Det er ikke sfl vanskeligdet tar bare si himla lang tid

En deskriptiv evaluering av ffsisk aktivitet somvirkemiddel i kommunalt folkehelsearbeid

Geir Lrerum

Master of Public HealthUppsats

MPH 2402:12

NordiskaHALsovARDsn0csroleN J!!|*q#:.'k

Sf Nordiska hiilsovfrrdshogskolan MPH 2002:12

Master of Public HealthUppsats

Postadress Besiiksadress Telefon E-mail TelefaxBox 12133 Nya Varvet +46-31-69 39 00 reception@nhv.se +46-31-69 17 7'75-402 42 GoTEBORG Byggnad 25

Dnr U 12199:04

Uppsatsens titel och undertitel

Det er ikke si vanskelig - det tar bare si himla lang tid: En deskriptiv evaluering av fusiskaktivitet som virkemiddel i kommunalt folkehelsearbeid.

Fdrfattare

Geir Lerum

F<irfattarens befattning och adress

SpesialkonsulentNordland FylkeskommuneKulturavdelingen8048 BodoNORGE

Datum dd uppsatsen godkiindes

2l aususti2002Handledare NHV/extem

Nils Henriksen, Avd. for sykepleie og helsefagUniversitetet i Tromss

Antal sidor

59Sprik - uppsats

norskSprik - sammanfattning

norsk/enselskISSN-nummer

1 104-s701ISBN-nummer

9t-89479-9r-2

SammanfatbringTemaet for denne oppgaven er ffsisk aktivitet som virkemiddel i kommunalt folkehelsearbeid.Studien er en formativ evaluering av prosesser knyttet til de to fsrste irene av utviklingsprogrammetFYSAK Nordland. Metodevalget ble kvalitative intervjuer og dokumentgranskning. Informanter var

seks ridmenn og sju koordinatorer fra de sju kommunene som startet i 1996. Det ble fokusert pi

kommunikasjon og samarbeid mellom kommunen og tredje sektor, kommunal organisering avutviklingsarbeidet og forholdet mellom fylkeskommunen og kommunene i denne prosessen.

To 6r er for kort tid til e vurdere reell forankring, men evalueringen tyder pi at fulkeskommunen silangt har lykkes med strategi og virkemidler overfor kommunene. Seks av sju kommuner har ut fra

vedtatt handlingsplan etablert nye aktivitetstilbud for valgte milgrupper i befolkningen, men de erkommet ulikt langt i forankringsprosessen knyttet til budsjett og kommunalt planverk. Faktorer av

betydning er koordinatorenes rammebetingelser og stotte fra kommunal ledelse. Koordinatoreneopplever forankringsarbeidet som vanskelig. Utfordringen for fflkeskommunen er i differensiereststten til kommunene bedre. Oppfialgingen mi opprettholdes over flere 6r.

Helsetjenesten er forelopig lite engasjert i arbeidet mens kultursekloren er den "dynamiske

samarbeidspart" for koordinatorene. Kommunene har begrenset erfaring i A samarbeide med tredje

sektor om folkehelseoppgaver. Tredje sektor mi innvolveres tidlig i prosessen skal offentlig sektorlykkes med 6 etablere samarbeid.

Nyckelord

Fysisk aktivitet, evaluering, kommunalt folkehelsearbeid, forankring, Nordlandlkeskommune

Nf Nordic School of Public Health MPH 2002:12

Master of Public HealthEssa

AbstractThe subject of this essay is physical activity within community based health promotion. The study isa formative process-evaluation regarding the two first years of the health promotion prograrnmeFYSAK Nordland, using qualitative interviews and document studies. Informants were six chiefadministration officers and seven coordinators in seven municipalities initiating the Fysakprogramme in 1996. Focus was on communication and collaboration between the municipalities andnon-governmental organizations (NGO's), municipality organizing of the programme, andcommunication between the county Nordland and the municipalities.

It is premature within a two-year time frame to assess the extent of the implementation proces, butthe evaluation indicates that the county has been successful with strategies and means of supprt. Sixmunicipalities have initiated new activities based on strategy plan, but their implementation processvary. Important factors are prerequisites for the coordinators (budget and time) and support frompolitical and administrational leadership. Coordinators consider implementation work difficult. Thechallenge for the county is to develop differential support and maintain this over several years.

So far health services are reluctant to take physical activity into their service and support theprogram. The local culture department is concidered to be the most co-operative. NGO's must beinvolved early in the process if public sector is to succeed establishing collaboration.

K")'*".dt

Physical activity, evaluation, community based health promotion, implementation, Nordlandco

Mailing address Visiting address Telephone E-mail TelefaxBox 12133 Nya Varvet +46-31-69 39 00 reception@nhv.se +46-31-69 17 77s-402 42 GoTEBORG House 25

Dnr U 12/99:04

Title and subtitle ofthe essay

It's not so difficult, - it just takes so long: A descriptive evaluation of physical activity withincommunity based health promotion.

Author

Geir Larum

Author's position and address

Special adviserNordland FylkeskommuneKulturavdelingen8048 BodsNORWAY

Date ofapproval

August 21,2002Supervisor NHV/Extemal

Nils Henriksen, University of Tromso

No ofpages

59Language - essay

NorweeianLanguage - abshact

NorwesiadEnelishISSN-no

1 104-5701ISBN-no

9r-89479-9t-2

TAKK TIL:

- Nils Hemiksen for at du tok pi deg oppgaven som veileder.- Fylkeslegen i Nordland og Nordland fylkeskommune for permisjoner og velvilje.

INNHOLD 1 . I

NTRODUKSJON ……………………………………………………… 4

1.1 BAKGRUNN …………………………………………………………… 41.2 FOLKEHELSEARBEID ………………………………………………… 51.3 FYSISK AKTIVITET I FOLKEHELSESAMMENHENG ……………… 61.4 DOKUMENTASJON OM SAMMENHENGER MELLOM FYSISK

AKTIVITET OG HELSE ………………………………………………… 81.5 AKTIVITETSMØNSTER OG NIVÅ I BEFOLKNINGEN …………….. 91.6 BETINGELSER FOR LOKALSAMFUNNSBASERT

FOLKEHELSEARBEID ………………………………………………… 101.7 FORMÅL ………………………………………………………………… 20 2. METODE ………………………………………………………………… 20 2.1 OM METODEVALG …………………………………………………… 202.2 FORSKNING ELLER EVALUERING? ………………………………… 212.3 EVALUERINGSPERSPEKTIVER ……………………………………… 222.4 AVGRENSNING ………………………………………………………… 232.5 VALG AV EVALUERINGSDESIGN …………………………………… 242.6 VALG AV INFORMANTER …………………………………………… 242.7 DATAINNSAMLING – FRAMGANGSMÅTE ………………………… 242.8 METODEKRITIKK ……………………………………………………… 26 3. RESULTATER …………………………………………………………. 28 3.1 KOMMUNEBESKRIVELSER …………………………………………. 293.2 KOORDINATORENES OPPFATNINGER ……………………………. 373.3 RÅDMENNENES OPPFATNINGER …………………………………… 42 4. DRØFTING ……………………………………………………………… 47 4.1 FORHOLDET TIL TREDJE SEKTOR ………………………………….. 484.2 KOMMUNAL ORGANISERING ……………………………………….. 504.3 FORHOLDET MELLOM KOMMUNENE OG FYLKESKOMMUNEN .. 54 5. OPPSUMMERING ……………………………………………………… 57 REFERANSER …………………………………………………………………. 60 VEDLEGG ……………………………………………………………………… 64

3

1. INTRODUKSJON 1.1 BAKGRUNN Mennesket har et grunnleggende behov for bevegelse gjennom hele livet. Fysisk aktivitet er viktig for god helse. Kunnskap om fysisk aktivitet som virkemiddel for å utvikle og bevare god helse har vi hatt i årtusener. Filosofen Platon påsto at: ”Mangel på fysisk aktivitet bryter ned ethvert menneskes gode form, mens bevegelse og metodisk fysisk aktivitet bevarer og forbedrer den”. Jo eldre vi blir, - jo viktigere blir tilpasset fysisk aktivitet for helsen. Med ”tilpasset” menes her fysisk aktivitet ut fra individuelle forutsetninger og behov. Mange av de uønskede komplikasjonene ved alderdommen kan motvirkes eller kompenseres ved å holde seg i god fysisk form. Temaet for denne MPH-oppgaven er tilpasset fysisk aktivitet som virkemiddel for kommunalt folkehelsearbeid. Oppgaven er knyttet til Nordland fylkeskommunes systematiske arbeid for å utvikle en politikk for fysisk aktivitet og naturopplevelser. Oppgaven tar sikte på å evaluere prosessen (hva som skjer) når fylkeskommunen inviterer kommuner til å delta i et utviklingsprogram for systematisk bruk av tilpasset fysisk aktivitet i helsefremmende, sykdomsforebyggende og rehabiliterende sammenheng. Programmet heter FYSAK Nordland. Sentrale spørsmål i denne sammenhengen er bl.a: Hva har kommunene lykkes med i utviklingsperioden? Hvilke hindringer eller vanskeligheter støter man på? Hvilke suksesskriterier kan identifiseres for implementering av en ”Fysak-modell” i kommunene, og er disse forskjellige i ulike typer kommuner? Formålet med evalueringen er først og fremst å bidra til videreutviklingen av FYSAK Nordland. Fylkeskommunens målsetting er å få med alle fylkets kommuner i et ”FYSAK-nettverk”. Evalueringen kan også bidra til kunnskap og forståelse om hvordan det offentlige (stat, fylkeskommune, kommune) bør/kan bruke fysisk aktivitet som virkemiddel for bedre helse og trivsel. Vitenskapelig dokumentasjon på sammenhengene mellom fysisk aktivitet og helse er overbevisende. Vi vet at tilstrekkelig fysisk aktivitet påvirker de fleste aspekter ved god helse gunstig (1-3). Undersøkelser tyder på at andelen nordmenn som er moderat fysisk aktive på fritiden har økt noe de siste 10-15 år (4). Det påpekes imidlertid at resultatene fra ulike undersøkelser spriker sterkt grunnet ulik operasjonalisering av fysisk aktivitet og ulik aldersinndeling. Man vet pr. i dag ikke nok om aktivitetsnivået i befolkningen. Selv om vi har et rikere mosjons- og treningstilbud enn noen gang tyder mye på at den totale mengde fysisk aktivitet i befolkningen går ned fordi statistikk viser at gjennomsnittsvekten i befolkningen øker mens samlet kaloriinntak går noe ned (5). Forklaringen kan være at samtidig som vår kunnskap har økt om verdien av fysisk aktivitet (både innen idrett, friskvern/mosjon, forebygging av sykdom og rehabilitering), har teknologisk utvikling og strukturelle endringer i vårt samfunn sannsynligvis redusert nødvendigheten av fysisk aktivitet knyttet til dagliglivets aktiviteter i en slik utstrekning at det har medført en tiltakende fysisk inaktivitet i store deler av befolkningen som truer flere aspekter ved folkehelsen.

4

Indikasjonene på tiltakende fysisk inaktivitet i samfunnet gjør det nødvendig å se på hvordan man legger til rette for å utnytte det helse- og trivselspotensialet som ligger i fysisk aktivitet (for befolkningen som helhet, for risikogrupper og for individet). Hver enkelt av oss har et ansvar for å ivareta vår helse på en best mulig måte. Fysisk aktivitet for å bevare god helse er derfor et individuelt ansvar. Likevel er fysisk aktivitet også et offentlig ansvar. Det er et ansvar for å legge forholdene fysisk til rette for fysisk aktivitet (idrettsanlegg, nærmiljøanlegg, sykkelstier, gangveier, naturområder, etc), men også et ansvar for å stimulere befolkningen til fysisk aktivitet, skaffe seg oversikt over hvilke grupper i befolkningen som faller utenfor eksisterende tilbud (eller har for dårlige aktivitetstilbud), etablere og drive aktivitetstilbud der det er nødvendig og stimulere helsetjenesten mht. bruk av fysisk aktivitet som behandlingsform eller virkemiddel. Tradisjonelt har det offentlige stått for bygging av anlegg som langt på vei har vært forbeholdt det mindretall i befolkningen som driver aktiv idrett, mens frivillige lag og foreninger (ofte omtalt som ”tredje sektor”) har hatt ansvar for å utvikle og drive aktivitet (6). Helsetjenesten har til nå i liten grad nyttegjort seg fysisk aktivitet som virkemiddel i behandling og rådgivning. Professor Peter F. Hjort har flere ganger påpekt at dette sannsynligvis skyldes at fysisk aktivitet som virkemiddel er ”for enkelt”. –Det har ikke hatt nok status i medisinske kretser. Det er behov for mer kunnskap og erfaring fra systematiske programmer og prosjekter som benytter fysisk aktivitet som virkemiddel i folkehelsearbeid. Kunnskap om prosesser og effekter av ulike tilnærminger vil gi bedre kunnskap om hvilke tiltak og strategier som virker, - og under hvilke betingelser. 1.2 FOLKEHELSEARBEID Folkehelsearbeid er et begrep som defineres på en beskrivende måte. Dette gir rom for nyanser og ulikheter fra land til land. De engelske begrepene ”Public health” og ”Health promotion” danner ofte grunnlaget for andre nasjonale definisjoner: ”Public health: – The science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organized efforts of society” ”Health promotion: - The process of enabling people to increase control over, and to improve their health” (7). Den norske definisjonen som brukes i dag stammer fra 1998: ”Samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. I dette ligger nødvendigheten av å styrke verdier som gir det enkelte individ og grupper muligheter for ansvar, delaktighet, solidaritet, mestring og kontroll over egen situasjon” (8). Folkehelsearbeid deles ofte i helsefremmende og forebyggende arbeid. Internasjonalt har begrepet health promotion festet seg som tilnærmet synonymt med helsefremmende arbeid. Den første internasjonale konferansen om health promotion ble arrangert i Ottawa i 1986. Erklæringen fra konferansen beskriver fem strategier for det helsefremmende arbeidet (health promotion):

5

-Bygge opp en sunn helsepolitikk, - på alle samfunnsområder. Folkehelsearbeidet er ikke bare helsetjenestens ansvar, men krever at politikere og administrasjon tar i bruk ulike virkemidler som lovgivning, skattelegging og andre økonomiske reguleringer og organisatoriske endringer. Sentralt i denne sammenhengen blir det å identifisere hindringer for god folkehelsepolicy på områder utenfor det tradisjonelle helsevesenet. Målet skal være å gjøre det sunne valget det enkleste valget både for politikere og det enkelte individ. -Skape støttende miljøer. Våre samfunn er sammensatte og målsettingen om god helse er nært knyttet til andre målsettinger som vekst og sosio-økonomisk velferd og ivaretakelse av naturressurser og fysisk miljø. Vi må ta vare på hverandre, våre lokalsamfunn og vårt globale miljø. -Styrke lokalsamfunnets muligheter for handling. Helsefremmende arbeid skal styrke lokalsamfunnet mht. prioriteringer, avgjørelser, gjennomføring av handlinger og tiltak for å oppnå bedre helse. Sentralt i denne sammenhengen er å gi individer og lokalsamfunn tilstrekkelig makt og innflytelse på egen framtid. -Utvikle personlige ferdigheter. Helsefremmende arbeid skal støtte personlig og sosial utvikling gjennom bedre informasjon, helseopplysning og kunnskap om egen mestring. Dette øker individets ferdigheter og muligheter til å gjøre helsefremmende valg og ivareta egen helse. -Reorientere helsetjenesten. Helsetjenesten må utvikles i en helsefremmende retning utover det kliniske og kurative. Dette fordrer endringer i utdanningene så vel som holdings- og organisasjonsendringer i den utøvende helsetjenesten. 1.3 FYSISK AKTIVITET I FOLKEHELSESAMMENHENG Fysisk aktivitet er et overordnet begrep. I dette inngår mange andre begreper knyttet til fysisk utfoldelse, f.eks: arbeid, idrett , mosjon, friluftsliv, lek, trening, trim, kroppsøving, fysisk fostring m.fl. Følgende definisjon benyttes ofte: ”Enhver kroppslig bevegelse initiert av skjelettmuskulatur som resulterer i en vesentlig økning i energiforbruket utover hvilenivå” (9). Fysisk aktivitet utøves for en stor del på fritiden, individuelt eller i regi av frivillige lag og foreninger. Det dreier seg i stor grad om ”den enkeltes ansvar” for å holde seg aktiv. Likevel vokser det (på nytt) fram en erkjennelse av at det offentlige også har et ansvar for å legge forholdene til rette for, - og stimulere til, fysisk aktivitet (det helsefremmende perspektivet). Innen det sykdomsforebyggende og rehabiliterende arbeidet vil det offentlige ansvaret i større grad også dreie seg om å drive aktiviteter. Tiltak må settes inn på ulike arenaer.I tillegg til frivillige lag og foreninger og nærmiljøet nevnes skolen, arbeidsplassen og i regi av helsetjenestene. Spesielt i etterkrigstiden, på 50- og 60-tallet, var fysisk aktivitet en viktig del av den kollektive satsingen på velferdsstaten. Masseidrett og folkehelse var hjertesaker for dem

6

som tok ledelsen i idrettsbevegelsen etter krigen. –Begrep som fysisk fostring, skoleidrett, sjømannsidrett, forsvarsidrett, husmorgymnastikk og helsesport for handikappede stod sterkt. Det var en klar polarisering mellom konkurranseidrett og særforbundene på den ene siden, og masseidrettens tilhengere på den andre siden. Gjennom masseidrettsbevegelsen så politikerne helt klart fysisk aktivitet som et middel til å nå politiske velferdsmål knyttet til gjenoppbyggingen av Norge (10). Mens etterkrigstidens interesse for fysisk aktivitet var knyttet til en oppfatning av et kollektivt ansvar for velferdspolitiske mål er dagens interesse mye sterkere preget av individualisme; – ansvar for egen helse, livskvalitet, selvrealisering og kroppsdyrkelse. I den grad det offentlige har interesse for fysisk aktivitet som helsevirkemiddel er den stort sett preget av bekymring for sykefraværet i arbeidslivet, forekomsten av livsstilsrelaterte sykdommer, og i begrenset grad barn og unges oppvekstvilkår. Helsetjenesten har til nå i svært liten grad benyttet fysisk aktivitet som virkemiddel i forebyggende eller behandlende sammenheng. Offentlig politikk på dette området har ellers stort sett begrenset seg til å bygge idrettsanlegg. Idrettslagene står fortsatt for den største delen av det organiserte aktivitetstilbudet til barn og unge, men sliter med stort frafall fra ca. 15 års alderen og oppover. Den voksne delen av befolkningen finner bare i liten grad (ca. 3% av de som anser seg selv som fysisk aktive) sitt tilbud innen idretten. Skiturer, jogging, svømming, sykling og turgåing er de mest populære aktivitets-/mosjonsformene i den norske befolkningen (11). I tillegg aktiviseres et betydelig antall voksne gjennom kommersielle treningssentra . For kommunene blir utfordringen å utvikle lokalsamfunnet i tråd med intensjonene fra ”Ottawa-charteret” slik at det fremmer folkehelsen. Ikke minst blir det å reorientere helsetjenesten en viktig oppgave. I et samfunn som etter manges oppfatning er blitt ”helsetjenestefiksert” blir helseprofesjonenes praksis og holdninger til fysisk aktivitet som virkemiddel for god helse viktig. I en nylig gjennomført spørreundersøkelse til 19.000 personer i 15 kommuner i Norge fant man bl.a. at i en fire-ukers periode våren 2000 var hver tredje person i kontakt med allmennlege (12). I gjennomsnitt har hver nordmann nå 3,8 legekonsultasjoner pr år (13). Helsetjenestene, med legene som dominerende yrkesgruppe, blir derfor en viktig arena for individrettet påvirkning til mer fysisk aktivitet. I Lov om helsetjenesten i kommunene står det i § 1-2 (helsetjenestens formål) at kommunene ved sin helsetjeneste skal: ”Fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel, sunnhet og folkehelsen” §1-4 pålegger kommunene til enhver tid å ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal av eget tiltak gi informasjon om dette og foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak. Det er også

7

viktig å poengtere at det er kommunen som har ansvaret, men at helsetjenesten er det ”verktøyet” som skal brukes. 1.4 DOKUMENTASJON OM SAMMENHENGER MELLOM FYSISK AKTIVITET OG HELSE En av de mest kjente epidemiologiske studier av sammenheng mellom fysisk aktivitet og helse er fra 1989. Basert på undersøkelse av 10 224 menn og 3120 kvinner, med en gjennomsnittlig oppfølgingstid på åtte år (til sammen 110 482 personår), fant Blair og medarbeidere en sterk, gradert og konsistent invers sammenheng mellom fysisk form og mortalitet. Fysisk form (som objektiv markør for regelmessig fysisk aktivitet) ble målt gjennom en maksimaltest på tredemølle, og funnene er konsistente for aldersjustering, røykevaner, kolesterolnivå, systolisk blodtrykk, fastende blodsukkernivå, cardio-vasculær familieanamnese og oppfølgingsperiode. Forfatterne konkluderer med at undersøkelsen tyder på at moderat fysisk aktivitet forebygger for tidlig død, - spesielt for hjertesykdom og kreft, og at: ”The strenght of the associations and the high prevalence of sedentery habits and low physical fitness levels produce high attributable risk estimates, and suggest that these characteristics constitute an important public health problem that deserves remedial attention” (14). Blair og medarbeidere gir i en artikkel fra 1996 en enda klarere indikasjon på at fysisk inaktivitet er en betydelig risikofaktor mht. hjerte-kardød og død uavhengig av årsak (15). For kvinner gir dårlig fysisk form dobbelt så høy risiko for død uavhengig av årsak som høyt blodtrykk, høyt kolesterol, arvelig disposisjon eller overvekt. Risikoen er også høyere enn for røyking. For menn er tallene noe mer moderate, men fortsatt er dårlig fysisk form risikofaktor på høyde med røyking og 20-50% høyere enn for de andre nevnte risikofaktorene. ”The Oslo diet and exercise study” er en annen velrennomert studie som viser betydelig reduserte cardiovasculære risikofaktorer ved økt regelmessig fysisk aktivitet og kostholdsendring (16) Tilsvarende kan det dokumenteres sammenheng mellom fysisk aktivitet og stress og belastningslidelser, moderate depresjoner og flere former for kreft (17,18,19). Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet har konkludert med at det finnes overbevisende dokumentasjon for negativ sammenheng mellom fysisk aktivitet og forekomst av hjerte-karsykdom, diabetes type II, tykktarmskreft . Nå i løpet av 2001 er også sammenhengen med brystkreft ansett som overbevisende dokumentert (Thune, pers. meddelelse). Sannsynlig dokumentasjon finnes også for sammenhengen med atherosklerose, benskjørhet, moderat angst, fysisk selvstendighet hos eldre og moderat overvekt. Selv om det kan nevnes tallrike positive effekter av fysisk aktivitet kan det også pekes på potensielt uønskede effekter av fysisk aktivitet. Eksempelvis kan nevnes overbelastninger av muskel-/skjelettsystemet, ulike metabolismeforstyrrelser ved

