Dott. Francesco BennardelloSIMT Ragusa

Dott. Francesco BennardelloSIMT Ragusa

Gli schemi UKGli schemi UK--NEQAS in Medicina Trasfusionale e NEQAS in Medicina Trasfusionale e nella emorragia fetonella emorragia feto--maternamaterna

Ancona, 27 maggio 2010

DIPARTIMENTO REGIONALE INTERAZIENDALE di

MEDICINA TRASFUSIONALE Direzione di Dipartimento

L’esperienza del SIMT di Ragusa nella pratica medica e di laboratorio ricavata dagli schemi UK-NEQAS BTLP e FMH

L’impatto educazionale della VEQ sul personale e sul miglioramento della pratica clinica

Analisi degli esercizi del VEQ 2009-2010

CONTENUTI

Il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 10 febbraio 1984 (decreto “Craxi-Degan) – Indirizzo e coordinamento dell’attività amministrativa delle regioni in materia di requisiti minimi di strutturazione, di dotazione strumentale e di qualificazione funzionale del personale dei presidi che erogano prestazioni di diagnostica di laboratorio – è il primo a prevedere un Articolo (Art. 15) sulla Valutazione esterna di qualitàinterlaboratorio . In esso veniva sancito che entro tre anni i laboratori di analisi cliniche avrebbero dovuto adottare idonei programmi di controllo di qualità intra ed interlaboratorio, specificando che le modalitàesecutive dei Programmi di VEQ e l’analisi dei risultati ottenuti avrebbero dovuto essere predisposti dalle Regioni con riferimento a protocolli standardizzati predisposti dall’Istituto Superiore di Sanitàd’intesa con il Consiglio Nazionale delle Ricerche.

Le norme di riferimento

Il D.L. 512/93 e successive integrazioni riguardo al riordino della disciplina in materia sanitaria prevede l'obbligo di controllo della qualità delle prestazioni erogate (art. 9).

Le Regioni richiedono la partecipazione ad un Programma di VEQ qualificato quale requisito indispensabile per l’autorizzazione e l’accreditamento del laboratorio (D.P.R. 14/1/97).

DPCM 1 SETTEMBRE 2000 (Atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie relative alla medicina trasfusionale) prevede l'adozione, verifica della persistenza e implementazione di standard specifici anche riguardo a Valutazione interna ed esterna

Le norme di riferimento

LEGGE 21/10/2005 N. 219 (GU 27/10/2005 N. 251) NUOVA DISCIPLINA DELLE ATTIVITA’ TRASFUSIONALI E DELLA

PRODUZIONE NAZIONALE DEGLI EMODERIVATI

Capo VMISURE PER IL COORDINAMENTO

Art. 12 Compiti del Centro nazionale sangue

Il Centro nazionale sangue, nelle materie disciplinate dalla presente legge, svolge le funzioni di coordinamento e di controllo tecnico scientifico, di intesa con la Consulta. In particolare:

u) promuove ed organizza il controllo di qualità esterna riguardante le procedure e le metodiche diagnostiche in campo trasfusionale, anche mediante l'utilizzo di strutture esterne;

Le norme di riferimento

DECRETO LEGISLATIVO 9 Novembre 2007, n. 208 Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema

di qualita’ per i servizi trasfusionali

6.3. Analisi di laboratorio 1. ……

2. ……

3. ……

4. Deve essere disponibile documentazione che confermi l'idoneità all'impiego di tutti i reagenti di laboratorio utilizzati per l'analisi dei campioni prelevati dal donatore e dalle unità di sangue e componenti.

5. La qualità delle analisi di laboratorio e' verificata regolarmente attraverso la partecipazione ad un sistema ufficiale di proficiency testing, utilizzando un programma di verifica esterna della qualità.

Le norme di riferimento

Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia

Standard di Medicina TrasfusionaleSezione E – Attività diagnostiche di laboratorio

La ST deve garantire la sistematica partecipazione a programmi di Valutazione Esterna della Qualità (VEQ), al fine di valutare le performance dei sistemi e processi analitici gestiti, attraverso il confronto dei risultati ottenuti con un significativo numero di altre Strutture che effettuano gli stessi test e che utilizzano gli stessi sistemi diagnostici o sistemi analoghi.I campioni inviati dai soggetti che gestiscono i programmi di VEQ devonoessere testati nelle stesse condizioni in cui vengono testati i campioni di routine.La ST deve garantire la partecipazione a programmi di VEQ per tutti i testeseguiti, in particolare per quelli che maggiormente caratterizzano l’attività diagnostica di pertinenza.

