daviye başlamadan 10 dakika önceki endişe durumuTablo II’de gösterilmektedir.

Araştırmaya dahil edilen çalışma grubunundoğal dişlerine verdiği önem durumu Tablo III’te gös-terilmektedir.

Araştırmaya dahil edilen çalışma grubunun mev-cut endişeye rağmen diş tedavisi hakkındaki düşüncedurumu Tablo IV a ve b’de gösterilmektedir.

Hastaların tedaviye başlamadan 10 dakika ön-ceki endişe seviyesi ile kişilerin doğal dişlerine ver-diği önem arasındaki ilişkinin karşılaştırılması TabloV’te gösterilmektedir. Bulguların istatistiksel değer-lendirmesinde sınıflanmış veriler sıralama ölçme dü-zeyinde ölçülmüş verilerin analizi gamma ilişkikatsayısı hesaplanarak yapıldı (gamma: 0.029).

Bütün endişe durumlarında hastaların doğal dişlerineverdikleri önemde artma söz konusu olduğundangruplar arasında anlamlı bir ilişki kurulamadı(p=0.612).

Hastaların tedaviye başlamadan 10 dakika ön-ceki endişe seviyesi ile diş tedavisi hakkındaki dü-şüncesi arasında ilişkinin karşılaştırılması Tablo

Dental Anksiyete


169

20-30Yaş

31-40Yaş

41-50Yaş

51-60Yaş

61-70Yaş Toplam

Hastadağılımı 317 201 203 147 132 1000

Dağılımyüzdesi 31.7 20.1 20.3 14.7 13.2 100.0

Tablo I. Çalışma grubunun yaş dağılımı

Hiç Az Orta Fazla Çok fazla Toplam

322 229 161 95 193 1000

Tablo II. Çalışma grubunun tedaviye başlamadan 10dakika önceki endişe durumu


10 11 31 114 834 1000

Tablo III. Çalışma grubunun doğal dişlerine verdiğiönem durumu

Önemsiz Az Orta Fazla Aşırı Toplam

51 59 153 62 110 435

Tablo IVa. Çalışma grubunun mevcut endişeye rağmendiş tedavisi hakkındaki düşünce durumu (Hoş bul-mayanlar)


5 77 199 163 126 565

Tablo IVb. Çalışma grubunun mevcut endişeye rağmendiş tedavisi hakkındaki düşünce durumu (Hoş bulanlar)

Şekil 1. Anket formu

Sorularımıza Dikkatli ve Doğru Cevap Verdiğiniz İçinTeşekkür Ediyoruz

Hoş bulurum

Hoş bulmam

VI’da gösterilmektedir. Bulguların istatistiksel de-ğerlendirmesinde gamma ilişki katsayısı -0.137 ola-rak hesaplanmıştır. Diş tedavisine başlamadan 10dakika önceki endişe durumu ile diş tedavisini hoşbulmayanlar arasında negatif uyumlu anlamlı bir

ilişki bulundu (p=0.011). Hiç hoş bulmam diyen gru-bun endişe seviyesinin daha yüksek olduğu gözlendi.

Hastaların tedaviye başlamadan 10 dakika ön-ceki endişe seviyesi ile diş tedavisi hakkındaki dü-şüncesi arasında ilişkinin karşılaştırılması Tablo



170

Doğal dişlerinin önemi

Diş tedavisibaşlamadan10 dakika

öncekiendişe

durumu


Hiç 7 8 8 23 276 322

Az 1 1 12 35 180 229

Orta - 1 2 27 131 161

Fazla - - 3 15 77 95

Çok Fazla 2 1 6 14 170 193

Toplam 10 11 31 114 834 1000

Tablo V. Hastaların tedaviye başlamadan 10 dakika önceki endişe seviyesi ile kişilerin doğal dişlerine verdiği önemarasındaki ilişkinin karşılaştırılması

Endişeye rağmen diş tedavisi hakkındaki düşünce (Hoş bulmayanlar)

Diştedavisi

başlamadan10

dakikaöncekiendişe

durumu


Hiç 15 18 48 11 27 119

Az 10 14 34 20 13 91

Orta 9 10 35 12 11 77

Fazla 8 4 19 10 8 49

Çok Fazla 9 13 17 9 51 99

Toplam 51 59 153 62 110 435

Tablo VI. Hastaların tedaviye başlamadan 10 dakika önceki endişe seviyesi ile diş tedavisini hoş bulmayanlararasında ilişkinin karşılaştırılması

Endişeye rağmen diş tedavisi hakkındaki düşünce (Hoş bulanlar)

Diştedavisi

başlamadan10 dakika

öncekiendişe

durumu


Hiç 1 22 65 64 51 203

Az 2 11 62 30 33 138

Orta 1 15 26 26 16 84

Fazla - 5 18 17 6 46

Çok Fazla 1 19 28 26 20 94

Toplam 5 72 199 163 126 565

Tablo VII. Hastaların tedaviye başlamadan 10 dakika önceki endişe seviyesi ile diş tedavisini hoş bulanlar arasındailişkinin karşılaştırılması

VII’de gösterilmektedir. Bulguların istatistiksel de-ğerlendirmesinde gamma ilişki katsayısı -0.096 bu-lunmuştur. Diş tedavisine başlamadan 10 dakikaönceki endişe durumu ile diş tedavisini hoş bulma-yanlar arasında negatif uyumlu anlamlı bir ilişki bu-lundu (p=0.043). Endişe azaldıkça tedaviyi hoşbulma düzeyi artmaktadır.

Hastaların doğal dişlerine verdikleri önem ile diştedavisini hoş bulmayanlar arasında ilişkinin karşı-laştırılması Tablo VIII’de gösterilmektedir. Bulgula-rın istatistiksel değerlendirmesinde sınıflanmış verilersıralama ölçme düzeyinde ölçülmüş verilerin analizigamma ilişki katsayısı hesaplanarak yapıldı (gamma:0.031). Doğal dişlere verilen önem ile diş tedavisini

Dental Anksiyete


171

Endişeye rağmen diş tedavisi hakkındaki düşünce (Hoş bulmayanlar)

Doğaldişlerinin

önemi


Hiç 1 - - 1 1 3

Az - - 1 - 1 2

Orta - 1 8 3 5 17

Fazla 4 6 23 8 13 54

Çok Fazla 46 52 121 50 90 359

Toplam 51 59 153 62 110 435

Tablo VIII. Kişilerin doğal dişlerine verdiği önem ve diş tedavisini hoş bulmayanlar arasında ilişki

Endişeye rağmen diş tedavisi hakkındaki düşünce (Hoş bulanlar)

Doğaldişlerinin

önemi


Hiç - - 1 3 3 7

Az - - 3 6 - 9

Orta - 4 5 2 3 14

Fazla 1 15 29 10 5 60

Çok Fazla 4 53 161 142 115 475

Toplam 5 72 199 163 126 565

Tablo IX. Kişilerin doğal dişlerine verdiği önem ve diş tedavisini hoş bulanlar arasında ilişki

Diş tedavisi başlamadan 10 dakika önceki endişe durumu

Yapılacaktedavişekli


Protetik 114 55 25 23 33 250

Cerrahi 36 52 54 20 88 250

Periodontal 98 59 35 20 38 250

Tedavi 74 63 47 32 34 250

Toplam 322 229 161 193 193 1000

Tablo X. Yapılacak tedavi şekli ile hastaların tedaviye başlamadan 10 dakika önceki endişe seviyesi arasındaki ilişki

hoş bulmayanlar arasında istatistiksel olarak anlamlıbir ilişki bulunmadı (p=0.724).

Hastaların doğal dişlerine verdikleri önem ile diştedavisini hoş bulanlar arasında ilişkinin karşılaştırıl-ması Tablo IX’da gösterilmektedir. Bulguların ista-tistiksel değerlendirmesinde verilerin analizi gammailişki katsayısı hesaplanarak yapıldı (gamma: 0.276).Doğal dişlere verilen önem ile diş tedavisini hoş bul-mayanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı birilişki bulundu (p=0.001). Hastaların dişlerine verdik-leri önem arttıkça tedaviyi hoş bulma düzeyleri deartmaktadır.

Yapılacak tedavi şekli ile hastaların tedaviyebaşlamadan 10 dakika önceki endişe seviyesi ara-sında ilişkinin karşılaştırılması Tablo X’da gösteril-mektedir. Bulguların istatistiksel olarak tek yönlüvaryans analizi ile yapılan karşılaştırmasında gruplararasında farklılık bulunduğu saptandı. Farklılığınhangi gruplar arasında olduğunu belirlemek amacıylaScheffe testi uygulandı. Cerrahi işlem uygulanacakolan hasta grubunun diğer hasta gruplarına göre dahafazla endişe seviyesi gösterdikleri bulundu (p<0.05).Diğer gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulun-madı.

TARTIŞMA

Toplumun endişe düzeyini yansıtabilmesi açı-sından anket yapılan kişi sayısının yüksek tutulmasıgerekmektedir14. 1000 denek üzerine uygulanan buanket araştırması toplumun her kesiminden hastalarıntedavi görebileceği diş hekimliği fakültesi klinikle-rinde yapılarak yeterli hasta sayısı ve dağılımı eldeedilmiştir. Anket hastalarla yüz yüze yapılmış birliktedoldurulmuştur.

Spielberger’in State-Trait Anxiety envanteri(STAI), Corah’ın Dental Visit Satisfaction Scale(DVSS) ve Dental Anxiety Scale (DAS) kişilerin nor-mal günlük hayatlarında veya karşılaştıkları farklı du-rumlarda sahip oldukları anksiyetenin belirlenmesiamacıyla kullanılan sorgulama testleridir3,10,11,17,19,20.Bir çok araştırma bu test yöntemlerini kullanarak bir-çok konuda durum ve özellik anksiyetelerini değer-lendirmiştir19. Ancak farklılık gösteren durumlarda,bu durumun özelliğini açıklayabilmek standart test-lerle her zaman mümkün olamamaktadır. Konuyuaçıklayıcı özellik içeren soruların yer aldığı testlerin

kullanıldığı araştırmalarla, anksiyeteye ilişkin özelkonulara ışık tutulmuştur12,19,26.Tedaviye başlamadan10 dakika önceki endişe seviyesi, kişilerin doğal diş-lerine verdiği önem, diş tedavisi hakkındaki düşün-cesi ve diş tedavi yöntemleri arasında bir ilişki olduğuhipotezini açıklayabilmek amacıyla, literatürde yeralan testler değerlendirilerek konuya yönelik hazırla-nan özel soruların yer aldığı anket araştırmada uygu-lanmıştır.

Çalışma grubunun tedaviye başlamadan 10 da-kika önceki endişe durumunda, 322 denek hiç endişegöstermediğini bildirmiş, buna karşın araştırmayadahil olan diğer denekler (688 denek) farklı endişeseviyeleri göstermiştir. Literatürde yer alan araştır-malar, diş hekimliği uygulamalarına yönelik anksi-yetenin etyolojisinde doktor veya hastanekorkusunun belirleyici bir rol oynadığını bildirmek-tedir4,13,15. Bunun yanı sıra dolaylı şartlanmanın etyo-lojik rolünün sorgulandığı araştırmalarda, pek çokaraştırıcı, dental korkunun çocukluk döneminde ai-lede öğrenildiğini özellikle ilk diş hekimi ziyaretlerinibu korkunun etkilediğini göstermiştir. İlerde yapılandiş hekimi ziyaretlerinde karşılaşılan durumların buanksiyete seviyelerinde değişmelere yol açtığı, birkısım hastalarda dental anksiyete azalırken bir kısımhastada artma gösterdiği ortaya konmuştur6,13,16,18,21,23.Bu araştırmaların ışığında, çalışmamızda yer alangrupların yaş dağılımı çeşitliliği ve toplumun farklıkesimlerine hitap etmesi bulgularda ortaya çıkan da-ğılımları ortaya koyar niteliktedir.

Doğal dişlere verilen önem kişilerin eğitim se-viyelerinde yükselmeye bağlı olarak artmaktadır3,18,20.İlkokul mezunu olup daha önce hiç diş kliniğine git-memiş hastalarda anksiyete düzeyi en yüksek tespitedilmiştir12. Günümüzde eğitim kurumları ve medyasağlık ve korunması üzerine bilgilendirici rol oyna-maktadır. Bunun yanı sıra diş tedavi maliyetlerininartması da kişileri mevcut dişlerini korumaya yön-lendirmektedir. Dolayısıyla çalışmamız bulguları budurumu yansıtmaktadır. 834 denek doğal dişlerineçok fazla önem verdiğini söylemiştir.

Diş tedavisi başlamadan 10 dakika önceki en-dişe durumu ile doğal dişlere verilen önem arasındailişkiyi gösteren tablo (Tablo V) incelendiğinde, azendişe gösteren ve hiç göstermeyen deneklerin doğaldişlerine çok fazla önem verdiği gözlenmektedir.



172

Ancak bütün endişe seviyelerinde hastaların doğaldişlerine verdikleri önemde artış olduğundan endişeseviyeleri ile doğal dişlere verilen önem arasındaistatistiksel olarak anlamlı bir ilişki kurulamamakta-dır.

Hastaların tedaviye başlamadan 10 dakika ön-ceki endişe seviyesinde diş tedavisi hakkındaki dü-şünceleri araştırıldığında, endişe seviyesinde görülenartışla birlikte tedaviyi hoş bulmama düzeyi artmak-tadır. Endişe azaldıkça hoş bulma düzeyi artmakta-dır. Hastaların tedaviden beklentileri tedaviyi hoşbulma seviyelerinde rol oynamaktadır. Hastalarıkendi sağlığı ile ilgilendiği ve ilgilenildiği düşüncesi,mevcut ağrısının giderilmesi ve normal çiğnemefonksiyonunu tekrar kazanma isteğinin yanı sıra es-tetiğinin düzelmesi beklentisi hasta endişesinin azal-masına neden olmakta sonuç olarak da diş tedavisiile ilgili düşüncelerinde daha hoş bulmaya yönelik fi-kirleri gelişmektedir10.

Kişilerin doğal dişlerine verdiği önem ve diş te-davisi hakkındaki düşünceleri araştırıldığında, doğaldişlere verilen önemdeki artışla birlikte tedaviyi hoşbulma düzeyinde de bir artış ortaya çıkmaktadır. Has-taların ağrıyla karşılaşma oranları dişlerine verdikleriönemle birlikte azalmaktadır1. Doğal dişlerine önemveren insanlar diş hekimine daha sık muayene ol-maktadır22. Ancak düzensiz ziyaretler anksiyete dü-zeyini artırmaktadır. Anksiyete düzeyi arttıkçatedaviden kaçınma durumu ortaya çıkmaktadır12.Bunun yanı sıra ilerleyen yaşla birlikte korku düzeyistabilize olarak diğer sağlık sorunlarının artmasıylabirlikte diş hekimi korkusu önemini kaybetmekte-dir25,26. Dolayısıyla hastalar diş tedavisini daha hoşbulmaktadırlar.

Cerrahi uygulamaların diğer kliniklerdeki uygu-lamalara nazaran belirgin bir endişeye neden olma-sında, yapılacak işlemin kendi kontrolü dışında olmasınedeniyle içinde bulunduğu çaresizlik hissi, ağız boş-luğunun hekimin eli ve diğer aletlerle istila ediliyordüşüncesi stres yaratıcı uyaranlar olarak rol oyna-maktadır8. Hastanın kendi kanını görmesi ve yara iyi-leşmesi döneminde aldığı kan tadı ve yara hissi buişleme karşı gösterilen tepkiyi arttırmaktadır.5 Yapıla-cak tedavi şekli ile hastaların tedaviye başlamadan 10dakika önceki endişe seviyesi arasındaki ilişki değer-

lendirilmesinde, cerrahi işlem uygulanacak olan hastagrubunun diğer hasta gruplarına göre daha fazla en-dişe seviyesi göstermesine neden olmaktadır.

Araştırmanın sonuçları, diş tedavisi öncesindehastaların endişe duyduğu bu durumun kişilerin ya-pılacak tedaviye bakış açılarına etkili olduğunu or-taya koymuştur.

KAYNAKLAR1. Aartmen IH, de Jongh A, Van der Meulen MJ. Psychological cha-

racteristics of patients applying for treatment in a dental fear cli-nic. Eur J Oral Sci 105: 384- 388, 1997.

2. Abrahamsson KH, Berggren U, Hakeberg M, Carlsson S G. Theimportance of dental beliefs for the outcome of dental-fear treat-ment. Eur J Oral Sci 111: 99-105, 2003.

3. Ay S, Özdemir D, Öztürk M, Polat S. An assessment of dentalanxiety in oral surgery patients. Gülhane Tıp Derg 44: 395-398,2002.

4. Ayer WA, Domato PK, Gale EN, Joy ED, Melamed BG. Over-coming dental fear: strategies for its prevention and management.J Am Dent Assoc 107: 18-27, 1983.

5. Baker RA, Farrer S, Perkins VJ, Sanders H. Emergency dentalclinic patients in South Devon, their anxiety levels, expresseddemand for treatment under sedation and suitability for manage-ment under sadation. Prim Dent Care 13: 11-18, 2006.

6. Berggren U, Meynert G. Dental fear and avoidance: causes,symptoms, and consequences. J Am Dent Assoc 109: 247-251,1984.

7. Bernson JM, Elfström ML, Berggren U. Self-reported dental co-ping strategies among fearful adult patients: preliminary enquiryexplorations. Eur J Oral Sci 115: 484- 490, 2007.

8. Boorin MR. Anxıety its manifestation and role in the dental pati-ent. Dent Clin North Am 39: 523-537, 1995.

9. Corah NL, O’Shea RM, Ayer WA. Dentists’ management ofpatients’ fear and anxiety. J Am Dent Assoc 110:734-736, 1985.

10. Corah NL, O’Shea RM, Bissell GD, Thines TJ, Mendola P. Thedentist-patient relationship: Perceived dentist behaviors that re-duce patient anxiety and increase satisfaction. J Am Dent Assoc116: 73-76, 1988.

11. Dailey M, Humphris GM, Lennon MA. Reducing patients' stateanxiety in general practice: A randomized controlled trial. J DentRes 81: 319-322, 2002.

12. Erten H, Akarslan ZZ, Bodrumlu E. Dental fear and anxiety levelsof patients attending a dental clinic. Quintessence Int 37: 304-310, 2006.

13. Freeman RE. Dental anxiety: A multifactorial aetilogy. Br Dent J159: 406-408, 1985.

14. Gadbury-Amyot CC, Williams KB. Dental hygiene fear: genderand age differences. J Contemp Dent Pract 1: 1-11, 2000.

15. Hakeberg M, Cunha L. Dental anxiety and pain related to dentalhygienist treatment. Acta Odontol Scand 66: 374-379, 2008.

16. Locker D, Liddell A, Dempster L, Shapiro D. Age of onset ofdental anxiety. J Dent Res 78: 790-796, 1999.

Dental Anksiyete


173

17. Mickenautsch S, Frencken JE, Van’t HM. Atraumatic restorativetreatment and dental anxiety in outpatients attending public oralhealth clinics in South Africa. J Public Health Dent 67: 179-184,2007.

18. Milgrom P, Weinstein P. Dental fears in general practice: Newguidelines for assessment and treatment. Int Dent J 43: 288-293,1993.

19. Mok E, Wong K. Effects of music on patients anxiety. AORN J 1:1-13, 2003.

20. Öcek ZA, Karababa AO, Türk M, Çiçeklioğlu M, Kandemir Ş.Assessment of aetiology of dental anxiety of patients applying toEge University, school of dentistry. EÜ Diş Hek Fak Derg 22:121-129, 2001.

21. Rubin JG, Slovin M. The psychodynamics of dental anxiety anddental phobia. Dent Clin North Am 32: 647-655, 1988.

22. Schuller AA, Willumsen T, Dotthe H. Are there differences in oralhealth behaviour between individuals with high and low dentalfear? Community Dent Oral Epidemiol 31: 116-121, 2003.

23. Scott DS, Hirschmann R, Schroder K. Historical antecedents ofdental anxiety. J Am Dent Assoc 108: 42-45, 1984.

24. Smyth JS. Some problems of dental treatment. part 1. patient an-xiety: some correlates and sex differences. Aust Dent J 38: 354-359, 1993.

25. Stewart JE, Marcus M, Christenson PD. Comprehensive treat-ment among dental school patients with high and low dental an-xiety. J Dent Educ 58: 697-700, 1994.

26. Woodmansey KF. The prevalence of dental anxiety in patients ofa university dental clinic. J Am Coll Health 54: 58-61, 2005.

Yazışma AdresiDr. Ayşegül YALÇIN ÜNLÜYOL

Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Ankara,




174


175

GELENEKSEL ENDODONTİK DEZENFEKTANLARIN ENTEROCOCCUSFAECALIS ÜZERİNDE ANTİBAKTERİYEL ETKİNLİĞİNİN İNCELENMESİ

EVALUATION OF ANTIBACTERIAL ACTIVITIES ON ENTEROCOCCUS FAECALIS OFCONVENTIONAL ENDODONTIC DISINFECTANTS

Güven KAYAOĞLU1 Gülçin AKCA2 Hülya ERTEN3

ÖZET

Amaç: Bu çalışmanın amacı, iki endodontik dezenfektanın (kalsiyum hidroksit ve klorheksidin) ve bunların kombinasyonunun Enterococcusfaecalis üzerindeki antibakteriyel etkinliğinin herhangi bir konakçı faktörünün katılmadığı saf in vitro deney şartları altında test etmektir.

Gereç ve Yöntem: Enterococcus faecalis A197A kökeni tripton soya besiyerinde çoğaltıldı ve süspansiyon standardize edildi. Dört mm çapındafiltre kağıdı diskleri, hazırlanan bakteri süspansiyonu içerisinde kontamine edilerek teflon gözlere yerleştirildi. Kalsiyum hidroksitin doymuşsulu çözeltisi [Ca(OH)2-su], kalsiyum hidroksitin % 0.5’lik klorheksidin içerisindeki doymuş çözeltisi [Ca(OH)2-CHX], % 0.5’lik klorheksidindiglukonat (CHX) veya pozitif kontrol olarak fosfat-tamponlu salin (PBS) 75 µL hacimlerde pipetlenerek gözlere alındı. Diskler 37°C’de 1 veya24 saat enkübe edildi. Diskler gözlerden çıkartılarak 2 mL PBS içerisine atıldı ve cam boncuk eşliğinde vortekslendi. Seri dilüsyon ardından 25µL damlalar halinde tripton soya agar üzerine ekim yapıldı. Plaklar 37°C’de bir gün enkübe edildi ve koloni sayıları incelendi.

Bulgular: Dezenfektanlara 1 ve 24 saat maruz bırakılan örneklere ait plakların hiçbirinde bakteri üremesi görülmedi. Kontrol olarak PBSuygulanan kağıt disklerde bakteri üremesi görüldü; 1 ve 24 saatlik örnekler arasında bakteri sayısı bakımından anlamlı fark bulunmadı (6.45±0.09ve 6.40±0.14 log10CFU/mL, sırasıyla; p>0.05).

Sonuç: Dentin faktörünün katılmadığı in vitro şartlarda Ca(OH)2-su, CHX ve Ca(OH)2-CHX kombinasyonu çok iyi antibakteriyel etki göstermiştir.

Anahtar Kelimeler: Antimikrobiyal, bakteri, dezenfeksiyon, endodonti, Enterococcus faecalis

SUMMARY

Objective: To investigate the antibacterial activity of two endodontic disinfectants (calcium hydroxide and chlorhexidine) and their combinationon Enterococcus faecalis in pure in vitro conditions.

Material and Method: Enterococcus faecalis A197A was grown in tryptone soy broth and the bacterial suspension was standardized. Filterpaper discs with 4 mm diameter were dipped into the bacterial suspension and placed in teflon wells. Saturated solution of calcium hydroxide inwater [Ca(OH)2-water] or in chlorhexidine 0.5 % [Ca(OH)2-CHX], chlorhexidine digluconate 0.5 % or phosphate-buffered saline (PBS; control)were added to wells at a volume of 75 µL. The discs were treated either for 1 or 24 hours, removed from wells, added into tubes containing 2 mLof PBS and glass beads and vortexed. Following serial dilution, 25 µL droplets were seeded onto tryptone soy agar plates. The plates wereincubated at 37°C for one day and colonies were counted.

Results: No bacterial growth was observed for samples exposed 1 or 24 h to disinfectants. Bacterial growth was observed in the control group;no significant difference was found between the 1 and 24 h groups (6.45±0.09 and 6.40±0.14 log10CFU/mL, respectively; p>0.05).

Conclusion: In in vitro conditions, Ca(OH)2-water, CHX and Ca(OH)2-CHX combination exhibited very strong antibacterial activity

Key Words: Antimicrobial, bacteria, disinfection, endodontics, Enterococcus faecalis


1 Gazi Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi ve Endodonti Anabilim Dalı, Dr.2 Gazi Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi Temel Tıp Bilimleri Anabilim Dalı, Mikrobiyoloji Laboratuarı, Dr.3 Gazi Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi ve Endodonti Anabilim Dalı, Prof. Dr.

GİRİŞ

Bakteriler, pulpal ve periradiküler iltihabi hasta-lıkların meydana gelmesinde ana etkenlerdendir10,19.Bu nedenle, endodontik tedavinin başlıca amacı kökkanal sistemini bakterilerden arındırmak ve yenidenbakteri çoğalmasına izin vermemek üzere sızdırmazbir şekilde doldurmaktır.

Enterococcus faecalis Gram-pozitif, fakültatifanaerobik, hareketsiz, spor oluşturmayan, kok şek-linde bakteridir. Hastane kaynaklı (nozokomiyal) en-feksiyonlarda rol oynayan başlıca bakterilerden biriolup, bağışıklık sistemi zayıf hastalarda ölümcül en-feksiyonlara yol açabilmektedir9. Bunun yanısıra en-dodontik enfeksiyonlarda da rol oynamaktadır;kanal tedavisine rağmen iyileşmeyen inatçı perira-diküler lezyonlu dişlerin kanal örneklerinin büyükkısmında Enterococcus faecalis bulunmaktadır16,17.Bunun en önemli nedenlerinden biri bakterinin gü-nümüzde en sık kullanılan endodontik dezenfektan-larla etkin bir şekilde yok edilememesidir15,20.Kimyasallara karşı bu direnç kısmen bakterinin ge-lişmiş stres-cevap mekanizmaları ve hücre mem-branı kaynaklı proton-transport sistemi ileaçıklanmaktadır1,3,5,14. Bunun yanısıra dentin, kolla-jen ve serum gibi konakçı faktörlerinin de deney or-tamında bulunması bakterinin hayatta kalmasınıçoğunlukla bakteri lehinde etkilemektedir8,12. Den-tin varlığında Enterococcus faecalis, kalsiyum hid-roksit-su karışımından çok az etkilenirken, kalsiyumhidroksit-klorheksidin kombinasyonu veya yalnızcaklorheksidin bakteri üzerinde daha iyi antibakteriyeletki göstermektedir2,6,15.

Bu çalışmanın amacı, iki endodontik dezenfek-tanın (kalsiyum hidroksit ve klorheksidin) ve bunla-rın kombinasyonunun Enterococcus faecalis üzerin-deki antibakteriyel etkinliğinin herhangi bir konakçıfaktörünün katılmadığı in vitro deney şartları altındatest etmektir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bakteri kültürü

Bu deneyde Enterococcus faecalis A197A kö-keni18 kullanıldı. Buzdolabında +4°C’de agar plakla-rında muhafaza edilen bakteri kültüründen tek koloniseçilerek 50 mL tripton soya besiyerine (TSB, OxoidLtd., İngiltere) inoküle edildi ve bir gece 37°C’de en-

kübe edildi. Bakteri süspansiyonu yoğunluğu OD540= 0.4’e ayarlandı.

Dezenfektanlar

Kalsiyum hidroksitin doymuş sulu çözeltisi[Ca(OH)2-su]: 100 mL steril distile suda 2 g kalsi-yum hidroksit tozunun (Merck, Almanya) iki gün çö-zülmesiyle elde edildi. Kullanımdan önce süpernatantpipetle alınarak 0.2 µm por-çaplı filtreden geçirildi.Kalsiyum hidroksitin klorheksidin içerisindeki doy-muş çözeltisi [Ca(OH)2-CHX]: 100 mL % 0.5’likklorheksidin diglukonat (Sigma, Amerika) içerisinde2 g kalsiyum hidroksit tozunun (Merck, Almanya) ikigün çözülmesiyle elde edildi. Çözelti kullanımdanönce yukarıda bahsedilen şekilde filtre edildi. Ayrıca% 0.5’lik klorheksidin diglukonat çözeltisi (CHX)test edildi. Pozitif kontrol olarak fosfat-tamponlusalin (PBS) çözeltisi kullanıldı.

Deney düzeni

Bu deneyde Waltimo ve arkadaşları21,22 tarafın-dan geliştirilen filtre kağıdı yöntemi modifiye edile-rek kullanıldı. Bu yöntem, standart filtre kağıdıdisklerine mikroorganizma süspansiyonu emdirilme-sini ve böylelikle taşınabilir ve birbirine denk test he-defleri oluşturulmasını içerir. Çalışmamızda modifiyeedilmiş başlıca unsurlar: test edilen mikroorganizmatürü/kökeni, emdirme süresi ve uygulanan dezenfek-tan miktarıdır. Çalışmada 4 mm çapında filtre kağıdıdiskleri (n=8; Whatman no.3: Whatman, İngiltere),hazırlanan bakteri süspansiyonu içerisinde 1 dakikabekletildi ve sıvının fazlası süzdürülerek diskler 5mm çapında, 3 mm derinliğinde steril teflon gözlereyerleştirildi. Herbir dezenfektandan gözlerin alabile-ceği 75 µL hacim pipetle çekilerek disk üzerinealındı. Teflon kalıp, tabanı su dolu, kapaklı bir kutuyakonularak 37°C’de 1 veya 24 saat enkübe edildi. Busüre sonunda diskler gözlerden çıkartıldı, dezenfek-tanın fazlası süzdürülerek diskler 2 mL PBS içerisineatıldı. Herhangi bir nötralizasyon işlemi yapılmadı;deneyden önce yapılan bir metodolojik çalışmada,kağıt filtre üzerinde taşınan az miktarda dezenfekta-nın 2 mL’lik PBS içerisinde sulanmasının ardındanbelirgin bir antimikrobiyal etkisinin kalmadığı tespitedilmişti. PBS içerisinde cam boncuklarla beraber 30sn vorteksleme ve seri dilüsyon ardından 25 µL dam-lalar halinde TSA üzerine ekim yapıldı. TSA plakları

Kayaoğlu G, Akca G, Erten H


176

37°C’de bir gün enkübe edildi ve koloni oluşumu in-celendi. Deney 8 paralel şeklinde yürütüldü. Dene-yin bakteri saptama limiti 40 CFU/mL’ydi. Bakterisayıları log10 değerlerine dönüştürüldükten sonra,veri t-testi ile % 5 anlamlılık düzeyinde istatistikselolarak analiz edildi.

BULGULAR

Dezenfektanlara 1 ve 24 saat maruz bırakılan ör-neklere ait plakların hiçbirinde bakteri üremesi gö-rülmedi. Dezenfektan yerine kontrol olarak PBSuygulanan kağıt disklerde bakteri üremesi görüldü; 1saat PBS’ye maruz bırakılan örneklerde 6.45±0.09(ortalama±standart sapma) Log10CFU/mL ve 24 saatPBS’ye maruz bırakılan örneklerde 6.40±0.14Log10CFU/mL kültüre-edilir bakteri bulundu. Bu ikideğer arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).Deney sonuçları Şekil 1’de gösterilmektedir.

TARTIŞMA

Endodontik tedavinin başlıca amaçlarından birikök kanal sistemindeki mikroorganizmaların yokedilmesidir. Kök kanal enstrümantasyonuyla mikro-organizmaların tamamı uzaklaştırılamamakta ve bunedenle dezenfektan etkinliği bulunan irrigasyon çö-zeltileri ve pansuman maddeleri kullanılmaktadır.Kalsiyum hidroksit, klorheksidin ve bunların kombi-nasyonu endodontik tedavide sık kullanılan dezen-fektanlardır. Bu çalışmanın ana bulgusu in vitroşartlarda Ca(OH)2, CHX, ve Ca(OH)2-CHX kombi-nasyonunun çok iyi antibakteriyel etki gösterdiğidir.