8

ekstreme utholdenhetsaktiviteter, skader og ulykker, akutt hjertesvikt eller rytmeforstyrrelser ved ekstreme belastninger. Dokumentasjon på forekomst av slike uønskede effekter knyttet til fysisk aktivitet er usikker og mangelfull, men ved forsiktig belastning av utrente og videre en fornuftig tilpassing av intensitet og varighet til den enkeltes alder og kapasitet anses ”netto effekt” av fysisk aktivitet klart positiv (9,20). 1.5 AKTIVITETSMØNSTER OG NIVÅ I BEFOLKNINGEN Hva vet man om aktivitetsmønster og nivå i befolkningen? Det meste som er gjort på dette området er gjort gjennom tverrsnittsundersøkelser basert på selvrapportering gjennom spørreskjemaer. Inndelingen av ulike aktivitetsnivåer varierer fra undersøkelse til undersøkelse, og dermed blir grensene for hva som regnes for fysisk inaktivt noe forskjellige. Definisjonen på fysisk aktivitet og fysisk inaktivitet varierer, og folks egen oppfatning av fysisk aktivitet i arbeid og fritid varierer med tid og sted. Selv om slike undersøkelser er beheftet med betydelig usikkerhet, anses det for å være den eneste brukbare metoden for å anslå aktivitetsmønster i befolkninger (9). I USA anslås 25% av den voksne befolkningen ikke å drive noen form for fysisk aktivitet på fritiden. Anslagsvis 15% driver tre ganger i uken av minst 20 minutters varighet, mens 22% driver fem ganger i uken av minst 30 minutters varighet. Eldre og kvinner er mer inaktive. For barn og ungdom (12-21år) deltar ca halvparten i noen form for regelmessig fysisk aktivitet, mens 25% anses ikke drive noen form for fysisk aktivitet. Deltakelse i all form for fysisk aktivitet avtar etter hvert som man kommer lenger opp i aldersklassene (3). I Sverige gjennomførte man i 1990 en større kartlegging av mosjonsvaner, fysisk prestasjonsevne og selvrapportert helsetilstand i den voksne befolkningen. Utgangspunktet for undersøkelsen var utilstrekkelig kunnskap om folks aktivitetsvaner og nivå og sammenhengen med ulike livsstilsparametere, helsetilstand og fysisk prestasjonsevne. Gjennom spørreundersøkelse og ulike tester for kondisjon, styrke, balanse og spenst testet man 2.400 personer i åtte fylker (län). Med minimum to ganger i uken moderat fysisk aktivitet på fritiden (kunne prate med annen person under aktiviteten) som kriterium for regelmessig mosjon fant man at ca halvparten av unge voksne, tredjedelen av middelaldrende og fjerdedelen av de eldre drev med regelmessig mosjon. De vanligste aktivitetsformene var spaserturer, sykling, jogging og mosjonsgymnastikk. Når man så på total fysisk aktivitet (på, til og fra arbeid, i hjemmet og på fritiden) var spredningen mellom individene i de enkelte aldersgruppene meget stor, og konklusjonen fra undersøkelsen er at resultatene tyder på et de fleste svensker får for lite fysisk aktivitet i det daglige, og at kondisjons-, styrke-, og koordinasjonstrening er utilstrekkelig for å forebygge uhelse (21). Svenske Folkhälsoinstitutet anslo i 1999 at 10-15% er helt inaktive fra tenårene og opp til midt i livet, og at bare 20% av befolkningen over 30 år får tilstrekkelig mosjon sett fra et kondisjons- og helseperspektiv (20 ). Norge har ikke gode nok mål på befolkningens aktivitetsnivå. Resultatene spriker og det er et klart behov for representative undersøkelser med standardiserte og validerte spørsmål med ensartet aldersinndeling og som dekker hele spekteret av fysisk aktivitet

9

(arbeid, fritid, dagliglivsaktivitet)(4). En undersøkelse fra 1988 antydet at seks av ti nordmenn ikke driver regelmessig fysisk aktivitet, og at halvparten av de som kategoriseres som fysisk inaktive aldri har drevet noen form for regelmessig fysisk aktivitet (11). Statens Helseundersøkelser (SHUS) har siden 1985 undersøkt 40-42 åringer ved hjelp av kolesterolmålinger, blodtrykksmålinger og selvrapportering av ulike livsstilsparametere , -bl.a fysisk aktivitetsmønster. Resultatene tyder på en svak reduksjon av selvrapportert fysisk inaktivitet, men at andelen fysisk inaktive i aldersgruppen 40-42 år ligger rundt 25-30%. Tall fra Statistisk Sentralbyrås nasjonale helseundersøkelse fra 1995 gir en noe høyere prosent som svarer at de trener sjeldnere enn en gang pr. uke (22). 1.6 BETINGELSER FOR LOKALSAMFUNNSBASERT FOLKE-HELSEARBEID Etter hvert som kunnskapen om nytte og effekt av regelmessig fysisk aktivitet øker og blir allment kjent, øker også behovet for kunnskap om hvilke tiltak og strategier som egner seg til å fremme bruk av fysisk aktivitet for god folkehelse. Atferdsteoretiske tilnærminger Ulike teorier og modeller for atferd og atferdsendring kan være relevante for utvikling av effektive intervensjoner og programmer for å fremme fysisk aktivitet, så vel på individnivå som på befolkningsnivå. To modeller bør nevnes her. Den første kalles ”økologisk tilnærming” og refereres som lovende fordi den peker mer på betydningen av sosio-kulturelle prosesser og det fysiske miljøets betydning for deltakelse i regelmessig fysisk aktivitet. Man mener at tiltak som samtidig fokuserer på flere nivå (individuelt, organisatorisk, forvaltningsmessig) og flere arenaer (skole, arbeidsplass, helsetjenester og lokalmiljøet) lettere kan oppnå varige effekter. Den andre modellen kalles ”Stadier for atferdsendring” (stages of motivational readiness) og fokuserer på forståelsen av hvilke betingelser som skal til for at individer endrer atferd, hvor man definerer fem stadier: • Ikke motivert for endring (føroverveielse) • Vurderer å endre atferd (overveielse) • Forbereder endret atferd (forberedelse) • Handling • Konsolidering (vedlikehold) Nivå/arena-modellen er viktig for forståelse av nødvendige betingelser for helsefremmende arbeid på systemnivå, mens endrings-modellen kan være et nyttig redskap i kommunikasjon mellom personell i helsetjenesten og den enkelte pasient/person i konsultasjons- eller behandlingssammenheng (3).

10

Communication and diffusion of innovations For å kunne evaluere health promotion programmer og tiltak er det avgjørende å forstå hvordan og hvorfor nye ideer, tjenester og tilbud, programmer og prosjekter introduseres og formidles til lokalsamfunn over tid, - eller ev. mislykkes i dette. Teorien om ”communication of innovations - diffusion” er et nyttig bakteppe for slik forståelse. I boken ”Health promotion – disciplines and diversity” som bl.a. gjennomgår ulike sider ved utviklingen av denne teorien hevder man at i utgangspunktet krever kommunikasjon en kilde/sender, et budskap og en mottaker. Kommunikasjon i denne aktuelle sammenhengen har mye med informasjon og overbevisning å gjøre i den hensikt å skape aksept og forståelse for en endring, og har fire kjennetegn: En ”nyvinning”/endring, - formidles via bestemte kanaler, - over et tidsrom, - til et sosialt system (23). Før vi går nærmere inn på formidlingen kan det her være på sin plass med et tilleggsmoment knyttet til kommunikasjonsprosessen. I tillegg til sender – budskap – mottaker dimensjonen må man ta i betraktning den kontekst eller sammenheng sender og mottaker befinner seg i (24). I den for denne oppgaven relevante sammenheng handler det for en stor del om møtet mellom tredje sektor og den offentlige sektor (andre sektor). Det er møtet mellom frivillige lag og foreningers ”livsverden” og byråkratiets ”livsverden”. Disse to skal forholde seg til hverandre, - til hverandres kontekst. Det gir utfordringer for begge parter. Det viktige momentet i denne sammenhengen blir at budskapet blir lettere forstått dersom det ikke er for stor avstand mellom verdier og normer for sender og mottaker (les: andre og tredje sektor). Dette kommer også tilbake under avsnittet om ”top down- bottom up” nedenfor. Spredning (diffusion) er de prosesser som formidler nyvinningen, og omfatter (for mottaker) flere stadier fra første bekjentskap til full adoptering:

• Kunnskap (bli oppmerksom på, få informasjon om) • Overbevisning (etablere holdninger, ta stilling til) • Bestemme seg (om ideen har noe for seg) • Adoptering (ta i bruk, endre atferd etc)

Mottaker kan på hvert stadium velge å forkaste nyvinningen, og prosessen behøver heller ikke nødvendigvis følge alle stadiene. I denne prosessen vil mottakere i et sosialt system (gruppe, kommune, befolkning, etc) respondere i ulik grad, tidlig eller seint i forløpet, og forskere har kommet til at mottakere fordeler seg som følger mht. endringsvilje:

• 3% danner de endringsvillige forløpere (innovators) • 13% viser tidlig vilje til endret atferd (early adators) • 34% danner den ”tidlige majoritet” (early majority) • 34% danner den ”nølende majoritet” (late majority) • 16% er motvillige (late adopters, laggards)

11

I teorien om ”communication of innovations” tillegges også såkalte ”change agents” stor betydning. Dette er prosjektmedarbeidere/koordinatorer som formidler ”verdien” av nyvinningen til mottakergruppen, legger til rette for eller stimulerer til endring osv. Slike ”change agents” har en avgjørende funksjon som bindeledd mellom den instans som utvikler eller etablerer et program og mottakerne (målgruppen) for programmet. I kontakten med målgruppen viser erfaringene at mest tid og energi bør brukes på forløperne og de tidlig endringsvillige. Erfaringene tyder også på at spredningen blir mest effektiv og rask når ”nyvinningen” følges av myndighetskrav eller pålegg. Dette eksemplifiseres ofte med innføringen av bilbelter, som ikke ble tatt i bruk av massene så lenge det var en frivillig sak og regnet som tilleggsutstyr. Først når påbudet kom økte bruken av bilbelter betydelig. ”Top down –bottom up” Tones, Tilford and Robinson tar i boken ”Health education – effectiveness and efficiency” utgangspunkt i teorien om ”communication of innovations”, hvor man beskriver fire sentrale momenter av betydning for forståelsen av styrke og svakhet ved ulike utviklingsprogram for helsefremmende arbeid, - og hvilke implikasjoner dette har for evaluering av program og tiltak (25): • Lokalsamfunnets vilje og evne til å adoptere en nyvinning Grupper kan deles i kategorier mht. endringsvilje, (se inndeling i avsnittet ovenfor). De to første gruppene er viktige som opinionsskapere, mens de to siste gruppene er vanskelige å overbevise. • Lokalsamfunnets ”eierskap” til det nye Mottakelsen et nytt program eller initiativ får avhenger både av hvordan initiativtakerne oppfattes av lokalsamfunnet og om initiativet møter et behov i lokalsamfunnet. Dersom initiativ fra utsiden ikke møter et behov i lokalsamfunnet er det lite sannsynlig at det vil føre til endring. • Betydningen av ledere (også uformelle) i utviklingsprosessen Evne til å kommunisere med målgruppen for endring er viktig. Derfor er det avgjørende å knytte til seg lokale opinionsdannere som kan støtte innføringen. • De spesifikke egenskaper ved nyvinningen Det nye må være innenfor målgruppens normer for livsstil og kultur. Målgruppen må oppfatte initiativet som nyttig, fornuftig, og relativt enkelt å prøve ut uten å måtte forplikte seg for sterkt. Forfatterne deler lokalsamfunnsbaserte programmer inn i fem kategorier avhengig av i hvilken grad de tar utgangspunkt i behov i lokalsamfunnet (”Bottom-up ⇔ ”Top-down”): 1) Initiativtakernes mål er primært å identifisere samfunnets egne behov og bedre de

sosio-økonomiske forhold som setter folk i stand til å ivareta sine behov. Mer makt og innflytelse over egen situasjon gir bedre helse.

2) Målsettingen er som for 1) men underveis utvikler lokalsamfunnet forståelse for behov som er i samsvar med standard forebyggende medisin/ helseopplysning (ulykkesforebygging, helsestasjonsarbeid etc)

12

3) Initiativtakernes mål er å fremme helse og forebygge sykdom, men er villig til å bidra med tiltak for andre mer presserende behov underveis for å nå sine mål.

4) Målsettingen er primært sykdomsforebyggende som for eksempel ved forebygging av hjerte-karsykdom, kreft etc. Program og tiltak vil være ”ovenfra - og ned” preget, men har forståelse for lokale forhold, og spiller på lag med lokale ressurspersoner og ledere.

5) Innføring av sentralt initierte programmer med begrenset deltakelse fra lokalsamfunnet, men med variert bruk av virkemidler og arenaer.

Kategori 5) vil, i følge forfatterne, ha mindre sjanse til å lykkes enn kategori 4) fordi man ikke oppnår samme grad av engasjement fra lokalsamfunnet. Hindringer for lokalsamfunnsbasert helsefremmende arbeid Verdens helseorganisasjon’s strategi ”Helse for alle” bygger på fem grunnforutsetninger for det helsefremmende arbeidet (se tidligere under punkt 1.2), som man gjenfinner i mye av seinere års litteratur om emnet. Guldan drøfter i en artikkel hindringer som må overvinnes for utvikling av lokalsamfunnsbasert helsefremmende arbeid (26): • Det er nødvendig å få inn mer kunnskap og undervisning om lokalsamfunnsbasert

helsefremmende arbeid i utdanningen av helseprofesjonene. Den biomedisinske forståelsesmodellen gir liten kunnskap om hvordan påvirke vilje til atferdsendring eller hvordan arbeide praktisk med livsstilsendringer. Inntil så skjer kan man ikke forvente at leger og annet helsepersonell vil fungere godt i tverrsektorielle sammenhenger

• Markedskreftene skaper ønsker og krav, mer enn helsebehov. Næringsinteresser

kommer ofte i konflikt med hva som gagner helsen. I forbindelse med vårt behov av fysisk aktivitet kan man f.eks tenke på alle tekniske innretninger som langt på vei har gjort det mulig å leve dagliglivet uten noen form for fysisk aktivitet av betydning.

• Det kreves tydelige utsagn om sammensatte problemstillinger i forebyggende

helsearbeid for å ”vekke” politisk interesse. Hvis ikke vil helsepolitikk fortsatt favorisere kurativ tjenester i den tradisjonelle helsesektoren. I denne oppgavens sammenheng må altså dagens kunnskap om sammenhengen mellom god helse og variert og tilstrekkelig fysisk aktivitet formidles til politikere og beslutningstakere lokalt.

• Forebyggende helsearbeid er en langsom prosess som krever innsats over lang tid

for å vise effekter og endringer. Tradisjonell bio-medisinsk tankegang er sterkt forankret i vår bevissthet. ”Health Promotion”, som ny modell for det forebyggende helsearbeid, representerer endring av fokus fra bio-medisinsk perspektiv mer mot lokalsamfunnsperpektivet. –Det er ennå bare drøyt 20 år siden dette ble introdusert.

• Det kreves betydelig økonomisk engasjement for slikt langsiktig arbeid.

Forebyggende helsearbeid i lokalmiljøet gir ingen umiddelbare resultater. Det kreves ofte minst 5 års aktivitet før resultater viser seg. Det må arbeides gjennom ulike

13

kanaler (eks. media, kommersielle instanser, befolkningsgrupper, skoler, arbeidsplasser), og det er ingen enkel oppgave å opprettholde tilstrekkelig økonomisk innsats over tid.

• Effektiv ressurskopling og koordinering av engasjement er komplekst. For å påvirke

sosio-økonomiske og politiske strukturer til å endre oppfatninger om og rammebetingelser for lokalsamfunnsbasert forebyggende helsearbeid må man mobilisere systemfaktorer på bred basis (offentlig sektor (f.eks kommunen), frivillig sektor og den kommersielle sektor). Det er ingen enkel oppgave, men i den grad man lykkes bidrar slik ressurskopling til aksept og innarbeiding av ny ”helseatferd”. For vedlikehold av slike endringer er det viktig at en tilstrekkelig stor del av befolkningen tar til seg kunnskapen og endrer sin atferd.

• Utviklingsprogram for forebyggende helsearbeid må bli mer spesifikt rettet mot

målgrupper. Livsstil er sterkt knyttet til kulturelle faktorer, enten det dreier seg om fysisk aktivitet, kosthold, seksuell atferd eller røyking. Utfordringen for det helsefremmende arbeid er å nå målgruppene der de befinner seg, - i en forbruker kultur, med en utforming av budskapet som vinner gjenklang i gruppen. F.eks er det mer sannsynlig å nå ungdomsgruppen med et budskap om fysisk aktivitet som viktig for utseendet eller ”god fysisk form” enn dersom informasjonen fokuserer på nytten av fysisk aktivitet for god helse senere i livet.

• Man kan stille spørsmålstegn ved i hvilken grad lokalsamfunnsbasert

helsefremmende arbeid virkelig er mulig. For det første er det ikke entydig hva som defineres som et lokalsamfunn. For det andre er det ofte folk med høyere utdanning og tilhørighet i de øvre sosio-økonomiske lag av samfunnet som initierer strategier og tiltak hvilket gjør at budskapet muligens kommuniseres hovedsakelig til deres eget samfunnssegment og spørsmålet blir om andre sosiale lag vil ”kjenne seg igjen”. Vil f.eks de som er fysisk inaktive initiere tiltak for å stimulere til økt fysisk aktivitet, eller røykere lede an i det røykeforebyggende arbeidet? Selv om retorikken i helsefremmende arbeid vektlegger lokalt engasjement og mobilisering blir praksis som oftest en ”ekspert-styrt” tilnærming.

Fysisk aktivitet i primærlegers rådgivning til pasienter Agderforskning har gjennomgått aktuell litteratur mht. dokumentasjon av primærlegers rådgivning til pasienter om ”fysisk aktivitet som medisin” (27). Konklusjonen er at det ikke kan dokumenteres at leger systematisk bruker rådgivning om fysisk aktivitet overfor sine pasienter. Hindringer som nevnes for slik systematisk rådgivning er: • For lite tid • Mangler spesifikk kunnskap på området • Mangler kunnskap om metoder for rådgivning ang. fysisk aktivitet • Manglende refusjonstakst Disse hindringene ser ut til å være nokså like fra land til land. Rapporten angir følgende kriterier for bedre, mer systematisk rådgivning fra legene: • Hensiktsmessige tester (gå-test, ergometersykkel-test, step-test osv)

14

• Systematisk opplæring av legene i rådgivningstenikker • Bruke atferdsteoretiske tilnærminger (stages of change model) • Skriftlig materiale i tillegg til muntlig rådgivning • Flere konsultasjoner og oppfølginger • Metoder for tilbakemelding til pasientene på hva de gjør (skritt-teller, puls-måler etc) • Henvisning til kvalifiserte aktivitetstilbud. En engelsk undersøkelse fra North-Yorkshire evaluerte et ti ukers treningsprogram for 1364 fysisk inaktive personer henvist fra leger i allmennpraksis til et strukturert gymnastikkprogram i treningsstudioer. Evalueringen viste at 57% av de henviste personene fulgte treningsprogrammet og oppnådde oppmuntrende resultater mht. indikatorer som kroppsvekt/body-mass-index (BMI), systolisk/diastolisk blodtrykk, beveglighet og utholdenhet. Undersøkelsen sier ikke noe om langtids-effekt for deltakerne, men deltakernes egenevalueringer tyder på at treningsprogrammet og legens engasjement var en viktig motivasjonsfaktor for å komme i gang. Selv om deltakernes selvrapporterte aktivitetsnivå etter treningsprogrammet fortsatt ikke var kommet opp på det anbefalte nivået (30 minutter moderat fysisk aktivitet fem dager i uka), kan evalueringen tyde på at de var kommet ”et stykke på vei”. Konklusjonen er at man må undersøke nærmere hvilken overføringsverdi et slikt strukturert opplegg har til videre egenaktivitet, og hvilke støttebehov det er for varig aktivisering (28) . Frisklivssentralen Modum, - et kommunalt eksempel Modum kommune (ca. 12.000 innbyggere) har siden 1995 arbeidet systematisk med fysisk aktivitet i helsefremmende, sykdomsforebyggende og behandlende sammenheng gjennom etablering av en frisklivssentral. Først som prosjekt i perioden mars 1996 til og med februar 1999, nå videreført på permanent basis. Frisklivssentralen ble etablert gjennom et samarbeid mellom kommunen, Rikstrygdeverket, Buskerud fylkeskommune, arbeidsmiljøfondet i Næringslivets hovedorganisasjon (NHO) og Modum felles bedriftshelsetjeneste. Målsettingen for frisklivssentralen er å skape økt fysisk og psykisk velvære blant Modum kommunes innbyggere gjennom bedret helsetilstand og redusert sykefravær. Man vil også fokusere på holdninger og atferd knyttet til fysisk aktivitet, - så vel i befolkningen som i helsesektoren. Frisklivssentralen tilbyr et bredt spekter av aktiviteter, alt fra ”gå – trim” for nybegynnere og trim til musikk for eldre og yngre ”gubber”, til åpen morgentrim og trening med staver (Nordic walking). Sentralt i frisklivssentralens konsept står bruken av ”frisklivsresept”. Dvs. at lege skriver ut resept på trim i gruppe og henviser til sentralen. Resepten utløser åtte ukers gratis trimopplegg for pasienten med oppfølging gjennom kondisjonstest og samtale før og etter treningsperioden. Legen får etter fire uker rapport om klienten/pasientens framgang og sluttrapport i etterkant av de åtte ukene. Det samarbeides med trygdekontoret om trim som en del av oppfølgingen av sykemeldte. Frisklivssentralen er videre engasjert i ulike samarbeid med arbeidsmarkedsetaten, kommunens psykiatritjeneste, bedrifter og andre etater i kommunen, idrettskretsen, fylkeskommunen og Norges idrettshøyskole.