La ST garantisce la partecipazione a programmi di Valutazione Esterna della Qualità delle attività diagnostiche di laboratorio

effettuate

test immunoematologici di base (fenotipizzazione eritrocitaria, screeninged identificazione anticorpi irregolari anti-eritrocitari, crossmatch, test diretto all’antiglobulina);test sierologici immunometrici di qualificazione biologica degliemocomponenti (HBsAg, Anti-HIV1-2, Anti-HCV, Sierologia della Lue);test molecolari di qualificazione biologica degli emocomponenti (HBV DNA, HIV RNA, HCV RNA);test sierologici e molecolari di tipizzazione tissutale;test citofluorimetrici;

Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia

Standard di Medicina TrasfusionaleSezione E – Attività diagnostiche di laboratorio

La ST garantisce la partecipazione a programmi di Valutazione Esterna della Qualità delle attività diagnostiche di laboratorio

effettuate

Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia

Standard di Medicina TrasfusionaleSezione E – Attività diagnostiche di laboratorio

Al fine di tenere costantemente sotto controllo la qualità dei prodotti-servizi realizzati e la conformità dei processi attivati rispetto agli standard definiti, la ST deve garantire il monitoraggio almeno degli indicatori di seguito indicati.

Livello di partecipazione a programmi di VEQN. programmi di VEQ attivati / N. test gestiti (dati stratificati per: test immunoematologici, test immunometrici/molecolari di qualificazione biologica, test sierologici/molecolari di tipizzazione tissutale)

Performance dei sistemi e processi analitici gestiti N. errori-scostamenti in esercizi VEQ / N. esercizi VEQ effettuati (dati stratificati per test/gruppo di test sottoposto a VEQ)

INDICATORI DI CONTROLLO

Riesame della Direzione SIMT RAGUSAPiano di monitoraggio

KPI (Indicatori chiave di

processo)RISULTATI ANNO 2008 OBIETTIVI

ANNO 2009RISULTATIANNO 2009

OBIETTIVI ANNO 2010

% prestazioni di laboratorio coperte da

VEQ 64/108 59% ≥ 60% 79/108 73% > 70%

% errori-scostamenti in test VEQ 26/345 8% ≤ 10 % 20/686 2,9% < 5%

VEQ / EQASi intendono dei programmi volontari, a fini prevalentemente educativi, attraverso i quali i laboratori si confrontano per esaminare e migliorare le prestazioni e la concordanza dei risultati.

i programmi di VEQ rientrano nella categoria dei “Proficiency testing ” (esercizi di valutazione delle prestazioni).

Diversa è infatti l’impostazione obbligatoria, praticata essenzialmente negli USA, in cui gli esercizi rappresentano prove attraverso le quali viene esaminata la capacità dei laboratori di garantire che i risultati analitici rientrino all'interno di "intervalli di tolleranza". In queste programmi di tipo fiscale sono previste sanzioni legate a prestazioni analitiche inadeguate.

Programmi di tipo fiscaleI limiti di accettabilità sono generalmente più ampi rispetto a quelli dei Programmi di tipo educativo poiché l'adozione di limiti troppo stretti condurrebbe alla sanzione di un numero molto elevato di laboratoriIl fatto che un laboratorio possa essere sanzionato se non supera la prova può indurre l’uso di uno speciale trattamento dei campioni di controllo. Il rischio maggiore intrinseco nei programmi di tipo fiscale èquello che i Partecipanti tendono a finalizzare gli sforzi per ottenere buoni risultati sul controllo allo scopo di rimanere entro i limiti di tolleranza, senza più preoccuparsi se i risultati forniti soddisfano realmente i criteri di utilità clinica. Ne consegue che la limitazione principale è la tendenza a mantenere la qualità a certi livelli e l’incapacità a promuovere un miglioramento della qualità.

Programmi di tipo educativoNon sono previste sanzioni legate a risultati non soddisfacenti e i campioni di controllo devono essere trattati allo stesso modo dei campioni dei pazienti. Si adottano, usualmente, limiti di accettabilitàpiù ristretti Questa modalità di verifica sembra più adatta ad apportare un miglioramento della qualità ed a stimolare la valutazione delle prestazioni in rapporto alle specifiche di qualità.

Integrazione tra i due tipi di programmi

Se il fine ultimo è quello di garantire ai cittadini la Qualità delle prestazioni dei laboratori ed il laboratorio è obbligato a partecipare ai Programmi di VEQ, non è sufficiente partecipare a prescindere dai risultati ottenuti, ma la VEQ deve essere uno strumento per giudicare se la qualità dei risultati forniti da un dato laboratorio è sufficiente o meno.

L'Ente organizzatore deve mettere in atto dei sistemi di "allarme" per i laboratori che forniscono prestazioni non soddisfacenti, invitandoli a ricercare le cause di tali prestazioni e a porre in atto le azioni correttive del caso.

Pertanto, anche se l'Ente che gestisce i programmi di VEQ non può sanzionare il laboratorio interessato, può indurre ed in qualche modo "obbligare" i laboratori a rivedere e correggere i risultati non conformi.