Bu çalışmada kullanılan filtre kağıdı yöntemi,kolay ve hızlı olması ve örnekler arasında düşük stan-dart sapma göstermesi gibi avantajlara sahiptir. Diğertaraftan, bulgular yorumlanırken bu yöntemin kısıt-lamaları göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin,serum, kan, kollajen gibi konakçı faktörlerinin deneydüzeninde bulunmayışı bu yöntem ile elde edilen so-nuçların in vivo paralelliğini kısıtlamaktadır. Benzerşekilde, bakteri için korunma sağlayan dentin tübül-lerinin bu yöntemde bulunmayışı, sonuçların dezen-fektan lehine gözükmesine yol açabilmektedir. Ancakyine de bu deney düzeninde ortam her test maddesiiçin aynıydı ve bu deneyde amaç konakçı faktörleri-nin olmadığı bir ortamda bakterinin yalnızca kendikorunma mekanizmalarıyla ne derece dayanabildiğiniincelemekti.

Filtre kağıdı yöntemi ile daha önce endodontikdezenfektanların Candida albicans ve Enterococcusfaecalis’e karşı antimikrobiyal etkinlikleri incelen-miştir21,22. Bu çalışmaların birinde, dirençli bir kanalpatojeni olan C. albicans % 0.5’lik CHX asetat ileçok kısa sürede elimine edilirken, Ca(OH)2’nin doy-muş sulu çözeltisi 1 ve 24 saatte etkili olmamış,Ca(OH)2-CHX doymuş çözeltisi ise 1 saatte kısmen,24 saatte ise tamamen etkili olmuştur22. Enterococ-cus faecalis ise 1 saat süresince Ca(OH)2’nin doy-muş sulu çözeltisine maruz bırakıldığında, hayattakalan bakteri sayısı % 0.007’ye kadar azalmış, ancaktamamen yok edilememiştir21. Bu noktada, burada su-nulan çalışmayla Waltimo ve arkadaşları21 çalışmasısonuçları arasında bir ayrılık vardır. Bu da test edilenbakteri kökenlerinin, bakteri süspansiyonlarının ha-zırlanışlarının ve ekim yapılan katı besiyeri ortamla-rının farklılığı gibi metodolojik farklılıklarlaaçıklanabilir. Filtre kağıdı yöntemi, dezenfektanlarıntest edilmesinde kullanılabildiği gibi yeni karıştırıl-mış kanal patlarının antibakteriyel etkinliğinin testedilmesinde de kullanılmıştır11.

Enterococcus faecalis süspansiyonlarının ko-nakçı faktörleri dahil edilmeden dezenfektanlara karşıtest edildiği çalışmalar oldukça kısıtlıdır. Bunlardanbiri esasen metodolojik bir çalışma olup Enterococ-cus faecalis süspansiyonları % 2’lik CHX ile 1 saat,Ca(OH)2 ile 1 hafta süresince muamele edilmiş vesonucunda her iki grupta da negatif kültür elde edil-miştir4. Bir diğer çalışmada ise ‘doğrudan temas’ testi

Enterococcus faecalis’e Karşı Endodontik Dezenfektanlar


177

Şekil 1. Dezenfektanlara veya PBS’ye (kontrol) 1 veya 24 saat süreyle maruzbırakılan bakteri-emdirilmiş filtre kağıdı disklerine ait kültür sonuçları (n= 8)

yoluyla Enterococcus faecalis süspansiyonlarıCa(OH)2-su patı, Ca(OH)2-% 2 CHX patı ve % 2CHX jeli ile 24-gözlü hücre kültür plağı gözlerindemuamele edilmiştir7. Bunun sonucunda, bakterininCa(OH)2-su patı ile en erken 24 saatte, Ca(OH)2-%2 CHX patı ile en erken 1 saatte, % 2 CHX jeli ile 1dakikada elimine edildiği bulunmuştur7. Bahsedilençalışmada Ca(OH)2-su patının bizim çalışmamızınbulgusuna kıyasla daha geç bakteri eliminasyonuyapmasının nedeni, pat halindeki materyalin etkisinigösterebilmesi için öncelikle çözünmesi ve reaktifhidroksil iyonlarını (OH¯) açığa çıkarması gereklili-ğidir. Halbuki, bizim çalışmamızda zaten çözünmüşCa(OH)2 kullanılmıştı; dolayısıyla antibakteriyel etkidaha çabuk gözlendi. Gomes ve arkadaşları7 çalış-masının CHX ve Ca(OH)2-CHX kombinasyonu ileilgili kısımları, test edilen CHX dozunun bizim ça-lışmamızda test edilenkinden daha yüksek olması ileberaber, bizim bulgularımıza benzerlik göstermekte-dir.

Ca(OH)2 ve CHX’in burada sunulan çalışmadagösterilen yüksek etkinliğinin dentin silindiri veyakök kanalı enfeksiyon modellerinde tekrar edileme-diği görülmektedir15,20. Bunun nedenleri arasında den-tinin dezenfektanlar üzerindeki nötralize edici etkisi8

ve reaktif iyonların dentin tübülleri boyunca difüz-yon göstererek tübül derinliğindeki bakteriye ulaşa-bilmeleri gerekliliği başta gelmektedir. Planktonik(serbest-yüzer) bakteri üzerinde öldürücü olabilecekdoz bu engelleri aşarak bakteriye ulaşsa bile biofilmorganizasyonu içerisindeki veya dentin organik kom-ponentine bağlanmış bakteri etkili doza direnç gös-terebilmektedir12,13. Bunun yanısıra bakterininolumsuz koşullara yüksek adaptasyon yeteneği onunöldürücü dozlardan korunmasını sağlamaktadır1,3,5,14.

Dentin faktörünün katılmadığı bu çalışmanın so-nucunda: dezenfektanların aslında bakteri üzerindeçok etkili olduğu anlaşılmış, bakterinin bahsedilenadaptasyon mekanizmalarının bu kadar yüksek de-zenfektan konsantrasyonlarında bakteriyi koruyama-dığı görülmüştür.

KAYNAKLAR1. Appelbe OK, Sedgley CM. Effects of prolonged exposure to al-

kaline pH on Enterococcus faecalis survival and specific genetranscripts. Oral Microbiol Immunol 22: 169-174, 2007.

2. Basrani B, Tjäderhane L, Santos JM, Pascon E, Grad H, Law-rence HP, Friedman S. Efficacy of chlorhexidine- and calciumhydroxide-containing medicaments against Enterococcus faeca-lis in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod96: 618-624, 2003.

3. Evans M, Davies JK, Sundqvist G, Figdor D. Mechanisms in-volved in the resistance of Enterococcus faecalis to calciumhydroxide. Int Endod J 35: 221-228, 2002.

4. Fouad AF, Barry J. The effect of antibiotics and endodontic anti-microbials on the polymerase chain reaction. J Endod 31: 510-513, 2005.

5. Giard JC, Laplace JM, Rincé A, Pichereau V, Benachour A, Le-boeuf C, Flahaut S, Auffray Y, Hartke A. The stress proteome ofEnterococcus faecalis. Electrophoresis 22: 2947-2954, 2001.

6. Gomes BP, Souza SF, Ferraz CC, Teixeira FB, Zaia AA, Vald-righi L, Souza-Filho FJ. Effectiveness of 2% chlorhexidine geland calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovineroot dentine in vitro. Int Endod J 36: 267-275, 2003.

7. Gomes BP, Vianna ME, Sena NT, Zaia AA, Ferraz CC, de SouzaFilho FJ. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of cal-cium hydroxide combined with chlorhexidine gel used as intra-canal medicament. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 102: 544-550, 2006.

8. Haapasalo M, Qian W, Portenier I, Waltimo T. Effects of dentinon the antimicrobial properties of endodontic medicaments. JEndod 33: 917-925, 2007.

9. Jett BD, Huycke MM, Gilmore MS. Virulence of enterococci.Clin Microbiol Rev 7: 462-478, 1994.

10. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgicalexposures of dental pulps in germ-free and conventional labora-tory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 20: 340-349, 1965.

11. Kayaoglu G, Erten H, Alaçam T, Ørstavik D. Short-term anti-bacterial activity of root canal sealers towards Enterococcus fae-calis. Int Endod J 38: 483-488, 2005.

12. Kayaoglu G, Erten H, Bodrumlu E, Ørstavik D. The resistanceof collagen-associated, planktonic cells of Enterococcus faecalisto calcium hydroxide. J Endod 35: 46-49, 2009.

13. Liu H, Wei X, Ling J, Wang W, Huang X. Biofilm formation ca-pability of Enterococcus faecalis cells in starvation phase and itssusceptibility to sodium hypochlorite. J Endod 36: 630-635, 2010.

14. Nakajo K, Komori R, Ishikawa S, Ueno T, Suzuki Y, Iwami Y,Takahashi N. Resistance to acidic and alkaline environments inthe endodontic pathogen Enterococcus faecalis. Oral MicrobiolImmunol 21: 283-288, 2006.

15. Ørstavik D, Haapasalo M. Disinfection by endodontic irrigantsand dressings of experimentally infected dentinal tubules. EndodDent Traumatol 6: 142-149, 1990.

16. Sedgley C, Nagel A, Dahlén G, Reit C, Molander A. Real-timequantitative polymerase chain reaction and culture analyses ofEnterococcus faecalis in root canals. J Endod 32: 173-177, 2006.

17. Siqueira JF Jr, Rôças IN. Polymerase chain reaction-based analy-sis of microorganisms associated with failed endodontic treat-ment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 97:85-94, 2004.

18. Sirén EK, Haapasalo MP, Ranta K, Salmi P, Kerosuo EN. Mic-robiological findings and clinical treatment procedures in endo-dontic cases selected for microbiological investigation. Int EndodJ 30: 91-95, 1997.

Kayaoğlu G, Akca G, Erten H


178

19. Sundqvist G. Bacterial studies of necrotic dental pulps. Doktoratezi. Umeå, İsveç: Umeå Üniversitesi, 1976.

20. Vivacqua-Gomes N, Gurgel-Filho ED, Gomes BP, Ferraz CC,Zaia AA, Souza-Filho FJ. Recovery of Enterococcus faecalis aftersingle- or multiple-visit root canal treatments carried out in in-fected teeth ex vivo. Int Endod J 38: 697-704, 2005.

21. Waltimo TM, Sirén EK, Orstavik D, Haapasalo MP. Susceptibi-lity of oral Candida species to calcium hydroxide in vitro. IntEndod J 32: 94-98, 1999.

22. Waltimo TM, Orstavik D, Sirén EK, Haapasalo MP. In vitro sus-ceptibility of Candida albicans to four disinfectants and their com-binations. Int Endod J 32: 421-429, 1999.

Yazışma AdresiDr. Güven KAYAOĞLU

Gazi Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi,Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı,

Ankarae-posta: [email protected]

Enterococcus faecalis’e Karşı Endodontik Dezenfektanlar


179


181

SÜT VE DAİMİ DİŞ MİNESİNDE ÜÇ FARKLI KENDİNDEN PÜRÜZLENDİRİLMELİADEZİV SİSTEMİN MİKROMAKASLAMA BAĞLANMA KUVVETLERİNİN

İN VİTRO OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

IN VITRO EVALUATION OF MICRO-SHEAR BOND STRENGTH OF THREE DIFFERENTSELF-ETCHING ADHESIVE SYSTEMS IN PRIMARY AND PERMANENT TEETH ENAMEL

Rana ÖZDEMİR1 Dilek TUNA1 Mesut Enes ODABAŞ1 Özlem TULUNOĞLU2

ÖZET

Amaç: Bu çalışmanın amacı üç farklı kendinden pürüzlendirmeli adezivin (etanol bazlı Xeno III, su/aseton bazlı ibond ve su bazlı Adper PromptL-Pop) süt azı, küçük azı ve daimi büyük azı minelerine mikro-makaslama bağlanma kuvvetlerini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada çekilmiş çürüksüz 3. büyük azı ve küçük azı dişler ve süt azı dişlerden ortalama 1 mm kalınlığında 72 adet kesitalındı. Her grupta 8 örnek olacak şekilde diş kesitleri 9 gruba ayrıldı. Adeziv sistemler üretici firma önerileri doğrultusunda diş minelerineuygulandı. Örneklerin makaslama dirençlerini tespit etmek için her örnek universal test makinesine yerleştirildi. Kırılma anındaki skorlarmegapaskala (MPa) çevrildi ve Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testleri ile istatistiksel olarak analiz edildi.

Bulgular: Kendinden pürüzlendirilmeli adeziv sistemlerin süt ve daimi dişlerin mine yüzeylerindeki mikro-makaslama bağlanma kuvvetleriaçısından birbirleri ile karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bulgulanmıştır (P > 0.05). Buna karşın, AdperPrompt L-Pop’un süt dişi minesine bağlanma kuvvetinin küçük azı ve daimi büyük azı minesi ile kıyaslandığında anlamlı derecede düşük olduğugörülmüştür (P < 0.05).

Sonuç: Xeno III ve ibond dentin adeziv sistemleri hem süt hem de daimi diş minesinde benzer sonuçlar verirken Adper Prompt L-Pop’un dentinadezivin süt diş minesine bağlanma kuvveti daimi diş minesine bağlanma kuvvetinden düşük olarak saptanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Mikro-makaslama testi, kendinden pürüzlendirmeli adezivler, süt diş minesi, daimi diş minesi

SUMMARY

Objective: The aim of this study was to evaluate the micro-shear bond strengths of three self-etching adhesive systems to primary and permanentmolar enamel. One is an ethanol based single step self-etching system (XenoIII) and the others are water/acetone based all-in-one self-etchingadhesive (iBond) and water based all-in-one self-etching system (Adper Prompt L-Pop).

Material and Method: Seventy-two enamel sections approximately 1 mm thick were prepared from extracted non-caries human third molars,premolars and primary molars by cutting the proximal surfaces with a slow rotating blade. The specimens were randomly divided in nine groupsaccording to the adhesive system and enamel (permanent molars, premolars, primary molars) used and each group included eight tooth sections.The adhesive systems used in this study were applied to prepared enamel surfaces according to the manufacturer`s instructions. The tooth slicewith resin cylinders was attached to the testing device with a cyanoacrylate adhesive, which in turn, was placed in a universal testing machinefor micro-shear bond testing. The data’s were converted to MPa unit and analyzed with Kruskal-Wallis and Mann-Whitney U tests.

Results: There was no statistical difference between self-etch adhesive systems with regard to bonds strengths in both permanent and primaryteeth enamel (P>0.05). However, the primary teeth enamel in Adper Prompt L-Pop group showed significantly lower bond strengths comparedwith permanent teeth enamel.

Conclusion: Xeno III and ibond groups showed similar values in permanent and primary teeth enamel whereas bond strengths of Adper PromptL-Pop group in primary teeth enamel was lower than that of permanent teeth enamel.

Key Words: Micro-shear bond test, self-etching adhesive, primary teeth enamel, permanent teeth enamel


1 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı, Dr.2 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı, Prof. Dr.

GİRİŞ

Diş hekimliğinde polimer yapıda adezivlerinkullanılması Buonocore’un2 1955 yılında mineyi %85’lik fosforik asitle 30 saniye pürüzlendirerek mik-romekanik retansiyonu ortaya çıkartması ile başla-mıştır. Asitle pürüzlendirme işleminden sonra,mineye bağlanma mekanizmaları ile yüksek bağ-lanma değerlerine ulaşılmasına rağmen dentin içinbu değerler hala yeterli değildir17,29. Mineye bağ-lanma dentin ile kıyaslandığında, dentinin yüksek or-ganik içeriği, tübüler yapısı, dentin sıvısının akışı vesmear tabakasının varlığı bağlanmayı etkilemekte-dir24,33.

Adeziv sistemler ile diş yüzeylerine iyi bir mar-jinal adaptasyon sağlanması, mikrosızıntıya bağlıpulpal irritasyonu ve tekrarlayan çürükleri önleyebil-mektedir. Aynı zamanda marjinal renklenmeyi azal-tarak restorasyonun uzun ömürlü olması sağlar31.Bağlanma dayanımı testleri, restoratif sistemlerin et-kinliklerinin ve klasik bonding sistemlerinin klinikperformansının değerlendirilmesi amacıyla sıklıklakullanılmaktadırlar.

Mikromekanik retansiyon ile rezin esaslı mater-yal ve mine arasında yeterli bir bağlanmanın oluş-ması, dentinde de bu bağlanmanın olabileceği fikriniortaya çıkarmış ve günümüz adeziv sistemlerin ge-liştirilmesini sağlamıştır. Son yıllarda, dentine iyi birbağlanma için gerekli olan asit ile pürüzlendirilme veprimer ile bonding uygulama işlemlerinin kısaltılmasıamacıyla üretici firmalar tarafından kendinden pü-rüzlendirmeli adeziv sistemler piyasaya sürülmüş-tür25,34. Kendinden pürüzlendirmeli adeziv sistemlerbütün işlemleri tek bir basamakta toplayarak uygula-maları basitleştirmektedir. Asit ile pürüzlendirme, pri-mer ve bonding uygulama basamakları tek bir seferdeyapılmaktadır. Bu sayede dentin demineralizasyonumeydana gelmekte ve smear tabakası kısmen çözü-lerek primer yardımı ile dentin hibridizasyonu tek birbasamakta oluşmaktadır34.

Ancak günümüzde kendinden pürüzlendirmeliadeziv sistemlerle ilgili çalışmalarda mineye bağ-lanma kuvvetleri açısından farklı sonuçlar rapor edil-miştir1,9,16,23. Kendinden pürüzlendirmeli adezivsistemlerde kullanılan primerlerin nispeten zayıf asi-ditesinin mineye bağlanmayı olumsuz etkilediği bil-

dirilmiştir16,18,20,21. Kendinden pürüzlendirmeli adezivsistemlerinin bağlanma kuvvetini artırmak için bazıaraştırmacılar iki kat uygulamanın bağlanmayı artı-racağını belirtirken tek veya iki kat uygulamasınınbağlanma üzerine etkisi olmadığınıda bildiren çalış-malar da bulunmaktadır5,12,19. Araştırmacılar arasındakendinden pürüzlendirmeli adeziv sistemlerin bağ-lanma kuvvvetleri üzerine oluşmuş bir fikir birliği bu-lunmamaktadır.

Süt dişlerinin morfolojik özellikleri daimi diş-lerden farklılık göstermektedir. Süt dişlerinin dentintübülleri daimi dişlere kıyasla daha geniştir. Bir diğerfark ise süt dişleri daimi dişlere kıyasla mineral mik-tarları ve dağılımları değişiklik göstermektedir10,28.Adeziv sistemlerin süt ve daimi dişlere bağlantısınıinceleyen bazı araştırmalarda arada fark bulunmaz-ken diğer araştırmalarda ise süt dişilerine bağlantınındaha zayıf olduğu gösterilmiştir4,13,30.

Bu nedenlerden dolayı, bu in vitro çalışmada sütazı, küçük azı ve daimi büyük azı diş minelerine üçfarklı kendinden pürüzlendirmeli adeziv sisteminmikro-makaslama bağlanma kuvvetlerinin değerlen-dirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Örneklerin hazırlanması

Bu çalışmada kullanılan kendinden pürüzlendir-meli adesiv sistemler ve kompozit materyaller TabloI ve II’de gösterilmektedir. Çürüksüz 3. büyük azıdişler, periodontal nedenle çekilen çürüksüz küçükazı dişler ve persiste olması nedeni ile çekilen çürük-süz süt azı dişler kullanıldı. Dişler üzerindeki yumu-şak dokular uzaklaştırıldı. Dişlere pomza-su karışımıile cila yapıldı ve distile su içerisinde bekletildi. Diş-ler herhangi bir çatlak veya hipoplastik defekt olma-ması açısından stereomikroskop ile (Leica MZ 12;Leica AG, İsviçre) x25 büyütmede incelendi. Dahasonra dişlerden, elmas separeli kesme cihazı (Mikro-cut, Türkiye) ile bukkolingual yönde 1 mm kalınlı-ğında kesitler alındı ve yüzeyler düzgünleştirilmesiiçin akan su altında 360 ve 1200 gridlik zımparalarlapolisajlandı.

Kendinden pürüzlendirmeli adeziv uygulaması

Her grupta 8 örnek (n=8/grup) olacak şekilde dişkesitleri 9 gruba ayrıldı (Şekil 1). Daimi büyük azı,

Özdemir R, Tuna D, Odabaş, ME, Tulunoğlu Ö


182

küçük azı ve süt azı diş minelerinde kendinden pü-rüzlendirmeli adeziv sistemler ile aynı firmalarınkompozit rezin materyalleri; Xeno III ile Esthet-X(Dentsply, Almanya), ibond ile Venus (Heraeus Kul-zer, Almanya), Adper Prompt L-Pop ile Filtek Sup-reme (3M, Amerika) kullanıldı. Dentin adezivlerüretici firma önerileri doğrultusunda (Tablo II) dişminelerine uygulandı ve LED cihazı (SmartLite PS,Dentsply, Almanya) ile polimerize edildi. Daha sonra0.8 mm çapında ve 0.5 mm yüksekliğinde tüpler ade-ziv uygulanan mine yüzeylerine yerleştirilerek içle-rine ışınlama aynı firmaya ait kompozit rezinleryerleştirildi ve LED ışık cihazı kullanılarak 40 sn süreile polimerize edildi. Polimerizasyon sonrası tüplerçıkartıldı ve örnekler 24 saat süre ile 37 °C’ lik distilesuda bekletildi ve örneklere 5000 defa 5-55 °C’de 30sn termal siklus uygulandı.

Mikro-makaslama bağlanmadayanım direnci testi

Örneklerin makaslama dirençlerini tespit etmekiçin her örnek universal test makinesine (Lloyd; İn-giltere) yerleştirildi ve dakikadaki hızı 0.5 mm/dkolacak şekilde, örneklere kırılıncaya kadar yük uy-gulandı. Kırılma anındaki Newton (N) değerindekiskorlar aşağıdaki formüle uygun olarak Mpa çevrildi:

MPa= N (Kırılma anında uygulan yük değeri) /mm2 (bağlanan alan)

Örneklerin mine yüzeyleri stereomikroskop al-tında (Leica MZ 12; Leica AG, İsviçre) x15 büyüt-mede kırılma tipini (adeziv kopma, koheziv kopmave hem adeziv hem koheziv kopma) belirlemek içinincelendi. Adezivlerin mikro-makaslama bağlanmakuvvetleri Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U test-leri ile istatistiksel olarak analiz edildi.

Bulgular

Elde edilen veriler Şekil 2 ve Tablo III’de göste-rilmektedir. Adezivler süt ve daimi dişlerin mine yü-zeylerindeki mikromakaslama bağlanma kuvvetleriaçısından birbirleri ile karşılaştırıldığında aralarındaistatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bulgu-lanmıştır (P > 0.05). Adezivlerin daimi büyük azı,küçük azı ve süt azı dişlerin mine yüzeylerine bağ-lanma kuvvetleri kendi içlerinde değerlendirildiğinde

MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ Ali Zahit BOLAMANSüt ve Daimi Diş Minesinde Kendinden Pürüzlendirmeli Adeziv Sistemlerin Değerlendirilmesi


183

Kompozit Materyaller Türü

Esthet-X (Dentsply, Almanya) Işıkla polimerize olan mikromatriks restoratif

Venus(Heraeus Kulzer, Almanya)

Işıkla polimerize olanmikro hibrid restoratif

Filtek Suprem (3M, Amerika) Işıkla polimerize olannanofil restoratif

Tablo I. Çalışmada kullanılan kompozit materyaller

Adeziv Materyaller Türü Uygulama

Xeno IIISingle Step Self EtchingAdeziv(Dentsply, Almanya)

Likit A2-Hidroksietil metakrilat (HEMA), Saf su, Etanol,Bütil hidroksi toluen (BHT), Slikon dioksitLikit BFosforik asitle modifiye metakrilat rezin, mono floro fosfozenmodifiyepolimetakrilat rezin, Üretan dimetakrilat, Bütil hidroksi toluen (BHT),Kamforokinon, Etil-4-dimetilamin benzoat.

1. Likit A ve Likit B eşit oranlardakarıştırma kabına konularak5 sn süre ile karıştırılır.2. Karışım yüzeye uygulanarak

20 sn beklenilir.3. 2 sn süre ile hafifçe hava ile kurutulur4. 10 sn süreyle işık uygulanır.

İbondAll-in-one Self EtchingAdeziv (Heraeus Kulzer,Almanya)

Işıkla polimerize metakrilat rezin, Glutaraldehit, su/aseton 4-Metakriloksietil trimellitat anhidrit (4-META), Üretan dimetakrilat(UDMA), Stabilizatörler, Kamforokinon)

1. Adeziv, yüzeye üç kat uygulanır,30 sn süre ile beklenir.

2. 2sn süre ile hafifçe hava ile kurutulur.3. 20 sn süreyle ışık uygulanır.

Adper Prompt L-PopAll-in-one Self EtchingAdeziv (3M, Amerika)

Likit 1 (Kırmızı kısım):Metakrilize fosforik ester, Bisglisidil metakrilat (Bis-GMA), Kam-forokinon ,StabilizatörlerLikit 2 (Sarı kısım):Su, 2-Hidroksietil metakrilat (HEMA), Polialkenoik asit, Stabilizörler

1. Likit 1 ve Likit 2 karıştırılarak yüzeyeuygulanır, 15 sn süre ile beklenir.

2. 2sn süre ile hafifçe hava ile kurutulur.3. 10 sn süre ile ışık uygulanır.

Tablo II. Çalışmada kullanılan adezivler, içerikleri ve uygulama şekilleri

Adper Prompt L-Pop’un süt dişi minesine bağlanmakuvveti küçük azı ve daimi büyük azı minesi ile kı-yaslandığında anlamlı derecede düşük olduğu gö-rülmüştür (P < 0.05). Buna karşın Xeno III ve ibondsüt ve daimi diş mine yüzeyine bağlanma kuvvetleriarasında istatistiksel olaral anlamlı bir farklılık sap-tanmamıştır (P>0.05). Tüm gruplarda hem adezivhem koheziv kopma türü görülmüştür.

TARTIŞMA

Günümüzde adezyon ve bağlanma kuvvetini de-ğerlendirme konusunda tartışmalar halen devam et-mektedir14. Bazı araştırmacılar dentine bağlanmayüzeyindeki adezyonu ve kırılma mekanizmasını de-ğerlendirmede mikro-gerilme testini kullanırken27,Shida ve arkadaşları26 mine yüzeyinde gerçekleştiri-len bağlanma testlerinde mikromakaslama testinindaha uygun olduğunu bildirmişlerdir. Sunulan çalış-mada mine yüzeyinde yapıldığı için bağlanmakuvvetleri değerlendirilirken mikro-makaslama bağ-lanma testi tercih edilmiştir.

Kendinden pürüzlendirilmeli adeziv sistemlerasitle pürüzlendirme özelliğine kendi içerisinde sa-hiptirler. Bu sistemlerin avantajı hidrofobik ve hidro-filik monomerlerin aynı şişede toplanarak, klinikuygulama basamağı süresinin ve teknik hasasiyetinazaltılmasıdır. Bu sistemlerle elde edilen bağlanmakuvvetlerinin düşük olması sorun oluşturmaktadır.Kendinden pürüzlendirilmeli adeziv sistemlerde sudentin yüzeyinden tamamen uzaklaştırılamadığındanrezin materyalin polimerizasyonu tam olarak gerçek-leşememektedir29.

Bu çalışmada, etanol bazlı (Xeno III), su/asetonbazlı (ibond) ve su bazlı (Adper Prompt L-Pop) üçfarklı kendinden pürüzlendirilmeli adezivin süt azı,küçük azı ve daimi büyük azı diş minelerine mikro-makaslama bağlanma kuvvetleri in vitro olarak de-ğerlendirilmiştir. Sadece Adper Prompt L-Pop’un sütdişi minesine bağlanma kuvvetinin küçük azı vedaimi büyük azı minesi ile kıyaslandığında anlamlıderecede düşük olduğu görülmüş, (P< 0.05), diğergruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır(P>0.05).

Çalışmada aynı zamanda süt dişlerinin kendisineözgü mikroyapı ve minerilizasyon özellikleri göster-mesi nedeniyle daimi ve süt minesi arasında mikro-makaslama bağlanma kuvvetleride kıyaslanmıştır.Minede adezyonun sağlanmasında en önemli basa-maklarından biri minenin asitlenmesidir. Bu sayedemine üzerindeki smear tabakası kaldırılarak prizma-tik ve aprizmatik mineral kristalleri çözülmekte verezin tagların oluşabilmesi için gereken boşluklaroluşmaktadır. Ancak bu işlemler, kendinden pürüz-lendirilmeli adeziv sistemlerde yetersiz kalabilmekteminede fosforik asit uygulamasına benzer bir pürüz-



184

Şekil 1. Çalışma gruplarının şematik olarak gösterilmesi

Şekil 2. Farklı mine yüzeylerindeki mikromakaslama değerleri.

Süt azı Daimi büyük azı Daimi küçük azı

Xeno 22.70 ± 5.47 26.19 ± 17.44 32.05 ± 15.00Adper PromptL-Pop 22.06 ± 3.42* 28.88 ± 10.89 32.34 ± 10.69

iBond 18.75 ± 9.55 22.94 ± 13.70 19.98± 8.45

*Aynı satırda istatistiksel olarak anlamlı fark var (P<0.05).

Tablo III. Kendinden pürüzlendirilmeli adezivlerinmikromakaslama değerleri (Mpa ± Sd).

lendirme oluşturmakta ama yetersiz kalmaktadır32.Süt dişlerinde daimi dişlere göre mine prizmalarınındaha dik bir açılanma göstermesi ve daha kalın biraprizmatik yapı göstermesi asitle pürüzlendirme iş-lemini güçleştirmekterdir11. Sunulan çalışmadançıkan süt dişi minesine kendinden pürüzlendirilmeliadeziv sistemlerin bağlanma kuvvetlerinin daimi dişminesine bağlanma kuvvetine göre daha düşük ol-ması sonucu, daimi ve süt dişi minesi arasında ki bumorfolojik farklara bağlanabilir.

Uekusa ve arkadaşları30 tek basamaklı kendin-den pürüzlendirilmeli sistemlerin (Clearfil S3 Bond,One-Up Bond F Plus) süt dişlerine bağlantılarını de-ğerlendirmişlerdir. Araştırmada daimi dişlerle karşı-laştırıldığında süt dişi dentin yüzeyine bağlanmayıdaha zayıf tespit etmişler, SEM incelemesinde ise ikisisteminde hem daimi hem de süt dişi dentin yüzey-lerine sağlam bir adaptasyon gösterdiğini rapor et-mişlerdir.

Germán Cecilia ve arkadaşları6 yaptıkları bir ça-lışmada Prime&Bond NT’nin ve Adper Prompt-L-Pop’un süt ve daimi dişlere bağlanma dayanıklığınıincelemişler ve Prime&Bond NT’nin Adper Prompt-L-Pop’ a kıyasla her iki materyale de daha yüksekadezyon gösterdiğini belirlenmiştir. Ayrıca adezivle-rin iki tür dentisyona bağlanma dayanıklılıkları ara-sında ise fark olmadığını tespit etmişlerdir.

Telles ve arkadaşları3 ise bir araştırmalarında üçfarklı sistemin (Single Bond, Vitremer Primer, AdperPrompt-L-Pop) süt ve daimi dişlerin dentin yüzeyle-rine bağlantısını SEM ile incelemişler ve AdperPrompt L-Pop’un ara yüzeyde sürekli örtüm sağla-madığını göstermişlerdir.

Birçok çalışmada kendinden pürüzlendirmeliadeziv sistemlerle sağlanan mine-rezin bağlantısınınfosforik asit ile elde edilenden çok daha zayıf olduğuifade edilmiştir8,15. Ayrıca farklı çalışmalarda kendin-den pürüzlendirmeli adeziv sistemlerle sağlanan pü-rüzlü görünümün fosforik asitle kıyaslandığında çokdaha yüzeyel olduğu ve daha az tutuculuk sağladığırapor edilmiştir7,22.