15

Erfaringene med bruk av gruppeaktiviteter, som for en stor del foregår utendørs, er meget lovende. Frisklivssentralen har evaluert deltakernes vurderinger av nytten ved aktivitet, og man har dokumentert kondisjonsmål på deltakere i de aktuelle målgruppene, samarbeidet med helseprofesjonene og andre instanser som nevnt tidligere. Frisklivssentralen opplever helsevesenet og trygdeetaten som passive, - de benytter aktivitetene i for liten grad i sitt arbeid med sykemeldte og pasienter med sykdommer og plager som profiterer på fysisk aktivitet (29). Policy for fysisk aktivitet, - nasjonale og regionale program Gjennom dokumentasjonen på sammenhengen mellom mange av vår tids dominerende helseplager og fysisk inaktivitet er det de seinere år kommet stadig flere programmer som satser på utvikle en offentlig politikk for fysisk aktivitet. Strategier og handlingsprogram utvikles både nasjonalt og regionalt. EU utvikler nettverket ”Health enhancing physical activity” (HEPA), hvor strategier og retningslinjer for Europa utarbeides og hvor erfaringer fra de ulike land kan utveksles (www.europe-on-the-move.nl). Finland var tidlig ute med et fireårig program ”Finland on the move” 1991-1994, for stimulering av fysisk aktivitet (20). Programmet støttet 94 prosjekter økonomisk og praktisk. Prosjektene ble klassifisert i fem kategorier:

• Prosjekt rettet mot fysisk aktivitet for barn og ungdom • Prosjekt rettet mot fysisk aktivitet for voksne • Prosjekt rettet mot spesielle målgrupper i befolkningen • Prosjekt med sikte på forbedring av mosjons- og idrettsanlegg • Prosjekt med sikte på å utvikle nye allianser for samarbeid for mosjon og idrett

Evalueringen viste at de vellykkede prosjektene kjennetegnes ved:

• Klare mål og retningslinjer som alle involverte kjente til • Klart definert mandat og ansvarsforhold • Trinnvis oppbygging av prosjektet • Ressurs-identifisering og allokering • God oppfølging og kompetanseutvikling av medarbeiderne

I mars 1999 ble det i Norge oppnevnt et Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet (SEF). Rådet er en videreføring og utvidelse av det tradisjonsrike Statens ernæringsråd, -med historie helt tilbake til 1937. Rådet kan bli en sterk pådriver for utviklingen av offentlig politikk for fysisk aktivitet i helsesammenheng. Dette er et eksempel på politisk erkjennelse av ”det offentliges ansvar”. Opprettelsen av SEF kom som følge av en henvendelse til Statsministerens kontor fra Norges idrettshøyskole om den fysiske tilstanden i befolkningen og behovet for å sette fysisk aktivitet i et folkehelseperspektiv på dagsorden. Den overordnede målsettingen er bedre helse i befolkningen gjennom økt fysisk aktivitet og et sunnere kosthold. Strategiene omfatter utstrakt dokumentasjonsvirksomhet, informasjons- og opplysningsvirksomhet, samt bidra til å legge forholdene til rette for en helsefremmende livsstil ved å påvirke rammevilkårene

16

for fysisk aktivitet og kosthold. Forskning på fremming av fysisk aktivitet er et stort og underprioritert område i Norge pr. i dag (30). Utviklingsprogrammet FYSAK Nordland, - en fylkeskommunal satsing Nordland fylkeskommune har siden begynnelsen av 1990-tallet arbeidet systematisk for å skape en helhetlig fylkeskommunal politikk for idrett og friluftsliv i Nordland basert på overbevisningen om at fylkeskommunen har et ansvar som går ut over fordeling av spillemidler til utbygging av idrettsanlegg. Det gjelder også å stimulere til mer fysisk aktivitet for flere, - hvilket ikke automatisk skjer gjennom bygging av idrettsanlegg som primært er konstruert for konkurranser. Gjennom et prosjektsamarbeid (”Idrett som motor”) med ni kommuner fra 1992 t.o.m.1995 fikk fylkeskommunen verdifulle erfaringer mht. samarbeid med ulike kommunale sektorer. Disse erfaringene dannet grunnlag for et idrettspolitisk handlingsprogram for perioden 1996-2000 (31). Handlingsprogrammet beskriver ulike strategier og tiltak knyttet til fylkeskommunens ulike roller og oppgaver. Oppgavene er: • Organisering. Stimulere til økt samarbeid innad i det offentlige (kommunalt og

regionalt nivå), og mellom det offentlige og frivillig sektor. • Utvikle fysisk aktivitet som virkemiddel i helsesektorens forebyggende arbeid. • Aktivisering av barn og unge. • Kompetanseutvikling og utdanning. • Videreutvikling av kommunal politikk for idrett- og friluftsliv. • Toppidrett. • Anlegg. Fordeling av spillemidler. • Informasjon, veiledning, næringsutvikling, internasjonalt samarbeid I denne sammenhengen er det punkt nummer to om ”utvikling av fysisk aktivitet som virkemiddel i helsesektorens forebyggende arbeid” som er av spesiell interesse. Nordland fylkeskommune startet i 1996 et utviklingsprogram for bruk av tilpasset fysisk aktivitet som fikk navnet FYSAK Nordland. Utgangspunktet var vedtak i Fylkestinget i april 1995: 1)”Med bakgrunn i et stadig økt omfang av mange livsstilssykdommer og stadig større kostnader forbundet med de kurative tjenester, vil Nordland fylkesting understreke betydningen av et mer offensivt arbeid innenfor forebyggende helsearbeid. I dette arbeid må det stimuleres til og videreutvikles et enda bedre samarbeid mellom ulike aktører innen offentlig sektor og også mellom offentlig og frivillig sektor. 2) Som oppfølging av fylkeskommunens arbeid med fysisk aktivitet som virkemiddel i det forebyggende helsearbeid, tilrår fylkestinget at Program FYSAK-Nordland vurderes for gjennomføring som planlagt.Programmet må baseres på et forpliktende samarbeid mellom fylkeskommunen, Fylkeslegen, Valnesfjord helsesportsenter, Nordland idrettskrets med underliggende ledd og deltakende kommuner. 3) Realisering av tiltaket vurderes i langtidsbudsjettet.

17

Utviklingsprogrammet ble organisert som prosjekt for perioden 1996 t.o.m. 1999 med prosjektleder og et programstyre. Prosjektlederstillingen var innledningsvis halv stilling som etter ett år ble utvidet til hel stilling. Arbeidsinnsatsen til deltakerne i programstyret er anslått til ca. 1,0 - 1,5 årsverk pr. år. Følgende samarbeidsparter var representert i programstyret: • Fylkeskommunens kulturavdeling • Fylkeskommunens helse- og sosialavdeling • Fylkeslegen i Nordland • Valnesfjord helsesportsenter • Friluftslivets fellesorganisasjon Nordland • Nordland idrettskrets Valnesfjord helsesportsenter (VHSS) er en spesialinstitusjon innen fysikalsk medisin og rehabilitering med status som spesialsykehus. Institusjonen har i tillegg til spesialister innen helseprofesjonene en mye sterkere pedagogisk kompetanse enn andre tradisjonelle helseinstitusjoner. Tilpasset fysisk aktivitet er viktigste ”behandlingsform” ved senteret. VHSS har hatt en sentral rolle i arbeidet gjennom å tilby Fysak-kommunene å søke inn grupper på 10-15 klienter/pasienter til fire ukers opphold samtidig som helsetjenesten i kommunen tilbys to-dagers hospiteringsopphold i samme periode. Tanken er å vise muligheter for aktivitetstiltak som kommunen kan videreføre/utvikle, samtidig som kontakt mellom klientene og helsepersonellet kan skape nye muligheter for engasjement og deltakelse i utviklingsarbeidet i kommunen. Representanten for VHSS i programstyret har også skrevet boken ”Folkehelsearbeid – kommunal ressurskopling med vekt på bruk av fysisk aktivitet” som hjelp og ide-bank for kommunene i utviklingsarbeidet (32). VHSS har vært en viktig støttespiller for koordinatorene. Fylkeslegen har støttet FYSAK Nordland fra starten i 1995. Råd og veiledningsfunksjonen overfor helsetjenesten i kommunene har vært viktig for programmets mulighet til å komme i kontakt med helsetjenesten. Koordinatorene har også regelmessig brukt Fylkeslegen som rådgivende instans. Friluftslivets fellesorganisasjon (FRIFO Nordland) som er en sammenslutning av 12 friluftslivsorganisasjoner og Nordland idrettskrets har representert frivillige lag og foreninger i programstyret. I tillegg til å delta på oppstartmøtene i kommunene har de hatt egne møter med lag og foreninger og drevet informasjonsformidling til egne medlemmer. Nordland idrettskrets har også utviklet kurstilbud i tilpasset mosjon for å utdanne aktivitetsledere/instruktører til de ulike tilbud i kommunene. Sosial-og helsedepartementet bidro med kr. 250.000,- pr. år i prosjektperioden, mens tilsvarende periode også ble støttet av Norsk kulturråd med kr. 300.000,- pr. år. Sammen med fylkeskommunens bidrag ble årsbudsjettet for FYSAK Nordland ca. 1,5 millioner kroner i perioden 1996-1999. Virkemidlene i programmet er et begrenset økonomisk tilskudd til kommunene på kr.105.000,- over to år. Første året mottar kommunen kr. 70.000,-. Det andre året forplikter kommunen seg til å bidra med minst kr. 35.000,- slik at samlet beløp til utvikling blir kr. 140.000,-. Fylkeskommunens begrunnelse for størrelsen på tilskuddet

18

er at kommunen skal ta utgangspunkt i systematisering av sine eksisterende ressurser og tilbud og definere hvilke målgrupper i befolkningen det er behov for å satse på, og utvikle tilbud etter hvert. Et viktig moment har vært at tilskuddet ikke skulle være så stort at det virket kostnadsdrivende. Det regionale nettverket (gjennom samarbeidet i programstyret) skal bidra med hjelp til metodeutvikling og implementering i kommunen, informasjon, nettverksbygging mellom deltakende kommunene og gi tilbud om kurs og andre kompetansehevende tiltak. Hensikten med utviklingsprogrammet er å stimulere kommunene til mer systematisk bruk av tilpasset fysisk aktivitet i folkehelsearbeidet. Dette gjøres gjennom lokal tilpasning av ”FYSAK-modellen”, innarbeide og forankre bruken av fysisk aktivitet som virkemiddel i kommunalt planverk og igangsetting av aktiviteter med en profil som stimulerer fysisk inaktive til å delta. Tanken er at kommunene, etter to år med økonomisk utviklingstilskudd, skal ha integrert bruken av fysisk aktivitet som fast virkemiddel i det forebyggende helsearbeidet. Fylkeskommunen skal på sin side fortsatt opprettholde og stimulere nettverket mellom kommunene for videre utvikling. Fylkeskommunen stilte følgende formelle krav til deltakerkommunene (33):

• Kommunestyrevedtak om å søke deltakelse i programmet • Oppretting av tverretatlig arbeidsgruppe med deltakelse fra frivillige

organisasjoner • Utnevning av lokal koordinator med tilknytning til helsetjenesten i min. 20%

stilling • Utarbeidelse av politisk vedtatt handlingsplan i løpet av første året • Oppstart av min. ett nytt aktivitetstilbud første året • Kommunal egenandel på min. kr. 35.000,- andre driftsår • Videreføring som en integrert del av kommunens helsetilbud f.o.m. tredje driftsår

24 av 45 kommuner i fylket søkte deltakelse i perioden 1996-1999: 1996: Fauske, Alstahaug, Værøy, Vega, Tysfjord, Herøy, Vevelstad 1997: Bodø, Narvik, Sørfold, Bindal, Steigen, Saltdal, Vefsn 1998: Gildeskål, Hamarøy, Brønnøy, Flakstad, Moskenes, Andøy, Leirfjord, Øksnes,

Lødingen, Sømna Navnet FYSAK er en forkortelse for fysisk aktivitet. Navnet er også valgt fordi det har en ”assosiasjonsverdi” for formidlingen av programmet. I definisjons- og rettskrivningsordboken står det at begrepet muligens er omdannet fra latin phisicus ”listig fyr”, med tilknytning til fy og foreldet form sak (av tysk: Sack) ”klosset person”, ”fyr”, ”underlig skapning” (34). Dokumentasjon og evaluering er viktige elementer av et slikt utviklingsprogram. Evalueringsarbeidet for FYSAK-Nordland består av ulike deler: • Formativ evaluering av prosess og erfaringer underveis i utviklingsarbeidet for

kommunene i gruppe I basert på kvalitative metoder (sju kommuner i 1998). • Brukerundersøkelse blant deltakere på FYSAK-aktivitetene (1.300 spørreskjema

gjennomført i 1999).

19

• Tverrsnittsstudie basert på et representativt utvalg av befolkningen i nordlands-kommunene angående fysisk aktivitet og helse (8.000 spørrekjema i 2001).

• Egenevalueringer og årsrapporter blant Fysak- kommunene (fortløpende). 1.7 FORMÅL Denne MPH-oppgaven evaluerer utvalgte aspekter ved prosessen knyttet til innføring og etablering av FYSAK som metode i kommunene. Oppgaven baseres på dokumentgransking og intervjuer med rådmann og lokal koordinator i de sju første kommunene som startet i 1996. Intervjuene ble gjennomført våren 1998 etter ca. to års arbeid. Evalueringen skal beskrive hvilke erfaringer disse kommunene har gjort seg med hensyn til innføringen av Fysak som metode for systematisk folkehelsearbeid med fysisk aktivitet som virkemiddel, - hva har man lykkes med og hva her vært vanskelig, og hvilke betingelser for å lykkes med implementering og forankring kan identifiseres. Det legges tre perspektiver på dette:

• Kommunikasjon og samarbeid mellom kommunen og tredje sektor (frivillige lag og foreninger)

• Kommunal organisering og samarbeid mellom kommunale sektorer (inkludert ressursfordeling til Fysak)

• Forholdet mellom fylkeskommunen og kommunen Erfaringen fra disse sju kommunene kan gi kunnskap av betydning for fylkeskommunens videre oppfølging av deltaker- kommunene i Nordland. Andre kommuner kan gjøre ”riktige” valg ved innføring av fysisk aktivitet som virkemiddel i folkehelsearbeidet. Evalueringen kan også ha interesse for fagfolk som jobber med fysisk aktivitet i praksis og forståelsen for hvilke oppgaver og problemstillinger man står overfor i denne sammenhengen. 2. METODE 2.1 OM METODEVALG Den strategi man velger å følge i et forsknings- eller evalueringsprosjekt kalles metode. Metode kan omskrives som det ”håndverk” man utfører, - en beskrivelse av hva man har gjort og hvorfor. Ordet kommer opprinnelig fra gresk: ”veien mot målet” (34,35). Det finnes mange ulike metoder. Man skiller ofte mellom kvantitative og kvalitative. Kvantitative metoder kjennetegnes ved innsamling og bearbeiding av opplysninger etter visse regler og kriterier som gjør det mulig å tallfeste forekomst av ulike fenomen, sammenligne fenomenene, uttrykke statistiske sammenheng eller korrelasjon mellom egenskaper. Kontrollerte forsøk (randomized controlled trial) regnes som ”gullstandard” innen mange forskningsområder, men har et begrenset bruksområde (oftest innen

20

medisinsk forskning) på grunn av metodens strenge krav til å kontrollere betingelsene rundt forskningssituasjonen. Den mest brukte kvantitative metoden innen samfunnsfag og folkehelsearbeid er spørreskjema. Denne metoden gir mulighet for å ”tappe” informasjon fra et stort antall informanter og gir gode muligheter for statistisk bearbeidelse av materialet og antydninger om mulige (årsaks)sammenhenger mellom undersøkte fenomener. Metoden har imidlertid svakheter knyttet til vanskeligheten med presis utforming av spørsmålene og muligheten for feiltolkning av spørsmålene hos informantene. Det kan også være vanskelig å kontrollere opplysningene som blir gitt på skjemaet. Et annet moment er knyttet til det faktum at svarprosenten ofte blir relativt lav fordi informantene er lite interessert eller engasjert i spørsmålsstillingene i skjemaet eller at temaet ligger relativt fjernt i tid for informantene (36). Kvalitative metoder kjennetegner seg ved tekster som representerer samtaler eller observasjoner. Kvalitative metoder egner seg for å beskrive og analysere egenskaper (kvaliteter) ved fenomener, eller å få fram intensjoner og mønstre i sosiale sammenhenger. Kunnskap om menneskers erfaringer, opplevelser, oppfatninger, tanker etc. fremmes best ved kvalitative metoder (37). De vanligste metodene innen kvalitativ forskning er intervjuer, observasjoner og dokumentgranskning. Observasjon regnes ofte som den ”klassiske” metoden innen antropologiens ulike områder, mens forskning om livskvalitet, sykepleievitenskap, pedagogikk, sosiologi, psykologi etc. ofte bruker intervjuer. Intervjuer kan være åpne dvs. temaet for intervjuet er fastlagt, men innhold og rekkefølge er åpent; eller intervjuet kan være halvstrukturert gjennom at samtalen følger en stikkordsbasert intervjuguide som skal minne om temaer det ønskes data om. Dokumenter regnes også ofte som kvalitative opplysninger. Dokumentanalyser kan brukes på flere måter innen ulike disipliner, - både innen forskning og evaluering, f.eks som bakgrunnsstoff for teorier som er med på å forme de aktuelle problemstillingene, for å sammenligne eget prosjekt med liknende empiriske data, nytte eksisterende statistikk eller annen dokumentasjon som nyansering, utdyping til eget materiale eller gi visse dokumenter status som kilde eller data for selve undersøkelsen (38). 2.2 FORSKNING ELLER EVALUERING? Det er ikke metodene men formålet som skiller evalueringsstudier fra andre forskningsprosjekter. Formålet med forskning er primært å frambringe ny kunnskap, mens en evaluering primært sikter på å gi vurderinger ut fra den innsikt som frambringes gjennom bruken av valgte metoder. Det finnes mange beslektede definisjoner på evaluering. Reidar Almås foreslår i boken ”Evaluering på norsk” en enkel definisjon som kan presiseres eller utvides etter behov:

”Systematisk innsamling av data for å skilja og analysere verknaden av eit forsøk på å skapa endring på eit gitt område” (39).

21

En annen definisjon poengterer viktige aspekter ved evaluering som krav til systematikk, pålitelighet og sammenligningsmulighet for å kunne bedømme en intervensjon, - og handle ut fra dette:

”Evaluation is attributing value to an intervention by gathering reliable and valid information about it in a systematic way, and by making comparisons, for the purpose of making more informed decisions or understanding causal mechanisms or general principles” (40).

Evalueringslitteratur skiller ofte mellom summativ og formativ evaluering. Ved summativ evaluering er man opptatt av effekter eller resultater av en intervensjon, mens formativ evaluering gir underveis-informasjon om utviklingen av program eller intervensjon med sikte på å utvikle kvaliteten best mulig (41). Formativ evaluering har sin hovedtyngde i tidlig implementeringsfase av et program, og erstattes gradvis av summative tilnærminger ettersom programmet utvikles i form og innhold. Formativ evaluering kan gi verdifull kunnskap om hvordan et program gjennomføres på ulike steder under ulike betingelser, hvilke reaksjoner det frambringer (hemmende og fremmende faktorer, sosiale-/politiske prosesser, reaksjoner fra organisasjoner eller profesjoner), erfaringer som programmets utførende personell gjør seg, og eventuelle behov for endringer eller justeringer underveis. Den som gjør en evaluering utfører dette fra et visst perspektiv. Dette perspektivet ”ser” eller ”fokuserer” på visse utvalgte aspekter ved det som evalueres og konsekvensene av dette. Nedenfor følger en oversikt over de vanligste perspektivvalg og designtyper knyttet til evaluering av helseintervensjoner. 2.3 EVALUERINGSPERSPEKTIVER Man kan evaluere helsetiltak fra ulike perspektiver: • Eksperiment/forsøk, hvor man prøver å teste en hypotese med optimal kontroll over

betingelsene rundt forsøket. • Økonomisk, hvor man prøver å avdekke ressursbruken ved et tiltak og sammenligne

kostnader og konsekvenser ved dette tiltaket sammenlignet med andre mulige måter å bruke ressursene.

• Utvikling, hvor man prøver å utvikle eller forbedre en behandling, tjeneste, policy eller organisatorisk inngrep.

• Ledelse, hvor man prøver å overvåke eller forbedre utførelsen av tjenester eller policy, eller kontrollere at avtalte forandringer eller prosjekter blir gjennomført som planlagt.

De fleste evalueringer bruker ett av følgende seks design: • Deskriptiv(beskrivende) • Revisjon (system. granskning iht. myndighetskrav, strategier og målsettinger • Før-etter (resultat av intervensjon) • Sammenligning av ulike tiltak/tjenester/behandling

22

• Kontrollerte forsøk (randomized controlled trial) • Intervensjon i en (helse)organisasjon mht effekt på utøvere eller brukere Alle seks evalueringsdesign kan brukes innen de fire perspektivene, men hvert perspektiv domineres av enkelte designtyper. Innen hvert design kan man nytte ulike metoder (40). 2.4 AVGRENSNING Både innen forskning og evaluering er det problemstillingen som er avgjørende for valg av tilnærming. Denne evalueringsoppgaven er primært gjort for å gi programstyret for FYSAK-Nordland kunnskap om prosessen knyttet til utviklingsarbeidet. Hensikten er å forbedre utviklingsstøtten til kommunene i gruppe II og III ved å evaluere erfaringene fra de to første årene i kommunegruppe I. Evalueringen kan også være til nytte for planlegging og gjennomføring av andre og lignende utviklingsprosjekter innen kommunalt folkehelsearbeid. Evaluering av helsefremmende arbeid er problematisk. Arbeidet er langsiktig, effekter kan som oftest ikke måles før etter flere år. Endringer i organisasjoner (f.eks kommunevalg eller ”turn-over” i ledende stillinger), endringer av økonomiske prioriteringer og raske skiftninger i kulturelle strømninger i samfunnet generelt gjør at helsefremmende arbeid ofte ikke kan måles kvantitativt fordi forutsetningene og rammebetingelsene endres for raskt. Politiske og økonomiske beslutningstakere krever ofte slik kvantitativ dokumentasjon for å opprettholde interesse og engasjement for helsefremmende arbeid. Helsefremmende arbeid krever ofte minst fem års innsats for demonstrere effekt (26). En tilsvarende oppfatning uttalte Prof. Peter F. Hjort i 1997 under et foredrag for Nordland fylkesting i anledning underveisrapportering til fylkespolitikerne om FYSAK Nordland da han sa at Fysak er en riktig satsing men prosjektperioden 1996 t.o.m.1999 er altfor kort. - Det trengs minimum seks til åtte år, kanskje mer, for å skape varige endringer i tråd med målsettingene. Denne oppgaven tar ikke sikte på å dokumentere helseeffekt knyttet til systematisk bruk av tilpasset fysisk aktivitet, men beskrive erfaringer og prosesser knyttet til utvikling av fysisk aktivitet som virkemiddel og metode for helsefremmende, sykdomsforebyggende og rehabiliterende arbeid i de sju kommunene som utgjør kommunegruppe I. - Hvordan ser kommunens administrative ledelse (representert ved rådmann) på helsefremmende arbeid, - spesifikt hvordan vurderes FYSAK som folkehelsetiltak, og hvilke ”kriterier for suksess” er sentrale. Hvordan beskriver lokal koordinator utviklingsarbeidet etter to år; - hva har man lykkes med, engasjerer helsetjenesten seg og hvilke målgrupper har man rettet tiltakene mot. -Hvordan vurderer informantene utviklingsstøtten fra program-styret og forholdet til fylkeskommunen. - Fungerer virkemidlene etter hensikten?

23

2.5 VALG AV EVALUERINGSDESIGN Evalueringen av de første sju FYSAK-kommunene er formativ i den forstand at den har til hensikt å bidra til endringer eller forbedringer av utviklings-programmet FYSAK-Nordland (38,39). Perspektivet er utviklingsrettet og designet er deskriptivt, med halv-strukturert kvalitativt intervju og dokumentanalyse som metode (35,38,40). Evalueringen er intern i og med at intervjuene og dokumentgranskning er utført av undertegnede som representant for programstyret for FYSAK-Nordland. Deskriptivt design og kvalitative metoder egner seg på områder hvor: • avgrensinger i form av mål og virkemidler er ulike og/eller diffuse • kunnskap om emnet er begrenset, eller på et tidlig stadium • effekt/virkning av tiltakene er vanskelig målbare, eller melder seg over lang tid • man ønsker å analysere utviklingen (prosessen) i tiltak eller prosjekt (40). 2.6 VALG AV INFORMANTER Fylkeskommunens formelle henvendelse med invitasjon om deltakelse i FYSAK Nordland ble sendt til kommunen ved rådmannen. Som øverste administrative leder blir det rådmannen som ”bestemmer” invitasjonens videre skjebne. Som sentralt bindeledd mellom utøvende tjenester og politisk ledelse vil rådmannen ha en viktig rolle mht. forankringen av Fysak i kommunens virksomhet på sikt. Koordinator har ansvaret for det løpende utviklingsarbeidet, står for kontakten med aktivitetsledere, samarbeidspartnere og programstyret. Deres erfaringer med utviklingsarbeidet blir derfor viktig informasjon. Rådmann og lokal koordinator anses derfor de mest relevante informantene. Materialet består av halvstrukturerte intervjuer med lokal FYSAK-koordinator og rådmann i de sju kommunene som utgjør kommunegruppe I, til sammen 13 intervjuer. (Rådmannen i en kommune var bortreist på tidspunktet for intervjuet, til tross for avtale om intervju). I tillegg er saksdokumenter og annet skriftlig materiale med relevans til innføring av FYSAK-metoden i kommunen gjennomgått. 2.7 DATAINNSAMLING - FRAMGANGSMÅTE Intervjudelen av evalueringen beskrives i henhold til Kvales metodestadier for intervjuundersøkelser (35): Tematisering/formulering av problemstillinger. Valg av tema og formulering av spørsmål for intervjuene ble gjort ut fra drøftinger i programstyret, basert på rapporter/dokumentasjon fra lignende prosjekter (42,43,44). Temaene ble også drøftet med representanter fra Institutt for samfunnsmedisin og veileder ved Avdeling for sykepleie og helsefag ved Universitetet i Tromsø.