Alcuni punti importantiNecessità di un Ente dotato di terzietà, cioè indipendente da Aziende che producono diagnostici ed altre Istituzioni, e con professionalitàspecifiche per assicurare le finalità del programma, in particolare per la valutazione statistica dei dati e l'assistenza ai laboratori.Necessità di prevedere l'acquisto dei programmi di VEQ come libera scelta del laboratorio, alla stessa stregua delle scelte di strumenti, reagenti e sistemi diagnosticiNecessità da parte dei laboratori di documentare non solo la partecipazione, ma la buona performance nei programmi di VEQ e, per l'Ente che li gestisce, di fornire ai laboratori strumenti per valutare la prestazione stessa e per documentare le azioni correttive/preventive intraprese in caso di prestazioni insoddisfacenti.Necessità di programmi di VEQ che valutino anche le fasi pre- e post-analitiche

UN SEGNO DISTINTIVO DI QUALITÀ

A prescindere dagli obblighi legislativi, i programmi di Valutazione Esterna della Qualità (VEQ):

hanno lo scopo di supportare i SIMT a raggiungere e mantenere un buono standard di qualità

sono un irrinunciabile strumento, assieme ai CQI, per promuovere il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni di un moderno ed efficiente Centro Trasfusionale.

tutelano i singoli cittadini e la collettività che tali Servizi utilizzano

consentono al SINGOLO laboratorio di confrontarsi con gli altri e aiutano nella scelta del migliore metodo di indagine o per il riconoscimento di test poco affidabili

servono da stimolo alle industrie dei diagnostici a produrre materiali sempre migliori in quanto le elaborazioni delle performances dei singoli reagenti generano inevitabilmente dellegraduatorie di merito

I campioni devono essere trattati nelle stesse condizioni dei campioni della routine

ApparecchiatureReagentiTempiPersonale

Tutti gli operatori del laboratorio che si occupano di quel settore devono eseguire i test e non solo il responsabile del laboratorio

RaccomandazioniRaccomandazioni

La nostra esperienza IN IMMUNOEMATOLOGIA

SIMT RAGUSA: ATTIVITA’ 2009Donazioni

Sangue intero 12.263Plasmaferesi 4.242Multicomponent 1.892Totale 18.397

Emocomponenti AssegnazioneSangue intero 20GRC 7.032Conc. piastrinici 72Plasma 192Totale 7.316

Emocomponenti DistribuzioneSangue intero 12GRC 5.810Con. piastrinici 696Plasma 17.787Totale 24.305

Partecipiamo al programma UK NEQAS Blood Tranfusion Laboratory Practice

“R” dal 2005

Partecipiamo al programma UK NEQAS Blood Tranfusion Laboratory Practice

“R” dal 2005

UK NEQAS for Blood Transfusion Laboratory Practice (BTLP)

Lo scopo di UK NEQAS (BTLP) è quello di fornire Servizi EQA (External Quality Assessment) certificati per la diagnostica Immunoematologica e le attività di Medicina Trasfusionale, con l’intento di promuovere elevati standard di prestazione nella pratica di laboratorio trasfusionale.

Un efficace Servizio EQA, unitamente alle procedure del Controllo di Qualità Interno (CQI), è ritenuto componente essenziale della valutazione complessiva della qualità delle prestazioni di un moderno ed efficiente Centro Trasfusionale.

Possibilità di confronto del proprio laboratorio con quelli degli altri

Possibilità di valutare metodiche e sistemi in maniera tale da essere capaci di valutare scelte e cambiamenti operativi

Clare Milkins – Scheme ManagerUK NEQAS, Milano - marzo 2010

Partecipanti italiani al programma Blood Tranfusion Laboratory Practice

Partecipanti italiani al programma Blood Tranfusion Laboratory Practice

Clare Milkins – Scheme ManagerUK NEQAS, Milano - marzo 2010

Blood Tranfusion Laboratory Practice “R”

4 esercizi l’anno

4 esercizi l’anno

Emazie W, Y, ZEmazie W, Y, Z

Giudizio sulla qualità dei campioni

Giudizio sulla qualità dei campioni

Sangue intero /siero

1 – 2- 3

Sangue intero /siero

1 – 2- 3

BLOOD TRANFUSION LABORATORY PRACTICE “R”

•Un punteggio da 0 a 75 indica una perfomance SODDISFACENTE•Un punteggio da 76 a 99 indica una performance MEDIOCRE e richiede una revisione delle procedure•Un punteggio da 100 a 150 indica una performance SCADENTE e richiede maggiori interventi correttivi per identificare le cause e prevenire la ripetizione di risultati scorretti

Servizio EQA UK NEQAS for Blood Tranfusion Laboratory Practice “R”

Nella nostra esperienza, dopo aver eseguito gli esercizi ed avere inviato i risultati, siamo soliti utilizzare il materiale rimasto per testare:

A turno tutti gli operatori del laboratorioLa seconda apparecchiatura in dotazione (con i relativi reagenti)Le procedure manuali I nuovi operatori al termine di un percorso di addestramento nelsettore

In questo modo è possibile valutare la capacità tecnica ed interpretativa di ogni singolo operatore (tecnici e medici del settore) e la performance di ogni metodica utilizzata

Questionario sui testi pretrasfusionali Distribuito con l’esercizio 09R9 – Ottobre 2009