Kopma türlerinin değerlendirilmesi sonucundaher üç kendinden pürüzlendirilmeli adeziv sistemdehem adeziv hem koheziv tip kırılma görülmesimikro-makaslama sonuçlarımız ile uyum içerisinde

olmuştur. Ancak bu kopma türleri tam olarak klinikşartlara uyum sağlamasa da bağlanma kuvvetleri açı-sından fikir vermektedir. Sonuç olarak, Xeno III veibond dentin adezivleri hem süt hemde daimi diş mi-nesinde benzer sonuçlar verirken Adper Prompt L-Pop’un süt diş minesine bağlanma kuvveti daimi dişminesine bağlanma kuvvetinden düşük olarak sap-tanmıştır.

KAYNAKLAR1. Abo-Hamar SE, Hiller KA, Jung H, Federlin M, Friedl KH,

Schmalz G Bond strength of a new universal self-adhesive resinluting cement to dentin and enamel. Clin Oral Investig 9: 161-167, 2005.

2. Buonocore MG A simple method of increasing the adhesion ofacrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 34: 849-853, 1955.

3. da Silva Telles PD, Aparecida M, Machado M, Nor JE SEM studyof a self-etching primer adhesive system used for dentin bondingin primary and permanent teeth. Pediatr Dent 23: 315-320, 2001.

4. el-Kalla IH, Garcia-Godoy F Bond strength and interfacial mic-romorphology of compomers in primary and permanent teeth. IntJ Paediatr Dent 8: 103-114, 1998.

5. Frankenberger R, Perdigao J, Rosa BT, Lopes M "No-bottle" vs"multi-bottle" dentin adhesives--a microtensile bond strength andmorphological study. Dent Mater 17: 373-380, 2001.

6. German Cecilia C, Garcia Ballesta C, Cortes Lillo O, Perez La-jarin L Shear bond strength of a self-etching adhesive in primaryand permanent dentition. Am J Dent 18: 331-334, 2005.

7. Hannig M, Reinhardt KJ, Bott B Self-etching primer vs phosp-horic acid: an alternative concept for composite-to-enamel bon-ding. Oper Dent 24: 172-180, 1999.

8. Hara AT, Amaral CM, Pimenta LA, Sinhoreti MA Shear bondstrength of hydrophilic adhesive systems to enamel. Am J Dent12: 181-184, 1999.

9. Hikita K, Van Meerbeek B, De Munck J, Ikeda T, Van Landuyt K,Maida T, et al. Bonding effectiveness of adhesive luting agents toenamel and dentin. Dent Mater 23: 71-80, 2007.

10. Hirayama A [Experimental analytical electron microscopic stu-dies on the quantitative analysis of elemental concentrations inbiological thin specimens and its application to dental science].Shikwa Gakuho 90: 1019-1036, 1990.

11. Hosoya Y, Goto G Resin adhesion to the ground primary enamel:influence of etching times and thermal cycling test. J Clin Pedi-atr Dent 17: 25-31, 1992.

12. Irie M, Suzuki K, Watts DC Immediate performance of self-etc-hing versus system adhesives with multiple light-activated resto-ratives. Dent Mater 20: 873-880, 2004.

13. Jumlongras D, White GE Bond strengths of composite resin andcompomers in primary and permanent teeth. J Clin Pediatr Dent21: 223-229, 1997.

14. McDonough WG, Antonucci JM, Dunkers JP Interfacial shearstrengths of dental resin-glass fibers by the microbond test. DentMater 17: 492-498, 2001.

MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ Ali Zahit BOLAMANSüt ve Daimi Diş Minesinde Kendinden Pürüzlendirmeli Adeziv Sistemlerin Değerlendirilmesi


185

15. Miyazaki M, Sato M, Onose H Durability of enamel bondstrength of simplified bonding systems. Oper Dent 25: 75-80,2000.

16. Moura SK, Pelizzaro A, Dal Bianco K, de Goes MF, LoguercioAD, Reis A, et al. Does the acidity of self-etching primers affectbond strength and surface morphology of enamel? J Adhes Dent8: 75-83, 2006.

17. Nikaido T, Kunzelmann KH, Chen H, Ogata M, Harada N, Ya-maguchi S, et al. Evaluation of thermal cycling and mechanicalloading on bond strength of a self-etching primer system to den-tin. Dent Mater 18: 269-275, 2002.

18. Pashley DH, Tay FR Aggressiveness of contemporary self-etc-hing adhesives. Part II: etching effects on unground enamel. DentMater 17: 430-444, 2001.

19. Pashley EL, Agee KA, Pashley DH, Tay FR Effects of one ver-sus two applications of an unfilled, all-in-one adhesive on dentinebonding. J Dent 30: 83-90, 2002.

20. Perdigao J, Gomes G, Duarte S, Jr., Lopes MM Enamel bondstrengths of pairs of adhesives from the same manufacturer. OperDent 30: 492-499, 2005.

21. Perdigao J, Gomes G, Lopes MM Influence of conditioning timeon enamel adhesion. Quintessence Int 37: 35-41, 2006.

22. Perdigao J, Lopes L, Lambrechts P, Leitao J, Van Meerbeek B,Vanherle G Effects of a self-etching primer on enamel shear bondstrengths and SEM morphology. Am J Dent 10: 141-146, 1997.

23. Piwowarczyk A, Lauer HC, Sorensen JA Microleakage of variouscementing agents for full cast crowns. Dent Mater 21: 445-453,2005.

24. Sano H, Yoshikawa T, Pereira PN, Kanemura N, Morigami M,Tagami J, et al. Long-term durability of dentin bonds made witha self-etching primer, in vivo. J Dent Res 78: 906-911, 1999.

25. Sensi LG, Lopes GC, Monteiro S, Jr., Baratieri LN, Vieira LCDentin bond strength of self-etching primers/adhesives. OperDent 30: 63-68, 2005.

26. Shida K, Kitasako Y, Burrow MF, Tagami J Micro-shear bondstrengths and etching efficacy of a two-step self-etching adhesivesystem to fluorosed and non-fluorosed enamel. Eur J Oral Sci117: 182-186, 2009.

27. Sudsangiam S, van Noort R Do dentin bond strength tests servea useful purpose? J Adhes Dent 1: 57-67, 1999.

28. Sumikawa DA, Marshall GW, Gee L, Marshall SJ Microstruc-ture of primary tooth dentin. Pediatr Dent 21: 439-444,1999.

29. Tay FR, Pashley DH, Suh BI, Carvalho RM, Itthagarun A Single-step adhesives are permeable membranes. J Dent 30: 371-382,2002.

30. Uekusa S, Yamaguchi K, Miyazaki M, Tsubota K, Kurokawa H,Hosoya Y Bonding efficacy of single-step self-etch systems tosound primary and permanent tooth dentin. Oper Dent 31: 569-576, 2006.

31. Van Meerbeek B, Perdigao J, Lambrechts P, Vanherle G The cli-nical performance of adhesives. J Dent 26: 1-20, 1998.

32. Vicente A, Bravo LA, Romero M Self-etching primer and a non-rinse conditioner versus phosphoric acid: alternative methods forbonding brackets. Eur J Orthod 28: 173-178, 2006.

33. Wang Y, Spencer P Hybridization efficiency of the adhesive/den-tin interface with wet bonding. J Dent Res 82: 141-145,2003.

34. Watanabe I, Nakabayashi N, Pashley DH Bonding to ground den-tin by a phenyl-P self-etching primer. J Dent Res 73: 1212-1220,1994.

Yazışma AdresiDr. Mesut Enes ODABAŞ

Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği FakültesiPedodonti Anabilim Dalı, Ankara




186


187

DİŞ ÇÜRÜĞÜ KAVİTESİNDEN İZOLE EDİLEN VİRİDANS STREPTOKOKLAR VEESKİ / YENİ NESİL ANTİBİYOTİKLERE DUYARLILIKLARI

VIRIDANS STREPTOCOCCI ISOLATED FROM DENTIN CARIES AND THEIRSUSCEPTIBILITIES TO COMMON AND NEW GENERATION ANTIBIOTICS

Gülçin AKCA1 Güven KAYAOĞLU2 Ahmet Eralp AKCA3 Nedim SULTAN4

ÖZET

Amaç: Çalışmanın amacı çürük kavitesinden izole edilen viridans streptokoklarının sık kullanılan (penisilin, ampisilin, ampisilin/sulbaktam,amoksisilin/klavulanat, eritromisin, tetrasiklin, sefaklor, klindamisin) ve yeni nesil (linezolid, kinupristin/dalfopristin) antibiyotiklere karşıduyarlılıklarının test edilmesidir.

Gereç ve Yöntem: Dentin çürüğü kavitesinden toplanan örnekler RTF solüsyonu içerisinde dağıtıldı, katı besiyerlerine ekilerek çoğaltıldı ve safkolonileri elde edildi. Geleneksel mikobiyolojik tanımlama testleri ve biyokimyasal profillerine göre tür tiplendirme yoluyla viridans streptokokgrubuna ait 62 köken tanımlandı: S. anginosus (2), S. constellatus (3), S. intermedius (3), S. mutans (12), S. sobrinus (7), S. mitis (15), S. oralis(5), S. sanguinis (6) ve S. salivarius (9). Saf kültürler katı besiyerine ekilerek Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile antibiyotik diskleri etrafındaoluşan inhibisyon çapları değerlendirildi.

Bulgular: Tüm kökenlerin amoksisilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, linezolid ve kinupristin/dalfopristine duyarlı olduğu görüldü. Kökenle-rin % 27’si penisiline, % 27’si ampisiline, % 39’u tetrasikline, % 21’i eritromisine, % 19’u sefaklora ve % 24’ü klindamisine karşı yüksek orandadirençli bulundu. Direnç en sık olarak S. mitis türünde görüldü. S. intermedius, S. mitis, S. oralis, S. sanguinis ve S. salivarius kökenlerinde çokluantibiyotik direnci görüldü. Penisilin-ampisilin-sefaklor çoklu direnci sık bulundu.

Sonuç: Sık kullanılan antibiyotiklere karşı bakteriyel direnç dikkat çekicidir. β-laktamaz inhibitörü içeren amoksisilin/klavulanat ve ampisi-lin/sulbaktam ve yeni nesil antibiyotiklerden linezolid ve kinupristin/dalfopristin, viridans streptokoklarına karşı güvenilir antimikrobiyallerdir.

Anahtar Kelimeler: Antibiyotik direnci, enfeksiyon, odontojenik

SUMMARY

Objective: To investigate the susceptibility to common (penicillin, ampicillin, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, eritromycin, tet-racycline, cefaclor, clindamycin) and new antibiotics (linezolid, quinupristin/dalfopristin) of viridans streptococci isolated from carious lesions.

Material and Method: Samples taken from dentin caries were maintained in RTF solution, cultured on agar plates and pure colonies were iso-lated. Through conventional and biochemical methods 62 strains that belonged to viridans group streptococcus were identified: S. anginosus (2),S. constellatus (3), S. intermedius (3), S. mutans (12), S. sobrinus (7), S. mitis (15), S. oralis (5), S. sanguinis (6) and S. salivarius (9). Pure cul-tures were seeded onto agar plates, and using Kirby-Bauer disc diffusion method inhibition zones around antibiotic discs were evaluated.

Results: All strains were susceptible to amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, linezolid and quinupristin/dalfopristin. Resistance fre-quency among all tested strains were: penicillin: 27 %, ampicillin: 27 %, tetracycline: 39 %, eritromycin: 21 %, cefaclor: 19 % and clindamycin:24 %. S. mitis was the species most-associated with resistance. Multiple antibiotic resistance was found for S. intermedius, S. mitis, S. oralis, S.sanguinis and S. salivarius. Multiple resistance to penicillin-ampicillin-cefaclor was common.

Conclusion: Reduced susceptibility to commonly used antibiotics is striking. β-lactamase-containing antibiotics amoxicillin/clavulanate and am-picillin/sulbactam, and new-generation antibiotics linezolid and quinupristin/dalfopristin are reliable antimicrobials against viridans streptococci.

Key Words: Antibiotic resistance, infection, odontogenic

Makale Gönderiliş Tarihi : 19.04.2010Yayına Kabul Tarihi : 05.10.20101 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Temel Tıp Bilimleri Anabilim Dalı, Dr.2 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi ve Endodonti Anabilim Dalı, Dr.3 GATA Diş Hekimliği Bilimleri Merkezi Periodontoloji Anabilim Dalı, Uzman Dr.4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Prof. Dr.

GİRİŞ

Viridans streptokokları, fakültatif-anaerob, kata-laz-negatif, zincir şeklinde sıralanmış gram-pozitifkoklar olup kanlı agarda alfa-hemoliz yaparlar. Viri-dans streptokoklarının insanda görülen türleri 5 grupiçerisinde sınıflandırılmıştır: Mutans grubu (S. mu-tans, S. sobrinus, S. cricetus, S. ratti), Salivarius gru-bu (S. salivarius, S. vestibularis, S. infantarius),Anginosus grubu (S. anginosus, S. constellatus, S. in-termedius), Sanguinis grubu (S. sanguinis, S. para-sanguinis, S. gordonii) ve Mitis grubu (S. mitis, S.oralis, S. cristatus, S. infantis, S. perois)6.

Viridans streptokokları ağız, üst solunum yoluve gastro-intestinal sistemin normal florasında bulu-nurlar. Ancak, dolaşıma karıştıklarında patojenik ola-bilirler. Dental işlemler (cerrahi, periodontal veendodontik tedavi) sırasında meydana gelen bakteri-yemide sıklıkla bulunurlar17,29. Bunun yanısıra, kalpkapakçığı problemli hastalarda enterokoklar ve stafi-lokoklarla birlikte bakteriyel endokardite yol açanbaşlıca bakterilerdendir2,5,33. Bilindiği üzere diş çürü-ğü pulpa enfeksiyonunun en sık nedenidir. Çürük ka-vitesinde yer alan mikroorganizmalar (örn:Streptokoklar, Laktobasiller, Aktinomiçes, Neisseria,Veillonella ve diğerleri) pulpa ve periradiküler has-talıklar için potansiyel etiyolojik ajanlardır. Bunlararasından viridans streptokoklarının endodontik en-feksiyonlarda rol oynadığına dair bulgular mevcut-tur. Viridans streptokokları nekrotik pulpalı veperiradiküler lezyonlu dişlerin25 ve daha sık olarak daendodontik tedaviye rağmen iyileşmeyen inatçı peri-radiküler lezyonlu dişlerin kök kanal örneklerindetespit edilmiştir18,20. Viridans streptokokları, bu du-rumda Enterococcus faecalis’ten sonra en sık kültü-re edilen bakteri grubudur20. Ağrısız seyirli bu kroniktabloların yanısıra odontojenik kaynaklı abselerde veosteomyelitte viridans streptokokları yine sıklıkla bu-lunmaktadır9,12,13,19,21,22,27,31.

Günümüzde geniş spektrumlu antibiyotiklerinkullanımı sayesinde enfektif endokardit, perikardit,mediastinit, torasik empiyem veya çoklu organ yet-mezliği ile sonuçlanan septik şok gibi ciddi kompli-kasyonlar daha az görülmektedir. Bu türkomplikasyonların önlenmesinde ve bunlara ek ola-rak profilaktik rejimlerde ve baş-boyun bölgesi en-feksiyonlarının tedavisinde ilk tercih olarak penisilin

ve sıklıkla sefalosporin, makrolid, linkozamid grubuantibiyotikler kullanılmaktadır. Ancak, sık kullanılanbu antibiyotiklere karşı son zamanlarda viridansstreptokoklarının artan direnç eğilimi endişe yarat-maktadır. Özellikle penisilin, klindamisin, makrolid-ler (eritromisin, azitromisin), tetrasiklin, doksisiklingibi antibiyotiklere karşı belirgin direnç bildirilmiş-tir12,13,16,19,21,27,31. Mevcut antibiyotiklere karşı gelişenbakteri direnci, etkili olabilecek yeni antibiyotiklerarayışına yol açmıştır. Linezolid ve kinupristin/dal-fopristin, bu arayışlar sonucunda bulunmuş bakterideprotein sentezi inhibisyonu yapan iki yeni nesil anti-biyotiktir.

Bu çalışmanın amacı viridans streptokoklarınınsık kullanılan (penisilin, ampisilin, ampisilin/sulbak-tam, amoksisilin/klavulanat, eritromisin, tetrasiklin,sefaklor, klindamisin) ve yeni nesil antibiyotiklere (li-nezolid, kinupristin/dalfopristin) karşı duyarlılığınıntest edilmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çürük dentin örneklerinin alınması

Klinik ve radyografik olarak dentin çürüğü ol-duğu tespit edilen 67 hastanın çürük lezyonundan ör-nek alındı. Anestezinin ardından diş lastik örtü ileizole edildi ve gevşek çürük lezyonu ekskavatörleuzaklaştırıldı. Ekskavatörle kaldırılamayan ancak be-lirgin şekilde yumuşamış dentin mikromotora takıl-mış steril çelik rond frezle alınarak 3 ml ‘indirgenmiştaşıma solüsyonu’ (Reduced Transport Fluid; RTF)28

içerisine aktarıldı ve bekletilmeden mikrobiyoloji la-boratuarına ulaştırıldı.

Viridans streptokokların izolasyonuve tanımlanması

RTF solüsyonu içinde getirilen örnekler 1 daki-ka vorteks ile karıştırıldı. Örnekler, Mutans grububakterilerin izolasyonu için triptik soy, maya özütü,L-sistein, sukroz, basitrasin agar (TYCSB) besiyeri-ne30, diğer viridans streptokokların izolasyonu için %5 koyun kanı içeren triptik soy agar besiyerine ekile-rek % 5 CO2’li etüvde 37oC’de 48-72 saat enkübas-yona bırakıldı. Enkübasyon sonunda üreyen kolonilerher iki grup için de belirtilen besiyerleri kullanılaraksaflaştırıldı. Mutans grubu bakterilerin TYCSB agar-daki koloni tiplerine göre S. mutans ve S. sobrinustürleri belirlendi. Tüm saf koloni olarak izole edilen

Akca G, Kayaoğlu G, Akca AE, Sultan N


188

streptokoklar koloni morfolojileri, gram boyanmaözellikleri, katalaz testi gibi geleneksel mikrobiyolo-jik tanımlama testleri ile incelendi. Enzimatik/biyo-kimyasal profillerine göre tür düzeyinde tiplendirmeiçin ticari API20 Strep kiti (bioMeriéux, Marcy l’E-toile, Fransa) kullanıldı. Sonuçlar, üretici firmanınönerisine göre API Plus bioMerieux bilgisayar prog-ramı yardımıyla tanımlandı ve bakteriler tür düze-yinde tiplendirildi.

Antibiyotik duyarlılık testi

Beyin-kalp infüzyon buyyonu içeren tüplerde birgece üretilen izolatlar penisilin (10 U), ampisilin (10µg), ampisilin/sulbaktam (20 µg), amoksisilin/klavu-lanat (30 µg), eritromisin (15 µg), tetrasiklin (30 µg),sefaklor (30 µg), klindamisin (2 µg), linezolid (30µg), kinupristin/dalfopristin (15 µg) grubu antibiyo-tiklere karşı test edildi. Bakterilerin saf kültürlerin-den 0.5 McFarland eşeli esas alınarak süspansiyonlarhazırlandı. Bu bakteri süspansiyonlarına batırılan ste-ril pamuklu eküvyon yardımıyla, TYCSB agar besi-yerine (Mutans grubu için) ve % 5 koyun kanı içerentriptik soy agar besiyerine (diğer viridans gruplarıiçin) bakteri ekimi yapılmıştır. Seçilen antibiyotikdiskleri (Oxoid, İngiltere) bekletilmeden agar yüze-yine yerleştirilip Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiile antibiyotik duyarlılıkları test edildi. Diskler etra-fında oluşan inhibisyon bölgelerinin çapları Klinik veLaboratuar Standartları Enstitüsü (CLSI)3 kriterlerinegöre değerlendirilerek bakteriler duyarlı (S), orta du-yarlı (I) veya dirençli (R) olarak kategorize edildi.

BULGULAR

67 hastadan alınan örneklerden üçünde bakteritürü yapılan testler ile tanımlanamadı. Ayrıca, 4 ör-nekten izole edilen bakteri türlerinin viridans strepto-kok grubundan olmadığı saptandı (1 adet Pedococcuspentosaceus, 2 adet Abiotrophia adiacens ve 1 adetAerococcus viridans). Bu nedenle bu 7 bakteri çalış-maya dahil edilmedi. Çalışmaya dahil edilen 60 has-ta örneğinden 62 adet viridans streptokok grubuna aitköken izole edildi: 2 adet S. anginosus (% 3), 3 adetS. constellatus (% 5), 3 adet S. intermedius (% 5), 12adet S. mutans (% 19), 7 adet S. sobrinus (% 11), 15adet S. mitis (% 24), 5 adet S. oralis (% 8), 6 adet S.sanguinis (% 10) ve 9 adet S. salivarius (% 15).

İncelenen tüm viridans grubu streptokoklarınınamoksisilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, linezo-lid ve kinupristin/dalfopristine duyarlı olduğu görül-dü. Mutans grubu streptokoklardan S. mutanskökenlerinin tetrasiklin hariç tüm antibiyotiklere, S.sobrinus kökenlerinin ise tüm antibiyotiklere duyar-lı olduğu tespit edildi. Diğer 4 gruptaki türlerin gele-neksel antibiyotiklere değişken oranlarda duyarlılıkgösterdiği bulundu. Deney sonuçları Tablo I’de gös-terilmiştir. Test edilen tüm izolatların yaklaşık %27’si penisiline, % 27’si ampisiline, % 39’u tetrasik-line, % 21’i eritromisine, % 19’u sefaklora ve % 24’üklindamisine karşı yüksek oranda dirençli bulun-du.

Beş bakteri türünde çoklu antibiyotik direnci bu-lundu. Anginosus grubundaki S. intermedius köken-lerinin bir tanesinde penisilin, ampisilin, tetrasiklin,sefaklor ve klindamisine direnç görüldü. Mitis gru-bunda S. mitis kökenleri arasında 6 kökenin aynı an-da penisilin, ampisilin, eritromisin ve klindamisin’edirençli olduğu ve bu 6 kökenden 3’ünün ek olaraksefaklora da dirençli olduğu görüldü. S. oralis köken-lerinin 2 tanesinde penisilin, ampisilin, eritromisin vesefaklor direnci olduğu, 3 tanesinde ise tetrasiklin veklindamisin direnci olduğu bulundu. Sanguinis gru-bunda S. sanguinis kökenlerinden 2 tanesinde penisi-lin, ampisilin, eritromisin ve sefaklora karşı, diğer 2tanesinde ise tetrasiklin ve klindamisine karşı çokludirenç olduğu görüldü. Salivarius grubunda ise S. sa-livarius kökenleri arasında 4 tanesinin penisilin, tet-rasiklin ve sefaklora dirençli olduğu, bu 4 kökenden3 tanesinin ek olarak ampisiline de dirençli olduğugörüldü.

TARTIŞMA

Bu çalışmanın ana bulgusu, viridans streptokok-ların sık kullanılan antibiyotiklerin çoğuna farklıoranlarda direnç gösterdikleridir. Yeni nesil antibiyo-tiklere (linezolid ve kinupristin/dalfopristin) ve sıkkullanılan antibiyotiklerden β-laktamaz inhibitörüiçerenlere (amoksisilin/klavulanat ve ampisilin/sul-baktam) karşı direnç görülmemiştir.

Penisilin ve ampisilin günümüzde sıklıkla kul-lanılan β-laktam türü antibiyotiklerdir. β-laktam anti-biyotikleri bakteri hücre membranında peptidoglikançapraz bağlanmasını sağlayan enzimi (DD transpep-

Viridans Streptokoklar ve Antibiyotik Duyarlılıkları


189

tidaz) bloke ederek hücre duvarı sentezini engeller veardından hücre lizisine neden olur. Penisilin nispetendar-spektrumlu bir antibiyotik olup esasen gram-po-zitif bakterilere karşı etkilidir. Ampisilin, penisilineyakın bir gruptur. Ancak, yapısına amino grubununeklenmesiyle (aminopenisilin) etki spektrumu geniş-lemiş, gram-pozitiflerin yanısıra bazı gram-negatif-lere karşı da etkili olabilen, geniş spektrumlu birantibiyotiktir. Çalışmada aynı türlerin ve hatta çoğudurumda aynı kökenin her iki antibiyotiğe de direnç-

li olduğu görülmüştür. Bu durum, iki antibiyotik gru-bunun etki mekanizmasının birbirine benzer olma-sıyla açıklanabilir. Test edilen tüm izolatların yaklaşık% 27’si penisilin ve ampisiline karşı direnç gösterdi.Odontojenik enfeksiyonlardan izole edilen viridansstreptokoklarına karşı penisilinin etkinliği üzerine de-ğişik bulgular vardır12,19,21,27,31. Çalışmamızın sonuç-ları, sırasıyla % 23 ve % 31 direnç bulunan ikiçalışmanın sonuçlarına yakındır12,27. Ampisilin içinise genelde penisiline olandan daha düşük direnç ora-



190

Tablo I. Test edilen viridans streptokoklarının antibiyotik duyarlılıkları, duyarlı (S), orta duyarlı (I) ve dirençli (R)kategorilerine ayrılarak gösterilmiştir. Belirtilen değerler test edilen izolatların % kaçının ilgili kategoriye girdiğiniifade etmektedir. Tam olmayan sayılar en yakın tam sayıya yuvarlanmıştır. Parantez içerisindeki değer izolat sayısıdır.

Peni

silin

Am

pisi

lin

Am

oksi

silin

/K

lavu

lana

t

Am

pisi

lin/

Sulb

acta

m

Tetra

sikl

in

Eritr

omis

in

Sefa

klor

Klin

dam

isin

Line

zolid

Kin

upris

tin/

Dal

fopr

istin

Ang

inos

usgr

ubu S.

angi

nosu

s(n

=2)

S

I

R

100 (2)

-

-

100 (2)

-

-

100 (2)

-

-

100 (2)

-

-

100 (2)

-

-

100 (2)

-

-

100 (2)

-

-

50 (1)

50 (1)

-

100 (2)

-

-

100 (2)

-

-

S.co

nste

lla-

tus(

n=3) S

I

R

100 (3)

-

-

100 (3)

-

-

100 (3)

-

-

100 (3)

-

-

100 (3)

-

-

100 (3)

-

-

100 (3)

-

-

33 (1)

67 (2)

-

100 (3)

-

-

100 (3)

-

-

S.in

term

ediu

s(n

=3)

S

I

R

67 (2)

-

33 (1)

67 (2)

-

33 (1)

100 (3)

-

-

100 (3)

-

-

67 (2)

-

33 (1)

100 (3)

-

-

67 (2)

-

33 (1)

67 (2)

-

33 (1)

100 (3)

-

-

100 (3)

-

-

Mut

ansg

rubu

S.m

utan

s(n

=12)

S

I

R

100 (12)

-

-

100 (12)

-

-

100 (12)

-

-

100 (12)

-

-

83 (10)

-

17 (2)

100 (12)

-

-

100 (12)

-

-

100 (12)

-

-

100 (12)

-

-

100 (12)

-

-

S.so

brin

us(n

=7)

S

I

R

100 (7)

-

-

100 (7)

-

-

100 (7)

-

-

100 (7)

-

-

100 (7)

-

-

100 (7)

-

-

100 (7)

-

-

100 (7)

-

-

100 (7)

-

-

100 (7)

-

-

Miti

sgru

bu S.m

itis

(n=1

5)

S

I

R

47 (7)

-

53 (8)

40 (6)

-

60 (9)

100 (15)

-

-

100 (15)

-

-

33 (5)

-

67 (10)

53 (8)

-

47 (7)

73 (11)

7 (1)

20 (3)

60 (9)

-

40 (6)

100 (15)

-

-

100 (15)

-

-

S.or

alis

(n=5

)

S

I

R

60 (3)

-

40 (2)

60 (3)

-

40 (2)

100 (5)

-

-

100 (5)

-

-

40 (2)

-

60 (3)

60 (3)

-

40 (2)

60 (3)

-

40 (2)

40 (2)

-

60 (3)

100 (5)

-

-

100 (5)

-

-

Sang

uini

sgr

ubu

S.sa

ngui

nis

(n=6

)

S

I

R

67 (4)

-

33 (2)

67 (4)

-

33 (2)

100 (6)

-

-

100 (6)

-

-

33 (2)

-

67 (4)

67 (4)

-

33 (2)

67 (4)

-

33 (2)

50 (3)

-

50 (3)

100 (6)

-

-

100 (6)

-

-

Saliv

ariu

sgr

ubu

S.sa

livar

ius

(n=9

)

S

I

R

56 (5)

-

44 (4)

67 (6)

-

33 (3)

100 (9)

-

-

100 (9)

-

-

56 (5)

-

44 (4)

78 (7)

-

22 (2)

56 (5)

-

44 (4)

78 (7)

-

22 (2)

100 (9)

-

-

100 (9)

-

-

nı bildirilmiştir13. Bizim çalışmamızın sonucu bildi-rilen orandan (% 15)13 daha yüksektir.

β-laktam türü antibiyotikler olan amoksisilin veampisilin, β-laktamaz üreten bakterilerce parçalana-rak etkisiz hale gelebilmektedirler. Bu nedenle bunla-ra β-laktamaz inhibitörü klavulanat ve sulbaktameklenerek sırasıyla amoksisilin/klavulanat ve ampi-silin/sulbaktam antibiyotikleri üretilmiştir. Çalışmadabu iki antibiyotiğe karşı direnç görülmemiştir. Bu du-rum, çalışmada görülen penisilin ve ampisiline karşıdirencin muhtemelen bakteriyel β-laktamaz enzimle-rince olduğunu düşündürmektedir. Daha önce viri-dans streptokokları üzerinde yapılmış çalışmalardabu iki antibiyotiğin minimum inhibisyon konsantras-yonlarının (MİK) birbirine yakın4 ve antimikrobiyaletkinliklerinin iyi olduğu bildirilmiştir13,16,27. Bulgu-larımız bu çalışmalarla uyumludur.

Tetrasiklin geniş-spektrumlu bir antibiyotiktir.Pek çok gram-pozitif ve negatif bakteriye etki eder.Etki mekanizması, translasyonun inhibe edilerek hüc-re çoğalmasının engellenmesidir; yani protein sentezinhibisyonudur. Ancak, çalışmamızda çok sayıda kö-kenin tetrasikline dirençli olduğu görüldü. Bu durum,günümüzde tetrasikline artan dirençle uyumlu bir bul-gudur. Test edilen tüm izolatların yaklaşık % 39’u tet-rasikline karşı dirençli bulundu. Bu değer, tetrasiklinekarşı viridans streptokoklarınca yüksek oranda dirençolduğu saptanan iki çalışmanın sonuçlarının (sırasıy-la % 33 ve % 52) arasındadır10,23.

Eritromisin bir makrolid antibiyotiktir. Etkispektrumu penisilinden biraz daha geniştir ve esasengram-pozitiflere karşı etkilidir. Bakteride protein sen-tez inhibisyonu meydana getirerek özellikle yüksekdozlarda bakterisidal etki göstermektedir. Çalışmadaeritromisine karşı direnç Mitis, Sanguinis ve Saliva-rius gruplarınca gösterildi. Çalışmamızda eritromisi-ne karşı bulunan yaklaşık % 21 oranında direnç, diğerçalışmalarla uyumludur13,23,24. Odontojenik enfeksi-yonlardan izole edilen viridans streptokok kökenle-rinden penisiline karşı dirençli olanlarınıneritromisine karşı da dirençli olduğunu bildiren birbaşka çalışma ile de benzerlik mevcuttur12; çalışma-mızda da penisilin ve eritromisin direnci pek çok kö-kende birlikte görüldü.