24

Planlegging av undersøkelsen. Oppgaven ble planlagt som en intern, formativ evaluering, utført av representant for programstyret. - I første omgang til nytte for programstyrets videre arbeid med kommunegruppene II og III, dernest som del av det samlede evalueringarbeidet for FYSAK-Nordland 1996-2000 og som grunnlag for MPH-oppgave. Det ble gjort telefonisk henvendelse til de aktuelle kommunene for avtale om intervju med lokal FYSAK-koordinator og rådmann. Deretter ble det sendt ut brev med informasjon om hensikten med studiet, temaer etc.(vedlegg 1) Selve intervjuet Innledningsvis ble det gjennomført prøveintervju med rådmann og koordinator fra en av kommunene i kommunegruppe II. Hensikten var å prøve ut temaguiden og lengden på intervjuene. Koordinator og rådmann ble etterpå bedt om å kommentere gjennomføringen av intervjuet med hensyn til relevans og forståelighet. Det framkom ikke noe som tilsa endringer i opplegget. Intervjuene ble gjennomført lokalt i den enkelte kommune. Koordinator og rådmann valgte selv tidspunkt og sted. Intervjuene utgikk fra temaguiden, men med mest mulig fri samtale som målsetting. Alle intervjuene ble tatt opp på bånd. Før opptak/samtale startet ble det informert om videre behandling av intervjumaterialet, at det i videre analyse av intervjuene bare skal fokuseres på mening og innhold, - ikke den enkelte persons utsagn. De seks rådmannsintervjuene var alle på ca. 30 minutter, mens koordinatorintervjuene varierte fra 45-70 minutter. Transkribering Første intervju ble skrevet ut av undertegnede selv. Deretter fikk koordinator lese gjennom utskriften og samtidig lytte til båndet for å vurdere om intervjuet hadde ”fanget opp” det koordinator ønsket å formidle. Resterende intervjuer ble utskrevet med sekretærhjelp. Intervjuer hørte deretter gjennom opptaket og korrigerte utskriften. Samlet utskrift med dobbel linjeavstand ble på 233 sider. Analyse. I kvalitative intervjuer er formålet å beskrive og tolke informantenes ”livsverden” for å hente fram gyldig kunnskap om det/de tema intervjuene omhandler. Analysen er den prosess der man prøver å ordne data slik at de får struktur og blir lettere tilgjengelige for tolkning . Tolkningen innebærer da at man gir en begrunnet vurdering av den informasjonen som framkommer i data i lys av de problemstillinger som tas opp, og i forhold til annen litteratur og teori om emnet. Slik prøver man å sette studien inn i en større sammenheng (35,37). Etter helhetlig gjennomlesning av de 13 intervjuene er meningsbærende utsagn identifisert og kategorisert etter tema og innhold. Kategoriene følger stort sett temaene i intervjuguiden. I den videre drøftingen er det forsøkt å komme til en teoretisk forståelse av prosessene ved implementeringen av FYSAK i det kommunale systemet i lys av relevant litteratur om strategier for utvikling og implementering av helsefremmende

25

arbeid i kommuner og lokalsamfunn. Analyse av relevante dokumenter har også vært trukket inn i denne fasen. De relevante dokumentene har vært kommunestyrevedtak om deltakelse i FYSAK Nordland og handlingsplaner. Disse dokumentene har vært politisk behandlet og vedtatt. Oppsummeringen fra en aktivitetsdokumentasjon i 1998 er også brukt (vedlegg 2). 2.8 METODEKRITIKK Denne oppgaven bygger på materiale som er samlet inn som del av en intern evaluering. Undertegnede har som deltaker i programstyret for FYSAK-Nordland fulgt utviklingen fra starten i 1996. Det er både fordeler og ulemper ved intern evaluering. Den viktigste fordelen er at man har grundig kunnskap om det aktuelle evalueringsobjektet. Nærhet til data og den praktiske utførelsen av utviklingsarbeidet i kommunene gir mulighet for å velge brukbare mål for suksess og f.eks stille relevante oppfølgingsspørsmål i intervjuene. Evalueringen kan utføres i samarbeid med lokale koordinatorer i kommunene, og kan bidra til å klargjøre målsetninger og evt. problemstillinger; - for programstyret, og i noen grad også for koordinator i de deltakende kommunene. Svakheten er at resultatet av evalueringen lett kan oppfattes som ikke-vitenskapelig, trivielt eller skjevt, og at den lett blir subjektiv-positiv i sine vurderinger (39,40). Det er også grunnlag for å dvele litt ved hvordan min rolle/posisjon som deltaker i programstyret kan tenkes å ha påvirket intervjuene og det informantene har formidlet. For koordinatorene var jeg på intervjutidspunktet en person de ved flere anledninger hadde vært i kontakt med, både gjennom brev og henvendelser i det daglige arbeidet (begge veier) og gjennom tre koordinatorsamlinger av to dagers varighet. Som støttespiller for koordinatorene ble jeg ansett som en naturlig samtalepartner for alle temaer i intervjuet. Det kan tenkes at kritikk mot programstyrets funksjon ville blitt artikulert sterkere til en nøytral person. For rådmennene var dette relativt korte intervjuer angående et ikke- kontroversielt tema som de fleste i utgangspunktet har et positivt forhold til. Det er vanskelig å se at min rolle/posisjon i programstyret skulle påvirke rutinerte kommuneadministratorer som rådmenn i en slik kontekst. Reliabilitet og validitet er egenskaper knyttet til koblingen mellom den aktuelle problemstilling og metodevalget. Reliabilitet sier noe om i hvilken grad måleprosedyrene er pålitelige og stabile; - får vi tilnærmet samme resultat uavhengig av hvem som undersøker, når og hvor. Validitet angår måleprosedyrens gyldighet for det vi ønsker å måle; - måler vi det vi har ment å undersøke (36). For studier utført med kvalitative metoder er det viktig å nyansere denne begrepsbruken noe. Kvalitative studier kritiseres ofte for å være ”bare basert på subjektive tolkninger” (dårlig gyldighet/validitet), og svarene er stort sett ”bare resultat av ledende spørsmål” (ingen pålitelighet/reliabilitet). Malterud sier at repeterbarhet sjelden er et kriterium for pålitelighet i den kvalitative forskningsprosess. Målet er å vise hva man har gjort (37). Tilsvarende sier Kvale at validitet i den kvalitative forskningsprosessen er å oppfatte som ”den håndverksmessige kvaliteten” (35). For å validere sine undersøkelser må man teoretisere, dvs. ha en teoretisk oppfatning av det man undersøker. Man må stille

26

spørsmål til den tekst man har, dvs. kunne redegjøre for undersøkelsens innhold og formål før man tar stilling til metodens gyldighet, og man må kontrollere, dvs. ha et kritisk syn på sine tolkninger. I og med at det er hensikten og ikke metodene som skiller evaluering fra forskning vil det som er nevnt ovenfor også gjelde evalueringsarbeid. Kvale snakker om pragmatisk validitet for å poengtere at ”kunnskap er handling mer enn observasjon”, og at når man vektlegger det å bidra til forandring ”kan en pragmatisk kunnskapsinteresse motvirke den sosiale konstruksjonismens tendens til å gå rundt i endeløse tolkningssirkler og at postmoderne analyser styres inn i uendelige dekonstruksjoner”. Videre nevner han, med henvisning til annen litteratur, at ”testen” på en evalueringsrapport er reaksjonen fra beslutningstakere og informasjonsbrukere, og at den skal øke deres innsikt og evne til å handle (35). Det har innen evalueringsforskning til nå vært en klar tendens til hovedsakelig å fokusere på kvantitative metoder, cost-benefit og effektivitets vurderinger av helseintervensjoner. Gordon Macdonald tar i en artikkel til orde for at flere viktige aspekter ved health-promotion programmer ikke kan bedømmes med kvantitative og ev. kvasi-eksperimentelle metoder. Eksempelvis nevner han forbedring av opplevd livskvalitet, evaluering av lokalsamfunns ulike vurderinger av helsebehov og hvorfor folk i så ulik grad bruker/benytter helsetilbud: ”It might be that the field of evaluative research would be better served by the judicious use of descriptive, perhaps qualitative research methods that involve process or formative studies. This would help us understand issues to do with strategic and programme development; personal attitudes, perceptions and motivation; resource allocation and distribution; and unanticipated consequences of interventions” (45). Videre mener han at det er behov for å utvikle underveis- indikatorer som kan frambringe data som ikke er tilgjengelige gjennom effekt-studier. F.eks er det ofte et langt tidsspenn mellom tiltak og effekt når målet for programmet er atferdsendring, endringer i risikoprofil eller helsetilstand i befolkningsgrupper. Det er behov for bedre forståelse for alle de faktorer som påvirker grad av suksess for et health promotion program. For videreutviklingen av program FYSAK Nordland er dette viktige momenter å ta hensyn til i evalueringssammenheng. ”Facts are created in the relationship between the observer and the observed (interaction), and through relationships between observers who agree what is to be counted as fact and how to gather factual information (intersubjective agreement about procedures)” (40). Dette betyr bl.a at data til en viss grad skapes i de intervjuene som danner grunnlaget for denne oppgaven, og at gyldigheten for disse data er knyttet til valg av metode i forhold til hensikten med evalueringen. Analysen må vise forbindelser mellom evalueringskriteriene og datamaterialet, og bidra til økt innsikt og handlingsevne for de aktuelle brukere av evalueringen; - i dette tilfellet programstyret for FYSAK-Nordland og andre som driver tilsvarende utviklingsarbeid. Øvretveit mener videre at bruk av kvalitative intervjuer evaluering i noen sammenhenger gir mer valid informasjon enn

27

kvantitative metoder, men at reliabiliteten kan bli lav . På den annen side mener Malterud(37) at kriteriet for påliteligheten i kvalitative studier må være dokumentasjonen på hva man har gjort snarere enn repeterbarheten av det. Hun mener videre at man i tillegg til gyldighet og pålitelighet må ta hensyn til overførbarheten av den kunnskap som frambringes. På hvilken måte bidrar dette til vår fellesbank av kunnskap, - når, hvor og for hvem. At data skapes eller ”konstrueres” i et intervju kan ses som en svakhet dersom man mener at data (valide) er noe som finnes i en slags ”ferdig til tapping” form. Men det faktum at informanter i en intervjusituasjon reflekterer over sin erfaring/kunnskap, støttet eller stimulert av intervjuer, bør heller ses som en tydeliggjøring eller ”raffinering” av deres kunnskap og erfaring (35). I denne intervjuserien fikk koordinator i den første kommunen som ble besøkt lese og høre gjennom intervjuet sitt etter at det var skrevet ut. Informanten var overrasket over hvor mye som ble formidlet i samtalen og fortalte spontant at intervjusituasjonen gjorde enkelte tanker/temaer som til da hadde vært uklare for informanten tydeligere. Prøveintervjuene i en av kommunene i kommunegruppe II viste at intervjusituasjonen ble oppfattet uproblematisk. Rådmann og koordinator ga begge uttrykk for at tema for intervjuet og spørsmålene ble oppfattet som forståelige og relevante. Kommunen hadde bare vært med i FYSAK-Nordland tre måneder på intervjutidspunktet, men ble valgt fordi den var geografisk nærliggende, og dessuten allerede var kommet godt i gang med utviklingsarbeidet. Sammen med tilbakemeldingen fra koordinator i det første intervjuet (som fikk lese og høre gjennom sitt intervju), tyder dette på at kravet til gyldighet er ivaretatt. 3. RESULTATER Dette kapittelet omhandler resultatet av dokumentgranskningen og informasjonen fra intervjuene. Først presenteres den enkelte kommune med noen opplysninger om folketall, næringsgrunnlag og helsetjenstedekning, samt innhold i de sentrale dokumenter (kommunestyrevedtaket om deltakelse, handlingsplanen og årsrapporter, aktivitetsdokumentasjon fra 1998). Deretter presenteres intervjumaterialet gjennom utvalgte sitater og sammendrag. Informasjonen fra rådmenn og koordinatorer presenteres separat. Emner for koordinatorintervjuene er ”prosessen i utviklingsarbeidet”, ”engasjement fra helsesektoren og opplevd støtte fra kommunal ledelse”, ”hva har vi fått til”, ”hva har vært vanskelig å få til”, ”samarbeid med/engasjement fra tredje sektor” og ”vurdering av programstyrets støttefunksjon”. Emner for rådmannsintervjuene er ”oppfatninger om folkehelsearbeid”, ”betingelser for å lykkes med FYSAK”, ”rådmannens rolle i innføringsprosessen”, ”kommunalt ansvar for fysisk aktivitet”.

28

3.1 KOMMUNEBESKRIVELSER Beskrivelsene er hentet fra Aschehoug og Gyldendals Store Norske leksikon (46), og ”Informasjonshjulet” (47), samt kopier av kommunestyrevedtak angående deltakelse og oppstart, handlingsplaner og årsrapporter fra de aktuelle kommunene. Alstahaug Kommunen ligger på Helgelandskysten og hadde 7.371 innbyggere pr. 01. Januar 1998. Av disse bor 70 % i Sandnessjøen som har et betydelig innslag av verkstedsvirksomhet knyttet til skipsfart og off-shore. Stedet er kommunikasjonssenter og servicesenter for ytre Helgeland. I de spredtbebygde strøkene er det hovedsakelig jordbruk som er næringsgrunnlaget. Kommunen hadde i 1998 relativt dårlig legedekning (0,50 årsverk pr. 1000 innbyggere, mot 0,94 som gjennomsnitt for Nordland), mens totalt utførte årsverk av helsefaglig personell var likt med fylkesgjennomsnittet (2,69 årsverk pr. 1000 innbyggere). Første dokument som foreligger fra Alstahaug er fra møte i kommunens driftsutvalg 24.10.95 hvor man vedtok å søke deltakelse i FYSAK Nordland for å organisere sitt forebyggende arbeide med fysisk aktivitet. Vedtaket ble formulert slik: ”Alstahaug kommune ønsker å organisere sitt forebyggende arbeid med fysisk aktivitet etter FYSAK-modellen og søker hermed om kr. 70.000,- i fylkeskommunal støtte til første års drift av prosjektet fra 01.01.96 og kr. 35.000,- til andre års drift av prosjektet. Alstahaug kommune forplikter seg også til å videreføre prosjektet som en integrert del av det forebyggende arbeidet i kommunen når prosjektperioden er over”. Kommunen etablerte en arbeidsgruppe som bestod av: kommunefysioterapeut, kommunelege, helsesøster, lærer og representant fra kulturavdelingen. Kommunefysioterapeut ble koordinator med 20% stillingsressurs. Alstahaug kommune valgte egentlig hele befolkningen som målgruppe for mulige tiltak gjennom å liste opp: Eldre, funksjonshemmede, inaktive, barn/ungdom, yrkesaktive/sykemeldte, arbeidsledige, skole, kronisk syke. Handlingsplanen var ferdig i november 1996 med hovedmålsetting: ”Etablere tilpasset fysisk aktivitet som en del av helsetilbudet i kommunen”. Det ble formulert tre delmål og utformet veivalg knyttet til hvert delmål: Delmål 1: Etablere FYSAK- grupper som fungerer. Veivalg: Etablere tverretatlig arbeidsgruppe. Kartlegge behov og muligheter for oppstart av ulike grupper. Skaffe instruktører og utdanne dem. Etablere nettverk/rutiner for henvisning til aktivitet.

Informasjon om FYSAK til aktuelle samarbeidspartnere i forhold til å få deltakere til gruppene. Markedsføring av tilbudet (lokalavis og radio).

Delmål 2: Etablere et utvalg som ivaretar helsefremmende arbeid i kommunen. Utvalget

29

består av arbeidsgruppe og en politisk representant. Veivalg: Eksisterende arbeidsgruppe for FYSAK fungerer som utvalg for å ivareta

helsefremmende arbeid. Lage arbeidsinstruks til arbeidsgruppe. Informasjon om FYSAK til politikere. Politisk representant kommer med i arbeidsgruppe. Arbeidsgruppe med politisk representant skal etter endt prosjektperiode

fortsette å fungere som utvalg og ivareta helsefremmende arbeid i kommunen.

Lage arbeidsinstruks til utvalget. Delmål 3: Stimulere/videreutvikle eksisterende lag og foreninger som har tilbud med fysisk aktivitet. Veivalg: Kartlegge eksisterende lag og foreninger med tilbud om fysisk aktivitet. Informere lag og foreninger om FYSAK, og hva de kan bruke oss til. Hjelpe til å få dem i gang med aktiviteter de ønsker eller ser behov for. Utdanne instruktører. Hjelpe dem med å rekruttere nye deltakere. Tiltaksdelen av handlingsplanen beskriver tre nivå i arbeidet: Politisk, administrativt og organisatorisk/faglig. Årsrapporten for 1997 viser at utviklingsarbeidet ble noe hemmet av permisjoner og sykdom blant deltakerne i arbeidsgruppa. Likevel kom man i gang med en del aktiviteter som for eksempel tre ulike gågrupper med til sammen ca. 50 deltakere, tilbud om tur-orientering i regi av Fysak, samarbeidsmøte med frivillige lag og foreninger, utarbeidelse av oversiktsbrosjyre over aktivitetstilbud i kommunen og møter med trygdekontor, arbeidskontor og sosialkontor for å knytte kontakt og diskutere mulige samarbeidstiltak. Andre planlagte tiltak som sykkelgruppe og hjertetreningsgruppe fikk man ikke i gang. Årsrapporten fra 1998 viser at flere aktivitetstilbud kommer til. Kommunehelsetjenesten sendte en gruppe pasienter fire uker til Valnesfjord helsesportsenter (VHSS) med tilknyttet hospiteringsbesøk fra kommunal faggruppe bestående av tre fysioterapeuter og lege. (Målsettingen med disse ”kommunegruppene” er å formidle kunnskap om behandlingsmetodene ved VHSS som kan bidra til bedre oppfølging av pasientene i hjemkommunen). Seniordans introduseres som aktivitet for eldre, hjertetrening kommer i gang i regi av fysioterapeut, Fysak innarbeides i ny helse- og sosialplan for kommunen. Fysak forsøker også å få til et system for henvisning fra legene til aktivitet, men resultatet er dårlig. Årsrapporten beskriver flere aktiviteter enn i 1997, og noe flere deltakere på aktivitetene. Fauske Kommunen ligger ved Saltenfjorden og hadde pr. 01. Januar 1998 9.613 innbyggere. Av disse bor 65% i administrasjonssenteret Fauske. Næringslivet består av en del mindre industribedrifter og et betydelig innslag av jordbruk. Kommunen er et kommunikasjonsknutepunkt for indre Salten. Kommunen hadde i 1998 noe svakere

30

legedekning enn fylket for øvrig (0,74 årsverk pr. 1000 innbyggere, mot 0,94 i fylkesgjennomsnitt) og legedekningen har i perioder vært nokså ustabil. Totalt utførte årsverk av helsefaglig personell var høyere enn gjennomsnittet for fylket (3,22 årsverk pr. 1000 innbyggere, mot 2,69). Fauske kommune vedtok høsten 1995 deltakelse i FYSAK Nordland, og en av kommunefysioterapeutene ble utpekt som koordinator. Vedkommende hadde imidlertid lite lyst til å være koordinator, så først da en ny kommunefysioterapeut ble tilsatt i juli 1996 ble det fart på utviklingsarbeidet. Den nye fysioterapeuten ønsket spesielt å få jobbe med Fysak, og fikk innvilget 50% stillingsressurs. Koordinator innkalte kommunens administrasjon og politisk ledelse til informasjonsmøte i august 1996, som resulterte i at det ble nedsatt arbeidsgruppe. Gruppen bestod av kommunefysioterapeut, idrettskonsulent, representant fra drift/teknisk avdeling, representant fra Fauske idrettsråd, helsesøster og kommunelege. Gruppen utarbeidet handlingsplan som ble godkjent i kommunestyret i desember 1996. Hovedmålsettingen ble formulert slik: ”Utvikle tilpasset fysisk aktivitet for kommunens innbyggere som en integrert del av helsetilbudet”. Det ble formulert fem delmål: Delmål 1: Etablere en ”FYSAK-sentral” Delmål 2: Øke kjennskapen til FYSAK i kommunal ledelse og tjenester, utad i lag

og foreninger og i befolkningen. Delmål 3: Opprette instruktør/aktivitetsleder team. Delmål 4: Opprette samarbeid på tvers av sektorer innen kommunal forvaltning,

mellom kommunen og frivillige lag og organisasjoner, Valnesfjord helsesportsenter samt private institutter.

Delmål 5: Opprette ulike aktivitetstilbud. Årsmeldingen for 1997 beskriver disse målsettingene som delvis oppnådd. FYSAK-sentral ble etablert i tilknytning til det kommunale rehabiliteringssenteret, og man så for seg en mulig utvikling mot en kommunal frisklivssentral. Delmål 2 beskrives som ”delvis oppnådd” i og med at dette ses som en kontinuerlig prosess. Koordinator opplevde responsen på informasjonsarbeidet som god. Vanskeligst var det å finne personer som kunne/ville påta seg instruktøroppgaver til nye aktiviteter. Koordinator ble etter hvert selv å lede flere grupper. Delmålene 4 og 5 beskrives som vellykket i og med at arbeidsgruppa fungerte godt og det ble etablert flere aktiviteter. Ergo- og fysioterapiavdelingen etablerte tilbud om bassengtrening, sirkeltrening (”ventelistetrim”) og avspenning som til sammen aktiviserte ca. 70 personer. Det ble etablert gå-gruppe med varierende deltakelse. Seniordans ble et nytt tilbud til eldre som aktiviserte 40-60 pensjonister. I tillegg ønsket koordinator å støtte og motivere lag og foreninger som driver egne aktiviteter, og samarbeidet med helsesportslaget, LHL og Fauske helsestudio om markedsføring av deres tilbud. Koordinator arbeidet med å utvikle ”postkassetrim”. Ulike postkasser ble satt opp i nærmiljøet i passe avstand. De som skriver seg i boken som ligger i postkassene er med i trekningen av premier, - ”og får dessuten en helsegevinst med på kjøpet”.