Lo scopo del questionario è quello di aggiornare le informazioni di base sui test pretrasfusionali:

•Tecnologia utilizzata per i test immunoematologici•Gruppo•Ricerca e identificazione anticorpale•Compatibilità

•Automazione ed interfacciamenti

•Modalità di lavoro nelle 24 ore

Lo scopo del questionario è quello di aggiornare le informazioni di base sui test pretrasfusionali:

•Tecnologia utilizzata per i test immunoematologici•Gruppo•Ricerca e identificazione anticorpale•Compatibilità

•Automazione ed interfacciamenti

•Modalità di lavoro nelle 24 ore

I questionari sono stati somministrati a 31 laboratori partecipanti e furono restituiti da 26/31 (84%); un questionario era incompleto e pertanto l’analisi dei dati è stata eseguita su 25 questionari.

Tabella riepilogativa Test pretrasfusionali di routine

Uso di sistemi informatici ed automazione

Tutti i laboratori hanno un sistema informatico per la registrazione e la stampa dei risultati dei test immunoematologici.

• 21/25 (84%) usano la piena automazione per l’esecuzione di gruppi e screening anticorpale nelle ore centrali, 2 (8%) utilizzano un sistema semiautomatico, 2 (8%) un sistema manuale.

I 23 laboratori che utilizzano sistemi automatici o semiautomatici sono interfacciati con il sistema informatico del laboratorio:

18/23 (78%) interfaccia bi-direzionale 5/23 (22%) interfaccia unidirezionale

• 16 laboratori utilizzano la piena automazione 24 ore al giorno (sette giorni su sette) (24/7).

Tutti i laboratori hanno un sistema informatico per la registrazione e la stampa dei risultati dei test immunoematologici.

• 21/25 (84%) usano la piena automazione per l’esecuzione di gruppi e screening anticorpale nelle ore centrali, 2 (8%) utilizzano un sistema semiautomatico, 2 (8%) un sistema manuale.

I 23 laboratori che utilizzano sistemi automatici o semiautomatici sono interfacciati con il sistema informatico del laboratorio:

18/23 (78%) interfaccia bi-direzionale 5/23 (22%) interfaccia unidirezionale

• 16 laboratori utilizzano la piena automazione 24 ore al giorno (sette giorni su sette) (24/7).

ABO/D Tecniche di tipizzazione

Tecnologia usata per lo screening anticorpale e il

crossmatching

Uso di pannelli con enzimi

• 4/25 (16%) routinariamente eseguono uno screening anticorpale con cellule trattate con enzimi.• 23/25 (92%) hanno accesso a un pannello con cellule trattate con enzimi per l’identificazione anticorpale.

Uso di pannelli con enzimi

• 4/25 (16%) routinariamente eseguono uno screening anticorpale con cellule trattate con enzimi.• 23/25 (92%) hanno accesso a un pannello con cellule trattate con enzimi per l’identificazione anticorpale.

Esercizio Data Partecipanti ITALIA Partecipanti UK and EIRE

ABO/RhScreening e

identificazione anticorpale

Compatibilità

Fenotipo eritrocitario per sistemi

gruppo ematici minori

ABO/RhScreening e

identificazione anticorpaleCompatibilità

Fenotipo eritrocitario per sistemi

gruppo ematici

09R2 16/02/2009 24 453 269(Ss)

09R4 20/04/2009 24 448 272(Fenotipo

Rh) 09R7 20/07/2009 28 15

(Kk)443 270

(Kk)09R9 19/10/2009 30 439

01R10 18/01/2010 31 19 (Kidd)

433 243(Kidd)

04R10 19/04/2010 39 23(Duffy)

425 241(Duffy)

Esercizi EQA BTLP 2009-2010

OBIETTIVI PRINCIPALI DELL’ESERCIZIO: valutare l'efficacia delle procedure di compatibilità ABO e individuare gli anticorpi IgG.

Identificazione anticorpale - Un laboratorio ha segnalato un anti-Jkb + Kpa per il paziente 3, possibilmente in quanto l’anti-Kpa non poteva essere escluso.

Crossmatching - Due laboratori hanno riportato il donatore Y (O D positive) come incompatiblile per iI paziente 2 (O D negative). Presumibilmente la deselezione si è basata sulla politica di laboratorio per il rilascio di unità D positive per i pazienti D negativi.

OBIETTIVI PRINCIPALI DELL’ESERCIZIO : 1.Valutare l'efficacia delle procedure di compatibilità2.Valutare l'identificazione di una miscela di anticorpi

PERFORMANCE MONITORINGPaziente 1 (anti-S + Fya) è stato ritirato dallo score per l'identificazione degli anticorpi, in quanto l'anti-S si è deteriorato nel corso dell'esercizio e non era rilevabile da tutte le tecnologie IAT alla data di chiusura.

CrossmatchingUn laboratorio dichiarando di stabilire la compatibilità grazie al rilascio in forma elettronica, ha segnalato tutti e tre i donatori incompatibili per i pazienti 2 e 3.