Sefaklor ikinci nesil sefalosporinlerdendir. Peni-silin ve ampisilin gibi bir β-laktam antibiyotiktir, do-

layısıyla bakteri hücre duvarı sentezini inhibe eder.Pek çok gram-pozitif ve negatif bakteriye etki ediyorolmasıyla geniş-spektrumlu bir antibiyotiktir. Bu ça-lışmada penisilin ve ampisiline dirençli türler benzerşekilde sefaklora da dirençli bulundu. Bunun nedenietki mekanizmalarının benzer olmasıdır. Bir çalış-mada, sefaklorun penisilin-dirençli viridans strepto-kok kökenlerine karşı etkisiz kaldığıbildirilmektedir1. Çalışmamız bunu kısmen destekle-mektedir. Ancak bulgularımız, viridans streptokokla-rının da dahil olduğu bir grup aerobik ve anaerobikbakteriye karşı sefaklorun penisilin, eritromisin veklindamisinden daha az etkili olduğunu bildiren birçalışma ile uyumlu değildir7; çalışmamızda sefaklo-ra karşı, bahsedilen antibiyotiklerden daha az veyabenzer sayıda kökende direnç görüldü (% 19).

Klindamisin, bakteriostatik etkili bir linkozamidantibiyotiktir. Protein sentezi inhibitörüdür. Esasenanaerobik enfeksiyonlarda endikedir. Aerobik gram-pozitif koklar (streptokoklar, stafilokoklar) ve anae-robik gram-negatif rodlara (porfiromonas,füzobakteriler, prevotella) karşı etkilidir. Çalışma-mızda, Mutans grubu ve orta duyarlı Anginosus gru-bu türleri dışında kalan tüm gruplar klindamisinekarşı dirençli kökenler içermiştir. Çalışmamızda testedilen tüm izolatların yaklaşık % 24’ü klindamisinedirenç göstermiştir; bu değer ağız içinden veya odon-tojenik enfeksiyonlardan izole edilen viridans strep-tokokları ile yapılmış daha önceki çalışmalarınverilerine oldukça yakındır21,23,27.

Linezolid ve kinupristin/dalfopristin, bakterideprotein sentezi inhibisyonu yapan iki yeni nesil anti-biyotiktir. Linezolid, oksazolidinon sınıfı bir antibi-yotik olup streptokoklar, vankomisin-rezistanenterokoklar (VRE) ve metisilin-rezistan Staphylo-coccus aureus (MRSA) da dahil olmak üzere pek çokGram-pozitif patojene karşı etkilidir. Kinupristin vedalfopristin esasen streptogramin sınıfı iki ayrı anti-biyotiktir. Kinupristin/dalfopristinin kombinasyonusinerjistik etki oluşturur; her iki antibiyotik tek başı-na bakteriostatik etki gösterirken, kombinasyonlarıbakterisidaldir. Kinupristin/dalfopristin özellikle sta-filokok ve vankomisin-rezistan Enterococcus faeci-um enfeksiyonları tedavisinde etkilidir. Bu çalışmadatest edilen kökenlerin hiçbiri linezolid ve kinupris-tin/dalfopristine direnç göstermemiştir. Bu bulgu ön-



191

ceki çalışmalarda bildirilen yüksek etkinlikle uyum-ludur8,26. Ancak kinupristin/dalfopristine karşı testedilen viridans streptokoklarının hemen hemen yarı-sının dirençli olduğunu bildiren çalışmalar da mev-cuttur14,15. Bu çalışmalardan birinde,kinupristin/dalfopristinin henüz klinik kullanımda ol-mamasına rağmen bu kadar yüksek direnç oranı gö-rülmesi bu antibiyotiğin hayvancılıkta uzun yıllardırkullanılıyor olmasına bağlanmıştır15.

Bu çalışmanın bulgularına göre dirençli türlerinbaşında S. mitis gelmektedir; penisilin, ampisilin, tet-rasiklin ve eritromisine karşı direnç en çok bu türünkökenlerinde görüldü. Bu bulgu önceki çalışma so-nuçlarıyla uyumludur1,11,16,23,32. Bunun yanısıra çokluantibiyotik direnci yine en sıklıkla S. mitis kökenle-rinde saptandı. Bu durum, bu bakteriye bağlı enfek-siyonların ampirik tedavisinde zorluk yaşanacağınaişaret etmektedir.

Bu çalışmanın bulgularına göre test edilen viri-dans streptokoklar sık kullanılan antibiyotiklere kar-şı gözardı edilmeyecek derecede dirençlibulunmuşlardır. Direnç gösterilen antibiyotikler dişhekimliğinde profilaksi amacıyla veya odontoje-nik/periodontal kaynaklı enfeksiyonların tedavisindesıklıkla kullanılan antibiyotiklerdir. β-laktamaz inhi-bitörü içeren amoksisilin/klavulanat ve ampisi-lin/sulbaktama ve yeni nesil antibiyotiklerdenlinezolid ve kinupristin/dalfopristine karşı direnç gö-rülmemesi sevindiricidir. Burada elde edilen sonuç-lardan yola çıkarak odontojenik kaynaklı ciddienfeksiyonların ampirik tedavisinde amoksisilin/kla-vulanat ve ampisilin/sulbaktam kullanılması tavsiyeedilebilir. Diğer taraftan, muhtemel operasyon ala-nından veya drene olan abseden bakteriyolojik örnek-leme yapılarak etken mikroorganizmaların vebunların antibiyotik duyarlılıklarının önceden testedilmesi ve uygun antibiyotiğin seçilmesi en idealyaklaşım olacaktır. Ampirik tedavinin tersine, hedef-li antibiyotik tedavi dar-spektrumlu antibiyotik kulla-nımını içereceğinden normal flora daha azetkilenecek ve ayrıca dirençli köken gelişimi riskiazalacaktır. Linezolid ve kinupristin/dalfopristin ise,bu çalışmada da gösterildiği gibi, çoklu antibiyotikdirenci gösteren streptokoklar ve bunun yanısıraMRSA ve vankomisin-dirençli enterokok enfeksi-yonları gibi ciddi durumlar için akılda tutulmalı ve

çok gerekli durumlarda tercih edilmelidir. Odontoje-nik enfeksiyonların ampirik tedavisinde ilk başvuru-lacak antibiyotikler β-laktamaz içeren β-laktamantibiyotikler olmalı linezolid ve kinupristin/dalfop-ristin kullanımına enfeksiyon alanından yapılacakkültür ve antibiogram sonuçlarına göre karar veril-melidir.

KAYNAKLAR1. Alcaide F, Liñares J, Pallares R, Carratala J, Benitez MA, Gudi-

ol F, Martin R. In vitro activities of 22 beta-lactam antibioticsagainst penicillin-resistant and penicillin-susceptible viridans gro-up streptococci isolated from blood. Antimicrob Agents Chemot-her 39: 2243-2247, 1995.

2. Bochud PY, Calandra T, Francioli P. Bacteremia due to viridansstreptococci in neutropenic patients: a review. Am J Med 97: 256-264, 1994.

3. Clinical and Laboratory Standards Institute/NCCLS. Performan-ce standards for antimicrobial susceptibility testing; fifteenth in-formational supplement. CLSI/NCCLS document M100-S15.Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA, USA,2005.

4. Dembry LM, Roberts JC, Schock KD, Marino SP, Farrel PA, An-driole VT. Comparison of in vitro activity of trovafloxacin againstgram-positive and gram-negative organisms with quinolones andbeta-lactam antimicrobial agents. Diagn Microbiol Infect Dis 31:301-311, 1998.

5. Douglas CW, Heath J, Hampton KK, Preston FE. Identity of vi-ridans streptococci isolated from cases of infective endocarditis.J Med Microbiol 39: 179-182, 1993.

6. Facklam R. What happened to the streptococci: overview of taxo-nomic and nomenclature changes. Clin Microbiol Rev 15: 613-630, 2002.

7. Hall G, Heimdahl A, Nord CE. Comparison of E test and agar di-lution methods for determining antibiotic susceptibilities of ana-erobic bacteria and viridans streptococci isolated from blood.Anaerobe 4: 29-33, 1998.

8. Han XY, Kamana M, Rolston KV. Viridans streptococci isolatedby culture from blood of cancer patients: clinical and microbio-logic analysis of 50 cases. J Clin Microbiol 44: 160-165, 2006.

9. Huang TT, Tseng FY, Yeh TH, Hsu CJ, Chen YS. Factors affec-ting the bacteriology of deep neck infection: a retrospective studyof 128 patients. Acta Otolaryngol 126: 396-401, 2006.

10. Keleş E, Aral M, Alpay HC. Antibiotic sensitivities of Strepto-coccus pneumoniae, viridans streptococci, and group A hemoly-tic streptococci isolated from the maxillary and ethmoid sinuses.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 16: 18-24, 2006.

11. Kerawala M, Ambler JE, Lee PY, Drabu YJ. In vitro activity ofgemifloxacin (SB-265805) compared to eleven other antimicro-bial agents against streptococcal isolates, excluding Streptococcuspneumoniae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 20: 271-275, 2001.



192

12. Kuriyama T, Karasawa T, Nakagawa K, Saiki Y, Yamamoto E,Nakamura S. Bacteriologic features and antimicrobial suscepti-bility in isolates from orofacial odontogenic infections. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90: 600-608, 2000.

13. Kuriyama T, Karasawa T, Nakagawa K, Yamamoto E, Nakamu-ra S. Bacteriology and antimicrobial susceptibility of gram-posi-tive cocci isolated from pus specimens of orofacial odontogenicinfections. Oral Microbiol Immunol 17: 132-113, 2002.

14. Lindgren M, Jalava J, Rantakokko-Jalava K, Meurman O. In vit-ro susceptibility of viridans group streptococci isolated from blo-od in southwest Finland in 1993-2004. Scand J Infect Dis 39:508-513, 2007.

15. Luh KT, Hsueh PR, Teng LJ, Pan HJ, Chen YC, Lu JJ, Wu JJ, HoSW. Quinupristin-dalfopristin resistance among gram-positivebacteria in Taiwan. Antimicrob Agents Chemother 44: 3374-3380,2000.

16. Maestre JR, Bascones A, Sánchez P, Matesanz P, Aguilar L, Gi-ménez MJ, Pérez-Balcabao I, Granizo JJ, Prieto J. Odontogenicbacteria in periodontal disease and resistance patterns to commonantibiotics used as treatment and prophylaxis in odontology inSpain. Rev Esp Quimioter 20: 61-67, 2007.

17. Maestre Vera JR, Gómez-Lus Centelles ML. Antimicrobialprophylaxis in oral surgery and dental procedures. Med Oral Pa-tol Oral Cir Bucal 12: E44-52, 2007.

18. Noda M, Komatsu H, Inoue S, Sano H. Antibiotic susceptibilityof bacteria detected from the root canal exudate of persistent api-cal periodontitis. J Endod 26: 221-224, 2000.

19. Pigrau C, Almirante B, Rodriguez D, Larrosa N, Bescos S, Ras-pall G, Pahissa A. Osteomyelitis of the jaw: resistance to clin-damycin in patients with prior antibiotics exposure. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 28: b317-323, 2009.

20. Pinheiro ET, Gomes BP, Ferraz CC, Sousa EL, Teixeira FB, So-uza-Filho FJ. Microorganisms from canals of root-filled teethwith periapical lesions. Int Endod J 36: 1-11, 2003.

21. Poeschl PW, Spusta L, Russmueller G, Seemann R, Hirschl A,Poeschl E, Klug C, Ewers R. Antibiotic susceptibility and resis-tance of the odontogenic microbiological spectrum and its clini-cal impact on severe deep space head and neck infections. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 110: 151-156-2010.

22. Rega AJ, Aziz SR, Ziccardi VB. Microbiology and antibiotic sen-sitivities of head and neck space infections of odontogenic ori-gin. J Oral Maxillofac Surg 64: 1377-1380, 2006

23. Rozkiewicz D, Daniluk T, Sciepuk M, Zaremba ML, Cylwik-Ro-kicka D, Luczaj-Cepowicz E, Milewska R, Marczuk-Kolada G,Stokowska W. Prevalence rate and antibiotic susceptibility of oralviridans group streptococci (VGS) in healthy children population.Adv Med Sci 51 Suppl 1: 191-195, 2006.

24. Seppälä H, Haanperä M, Al-Juhaish M, Järvinen H, Jalava J, Hu-ovinen P. Antimicrobial susceptibility patterns and macrolide re-sistance genes of viridans group streptococci from normal flora.J Antimicrob Chemother 52: 636-644, 2003.

25. Siqueira JF Jr, Rôças IN, Souto R, de Uzeda M, Colombo AP. Ac-tinomyces species, streptococci, and Enterococcus faecalis in pri-mary root canal infections. J Endod 28: 168-172, 2002.

26. Simonsen GS, Bergh K, Bevanger L, Digranes A, Gaustad P,Melby KK, Høiby EA. Susceptibility to quinupristin-dalfopristinand linezolid in 839 clinical isolates of Gram-positive cocci fromNorway. Scand J Infect Dis 36: 254-258, 2004.

27. Sobottka I, Cachovan G, Stürenburg E, Ahlers MO, Laufs R, Plat-zer U, Mack D. In vitro activity of moxifloxacin against bacteri-a isolated from odontogenic abscesses. Antimicrob AgentsChemother 46: 4019-4021, 2002.

28. Syed SA, Loesche WJ. Survival of human dental plaque flora invarious transport media. Appl Microbiol 24: 638-644, 1972.

29. Takai S, Kuriyama T, Yanagisawa M, Nakagawa K, Karasawa T.Incidence and bacteriology of bacteremia associated with vario-us oral and maxillofacial surgical procedures. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 99: 292-298, 2005.

30. Van Palenstein Helderman WH, Ijsseldijk M, Huis in 't Veld JH.A selective medium for the two major subgroups of the bacteri-um Streptococcus mutans isolated from human dental plaque andsaliva. Arch Oral Biol 28: 599-603, 1983.

31. Warnke PH, Becker ST, Springer IN, Haerle F, Ullmann U, Rus-so PA, Wiltfang J, Fickenscher H, Schubert S. Penicillin compa-red with other advanced broad spectrum antibiotics regardingantibacterial activity against oral pathogens isolated from odon-togenic abscesses. J Craniomaxillofac Surg 36: 462-467, 2008.

32. Westling K, Julander I, Ljungman P, Jalal S, Nord CE, WretlindB. Viridans group streptococci in blood culture isolates in a Swe-dish university hospital: antibiotic susceptibility and identificati-on of erythromycin resistance genes. Int J Antimicrob Agents 28:292-296, 2006.

33. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM,Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS,Newburger JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pal-lasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, GardnerT, Goff D, Durack DT; American Heart Association. Preventionof infective endocarditis: guidelines from the American Heart As-sociation: a guideline from the American Heart Association Rhe-umatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee,Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Coun-cil on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgeryand Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes ResearchInterdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc 139Suppl:3S-24S, 2008

Yazışma AdresiDr. Güven KAYAOĞLU,

Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği FakültesiRestoratif Diş Tedavisi ve Endodonti Anabilim Dalı, Ankara




193


195

NAZOPALATİN KANAL KİSTİ: BİR OLGU SUNUMU

NASOPALATINE DUCT CYST: A CASE REPORT

Şeref EZİRGANLI1 Hasan Hüseyin KÖŞGER2 Mustafa KIRTAY1

ÖZET

İnsiziv kanal kisti olarak da bilinen nazopalatin kanal kisti nazopalatin kanalın embriyojenik epitelyal artıklarından meydana gelen gelişimsel birkisttir. Oral kavitedeki en yaygın gelişimsel nonodontojenik kistlerden biridir ve yaklaşık nüfusun % 1’inde meydana gelir. Her hangi bir yaştameydana gelebilir, fakat vakaların çoğunda hayatın dördüncü ve altıncı dekatları arasında rastlanır. Üst çenenin ön bölgesinde orta hatta insizivforamenin üzerinde simetrik bir şişlik olarak bulunan oldukça yaygın bir kistir. Lezyon enfekte olmadıkça genelde semptomsuzdur ve genellikledental tedaviler sırasındaki rutin radyografik incelemelerde saptanır. Kanalın travmaya uğraması ya da bakteriyel enfeksiyonu ve komşu minörtükürük bezlerinin müköz retansiyonu muhtemel etiyolojik faktörler arasında olabilir, fakat bunların her birinin rolü şüphelidir. Bu vaka raporundasemptomsuz bir nazopalatin kanal kistinin cerrahi tedavisi sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Nazopalatin kanal kisti, insiziv kanal kisti, non-odontojenik kist, cerrahi tedavi

SUMMARY

Nasopalatine duct cyst also termed as incisive canal cyst is a developmental cyst arises from embryologic epithelial remnants of nasopalatine duct.It is one of the most common developmental non odontogenic cysts of the oral cavity occurring in about 1 % of the population. It may occure atany age but the majority of cases occur between fourth and sixth decades of life. This is a relatively common cyst that may present as a symmet-ric swelling in the midline of anterior maxilla near the incisive foramen. The lesion is generally asymptomatic unless infected and is usually di-agnosed during routine radiographic examination for dental treatment. Trauma or bacterial infection of the duct and mucous retention of adjacentminor salivary glands may have been as possible etiologic factors, but the role of each has been questioned. In this case report, surgical treatmentof an asymptomatic nasopalatine duct cyst was presented.

Key Words: Nasopalatine duct cyst, incisive canal cyst, nonodontogenic cyst, surgical treatment


1 Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Dt.2 Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr.

O L G U B İ L D İ R İ M İ

GİRİŞ

Nazopalatin kanal varlığı ilk kez 1881’de Lebo-ucq8 tarafından yeni doğan iki çocukta tanımlanmıştır.Nazopalatin kanal bağ dokusu, yağ dokusu, müköz tü-kürük bezleri, kan damarları (nazopalatin arter ve ven)ve nazopalatin sinirden oluşur11. Nazopalatin kanalkisti (NPKK) ilk kez 1914’de Meyer tarafından ta-nımlanmıştır6,9. İnsiziv kanal kisti olarak da bilinenNPKK, üst çenenin ön bölgesinde orta hatta nazopa-latin kanal içerisinde nazopalatin kanal artıklarındangelişir3,5,11,12. Primer ve sekonder palatal proçesler ara-sında yer alan insiziv kanal, burun tabanı ile insizivpapilla arasında seyreder5. İnsiziv kanalla olan pozis-yonlarına göre çeşitli isimler alan nazopalatin, insizivkanal, median palatin, palatin papilla ve median al-veolar kistler benzer lezyonun varyasyonlarıdır3.NPKK oral kavitenin odontojenik olmayan en yaygınkistlerinden biridir14. Yaklaşık % 1 oranında ve enfazla hayatın 4. ve 6. dekatları arasında görülür. Er-keklerde kadınlardan daha fazla oranda görülür6,10,12.Radyografide orta hatta iyi sınırlı, yuvarlak radyolü-sent lezyon olarak görülür. Kesici dişlerin apeksi hi-zasında lokalizedir. Yavaş gelişirler. Genellikle 1 cmcivarında boyuta sahiptir, ancak daha büyük boyutlarada ulaşabilir5. NPKK’leri normalde enfekte olmadıkçasemptomsuzdurlar15. Tedavisi nazopalatin kanalıniçindeki damar ve sinir ile birlikte çıkartılmasıdır.Nüks nadir görülür ve muhtemel nedeni tamamen te-mizlenememesidir2.

OLGU BİLDİRİMİ

Diş eksikliği nedeniyle başvuran 59 yaşındakibayan hastadan protez öncesi alınan panoramik rönt-gende, üst çenenin ön bögesinde iyi sınırlı radyolü-sent bir lezyona rastlanmıştır (Resim 1). Hastadanalınan bilgisayarlı tomografi görüntüsünde, lezyo-nun insiziv kanalı içine alacak şekilde 12.17x 7.93mm boyutlarında ve kalp şeklinde olduğu görülmüş-tür (Resim 2). Lezyonun palatinal kemikte defektoluşturduğu da görülmekteydi. Yapılan ağız içi mua-yenesinde rafe insizivumda eksüdasyon, renk deği-şikliği, ödem, hiperplazi gibi herhangi bir patolojikbulguya rastlanmadı. Sağlıklı bir görünüme sahipti(Resim 3). Hastadan alınan anamnezde, ilgili böl-gede ağrı şikayetinin olmadığı, herhangi bir trav-maya maruz kalmadığı ve hipertansiyon hariçsistemik bir hastalığının olmadığı ve tansiyonunun

da kontrol altında olduğu saptanmıştır. Kesici dişle-rinin vitalitesi kontrol edildiğinde, ön kesici dişlerinyan kesici dişlere göre daha geç cevap vermelerinerağmen canlı oldukları görülmüştür. Bu, lezyonun

Ezirganlı Ş, Köşger HH, Kırtay M


196

Resim 1. Lezyonun panoramik görüntüsü

Resim 2. Lezyonun bilgisayarlı tomografi görüntüsü

Resim 3. Operasyon öncesi ağız içi görüntüsü

odontojenik olmadığı insiziv kanaldan kaynaklı ola-bileceği kanısı uyandırmıştır. Hastaya lokal anestezialtında cerrahi işlem uygulanmış ve lezyon küreteedilerek çıkartılmıştır. Lezyon çıkartıldıktan sonrakavite duvarı freze edilerek tamamen temizlendiğin-den emin olunmuştur (Resim 4). Yapılan patolojikinceleme sonucu lezyonun nazopalatin kanal kisti ol-duğu saptanmıştır. Kist duvarının kübik epiteldenoluştuğu, insiziv kanalın damar ve sinirlerini içerdiğihistopatolojisinde görülmektedir (Resim 5). Hasta 6ay takip edilmiş ve alınan panoramik röntgende il-gili bölgenin tamamen kemikleştiği ve hastanın her-hangi bir şikayetinin olmadığı görülmüştür (Resim

6). Ardından hastadaki diş eksikliği protez yapılarakgiderilmiştir.

TARTIŞMA

Çene yüz bölgesindeki epitelyal kistler odonto-jenik ve nonodontojenik kistler olmak üzere ikiyeayrılırlar7. Çene kistleri, odontojenik epitel kaynaklı(diş yapıları ile ilgili) olabilecekleri gibi, tamamenfarklı bir embriyolojik kökenden de (ağız içi epitelgibi) kaynaklanabilirler. Odontojenik olmayan kist-ler embriyonel gelişim sırasında füzyon hattına sıkı-şan epitel artıklarından kaynaklanır. NPKK debunlardan biridir1. NPKK insiziv kanal içerisindekiembriyojenik nazopalatin kanal epitel artıklarınınproliferasyonu sonucu oluşur. Bakteriyel enfeksiyon,müköz retansiyon, epitel artıklarının ve travmanınkistin oluşumunda rolü olabilmesine rağmen, nazo-palatin kanalın epitelyal artıklarından kist gelişimiiçin gerekli stimülasyon belli değildir4,12,15. Sunulanvakada da hastada herhangi bir enfeksiyon bulgusuve travma hikayesi yoktu. Kistin oluşum nedeni bellideğildi.

NPKK oral kavitedeki en yaygın gelişimsel no-nodontojenik kistlerden biridir14. Normalde enfekteolmadıkça asemptomatiktir ve genellikle üst ön ke-sici dişlerin arkasında orta hatta semptomsuz bir şiş-lik olarak bulunur13,15. En yaygın semptomları,anterior palatinalde şişlik, akıntı ve ağrı varlığıdır vesekonder enfeksiyonu takiben gelişebilirler. Fakatçoğu lezyon semptomsuzdur ve dental tedaviler sı-

Nazopalatin Kanal Kisti


197

Resim 4. Çıkarılan lezyon ve kavitenin operasyon sonrası görüntüsü

Resim 5. Kistin histopatolojik görüntüleri (H&E; a:x5, b:x20, c:x10, d:x40).a,c: Kist duvarı insiziv kanalın damar ve sinirlerini içeriyor. b,d: Kist duvarıkübik epitelden oluşuyor

Resim 6. Operasyondan 6 ay sonraki panoramik görüntüsünden bir kesit

rasında çekilen rutin radyografilerde keşfedi-lir10,12,14,15. Diğer malign ve benign lezyonlarınNPKK’ni taklit ettikleri bilindiğinden, lezyon rad-yolojik olarak teşhis edilemediği için biyopsi tavsiyeedilir10. Genellikle kist duvarında hafif, kronik en-flamatuvar hücre infiltrasyonu mevcuttur. Kist du-varı psödostratifiye kolumnar silialı epitel, çok katlıyassı epitel, kolumnar veya kübik epitel ve bunlarınkombinasyonundan oluşabilir. Fibröz kist duvarınıniçerisinde bu yapılar görülür ve teşhise yardımcıolur2,3,5. Kistlere ilk yaklaşımda, radyolojik yöntemolarak panoramik radyografi standart kabul edil-mektedir1. Radyolojik olarak NPKK her iki üst kesicidişlerin kökleri arasında iyi sınırlı olarak çevrelen-miş radyolüsent lezyonlar olarak bulunur2,10,15. Rad-yografinin süperpoze görüntüsünün tanıda hekimiyanlış yönlendirebileceği unutulmamalıdır. Her nekadar bu durumu önlemek için bilgisayarlı tomografialınması tavsiye edilmişse de santral dişlerin vitali-tesi kontrol edilerek radiküler bir kist mi yoksa na-zopalatin bir kist mi olduğu ayırt edilmelidir15. Kökrezorbsiyonu nadir rapor edilmiştir10. Oklüzal rad-yograflarda, kist nazopalatin kanalı da içine alacakşekilde yuvarlak veya kalp şeklinde radyolüsent lez-yon olarak görülür14. Bazı kistler ise ters armut şek-lindedir. Kistlerin çoğu 1-2.5 cm arasındadır veortalama 1.5-1.7 cm çapındadır. Destrüktif lezyon-ların çapı 6 cm’ye kadar olabilir. Küçük NPKK’nigeniş insiziv foramenden ayırt etmek oldukça güç-tür ve genellikle bu bölgedeki 6 mm’ye kadar olanradyolüsensiler eğer başka klinik bulgular ya dasemptomlar yok ise normal foramen için üst sınırkabul edilir10. Nadir olarak NPKK insiziv papillanınyumuşak dokusu içersinde kemikle herhangi bir iliş-kisi olmadan da gelişebilir5,10. Bu lezyonlar genelde“insiziv papillanın kisti” olarak adlandırılır. Bu kist-lerin genellikle kistin içeriğinden kaynaklı olarakmavi renk aldığı görülür10.

Periapikal (radiküler) kist ve periapikal granü-loma varlığı nazopalatin kanal kistinden ayırt edil-melidir. Bu ayrım dişin canlılığının tespiti ile basitolarak yapılabilir. Çoğu vaka asemptomatiktir ve kli-nik olarak bu bölgede bir şişliğin olması nazopalatinkist varlığını düşündürür12.

NPKK’nin tedavisi için cerrahi enükleasyon tav-siye edilen tedavi yöntemi olmakla birlikte marsüp-

yalizasyon ile de başarılı sonuç alındığı görülmüş-tür5,6,10,14. Marsüpyalizasyon geniş kistlerde cerrahisonrası kalıcı fistül oluşma riski var ise tavsiye edi-lebilir14. Sunulan olguda ise böyle bir risk görülme-diğinden dolayı kist cerrahi olarak çıkartıldı. Cerrahiolarak, üst ön dişlerin palatal diş eti boyunca yapılandiş eti inzisyonunu takiben kaldırılan palatal flep eniyi yaklaşımdır10. Cerrahi tedavi sonrası nüks nadirdirve % 0-11 arasında rapor edilmiştir4,10,14,15. Enükleas-yondan sonra vakaların % 20-30’unda kavitenin ke-mikle tam olarak dolmadığı, skar dokusuyla dolduğugörülmüştür. Malign transformasyon gösteren ikivaka rapor edilmiştir fakat bu çok nadir bir kompli-kasyondur10. Bu olguda, enükleasyon sonrası kisttenkalabilecek epitel artıklarını ortamdan uzaklaştırmakve böylece cerrahi sonrası olası nüksü engellemekiçin kavite duvarı freze edilmiş ve aynı zamanda ka-vitenin kan ile dolarak kemikleşmenin tam olması he-deflenmiştir.

KAYNAKLAR1. Ağır H, Şen C, Işıl E, Ünal Ç, Üstündağ E, Keskin G. Çenenin

odontojenik ve odontojenik olmayan kistleri: 25 olguda dene-yimlerimiz. Kulak Burun Bogaz Ihtisas Derg 18: 157-165,2008.

2. Cardesa A, Slootweg PJ. Maxillofacial Skeleton and Teeth, Slo-otweg PJ. Pathology of the Head and Neck. Berlin: Springer Ver-lag, 2006, 109.

3. Cawson RA, Odell EW. Cawson's essentials of oral pathologyand oral medicine. Edinburgh: Churcill Livingston, 2008, 130-132.

4. Ertaş Ü, Gürbüz G, Büyükkurt C. İnsisiv kanal kisti (bir vaka ne-deniyle). Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 10: 89-92, 2000.

5. Günhan Ö. Oral ve Maksillofasiyal Patoloji. Ankara: Atlas Ki-tapçılık Tic Ltd Şti, 2001, 6.

6. Hegde RJ, Shetty R. Nasopalatine duct cyst. J Indian Soc PedodPrev Dent 24: 31-32, 2006.

7. Hisatomi M, Asaumi J, Konouchi H, Shigehara H, Yanagi Y,Kishi K. MR imaging of epithelial cysts of the oral and maxillo-facial region. Eur J Radiol 48: 178-182, 2003.

8. Leboucq H. Le canal naso-palatin chez l'omme. Arch Biol 2: 386-397, 1881.

9. Meyer AW. A unique supernumerary paranasal sinus directlyabove the superior incisors. J Anatomy 48: 118-129, 1914.

10. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & Maxil-lofacial Pathology. Philadelphia: WB Saunders Co, 2002,27-30.

Ezirganlı Ş, Köşger HH, Kırtay M


198

11. Rodrigues MT, Munhoz EA, Cardoso CL, Junior OF, DamanteJH. Unilateral patent nasopalatine duct: a case report and reviewof the literature. Am J Otolaryngol 30: 137-140, 2009.

12. Regezi JA, Sciubba J, Jordan RCK. Oral Pathology-Clinical-Pathologic Correlations. Philadelphia: WB Saunders Co, 2003,256-257.

13. Scolozzi P, Martinez A, Richter M, Lombardi T. A nasopalatineduct cyst in a 7-year-old child. Pediatr Dent 30: 530-534,2008.

14. Tanaka S, Iida S, Murakami S, Kishino M, Yamada C, Okura M.Extensive nasopalatine duct cyst causing nasolabial protrusion.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 106: 46-50,2008.

15. Tozoğlu S, Yolcu Ü, Yıldırım Ü, Yavuz MS, Dayı E. Nasopalatinkanal kisti: iki olgu nedeniyle. Türk Oral Maksillofasial CerrahiDerg 11: 32-36, 2007.

Yazışma AdresiDt. Şeref EZİRGANLI

Cumhuriyet Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi,

Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Sivas




199


201

İMPLANT DESTEKLİ KULAK PROTEZİNDE DOKU UYUMUNUN SAĞLANMASI:OLGU SUNUMU

MARGIN ADAPTATION FOR IMPLANT-SUPPORTED AURICULAR PROSTHESIS:CASE REPORT

Seçil KARAKOCA NEMLİ1 Alper ÇAĞLAR2 Şenol SARISOY3

ÖZET

Kanser cerrahisi, doğumsal anomaliler, travmatik amputasyonlar veya yanık sebebiyle meydana gelen kulak defektleri, hastanın yaşam kalitesini,psikolojisini ve sosyal hayatını olumsuz yönde etkiler. Tedavi alternatifleri; saç uzatarak gizlemek, otojen rekonstrüksiyon veya kulak protezle-ridir. İmplant destekli kulak protezleri, bu hastaların tedavisinde başarıyla uygulanan bir tedavi seçeneğidir. Ancak implant destekli kulak pro-tezlerinde karşılaşılan önemli bir sorun, protezin ön kenarının, alttaki doku ile sürekli temasının sağlanmasının birçok vakada zor olmasıdır. Altçene hareketleri veya baş pozisyonunda değişikler, protezin ön kenarında protez-doku teması ve devamlılığının bozulmasına sebep olabilir. Fonk-siyon esnasında distorsiyona uğramaksızın, deri kontağını kaybetmeyen protez kenarlarının oluşturulması için literatürde çalışma modeli üzerindeprotezin ön sınırının yer aldığı kısımda kazıma yapılması ve alt çeneyi kulak önündeki dokuların en fazla yer değiştirdiği pozisyona getirerek ölçüalınmasını içeren çeşitli yöntemlere rastlanmaktadır. Bu olgu sunumunda fonksiyonel hareketler boyunca ön kenar uyumu bozulmayan kulakprotezi yapımında klinik ve laboratuar aşamaları kolay bir tekniğin uygulanması bildirilmektedir. Uygulanan yöntemin avantajları; birden fazlaölçü gerektirmemesi, ölçüde oluşabilecek distorsiyonların final protezi etkilememesi, model üzerinde modifikasyon ve ilave işlem gerektirme-mesi ile protezin doku yüzeyinde modele bağlı kalmaksızın istenen değişikliklerin mumlu prova aşamasında yapılabilmesidir. Dezavantajları isemumlu prova aşamasının klasik yöntemlere göre daha uzun olması ve son şekli verilen mum modelajın deforme olmaması için dikkat ve hassasbir çalışma gerektirmesidir.