31

Herøy Kommunen ligger ytterst på Helgelandskysten, består av 1.700 øyer og skjær, og hadde pr. 01. Januar 1998 1.895 innbyggere. Næringsgrunnlaget er bygd opp rundt havbruk og fiske. Kommunen hadde i 1998 0,50 legeårsverk pr. 1000 innbyggere, mot fylkesgjennomsnittet 0,94 og legesituasjonen beskrives som ustabil. Totalt utførte årsverk av helsefaglig personell var lavere enn fylkets gjennomsnitt ( 1,55 mot 2,69). Kommunestyret vedtok å søke deltakelse i FYSAK Nordland i oktober 1995. November 1996 opprettet man arbeidsgruppe bestående av pleie- og omsorgsleder, helsesøster, kommunelege, fysioterapeut, representant fra trygdeetaten, representant fra sosialetaten, representant fra kulturetaten, representant fra skoleetaten, politisk representant, representant fra lag og foreninger og koordinator i 50% stilling. Denne gruppen ble for stor og tungrodd, og man etablerte et arbeidsutvalg bestående av helsesøster, fysioterapeut, representant fra lag og foreninger og koordinator. Arbeidet med handlingsplan ble påbegynt i desember 1996. Den ble politisk vedtatt i april 1997. Handlingsplanen fikk følgende formulering for hovedmål: ”Å etablere Fysak-Herøy som en del av kommunens helsetilbud”. Det ble formulert fem delmål: 1 Etablere ”Fysak-holdninger” blant kommunens politikere, byråkrater og

fagpersoner. 2 Få Fysak innarbeidet i kommuneplanen. 3 Etablere tverretatlig arbeidsgruppe/arbeidsutvalg som skal ivareta rehabilitering,

forebyggende og helsefremmende arbeid i kommunen. 4 Opprette samarbeid på tvers av sektorer innen kommunal forvaltning, samt

mellom kommunen og frivillige lag og foreninger, ev. ulike instanser innen helse og kultur i Nordland.

5 Få etablert Fysak-grupper i alle kommunens kretser. Tiltak knyttet til delmål 1 var informasjon til politikere og administrasjon gjennom deltakelse i møter og bruk av lokalmedia. Tiltak knyttet til delmål 2 var å påvirke politikere og administrasjon . Det viktigste tiltaket knyttet til delmål 3 var utarbeidelsen av handlingsplanen og få den politisk vedtatt. For delmål 4 var tiltaket å etablere jevnlige møter med de ulike sektorer og instanser nevnt. For å realisere delmål 5 var tiltakene knyttet til å skaffe lokaler og noe utstyr, finne aktivitetsledere/instruktører og drive utstrakt informasjonsarbeid i de ulike lokalmiljøene i kommunen. Årsmeldingen for 1997 viser at kommunen kom godt i gang med aktiviteter. Det ble opprettet trimgruppe tilknyttet trygdeboligene, på sykehjemmet begynte man med trim for slagpasienter. Det ble opprettet trimgrupper på flere av de små bosetningene rundt i ”øyriket”, og koordinator satte opp et helt nettverk av postkasser med innskrivningsbøker og premiering. Det ble organisert livredningskurs for bassengaktivitetene, og seniordansgruppen ble raskt populær. Ved utgangen av 1997 ble anslagsvis 100 personer aktivisert gjennom aktiviteter knyttet til Fysak Herøy.

32

Årsmeldingen for 1998 viser at disse aktivitetene fortsatte, samt at det ble etablert noen treningsgrupper i regi av kommunefysioterapeut (rygg-/nakkegruppe og trimgruppe tilknyttet sentralskolen). Koordinator gjennomførte også utstrakt møtevirksomhet for å informere om Fysak. Tysfjord Kommunen ligger i Ofoten og består av områdene rundt Tysfjorden som strekker seg sørover fra Vestfjordens innerste del og nesten helt inn til riksgrensen.Tysfjord hadde 2.355 innbyggere pr. 01. Januar 1998. Bosetningen er hovedsakelig konsentrert om Drag og Kjøpsvik, med noe bosetning også i Musken og på Storjord. Kommunen har et sterkt samisk innslag i befolkningen. Fiske betyr en del for næringslivet. Kommunen har en hjørnesteinsbedrift i sementproduksjon i Kjøpsvik. Jordbruk har mistet mye av sin betydning, selv om det fortsatt finnes et visst sauehold. Kommunen hadde 0,32 legeårsverk pr. 1000 innbyggere (fylkesgjennomsnittet var 0,94), legesituasjonen er ustabil og preget av mange kortvarige vikariater. Samlet antall årsverk av helsefaglig personell var litt høyere enn fylkesgjennomsnittet. Kommunestyret vedtok deltakelse i desember 1995, men utviklingsarbeidet stagnerte på et tidlig tidspunkt. Koordinator sluttet i kommunen like etter at Tysfjord startet utviklingsarbeidet sitt. Kultursektoren, som hadde betydelig redusert bemanning, forsøkte (ved kultursjefen) å ”holde hjulene i gang” til ny koordinator var etablert. Det lyktes ikke å finne ny koordinator, og kultursjefen maktet ikke å drive utviklingsarbeidet fra sin posisjon. Helsetjenesten i kommunen var ikke interessert i Fysak. Det foreligger ingen vedtatt handlingsplan for Fysak Tysfjord, bare et utkast laget av kultursjefen. Det ble laget en oversikt over aktiviteter og mulige ressurser knyttet til kommunens fire tettsteder, og noen aktiviteter som eksisterte før Fysak ble ”innlemmet” i utkastet til handlingsplan. Tysfjord ble innledningsvis også valgt ut til å legge spesiell vekt på utviklingen av kulturaspektet i Fysak satsingen, og fikk tilsagn om kr. 40.000,- ekstra fra Norsk kulturråd til dette. Midlene ble omdisponert i 1998. Vega Kommunen ligger på kysten av Helgeland, litt nordvest for Brønnøysund, og består av tre hovedøyer og til sammen mer enn 2000 holmer og skjær. Innbyggertallet pr. 01. Januar 1998 var 1.403. 15 av øyene er bebodd, bosetningen er spredt uten noe markert tettsted. Næringslivet er hovedsakelig basert på jordbruk og fiske. Kommunen hadde 1,43 legeårsverk pr. 1000 innbyggere i 1998 (fylkesgjennomsnittet var 0,94), mens samlet antall årsverk av helsefaglig personell var 2,14 pr. 1000 innbyggere, mot fylkesgjennomsnitt 2,69). Gjennom deltakelse i et tidligere fylkeskommunalt prosjekt som hadde til hensikt å stimulere befolkningen til økt fysisk aktivitet (”Idrett som motor 1992-1996”) hadde kommunen opplevd positive resultater som de ønsket å bygge videre på gjennom deltakelse i FYSAK Nordland. Kommunestyrevedtaket fra oktober 1995 plasserte

33

ansvaret hos helsesektoren med helsesøster som koordinator. Det ble dessverre ikke avsatt noen stillingsressurs til dette arbeidet, slik at Fysak kom på toppen av alle andre oppgaver. Det ble etablert en arbeidsgruppe med fysioterapeut, helsesjef, representant for skole, representant for frivillighetssentralen, kultursjef og helsesøster. Handlingsplan ble utarbeidet og politisk vedtatt i mars 1997 med ”Bedre folkehelsa – øke livskvaliteten” som parole. Hovedmålsettingen ble formulert slik: ”Tilpasse aktiviteter, bevegelse og kultur som en integrert del av kommunens helsetilbud”. Det ble formulert tre delmål: 1 Forankre Fysak sentralt i kommunen 2 Motivere lag og foreninger til å ta del i arbeidet 3 Etablere aktivitetsgrupper i kommunen De viktigste veivalg som beskrives for å nå delmålene er: For delmål 1 orientering og oppfølging av kommunens ledere, godkjenning av handlingsplanen i kommunestyret og forankring i helse- og sosialplanen. For delmål 2 Informasjon om Fysak, hjelp til å dra i gang aktiviteter som lag og foreninger selv ønsker og tilby opplæring. For delmål 3 kartlegge behov og muligheter for oppstart av ulike grupper, skaffe instruktører, markedsføre tilbudene og samarbeide med kommunale etater. Ut fra dokumentasjon som foreligger (gjennom diverse brev og henvendelser fra koordinator) får man inntrykk av at koordinator brukte mye tid og energi på å informere om Fysak, og skape samarbeidsarenaer. Imidlertid ble koordinator langtidssykemeldt i 1997, og framdriften stoppet opp. Kultursjef , som deltok i arbeidsgruppa, ivaretok deretter de viktigste oppgavene så langt ressursene rakk. Helsesportslaget har vært den sentrale samarbeidsparten i Vega. De har organisert bassengtrening, hjertetrimgruppe, ”morosjonsgruppe” for menn. Helsesportslaget og trimgruppen i Vega idrettslag har samarbeidet om postkassetrim med poengsystem og premiering, samt organiserte trimturer. Det foreligger ikke noen årsmeldinger eller samlede framstillinger av aktivitetene. Vevelstad Fylkets nest minste kommune hadde 601 innbyggere pr. 01.januar 1998. Kommunen ligger på Helgelandskysten mellom Sandessjøen og Brønnøysund, hovedsakelig på fastlandet. Bosetningen er spredt uten tettsteder, men en stor del av befolkningen er bosatt i nærheten av administrasjonssenteret Forvik. Jordbruk er i dag viktigste næringsvei. Det drives også noe fiske, ofte i kombinasjon med jordbruk. Kommunen hadde pr. 01. Januar 1998 ett legeårsverk (tilsvarende 1,66 legeårsverk pr. 1000 innbyggere). Legetjenesten er stabil. Samlet antall årsverk av helsefaglig personell var 3,51 pr 1000 innbyggere mot fylkesgjennomsnittet på 2,69.

34

Vevelstad søkte om deltakelse i FYSAK Nordland i november 1995. I søknaden fokuserte kommunen på at fylkeskommunens invitasjon kom på et meget gunstig tidspunkt. Kommunen hadde med betydelig dugnadsinnsats (ca 1.5 millioner) realisert ett allbrukshus med volleyball – hall, kafè, bibliotek og diverse andre lokaler. Huset skulle åpnes sommeren 1996. Idrettslaget i kommunen hadde ligget i ”dvale” i flere år, bl.a grunnet en alt for ambisiøs satsing på fotball tideligere. I tillegg fokuserte man på økningen i utgifter til kurative helsetjenester, og at det offentlige har en spesielt viktig rolle i en så liten kommune. Kommunen ønsket å etablere sitt Fysak – program med allbrukshuset som viktig arena og idrettslaget som sentral aktør. Målsettingen var å styrke idrettslagets organisasjon og kompetanse og videreutvikle kommunens politikk for idrett og friluftsliv. I handlingsplanen, som ble vedtatt i mars 1997, finner man igjen disse intensjonene. Arbeidsgruppen ble satt sammen av kommunelegen, fysioterapeut, ass. pleiesjef og helse- og sosialleder. Sistnevnte skulle også ivareta koordinatorfunksjonen (uten noen spesifisert stillingsressurs). Idrettslag, helselag og pensjonistforening deltok på enkelte møter i arbeidsgruppen. Handlingsplanen sier ikke noe eksplisitt om målgrupper for tiltak, men lister opp følgende planlagte tiltak: • Innkjøp av diverse utstyr til aktivitet i allbrukshuset • Tilrettelagt aktiviteter for barn, ungdom og voksne i allbrukshuset • Aerobic grupper • Eldre/hjertetrim • Nakke/ryggtrening i grupper med fysioterapeut • ”Mosjonsbingo” • Tilrettelegging av trimløyper • Instruktør og mosjonslederopplæring • Samarbeid med speiderforening Av aktivitetsoversikten for allbrukshuset i 1998 ser man at skolen disponerer hallen på dagtid, mens det på ettermiddag- og kveldstid drives ulike trenings/mosjons/gymnastikk-grupper, noe fotballaktivitet, samt volleyball, friidrett, innebandy, folkedans og friidrett. I tillegg ble det etablert et aerobic-tilbud som falt bort da instruktøren flyttet etter et år. Kommunen har også etablert postkassetrim, og koordinator samarbeidet med idrettslaget om flere turmarsj-arrangementer med opptil 80 deltakere (hvilket er over 10% av innbyggerne). Av en aktivitetsdokumentasjon som ble gjennomført av fylkeskommunen i 1998 framkom det at man i liten grad hadde lykkes med å aktivisere aldersgruppen fra 55-60 år og oppover. De mente å ha slitt hele sitt liv og ville ikke ha trimtilbud. Værøy Kommunen ligger nest ytterst i Lofoten, bare Røst kommune ligger lenger ut i havet. Værøy består av selve Værøya, Mosken og enkelte småøyer. Kommunen hadde pr. 01. Januar 1998 801 innbyggere. All bosetning er på nord- og østsiden av Værøya. Kommunen er en utpreget fiskerikommune hvor de aller fleste lever av fiske eller fisketilvirkning. Det viktigste fisket er Lofotfisket etter torsk. Kommunen hadde pr.

35

01.januar 1998 1,23 legeårsverk pr. 1000 innbyggere (fylkesgjennomsnittet var 0,94). Legetjenesten er stabil. Samlet antall årsverk av helsefaglig personell var 3,04 mot fylkesgjennomsnittet på 2,69. Kommunestyret vedtok deltakelse i FYSAK Nordland i desember 1995. Handlingsplanen ble vedtatt i november 1996. Fysioterapeut fikk koordinatoroppgaven med 20% stillings-ressurs, mens idrettslaget, lege, helsesøster, trygdesjef og kultursekretær utgjorde arbeidsgruppa. Gruppen kartla status i kommunen før de formulerte behov og målsettinger. Det ble innledningsvis også bestemt at kommunen ikke måtte ”gape for høyt” i starten, heller utvikle etter hvert. Hovedmålsettingen ble formulert: ”Tilpasset fysisk aktivitet skal bli en fast del av helsetilbudet i Værøy kommune”. Det ble formulert fire delmål: 1 Tilbud om variert aktivitet til barn og unge for å gi gode kroppsøvingsopplevelser

og utvikle/vedlikeholde motoriske ferdigheter. 2 Tilbud om lett mosjon for voksne som ønsker å komme i bedre form eller som

har behov for oppfølging etter et rehabiliteringsopphold. 3 Tilbud om trening for den yrkesaktive del av befolkningen for å forebygge

belastningslidelser. 4 Mosjon og sosialt samvær for eldre for å motvirke inaktivitet og isolasjon. For å nå disse målene ville man satse på idrettsskole for barn seks til ti år med varierte aktivitetsformer. Starte lettmosjonsgruppe for voksne med vekt på opptrening av utholdenhet, bevegelighet og styrke samt opprette et lokalt treningsinstitutt med deltakelse fra fysioterapeut. For eldre ville man satse på mosjonsaktivitet med sosialt samvær og kaffe i tillegg. Sist, men ikke minst, ønsket kommunen å tilrettelegge for aktivitet i friluft og her bygge videre på ”Værøytrimmen”, et variert turtilbud til noen av øyas fjelltopper med postkasser til å skrive navnet sitt i. Dette tilbudet var allerede satt i gang før Fysak ble introdusert og hadde blitt godt mottatt av befolkningen. Tiltakene for denne strategien ble idrettskoleaktivitet for barn i basseng, gymsal og ute. Lettmosjon for voksne og eldretrim i gymsal, mens det ble tilrettelagt for turaktiviteter gjennom forskjellige stier med ulike ambisjonsnivå. Det ble også gjennomført motivasjonskurs for de ansatte ved øyas bo - og behandlingssenter med sikte på rehabilitering og aktivisering av beboerne. Årsrapporten for 1997 viser at idrettskole for barn kom i gang, mens voksentrimmen fikk dårlig oppslutning, noe man mente kunne skyldes at mange av deltakerne hadde skiftarbeid, at intensiteten i treningen ble for lav og at markedsføringen ble for dårlig. Det var også svak deltakelse på eldretrimmen hvilket man tilskrev manglende transport for deltakerne. Suksess hadde man med ”Værøytrimmen” hvor 116 personer gikk mer enn ti turer (kravet for å få Værøykruset) mot 96 personer året før. Konklusjonen på rapporten ble at Fysak representerte en ny måte for kommunen å drive deler av det forebyggende helsearbeidet, og det tar tid å innarbeide nye tiltak og nye vaner.

36

Årsrapporten for 1998 viser at eldretrimmen tok seg opp etter bedre organisering av transport og bedre markedsføring. Voksentrimmen og idrettsskolen for barn måtte legges ned midlertidig, respektivt pga. for liten deltakelse og at instruktøren flyttet. Værøytrimmen fortsatte å øke antall deltakere og passerte 126 personer med mer enn ti turer. Det ble også noen nye tiltak/aktiviteter: ”Sykle til jobben”-aksjon, kostholdsdag med Ingrid Espelid Hovig, og kurs i afrikansk dans. Alle disse tiltakene fikk god oppslutning. I konklusjonen på årsrapporten skriver koordinator at ”1998 oppleves som det året da Fysak ble skikkelig etablert i kommunen”. 3.2 KOORDINATORENES OPPFATNINGER Koordinatorene har den daglige jobben med å utvikle Fysak i kommunen. Det er de som står i direkte kontakt med tredje sektor, leder arbeidsgruppa, initierer nye aktivitetstilbud og skal stimulere til kommunal ressurskopling. Tema for intervjuene var å få fram koordinatorenes oppfatninger om hvordan de har opplevd prosessen i den perioden de har jobbet med å tilpasse FYSAK-modellen til sin kommunale virkelighet. ”Hva har vi lykkes med?” Koordinatorene er enige om at det enkleste er å få i gang aktiviteter. Det er heller et spørsmål om ikke å gape for høyt. ”Men at man ikke har greid å få til alle de tilbudene som var ønskelig har sammenheng med lokale forhold,(for eksempel geografi) og at det ikke må bli så mye aktivitet at folk går lei, - nær sagt”. Etter to år har seks av de sju kommunene fått til flere aktivitetstiltak, men det dreier seg jo om til dels små kommuner hvor spredt bebyggelse og begrenset antall potensielle deltakere betyr at man må være nøktern mht. antall aktiviteter som etableres. I tillegg har koordinatorene, stort sett, nokså begrenset stillingsressurs avsatt til dette arbeidet. Fylkeskommunens fokuserte sterkt på at kommunene skulle utarbeide handlingsplan for Fysak. Dette ut fra vissheten om at det er viktig å legge et ”fundament” for forankringen gjennom handlingsplanarbeid og involvering av andre samarbeidspartnere i prosessen, - ikke bare starte aktiviteter. Alle kommunene unntatt Tysfjord hadde utarbeidet og politisk vedtatt slik handlingsplan våren 1997. Ingen av koordinatorene gir uttrykk for at handlingsplanarbeidet var spesielt problematisk. Kommunene fikk også etablert arbeidsgruppe i tråd med intensjonene fra fylkeskommunen, men koordinatorene oppfatter arbeidsgruppen mer som et rådgivende eller støttende organ enn som en arbeidsgruppe. – Det er koordinator som må ta initiativene. I en kommune er arbeidsgruppen for stor og tungrodd, mens i en annen kommune fungerer det dårlig på grunn av manglende kontinuitet i arbeidsgruppen og koordinatorfunksjonen. Tre av koordinatorene nevner at FYSAK har vært en ”vitamin-sprøyte” for idrettslaget:

37

”Vi har jo hatt representant fra idrettslaget med fra starten da, og til å begynne med syntes jeg han var litt….passiv. Etter at han var med på koordinatorsamling på Kinnarps ble han veldig inspirert, - og så har det godt fantastisk bra. ….De synes det er litt kjekt for idrettslaget; de lå jo lenge veldig nede, - nesten ingen aktivitet. De synes det er kjekt at det blomstrer litt igjen nå, - at det skjer ting”. Idrettslagene favner om mye av aktiviteten i disse (små) kommunene, og blir derfor sentrale i FYSAK-sammenheng. Koordinatorene har brukt deler av det økonomiske tilskuddet (105.000 kr. over to år) som støtte til innkjøp av utstyr for idrettslaget, som jo i slike kommuner har relativt begrensede midler . ”Hva har vi slitt med” Koordinatorene opplever arbeidet med forankring av FYSAK som vanskelig. ”Mange ganger spekulerer jeg på hvordan jeg skal gjøre det; - og der har jeg liksom tenkt at da må jeg ha innspill fra…, da må jeg forhøre meg med andre kommuner eller programstyret…. Det er den her forankringen som presser meg litt. Det går greit å få i gang aktivitet.” Forankringsarbeidet dreier seg om forskjellige ting: • Sikre FYSAK et budsjett som gir rimelig mulighet til å drive aktiviteter og

informasjonsarbeid og støtte aktiviteter • Bidra til at handlingsplanen for FYSAK settes inn i andre relevante

plansammenhenger som helse- og sosialplan (rehabiliteringsplan, eldreplan, opptrappingsplan for psykisk helse etc), økonomiplan eller kommuneplan

• Informere politikere og administrativ ledelse i kommunen • Etablere samarbeid med helsetjenesten i kommunen, andre etater og lag- og

foreninger Når koordinatorene uttrykker sine oppfatninger av kommunens engasjement i dette forankringsarbeidet er det to av dem som uttrykker at politisk og administrativ ledelse fra første dag har støttet utviklingsarbeidet. To andre mener at det økonomiske tilskuddet var viktigste årsaken til at kommunen søkte deltakelse i programmet. ”For å si det litt stygt, så var man glad man fikk penger og så gjorde man ikke noe mer”. ”For å være helt ærlig vet jeg ikke hva slags tanker og holdninger administrasjonen har. Det kan være at de synes Fysak er bra, men heller vil bruke penger på andre ting”. Flere av koordinatorene opplever det vanskelig å vite hvordan man når fram til politikerne med informasjon om FYSAK-programmet generelt, og hva de har gjort eller tenker å gjøre i kommunal sammenheng for å konkretisere handlingsplanen. –Det er tydeligvis en uvant oppgave for de fleste koordinatorene. Unntaket blir koordinatoren som inviterte seg selv (via H/S-sjef) til et kommunestyremøte, og framførte egenkomponert ”FYSAK-sang” i tillegg til å informere om planer og tiltak. –Resultatet var applaus og full tilslutning fra politikerne.