OBIETTIVI PRINCIPALI DELL’ESERCIZIO: 1.Valutare la tipizzazione ABO/D dei campioni che presentavano un DAT positivo di forza variabile (le cellule erano rivestite con anticorpi anti-c).2.L'individuazione di incompatibilità a causa di deboli anticorpi anti IgG.

I campioni 1 e 3 sono DAT positivi rivestiti con un anti -c (il paziente 1 ha un DAT positivo più forte del paziente 3).

7.4%

7.4%

Errori nella tipizzazione D dovuti al DAT positivo PAZIENTE 1 DI GRUPPO A Rh/D NEGATIVO

FOR UK AND EIREIl tasso globale di errore per la fenotipizzazione Rh D è stato di 5/432 (1.2%)

Tutti hanno utilizzato schedine BioVue Ortho con reagenti anti-D; un centro ha usato una schedina ABD usata di routine in caso di pazienti che richiedano assegnazioni in prova crociata.

ERRORI NELLA TIPIZZAZIONE D DOVUTI AL DAT POSITIVO PAZIENTE 3 DI GRUPPO O RH/D NEGATIVO

FOR UK AND EIRE

I cinque i laboratori che hanno riportato il gruppo D positivo per il paziente 1 hanno anche interpretato come D positivo il paziente 3; Altri cinque laboratori, hanno fatto lo stesso errore di tipizzazione Percentuale di errore: 10/434 (2.3%).

Commenti

In questo esercizio si sono registrati 19 veri casi di errori di tipizzazione per Rh/D commessi da 12 laboratori.

In 16/19 casi era presente una reazione positiva nel preparato di controllo (emazie coperte da una sufficiente quantità di IgG).

I sistemi in automazione hanno nella grande maggioranza dei casi evidenziato il risultato anomalo e non hanno offerto un’interpretazione dello stato Rh/D.

Tuttavia in molti casi questo non ha stimolato l’esecuzione di test aggiuntivi (come dovrebbe di norma essere il comportamento con campioni clinici) e pertanto diversi laboratori hanno dato interpretazioni scorrette sulla base dei soli risultati iniziali.

CommentiUna reazione positiva nel preparato di controllo deve sempre rendere nullo l’intero test. Quando sono presenti anomalie nel preparato di controllo aumenta grandemente la possibilità di commettere errori nell’interpretazione dei risultati.Tale principio (risultato positivo nel campione di controllo) deve essere esteso a tutta la sieroimmunologia dei gruppi sanguigni.Le implicazioni di un errore di interpretazione che classifica un paziente Rh/D negativo come Rh/D positivo sono potenzialmente molto gravi, specialmente per le donne in etàfertile. Fino a che lo stato Rh/D non è chiaramente confermato, non va registrato alcun risultato di tipizzazione, se non un Rh/D negativo a scopo trasfusionale, e nel frattempo va assegnato solo sangue Rh/D negativo almeno alle donne in età fertile.

IDENTIFICAZIONE ANTICORPI – Un laboratorio ha riportato per il paziente 1 un anti-S+E.

TEST DI COMPATIBILITA’ – Il nostro laboratorio ha giudicato erroneamente il crossmatch tra il paziente 1 e il donatore Z come compatibile

Paziente 1

Donatore Z

Compatibile

Ss

SS

Anti S

Ipotesi•Deterioramento dell’anticorpo anti S ??•Mancata dispensazione del campione di siero non segnalata dall’apparecchiatura ??•Deterioramento dell’antigene S del donatore Z ??• Scambio di campioni ??•??????

Donatore W

Donatore Y ss

Errore di compatibilità

FENOTIPIZZAZIONE EMAZIE DONATORI – Un laboratorio ha riportato come k negativo il donatore Z.

OBIETTIVI PRINCIPALI DELL’ESERCIZIO: valutare l'efficacia delle procedure di compatibilità

Il paziente 2 era identificato come D positivo, ma una delle unità usate per preparare il pool di sangue intero era stata successivamente individuata come DVI parziale. Sono stati osservati nei test eseguiti prima della distribuzione dei campi misti con reagenti anti-D che non riconoscono il DVI

Un laboratorio non ha riportato i risultati per la tipizzazione D, nonostante abbia registrato i gradi di reazione.

Tutti gli errori di tipizzazione ABO/D erano procedurali (errori di trascrizione). Questi errori non si sarebbero verificati se i campioni EQA fossero stati trattati come campioni di ruotine.Tipizzazione D – MF reactionsDiciannove (4.4%) laboratori registrarono una reazione a campi misti per il paziente 2 con uno o più reagenti anti D. Tredici di questi riportarono il paziente 2 come ‘UI’ (unable to interpret), e sei come D positivo.

COMMENTI

La determinazione dei gruppi ematici dovrebbe sempre essere eseguita con strumenti automatici interfacciati con il sistema gestionale, da utilizzare h24 e 7/7 giorni per assicurare la massima sicurezza del trasferimento dei dati

Ogni intervento manuale introduce sempre un rischio aggiuntivo di errore

Una reazione a campi misti nella tipizzazione D come quella del campione 2 in un paziente di cui non conosciamo il gruppo potrebbe presentarsi in un paziente D negativo che è stato trasfuso con del sangue D positivo; in questi casi nessuna interpretazione del gruppo D deve essere fatta fino a quando la causa dell’anomalia non possa essere confermata.