Anahtar Kelimeler: Kulak protezi, implant, doku adaptasyonu

SUMMARY

Auricular defects can occur because of trauma, congenital disorders, and ablative tumor surgery and affect, quality of life, psychology, and so-cial behavior. Treatment options are hair closure, autogenous reconstruction and auricular prostheses. Implant-supported auricular prosthesis isa treatment option successfully applied for patients with auricular defects. However, adaptation of the anterior margin may be compromised du-ring mandibular movements or changes in head position. Loss of contact between prostheses and underlying skin is a great concern of esthetic.Current literature suggests that a functional impression should be made with the mouth open at a predetermined position to detail the maximumamount of soft tissue depression and controlled cast reduction to create an adaptable anterior margin for implant retained auricular prostheses.This case report describes creating an adaptable margin for an auricular prosthesis using a simple clinical and laboratory procedure. The advan-tages of this technique are impression is made in one stage, distortions of the impression is not critical fort he adaptation of final prosthesis, mo-difications on the master cast is not necessary and tissue surface of the wax pattern can be modified. Disadvantages are prolonged time forevaluation of wax pattern and attention is required for this technique.

Key Words: Auricular prosthesis, implant, margin adaptation


1 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Dr.2 Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr.3 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Dr.

GİRİŞ

Kulak defektleri; kanser cerrahisi, doğumsalanomaliler, travmatik amputasyonlar veya yanık se-bebiyle meydana gelebilir. Bu defektler hastanınyaşam kalitesini, psikolojisini ve sosyal hayatınıolumsuz yönde etkiler5. Ayrıca kulak kepçesinin ses-leri toplayarak dış kulak yoluna iletme, düşük fre-kanslı sesler için bir rezonatör olarak görev yapma vesesleri lokalize etme işlevleri kaybedileceği içinişitme fonksiyonunda kayıplar meydana gelir8. Te-davi alternatifleri; saç uzatarak gizlemek, otojen re-konstrüksiyon veya kulak protezleridir. Otojenrekonstrüksiyon ilk düşünülen tedavi seçeneği olup,bazı hastalarda başarıyla uygulanabilmektedir. Bu te-davinin başarısız olduğu veya hastanın uzun sürençok sayıda cerrahi işlemi kabul etmediği vakalardakulak protezleri ile son derece estetik sonuçlar eldeedilebilir3,9. Kulak protezlerinin tutuculuğu geçmiştederi adezivleri, defekt bölgesindeki anatomik andır-katlar veya protezin gözlük çerçevesine bağlanmasıyoluyla sağlanmıştır. Sonraki yıllarda kemik içi im-plantların çene-yüz protezlerinin tutuculuğunda kul-lanılması ile bu alanda önemli gelişmeler kaydedilmişve yüz protezleri hastaların yaşam kalitesini arttıranbir tedavi seçeneği haline gelmiştir1,2,5.

İmplant destekli kulak protezlerinde karşılaşılanönemli bir sorun, protezin ön kenarının, alttaki dokuile sürekli temasının sağlanmasının birçok vakada zorolmasıdır. Kulağın ön kısmındaki yumuşak dokula-rın altında yer alan alt çene kondilinin hareketleri, budokuların çeşitli miktarlarda yer değiştirmesine sebepolur. Alt çene hareketlerinin yanı sıra baş pozisyo-nundaki değişiklikler ve mimik hareketleri de kulakprotezinin ön kenarında protez-doku teması ve de-vamlılığının bozulmasına sebep olabilir. Literatürde,fonksiyon esnasında distorsiyona uğramaksızın, derikontağını kaybetmeyen protez kenarlarının oluştu-rulması için çeşitli yöntemlere rastlanmaktadır4,6,7,10.Bu yöntemler arasında, çalışma modeli üzerinde pro-tezin ön sınırının yer aldığı kısımda kazıma yapılmasıve alt çeneyi kulak önündeki dokuların en fazla yerdeğiştirdiği pozisyona getirerek ölçü alınması yer al-maktadır4,6,7,10. İmplant destekli kulak protezi yapı-mında göz önünde bulundurulması gereken diğer birkonu da protezin arka sınırında implant çevresi yu-muşak dokuların havalandırılmasını sağlayacak boş-

luğun oluşturulmasıdır. Kulak protezi yapımında bi-linen yöntemlere göre bu boşluğun oluşturulması ça-lışma modeli üzerinde yapılacak modifikasyonlarıgerektirmektedir10.

Bu olgu raporunda kulak defektine sahip bir has-tanın, fonksiyonel hareketler esnasında ön kenarındadoku devamlılığını koruyabilen ve arka kenarındauygun havalandırma boşluğuna sahip bir implant des-tekli kulak protezi ile tedavisi ve hem klinik hem delaboratuar aşamaları basitleştirilmiş yöntem sunul-maktadır.

OLGU SUNUMU

19 yaşında bir hasta trafik kazası sonucu mey-dana gelmiş sağ kulak defektinin protetik tedavisiamacıyla Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakülte-sine başvurdu. Hastaya implant destekli kulak proteziyapımı planlandı ve implant yerleştirilecek bölge-lerde kemik, bilgisayarlı tomografi görüntüleri ile de-ğerlendirildi. Hastadan "Bilgilendirilmiş Olur" alındı.İmplantların uygun pozisyon ve açıda yerleştirilebil-meleri amacıyla cerrahi şablon hazırlandı. Üç adetekstraoral implant (EO implant, Institut StraumannAG, İsviçre) dış kulak yolunun yaklaşık 2 cm arka-sında bir ark oluşturacak şekilde yerleştirildi. Üçaylık bir osseointegrasyon süresi sonunda ikinciaşama cerrahi işlem ile dayanaklar yerleştirildi. Da-yanakların üzerine iyileşme başlıkları takılarak cer-rahi bölge kapatıldı.

Ölçü alınması implant çevresi yumuşak dokula-rın 4 haftalık iyileşme dönemi sonunda gerçekleşti-rildi. Dayanakların üzerine ölçü silindirleri (InstitutStraumann AG, İsviçre) yerleştirilerek silikon esaslıölçü maddesi (Zetaplus; Zhermack, S.p.A, İtalya) ileimplant pozisyonlarının ve defekt bölgesinin ölçüsüalındı. Elde edilen model üzerinde tutucululuğu sağ-layacak olan Dolder bar yapıldı. Bar yapımında, da-yanaklar üzerine vidalanan altın başlıklara (InstitutStraumann AG, İsviçre) hazır barlar (Institut Strau-mann AG, İsviçre) planlanan pozisyonlarda lehim-lendi. Bar, pasif uyumu hasta üzerinde kontroledildikten sonra tekrar model üzerine taşındı (Resim1). Bar uzunlukları boyunca kesilen tutucu parçalar(Dolder bar matrix; Institut Straumann AG, İsviçre)bar üzerine yerleştirildi, barın altında kalan boşluk-lar mum ile kapatıldı ve tutucu parçaları taşıyan ak-

Karakoca Nemli S, Çağlar A, Sarısoy Ş


202

rilik rezin (Panacryl; Arma Dental, Türkiye) alt yapıhazırlandı.

Kulak modelajında kullanılmak üzere aljinatölçü maddesi (Hydrogum Soft, Zhermack, İtalya) ilehastanın sağlam kulağının ölçüsü alındı. Model üze-rinde kulak protezinin mum modelajı tamamlandı.Hasta üzerinde protezin mum örneğinin şekli, bü-yüklüğü ve pozisyonu protez yapımında görev alanhekimler, hasta ve bir hasta yakını ile beraber değer-lendirildi. Şekil, büyüklük, pozisyon ve yüzey detay-larında gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra uygunolarak kabul edilen protezin arka kenardaki havalan-dırma kanalının ve ön kenardaki doku adaptasyonu-nun sağlanması aşamasına geçildi. İmplantdestekli-kulak protezinde implantlar çevresindeki de-rinin havalandırmasını sağlamak amacıyla, mum mo-delajın arka kısmında, implantlar arası mesafeboyunca protez kenarından implantlara uzanan 1-2mm derinliğinde mum, keskin bir bisturi ile kaldırı-larak deri ile temas engellendi. Arka kenardaki hava-

landırma boşluğu oluşturulduktan sonra ön kenardafonksiyon esnasında doku-protez uyumunun sağlan-masına geçildi. Hastaya dik oturur pozisyonda ağzınıaçması, kapatması, alt çenesini sağa ve sola doğru ha-reket ettirmesi söylenerek bu hareketler esnasındaprotezin ön sınırında en çok yer değiştirme görülenpozisyon belirlendi. Belirlenen pozisyonda hastanınsabit durması sağlandı. Protezin ön sınırını oluştura-cak mum, ön sınır boyunca hafifçe yumuşatılıp de-riye adapte edildi (Resim 2). Ön sınırdaşekillendirilen mum bir parça gazlı bez içine sarılmışbuz yardımıyla soğutulduktan sonra mum modelajhastadan alındı. Tüm bu işlemler esnasında mum mo-delaj sık sık soğuk su ile yıkanarak mumun vücut veortam ısısı ile yumuşayıp bozulması engellendi.

Hasta üzerinde kenar uyumu sağlanan mum mo-delaj artık çalışma modeli ile uyumunu kaybettiğiiçin kalıp oluşturma aşamasında, hem protezi şekil-lendirme hem de implant analogları ile barı taşıma

Kulak Protezlerinde Doku Uyumu


203

Resim 1. Kulak protezine tutuculuk sağlayan bar

Resim 2. Fonsiyonel hareketler esnasında kenar uyumu sağlanmış mummodelaj

işlevini yerine getiren bir kalıp hazırlandı. Bu işlev-leri sağlayacak bir kalıp hazırlayabilmek için implantanalogları modelden ayrıldı ve bar ile birleştirildi(Resim 3). Mum modelaj içinde yer alan ve akrilikrezin alt yapıya bağlı tutucu parçalar içindeki yerle-rine doğru pozisyonunda oturtuldu. Barın alt kısım-ları alçı girmesini engellemek için mum ile blokeedildi (Resim 4). Muflanın alt parçasına sert alçı ka-rıştırılarak yerleştirildi. Mum modelajın dokuyabakan yüzeyine hava kabarcığı kalmasını engelle-mek için bir fırça yardımıyla az miktarda alçı sürüldü(Resim 5). Muflaya yerleştirilen alçı sertleşmedenmum modelaj gömülmeyecek şekilde üzerine yer-leştirildi. Bu işlem esnasında, mum modelajın sadecedokuya bakan yüzünün alçı ile temas etmesine dik-kat edildi. Alçı sertleştikten sonra, kulak protezininözellikle doku ile birleştiği ön kenarı ince uçlu birspatül ile inceltilerek doku ile birleşim yerinde sıfır-lanması sağlandı. Kulak kepçesinin girintili çıkıntılışekli sebebiyle alçı kalıp 3 parça halinde hazırlandı.

3 parçalı kalıp ile hem her bölgeye uygun renkte bo-yanmış silikonun yerleştirilmesini hem de polimeri-zasyon sonrası kalıp bozulmadan protezinçıkarılabilmesini kolaylaştırmak amaçlandı. İkinciparçayı hazırlarken, alt parçada heliksin arkasındaikinci parçanın doğru yerleşmesini sağlayan anahtarçukurlar oluşturuldu. Kalıbın alt parçasında alçı yü-zeyler izole edildikten sonra ikinci parçayı oluştura-cak alçı yerleştirildi. İkinci parça kulak tepesindenkulak memesine kadar uzanıp, yüksekliği heliksiiçine almadan sonlandırıldı. Alçı sertleşirken ikinciparça üzerine de anahtar çukurlar açılıp izole edildi.Muflanın üst parçasına alçı dökülerek kalıbın üçüncüparçası oluşturuldu. Mum atımı yapılarak alçı kalıbınsoğuması sağlandı. İç boyama yöntemi ile renklen-dirilen silikon (Cosmesil; Principality Medical Ltd,İngiltere) kulak protezi yapıldı (Resim 6).



204

Resim 3. Barın implant analogları ile birleştirilmesi

Resim 4. Analoglar ile birleştirilerek akrilik rezin alt yapıya bağlı tutucu parça-lar içindeki. yerlerine yerleştirilmiş barın çevresinin mum ile bloke edilmesi

TARTIŞMA

Kulak protezi yapımında klinisyenler tarafındanbildirilmiş önemli bir sorun hastanın alt çene hare-ketleri, baş pozisyonundaki değişiklikler ve mimikhareketleri sonucu protezin ön kenarında protez vedoku arasında bir boşluk meydana gelerek devamlı-lığın bozulmasıdır. Literatürde bu sorunun üstesindengelebilmek amacıyla, ölçü tekniğinde farklılıklarıveya çalışma modeli üzerinde modifikasyonları içe-ren yöntemler bildirilmiştir4,6,7,10. Kubon7, kulak pro-tezinin heliksin tepe noktasından kulak memesinin altsınırına kadar olan kenarları boyunca dokuların yerdeğiştirme miktarını ölçmüş ve model üzerine bu hatboyunca her bölgedeki yer değiştirme miktarını kay-detmiştir. Modelde bu ölçümlere uygun olarak kazı-malar yaparak çalışma modelinin dublikatı üzerindeprotezi bitirmiştir. Bu konuda bildirilen diğer teknik-ler ise ölçü işleminin çeşitli aşamalarında alt çeneyi

yer değiştirmenin en fazla olduğu miktarda konum-landırıp ölçü alınmasını içermektedir. Hasta sağlamkulağı üzerinde yatar pozisyonda iken ölçü alınması,kişisel kaşık ile beraber fonksiyon esnasında ölçüalınması veya mum modelajın doku yüzeyinde ölçümaddesi ile besleme yapılması bu teknikler arasında-dır4,6,10.

Tüm bu yöntemler ile fonksiyon sonucu oluşanönemli yer değişikliği durumunda bile ön kenarındadoku teması bozulmayan kulak protezleri yapılabil-mektedir. Bu kenarların ince şekillendirilip doku ilebıçak sırtı şeklinde birleşmesi sayesinde silikon, do-kular üzerine fazla basınç oluşturmamaktadır. Bu va-kada ise implant destekli kulak protezinin önkenarının şekillendirilmesinde aynı prensipten fay-dalanmış ancak klinik ve laboratuar aşamalarının ko-laylaştırılması amaçlanmıştır. Uygulanan yönteminavantajları; birden fazla ölçü gerektirmemesi, ölçüdeoluşabilecek distorsiyonların final protezi etkileme-mesi, model üzerinde modifikasyon ve ilave işlemgerektirmemesi ile protezin doku yüzeyinde modele

Kulak Protezlerinde Doku Uyumu


205

Resim 5. Kalıbın alt parçasının hazırlanması esnasında, karıştırılan alçınınmufla alt parçasına yerleştirilirken aynı zamanda mum modelajın dokuya bakanyüzeyine uygulanması

Resim 6. Protezin hasta üzerinde görünümü

bağlı kalmaksızın istenen değişikliklerin mumluprova aşamasında yapılabilmesidir. Dezavantajları isemumlu prova aşamasının klasik yöntemlere göredaha uzun olması ve son şekli verilen mum modela-jın deforme olmaması için dikkat ve hassas bir ça-lışma gerektirmesidir.

KAYNAKLAR1. Arcuri MR, Rubenstein JT. Facial implants. Dent Clin North Am

42: 161-175, 1998.

2. Aydin C, Karakoca S, Yilmaz H, Yilmaz C. Implant-retained au-ricular prostheses: an assessment of implant success and prost-hetic complications. Int J Prosthodont 21: 241-244, 2008.

3. Chang TL, Garrett N, Roumanas E, Beumer J. Treatment satis-faction with facial prostheses. J Prosthet Dent 94: 275-280, 2005.

4. Dumbrigue HB, Fyler A, Mercier LA.Anterior margin adaptationfor implant-retained auricular prostheses. J Prosthet Dent 78: 425-428, 1997.

5. Henry PJ. Maxillofacial prosthetic considerations. In: Worthing-ton P, Branemark PI, editors. Advanced osseointegration surgery:

maxillofacial applications. Chicago: Quintessence, 1992, 313-326.

6. Kubon TM, Anderson JD. An implant-retained auricular impres-sion technique to minimize soft tissue distortion. J Prosthet Dent89: 97-101, 2003.

7. Kubon TM. Creating an adaptable anterior margin for an implant-retained auricular prosthesis. J Prosthet Dent 86: 233-240, 2001.

8. Menner A. A pocket guide to the ear. New York: Thieme MedicalPublishers, 2003, 13.

9. Nishimura RD, Roumanas E, Sugai T, Moy PK. Auricular prost-heses and osseointegrated implants: UCLA experience. J ProsthetDent 73: 553-558, 1995.

10. Wolfaardt JF, Coss P. An impression and cast construction tech-nique for implant-retained auricular prostheses. J Prosthet Dent75: 45-49, 1996.

Yazışma AdresiDr. Seçil KARAKOCA NEMLİ

Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Ankara




206


207

KONİK IŞINLI BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ’NİN ENDODONTİDEUYGULAMA ALANLARI

APPLICATIONS OF CONE BEAM COMPUTERIZED TOMOGRAPHYIN ENDODONTICS

Senem G. YİĞİT ÖZER1

ÖZET

Endodontide teşhis ve tedavi planlamasında radyografik incelemenin yapılması zorunludur. Bazen dişlerin anatomisi ve çevreleyen dokular ger-çek problemi gizleyebilir ve incelenen görüntü tam olarak gerçeği yansıtmayabilir. İlgili bölgenin üç boyutlu olarak incelenebilmesi doğru teş-hisin konulması için faydalı olacaktır. Bu makalede konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT) taraması ile 3 boyutlu görüntülerin elde edilişi, bugörüntülerin endodonti alanında farklı uygulamalar ile kullanımı ve KIBT’nin geleneksel radyografik görüntüleme tekniğine karşı gösterdiğiavantaj - dezavantajlar karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir. KIBT uygulaması endodonti alanında süperpozisyonların önlenmesi, periapikallezyonların erken dönemde teşhisi, internal ve eksternal kök rezopsyonlarının sınırlarının net olarak belirlenmesi ve kök perforasyonlarının tayi-nini mümkün kılarak vertikal kök kırıklarının doğru teşhisine de olanak sağlar.

Anahtar Kelimeler: Endodontik uygulama, konik ışınlı bilgisayarlı tomografi

SUMMARY

Radiographic evaluation is mandatory in diagnosis and treatment planning in endodontics. The anatomy of teeth and surrounding structures maysometimes hinder the real problem and the interpretation of the image may not reflect the truth. Having the ability to examine the area of interestin 3 dimensions might be useful for diagnosis. This paper presents acquiring 3 dimensional images by cone beam computerized tomographyscans, usage of images for varying applications in endodontics and the advantages-disadvantages of CBCT scan imaging compared with con-ventional radiographic imaging system. By using CBCT scans in endodontics, elimination of superpositions, detection of periapical lesions in earlystages, determination the borders of internal, external root resorptions, detection of root perforations and accurate diagnosis of vertical root frac-tures is performed.

Key Words: Endodontic practice, cone beam computerized tomography


1 Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr.

D E R L E M E

GİRİŞ

1900’li yılların başlarında intraoral radyo-grafların kullanılması ile kök ve kemik morfolojileridişhekimleri tarafından incelenebilir hale gelmiştir.6

Fiziksel özellikleri geliştirilen radyograflar, heralanda olduğu gibi, endodonti alanında da hala en sıkkullanılan teşhis araçlarından birisidir.7 Gelenekselradyografi (GR) tekniği günümüzde her ne kadaryaygın olarak kullanılsa da gerçekte üç boyutlu olankemik ve diş morfolojilerinin görüntüsel olarak ikiboyuta indirgenmesi bazı problemlerin gözden kaç-masına ve yetersiz/yanlış teşhislerin yapılmasınasebep olmaktadır.8,10,13 Geleneksel görüntüleme sis-temlerinde karşılaşılan yetersizlik, araştırmacıların üçboyutlu görüntüleme teknikleri üzerinde çalışmalaryapmalarını sağlamıştır.18

İlk medikal bilgisayarlı tomografi tarayıcı (BT)1960’ların sonlarına doğru, Hounsfield (1972)tarafından tanıtılmıştır.46 Bu sistemde yelpaze şek-linde dar aralıklı X-ışını hasta üzerinden aksial dü-zlemde geçirilip, veriler tek yönlü bir dedektörtarafından toplanmakta ve hastadan kesitler halindealınan veriler daha sonra biraraya getirilerek görüntüoluşturulmaktaydı. Teknolojideki ilerleme ile dahasonra tek yönlü dedektör çoklu hale getirilerek taramasüresi kısaltıldı ve hastanın maruz kaldığı radyasyonmiktarı azaltıldı.50 Sistem ilk haline kıyasla her nekadar küçültülmüş ve görüntü çözünürlüğü anlamlıderecede artırılmış olsa da ortaya çıkan görüntükalitesi diş hekimliğinde kullanımı için uygun bu-lunmadı. Bunun üzerine, 90’lı yılların sonlarınadoğru, birbirlerinden bağımsız çalışan İtalyan7 veJapon araştırmacılar31 yeni bir tomografi tarayıcısıolan konik ışıklı bilgisayarlı tomografi cihazını(KIBT) geliştirdiler. Bu sistem, basitçe nesneetrafında 360° dönerek veri toplayan bir panoramikröntgene benzetilebilir. X-ışını konik şekildeyayılırken, görüntüyü oluşturan veriler silindirik birnesneye dönüştürülür.12,56 Bu görüntü içinden uzaysalolarak üç farklı düzlemde, farklı kalınlıkta kesitlerelde edilir. Bu teknik ile medikal BT’ye kıyasla dahaaz radyasyon ışıması ile28,52, sınırlı alanda, yüksekçözünürlük ve iyi kalitede görüntüler elde edildiğibildirilmektedir.44,59 KIBT ile elde edilen aksial veproksimal görüntüler GR ile elde edilemez. Doğruteşhisin gerçekleştirilebilmesi adına bu özellik

oldukça önemlidir.10 KIBT panoramik röntgenekıyasla 4-15 kat daha fazla radyasyon yayarken buoran medikal BT’de panoramik röntgenin neredeyse40 katıdır.15,16,27,28

Resimsel bir görüntü milyonlarca pikselin bi-raraya gelmesi ile oluşur. Piksel iki boyutlu birkavramdır ve bütün kenarları eşit uzunlukta olan birkareden meydana gelmektedir, uzaysal olarak X veY koordinatları vardır (Resim 1). GR görüntüleri pik-sellerin biraraya gelmesi ile meydana gelir. BT’ler ileelde edilen görüntü ise voxel adını verdiğimiz, 3boyutlu piksellerden oluşturulur, uzaysal olarak X,Yve Z koordinatları vardır (Resim 1). KIBT’de kübünher kenarı eşit uzunlukta olmasına rağmen medikalBT’lerde farklı olarak Z kenarının uzunluğuvaryasyon gösterir (Resim 2) ve bu nedenle çoklu dü-zlemlerin ölçümleri tam olarak gerçekleştirilemez.10

Buna bağlı olarak medikal BT’nin diş hekimliğindekullanımı fayda sağlamaz. Ayrıca aksial düzlemdepekçok detay sağlamalarına rağmen yaydıkları yük-sek derecede radyasyon ve uzun tarama süresi diş te-

Yiğit Özer SG


208

Resim 1. Konik Işınlı BT ve Medikal BT arasındaki fark. KIBT’de bütün kenaruzunlukları eşit iken (X) , Medikal BT’de farklı uzunlukta (Z) bir kenar bulun-maktadır.

Resim 2. Bütün kenarları eşit uzunlukta olan piksel iki boyutludur. Vokselpikselin üç boyutlu halidir.

davileri sırasında kullanılmalarını imkansız hale ge-tirmiştir.12,43

KIBT cihazlarının kullanılmaya başlanması ileartık dişler ve çeneler üç boyutlu olarak ince-lenebilmektedir. Bu teknolojinin gelişmesiyle KIBTcihazlarının endodonti alanında kullanımı da gündengüne artmaktadır.17,19,20,23,29,30

Diş hekimliği için geliştirilen bu cihaz ilk olarak1998 yılında piyasaya sunulmuştur.32 New-Tom(Quantitative Radiology, İtalya) adıyla üretilmeyebaşlanan ilk cihazda tarama sırasında hasta yatar du-rumda pozisyonlandırılırken, tarama yeni geliştirilensistemlerde daha pratik olarak kabul edilen oturmapozisyonda gerçekleştirilmektedir. Günümüze kadargeçen sürede üretici firmaların ilgisi bu teknolojiyekarşı artmıştır ve şu anda dünyada otuzun üzerindeKIBT üreticisi firma bulunmaktadır. Yeni üretilenKIBT modelleri ilk üretilen cihaz ile kıyaslandığında,görüntüleme özelliklerinin geliştirildiği bildirilmiş-tir.17,19,20,23 Türkiye’de diş hekimliği fakültelerinde ilkmakine 2008 yılında kullanılmaya başlanmıştır.KIBT, günümüz itibarı ile 5 fakültede aktif olarakkullanılmakta olup, diğer fakültelerde de bu ciha-zların satın alınması için girişimler yapılmıştır. Tümdünyada olduğu üzere Türkiye’de de KIBT ciha-zlarına karşı olan ilgi gün geçtikçe artmaktadır.

Endodontik tedaviler sırasında kanal morfoloji-leri ve çevre dokular ile olan komşuluklarının üçboyutlu olarak incelenmesi, bu yapılara ait patoloji-lerin detaylı olarak belirlenmeleri oldukça önemlidir.Sağlayacağı görsel avantajlar göz önünde bulun-durulduğunda KIBT’nin endodonti alanında yoğunolarak kullanılması gereken bir teşhis aracı olduğuçeşitli çalışmalarda rapor edilmiştir.23,29,30,33

Bu derlemenin amacı KIBT’nin endodontidemuhtemel kullanım sahalarını örnekler ile açıkla-maktır.

Süperpozisyon

İntraoral radyograflar elde edilirken bazıanatomik yapıların görüntüsü izdüşümsel olarakdiğerlerinin üzerine yansımakta, hedef alınan gerçeknesne görüntüsünün gizlenmesine neden olmakta vekök kanal morfolojilerinin tam olarak izlenememesiile sonuçlanmaktadır.35 Bu durum en çok üst arka grupdişlerin görüntülenmesi sırasında karşımıza çıkar ve

zygomatik arkla olan süperpozisyonlar görüntünetliğini bozarak teşhisi neredeyse imkansız hale ge-tirir (Resim 3). Hedef bölgenin incelenmesi amacı ile,farklı açılardan birden fazla radyograf alınmasıgerekebilir. KIBT’nin kullanımı tek seferde taramayaparak, hedef bölgenin her üç boyutta (frontal, sagit-tal ve aksial düzlemler) görüntülerinin elde edilmesinisağlamaktadır. Çevre dokuların süperpozisyonununazaltılması veya tamamen ortadan kaldırılabilmesiKIBT’yi geleneksel periapikal radyografiye kıyaslaüstün kılmaktadır.26 Resim 4’de aynı hastadan alınanKIBT görüntüsünde üst ve alt büyük azı dişlerdekikanal tedavilerini ve köklerin pozisyonlarını netolarak izlemekteyiz. Frontal düzlemde alınan görüntükanal morfolojisi ve sayıları hakkında bilgi vermekteve kanal dolgusunun kalitesini herhangi bir süper-pozisyon olmaksızın göstermektedir. Ne yazık kiGR’de hekim iki boyutlu görüntü ile üç boyutlu te-davi kararını vermek durumundadır. KIBT ile kortikalkemik ve çevre dokular net olarak ekarte edilebilmek-tedir.26,49 Murmula ve arkadaşlarının32 yaptığı çalış-mada KIBT görüntülerinde geometrik olarak doğru

MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ Ali Zahit BOLAMANEndodontide Tomografinin Kullanımı


209

Resim 3. Alt ve üst büyük azı dişlerde kök kanal tedavisi uygulanmış hastanınpanoramik film görüntüsü. Her diş üzerinde iki adet kanalın doldurulduğuizlenmektedir.

Resim 4. Aynı hastadan KIBT ile frontal düzlemde alınan görüntü ile üst vealt büyük azı dişlerdeki kanal dolgularının sayısı, köklerin birbirleri ile olanilişkisi ve kanal dolgularının kalitesi net olarak izlenmektedir.

görüntüler elde edildiği, konvansiyonel ve dijitalradyograflarda oluşan distorsiyon ve süperpozisyon-ların ortaya çıkmadığı bildirilmiştir.

Periapikal hastalıklar ve lezyonlar

Periapikal radyograflarda lezyonlar kolaylıklaizlenebilir ama radyolüsensinin oluşması için kemik-teki yıkımın ilerlemiş olması gerekmektedir. Oysa pe-riapikal hastalıkların henüz başlangıçaşamasındayken, yani kemik yıkımının radyolojikolarak henüz belirgin olmadığı durumlarda bileKIBT’ler ile teşhis edilebildiği bildirilmiştir.37,39

Resim 5’te sağ üst keser dişler bölgesinde künt birağrıdan şikayet eden hastadan alınmış periapikalradyografide yetersiz kanal dolgusu ile tamamlanmışkanal tedavileri izlenmektedir ve periapikalde peri-odontal ligamentte aralanma olduğu tespit edilmiştir.KIBT taraması sonucunda ise sağ üst santral dişin pe-riapikalinde 2X2 mm büyüklüğünde radyolüsent alanvarlığı gözlenmiştir (Resim 6). Şüphesiz kök kanaltedavisinin mevcut patoloji ilerlemeden yenilenmesive muhtemel kemik yıkımının önlenmesi tedavi prog-nozunu olumlu yönde etkileyecektir.38

Kemik yıkımının ilerlediği durumlarda peri-apikal lezyonlar intraoral radyograflarda kolaylıklave doğrulukla teşhis edilebilmektedir40 fakat var olankemik yıkımlarının kemik korteksinden dışarı çıkıpçıkmadığının değerlendirilmesi için ancak yumuşakdokuda perforasyon olması gereklidir. Oysa KIBT ci-hazlarıyla alınan görüntülerde lezyonun kemikte yap-tığı perforasyonlar kolaylıkla izlenebilmektedir.13

Resim 7’deki rekonstrüktif KIBT görüntüsündekemiğin defekt tarafından perfore edildiği görülmek-tedir. Resim 8 aynı hastanın KIBT ile frontal dü-zlemde alınan görüntüsüdür ve hacmen oldukça genişbir radyolüsent alan varlığı izlenmektedir.

İntraoral radyografların farklı açılar kullanılarakalınması sonucunda radyolüsensi boyutlarında fark-lılıklar oluşabileceği bildirilirken,19,20,35KIBT’leringerçek boyutları birebir yansıttığı,19,29,35 bu görüntü-lerin üzerinde ölçümler yapılabildiği ve bu sayedelezyon iyileşme takibinin doğrulukla gerçekleştir-ilebileceği belirtilmiştir.38,40 KIBT’lerle alınan görün-tülerde hacim ölçülebilmesi lezyon takipleriaçısından iki boyutlu radyograflara göre üstünlükgöstermektedir be nedenle Wu ve arkadaşları57 peri-apikal lezyonlarının takibinin KIBT’lerle izlenmesigerekliliğini vurgulamışlardır. Büyük periapikal rady-olüsensilerin varlığında kist ve granülomanın ayrıcıtanısının yapılması, endodontik cerrahiye gereksinimolup olmadığının kararının verilebilmesi için önem-

Yiğit Özer SG


210

Resim 5. İntra oral radyograf üzerinde yetersiz kanal dolgusu ile tamamlan-mış dişlerin görüntüsü izlenmektedir. Periodontal ligament aralığı artmış ol-duğunu görmekteyiz, periapikal bölgede anlamlı bir radyolüsensigörülmemektedir.