38

I tre av disse sju kommunene har kommunefysioterapeut koordinatorfunksjonen. Disse koordinatorene uttrykker at de synes det er vanskelig å skille jobben som fysioterapeut fra jobben som FYSAK-koordinator. Det pekes på faren for at FYSAK blir synonymt med fysioterapi. ”..så det som skjer hos oss nå er at mange blir henvist til fysioterapeut, og hvor det på rekvisisjonen står FYSAK. ……det at folk tror at FYSAK er fysioterapeut som leder fysisk aktivitet, …og der igjen så ødelegger man litt av det der med at helsevesenet skal,…. kunne anerkjenne andre aktiviteter til å være helsefremmende.” På den andre siden påpekes det at fysioterapeuter også arbeider med grupper, uten at det nødvendigvis er koblet til FYSAK. Dermed blir skillet mellom FYSAK og fysioterapi mindre vesentlig der hvor fysioterapeutene leder aktivitet. Poenget er at fysisk aktivitet (og tilbud i kommunal regi) ikke bør bli synonymt med fysioterapibehandling. Når det gjelder stillingsressurs avsatt til Fysak arbeidet uttrykker alle informantene på en eller annen måte at tiden ikke strekker til. I Fauske og Herøy som har avsatt 50% stillingsressurs til koordinatorene nevner Fauske at det vurderes økning til 100%, mens Herøy i starten hadde planlagt hel stilling men måtte redusere til 50% av budsjetthensyn. Koordinatorene som har 20% opplever at arbeidet blir oppstykket: ”Jeg prøver å sette av en dag i uka, og det går jo stort sett greit å kombinere, men jeg føler nå at jeg skulle hatt større prosentandel, - det er lett at det kommer inn andre ting…….. …det blir veldig kort tid og når det kommer andre ting så er dagen ferdig. Og så er det en uke til neste gang.” For de som skal forholde seg til koordinatorjobben uten tidsressurs avsatt sier det seg nærmest selv at arbeidet blir ”venstrehåndspreget”. Mens det å tilrettelegge for aktiviteter (for eksempel turorientering, postkassetrim, turløyper) og starte aktivitet med koordinator som aktivitetsleder er uproblematisk, viser det seg vanskelig å finne personer som er villige til å ta på seg instruktør/aktivitetsleder-oppgaver. 1 Når det gjelder engasjement fra de ulike kommunale sektorer og yrkesgrupper så er det helsetjenesten som oppleves vanskelig. Spesielt oppfattes legene som ”passivt velvillige”. Koordinatorenes mulige forklaringer på dette er legenes driftsform som domineres av privatpraksis i stadig større grad, at de ikke er villige til å sette av tid til å delta i f.eks arbeidsgruppa, stort arbeidspress og at legesituasjonen er preget av ustabilitet og underbemanning og utstrakt bruk av korttidsvikarer. Fysioterapeutene er mer aktivt med i arbeidet, delvis fordi flere av kommunene har valgt en av fysioterapeutene som koordinator, men sannsynligvis også fordi fysioterapeutene har et visst forhold til fysisk aktivitet som del av sitt behandlingsrepertoar. Sykepleierne nevnes ikke i intervjuene, selv om helsesøster ofte er med i arbeidsgruppen.

1 Dette har vist seg å være et problem i nesten alle kommuner som etter hvert er kommet med i FYSAK Nordland

39

Kommunalt engasjement og støtte Programstyret har hele tiden fokusert sterkt på nødvendigheten av å forankre FYSAK i den kommunale helsetjenesten. Legene er på godt og vondt den sentrale profesjonen i helsetjenesten, og innehar dermed en ”krumtappfunksjon” også i denne sammenhengen. Innføringen av en kommunal ”FYSAK-modell” vil derfor sannsynligvis få betydelig drahjelp dersom legene deltar aktivt i utviklingsarbeidet, men som nevnt i forrige avsnitt mener koordinatorene at legene stort sett har vist et labert engasjement. På spørsmål om hvem som har vært spesielt gode støttespillere i det kommunale systemet er det spesielt personer innen kultursektoren og oppvekst-/fritid som nevnes: ”Oppvekst-/fritid ble en god støttespiller da ”de rette” personene kom med (ny musikkleder og idrettskonsulent).- Det er personavhengig, det må være en viss vilje”. ”Kultursekretæren er ivrig og kreativ. Hun ser ikke på klokken” ”Representanten for kultursektoren i arbeidsgruppa er veldig aktiv. –De har ”artige” tiltak for forebyggende arbeid”. Dette er neppe egnet til å overraske noen. Det er kultursektoren som har tradisjon for å benytte fysisk aktivitet og naturopplevelser som virkemiddel, samt det å samarbeide med 3. sektor. Selv om koordinatorene ut fra det som er nevnt ovenfor signaliserer at det er vanskelig å nå fram til politikere og administrasjon, - og at legene ikke engasjerer seg i den grad man kanskje håpet på, så er ikke informantene på noen måte entydige. Det må være rimelig å vurdere koordinatorenes begrensede erfaring med slikt utviklingsarbeid som medvirkende årsak til at man føler seg ”usikker og alene”. Det bør også tas i betraktning at fire av koordinatorene fikk oppgaven ”i fanget” uten å ha noe definert ønske om å ta imot oppgaven. Samarbeid med frivillige lag og foreninger Definisjonen på folkehelsearbeid tilsier at frivillige lag og foreninger må være med i et utviklingsarbeid som FYSAK. Derfor har også deltakelse fra tredje sektor vært et krav fylkeskommunen har stilt til deltakende kommuner. Alle kommunene har fått til samarbeid med lag og foreninger. Hvilke det dreier seg om varierer fra kommune til kommune. Som tidligere nevnt står idrettslaget sentralt i de minste kommunene, mens Landslaget for hjerte- og lungesyke (LHL), helsesportslaget og den lokale jeger- og fiskeforening er andre som nevnes. Problemer som nevnes ifm. samarbeidet er at det ofte må foregå på kveldstid, kommunal virksomhet stort sett går på dagtid. En av koordinatorene er inne på at noen lag og foreninger vil ha hjelp til å utvikle sine aktiviteter, men at de ønsker at FYSAK skal gjøre det for dem. ”Jeg har fått respons fra dem, og jeg føler at de gjerne vil ha hjelp men at vi skal komme ut og gjøre det for dem. Og vi kan jo ikke gjøre alt, det har vi vært ganske konkrete på; - at det ikke er vi som skal gå ut og gjøre alt dette. …… så vi har fått respons, men kanskje ikke sånn som vi vil”.

40

Det har også vært eksempler på at idrettslag har følt FYSAK som en ”konkurrent” og innledningsvis vært negative til FYSAK. ”Det gikk ganske bra til å begynne med, men så ble det en del misforståelser mellom idrettslaget og Fysak, så idrettslaget trakk seg mer ut. …….da følte idrettslaget seg trampet på føttene og nærmest boikottet tiltaket”. Etter hvert fikk man ryddet opp i misforståelsene slik at idrettslaget igjen er blitt en medspiller. Dette viser imidlertid hvor viktig det er at offentlig engasjement ikke kommer i ”konkurranse” eller ”konflikt” med tredje sektors aktiviteter. De fleste utsagn koordinatorene kommer med i intervjuene tyder imidlertid på at man er klar over dette og at lag og foreninger er positive til samarbeid med Fysak. 2 Vurderinger av programstyrets funksjon Programstyrets medlemmer har forsøkt å holde en aktiv profil i forhold til kommunene og koordinatorene. Delvis gjennom deltakelse på koordinatorsamlinger som har vært holdt to ganger pr. år, hvor etablering av et nettverk for koordinatorene har stått sentralt. Delvis gjennom å delta på oppstartmøter i den enkelte kommune, og videre gjennom å være tilgjengelige for henvendelser fra koordinatorene samt formidling av aktuell informasjon om fysisk aktivitet som virkemiddel i folkehelsesammenheng. Daglig leder for programmet var innledningsvis halv stilling, men ble senere utvidet til hel stilling. Programstyret har anslått samlet tidsbruk på FYSAK-Nordland til mellom ett og halvannet årsverk i tillegg til prosjektlederen. Koordinatorene er fornøyd med samlingene. Disse har vært en stimulans og et nødvendig faglig påfyll i hverdagen. Man anser det som nødvendig at samlingene fortsetter utover de to årene kommunen mottar økonomisk støtte. ”Hvis man etter 31.desember i år ikke gjør noe mer, så er det lett for at initiativet lokalt også blir labert.” Det ble også ytret ønske om korte en-dagssamlinger for geografisk nærliggende kommuner som supplement til fellessamlingene. Disse skulle i større grad bygge på koordinatorenes ønsker og problemstillinger, være mer praktisk rettet. Flere av koordinatorene mener det er lettere å ta ordet i mindre grupper. Kritikken mot programstyret går blant annet på at det har vært tilgjengelig, men passive. Man hadde ønsket flere henvendelser i det daglige. ”…… det har vært kontakter, men ikke veldig mye. Jeg skulle ønske programstyret hadde tatt litt oftere kontakt, og liksom ikke bare når det var et eller annet som skulle gjøres…, ut fra overordnede mål eller noe sånt.”

2 Flere av de 24 kommunene som i perioden 1996-1999 etablerte Fysak-modeller har i perioder hatt problem med at idrettslag har oppfattet dem som konkurrenter.

41

En annen kommentar går på at programstyret ikke i tilstrekkelig grad har maktet å differensiere behovene for de ulike kommunene. –Forskjellen i størrelse er betydelig, og problemstillinger blir ulike. ” …det er vel både og (støtten), jeg føler at programstyret ikke har tenkt nok på forskjellen fra kommune til kommune (når man tenker på FYSAK som prosjekt). Vi kan ikke sammenligne oss med Fauske f.eks; - man må se litt mer forskjell på kommunene……. Nei. Jeg sitter med en sånn følelse av at …., man skal ha det likt overalt.” Som tidligere nevnt har flere av koordinatorene opplevd forankringsarbeidet vanskelig, og hadde i denne forbindelsen nok ønsket mer hjelp fra programstyret. ”På en måte er man litt alene i kommunen, for å få til ting har du ikke så mange å støtte deg på utenom arbeidsgruppa. Jeg føler at det er litt mer tyngde bak…, altså det at du kan vise til fylket gir litt mer tyngde. Du har litt mer ”å slå i bordet med” (når ting kommer derfra)…….For det har jo litt med at man ikke har fått det ordentlig forankret. Det tar tid. Det er en langvarig prosess skal du ”hjernevaske alle disse folkene her”, det gjør du ikke på tre år. –Ti år, kanskje det begynner å ligne på noe da, - jeg vet ikke.” 3.3 RÅDMENNENES OPPFATNINGER Fylkeskommunens invitasjon om å søke deltakelse i FYSAK Nordland ble sendt til kommunen ved rådmannen som kommunens øverste administrative leder. Det er derfor interessant å få vite noe om hvilke tanker de gjorde seg, og hvilke begrunnelser de hadde for å søke. Hvordan rådmennene ser på et ”offentlig ansvar for fysisk aktivitet”, og hva som etter deres oppfatning skal til for å oppnå varig forankring av fysisk aktivitet som virkemiddel i kommunal virksomhet er andre sentrale temaer. Hvorfor søkte kommunen Fysak programmet? Rådmennene er stort sett enige om at ”Fysak er noe som lever i tiden”, og med det mener de at oppmerksomheten er blitt stadig mer rettet mot nødvendigheten av å motvirke de uheldige sidene ved et ”stillesittende samfunn”. Tilbudet om å bli med i FYSAK Nordland kom derfor som svar på noe som ble opplevd som aktuelt i kommunen. Flere utsagn illustrerer dette: ”Jeg så med en gang muligheten for aktivisering av sykemeldte, kreftpasienter, trafikkskadde etc.” ”Jeg var kjent med det tidligere prosjektet Idrett som motor som nabokommunen var med på. Jeg syntes det var en smart tilnærming, og når Fysak kom tente jeg rett og slett på ideen.” ”Det var heldige omstendigheter i kommunen. Allbrukshuset var nettopp ferdig, og sammen med Fysak-arbeidet ga det en ny giv for ulike aktiviteter i kommunen.”

42

Fylkeskommunens tilbud var med andre ord ganske ukomplisert å si ja til. Fysisk aktivitet er et ikke - kontroversielt tema som de fleste har en positiv oppfatning av, og utgiftene til helsetjenestene nevnes også som begrunnelse for å delta: ”Helsetjenesten stikker av med 40-50% av budsjettet. Da skal det bare små prosenter til før det blir store beløp av det. - Så alle sånne initiativ i forhold til den siden der gripes rimelig begjærlig.” I tilbudet til kommunene lå det også et økonomisk tilskudd til utviklingsarbeidet. Fordelt over to år mottok kommunene kr.105.000,- forutsatt et kommunalt bidrag på kr. 35.000,- andre året. Rådmennene er delt i synet på om det økonomiske tilskuddet var viktig for å søke deltakelse. Rådmennene i de to største kommunene mener at tilskuddet ikke var avgjørende for kommunens deltakelse, mens de mindre kommunene gir uttrykk for at tilskuddet var av betydning. ”I og for seg viktig at det fulgte noen penger med invitasjonen, men det er jo det vanlige at først får man litt, - så mindre, - og så ingenting.” Oppfatningen er også at økonomisk tilskudd er viktig fordi det ”lokker” kommunen til å bli med. Deretter kan man se verdien av prosjektet og vurdere om man vil bruke ressurser på det. En rådmann fremmer imidlertid et kontrasterende moment av betydning. Han mener det økonomiske tilskuddet kan være en liten ”livsløgn” gjennom at det retter kommunens fokus mest mot hvorvidt man er innenfor kriteriene for tilskuddet og mindre mot ”kjernen i saken”. Tilskudd kan signalisere at dette ikke er kommunens ansvar. Tilskuddsavsenderen ”kjøper seg inn”. Kommunalt ansvar kontra individets ansvar Forholdet mellom individets ansvar for å ivareta sin egen helse og det offentliges ansvar for at individene kan opprettholde og ev. forbedre sin helse står sentralt i mange sammenhenger innen folkehelsearbeidet. Dette er langt på vei et politisk spørsmål, noe som også poengteres f.eks i NOU 1998:18 ”Det er bruk for alle” med utsagnet: ”Folkehelsearbeid er politikerjobb nr.1”. Mye av Nordland fylkeskommunes grunnlag for FYSAK Nordland ligger i overbevisningen om at det offentlige må ta et større ansvar mht. sammenhengen mellom fysisk aktivitet og helse enn hittil (se tidligere punkt 1.3). Det er en klar tendens blant informantene i denne undersøkelsen at man tenderer til å legge hovedvekt på det individuelle, - ansvaret for egen helse. Rådmennene fokuserer på den tilretteleggende rollen (det helsefremmende), og er i mindre grad opptatt av ansvar for grupper av befolkningen som ev. faller utenfor eksisterende tilbud eller av ulike grunner ”ikke tar ansvar for egen helse”: ”Når det gjelder helsefremmende og forebyggende sider så er folk lite opptatt av hva de selv kan gjøre, - eget ansvar.” ”Kommunen/helsetjenesten er en støttefunksjon, delvis en pådriver, men aller mest mener jeg denne type aktivitet må være et individuelt ansvar.”

43

”Jeg er veldig tilhenger av at den enkelte må ta ansvar for seg selv og sin helse.” Fysak oppfattes likevel som et arbeid som faller innenfor det kommunale anliggende, men bare to av rådmennene uttrykker klart at dette også omfatter ansvar for å drive aktivitet. På spørsmål om Fysak nærmer seg grensen for det kommunale ansvar kom følgende utsagn: ”Nei ikke så lenge vi får konsekvensene av det (følgene av fysisk inaktivitet), og regningen på bordet til syvende og sist. Da er det klart et kommunalt anliggende.” ”Nei, jeg synes ikke det, for vi snakker her om å tilrettelegge og motivere for fysisk aktivitet, og det kan jeg ikke se er noe problematisk. Den enkelte står jo fritt til å benytte seg av tilbudet, eller ikke.” Tverrsektorielt arbeid i kommunen –folkehelse Som innledning til spørsmål om hvilke erfaringer rådmennene har med tverrsektorielle tiltak med folkehelseperspektiv ble alle rådmennene spurt om deres oppfatning av A.Wildavsky’s utsagn om at kun ti prosent av de faktorer som bestemmer folks helse kan påvirkes av helsetjenestens virkemidler (”10/90 regelen”). En rådmann uttalte at: ” Jeg ville anslått forholdet til 40-60 eller der omkring. Ut fra media, og den kontakten man har med helsevesenet, er det veldig ofte en ”helseguru” som uttaler seg om hvor du skal bo eller hva du bør eller ikke bør gjøre, osv.” Men ellers mener rådmennene ”10/90 –regelen” sikkert kan være illustrerende: ”Konsekvensen blir å satse på skole, arbeidsplasser osv. Helsetjenesten er et umettelig sluk.” ”Helsetjenesten har nok å bestille med køer både hit og dit. Så det her med folkeopplysning og engasjement på en rekke andre områder for å få folk til å skikke sin helse, - det er god investering……….Problemet (med å satse på forebyggende helsefremmende arbeid) er at du må holde oppe en innsats som kommer i tillegg til å kjøre det gamle systemet til du får effekt. Du får ikke avkastningen med en gang, - og det er det ikke alle som skjønner.” Når man ber rådmennene komme med eksempler på annet tverrsektorielt arbeid i kommunen nevner de rehabilitering, sykefraværsproblematikken/aktiv sykemelding, problemet med ustabil legedekning i kommunen som gjør at helsetjenesten ikke involverer seg og ”Trygge lokalsamfunn”. Det er påfallende at ingen nevner tredje sektor i denne forbindelsen. ”Ildsjelen” i utviklingsarbeidet og rådmannens rolle Alle informantene mener at alt utviklingsarbeid er avhengig av ildsjeler, - så også Fysak.

44

”Foreløpig, ja. I en sånn prosjektfase vil alle prosjekter måtte ”selge seg”. Det er både person- og budskapsavhengig. Fysak er jo et godt ”budskap”, så det skulle for så vidt være lett å selge det. Men det skal vises noe igjen for det.” ”Det som jeg ser som problemet i første rekke er jo ”mannskapet”; - altså du belaster noen få veldig mye ( nevner koordinator, kultursekretær og helsesøster).” ”Om ikke det er avhengig av ildsjelen så er det i alle fall nyttig at noen drar lasset og går foran.” Følgende utsagn illustrerer hvordan rådmennene oppfatter sin rolle i utviklingen av Fysak i kommunen: ”Rådmannens rolle kan nok være forskjellig fra kommune til kommune, men min rolle er å påse at andre gjør jobben sin, - har rett verktøy, - nok verktøy, - og at det er kvasst.” Når de beskriver sin rolle er utsagnene korte og stikkordspreget og dekkes av følgende opplisting: • ”Sette temaet på dagsorden, - få det fram” • ”Selge det inn, - få det prioritert” • ”Sørge for at ressurser er tilgjengelige, at politisk miljø er informert, forankring av

forståelsen for at dette er fornuftig bruk av ressurser” • ”Trykke på de rette startknappene” • ”Skaffe penger, - lage saksframlegg for politikerne” Betingelser for et varig Fysak-arbeid Basert på erfaringer fra tidligere prosjekter var fylkeskommunens oppfatning at Fysak måtte forankres i helsetjenesten bl.a gjennom at lokal koordinator var tilknyttet helsesektoren. Slik ønsket man å motvirke at helsetjenesten definerte Fysak som utenfor sitt oppgave- og ansvarsområde, og at utviklingsarbeidet dermed skulle bli oppfattet som ”mindre relevant” for kommunens forebyggende helsearbeid. Rådmennene uttrykker forståelse for at helsesektoren er viktig å ha med seg i utviklingsarbeidet, men de fleste ser ikke forankring i helsesektoren som en absolutt nødvendighet. Følgende sitater illustrerer nyansene i oppfatningene: ”Ser ikke noen avgjørende betydning i det, - men jeg ser jo at det må være i et faglig miljø…. Så langt bør det være forankret i helsetjenesten, men med tette bånd til oppvekst/fritid.” ”I en liten kommune som vi er må du uansett trekke i lag, så jeg tror man kanskje kunne vært mer fristilt mht. hvor det skulle plasseres. …… ……Du kan jo bruke Fysak som et alibi ift. Kommunehelsetjenesteloven, ikke sant; - at vi driver forebyggende arbeid, og da må du jo nesten ha en slags forankring i helsetjenesten.”

45

”I små kommuner er det kanskje mindre vesentlig om Fysak plasseres på kultur- eller helsebudsjettet. Vi jobber nok mer sektorovergripende i små kommuner. Det viktigste er at noe skjer. Det beste hadde nok vært om det lå i tredje sektor, men faren er nok at da faller det kommunale engasjement bort fordi man har minst 100% oppgaver i tillegg til de vi løser i dag.” En viktig faktor for varig forankring av Fysak som nevnes er at oppgaven må ha nok status. ”Man må kommunisere oppgaven slik at man får aksept. Det skal brukbar entusiasme til for å få ”sin del av kaka.” ”Politikere og befolkning har ikke noe sterkt eierforhold til for eksempel Fysak. Satt opp imot grendeskoler og lignende taper det. I vanskeligere økonomiske situasjoner er det lettere å kutte ut Fysak enn mange andre ting.” ”Forebyggende helsearbeid er kanskje ikke det enkleste å selge til politikerne fordi du ikke ser noen øyeblikkelige forbedringer, og du har ikke ”lyst” til å sette det i samfunnsøkonomisk sammenheng, f.eks med sykemeldinger, - for det er noe som ikke belaster oss i særlig grad. Man ser veldig konkret på det som går ut av vår kasse.” På den andre siden nevnes likevel betydningen av tålmodighet og langsiktig arbeid: ”Jeg tror det er veldig viktig at dere som sitter sentralt i dette her, - og de over dere igjen, ikke mister tålmodigheten underveis, for det er langsiktig jobbing.” Som tidligere nevnt var økonomisk tilskudd en faktor av betydning for flere av kommunene for å søke deltakelse i FYSAK Nordland, men bare en rådmann nevner øremerkede tilskudd som viktig moment for videreføring av Fysak-arbeidet på sikt. Dokumentasjon er viktig. Men rådmennene er enige i at det dreier seg mer om dokumentasjon av aktivitet enn å dokumentere helseeffekt. ”Man kan ikke teste mot en alternativ situasjon, så selv om tallfesting av effekt, (på sikt), er nyttig for å fortsette satsingen, er ikke effektdokumentasjon så viktig i starten.” ”Det er jo noe med hvor mange som benytter seg av tilbudene. Kan du dokumenter at mange mennesker deltar regelmessig så tror jeg det har betydning.” ”På kort sikt: - antall mennesker som aktiviserer seg. På lenger sikt: f.eks vri på ressursbruken i helsevesenet. Å telle hoder som er innom legekontoret pr. år tror jeg ikke blir signifikant.” ”Det som påvirker mest i beslutningsprosessen er om det er entusiasme for prosjektet. Et tiltaks grad av suksess vil beskytte det. Det er den beste vaksinen et tiltak kan ha mot økonomisk dårlige tider.”