COMMENTI

La determinazione dei gruppi ematici dovrebbe sempre essere eseguita con strumenti automatici interfacciati con il sistema gestionale, da utilizzare h24 e 7/7 giorni per assicurare la massima sicurezza del trasferimento dei dati

Ogni intervento manuale introduce sempre un rischio aggiuntivo di errore

Una reazione a campi misti nella tipizzazione D come quella del campione 2 in un paziente di cui non conosciamo il gruppo potrebbe presentarsi in un paziente D negativo che è stato trasfuso con del sangue D positivo; in questi casi nessuna interpretazione del gruppo D deve essere fatta fino a quando la causa dell’anomalia non possa essere confermata.

Un laboratorio ha riportato il paziente 1 incompatibile con il donatore Y, probabilmente a causa di errore di trascrizione, in quanto per il crossmatch era stata registrata una reazione negativa.

Un laboratorio ha riportato il donatore Z come Jk(a+b+).

OBIETTIVI PRINCIPALI DELL’ESERCIZIO

1) Valutare la tipizzazione ABO/D di campioni con DAT positivo, preparati coattando cellule rr con anti-c (il paziente 2 ha un DAT positivo più forte del paziente 32) Individuazione di incompatibilità dovute a deboli anticorpi IgG

QUALITA’ DEI CAMPIONI

La qualità dei campioni fu giudicata insoddisfacente da 7/39 (18%) partecipanti per i campioni W e Z e da 27/39 (69.2%) per il donatore Y per la presenza di emolisi. La causa dell’emolisi era stata la contaminazione del lotto della soluzione di Alsever utilizzata per la sospensione delle cellule; tuttavia, i test eseguiti dal laboratorio UK-NEQAS mostrarono che l’antigenicitàdelle cellule integre era mantenuta nei vari campioni emolizzati e ciò non determinava alcuna influenza sui risultati.

Tipizzazione DTre laboratori hanno fatto un errore di tipizzazione D per il paziente 3. Uno di questi ha riportato D positivo presumibilmente a causa di un errore di trascrizione. Degli altri due (tecnologia BioVue): uno ha registrato una reazione a campi misti con reagenti anti-D e con il reagente di controllo e fatto una interpretazione di D variant (sebbene poi interpreta lo stesso tipo di reazione registrata per il paziente 2 come D negativa). L’altro laboratorio registra reazioni deboli con i due reagenti anti-D e una reazione negativa con il reagente di controllo

Tipizzazione DPer il paziente 2 si registrano 3 errori di tipizzazione D. Uno è un errore di trascrizione. Due laboratori, entrambi con tecnologia BioVue, invece hanno fatto un errore di interpretazione sulla base di reazioni positive con i due reagenti anti-D e con il reagente di controllo. Per il paziente 3 si registra un errore di tipizzazione D positiva, sulla base di una debole reazione positiva con un reagente anti D in BioVue, con il reagente di controllo con reazione negativa.

Due laboratori hanno riportato specificità anticorpali addizionali che non erano presenti. Un terzo laboratorio ha registrato il paziente 3 come ‘UI’.

Un laboratorio ha fallito due compatibilità e due incompatibilità, sicuramente a causa di errori di trascrizione.Cinque laboratori hanno fallito un totale di 13 incompatibilità per i pazienti 2 e 3, con tutte le interpretazioni basate su reazioni negative al test IAT. Non c’era alcuna correlazione tra incompatibilità fallite e tecnologia IAT utilizzata.

Un laboratorio ha fallito tutte le incompatibilità sicuramente a causa di errori procedurali.La maggior parte di questi errori appare essere di tipo tecnico, con alcuni laboratori ancora incapcaci di ottenere un risultato corretto anche quando il test è stato ripetuto dopo la data di chiusura dell’esercizio. Non è stata riscontrata alcuna correlazione tra errori e tecnologia IAT usata.

COMMENTI

In questo esercizio c’è stata una significativa riduzione nel tasso di errore nella tipizzazione D di campioni D negativi con DAT positivo con cinque errori in tre laboratori. Nell’esercizio 09R7 furono registrati 19 errori in 12 laboratori. Ciò rappresenta un miglioramento nell’interpretazione dei risultati di tipizzazione D anomali; tuttavia, 2 rimanenti fonti di errori sono stati evidenziati in questo esercizio: 1)L’interpretazione di D positivo non deve essere fatta sulla base di un risultato positivo debole con un singolo reagente anti-D (BCSH guidelines 2004); 2)Quando un reagente di controllo dà una reazione positiva, il test deve essere invalidato senza tenere in alcun conto della forza della reazione ai reagenti anti-D, e nessuna interpretazione dovrebbe essere fatta fino a quando lo status D non sia confermato usando reagenti anti D monoclonali.