Resim 6. Aynı hastanın KIBT ile sagittal düzlemde görüntüsü incelendiğindesağ üst ön kesici dişin apikal bölgesinde belirgin derecede radyolüsent alanvarlığı tespit edilmiştir.

lidir. Simon ve arkadaşlarının47 yaptığı çalışmadaKIBT görüntüleri üzerinde yapılan Hounsfield (grirenk) ölçümleri sonucunda biopsiye oranla dahagüvenilir sonuçlar elde edildiği belirtilmiştir. Çalış-manın sonuçları oldukça önemlidir, çünkü teşhisin

radyolojik olarak yapılabilmesi cerrahi girişimigereksiz kılacaktır. Kortikal kemikte az veya hiçerozyon yapmamış ve spongioz kemikle sınırlıkalmış lezyonların GR ile teşhisi oldukça zordur.3,4,25

Lofthag-Hansen ve arkadaşları26 in vivo GR ve KIBTgörüntülerini karşılaştırarak lezyon tayinleri yap-mışlar ve KIBT ile daha fazla sayıda patoloji tespitiettiklerini bildirmişlerdir. Ayrıca KIBT’de GR’deizlenemeyen % 70 oranında daha fazla oluşumizlediklerini de rapor etmişlerdir. Stavropoulos vearkadaşları49 da in vitro olarak oluşturulan kemik de-fektlerini KIBT ve GR ile görüntüleyerek KIBT tara-malarının daha doğru teşhisler ve yüksek hassasiyettesonuçlar verdiğini rapor etmişlerdir . KIBT ilesağlanan ek bilgi ile hekimin GR’de saptayamadığılezyonları belirleyebildiğini bildirilmektedir.26,34,49

Soğur ve arkadaşları48 in vitro olarak kemikiçinde periapikal lezyonlar hazırlayarak görüntüleriKIBT, GR ve DR (dijital röntgen) kullanarak karşı-laştırmalı olarak incelemişler ve tehşis için en doğrusonuçları KIBT ile elde ettiklerini bildirmişlerdir.

İnternal ve Eksternal Rezorpsiyon

İnternal ve eksternal rezorpsion endodontik te-davide kanal dolgusunun kalitesi üzerine etki ederekkanal tedavisinin başarısını etkileyen faktörler ara-



211

Resim 7. Kemikte perforasyon yarattığından şüphelenilen lezyon KIBT ileincelenmiş ve oluşturulan rekonstrüktif görüntüde (sol alt dikdörtgen çerçeve)kemik perforasyonu oluştuğu izlenmiştir.

Resim 8. Kemik perforasyonundan şüphelenilen hastanın KIBT ile elde edilenfrontal düzlem görüntüsüdür. Alt çenenin sol alt bölümündeki geniş rady-olüsent bölgeye dikkat ediniz.

Resim 9. Eksternal kök rezorbsiyonundan şüphelenilen hastanın sağ üst yankesici dişine ait periapikal radyografisi izlenmektedir.

sında yer almaktadır.41 Resim 9’de ortodontik tedavigören bir hastanın sağ üst yan kesici dişinde sürekliağrı şikayeti üzerine teşhis için alınan periapikalradyografiyi izlemekteyiz. Kök morfolojisini dahanet bir resimde izlememiz gerektiği için hastadanKIBT görüntüsü alınmış (Resim 10) ve eksternal re-zorpsiyon varlığı tespit edilmiştir. Resim 11’de dişinçekimini takiben alınan fotoğraf izlenmektedir. Kökrezorpsiyonunun gerçek görüntüsü ve hatları KIBTgörüntüsüyle birebir uyuşmaktadır.

Benzer şekilde, ortodontik tedavi gören bir has-tada, rutin radyografik kontroller sırasında, sol üst önkeser dişinde simetriğine göre bir farklılık olduğutespit edilmiştir. Diş üzerinde çift yönlü simetrikradyolüsent hatlar izlenmektedir (Resim 12). KIBTile sagittal düzlemde alınan görüntü ile (Resim 13)internal rezorbsiyon teşhisi konulmuştur. Rezorb-siyon bölgesi kökün bukkal yüzeyini neredeyse tama-men kaplamaktadır.

Gartner ve arkadaşlarının14 internal ve eksternalrezorbsiyonu inceledikleri araştırmalarında, açı-landırma yapmaksızın alınan radyografların teşhis

Yiğit Özer SG


212

Resim 10. Aynı hastadan KIBT ile sagital düzlemde elde edilen görüntü. Solüst yan kesici dişin deformasyonu fark edilmektedir.

Resim 11. Aynı hastadan KIBT ile sagital düzlemde elde edilen görüntü. Solüst yan kesici dişin deformasyonu fark edilmektedir.

Resim 12. Rutin radyografik kontrollerde elde edilen, sol üst santral dişe aitperiapikal film. Diş üzerinde çift yönlü simetrik radyolüsent hatlar izlenmek-tedir.

için bazı yararlı bilgiler sağladığı bildirilmiştir. Neyazık ki GR ile tam ve doğru bir teşhis yapmakmümkün değildir. Genellikle GR ile rezorpsyonungerçek sınırları, konumu ve derecesi saptanamaz.Oysa KIBT’nin rezorpsyon alanının gerçek sınırlarınıdoğru olarak gösterebildiği Cohenca ve arkadaşları8

tarafından da bildirilmiştir.

Kök perforasyonları

İntraoral radyograflar üç boyutlu anatomikyapıları görüntüsel olarak iki boyuta indirgediği içindişten alınan radyograflarda mezial yada distal yönlüperforasyonlar rahatlıkla gözlenmesine rağmenbukkal veya lingual yüzeyde buluna perforasyonlartanımlanamayabilir. Resim 14’de kanal tedavisinitakiben post uygulaması sırasında gerçekleştirilen birkök perforasyonu ve KIBT görüntüsü izlenmektedir.

Vertikal kök kırıkları (VKK)

VKK endodontik tedavi görmüş dişlerin prog-nozunu olumsuz yönde etkileyen problemlerin enciddisidir. Kırık hattı kök boyunca ve uzunlamasınadoğru periodontal ligamente kadar ilerler, kırık frag-manlar arasındaki yumuşak doku miktarı artar ve kökparçaları birbirlerinden ayrılır. Erken dönemde, frag-

manlar henüz tam olarak birbirinden ayrılmadığı içinVKK’nın klinik ve radyolojik teşhisi zordur. Radyo-graf üzerinde izlenen radyolüsent hat artefakt, yeter-siz doldurulmuş bir kök kanalı, diğer köklerinkemiksel izdüşümü veya farklı bir radyolojik görün-tüden ekarte edilemeyebilir.42,47 VKK tespitinderadyograflar bir anlamda yardımcı olsalar da kesintanının belirlenmesinde tam olarak etkin değildirler.KIBT taramalarının VKK’larını GR’ye kıyasla dahadoğru olarak belirlediği saptanmıştır.5,19-21,51,53,54

Hannig ve arkadaşlarının19 gerçekleştirdiği invivo araştırmada, dişlerinde ağrı, periodontal cep vefistülizasyon problemi tanısı ile vertikal kök kırığışüphesi taşıyan beş hastada KIBT taraması yapılmışve dişler daha sonra çekilmiştir. Sonuçlar KIBT tara-masının VKK’nı ve dişte bulunan diğer çatlaklarıbaşarılı bir şekilde saptayabildiğini bildirmektedir.Bernardes ve arkadaşları5 tarafından bildirilen farklıbir in vivo çalışmada ise VKK şüphesi taşıyan dişlerhem KIBT hem de GR ile görüntülenmiş veKIBT’nin GR’ye göre daha güvenilir sonuçlar ortayaçıkarttığı bildirilmiştir.



213

Resim 13. KIBT ile sagittal düzlemde alınan görüntü, ilgili dişte internal re-zorbsiyon varlığını doğrulamaktadır.

Resim 14. Kanal tedavisini takiben post uygulaması sırasında gerçekleştir-ilen bir kök perforasyonu ve KIBT ile elde edilen sagittal düzlemdeki görüntüizlenmektedir.

Hassan ve arkadaşları20 tarafından gerçekleştir-ilen in vitro çalışmada ise kanal dolgusu tamamlan-mış ve VKK oluşturulmuş dişler KIBT ve GR’dekarşılaştırılmalı olarak incelenmiş, KIBT’ninVKK’nı saptamada GR’ye karşı daha başarılı olduğubildirilmiştir. Ayrıca sonuçlar kök kanal dolgusununVKK tehşisinin doğruluğunu etkilemediğini göster-mektedir. Yine aynı araştırmacı grubu21 beş farklıKIBT cihazı kullanarak VKK’nın saptamasını in-celemiş ve kök kırığının en doğru şekilde aksial dü-zlem incelemeleri ile saptanabildiğini bildirmişlerdir.

Resim 15’te kanal tedavisini takiben sürekli ağrışikayeti olan bir hastadan alınan periapikal radyografgörülmekte ve patolojik olarak herhangi bir bulgusaptanmamaktadır. KIBT görüntüsü alındığında ak-sial kesitte VKK varlığını işaret eden kırık fragman-lar izlenmektedir (Resim 16). Frontal düzlemgörüntülerinde, kırık fragmanların, uzunlamasına veher iki yönden radyolüsent hat olarak kanal dol-gusuna paralel yönde uzandıkları izlenmektedir(Resim 17).

Kök kanal morfolojileri

Matherne ve arkadaşlarının29 gerçekleştirdikleriçalışmada 72 adet çekilmiş dişten paralel teknik kul-

lanılarak periapikal radyograflar alınmış ve bunlarKIBT ile alınan görüntülerle karşılaştırılmştır. Peri-apikal ragyoraflarla yapılan incelemede en az bir kökkanalının % 40 dişte tespit edilemediği bildirilmiştir.

Yiğit Özer SG


214

Resim 15. Ağrı şikayeti olan hastadan alınan sol üst kanin dişe ait periapikalradyograf. Kanal dolgusu yeterli olarak kabul edilmiş ve çevre dokularda daradyolojik olarak herhangi bir patolojiye rastlanmamıştır.

Resim 16. KIBT ile aksial düzlemde alınan görüntü sol üst kanin dişin her se-viyede 3 farklı parçaya ayrıldığını göstermekte ve vertikal kırık tanısını kesin-leştirmektedir.

Resim 17. Kırık hattının, kanal dolgusu boyunca, uzunlamasına, apikalekadar ilerlemiş olduğunu KIBT ile sagittal düzlemde alınan görüntü ile izle-mekteyiz.

Günümüz endodontisinde, mevcut kanal sistem-lerinde her zaman var olan kanal sayısının daha fa-zlasını aramamız artık bir gereklilik haline gelmiştir.

Cotton ve arkadaşlarının10 KIBT’nin endodon-tide kullanımı ile ilgili bildirdikleri olgu sunumunda,kanal tedavisine rağmen ağrı şikayeti mevcut olanhastanın durumu ele alınmıştır. GR ile yapılan in-celemede herhangi bir patolojiye rastlanmaz ikenKIBT taraması dişte daha önce saptanmamış vedoldurulmamış bir kanal varlığını göstermiştir.

Resim 18’de aksial yönde alınan KIBT görün-tüsünde sol alt yan kesici ve sağ alt kanin dişlerde 2.kanalın varlığı izlenmektedir.

Mevcut dijital görüntüleme sistemlerinde karşıla-şılan en büyük sorun teşhisi zorlaştıran görüntü kirlil-iğidir (GK). GK quantum kiri (quantum noise) vesistem kirliliğinin (system noise) birleşimi ile mey-dana gelir. X-ışını demetinin fluktasyonu quantumkirinin oluşmasına neden olur. Sistem kiri ise sinyalverici ve analog-dijital dönüştürücünün uyumsuzluğunedeniyle ortaya çıkar. Görüntü kirliliği küçükboyutlu yapıların tanımlanabilirliğini azaltır. Dijitalsistemlerde uygulanan radyasyon dozu arttırıldıkçagörüntü kirliliğinin azaldığı bildirilmiştir.2,24 KIBTyüksek kontrasta sahip doku ve kemik incelemele-rinde iyi sonuçlar vermektedir.50,59 Kullanılan tekniğinyazılım algoritmlerinin geliştirilmesi ile GK’ninazaltılması ve kontrastın arttırılması amaçlanmaktadır.

Maksillo fasial bölge görüntülenmesinde KIBTkullanımının geleneksek BT’ye göre avantajları şun-lardır:

-Taranan bölgenin alanı küçüldükçe uygulananradyasyon dozu azalır.

-0.125 mm’ye kadar ince kesitler alma imkanısunarak görüntüde detayların izlenmesine olanakverir.

-Tarama süresi kısadır (10-70 saniye). Hastanınhareket etmesi nedeniyle gelişen artefakt riski debuna bağlı olarak azalmıştır.

-Panoramik radyografların 4-15 katı kadarradyasyon yayar. 9,11,15,22,27,36,45,55 Medikal BT’ye görebu oran % 98 daha azdır.9,27

-Elde edilen tarama sonuçları herhangi bir ek do-nanım gerektirmeksizin, kişisel bilgisayarlarda ko-layca değerlendirilebilinir.

-Artefakt oluşumu üretici firmaların algoritmbaskılayıcı kullanması ile azaltılmıştır.9

KIBT’nin GR’ye kıyasla dezavantajı artefaktoluşumana daha yatkın olmalarıdır çünkü KIBT bir-birinden bağımsız milyonlarca dedektör ölçümününbir araya gelmesi esasına göre çalışır.2 Muhtemelartefakt tipleri şunlardır:

a.Streaking (Yol yol damarlanma, ışınsal yöndeparlama): X-ışını farklı enerjilere sahip fotonların bir-leşmesi ile oluşur. Işın bir nesnenin içinden geçerkensertleşir (hardening), düşük enerjili fotonlar yüksekenerjili fotonlardan daha hızlı absorbe edildikleri içinışının enerjisi artar. Bu nedenle, farklı yoğunluktakinesneler arasında koyu renkli bantlar veya ışınsal par-lamalar meydana gelir.

b.Shading (Gölgelenme): Ölçümler sırasındameydana gelen normalden sapmalar (deviasyonlar)nedeniyle oluşmaktadır.

c.Rings (Dairesel görünümlü yanılsamalar):Dedektörün kalibrasyonunda meydana gelen hatalarnesne üzerinde, dairesel zahiri görüntüler meydanagetirir.

d.Distorsiyon: Çok sayıda görüntü helikal rekon-strüksyon ile bir araya getirilirken açığa çıkmaktadır.

Bunların dışında en önemli artefakt nedeni has-taya bağlı olan ‘metal materyallerin’ varlığı ve has-tanın tarama sırasında hareket edişidir. Taramaalanındaki metal objeler ciddi streaking artefaktınaneden olur. Metalin yoğunluğu bilgisayar tarafından



215

Resim 18. Aksial yönde, orta üçlü kök bölgesinden alınan KIBT görüntüsündesol alt yan kesici ve sağ alt kanin dişlerde 2. kanalın varlığı tespit edilmiştir.

değerlendirilemeyecek kadar büyüktür ve yetersizveri iletimi ile sonuçlanır. Bunu önlemek için, taramasırasında hareketli protezler gibi çıkartılabilenrestorasyonlar hasta ağzından uzaklaştırılmalıdır.Tarama sırasında hasta pozisyonunun koruması veoptimum tarama parametrelerinin kullanılması ilepekçok görüntü artefaktının önlenebileceğibildirilmiştir.2

KIBT cihazları kullanılırken unutulmamasıgereken en önemli nokta bu cihazlarının radyasyonışıması ile çalıştığıdır. Hastalara verilecek olanradyasyon dozu, görüntü kalitesinden taviz verme-den, mümkün olduğunca düşük dozda tutulmalıdır.KIBT taraması yapılırken hastanın edineceği yarar-zarar oranının dikkatlice değerlendirilmesi esastır.58

Endodontik değerlendirme sırasında gelenekselradyografiler yetersiz kaldığında bölgenin üç boyutluolarak taranması gerekir. Bu gibi durumlarda intrao-ral radyografinin tüm sınırlamalarını ortadan kaldıranKIBT görüntüleme tekniğinin kullanılması, kompleksendodontik problemlerin doğru olarak saptanmasınayardımcı olacaktır.

KAYNAKLAR1. Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Devel-

opment of a compact computed tomographic apparatus for den-tal use. Dentomaxillofac Radiol 28: 245–248, 1999.

2. Barrett JF, Keat N. Artifacts in CT: Recognition and Avoidance.RadioGraphics 24: 1679–1691, 2004.

3. Bender IB. Factors influencing the radiographic appearance ofbone lesions. J Endod 8: 161–170, 1982.

4. Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observationof experimental lesions in bone: II. J Am Dent Assoc 62: 708 –716, 1961.

5. Bernardes RA, de Moraes IG, Duarte MAH, Azevedo BC, deAzevedo JR, Bramante CM. Use of cone-beam volumetric to-mography in the diagnosis of root fractures. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 108: 270-277, 2009.

6. Brooks SL. CBCT dosimetry: Orthodontic considerations. SeminOrthod 15: 14-18, 2009.

7. Buchanan RS. Giriş prosedürleri. Roots Endodontics 4: 28-35,2008.

8. Cohenca N, Simon JH, Roges R, Morag Y, Malfaz JM. Clinicalindications for digital imaging in dento-alveloar trauma. Part 1:Traumatic injuries. Dent Traumatol 23: 95-104, 2007.

9. Cohnen M, Kemper J, Mobes O, Pawelzik J, Modder U. Radia-tion dose in dental radiology. Eur Radiol 12: 634–637, 2002.

10. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Scwartz SA, Schindler WG.

Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. JEndod 33: 1121-1132, 2007.

11. Danforth RA, Clark DE. Effective dose from radiation absorbedduring a panoramic examination with a new generation machine.Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 89: 236–243,2000.

12. Danforth RA, Dus I, Mah J. 3-D volume imaging for dentistry: anew dimension. J Calif Dent Assoc 31: 817–823, 2003.

13. Exadaktylos AK, Sclabas GM, Smolka K, Rahal A, Andreas RH,Iizuka T. The value of computed tomographic scanning in the di-agnosis and management of orbital fractures associated with headtrauma: a prospective study at a level 1 trauma center. J Trauma58: 336-441, 2005.

14. Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, Walsh LC. Differential di-agnosis of internal and external root resorption. J Endod 2: 329 –334, 1976.

15. Gibbs SJ. Effective dose equivalent and effective dose: compar-ison for common projections in oral and maxillofacial radiology.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90: 538–545,2000.

16. Gijbels F, Jacobs R, Bogaerts R, Debaveye D, Verlinden S,Sanderink G. Dosimetry of digital panoramic imaging. Part I: pa-tient exposure. Dentomaxillofac Radiol 34: 145–149, 2005.

17. Grimard BA, Hoidal MJ, Mills MP, Mellonig JT, NummikoskiPV, Mealey BL. Comparison of clinical, periapical radiograph,and cone-beam volume tomography measurement techniques forassessing bone level changes following regenerative periodontaltherapy. J Periodontol 80: 48-55, 2009.

18. Grőndahl H-G, Huumonen S. Radiographic manifestations of pe-riapical inflammatory lesions. Endod Topics 8: 55–67, 2004.

19. Hannig C, Dullin C, Hülsmann M. Three-dimensional, non-de-structive visualization of vertical root fractures using flat panelvolume detector computer tomography: an ex vivo in vitro casereport. Int Endod J 38: 904–913, 2005.

20. Hassan B, Metska ME, Ozok AR, Stelt P, Wesselink R. Detectionof vertical toot fractures in endodontically treated teeth by a conebeam computed tomography scan. J Endod 35: 719-722, 2009.

21. Hassan B, Metska ME, Ozok AR, van der Stelt P, Wesselink PR.Comparison of five cone beam computed tomography systemsfor the detection of vertical root fractures. J Endod 36: 126-129,2010.

22. Heiland M, Schulze D, Rother U, Schmelzle R. Postoperative im-aging of zygomaticomaxillary complex fractures using digitalvolume tomography. J OralMaxillofac Surg 62: 1387–1391, 2004.

23. Heithersay GS. Clinical endodontic and surgical management oftooth and associated bone resorption. Int Endod J 18: 72–92,1985.

24. Kamm KF. Das digitale Röntgenbild: stand und ausblick ausphysikalisch-technischer sicht. Berlin: Digitale bildgebung in derdiagnostischen radiologie 1996, 65-67.

25. Lee S-J, Messer HH. Radiographic appearance of artificially pre-pared periapical lesions confined to cancellous bone. Int Endod J19: 64 –72, 1986.

26. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Grondahl K, Grondahl HG.Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagno-sis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 103: 114 –119, 2007.

Yiğit Özer SG


216

27. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of twoextraoral direct imaging devices: NewTom cone beam CT andOrthophos Plus DS panoramic unit. Dentomaxillofac Radiol 32:229–234, 2003.

28. Mah JK, Danforth RA, Bumann A, Hatcher D. Radiation ab-sorbed in maxillofacial imaging with a new dental computed to-mography device. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 96: 508 –513, 2003.

29. Matherne RP, Angelopoulos C, Kulilid JC, Tira D. Use of cone-beam computed tomography to identify root canal systems invitro. J Endod 104: 551-559, 2008.

30. Mora MA, Mol A, Tyndall DA. In vitro assessment of local com-puted tomography for the detection of longitudinal tooth frac-tures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 103:825–917, 2007.

31. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A newvolumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beamtechnique: preliminary results. Eur Radiol 8: 1558–1564, 1998.

32. Murmula R, Wörtche R, Mühling J, Hassfeld S. Geometric accu-racy of the New Tom 9000 Cone Beam CT. Dentomaxill Radiol34:28-31, 2005.

33. Nair MK, Nair UP. Digital and advanced imaging in endodontics.J Endod 33:1-6, 2007.

34. Nakata K, Naitoh M, Izumi M, Inamoto K, Ariji E, Nakamura H.Effectiveness of dental computed tomography in diagnostic im-aging of periradicular lesion of each root of a multirooted tooth:a case report. J Endod 32: 583–587, 2006.

35. Nance R, Tyndall D, Levin LG, Trope M. Identification of rootcanals in molars by tuned-aperture computed tomography. IntEndod J 33: 392-396, 2000.

36. Ngan DC, Kharbanda OP, Geenty JP, Darendeliler MA. Compa-rison of radiation levels from computed tomography and con-ventional dental radiographs. Aust Orthod J 19: 67–75, 2003.

37. Patel S, Dawood A, Mannocci F, Wilson R, Pitt Ford T. Detectionof periapical bone defects in human jaws using cone beam com-puted tomography and intraoral radiography. Int Endod J 42: 507-515, 2009.

38. Patel S, Dawood A, Pitt Ford T, Whaites E. The potentiel appli-cations of cone beam compured tomography in the managementof endodontic problems. Int Endod J 40: 813-830, 2007.

39. Patel S, Dawood A, Whaites E, Pitt Ford T. New dimensions inendodontic imaging: Part 1. conventional and alternative radi-ographic systems. Int Endod J 42: 447-462, 2009.

40. Patel S, Dawood A, Whaites E, Pitt Ford T. New dimensions inendodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography.Int Endod J 42: 463-475, 2009.

41. Raper HR. Notes on early history of radioodontia. Oral Surg 6:70-81,1953.

42. Rivera E, Walton R. Longitudinal tooth fractures: findings thatcontribute to complex endodontic diagnoses. Endod Topics 16:82–111, 2009.

43. Scarfe WC. Imaging of maxillofacial trauma: evolutions andemerging revolutions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Ra-diol Endod 100: 75–96, 2005.

44. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc72: 75– 80, 2006.

45. Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation expo-sure during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed to-mography, cone beam computed tomography systems andconventional radiography. Dentomaxillofac Radiol 33: 83–86,2004.

46. Selekler K. Röntgen tekniği’nde devrim yapan G. N. Hounsfield-’ın ardından. Türk Nöroşirürji Dergisi 16: 194-196, 2006.

47. Simon JHS, Enciso R, Malfaz J-M, Roges R, Bailey-Perry M,Patel A. Differential diagnosis of large periapical lesions usingcone-beam computed tomography measurements and biopsy. JEndod 32: 833-837, 2006.

48. Sogur E, Baksi BG, Grondahl HG. Imaging of root canal fillings:a comparison of subjective image quality between limited cone-beam CT, storage phosphor and film radiography. Int Endod J 40:179–185, 2007.

49. Stavropoulos A, Wenzel A. Accuracy of cone beam dental CT, in-traoral digital and conventional film radiography for the detec-tion of periapical lesions: an ex vivo study in pig jaws. Clin OralInvestig 11: 101– 106, 2007.

50. Sukovic P. Cone beam computed tomography in craniofacial im-aging. Orth Craniofac Res 6: 31–36, 2003.

51. Tamse A, Kaffe I, Lustig J, Ganor Y, Fuss Z. Radiographic fea-tures of vertically fractured endodontically treated mesial rootsof mandibular molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Ra-diol Endod 101: 797–802, 2006.

52. Tsiklakis K, Donta C, Gavala S, Karayianni K, KamenopoulouV, Hourdakis CJ. Dose reduction in maxillofacial imagingusing low dose Cone Beam CT. Eur J Radiol 56: 413–417,2005.

53. Velvart P, Hecker H, Tillinger G. Detection of the apical lesionand the mandibular canal in conventional radiography and com-puted tomography. Oral Surg Oral Med Oral Path and Endod 92:682-688, 2001.

54. Walker RT, Brown JE. Radiography Chap 4 In: Stock C, WalkerR, Gulabivala K. Endodontics 3rd ed. Philadelphia, PA, USA,Mosby, 2005, 77-92

55. White SC. Assessment of radiation risk from dental radiography.Dentomaxillofac Radiol 21: 118–126, 1992.

56. Winter AA, Pollack AS, Frommer HH, Koenig L. Cone beam vol-umetric tomography vs medical CT scanners. N Y State Dent J71: 28 –33, 2005.

57. Wu MK, Shemesh H, Wesselink PR. Limitations of previouslypublished systematic reviews evaluating the outcome of en-dodontic treatment. Int Endod J 42: 656-666, 2009.

58. Young GR. Contemporary management of lateral root perfora-tion diagnosed with the aid of dental computed tomography. AustEndod J 33: 112-118, 2007.

59. Ziegler CM, Woertche R, Brief J, Hassfeld S. Clinical indicationsfor digital volume tomography in oral and maxillofacial surgery.Dentomaxillofac Radiol 31: 126 –130, 2002.

Yazışma AdresiYrd.Doç.Dr. Senem G. YİĞİT ÖZER

Dicle Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi,

Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, Diyarbakır




217


219

AĞIZ İÇERİSİNDEKİ SICAKLIK DEĞİŞİMLERİNİN DENTALRESTORASYONLARIN BAŞARISIZLIKLARINDAKİ ROLÜ*

THE ROLE OF TEMPERATURE CHANGES WITHIN THE ORAL CAVITY INCLINICAL FAILURE OF DENTAL RESTORATIONS

Ferhan EĞİLMEZ1 Işıl ÇEKİÇ-NAGAŞ2 Gülfem ERGÜN3

ÖZET

Soğuk-sıcak yiyecekler ve içecekler nedeniyle oral kavite termal bir irritasyona maruz kalmaktadır. Metal ve metal olmayan dental restoratif ma-teryaller ile diş dokularının ısı iletkenlik özellikleri ve ısısal genleşmeleri belirgin olarak birbirinden farklıdır. Diş dokuları ve restoratif mater-yaller ağızda oluşan sıcaklık artışı veya azalması ile genleşmekte veya büzülmektedirler. Pek çok çalışmada, ağızda oluşan sıcaklık değişimlerinin,farklı ısısal genleşme katsayılarına sahip restoratif materyallerle restore edilen dişlerde ısısal stresler oluşturduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda,bu stresler, materyallerin kendi içinde veya materyaller arasında kırıklara veya kenar sızıntılarına neden olabilmektedir. Bu nedenle, farklı ısısalgenleşmeler ve büzülmelerin neden olduğu iç stresler klinik olarak önemlidir.Bu çalışmanın amacı, ağızda oluşan sıcaklık değişimleri nedeniyle dental restorasyonlar ve diş dokularında oluşan ısısal streslerin ve ısısal dağı-lımın irdelendiği çalışmalar değerlendirilerek, bu streslerin, restorasyonların klinik başarısızlığındaki etkilerini ortaya koymaktır.

Anahtar Kelimeler: Isısal stres, dental restorasyon, klinik başarısızlık

SUMMARY

The oral cavity is subjected to thermal irritation from hot and cold foods and beverages. Thermal conductivity and thermal expansion of nonme-tallic restorative materials, metal, and tooth structures are significantly different. Tooth structures and restorative materials expand or contract withthe increase or decrease of temperature in the mouth. In many studies, it was shown that temperature changes in the oral cavity is responsible forthe thermal stresses in the restorative materials and the tooth structures when restorative materials that have different thermal expansion coeffi-cients were used. In the same time, these stresses may cause fracture of the dental structure or leakage of the restoration. Therefore, internal stresscaused by different thermal expansions and contractions is clinically important.The aim of this study is to exhibit the effects of thermal stresses in clinical failure of the restorations by evaluating the studies about thermal stres-ses and temperature distribution occurred in dental restorations and tooth structures due to temperature changes in the oral cavity.

Key Words: Thermal stress, dental restoration, clinical failure


* Bu çalışma, 26-29 Nisan 2009 tarihleri arasında 11. Ege Bölgesi Diş Hekimleri Odaları Uluslararası Bilimsel Kongre ve Sergisi’nde bildiriolarak sunulmuştur.1 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Dr.2 Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Diş Protez Bölümü, Dr.3 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Doç. Dr.

Ağız içerisinde meydana gelen sıcaklık deği-şimlerinin diş dokularına ve dental restorasyonlaraetkisi pek çok araştırmacı için uzun yıllardır irdelenenbir konu olmuştur. Diş dokuları ve restoratif mater-yaller sıcak yiyeceklerin ağza alınmasıyla genleşir-ken, soğuk yiyeceklerin ağza alınması sonucubüzülmektedir36. Metalik ve metal olmayan dentalrestoratif materyaller ve dentinin ısı iletkenlik ve ısı-sal genleşmeleri birbirlerinden belirgin olarak farklı-dır. Diş dokuları ve restoratif materyallerin ısısaliletkenlik ve ısısal genleşme katsayılarının farklı ol-ması sonucu restore edilmiş dişlerde ısısal streslerinmeydana geldiği belirtilmiştir35,36.

Sıcaklık değişimlerinin oluşturduğu sıcaklıkfarkı, malzemenin termal gerilim katsayısına bağlıolarak cisimde üniform bir zorlamaya yol açmakta-dır. Bununla birlikte sıcaklık değişimlerinin, kesmetipi gerilmelere yol açmadığı bildirilmiştir15. Farklısıcaklıklar ve farklı ısısal genleşme katsayıları ile olu-şan hacimsel ısısal genleşmeler sonucu artan geri-limler, diş yapısında çatlak ve kırıklara veyarestorasyonlarda kenar sızıntılarına neden olabil-mektedir36. Bu yüzden farklı ısısal genleşmeler ve bü-zülmeler klinik olarak önemlidir.

Isı transferi bilimi, teori ve uzun yıllar süren de-neysel gözlemlere dayanır. Isı transfer analizleritemel olarak fizik kanunlarıyla ilgilidir19. Isı iletimmekanizması oldukça karışık olan ısı değişimi veyaenerji dönüşüm sistemidir9.

Bazı çalışmalarda, ağız içerisinde oluşan en yük-sek ve en düşük sıcaklık değerleri belirlenmeye çalı-şılırken pek çok çalışmada da bu sıcaklıkların nedenolduğu ısısal stres değerleri ve bu streslerin diş do-kuları ve dental restorasyonlara etkisi incelenmiş-tir12,17,21,25,27,30,33,36.