46

Skepsis mot sentrale ”ovenfra og ned” initiativ I intervjuene ble spørsmålet stillet om det er en ”naturlov” at helsefremmende og forebyggende tiltak bare kan opprettholdes over lengre tid dersom det følger stimuleringsmidler med over samme tid: ”Nei, ikke noen naturlov, men det må opprettholdes over så lang tid at det har ”bitt seg fast”. Vi har hatt en rekke områder med øremerkede midler til tiltak……, men byråkrater har fått en betydelig ferdighet i å manipulere slike forhold. Det kan jo bety at ”treffsikkerheten” (deres) ikke er særlig god, fordi det kanskje er andre ting man burde gjort…….. Det er en viss skepsis mot sentrale initiativ som ikke er direkte er en følge av et følt behov, - kommunikasjonen er ensrettet.” Rådmannen uttrykte også at Fysak er slik ”ovenfra - og ned rettet”, dog med betydelig mulighet for differensiering i kommunen. Noe av den samme argumentasjonen finner man i siste del av det tidligere avsnittet, - om kommunens begrunnelse for å søke deltakelse i FYSAK Nordland, hvor en av rådmennene fokuserte på muligheten for at tilskudd dreier fokus fra ”sakens kjerne” til hva som skal til for å innordne seg tilskuddskriteriene. Med andre ord ikke nødvendigvis noe som oppleves som ”et behov” i kommunen. 4. DRØFTING Resultatkapittelet framstilte de viktigste momentene fra gransking av dokumenter knyttet til kommunenes respons på invitasjonen fra Nordland fylkeskommune, samt oppstart og utvikling de to første årene. Selv om kommunene fattet sine vedtak om deltakelse senhøsten 1995 kom de ikke i gang med arbeidet før andre halvdel 1996, slik at de to første årene i praksis omhandler 1998 også. Videre ble resultater fra intervjuene med rådmann og koordinator i kommunene presentert. Intervjuene med koordinatorene fokuserte på deres opplevelser og erfaringer med innføring og utvikling av systematisk bruk av fysisk aktivitet i forebyggende helsearbeid, - så vel internt i kommunen som mht. det fylkeskommunale nettverket knyttet til programstyret. Rådmannsintervjuene fokuserte bl.a på betingelsene for forankring av Fysak i kommunal virksomhet og deres syn på ”det offentliges ansvar for fysisk aktivitet” og vurdering av fylkeskommunens initiativ. Drøftingen sammenholder resultatene med den teori og de referanser som ble introdusert i innledningskapittelet. Noen nye drøftingsrelevante referanser blir også tatt med. Kapittelet deles i tre:

• Forholdet til tredje sektor • Kommunal organisering • Forholdet mellom fylkeskommunen og kommunene

47

4.1 FORHOLDET TIL TREDJE SEKTOR Frivillige lag og foreninger har en sentral rolle i lokalsamfunnsbasert folkehelsearbeid. I NOU 1998:18 ”Det er bruk for alle” legges det stor vekt på betydningen av å få til et godt samarbeid mellom det offentlige og tredje sektor. Likeverdig medvirkning og reell innflytelse poengteres, og det er det offentliges ansvar å legge til rette for gode samarbeidsstrukturer og tilgang til ressurser (8). En utfordring for koordinatorene i samarbeidet med tredje sektor er å etablere gjensidig forståelse for hvilken interesse eller nytte man har av samarbeidet. De aller fleste lag og foreninger baseres på et fellesskap i egeninteresser. Kommunen må se egenverdien av det arbeidet de frivillige gjør og ikke forsøke å løse offentlige oppgaver ved frivilliges arbeidsinnsats. Et nærliggende eksempel i denne oppgavens kontekst kan være at dersom man engasjerer seg i et idrettslag er det mest sannsynlig fordi man har barn som deltar i aktiviteter, eller at man selv er aktiv idrettsutøver eller organisert mosjonist. - Det er lite sannsynlig at drivkraften er å bidra til å løse kommunale helseutfordringer. Som det framkom i beskrivelsen av fylkeskommunens krav til deltakerkommunene var man klar over betydningen av at frivillige lag og foreninger ble inkludert fra starten av. Det framgår også av resultatkapittelet at fem av de sju kommunene hadde slik representasjon i arbeidsgruppa fra start. ”Idrettens skepsis” Selv om de aktivitetstilbud som etableres i regi av Fysak i kommunene er forskjellige fra idrettslagenes tilbud, og rekrutterer andre grupper enn idretten, har det vært flere eksempler på idrettslag som har oppfattet Fysak som en ”konkurrent” og ment at Fysak ville frata dem medlemsgrunnlaget. Blant de sju kommunene som omfattes av denne oppgaven er det en kommune hvor idrettslaget innledningsvis var negativ til Fysak, mens en annen kommune opplevde at idrettslaget var ”likegyldig” inntil idrettslagets representant deltok på en koordinatorsamling og fikk bedre forståelse for mulighetene som lå i et samarbeid. I førstnevnte kommune var idrettslaget ikke representert i arbeidsgruppa, i den andre kommunen var idrettslaget med fra starten. De fem andre kommunene har ikke rapportert om tilsvarende skepsis hos idrettslag (eller andre foreninger). Intervjuene og aktivitetsdokumentasjonen fra 1998 gir ikke grunnlag for å bedømme hvilken grad av kontakt og involvering det har vært mellom Fysak og foreningene i disse kommunene. Det vil ikke være urimelig å tolke disse erfaringene som en indikasjon på at tidlig og reell involvering av lag og foreninger er viktig for samarbeidsmulighetene. På den andre siden viser utsagn fra ett av intervjuene med koordinatorene at lag og foreninger kan se samarbeidet som en mulighet for at det offentlige kan ”gjøre jobben for dem”. Det er vanskelig å tolke dette når man f.eks ikke vet noe om koordinatorenes ulike tilnærmingsstrategier til lag og foreninger. Det er i alle fall hevet over tvil at det offentlige ikke må etablere aktivitetstilbud som fortrenger tilbud etablert av tredje sektor, men støtte og forsterke disse. En grundig kartlegging og analyse av eksisterende tilbud og aktivitetsbehov som er utilstrekkelig ivaretatt vil være en viktig strategi for kommunene.

48

”Tverrsektorielt samarbeid – tredje sektor glemt?” I intervjuene med rådmennene om temaet tverrsektorielt arbeid i kommunen ble ”10-90”-regelen brukt som introduksjon og assosiasjonsskaper. Det er litt overraskende at ingen av rådmennene nevner tredje sektor når de ble bedt om å gi eksempler på ”annet tverrsektorielt arbeid”. - Overraskende fordi frivillige lag og foreninger jo har en så lang og betydningsfull historie innen forebyggende helsearbeid, - men ikke så overraskende i og med at dette er et funn som er presentert i andre studier også. Statens helsetilsyn ga i 1994 ut ”Helsefremmende tiltak i kommunene - en kvalitativ undersøkelse om tverrsektorielt samarbeid” (43). Ett av funnene i den undersøkelsen er: ”Samarbeid mellom frivillige organisasjoner og kommunale etater er oftest ikke-eksisterende. Ett av problemene er mangel på felles møtetid. På begge sider er forventningene til samarbeid meget lave.” Dersom disse funnene er uttrykk for noe strukturelt i kommunal virksomhet, hva kan da være en forklaring? Offentlige institusjoner (som en kommune) er kompliserte konstruksjoner som med politiske og administrative strukturer skal ivareta ulike hensyn. To viktige prinsipper i denne sammenheng er område og sektor. Områdeprinsippet kommer til uttrykk f.eks ved organisering av helse - og sosialdistrikter, kommunedelsutvalg, nærmiljøutvalg, bruk av velforeninger, menighetsråd etc. ved høringer i plansammenheng. Sektorprinsippet uttrykkes gjennom arbeids- og oppgavefordeling knyttet til saksområder og sektorer, - dvs. se saker i sin funksjonelle sammenheng, på tvers av geografiske områder. Mange velferdsordninger krever høy fagkunnskap, som igjen legger til rette for en profesjonaliseringsprosess. Rammen for denne prosessen er sektoren (48).

49

Områdeprinsippet kjennetegnes ved generell kunnskap om lokale forhold, med lekmannen som sentral aktørtype. Sektorprinsippets kunnskapstype er spesialisert og ofte teknologisk kunnskap med fagpersonen/ den profesjonelle som aktørtype. De to prinsippene står i et spenningsforhold til hverandre, hvor sektoren nok på mange måter er den dominerende i dag. Tverretatlige oppgaver, med folkehelsearbeid som godt eksempel, bryter på mange måter med sektorprinsippet gjennom at de krever samarbeid mellom svært ulike enheter og sektorer. Det er ikke utenkelig at rådmenns perspektiv på offentlige oppgaver og utfordringer er såpass sterkt forankret i sektorprinsippet at frivillige lag og foreninger kan bli ”glemt”. 4.2 KOMMUNAL ORGANISERING Selv om helsetjenesten er tenkt som ”krumtapp” i Fysak sammenheng i kommunene, både fordi lovgrunnlaget er til stede og fordi helsetjenesten har en klar påvirkningsmulighet overfor befolkningen om sammenhengen mellom god helse og tilstrekkelig fysisk aktivitet, så er det avgjørende at helsetjenestens innsats koples til andre sektorers innsats. Kommunen skal fremme folkehelse og trivsel, skape gode sosiale og miljømessige forhold og drive helseopplysning. Helsetjenesten er kommunens ”instrument” for disse oppgavene, men virkemidlene (de praktiske tiltakene) ligger for en stor del utenfor helsetjenestens rekkevidde, - ikke minst i frivillige lag og foreninger. La oss se på noen av betingelsene i de kommunene for å realisere intensjonene med Fysak. Kommunestørrelse Kommunestørrelsen er av betydning. Vevelstad og Værøy med sine respektive 600 og 800 innbyggere er svært forskjellige fra Fauske og Alstahaug med respektive 10.000 og 7.000 innbyggere. Den økonomiske situasjonen er generelt sett meget vanskelig for kommunesektoren, men større kommuner har større budsjetter, - og flere folk. Det gjør det lettere å finne koordinatorressurs og nødvendige driftsmidler. En slik oppfatning styrkes også av utsagnet fra rådmennene i Fauske og Alstahaug som tilskriver det økonomiske tilskuddet fra fylkeskommunen mindre betydning enn i de andre kommunene. I små kommuner er det relativt få personer som skal dele på de mange oppgavene som tilligger en kommunal organisasjon. Det betyr at det kan være vanskeligere å finne plass til nye funksjoner som for eksempel Fysak. Dette kommer til uttrykk når Vega og Tysfjord ikke finner egnet koordinator og kultursjef skal ivareta koordinatorfunksjonen i tillegg til sine oppgaver som sektorleder. Det kunne også tenkes at det er vanskeligere å få med folk både på aktivitet og som aktivitetsledere, men erfaringene fra disse 7 kommunene tyder ikke på at så er tilfelle. Vanskeligheten med å få folk til å ta på seg aktivitetslederoppgaver er minst like stor i større kommuner og gjenspeiler det generelt økende problemet med å få folk til å ta på seg frivillighetsoppgaver. De små kommunene aktiviserer forholdsmessig flere mennesker gjennom Fysak, hvilket nok betyr at

50

mangfoldet av aktivitetstilbud er mindre i små kommuner, - Fysak tilbudet blir mer ”synlig”. Politisk vilje og kommunal forståelse for Fysak Som det framgikk av intervjuene med rådmennene mente de Fysak var et ”ukomplisert” tilbud å si ja til. Fysisk aktivitet er begrep som de fleste har et positivt forhold til. Dokumentasjonen på betydningen av fysisk aktivitet for å opprettholde eller utvikle god helse er allment kjent, og det fokuseres stadig oftere på sammenhengen mellom mangel på fysisk aktivitet og helserisiko. Når kommunene i tillegg opplever at de kurative helsetjenestene legger beslag på betydelig del av kommunebudsjettet så er tiltak som kanskje kan bremse eller redusere utgiftene velkomne. Leser man saksframstillingene til kommunestyret ifm. vedtak om deltakelse finner man ingen bred utredning om kommunale behov eller problemstillinger som begrunner ønsket om deltakelse. Det vises til invitasjonsbrevet fra fylkeskommunen og den begrunnelse som der gis for igangsettingen av FYSAK Nordland. Koordinatorene, som skal stå for utviklingsarbeidet i praksis, kom ikke inn i bildet før etter at kommunen hadde bestemt seg for deltakelse i programmet. To av de sju koordinatorene uttrykker at de hadde et eget ønske om å arbeide med Fysak da de ble forespurt, tre koordinatorer sa ja uten at de egentlig hadde noe spesielt ønske om å ivareta slik koordinatorfunksjon, mens de to siste koordinatorene fikk koordinatoroppgaven ”i fanget” uten å være forespurt. Dette tyder på at prosessen rundt avklaring av de kommunale forutsetningene for å ivareta framdriften i utviklingsarbeidet i praksis var ganske tilfeldig. Om dette er et uttrykk for at kommunene er helt innforstått med fylkeskommunens intensjoner og opplever dette som i tråd med egne kommunale behov, eller om det uttrykker en mer ”det kan ikke skade å forsøke”- holdning er vanskelig å avgjøre. Videreføringen fra og med tredje året og framover i tid vil vise hvilken forankring som oppnås. Rådmannsutsagnene om at en av de viktige faktorene for varig forankring er at tiltaket har nok status og får aksept, og at politikere og befolkning ikke har noe sterkt ”eierforhold” til fysisk aktivitet som offentlig oppgave er indikasjoner på at det kan være langt fram. I denne sammenhengen kan det også være betimelig å minne om prof. P.F.Hjort’s kjente ”hjertesukk” at selv om fysisk aktivitet er et av de aller viktigste helsefremmende virkemidler vi kjenner så er det for enkelt, - hvis det kunne foreskrives som pille ville det vært en kjempesuksess. Helsetjenestens bidrag og engasjement I vedlegg 2 er aktivitetsdokumentasjon som ble gjennomført i februar 1998 tatt med. Av den framgår det at helsetjenesten var godt representert i arbeidsgruppene som ble opprettet. Seks av kommunene hadde kommunelege med i arbeidsgruppa, helsesøster var representert i fem av arbeidsgruppene, mens fysioterapeut var representert i seks. Dette burde i utgangspunktet borge for en god forankring i helsetjenesten, men av koordinator intervjuene framgår det at i praksis har legene inntatt en mer passiv rolle i utviklingsarbeidet. Både arbeidsbelastningen for kommunelegene og den ustabile legebemanningen i kommunene angis som forklaringer for dette. Legesituasjonen i

51

Nordland preges av mange ubesatte stillinger, høy turn-over og utstrakt bruk av korttidsvikarer (ofte med utenlandsk bakgrunn). Det framgår også av kommunebeskrivelsene i resultatkapittelet at legedekning og dekning av annet helsepersonell varierer ganske sterkt i kommunene. Fysioterapeutene som innehar koordinatorfunksjonen uttrykker en ambivalens i forhold til at Fysak lett blir oppfattet som ”synonymt” med fysioterapibehandling. Et interessant spørsmål som intervjuene dessverre ikke følger opp i denne undersøkelsen er om dette betyr at fysioterapeutene ikke oppfatter det de gjør i egenskap av koordinator er fysioterapifaglig relevant. Av helseprofesjonene er helsesøstrene nok den yrkesgruppen som har den mest helsefremmende og forebyggende profilen i kommunenes helsetjeneste. - Det er derfor ikke så uventet at disse er godt representert. Ser man på hvor deltakere til Fysak aktiviteter rekrutteres fra er det hovedsakelig fra oppslag og annonser, samt via ”jungeltelegrafen”. Leger og fysioterapeuter henviser bare i liten grad til aktivitetene. En mulig forklaring kan være at leger og fysioterapeuter har en profesjonsoppfatning som fokuserer sterkt på behandling med deres fagkunnskap som nødvendig og tilstrekkelig innhold, at helseprofesjonene mangler forståelse for andre tilnærminger enn den medisinske, og at det er et betydelig behov for bedre kompetanse og fagkunnskap om metoder i det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet (43). Det finnes også undersøkelser som indikerer at helseprofesjonene i stor grad ser seg selv som eksperten som informerer om sammenhenger og tiltak til sine pasienter, - individrettet (44). En annen forklaring kan være at ”innpakningen” av fysisk aktivitetstilbudene ikke er god nok. Med dette menes at helseprofesjonene er rimelig opptatt av kvalitet i de behandlingsformer og tiltak de benytter. Det kan hende at Fysak aktivitetene oppfattes som for enkle og uspesifikke til at helseprofesjonene vil ”godkjenne” dem. I så fall bør det være en klar utfordring for helseprofesjonene å aktivt bidra til ”kvalitetssikring” av aktivitetstilbudene i tråd med den dokumentasjon og kunnskap som finne på området, - og den er betydelig. En tredje mulighet er at på det tidlige stadium i utviklingen disse intervjuene og aktivitetsdokumentasjonen ble foretatt var tilbudene rett og slett ikke godt nok kjent ennå. Ildsjelen – avgjørende suksessfaktor? Fylkeskommunens målsetting om etablering av Fysak modeller i kommunene i Nordland betinger at noen ”gjør jobben” på lokalt plan. Kravet til kommunene om koordinator i minimum 20% stilling ble sett på som et minstemål for å etablere kontinuitet og et visst påtrykk i utviklingsarbeidet. To av kommunene i dette materialet har ikke avsatt stillingsressurs til koordinator, noe som helt klart viser seg å hemme utviklingsarbeidet i disse kommunene. Koordinatorene med 20% stillingsressurs opplever også sin ressurs som knapp.

52

Det er vanskelig å vurdere hva som er tilstrekkelig ressurs til Fysak arbeidet. Det vil være avhengig av både ambisjonsnivå og arbeidsmåte hos koordinatorene samt i hvilken grad dette arbeidet harmonerer med koordinatorenes andre arbeidsoppgaver. Stillingsressurs er også en form for økonomisk engasjement, i tillegg til budsjett, av stor betydning for effekt og endring over tid, (se referanse til hva som hemmer lokalt forebyggende helsearbeid i kap. 1.5). Riktignok hevdes det at det neppe er en nødvendig forutsetning å ha en administrativ ressurs (lønnet medarbeider) i lokalsamfunnet for å få til noen koblinger i det helsefremmende arbeidet, men at det vil være en stor ressurs dersom man ønsker å stimulere mer omfattende utviklingsprosesser i lokalsamfunn over ca. 2.000 innbyggere (43). Ut fra det materialet som denne oppgaven bygger på er det i alle fall grunnlag for å påstå at kommunenes vilje til å opprettholde ressursbruk over tid er en forutsetning for suksess. Rådmennene var ganske entydige i sin oppfatning av at ”ildsjelen” var avgjørende i utviklingsarbeidet. Dette gjenspeiler seg også i at de oppfatter sin rolle i utviklingsarbeidet som først og fremst å skaffe penger og tilgjengelige ressurser. Suksessfaktorer for utviklingen av Fysak “Communication of innovations”-teorien vektlegger sterkt betydningen av ”change agents” hvilket her oppfattes som synonymt med Fysak koordinator. Med sin lokalkunnskap og nærhet til målgruppene i kommunene er koordinatorene av avgjørende betydning for å ”fortolke” intensjonen med FYSAK Nordland til den lokale kontekst. Som Tones, Tilford og Robinson poengterer er lokalsamfunnets vilje og evne til å adoptere f.eks en Fysak modell avhengig av at utvikling og tilpasning av aktivitetstilbud må være innenfor målgruppens normer for livsstil og kultur. Det er innlysende at et øysamfunn som Værøy må utvikle sin modell annerledes enn fylkets bykommuner. Dette krever lokalkunnskap. Koordinator fortolker fylkeskommunale og ev. nasjonale målsettinger om mer og bedre fysisk aktivitet i befolkningen til forholdene i den enkelte kommune. Derfor vil Fysak modellene nødvendigvis bli forskjellige fra kommune til kommune. En annen suksessfaktor er i hvilken grad Fysak evner å aktivisere folk i de definerte målgruppene. Igjen vises det til rådmennenes utsagn i resultatkapittelet - med tillegg av følgende humoristiske utsagn: ”Det er klart at hvis man har holdt på i to-tre år og folk spør hva f…. er Fysak for noe, - da har vi et problem.” Aktuell litteratur poengterer nødvendigheten av å opprettholde innsats over mange år før det kan forventes dokumentasjon på effekt av et folkehelseprogram som Fysak (26). Begrenset økonomisk innsats med små, enkle virkemidler på et område som ikke har hatt offentlighetens og helsetjenestens oppmerksomhet i nevneverdig grad krever tålmodighet, utholdenhet og nøkterne forventninger til målbare effekter på folkehelsen. Det er derfor positivt at rådmennene i denne undersøkelsen så klart uttrykker aktivitetsdokumentasjon som det viktigste for å oppnå den ”status” som trengs for varig forankring. Fylkeskommunal støtte og stimulering av et nettverk bestående av Fysak koordinatorer, andre instanser som driver utvikling og stimulering av fysisk aktivitet og naturopplevelser, frivillige organisasjoner og faglig ekspertise på fysisk aktivitet og

53

folkehelse blir en viktig faktor. Spesielt er det grunn til å nevne den betydningen som Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet kan få framover. Politisk vilje, både statlig, fylkeskommunalt og kommunalt, til å stille økonomiske ressurser til disposisjon for å skape tilfredsstillende fysisk aktivitetstilbud for aktuelle målgrupper blir en viktig suksessfaktor. Helsefremmende og forebyggende arbeid krever også akseptable økonomiske rammebetingelser for å lykkes. Den teoretiske forståelsen for at man ikke kan behandle seg ut av dagens helseutfordringer foreligger, men den praktiske realiteten er enn så lenge at det offentlige hovedsakelig bygger idrettsanlegg som er rettet mot de 3% av befolkningen som driver konkurranseidrett, mens frivillige lag og foreninger (og etter hvert kommersielle interesser) driver aktivitetstilbud, og helsetjenesten stort sett driver kurativ behandling og medikamentell forebygging som før. 4.3 FORHOLDET MELLOM KOMMUNENE OG FYLKES -KOMMUNEN NOU 1998:18 ”Det er bruk for alle” beskriver fylkeskommunens ansvar og rolle i folkehelsearbeidet som tredelt:

• Ansvar for å utarbeide fylkesplan etter plan- og bygningsloven der folkehelse inngår

• Egeninitierte tiltak og prosjekter i folkehelsearbeidet • Fylkeskommunen som kompetanseressurs for kommunene

Nordland fylkeskommune har folkehelse og livskvalitet som eget kapittel i fylkesplanen 2000-2003. FYSAK Nordland er beskrevet som et egeninitiert og folkehelserelevant program. Nordland fylkeskommune er også langt framme i nasjonal sammenheng som kompetanseressurs for kommunene, blant annet gjennom eget ”Handlingsprogram for idrett og naturopplevelser 1996-2000 (31), prosjekt ”Videreutvikling av offentlig idrettspolitikk” 1998-2003 som innbefatter samarbeid med kommunene om utvikling av en samlet kommunedelplan for fysisk aktivitet og naturopplevelser og prøveordning med bruk av spillemidler til aktivitet ( i tillegg til tradisjonell finansiering av anlegg). Nytt ”handlingsprogram for fysisk aktivitet og naturopplevelser” for perioden 2001-2005 vil foreligge høsten 2001. I denne perioden tar fylkeskommunen mål av seg til å samordne de ulike prosjekter og program slik at fylkeskommunen kan møte kommunene med en helhetlig politikk for fysisk aktivitet og naturopplevelser. Fylkeskommunens rolle i utviklingsarbeidet med FYSAK Nordland I denne sammenhengen er det koordinatorenes og rådmennenes utsagn og oppfatninger som er av interesse. Gjennom dialog med koordinatorene i forbindelse med koordinatorsamlingene og programstyrets løpende kontakt med koordinatorene har fylkeskommunen forsøkt å være lydhør for hvilke behov koordinatorene har ytret. Informasjonen som framkom i intervjuene har også gitt innspill til å ”justere kursen”.