Per i pazienti 2 e 3, undici laboratori hanno identificato specificità addizionali non presenti. Le linee guida BCSH stabiliscono che “la specificità di un anticorpo dovrebbe essere assegnata solo quando esso reagisce con almeno due tipi di eritrociti test che portano l’antigene e quando non reagisce con almeno due tipi di eritrociti test privi dell’antigene ”.

COMMENTI

In questo esercizio c’è stata una significativa riduzione nel tasso di errore nella tipizzazione D di campioni D negativi con DAT positivo con cinque errori in tre laboratori. Nell’esercizio 09R7 furono registrati 19 errori in 12 laboratori. Ciò rappresenta un miglioramento nell’interpretazione dei risultati di tipizzazione D anomali; tuttavia, 2 rimanenti fonti di errori sono stati evidenziati in questo esercizio: 1)L’interpretazione di D positivo non deve essere fatta sulla base di un risultato positivo debole con un singolo reagente anti-D (BCSH guidelines 2004); 2)Quando un reagente di controllo dà una reazione positiva, il test deve essere invalidato senza tenere in alcun conto della forza della reazione ai reagenti anti-D, e nessuna interpretazione dovrebbe essere fatta fino a quando lo status D non sia confermato usando reagenti anti D monoclonali.

Per i pazienti 2 e 3, undici laboratori hanno identificato specificità addizionali non presenti. Le linee guida BCSH stabiliscono che “la specificità di un anticorpo dovrebbe essere assegnata solo quando esso reagisce con almeno due tipi di eritrociti test che portano l’antigene e quando non reagisce con almeno due tipi di eritrociti test privi dell’antigene ”.

Alcune osservazioni

Bisognerebbe evitare la rietichettatura dei campioni con l’invio di campioni giàbarcodizzati (campioni dei donatori etichettati con il codice CDM)Simulare il tutto come una vera e propria richiesta trasfusionale Migliorare la modalità di inserimento dei risultati

Una buona parte degli errori registrati sono dovuti ad uno scambio di campioni o ad errori di trascrizione dei risultati nei moduli cartacei o elettronici

Una buona parte degli errori registrati sono dovuti ad uno scambio di campioni o ad errori di trascrizione dei risultati nei moduli cartacei o elettronici

UK NEQAS for Feto-Maternal Haemorrhage (FMH)

9) indagini prenatali finalizzate alla prevenzione di problemi immunoematologici e prevenzione della malattia emolitica del neonato e tenuta di un registro dei soggetti da sottoporre alla profilassi;

Legge n° 219, 21 ottobre 2005Articolo 5

Livelli essenziali di assistenza sanitaria in materia di attività trasfusionale

Legge n° 219, 21 ottobre 2005Articolo 5

Livelli essenziali di assistenza sanitaria in materia di attività trasfusionale

SIMT RAGUSASIMT RAGUSA

• La immunoprofilassi viene eseguita con la somministrazione di IgG anti-D (1500 UI)1. in occasione di eventi favorenti

l‘emorragia feto-materna (amniocentesi, aborto, traumi, etc. )

2. antenatale alla 28^ settimana3. dopo il parto

• La dose di 1500 UI (300 μg) è sufficiente a neutralizzare una “emorragia” di circa 12 ml di emazie fetali.

• Nel nostro Ospedale partoriscono ogni anno circa 100 donne Rh (D) negative

SIMT RAGUSASIMT RAGUSA

16%16%

39%39%

SIMT RAGUSASIMT RAGUSA

Diluire 1:10 il sangue intero raccolto in provetta K3EDTA in PBS/BSA 0,2% (100 μl di sangue + 900 μl PBS/BSA).Pipettare in una provetta da 10 ml 2 ml di PBS/BSA 0,2% e 5 μl del campione diluito.Vortexare, centrifugare 5’ a 1200 rpm e aspirare il surnatante.Marcare con 25 μl di Quanti D e 5 μl di CD45 APC-Cy7.Vortexare e incubare a T.A. al buio per 15’.Lavare con 2 ml di PBS/BSA 0,2%, vortexare, centrifugare 5’ a 1200 rpm (programma 5), aspirare il surnatante.Aggiungere 500 μl di PBS/BSA 0,2% e vortexare.Acquisire 50.000 eventi utilizzando il pannello FMH.

ESECUZIONE DEL TEST VALUTAZIONE EMORRAGIA FETO MATERNA IN CITOFLUORIMETRIA

acquisizione 50.000 eventi FSC/SSC su scala logaritmica

LETTURA E INTERPRETAZIONE DEI RISULTATINell’istogramma posizionare correttamente la linea di demarcazione tra eventi negativi e positivi, in modo da ottenere la percentuale di emazie D positive fetali.

Lettura al citofluorimetroLettura al citofluorimetro

% emazie D+ X 25 = ml di G.R. Fetali nel circolo materno

Esempio: 0,5% X 25 = 12,5 ml

Per calcolare l’entità dell’emorragia feto-materna moltiplicare la percentuale di emazie D positive ottenuta al citofluorimetro per il fattore 25, ottenendo in tal modo il volume di emazie fetali in ml.