Palmer ve arkadaşları27 doğal diş yüzeyindemeydana gelen en yüksek ve en düşük sıcaklıklarısaptamak amacıyla 13 deneğin alt çene dişlerininsantral fossalarına ve üst çene dişlerinin palatal yü-zeylerine ısıl çift ısı ölçerler (thermocouple) yerleş-tirmişlerdir. Araştırmacılar yaptıkları çalışmada dişyüzeyinde oluşan uç sıcaklık değerlerini 0°C ve 67°Colarak saptamışlardır.

Barclay ve arkadaşları6, 18-24 yaş aralığındaki60 diş hekimliği öğrencisi ile yaptıkları çalışmada de-

neklerden 90°C sıcaklıktaki çay veya kahveyi ve 1°Csıcaklıktaki buzlu suyu içmelerini istemişlerdir. De-neklere kişisel PVC splintler hazırlanmış ve bu splint-lere ağız içerisinde oluşan sıcaklıkları tespit etmekamacıyla ısıl dirençler (thermistor’ler) diş ipi ile bağ-lanmıştır. Bu çalışmada dişlerin çevresinde oluşan enfazla sıcaklığın 70°C, en az sıcaklığın ise 0°C oldu-ğunu bulmuşlardır.

Oral kavitede bulunan dokuların ısısal analizle-rinin yapıldığı veya restoratif işlemlerin diş dokula-rında oluşturduğu ısı etkilerinin incelendiği pek çokçalışmada oral kavitenin başlangıç sıcaklığı 36-37°Colarak kabul edilmiş ve ağız içerisinde oluşan uç sı-caklık değerleri göz önünde bulundurularak analizlerdeğerlendirilmiştir12,34-36.

Isısal Streslerin Değerlendirilmesi

Isısal değerlendirme; malzemenin yapısında sı-caklıktan ya da benzer şartlardan dolayı oluşan iç zor-lanmaların etkisinin hesaplanması esasına dayanır9,19.Termal hesaplama, malzemelerin sıcaklıklarına göredayanım, şekil ve boyutlarındaki değişmeyi hesapla-yıp buna göre diğer elemanlar ve sistemlerle olan iliş-kilerini ortaya koyar9,19. Malzemelerin yüzeylerinde,köşelerinde, belirli noktalarındaki değişim ve siste-min ısı iletim katsayısı da hesaplanabilmektedir9,19.

Dental sistemler oldukça karmaşık geometriyesahiptir. Bu nedenle dental sistemlerle ilgili prob-lemlerin çözümü için sonlu elemanlar stres analizyöntemi oldukça uygundur. Sonlu elemanlar stresanaliz yönteminde tüm sistemin ağ yapısı, eleman-ları, düğümleri ve sınır koşulları oluşturularak prob-lem çözülmektedir3,15. Sonlu elemanlar stres analizyönteminin, karmaşık dental sistemlerin in vitro vein vivo koşullarda incelenmesinde standardizasyonunzor olması nedeniyle mekanik ve ısısal analizleringerçekleştirilmesinde kullanışlı bir yöntem olduğubildirilmiştir3,15.

Sonlu elemanlar stres analiz yöntemi, numerikbir yöntem olup problem, şekilsel fonksiyonlar kul-lanılarak çok daha küçük ve basit elemanlara ayrıl-makta ve sonuç varyasyonel prensiplere dayananmatematiksel ifadelerle tespit edilmektedir. Bu yön-tem kullanılarak yapılan pek çok çalışmada sonuçlarvon Mises streslere göre değerlendirilmekte-dir4,20,22,28,29,35,37. Çalışmalarda genellikle diş dokuları

Eğilmez F, Çekiç-Nağaş I, Ergün G


220

ve restoratif materyallerin homojen (izotropik) ol-duğu kabul edilmiştir17,24,32,34,35,37. Materyal biliminde“izotropi” sözcüğü, materyale özdeş mekanik özel-liklerin; materyalin tüm kristal yapısında, her yöndeaynı olması demektir. “Anizotropi” sözcüğü, zıt an-lamda kullanılmaktadır. “Ortotropi” sözcüğü ise ma-teryal biliminde, bir materyalin üç ortogonal yöndefarklı mekanik özellikler ve farklı mukavemete sahipolması şeklinde tanımlanmıştır. Literatürde homojenözellik göstermeyen cam veya karbon fiber post gibirestoratif materyalleri ortotropik olarak tanımlayançalışmalar da mevcuttur22,28.

Diş dokuları ve restoratif materyaller, farklı ısı-sal özelliklere sahiptir. Genleşme ve büzülme davra-nışlarındaki farklılık, restoratif materyaller içinde vemateryaller arasında streslerin yoğunlaşmasına vemikro hareketlere neden olabilmektedir. Bu durumise diş yapısında çatlak ve kırıklara veya restoras-yonlarda kenar sızıntılarına neden olabilmektedir36.Bu yüzden farklı ısısal genleşmeler ve büzülmelerklinik olarak büyük önem taşımaktadır.

Soğuk ve Sıcak Gıdaların Alınmasıyla OralKavitede Oluşan Isısal Değişikliklerin KlinikÖnemi

Literatürde çeşitli restoratif işlemler uygulanandişlerde soğuk ve sıcak gıdaların alınmasıyla mey-dana gelen sıcaklık ve ısısal streslerin dağılımının in-celendiği çalışmalar yer almaktadır.

Spierings ve arkadaşları30, üç boyutlu sonlu ele-manlar stres analiz yöntemiyle eksen simetrik diş mo-deli üzerinde sıcaklık ve ısısal stres dağılımınıincelemişlerdir. Restore edilmemiş alt çene büyük azıdişte ve kalsiyum hidroksit siman, polimer modifiyeçinkooksit öjenol siman, amalgam gibi farklı resto-ratif materyallerle restore edilmiş dişlerde 60°C sı-caklık uygulaması sonucu restoratif materyallerinpulpa üzerinde oluşturdukları etkileri değerlendir-mişlerdir.

Toparlı ve arkadaşları33, üç boyutlu sonlu ele-manlar stres analizi yöntemi ile üst ikinci küçük azıdişte kompozit rezin, amalgam ve cam iyonomersiman kaide kullanarak 15°C ve 60°C sıcaklık uygu-laması sonrası sıcaklık ve ısısal stres dağılımlarını de-ğerlendirmişlerdir. En yüksek stres değişiminindentin ve restoratif materyallerin arayüz bölgelerinde

görüldüğünü bildirmişlerdir. Araştırmacılar, soğuk vesıcak içeceklerin zaman içerisinde ısısal yorgunluğaneden olduğunu, bunun ise üzerinde durulması gere-ken önemli bir nokta olduğunu ifade etmişlerdir.Soğuk içeceklerin amalgam restorasyonda çekmetipi, kompozit restorasyonda basma tipi stresler oluş-turduklarını, buna ilaveten sıcak içeceklerin kompo-zit restorasyonlarda çekme tipi stresler oluştururkenamalgam restorasyonda basma tipi stresler oluştur-duklarını bildirmişlerdir. Çekme tipi streslerin resto-rasyonlarda kırık oluşumu açısından önemli bir noktaolduğunu vurgulayarak soğuk içecekler karşısındakompozit restorasyonların amalgam restorasyonlar-dan daha avantajlı olduğunu, sıcak içecekler karşı-sında ise amalgam restorasyonların daha avantajlıolduğunu belirtmişlerdir. Diğer yandan ısısal etkilerindiğer mekanik etkilerle birlikte değerlendirilmelerigerektiği de araştırmacılar tarafından ifade edilmiş-tir.

Fenner ve arkadaşları12, küçük azı dişte Sınıf 2MOD kavite hazırlamış ve kompozit rezin ile restoreedilmiş bir model üzerinde üç boyutlu sonlu eleman-lar stres analiz yöntemiyle ısısal stres dağılımı ana-lizi yapmışlardır. Analizde 60°C sıcaklık 10 sboyunca uygulanmış ve çalışma sonucunda özellikleinterfasiyal bölgelerde 23 MPa’a ulaşan stres değer-leri saptamışlardır. Bu streslerin ise restorasyondamikrokırıklara neden olabileceği, ısısal streslerin kü-mülatif etkileri değerlendirildiğinde ve özellikle di-namik yükler karşısında bu kırıkların büyüyerekrestorasyonda başarısızlığa neden olabileceğini bil-dirmişlerdir.

Lenz ve Kessel25, metal destekli porselen siste-minin üç boyutlu modelini oluşturarak metal alt yapıile porselen arasında rezidüel ısısal streslerin yoğun-laştığı bölgeleri sonlu elemanlar stres analiz yönte-miyle değerlendirmişlerdir. Çalışmalarında, yüklemekuvvetleri arttıkça metal alt yapı ile porselen ara yü-zeyinde kesme tipi kuvvetlerin arttığını, çekme tipistreslere karşılık ise termal basma tipi streslerin tam-pon görevi gördüğünü saptamışlardır.

Küçük’ün21 yaptığı bir çalışmada ise sağ üstkanin dişte 5 farklı metal alaşımı ile hazırlanan metalkronlar ve 7 farklı metal alaşımı ile hazırlanan metaldestekli porselen kronlara 60°C sıcaklık uygulaması

Sıcaklık Değişimlerinin Restorasyonların Başarısızlıklarındaki Rolü


221

sonucu restorasyonlarda ve dentinde oluşan ısısal da-ğılımlar incelenmiştir. Çalışma sonucunda en büyüksıcaklık değişiminin titanyum döküm kronda, en azsıcaklık değişiminin ise altın döküm kronda olduğubulunmuştur. Metal destekli porselen kronlarda ise;Co-Cr-Mo ve Ni-Cr-Mo alt yapılar en yüksek sıcak-lığa ulaşırken Au-Pt-Pd-Ag, Au-Pd-Ag, Au-Pd, Ag-Pd, Au-Pt alt yapılar benzer sıcaklıklara ulaşmışlardır.

Lee ve arkadaşları23, farklı dentin bonding ajan-ların, hibrit tabakası ve adeziv rezin simanların arayüzeylerinde oluşan ısısal stresleri yine sonlu ele-manlar stres analiz yöntemi ile incelemişlerdir. Yük-sek stres yoğunluğunun hibrit tabakası ile rezintaglarını ve dentin tübüllerini içeren dentin bölge-sinde bulunduğunu saptamışlardır. En yüksek stresyoğunluğunun ise dentin bölgesinin üst kısmındaoluştuğunu, stres dağılımının hibrit tabaka ve den-tinde eşit ve daha az olarak da rezin tagları ve adezivrezin birleşiminde olduğunu bulmuşlardır. Lee ve ar-kadaşları24’nın bir başka çalışmasında ise kompozitrezinlerde doldurucu-matriks ara yüzeyinde oluşanısısal stresler sonlu elemanlar stres analiz yöntemi iledeğerlendirilmiştir. Bu çalışmada; ısısal streslerin enfazla doldurucularda, daha sonra arayüzde ve en sonolarak kompozit matriksinde yoğunlaştığı; dolduru-cular yıkıma dirençli olduğundan, ısısal değişiklikle-rin kompozit matriks-doldurucu arayüzünde dahaetkili olacağı sonucuna varmışlardır.

Güngör ve arkadaşları17’nın yaptıkları diğer birçalışmada ise farklı tam seramik kronlarla restore edi-len alt birinci küçük azı dişte 15°C ve 60°C sıcaklıkuygulaması sonucu diş dokularında oluşan ısısalstresler üç boyutlu sonlu elemanlar stres analiz yön-temi ile incelenmiştir. Farklı tam seramik materyallermine ve dentinde oluşturdukları ısısal stresler açısın-dan karşılaştırılmıştır. Araştırmacılar, ısısal yorgun-luk için gerilim streslerinin, gerilmeden daha etkinolduğunu belirtmişler, seramik materyalde kapillerçatlak veya mikropörözite varlığında gerilim stresle-rinin bu boşlukların büyümesine neden olabileceğini,farklı sıcaklıklardaki gıdaların alınmasıyla oral kavi-tenin sıcaklığının değişerek tam seramik restoras-yonların ağızda kalma süresinin de kısalabileceğiniifade etmişlerdir. Tam seramik kronların üretilme-sinde kullanılan materyaller için ısısal streslerinönemli olduğunu, bu restorasyonların başarısızlığında

materyalleri ısısal yorgunluk açısından da değerlen-dirmek gerektiğini bildirmişlerdir.

Drummond ve arkadaşları11 karbon fiberle güç-lendirilmiş rezin post, cam fiberle güçlendirilmişrezin post ve zirkonyum postlarla yaptıkları in vitrobir çalışmada, post materyallerine 7-63°C ısısaldöngü uygulamış ve fiberle güçlendirilmiş rezin post-ların seramik (zirkonyum) postlardan daha güçlü ol-duklarını, ısısal döngü uygulamasının fiberlegüçlendirilmiş rezin postların bükülme direncini be-lirgin olarak azalttığını bildirmişlerdir. Araştırmacı-lar, çalışmalarının sonunda ısısal döngüuygulamasının materyallerin direncini ve klinikömürlerini azalttığını ve zamanla restorasyonun ba-şarısızlığına neden olacağını ifade etmişlerdir.

Dilmener ve arkadaşları10, 40 adet çekilmiş üstkeser dişe paslanmaz çelik post/kompozit rezin kor,zirkonyum dioksit post/kompozit rezin kor ve zir-konyum dioksit post/seramik kor sistemleri yerleştir-miş ve 5-55°C ısısal döngü uygulandıktan sonrazirkonyum post/kompozit rezin kor grubunda kırılmadirencinin diğer gruplardan daha düşük olduğunu bil-dirmişlerdir.

Cenci ve arkadaşları7 180 çekilmiş kesici dişinbukkal ve palatinal yüzeylerinde hazırladıkları SınıfV kaviteleri mikrohibrit kompozit, cam iyonomersiman ve amalgam ile restore etmişler ve 5-55°C ısı-sal döngü uygulayarak, ısısal döngü uygulamasınınmikrosızıntıya etkisini araştırmışlardır. Isısal döngüuygulamasının amalgam restorasyonun marjinal uyu-munu etkilediğini, cam iyonomer simanın ve kom-pozitin uyumunu ise ağız içerisinde var olmayan,aşırı sıcaklık ve süre gibi durumlarda etkileyebilece-ğini bildirmişlerdir.

Arola ve Huang1, sonlu elemanlar stres analizyöntemi kullanarak Sınıf II amalgam restorasyonlarestore edilmiş bir büyük azı dişe, 0 ile 10 s arasında5-55°C ısı uygulaması yaptıkları, mekanik vetermal etkilerin stres dağılımına etkisini değerlen-dirdikleri çalışmalarında, restore edilen dişlerin kar-maşık geometrilere sahip olduğunu ve çok bileşenlibir yapı gibi davranan bu sistemlerde sıcaklık ve ısı-sal streslerin büyük ölçüde yapının geometrisi vemateryallerin özellikleriyle ilişkili olduğunu vurgu-lamışlardır.



222

Feuerstein ve arkadaşları13 ağız içerisinde sıcakyiyeceklerle oluşan sıcaklık değişiminin implant-kemik arayüzündeki etkilerini değerlendirdikleri ça-lışmalarında, 14 diş hekimliği öğrencisi vepersonelden oluşan deneklere 90°C sıcaklığında çayveya patates verilmiş ve ağızda oluşan en yüksek sı-caklık değerleri saptanmıştır. Daha sonra bu değerlerkullanılarak, laboratuvarda sığır alt çenesine yerleş-tirilen implantların üstyapı, üstyapı-implant bağlantıbölgesi, implant gövdesi, implant-kemik arayüzü veimplantın apikal ucu gibi bölgelerinde oluşan sıcak-lık değişimleri değerlendirilmiştir. Çalışmanın birincibölümü sonunda ağızda oluşan en yüksek sıcaklık76,31°C olarak ölçülmüş ve ikinci bölümü sonundaise üst yapı, üst yapı-implant bağlantı bölgesi, im-plant gövdesi üzerinde 60°C’ye yakın sonuçlar eldeedilmiştir. İmplant-kemik arayüzü ve implantın api-kal ucu bölgelerinde ise sırasıyla 43,3 °C ve 42,1°Csıcaklıklar saptanmıştır. Araştırmacılar, 42°C ve üzerisıcaklık değerlerinin kemikte geçici değişiklikleresebep olacağını ve dolayısıyla çok sıcak yiyeceklerintüketilmesiyle ağız içerisinde oluşan sıcaklıklarınperi-implant dokularda hasara yol açabileceğini ifadeetmişlerdir.

Ormianer ve arkadaşları26 sıcak içeceklerin im-plantlarda oluşturduğu sıcaklık değişimlerine etkisiile ilgili yaptıkları bir çalışmada 7 deneğe 300 ml,75°C sıcaklığında çay içirmiş ve toplam 8 osseoin-tegre implantı değerlendirmişlerdir. İmplantların üstyapısına, implantın iç yüzeyine ve implant-üst yapıbirleşim bölgesine 3 adet thermocouple yerleştirmiş-lerdir. En fazla sıcaklık, üst yapıda 47,3°C, dahasonra implantın iç yüzeyinde 45,6°C ve en düşük,implant-üst yapı birleşim bölgesinde 44,6°C olaraksaptanmıştır. Araştırmacılar, habitüel olarak çok sıcakyiyeceklerin tüketilmesiyle ağız içerisinde oluşan sı-caklıkların implant başarısızlığında rol oynayabile-ceğini ve bu tip alışkanlığı bulunan implanthastalarının implant tedavisinin başarısı açısındanrisk taşıdıkları konusunda bilgilendirilmeleri gerek-tiğini vurgulamışlardır.

Isısal streslerin post-kor restorasyonların başarı-sızlığı üzerindeki etkileri de çeşitli araştırmacılar ta-rafından incelenmiştir. Yang ve arkadaşları’nın36,postların, diş dokuları ve restoratif materyallerdeoluşturdukları sıcaklık dağılımı ve ısısal stres analizi

çalışmasında, metal postların karbon fiber posta göredaha fazla ısınıp soğuduğu ve bunun da materyallerarasındaki ısısal iletim katsayıları arasındaki farklı-lıkla paralel olduğu belirtilmiştir. Araştırmacılar buçalışmada, dişler ve restoratif materyaller üzerinde,ağız içerisinde oluşan kuvvetlerin, ısısal değişiklik-lerle oluşan kuvvetlerden çok daha etkili olduğunu,meziodistal yönde oluşan streslerin ihmal edilebile-ceğini ve analiz yapılacak modelde bukkolingual ke-sitin kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Yang vearkadaşları36, diğer çalışmalarda metal olmayan res-torasyonların düşük ısısal iletkenliklerinden dolayıdentine daha az ısı iletimine neden olduğu bildirildiğihalde, kendi çalışmalarında metal olmayan post-kormateryallerin sement ve materyallerin ara yüzeyle-rinde ilave stresler oluşturduğunu ifade etmişlerdir.

Benzer şekilde Toparlı ve Sasaki35’nin çalışma-sında ise farklı metalik postlarda elde edilen sıcaklıkdağılımlarının, ısısal iletim katsayıları arasındakifarklılıklara paralel olduğu bildirilmiştir.

Güngör ve arkadaşları17 da diğer çalışmalara ben-zer olarak, karmaşık yapı gösteren modellerde ısısalstreslerin materyaller arasındaki yüzeylerde yoğun-laştığını ifade etmişlerdir. Isısal analizlerin yapıldığıdiğer çalışmalarda da ısısal streslerin materyallerin arayüzeylerinde yoğunlaştığı bildirilmiştir23-25,36.

Araştırmalarda ısı uygulaması ile ilgili farklı sü-reler seçilmiştir. Güngör ve arkadaşları17 tam seramikrestorasyonlarda sıcaklık ve ısısal stres dağılımını in-celedikleri bir çalışmada restorasyonlar üzerine 1 sn60°C ve 15°C ısı uygulaması gerçekleştirirken, To-parlı ve arkadaşları32, aynı sıcaklık dereceleri vedeney süresi boyunca Au-Pd ve Ni-Cr metal alt ya-pıya sahip porselen kronların oluşturdukları sıcaklıkve ısısal stres dağılımlarını değerlendirmişlerdir. Ger-çekte sıvı ve katı besinlerin ağızda kalma süresi 1sn’den fazla olabilmektedir. Yang ve arkadaşları36, ça-lışmalarında, ısısal uyaranın etkisinin incelenebilmesiiçin, bu uyaranın ağızda en az 1 sn, en fazla ise 10 snkalması gerektiğini bildirmişlerdir.

Restoratif İşlemlerde Kullanılan CihazlarınOral Kavitede Oluşturduğu Isısal DeğişikliklerinKlinik Önemi

Ağız içerisinde besinlerin oluşturduğu sıcaklık-ların yanı sıra diş kesimi, kavite preparasyonları, si-



223

manların veya restoratif maddelerin ekzotermik re-aksiyonları, ışık cihazlarının veya diş hekimliğindekullanılan lazer ünitelerinin oluşturduğu ısı da termalbir irritasyon oluşturmaktadır.

Araştırmacılar, pulpal sıcaklıktaki 5-15 °C’likyükselmenin pulpal dokularda geri dönüşümsüz ha-sara neden olacağı görüşünde hemfikirlerdir16. Bunailaveten görünür ışıkla aktive olan kompozitlerinoluşturduğu sıcaklığın pulpa odasında 42,5 °C’ yekadar ulaştığını ve bu sıcaklığın geri dönüşümsüz ola-rak pulpada hasara neden olabildiği de bildirilmiştir16.

Guiraldo ve arkadaşları31’nın yaptıkları bir ça-lışmada, farklı dentin kalınlıkları ve farklı ışıkla po-limerize olan kompozit restoratif materyallerkullanıldığında ışık cihazlarının dentinde oluşturduğuısı değerleri araştırılmıştır. Bu çalışmada, 0,5 ve 1mm kalınlığındaki dentin disklere ısıl çiftler bağlan-mış ve 3 farklı kompozit restoratif rezin, gelenekselkuartz-tungsten-halogen (QTH), ışık yayan diyot(LED) ve plazma ark (PAC) ışık cihazları ile polime-rize edilmiştir. QTH ışık cihazının, LED ve PAC ışıkcihazlarına göre daha az ısı oluşturduğu, restoratifmateryaller ve dentin kalınlığının sıcaklık artışındabelirgin bir etkisi olmadığı, tüm gruplarda ışık cihaz-ları ile oluşan ilk polimerizasyonda ortaya çıkan ısımiktarının, restoratif materyallerin 24 saatlik ilavepolimerizasyonunda meydana gelen ısı oluşumundanbelirgin olarak yüksek olduğu bildirilmiştir.

Benzer şekilde Bağış ve arkadaşları5 QTH, LEDve PAC ışık cihazlarının oluşturdukları ısı değerleriniölçmüşlerdir. Çalışmalarında ısı değerleri, 10’ar sa-niyelik periyotlarla 40 s ışınlama süresi sonucunda 1mm mesafeden ısıl çiftler ile ölçülmüştür. Araştırma-cılar, ışınlama süresi arttıkça oluşan ısı değerlerininarttığını, 10. s sonunda en az ısı oluşumunun QTH ci-hazında gözlendiğini, 10’ar saniyelik diğer periyot-larda elde edilen tüm değerler arasında en az ısıoluşumuna LED ışık cihazının neden olduğunu sap-tamışlardır. PAC ışık cihazının ise diğer gruplardanbelirgin olarak yüksek ısı oluşturduğunu bildirmiş-lerdir.

Hoffmann ve arkadaşları18, QTH ve LED ışık ci-hazları kullanılarak polimerize edilen ışıkla aktiveolan kompozitlerde polimerizasyon büzülmesi, ısı ar-tışı ve sertliklerini değerlendirmişler ve polimerizas-

yon süresince meydana gelen ısı artışının ışınlama-dan kaynaklandığını ve QTH ışık cihazının oluştur-duğu ısı artışının LED ışık cihazının oluşturduğundanbelirgin olarak yüksek olduğunu tespit etmişlerdir.

Asmussen ve Peutzfeldt’in2 çalışmalarında isesilindir şekilli kompozit rezin materyallerin yüzeyle-rine yerleştirilen ısıl çiftler aracılığı ile 20 s’lik ışın-lama süresi sonunda QTH ve LED ışık cihazlarınınoluşturduğu ısı artışı tespit edilmiştir. Araştırmacılar,LED ışık cihazlarında güç yoğunluğu arttıkça ısı olu-şumunun arttığını, LED ışık cihazları ile aynı güç yo-ğunluğuna sahip iki QTH cihazının ise LED ışıkcihazlarından daha fazla ısı oluşturduğunu saptadık-larını rapor etmişlerdir.

Diş hekimliğinde cerrahi ve restoratif işlemlerdekullanılan lazer ünitelerinin oluşturduğu ısı değişim-leri de pek çok araştırmacı tarafından incelenen birkonu olmuştur.

Staninec ve arkadaşları31, CO2 lazerin pulpadaoluşturduğu ısı artışını değerlendirmek için çekilmişdişlerde pulpa odasına ısıl çiftler yerleştirmişler ve susoğutması eşliğinde ve su soğutmasız olarak minedekesim yapıldığında oluşan ısı artışını karşılaştırmış-lardır. Araştırmacılar, su soğutmasız çalışıldığındapulpal ısı artışının 3.3±1.48°C, su soğutması altındaçalışıldığında ise 1.7±1.68°C olarak tespit etmişler-dir. Bu değerler arasında istatistiksel olarak anlamlıfark olduğu bildirilirken su soğutmasız çalışıldığı du-rumda bile pulpadaki ısı artışının güvenli aralıkta ol-duğu, dolayısıyla CO2 lazerin pulpada ısı artışıyönünden güvenilir olduğu ifade edilmiştir.

Firoozmand ve arkadaşları14, yüksek hız ve yük-sek torklu el aleti, yüksek hız ve düşük torklu el aletive Er:YAG (Erbium:Yttrium-Aluminum-Garnet) la-zerin pulpada oluşturdukları sıcaklık artışını karşı-laştırmışlardır. Çalışmada 30 adet çekilmiş sığır dişindentin kalınlıkları 2 mm’ye indirilmiş ve el aletlerive lazer ile 1,5 mm derinliğinde Sınıf V kaviteler açıl-mıştır. Pulpadaki ısı artışları ise pulpa odalarına yer-leştirilen ısıl çiftler ile kaydedilmiştir. Çalışmasonunda yüksek hız ve yüksek torklu el aleti ile yük-sek hız ve düşük torklu el aletinin pulpada oluştur-duğu ısı artışının birbirine benzer şekilde olduğu,Er:YAG lazerin pulpada oluşturduğu ısı artışının isebelirgin olarak daha az olduğu saptanmıştır. Tüm



224

gruplarda pulpada oluşan ısı artışının 5,5 °C olan eşikdeğerinden düşük ısı artışına sebep olduğu bildiril-miştir.

Chiang ve arkadaşları8, CO2 lazer uygulamasısonrası mine, mine-dentin birleşim bölgesi ve denti-nin mikro yapısal değişikliklerini değerlendirdikleribir çalışmada 30 adet çekilmiş alt çene 3. büyük azıdiş kullanmışlar ve ısısal dağılımı tespit etmek ama-cıyla örneklere ısı transfer simülasyonu yapmışlardır.Araştırma sonuçlarına göre enerji transfer mesafesiarttıkça sıcaklığın azaldığı, dentin bölgesinde, denti-nin termal iletkenliğinin daha az olmasına bağlı ola-rak sıcaklıktaki azalmanın daha yavaş oluştuğu,mine-dentin birleşim bölgesinde daha fazla ısısalenerjinin biriktiği ve bu durumun dentin bölgesindeorganik matriks ve suyun buharlaşarak minenin den-tinden ayrılmasına sebep olduğu rapor edilmiştir.

SONUÇ

Zaman içerisinde tekrarlayan ısısal streslerin,materyallerin kendi içinde veya materyaller arasındakırıklara veya kenar sızıntılarına yol açarak restoras-yonların klinik başarısızlıklarında rol oynayacağıaraştırmacıların ortak görüşüdür. Isısal stresler, bir-çok faktöre bağlı olarak gelişen (restoratif materyal-lerin ve diş dokularının ısısal genleşme katsayılarınınve ısısal iletim özelliklerinin farklı olması, diş yapı-ları ve restorasyonların geometrisi, ısısal uyaranınağızda kalma süresi ve uygulanan restorasyonun tipigibi) ve önemsenmesi gereken bir faktördür. Bununlabirlikte dental restorasyonların başarısında, restoratifişlemler sırasında kullanılan cihazların pulpada ve bi-yolojik dokularda yüksek ısı oluşturma kapasiteleride dikkate alınması gereken noktalardan biridir. Bubilgilerin ışığında klinik uygulamalarda dental ma-teryallerin ve restoratif işlemlerde kullanılacak ci-hazların seçiminde bu malzemelerin termal özelliklerideğerlendirilerek seçimlerinin yapılması kritik birönem taşımaktadır.

KAYNAKLAR1. Arola D, Huang MP. The influence of simultaneous mechanical

and thermal loads on the stress distribution in molars with amal-gam restorations. J Mater Sci Mater Med 11: 133-140, 2000.

2. Asmussen E, Peutzfeldt A. Temperature rise induced by somelight emitting diode and quartz-tungsten-halogen curing units.Eur J Oral Sci 113: 96-98, 2005.

3. Asmussen E, Peutzfeldt A, Sahafi A. Finite element analysis ofstresses in endodontically treated, dowel-restored teeth. J Prost-het Dent 94: 321-329, 2005.

4. Ausiello P, Rengo S, Davidson CL, Watts DC. Stress distributionsin adhesively cemented ceramic and resin-composite Class IIinlay restorations: a 3D-FEA study. Dent Mater 20: 862-872,2004.

5. Bagis B, Bagis Y, Ertas E, Ustaomer S. Comparison of the heatgeneration of light curing units. J Contemp Dent Pract 2: 065-072, 2008.

6. Barclay CW, Spence D, Laird WR. Intra-oral temperatures du-ring function. J Oral Rehabil 32: 886-894, 2005.

7. Cenci MS, Pereira-Cenci T, Donassollo TA, Sommer L, Strapas-son A, Demarco FF. Influence of thermal stress on marginal in-tegrity of restorative materials. J Appl Oral Sci 16:106-110, 2008.

8. Chiang YC, Lee BS, Wang YL, Cheng YA, Chen YL, Shiau JS,Wang DM, Lin CP. Microstructural changes of enamel, dentin–enamel junction, and dentin induced by irradiating outer enamelsurfaces with CO2 laser. Lasers Med Sci 23: 41-48, 2008.

9. Çengel YA, Boles MA. Thermodynamics. An Engineering App-roach. 2nd ed. USA: McGraw-Hill Inc.,1994.

10. Dilmener FT, Sipahi C, Dalkiz M. Resistance of three new est-hetic post-and-core systems to compressive loading. J ProsthetDent 95: 130-136, 2006.

11. Drummond JL, Bapna MS. Static and cyclic loading of fiber-re-inforced dental resin. Dent Mater 19: 226-231, 2003.

12. Fenner DN, Robinson PB, Cheung PM. Three-dimensional finiteelement analysis of thermal shock in a premolar with a compositeresin MOD restoration. Med Eng Phys 20: 269-275, 1998.

13. Feuerstein O, Zeichner K, Imbari C, Ormianer Z, Samet N, WeissEI. Temperature changes in dental implants following exposure tohot substances in an ex vivo model. Clin Oral Impl Res 19: 629-633, 2008.

14. Firoozmand L, Faria R, Araujo MA, di Nicoló R, Huthala MF.Temperature rise in cavities prepared by high and low torquehandpieces and Er:YAG laser. Br Dent J 12: 205:E1; discussion28-29, 2008.

15. Geng JP, Tan KB, Liu GR. Application of finite element analysisin implant dentistry: a review of the literature. J Prosthet Dent 85:585-598, 2001.

16. Guiraldo RD, Consani S, Lympius T, Schneider LF, SinhoretiMA, Correr-Sobrinho L. Influence of the light curing unit andthickness of residual dentin on generation of heat during compo-site photoactivation. J Oral Sci 50: 137-142, 2008.

17. Gungor MA, Kucuk M, Dundar M, Karaoglu C, Artunc C. Effectof temperature and stress distribution on all-ceramic restorationsby using a three-dimensional finite element analysis. J Oral Re-habil 31: 172-178, 2004.