54

Resultatkapittelets beskrivelser av koordinatorenes vurderinger av programstyret viser at koordinatorene legger stor vekt på verdien av koordinatorsamlingene som i den perioden ble gjennomført samlet for alle to ganger i året. Dette opplever de som en viktig inspirasjon og støtte i hverdagen som de klart uttrykker må videreføres. Macdonald (23) beskriver erfaringer fra et vellykket kompetanse og opplæringsprogram for health promotion spesialister i England på tidlig åtti-tallet. Den gang var slike program ennå en sjeldenhet. Intervensjonen bestod bl.a. av en to-dagers opplæringspakke som innledningsvis fikk en ganske ”kjølig” mottakelse, men som i løpet av de neste to årene oppnådde stadig bedre resultater og etter hvert ble videreført i større skala. Følgende forklaringer gis for suksessen:

• Programmet ble oppfattet som enkelt og nyttig og forståelig • Programmet kunne tilpasses lokale forhold • Regionale koordinatorer spilte en vesentlig rolle i ”innovation-diffusion”-

prosessen • Koordinatornettverket ga mulighet til erfaringsutveksling og utviklingsstøtte

På mange måter ganske tilsvarende som i FYSAK Nordland, hvilket i praksis betyr at man ikke sterkt nok kan understreke betydningen av å satse tid og ressurser på koordinatorene. Koordinatorene signaliserte også ønske om kortere dagsamlinger av geografisk nærliggende kommuner basert på koordinatorenes egne temaer og problemstillinger. Dette er gjennomført fra og med 1999 med godt resultat. Koordinatorene er imidlertid ganske kritiske til programstyrets evne til å differensiere ulike kommuner og koordinatorers behov og interesser. Det at koordinatorene oppfatter at det fylkeskommunale leddet vil ”…ha det likt overalt” gjenspeiler nok vanskeligheten med å forholde seg til så mange kommuner over et så stort geografisk område. (På intervju-tidspunktet ble FYSAK nettverket utvidet fra 14 til 24 kommuner). Faren for generalisering blir stor. Likeledes hadde koordinatorene ønsket flere henvendelser fra programstyret i den vanlige hverdagen, samt mer hjelp til forankringsarbeidet. Koordinatorfunksjonen oppleves nok også i Fysak til tider som ensom og slitsom. Resultatkapittelet viser jo også at koordinatorene finner det vanskelig å nå fram til politisk og administrativ ledelse med informasjon når de mener det er viktig. Her gjenspeiler rådmenn og koordinator nok litt ulik oppfatning. Rådmenn mener at deres oppgave er å sørge for at koordinatorene har ressurser tilgjengelig og ”trykke på de rette startknappene”. Som en av rådmennene uttrykte seg som svar på hvilket inntrykk han hadde av Fysak arbeidet etter to år: ”Jeg tror vel de er på rett vei, men jeg bruker å si det sånn at mitt perspektiv er jo fra 30.000 fot……” - og derfra er det kanskje ikke alltid så lett å få øye på en koordinator i 20% stilling. Dette kan ses som en forklaring på koordinatorenes ønske om mer støtte fra programstyret og opplevelse av stor avstand til ledelsen. Et annet moment av betydning er at de fleste koordinatorene har ingen eller svært begrenset erfaring med prosessrettet utviklingsarbeid i en kommunal virkelighet. Deres kunnskap om prosjekt som metode, kommunal saksbehandling og budsjettarbeid er begrenset. - Dette influerer nok også på svarene.

55

Det mest interessante poenget hos rådmennene angående dette temaet er nok deres uttrykte skepsis til ”ovenfra og ned” initiativ. En rådmann målbærer det som skepsis fordi slike initiativ ikke alltid harmonerer med behov eller interesser i kommunen, mens en annen rådmann uttrykte skepsis til utviklingstilskudd fordi det kan ta fokus bort fra sakens kjerne gjennom at kommunen ”tekkes” fylkeskommunens krav for å få tilgang til friske midler uten nødvendigvis å ha noen bakenforliggende interesse for saken. Dette kan vanskelig tolkes som annet enn ” verbalisering” av Tones, Tilford og Robinsons poeng at de mest ovenfra og ned styrte program vanskelig oppnår noen forankring av betydning i lokalsamfunnet.

Fylkeskommunens krav om forankring i helsetjenesten Kommunene har langt på vei etterkommet kravet om koordinator tilknyttet helsetjenesten. Av de 24 kommunene som startet Fysak arbeidet i perioden 1996-1998 har 14 valgt kommunefysioterapeut som koordinator, fire har valgt syke-, verne- eller hjelpepleier, tre har valgt koordinator med pedagogisk bakgrunn. I de siste tre kommunene er det H/S-leder, kultursjef og sekretær for H/S-utvalget. I de tilfellene hvor kommunen har valgt koordinator med ikke-helsefaglig bakgrunn består tilknytningen til helsetjenesten i budsjettplasseringen av Fysak. I noen få tilfeller er tilknytning og forankring ganske fraværende. I det praktiske arbeidet med å utvikle aktivitetstilbud viser koordinatorintervjuene også det som har vært tydelig gjennom hele utviklingsperioden for FYSAK Nordland; - det er kultursektoren som er den dynamiske samarbeidsparten for koordinator. Det er der framdriften i utviklingsarbeidet ligger, - de nye tiltakene utformes, - og ikke minst kontakten og samarbeidet med tredje sektor er synlig. Gjennom ”10-90 regelen” uttrykkes også klart at helse skapes hovedsakelig utenfor helsetjenestene. Rådmennene i denne undersøkelsen mener at helsetjenesten ikke nødvendigvis er den riktigste forankringen for Fysak arbeidet. De hadde kanskje helst sett at det lå i tredje sektor, men uttrykker også forståelse for at helsetjenesten bør ansvarliggjøres på dette området. Fylkeskommunens begrunnelse ligger delvis i erfaringene fra tidligere prosjekt i fylkeskommunen som tydelig har vist at arbeidet med å stimulere til mer og bedre fysisk aktivitet i helsesammenheng får mindre gjennomslagskraft når helsetjenesten ”melder seg ut” (49). Kommunehelsetjenestelovens bestemmelser har også vært del av begrunnelsen, samt den generelle oppfatningen at vår kultur i stor grad er fiksert på helsetjenesten. Vi går til helseprofesjonene med problemstillinger som strengt tatt ikke hører hjemme der, - og som helsetjenesten heller ikke har noe reelt behandlingstilbud for. I innledningen ble det vist til litteratur som sier noe om hindringene for lokalsamfunnsbasert helsefremmende arbeid som må overvinnes(26). I tråd med WHO’s strategi om å reorientere helsetjenestens fokus ble den biomedisinske forståelsesmodellen sett som en hindring fordi den gir helsepersonell for lite kunnskap om hvordan man påvirker til adferdsendring og hvordan man i praksis arbeider med lokalsamfunnsbasert helsefremmende arbeid. Det tverrsektorielle preget, som også Fysak-arbeidet har, gjør at man på kort sikt ikke kan forvente at helseprofesjonene (her spesielt leger og fysioterapeuter) vil fungere så godt som ønskelig. Virkemiddelet fysisk

56

aktivitet er kanskje for trivielt og uspesifikt for leger, mens kanskje fysioterapeutene har mer grunnforståelse for virkemiddelet, men mangler kunnskap om metode for praktisk arbeid med livsstilsendring og hvordan man arbeider med utviklingsoppgaver i en kommunal forvaltning. I tillegg skal man ikke se bort i fra at ”innpakningen” av aktivitetene har betydning både for folks deltakelse i aktivitetene, og helsepersonellets syn på tiltakene som nyttige og brukbare. Med andre ord at det er viktig med kvalitativt gode aktivitetstilbud, - for at helsetjenesten skal anerkjenne dette som ”god medisin”, - og dermed at befolkningen ”ser” helsegevinsten. Med begrunnelse i de forhold som er nevnt ovenfor er det grunnlag for å hevde at fylkeskommunens krav om forankring i helsetjenesten er fornuftig. Kommune-helsetjenesteloven gir klar støtte for det, og kommunenes valg av koordinator og sammensetning av arbeidsgruppen tyder også på at kommuneledelse og helseprofesjonene aksepterer dette. 5. OPPSUMMERING Med utgangspunkt i at fysisk aktivitet på en overbevisende måte er dokumentert som et effektivt virkemiddel i arbeidet med å fremme folkehelse og trivsel har denne evalueringsoppgaven sett nærmere på prosessaspekter ved gjennomføringen av program FYSAK Nordland. Gjennom henvisning til aktuell litteratur er det gitt en begrunnelse for hvorfor det er valgt formativ evaluering med deskriptivt design og bruk av kvalitative metoder (intervjuer og dokumentgransking). Evalueringen omhandler prosesser knyttet til utviklingsarbeidet de to første årene i de sju kommunene som startet i 1996. Resultatene fra intervjuene og dokumentgranskingen er drøftet i lys av de teorier, tilnærmingsmåter og eksempelbeskrivelser som er gjengitt i innledningskapittelet. Denne evalueringen tyder på at fylkeskommunen så langt har lykkes med sin strategi overfor kommunene. Kommunene responderer på invitasjonen fra fylket. I løpet av 1998 hadde 24 kommuner kommet med i nettverket, og de sju første kommunene hadde gjennomført utviklingsperioden på to år. Koordinatorene og rådmennene er stort sett positive til virkemiddelbruken i programmet. Utfordringen for programstyret (i den kritikk som framkommer) er å ”se” de ulike kommuners behov og ønsker for oppfølging og differensiering av utviklingsstøtten, og dessuten hjelpe koordinatorene i arbeidet med å påvirke kommunepolitikere og administrativ kommunal ledelse. Det er også en viktig oppgave å overbevise Fylkestinget om at program FYSAK Nordland må opprettholdes lenger enn fire år skal fysisk aktivitet og andre aktivitetsbaserte kulturtiltak bli aksepterte som virkemidler kommunehelsetjenesten bør bruke. To år er for kort tid til å vurdere hvilken reell forankring Fysak har fått i kommunalt forbyggende helsearbeid. Informantene signaliserer at forankringsarbeidet er vanskelig. Det er sannsynligvis flere forhold som spiller inn her:

57

• Koordinatorene har generelt lite erfaring med utviklingsarbeid • Det er nødvendig å ha tålmodighet med kommunene fordi arbeidet er langsiktig

og støtten og oppfølgingen må vare mye lenger enn to år. • Betydningen av fysisk aktivitet i forebyggende helsearbeid har ikke hatt noe

oppmerksomhet i kommunal virksomhet hittil. Kommunene har bygget idrettsanlegg, tredje sektor har stått for aktivitetene og kommunehelsetjenesten har ikke ansett fysisk aktivitet som noe vesentlig virkemiddel i sin virksomhet.

• Kommunene har begrenset erfaring i å samarbeide med tredje sektor om oppgaver knyttet til folkehelse og trivsel. Kultursektoren er den sektoren som har mest erfaring og tradisjon for slikt samarbeid. Dette gjenspeiles i intervjuutsagnene gjennom at det er i kultursektoren koordinatorene får ”drahjelp” og inspirasjon. Denne undersøkelsen kan tyde på at kommunene ”glemmer” tredje sektor i den tverrsektorielle utfordringen folkehelsearbeid innebærer, og at helsetjenestens sterke preg av spesialisert fagkunnskap kan være medvirkende årsak til at denne sektoren har svært vanskelig for å se den praktiske verdien av å samarbeide med tredje sektor. Denne ”reorienteringen” av helsetjenesten vil ta lang tid.

Skal offentlig sektor lykkes i å etablere fruktbart samarbeid med tredje sektor på dette området er det viktig å inkludere tredje sektor tidlig i utviklingsprosessen, vektlegge støtte til og stimulering av den egeninteressen som driver det frivillige arbeidet. Det er illusorisk å tro at tredje sektor ønsker å ”løse kommunale oppgaver”, men det offentlige må forstå folkehelseverdien av sterke og engasjerte lag og foreninger. Kommunikasjonen mellom disse to sektorene er avhengig av at de aksepterer og forstår hverandres kontekst. Tidlig involvering av viktige og/eller interesserte lag og foreninger ser ut til å kunne forebygge misforståelser og oppfatninger om at Fysak er en ”konkurrent” og trussel for deres eksistens. Privatiseringen og markedsorienteringen av primærlegene, og etter hvert også kommunefysioterapeutene, gjør at den potensielle gevinsten av systematisk helsefremmende og forebyggende arbeid (bl.a. med fysisk aktivitet som virkemiddel) sannsynligvis blir redusert. Det blir en tvetydighet i offentlig helsepolitikk når helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid blir framholdt som utfordringen, mens refusjonsordninger og tilknytningsformer klart favoriserer kurativ virksomhet på individuelle pasienter. Det kan være en medvirkende årsak til at fysisk aktivitet har lett for å bli oppfattet som trivielt, uspesifikt og mindre viktig. Dette er politiske problemstillinger langt utenfor rammen for denne oppgaven, men opprettelsen av Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet kan sannsynligvis bidra til økt oppmerksomhet og bedre forståelse for betydningen av fysisk aktivitet for folkehelsen på nasjonalt nivå. Prosessen i de sju kommunene har forløpt ganske forskjellig. Det dreier seg om to mellomstore og fem små kommuner i norsk målestokk. Kommunestørrelsen har betydning, men ser ikke ut til å være avgjørende. Alle kommunene unntatt Tysfjord har utarbeidet handlingsplaner som er politisk vedtatt av kommunestyret. Disse kommunene har også lykkes med å utvikle flere nye aktivitetstilbud som har aktivisert nye segmenter av befolkningen. Foreløpig er kommunenes valg av målgrupper preget av usikkerhet som ytrer seg gjennom generelle formuleringer om målgrupper for tiltak som for eksempel ” inaktive”, ”eldre”, ”barn og unge”, ”alle som har behov for helsefremmende

58

tiltak”. Mer presise formuleringer for målgrupper og differensiering mellom helsefremmende tiltak og sykdomsforebyggende (og rehabiliterende) tiltak vil forhåpentligvis utvikles etter hvert. Både Værøy, Herøy, Alstahaug og Fauske har kommet langt i utviklingsarbeidet på to år, - både mht. aktiviteter og forankring. Det er ikke urimelig å anta at i små kommuner har man fordelen av ”mer gjennomsiktige systemer” og at personer ofte ivaretar flere funksjoner som gjør at sektorprinsippet ikke virker begrensende. Større kommuner kan derimot ha fordeler av mer mangfoldige aktivitetstilbud og flere økonomiske og personellmessige ressurser å spille på. Det er ikke grunnlag for å si noe sikkert om dette. Det som er tydelig i disse kommunene er at ”ildsjelen”, ”den rette koordinatoren” eller ”the change agent” (som referert til i forbindelse med ”communication and diffusion of innovations” – teorien) spiller en viktig rolle. Når kommunene ikke greier å finne en person med interesse for oppgaven til koordinatorjobben blir det heller ingen framdrift. Det er også avgjørende at koordinator får avsatt stillingsressurs og budsjett til oppgaven. –Til og med helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid koster noe. Stabilitet i helsetjenesten er viktig. Flere av kommunene i dette materialet har en svært ustabil legedekning. Dette medfører utstrakt bruk av korttidsvikarer som er både dyrt for kommunen og uheldig for alle oppgaver utover legevakt og individuelle konsultasjoner. Samarbeidet med de andre helseprofesjonene lider også under slike forhold, og det blir vanskeligere å implementere Fysak som del av kommunehelsetjenesten. Sammenholder man de momentene som oppsummeringskapittelet har løftet fram med de teoretiske perspektivene som beskrives i kapittel 1.6 om betingelsene for å vinne fram med lokalsamfunnsbasert helsefremmende arbeid blir konklusjonen at Fysak Nordland har valgt strategier og virkemidler som i stor grad samsvarer med det som beskrives i den litteratur om emnet som danner bakgrunn for denne oppgaven (23,25,26). Det intervjumaterialet som danner grunnlaget for denne MPH - oppgaven har levert viktige innspill til prosessen, og på den måten bidratt til at fylkeskommunen (ved programstyret) langt på vei har evnet å tilpasse utviklingsstøtten til de behov kommunene har hatt. Dette bør være et argument for at formativ evaluering, med deskriptivt design og kvalitative metoder kan gi verdifull kunnskap og erfaring til alle som engasjerer seg i praktisk utviklingsrettet folkehelsearbeid. Det er fristende å avslutte med et koordinatorsitat hentet fra aktivitetsdokumentasjonen fra 1998 som uttrykker et optimistisk syn på den lokale utfordringen med FYSAK Nordland:3 ”Det er ikke så vanskelig, - det tar bare så himla lang tid.”

3 I juni 1999 vedtok Nordland fylkesting å videreføre FYSAK Nordland som et fast arbeidsområde med sikte på å få med alle 45 kommuner i nettverket for å realisere målsettingen om at alle skal gis et tilbud om fysisk aktivitet og naturopplevelser ut fra egne forutsetninger og behov. I løpet av våren 2001 har 31 kommuner kommet med i nettverket. I samarbeid med Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet etableres det nå tilsvarende programmer i Troms og Buskerud fylke. Flere fylker ønsker å starte tilsvarende fra og med 2002.

59

REFERANSER 1 Fysisk aktivitet for helse og trivsel. Spesialnummer 12b. Tidsskr. Nor.

Lægeforening, 1980. 2 Bouchard C., et al. Physical activity, fitness and health. Champaign: Human

kinetics Publishers, 1993. 3 U.S Department of Health and Human Services. Physical activity and health: A

report of the Surgeon General. Atlanta: International Medical Publishing, 1996. 4 Søgaard A.J, Bø K, Klungland M, Jacobsen, B.J. En oversikt over norske studier

– hvor mye beveger vi oss i fritiden? Tidsskr. Nor. Lægeforening 2000; 120:3439-46.

5 Hjort PF, Waaler HT, Tverdal A, Graff-Iversen S, Trygg K. Mosjonerer folk

mindre enn de tror? Tidsskr. Nor. Lægeforening 1996; 116: 3023-4. 6 Om idretten, folkebevegelse og folkeforlystelse. Oslo: Kulturdepartementet

1991-1992, St.meld. nr. 41. 7 Health Promotion Glossary. Geneva: WHO, 1988. 8 Det er bruk for alle. Styrking av folkehelsearbeidet i kommunene. Oslo: Sosial-

og helsedepartementet, Norges offentlige utredninger,1998. NOU 1998:18. 9 Fysisk aktivitet og helse. Rapport nr. 2 2000. Oslo: Statens råd for ernæring og

fysisk aktivitet, 2000. 10 Olstad F, Tønnesson S.Norsk idretts historie – Folkehelse, trim, stjerner 1939-

1986. Oslo: Aschehoug 1986. 11 Dølvik JE. Kluss i vekslinga. Fritid, idrett og organisering. Oslo: FAFO-rapport

nr. 88, 1988. 12 Norgesprofilen 2000. Befolkningsundersøkelse om helsetilstand og miljøforhold.

Leknes: Norsk nettverk av helse- og miljøkommuner, 2000. 13 Askelsen J.H., Haug K. Helse, økonomi og politikk. Oslo: Cappelen akademiske

forlag, 2001. 14 Blair SN, Kohl HW, Paffenberger RS, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW.

Physical fitness and all-cause mortality. JAMA 1989; 262:2395-401. 15 Blair SN, Kampert JB, Kohl HW III, Barlow CE, Macera C, Paffenberger RS jr.

et al. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on

60

cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA 1996; 276: 205-10.

16 Andersen SA. The Oslo diet and exercise study: Effect of diet and exercise upon

riskfactors for CVD. –A one year randomized controlled study. Oslo: Norges Idrettshøyskole, 1996.

17 Grønningsæther H. Physical exercise, job stress and health. Oslo: Norges

Idrettshøyskole, 1992. Doktoravhandling. 18 Martinsen EW, Medhus A, Sandvik L. Effects of aerobic exercise on depression:

a controlled study. BMJ 1985; 291:109.

19 Thune I. Physical activity and risk of cancer. Tromsø: Institutt for samfunnsmedisin Universitetet i Tromsø, 1997. Doktoravhandling.

20 Folkhälsoinstitutet. Fysisk aktivitet för nytta och nöje. Stockholm:

Folkhälsoinstitutets distribution, 1999. 21 Engström L-M., Ekblom B., Forsberg A., v.Koch M., Seger J. Livsstil –

Prestation –Hälsa. LIV 90 rapport 1. Stockholm: Folksam m.fl., 1993. 22 Statens helseundersøkelser. Rapport om hjerte - karundersøkelsen, fjerde runde.

Oslo: SHUS, 1998. 23 Macdonald G. Communication theory and health promotion. I: Bunton R.,

Macdonald G. (red). Health promotion – diciplines and diversity. London: Routledge, 1992:182-201.

24 Fog J. Med samtalen som udgangspunkt. København: Akademisk forlag, 1997. 25 Tones K., Tilford S., Robinson Y. Health education – effectiveness and

efficiency. London. Chapman and Hall, 1990. 26 Guldan S.G. Obstacles to community health promotion. Soc. Sci. Med. 1996.

Vol. 43. No 5.: 689-695. 27 Seiler S. Exercise as medicine? Physical activity prescription in primary health

care. Kristiansand: Agderforskning, 2000. Rapport nr. 11/2000. 28 Jackson C. Exercise by prescription. Evaluation report. North Yorkshire: North

Yorkshire Specialist Health Promotion Service, 1997. 29 Frisklivssentralen i Modum. Modum i bevegelse. Modum. Sluttrapport, 1999. 30 Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet. Strategiplan 2000-2003. Oslo.

61

31 Handlingsprogram for idrett og friluftsliv 1996-2000. Nordland fylkeskommune. Bodø, 1996.

32 Djupvik J. Folkehelsearbeid – kommunal ressurskopling med vekt på bruk av

fysisk aktivitet. Oslo. Kommuneforlaget, 2000. 33 FYSAK Nordland. Rapport for programperioden 1996-1999. Nordland

fylkeskommune. Bodø. 34 Bokmålsordboka. Oslo: Universitetsforlaget, 1986. 35 Kvale S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997. 36 Mordal T. Som man spør får man svar. Oslo. Tano, 1989. 37 Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Oslo: Tano-Aschehoug,

1996. 38 Repstad P. Mellom nærhet og distanse. Oslo: Universitetsforlaget, 1987.

39 Almås R. Evaluering på norsk. Oslo: Universitetsforlaget, 1990. 40 Øvretveit J. Evaluating health interventions. Buckingham: Open University

Press, 1998. 41 Thuen F. Formativ evaluering og kvalitetskontroll. I: Mæland J.G. (red.)

Evaluering av helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak: hva, hvorfor og hvordan. Bergen: Hemil-notat nr. 2. 1990.

42 Djupvik J. Bruk av tilpasset fysisk aktivitet som en del av forebyggende

helsearbeid og rehabilitering i en kommune. Oslo: Norges Idrettshøyskole,1991. Hovedfagsoppgave.

43 Skriftserie 2-94. Helsefremmende tiltak i kommunene, en kvalitativ undersøkelse

om tverrsektorielt arbeid. Oslo: Statens helsetilsyn, 1994. 44 Hatling T. Helseprofesjonenes forhold til forebyggende helsearbeid. Trondheim:

Norsk senter for bygdeforskning, 1991. Rapport nr. 3/1991. 45 Macdonald G. Where next for evaluation? Health promotion international 1996;

Vol. 11. No 3.:171-173. 46 Aschehoug og Gyldendals Store Norske leksikon. Oslo. H. Aschehoug & Co og

Gyldendal Norsk Forlag. 1995. 47 Styrings- og informasjonshjulet. Kommuneark 1998- Nordland. Oslo: Sosial- og

helsedepartementet, 1998.

62

48 Røyseland A. Forebyggende helsearbeid – balansekunst mellom ”sektor” og ”område” I: Røyseland A., Andrews T., Eide A.H., Fosse E. (red.). Lokalsamfunn og helse – forebyggende arbeid i en brytningstid. Bergen: Fagbokforlaget, 1999:109-122.

49 Hanssen J.I., Sandvin J.T. Idrettspolitikk som velferdspolitikk. Evaluering av

prosjektet”Idrett som motor”. Bodø: Nordlandsforskning, 1996. NF-rapport nr. 5/96.

63

64

VEDLEGG