18. Hofmann N, Hugo B, Klaiber B. Effect of irradiation type (LEDor QTH) on photoactivated composite shrinkage strain kinetics,temperature rise, and hardness. Eur J Oral Sci 110: 471-479,2002.

19. Incropera, Frank P, Dewitt, David P. Fundamentals Of Heat AndMass Transfer. 3rd ed. USA:John Wiley & Sons Publishing; 1990.



225

20. Ko CC, Chu CS, Chung KH, Lee MC. Effects of posts on dentinstress distribution in pulpless teeth. J Prosthet Dent 68: 421-427,1992.

21. Küçük M. Çeşitli malzemelerle kaplanmış üst kaninde sıcaklıkdağılımının incelenmesi. DEÜ Müh Fak Fen ve Müh Derg 2: 129-139, 2000.

22. Lanza A, Aversa R, Rengo S, Apicella D, Apicella A. 3D FEA ofcemented steel, glass and carbon posts in a maxillary incisor. DentMater 21: 709-715, 2005.

23. Lee SY, Chiang HC, Huang HM, Shih YH, Chen HC, Dong DR,Lin CT. Thermo-debonding mechanisms in dentin bondingsystems using finite element analysis. Biomaterials 22: 113-123,2001.

24. Lee SY, Chiang HC, Lin CT, Huang HM, Dong DR. Finite ele-ment analysis of thermo-debonding mechanism in dental compo-sites. Biomaterials 21: 1315-1326, 2000.

25. Lenz J, Kessel S. Thermal stresses in metal-ceramic specimensfor the ISO crack initiation test (three-point flexure bond test).Dent Mater 14: 277-280, 1998.

26. Ormianer Z, Feuerstein O, Assad R, Samet N, Weiss EI. In vivochanges in dental implant temperatures during hot beverage in-take: a pilot study. Implant Dent 18: 38-45, 2009.

27. Palmer DS, Barco MT, Billy EJ. Temperature extremes producedorally by hot and cold liquids. J Prosthet Dent 67: 325-327, 1992.

28. Pegoretti A, Fambri L, Zappini G, Bianchetti M. Finite elementanalysis of a glass fibre reinforced composite endodontic post.Biomaterials 23: 2667-2682, 2002.

29. Proos KA, Swain MV, Ironside J, Steven GP. Finite elementanalysis studies of a metal-ceramic crown on a first premolartooth. Int J Prosthodont 15: 521-527, 2002.

30. Spierings TA, de Vree JH, Peters MC, Plasschaert AJ. The influ-ence of restorative dental materials on heat transmission in humanteeth. J Dent Res 63: 1096-1100, 1984.

31. Staninec M, Darling CL, Goodis HE, Pierre D, Cox DP, Fan K,Larson M, Parisi R, Hsu D, Manesh SK, Ho C, Hosseini M, FriedD. Pulpal effects of enamel ablation with a microsecond pulsedlambda = 9.3-microm CO2 laser. Lasers Surg Med 41: 256-263,2009.

32. Toparli M, Aykul H, Sasaki S. Temperature and thermal stressanalysis of a crowned maxillary second premolar tooth usingthree-dimensional finite element method. J Oral Rehabil 30: 99-105, 2003.

33. Toparli M, Gokay N, Aksoy T. An investigation of temperatureand stress distribution on a restored maxillary second premolartooth using a three-dimensional finite element method. J Oral Re-habil 27:1077-1081,2000.

34. Toparli M. Stress analysis in a post-restored tooth utilizing the fi-nite element method. J Oral Rehabil 30: 470-476, 2003.

35. Toparli M, Sasaki S. Finite element analysis of the temperatureand thermal stress in a postrestored tooth. J Oral Rehabil 30: 921-926, 2003.

36. Yang SH, Lang LA, Guckes AD, Felton DA. The effect of ther-mal change on various dowel-and-core restorative materials. JProsthet Dent 86: 74-80, 2001.

37. Zarone F, Apicella D, Sorrentino R, Ferro V, Aversa R, ApicellaA. Influence of tooth preparation design on the stress distributionin maxillary central incisors restored by means of alumina por-celain veneers: a 3D-finite element analysis. Dent Mater 21:1178-1188, 2005.

Yazışma AdresiDr. Ferhan EĞİLMEZ

Ankaralılar Cad. 410. Sk. ARYA Sit. B3-3

Ümitköy-ANKARA




226

Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 227

Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi’nde yayımlamaküzere hazırlanan makaleler http://www.dent.gazi.edu.tr/ adresindeki“Online Makale Gönder“ linkine gönderilmelidir. Yalnızca bu yollagönderilen makaleler işleme alınacaktır. Makale ile ilgili tüm işlem-ler bu adresten takip edilebilir.

GENEL BİLGİLERGazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, Gazi Üniversitesi DişHekimliği Fakültesi’nin resmi yayın organıdır.Dergide diş hekimliği alanındaki klinik veya deneysel araştırmalar, der-lemeler, olgu sunumları, editöre mektuplar, bilimsel yorum/tartışmalar,bilimsel mektuplar, Türkçe olarak yayımlanır.Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi yılda 3 sayı olarak ya-yımlanmaktadır.Yayımlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde ya-yımlanmamış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir.Eğer makalede daha önce yayımlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mev-cut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izinalmak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılardasunulan tebliğler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir.Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise editör ve en az ikidanışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde istenen de-ğişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayımlanır.Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra, yayın hak-ları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alı-nır ve yayın hakları devir formunda imzası bulunan yazarlar dışındayazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez.BİLİMSEL SORUMLULUKTüm yazarların makaleye akademik-bilimsel olarak doğrudan katkısı ol-malıdır.ETİK SORUMLULUK- Dergi, “İnsan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda HelsinkiDeklerasyonu Prensipleri’ne uygunluk (http://www.wma.net/en/30pub-lications/10policies/b3/index.html) ilkesini kabul eder. Bu çalışmalardayazarlar, makalenin GEREÇ VE YÖNTEM bölümünde yukarıdaki pren-siplere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, etik kurullardan ve çalış-maya katılmış bireylerden “Bilgilendirilmiş Olur” (informed consent)aldıklarını belirtmek zorundadır.- Çalışmada “Hayvan” öğesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin GEREÇVE YÖNTEM bölümünde Guide for the Care and Use of LaboratoryAnimals (www.nap.edu/catalog/5140.html) prensipleri doğrultusunda ça-lışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve etik kuruldan onay al-dıklarını belirtmek zorundadır.- Makalede “Etik Kurul Onayı” alınması gerekli ise alınan belge onlineolarak, http://www.dent.gazi.edu.tr/ adresinde yer alan Online MakaleGönder linkindeki ilgili bölümden makale ile birlikte gönderilmelidir.- Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRMETüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoista-tistiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz ve raporlama ilebelirtilmelidir. Araştırma makaleleri dergiye gönderilmeden önce, bi-yoistatistik uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Gönderilmiş olan ma-kaleler, gerek görülmesi halinde biyoistatistik kurulu tarafından dergidetekrar kontrol edilmektedir.YAZIM DİLİ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRMEDerginin yayın dili Türkçe’dir.Makalelerde Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org.tradresindeki bilgiler esas alınmalıdır.İngilizce özetler, birebir Türkçe özeti yansıtmalıdır.

YAYIN HAKKI1976 Copyright Act’e göre, yayımlanmak üzere kabul edilen yazılarınher türlü yayın hakkı dergiyi yayımlayan Gazi Üniversitesi Diş Hekim-liği Fakültesi’ne aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle yazarla-rın sorumluluğundadır.Yazarlar, http://www.dent.gazi.edu.tr/ adresindeki “Online Makale Gön-der” linkinden ulaşacakları “Yayın Hakları Devir Formu”nu doldurup,online olarak makale ile birlikte göndermelidirler.

BİLİMSEL MAKALE ÇEŞİTLERİDergiye yayımlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir;Orijinal Araştırma: Klinik ve her türlü deneysel çalışmalar yayımla-nabilmektedir. Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümlerden oluşmalıdır.- Türkçe Özet ve İngilizce Özet (Summary); 250 kelimeyi geçmemeli veAmaç (Objective), Gereç ve Yöntem (Material and Method), Bulgular(Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerinden oluşmalıdır.- Giriş- Gereç ve Yöntem- Bulgular- Tartışma- Sonuç- Teşekkür- KaynaklarDerleme: Diş hekimliği alanındaki güncel konulardan oluşur. Bu yazı-lar doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanabilir. Ma-kalenin kabülünde yazarın konu ile ilgili basılmış yayımlarının olmasıözellikle tercih nedenidir.Derleme yazıları- Türkçe Özet ve İngilizce Özet (Summary); 150 kelimeyi geçmemeli vealt başlıklara ayrılmamalıdır.- Metin- Kaynaklar bölümlerinden oluşmalıdır.Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren maka-lelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır.Olgu sunumları- Türkçe Özet ve İngilizce Özet (Summary); 250 kelimeyi geçmemeli vealt başlıklara ayrılmamalıdır.- Giriş- Olgu Sunumu- Tartışma- Kaynaklar bölümlerinden oluşmalıdır.Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayımlanan makaleler ileilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı5 ile sınırlıdır. Sayı, tarih verilerek, hangi makaleye ithaf olunduğu be-lirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır.Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine der-gide yayımlanarak verilir.Bilimsel Yorum/Tartışma: Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği FakültesiDergi’sinde yayımlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştır-manın yazarları dışındaki, o konunun uzmanı tarafından yapılan değer-lendirmedir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayımlanır.Bilimsel Mektup: Diş hekimliği ile ilgili konularda okuyucuyu bilgi-lendiren, basılmış bilimsel makalelere de atıfta bulunarak o konuyu tar-tışan makalelerdir.- Türkçe Özet ve İngilizce Özet (Summary); 150 kelimeyi geçmemeli vealt başlıklara ayrılmamalıdır.- Metin- Kaynaklar bölümlerinden oluşmalıdır.

YAYIN KURALLARI

YAZIM KURALLARIDergiye yayımlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimselesaslara uyulmalıdır:- Makale, Microsoft Word Programında Times New Roman yazı stilinde12 punto büyüklüğünde ve 1.5 satır aralığında hazırlanmalıdır.KISALTMALARKısaltmalar kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tümmetin boyunca aynı kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısalt-malar için “Bilimsel Yazım Kuralları”1 kaynağına başvurulabilir.ŞEKİL, RESİM, TABLO VE GRAFİKLER- Şekil, resim, tablo ve grafikler; metin içinde geçiş sırasına göre arabikrakam ile numaralandırılmalı ve cümlenin sonunda belirtilmelidir.- Şekil, resim, tablo ve grafikler açıklamaları ile birlikte makale sonunaeklenmelidir.- Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer .jpg veya .gif dosyası olarak 8 cmeninde, pixel boyutu yaklaşık 500x400 ve 300 dpi çözünürlükte tarana-rak sisteme eklenmelidir.- Şekil, resim, tablo ve grafiklerde kullanılan kısaltmalar açıklamalarındabelirtilmelidir.- Basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise yazılı izin alın-malı ve açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında be-lirtilmelidir.- Resimler ayrıntıları görülecek kontrast ve netlikte olmalıdır.BAŞVURU YAZISI:- Gönderilen makalenin çeşidi,- Çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ile varsa bu ku-ruluşların yazarlarla olan ilişkileri,KAPAK SAYFASI:Kapak sayfasında şu bilgiler yer almalıdır:- Makalenin Türkçe ve İngilizce başlığı,- Yazarların isimleri (yazarların unvanları ve çalıştıkları kurumların ad-ları, soyadının sonunda arabik rakamlar yardımıyla sayfanın altında yeralmalıdır),- Makale ile ilgili yazışmaların yapılacağı yazarın açık adresi, telefon vefaks numaraları, e-posta adresini içeren yazışma adresi,- Kısa başlık; derginin sayfa üstlerine yazılabilmesi amacıyla konu baş-lığının 5 kelime ile sınırlandırıldığı ve anlam içeren bir kısa başlık ya-zılmalıdır,- Araştırma için alınan destekler belirtilmelidir,- Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi be-lirtilmelidir.ÖZETLER: Bilimsel Makale Çeşitleri bölümünde belirtilen şekilde ha-zırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir.ANAHTAR KELİMELER: En az 2 en fazla 5 adet, Türkçe ve İngi-lizce yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler “Medical Subject Headings(MESH)”e uygun olarak verilmelidir (www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çe-virisi olmalıdır.TEŞEKKÜR: Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütüneditöryal (istatistiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veyateknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır.

KAYNAKLAR: Kaynaklar yazar soyadına göre alfabetik olarak numa-ralandırılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemensonra “Üst Simge” olarak belirtilmelidir. Kaynak yazımı için kullanılanformat Index Medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır (www.icmje.org).Kaynakların yazımı için örneklerMakale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, ma-kale ismi, dergi ismi, cilt, sayı, sayfa no’su, yıl belirtilmelidir.Örnek: Ölmez A, Erdemli E. Dentin hassasiyeti ve tedavi yöntemleri.GÜ Diş Hek Fak Derg 20: 65-71, 2003.Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölümbaşlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, ya-yınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.Örnek:Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;Okeson JP. Orafacial Pain. Illinois: Quintessence Publishing Co, Inc,1996, 45-52.Türkçe kitaplar için;Alaçam T. Endodonti. Ankara: GÜ Yayınları, 1990, 809-859.Kitaptandan alınan bölümler için;Graber TM. Functional Analysis. In: Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG.Dentofacial Orthopedics with Functional Appliances. 2nd ed. St. Louis:Mosby Year Book-Inc, 1997, 167-125.Tezler için;Ulusoy MÇ. Sınıf 2 malokluzyonlarda kullanılan aktivatör ve aktivatör-high pull headgear uygulamalrının mandibula üzerimdeki etkilerinin üçboyutlu sonlu elemanlar metodu ile incelenmesi. GÜ Diş Hek Fak Sağ-lık Bil Enst, Ankara, 2006.

On-line yayınlar için;DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.

İletişim-Akademik:Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi DergisiYayın Kurulu Başkanlığı06510 Emek/Ankara/TürkiyeTel: +90 312 203 40 00 / 4025Faks:+90 312 223 92 26e-posta: [email protected] adresi: www.gudisdergi.gazi.edu.tr

İletişim-Yazı İşleri:Türkiye Klinikleri Türkocağı Cad. No: 30 06520Balgat/Ankara/TürkiyeTel: +90 312 286 56 56Faks: +90 312 220 04 70e-posta: [email protected] adresi: www.turkiyeklinikleri.com

1 Scientific Style and Format: The CBE Manuel for Authors, Editors, andPublishers, 6th ed. New York: Cambridge University Press, 1994.

Ali Zahit BOLAMAN MULTIPL MYELOM TANISI VE TEDAVİYE YANIT KRİTERLERİ

Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4228

Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 i

Adezyon Molekülleri

Odontojenik Kist ve Tümörlerde Epitel-Bağ Doku İlişkisinin Değerlendirilmesi [Evaluation of Epithelial-Mesenchymal Interaction in Odonto-genic Cysts and Tumors] Emre Barış, Tülin Oygür GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(2): 83-91 (31 ref) TK [TK-EN] 83-91

Ağartma Ajanları

İki Farklı Ağartma Aktivasyon Sisteminin Rezin Restoratif Materyallerin Mikrosertliği Üzerine Etkisi [Effect of Two Bleaching ActivatingSystems on the Microhardness of Resin Restorative Materials] Hacer Deniz Arısu, Bağdagül Helvacıoğlu Kıvanç, Tufan Can Okay, Mine BetülÜçtaşlı, Güliz Görgül GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(2): 99-104 (44 ref) TK [TK-EN]

Ağız Cerrahisi

Kriyocerrahi ve Ağız Cerrahisinde Kullanım Alanları [Cryosurgery and Its Utilization to Oral Surgery] A. Harika Kutluay, Dilek Aynur Çankal,Süleyman Bozkaya GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(1): 53-63 (31 ref) TK [TK-EN]

Ağız Sağlığı

Sporcuların Ağız ve Diş Sağlığı Sorunlarında Beslenmenin Önemi [The Importance of Nutrition at Mouth and Tooth Health Problems of Athle-tes] Günay Özdemir, Gülgün Ersoy GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(1): 47-52 (25 ref) TK [TK-EN]

AH 26

İki Farklı Taşkın Kök Kanal Dolgu Patındaki Boyutsal Değişimin ve Periapikal İyileşme Üzerindeki Etkilerinin Radyografik Olarak İncelenmesi[Radiographic Evaluation of Dimensional Changes of Twe Different Extruded Root Canal Sealers and Comparison of Their Effects on Periapi-cal Healing] Emel Olga Önay, Saadet Ünver, Mete Üngör GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(3): 157-166 (26 ref) TK [TK-EN]

AH Plus


Anemi

Demir Eksikliği Anemisi ile Periodontal Hastalık İlişkisinin Değerlendirilmesi [The Evaluation of Relationship Between Iron Deficiency Ane-mia and Periodontal Disease] Hülya Toker, Hakan Özdemir, Aysun Akpınar, Vildan Bostancı, Mehmet Şencan, Kaya Eren GÜ Diş Hek Fak Der.2010; 27(2): 115-120 (28 ref) TK [TK-EN]

Anksiyete Düzeyi

Diş Tedavisi Öncesi Endişenin Hastanın Tedaviye Bakış Açısına Etkisi [Effect of Patient Anxiety Prior to Treatment on Patient’s Glance to Tre-atment] Ayşegül Yalçın Ünlüyol, Engin Kocabalkan GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(3): 167-174 (26 ref) TK [TK-EN]

Antibiyotik Direnci

Diş Çürüğü Kavitesinden İzole Edilen Viridans Streptokoklar ve Eski/Yeni Nesil Antibiyotiklere Duyarlılıkları [Viridans Streptococci Isolatedfrom Dentin Caries and Their Susceptibilities to Common and New Generation Antibiotics] Gülçin Akca, Güven Kayaoğlu, Ahmet Eralp Akca,Nedim Sultan GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(3): 187-193 (33 ref) TK [TK-EN]

Antimikrobiyal

Geleneksel Endodontik Dezenfektanların Enterococcus faecalis Üzerinde Antibakteriyel Etkinliğinin İncelenmesi [Evaluation of Antibacterial Ac-tivities on Enterococcus faecalis of Conventional Endodontic Disinfectants] Güven Kayaoğlu, Gülçin Akca, Hülya Erten GÜ Diş Hek Fak Der.2010; 27(3): 175-179 (22 ref) TK [TK-EN]

Artık Monomer

Polimerlerde Artık Monomer Konsantrasyonu Üzerine İlave Isı Uygulamasının Etkisi [The Effect of Additional Heat Treatment on Residual Mo-nomer Concentration of Polymers] Gökçe Meriç GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(1): 11-16 (31 ref) TK [TK-EN]

Ayırıcı Tanı

Alt Çenenin Odontojenik Hayalet Hücreli Tümörü: Olgu Raporu [Odontogenic Ghost Cell Tumor of Mandible: Case Report] Hüseyin Koca,Esin Alpöz, Murat Solmaz, Taha Ünal GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(2): 133-136 (12 ref) TK [TK-EN]

Bakteri


D İ Z İ N

Bazal Membran


Beslenme


Beta-Trikalsiyum Fosfat

Trombositten Zengin Plazmanın Kemik İçi Periodontal Defektlerin Tedavisinde Beta-Trikalsiyum Fosfat ile Birlikte Uygulanması[Applicationof Platelet Rich Plasma and Beta-Tricalciumphosphate at the Treatment of Intrabony Periodontal Defects] Burcu Özdemir, Emel Ökte GÜ DişHek Fak Der. 2010; 27(1): 1-9 (55 ref) TK [TK-EN]

Bistüri

Kriyocerrahi, Elektrocerrahi ve Bistüri Uygulamalarının Yara İyileşmesi Üzerindeki Etkisinin Histopatolojik ve Histomorfometrik Olarak İnce-lenmesi [Histopathological and Histomorphometric investigation of the Effects of Cryosurgery, Electrosurgery and Scalpel on Wound Healing]Turgay Peyami Hocaoğlu, Dilek Uğar Çankal, Benay Yıldırım, Cem Demir GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(2): 105-114 (24 ref) TK [TK-EN]

Cam İyonomer Siman

Farklı Estetik Restoratif Materyallerin Su Emilimi ve Suda Çözünürlüklerinin Karşılaştırılması [Comparison of Water Sorption and Solibility ofDifferent Restorative Materials] İhsan Yıkılgan, Mügem Aslı Gürel, Oya Bala, Hüma Ömürlü GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(2): 93-98 (30 ref)TK [TK-EN]

Cerrahi Tedavi

Nazopalatin Kanal Kisti: Bir Olgu Sunumu [Nasopalatine Duct Cyst: A Case Report] Şeref Ezirganlı, Hasan Hüseyin Köşger, Mustafa Kırtay GÜDiş Hek Fak Der. 2010; 27(3): 195-199 (15 ref) TK [TK-EN]

Daimi Diş Minesi

Süt ve Daimi Diş Minesinde Üç Farklı Kendinden Pürüzlendirilmeli Adeziv Sistemin Mikromakaslama Bağlanma Kuvvetlerinin İn Vitro OlarakDeğerlendirilmesi [In Vitro Evaluation of Micro-Shear Bond Strength of Three Different Self-Etching Adhesive Systems in Primary and Perma-nent Teeth Enamel] Rana Özdemir, Dilek Tuna, Mesut Enes Odabaş, Özlem Tulunoğlu GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(3): 181-186 (34 ref) TK[TK-EN]

Demir Eksikliği


Dental Bulgular

Mukopolisakkaridozis Tip IV A (Morquio Sendromu) [Mucopolysaccharidosis Type-IVA (Morquio’s Syndrome)] Resmiye Ebru Tirali, HalukBodur GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(1): 37-40 (19 ref) TK [TK-EN]

Dental Restorasyon

Ağız İçerisindeki Sıcaklık Değişimlerinin Dental Restorasyonların Başarısızlıklarındaki Rolü [The Role of Temperature Changes Within the OralCavity in Clinical Failure of Dental Restorations] Ferhan Eğilmez, Işıl Çekiç-Nagaş, Gülfem Ergün GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(3): 219-226(37 ref) TK [TK-EN]

Dezenfeksiyon


Disk Deplasmanları

Temporomandibular Eklemin Disk Deplasmanları [Disc Displacements of Temporomandibular Joint] Seçil Aksoy, Kaan Orhan GÜ Diş Hek FakDer. 2010; 27(1): 65-73 (41 ref) TK [TK-EN]

Disk Şekilleri


Diş Macunu

Farklı İki Diş Macunu ile Bunlara İlave Olarak Kullanılan Çalkalama Solüsyonlarının Oral Hijyen Üzerine Etkilerinin Değerlendirilmesi [Eva-luation of the Effects of Two Different Dentifrices Combined Use with Mouth Rinses on Oral Hygien] Hakan Develioğlu, Mert Nalbantoğlu, ÖzgürÖzgören, Hakan Özdemir, Kaya Eren GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(1): 23-28 (27 ref) TK [TK-EN]


Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4ii

Diş Sorunları


Diş Tedavisi


Dişlerin Ağartılması


Diyot Lazer


Doku Adaptasyonu

İmplant Destekli Kulak Protezinde Doku Uyumunun Sağlanması: Olgu Sunumu [Margin Adaptation for Implant-Supported Auricular Prosthe-sis: Case Report] Seçil Karakoca Nemli, Alper Çağlar, Şenol Sarısoy GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(3): 201-206 (10 ref) TK [TK-EN]

Ekstraoral Otojen Greft

Tibial Greft Alımında Medial Yaklaşım: Anatomi, Cerrahi Prosedür ve İki Vaka Raporu [Medial Approach in Tibial Graft Harvesting: Anatomy,Surgical Procedure and Two Case Reports] Görkem Müftüoğlu, Kağan Deniz, Firdevs Veziroğlu Şenel, Ceyda Kocabay Özkaynak, Mustafa San-car Ataç GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(2): 125-131 (21 ref) TK [TK-EN]

Elektrocerrahi


Endodonti


Endodontik Uygulama

Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi’nin Endodonti’de Uygulama Alanları: Derleme [Applications of Cone Beam Computerized Tomography inEndodontics: A Review] Senem G. Yiğit Özer GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(3): 207-217 (59 ref) TK [TK-EN]

Enfeksiyon


Enterococcus faecalis


Hemodiyaliz

Kronik Hemodiyaliz Hastalarında Periodontal Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi [The Evaluation of Periodontal Health Status in Chronic Hae-modialysis Patients] Ayşen Bodur, Zeynep Turgut, Ahu Uraz, Eyüp Koç, Burcu Karaduman, Kadriye Reis Altok, Selcen Pehlivan, Belgin Bal GÜDiş Hek Fak Der. 2010; 27(1): 29-35 (39 ref) TK [TK-EN]

Histomorfometri


HPLC



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 iii

Isı Etkinliği


Isısal Stres


İmplant


Mıknatıs Tutuculu Orbital Protezin Yeniden Yapılması: Olgu Bildirimi [Reconstruction of Magnetic Retained Orbital Prosthesis: A Case Report]Gökçe Soğancı, Hüseyin Yazıcıoğlu GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(1): 41-45 (9 ref) TK [TK-EN]

İnsiziv Kanal Kisti


İnvaziv Teknik

Pit ve Fissür Sealant Uygulamaları: Sistematik Bir Derleme [The Use of PIT and Fissure Sealants: A Systematic Review] Elif Sungurtekin, FatihÖznurhan, Nurhan Öztaş GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(2): 145-149 (41 ref) TK [TK-EN]

İskeletsel Sınıf 3

Yüksek Açılı Sınıf 3 Vakaların Tedavisinde Pasif Arka Isırma Bloğu ile Birlikte Kullanılan Yüz Maskesinin Etkilerinin İncelenmesi [Evaluationof the Effects of Face Mask Therapy Combined with Posterior Bite-Block in Skeletal Class 3 High Angle Cases] Hakan N. İşcan, Tamer Türk,Çağrı Türköz GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(1): 17-22 (24 ref) TK [TK-EN]

Kemik İçi Defekt


Kendinden Pürüzlendirmeli Adezivler


Klinik Başarısızlık


Kompozit Rezin


Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi


Kök Kanal Dolgu Patları


Kriyocerrahi




Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4iv

Kriyojenler


Kronik Böbrek Yetmezliği


Kulak Protezi


Malokluzyon

Süt ve Daimi Dentisyonda Süpernümere Dişlerin Teşhisi, Cerrahi ve Ortodontik Olarak Tedavileri [Diagnosis and Surgically-Orthodontically Ma-nagement of Supernumerary Teeth in Both the Primary and the Permanent Dentitions] Hasan Ayberk Altuğ, Handan Altuğ, Emel Sarı, MetinŞençimen, Ceyhan Altun GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(2): 77-82 (27 ref) TK [TK-EN]

Mandibula

Oral Radyologların Mandibular Kortikal İndeks Değerlendirmeleri Arasındaki Uyum [Agreement Among Oral Radiologists in Assesment ofMandibular Cortical Index] Leyla Berna Çağırankaya, Serdar Uysal, Müjgan Güngör Hatipoğlu GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(3): 153-156 (11ref) TK [TK-EN]

Medial Yaklaşım


Mıknatıs Tutucu


Mikro-Makaslama Testi

Süt ve Daimi Diş Minesinde Üç Farklı Kendinden Pürüzlendirilmeli Adeziv Sistemin Mikromakaslama Bağlanma Kuvvetlerinin İn Vitro OlarakDeğerlendirilmesi [In Vitro Evaluation of Micro-Shear Bond Strength of Three Different Self-Etching Adhesive Systems in Primary and Perma-nent Teeth Enamel] Rana Özdemir, Dilek Tuna, Mesut Enes Odabaş, Özlem Tulunoğlu GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(3):181-186 (34 ref) TK[TK-EN]

Mikrosertlik


Morquio Sendromu




Non-İnvaziv Teknik


Non-Odontojenik Kist


Odontojenik



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 v

Odontojenik Hayalet Hücreli Tümör


Odontojenik Lezyonlar


Odontojenik Tümör


OPG

OPG/RANK/RANKL’ın Periodontolojideki Yeri [OPG/RANK/RANKL Axis in Periodontology] Ceren Babür, Gönen Özcan GÜ Diş Hek FakDer. 2010; 27(2): 137-144 (75 ref) TK [TK-EN]

Oral Çalkalama Solüsyonu


Oral Hijyen


Orbital Protez


Ortodontik Tedavi


Osteoimmünoloji


Osteoporoz


Periapikal İyileşme


Periodontal Hastalık




Pit ve Fissür Sealant



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4vi

Poliasit Modifiye Kompozit Rezin


Polimer


Polimerizasyon


Proliferatif İndeks


Protetik Tedavi

Retrognati Superior Vakanın Protetik Tedavisi [Prosthetic Rehabilitation of A Retrognathia Superior Case] Mutahhar Ulusoy, Perihan Oyar, ÇağrıUlusoy GÜ Diş Hek Fak Der. 2010; 27(2): 121-124 (9 ref) TK [TK-EN]

RANK


RANKL


Redüksiyonlu Disk Deplasmanı


Redüksiyonsuz Disk Deplasmanı


Retrognati Superior


Silikon


Sporcu Sağlığı


Su Emilimi


Suda Çözünme


Süpernümere Diş



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 vii

Süt Diş Minesi


Süt Dişi


Tanı


Taşkın Pat


Tibia


Top Uçlu Hassas Tutucu


Trombositten Zengin Plazma


Üst Çene Rotasyonu


Yara İyileşmesi


Yüksek Açılı Sınıf 3


Yüz Maskesi



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4viii

Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 ix

Adhesion Molecules


AH 26


AH Plus


Anemia


Antibiotic Resistance


Antimicrobial


Anxiety Level


Auricular Prosthesis


Bacteria


Ball Attachments


Basement Membrane


Beta-Tricalciumphosphate


Bleaching Agents


I NDEX

Chronic Renal Failure


Clinical Failure


Composite Resin


Cone Beam Computerized Tomography


Cryogens


Cryosurgery



Dental Findings


Dental Restoration


Dental Treatment


Dentifrices


Diagnosis


Differential Diagnosis


Diode Laser



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4x

Disc Displacements


Disc Displacements with Reduction


Disc Displacements without Reduction


Disc Morphology


Disinfection


Electrosurgery


Endodontic Practice


Endodontics


Enterococcus faecalis


Extraoral Autogenous Graft


Extruded Obturation Material


Face Mask


Glass Ionomer Cement


Haemodialysis



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 xi

Health of Athletes


High Angle Class 3


Histomorphometry


HPLC


Implant



Incisive Canal Cyst


Infection


Intrabony Defect


Invasive Technique


Iron Deficiency


Magnetic Attachment


Malocclusion


Mandible


Margin Adaptation



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4xii

Maxillary Rotation


Medial Approach


Microhardness


Micro-Shear Bond Test


Morquio Syndrome


Mouth Health


Mouthrinse


Nasopalatine Duct Cyst


Non-Invasive Technique


Nonodontogenic Cyst


Nutrition


Odontogenic


Odontogenic Ghost Cell Tumor


Odontogenic Lesions



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 xiii

Odontogenic Tumor


OPG


Oral Hygiene


Oral Surgery


Orbital Prosthesis


Orthodontic Intervention


Osteoimmunology


Osteoporosis


Periapical Healing


Periodontal Disease




Permanent Teeth Enamel


Pit and Fissure Sealant


Platelet Rich Plasma



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4xiv

Polyacid Composite Resin


Polymer


Polymerization


Primary Teeth Enamel


Primary Tooth


Proliferative Index


Prosthetic Treatment


RANK


RANKL


Residual Monomer


Retrognathie Superior


Root Canal Sealants


Scalpel


Self-Etching Adhesive



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4 xv

Silicone


Skeletal Class 3


Solubility


Supernumerary Teeth


Surgical Treatment


Thermal Effect


Thermal Stress


Tibia


Tooth Problems


Tooth Whitening


Water Sorption


Wound Healing



Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2008, 4xvi

gazÜnverstes dhekmlfakÜltes dergswebftp.gazi.edu.tr/gudisdergi/yayinlar/2010/2010sayi3.pdf ·...

Documents