Se il risultato è uguale o superiore a 12 ml praticare ulteriori dosi di IgG anti D, considerando il fatto che una fiala di 1.500 U.I. di IgG anti-D neutralizza fino a 12 ml di emazie fetali D positive.

CALCOLO EMORRAGGIA FETO MATERNA

CALCOLO EMORRAGGIA FETO MATERNA

CONTROLLO DI QUALITA' INTERNO

Viene eseguito anche un C.Q.I. per verificare il buon funzionamento dell'anticorpo anti-D

2 campioni di controllo

C.Q.I.: controllo negativo

C.Q.I.: controllo positivo 0,5%

□ Screening [x] Quantificazione % □ Metodo eluizione acida secondo Kleihauer □ Metodo eluizione acida secondo Kleihauer

[x] Metodo flow cytometry

□ Altro

Partecipiamo dal 2008Partecipiamo dal 2008

4 ESERCIZI L’ANNO

Per ogni esercizio vengono inviati tre campioni che simulano campioni materni con vari livelli di FMH

I campioni sono preparati da cellule di sangue cordonale Rh (D) positivo mescolate con uno o più campioni di sangue di adulti Rh (D) negativo, in proporzioni preventivamente stabilite per ogni campioneGli esercizi sono configurati come casi clinici con una valenza spiccatamente educativaOgni laboratorio è chiamato ad una valutazione della emorragia feto materna e ad una successiva valutazione della dose di Ig anti D da somministrare

Il valore mediano e la deviazione standard vengono usati per calcolare l’indice di deviazione (DI).

R= risultato del laboratorioM= mediana dei risultatiSD= deviazione standard

R= risultato del laboratorioM= mediana dei risultatiSD= deviazione standard

I valori DI degli ultimi sei campioni, sommati assieme e moltiplicati per una costante, permettono di calcolare l’analytical performance score

I valori DI degli ultimi sei campioni, sommati assieme e moltiplicati per una costante, permettono di calcolare l’analytical performance score

Analytical Performance ScoreAnalytical Performance Score

ANNO 2009ANNO 2009N.

EsercizioCampione Totale

partecipantiEluizione acida Citometria Qualità dei campioni

# % # % Soddisfacente Non soddisfacente

0901F 1 234 196 84% 38 16% 95.6 4.42 235 197 84% 38 16% 96.7 3.33 234 196 84% 38 16% 96.7 3.3

0902F 1 239 201 84% 38 16% 99.6 0.42 231 193 84% 38 16% 98.1 1.13 240 202 84% 38 16% 99.3 0.7

0903F 1 238 198 83% 39 16% 98.2 1.82 177 139 79% 37 21% 97.0 3.03 239 199 83% 39 16% 97.8 2.2

0904F 1 242 199 82% 43 18% 98.2 1.82 239 196 82% 43 18% 97.8 2.23 242 199 82% 43 18% 98.2 1.8

Qualità del campioneQualità del campione

ScreeningScreening

Quantificazione dell’FMH

Quantificazione dell’FMH

Profilassi anti - DProfilassi anti - D

Follow-upFollow-up

Risultato del laboratorio

Risultato del laboratorio

Risultato medianoDifferenza %

Indice di deviazione

Risultato medianoDifferenza %

Indice di deviazione

Analytical Performance Score

Analytical Performance Score

Calcolo della dose di Ig anti-D da somministrare

Calcolo della dose di Ig anti-D da somministrare

Campione 1Campione 1

Campione 2Campione 2

Campione 3Campione 3

Esercizio 0902FQuantificazione FMH

Esercizio 0902FQuantificazione FMH

Sovrastima del metodo Acid Elution rispetto alla

citofluorimetria

Campione 1Campione 1

Campione 2Campione 2

Campione 3Campione 3

Esercizio 0903FQuantificazione FMH

Esercizio 0903FQuantificazione FMH

Campione 1Campione 1

Campione 2Campione 2

Campione 3Campione 3

Dose calcolata di anti D per una FMH compresa tra 14 e 15 ml va da 1750 a

1875 ui

Nessuna dose aggiuntiva di Ig Anti -D viene proposta

Dose calcolata di anti D per una FMH compresa tra 19 e 22 ml va da 2375

a 2750 ui

Esercizio 0902FDose di Ig anti-DEsercizio 0902F

Dose di Ig anti-D

Campione 1Campione 1

Campione 2Campione 2

Campione 3Campione 3

Dose calcolata di anti D per una FMH compresa tra 5 e 7 ml va da 625 a 875 ui

Nessuna dose aggiuntiva viene richiesta in quanto l’FMH è pari a 0 ml

Dose calcolata di anti D per una FMH compresa tra 9 e 12 ml va da 1125 a

1500 ui

Esercizio 0903FDose di Ig anti-DEsercizio 0903F

Dose di Ig anti-D

I controlli di qualità interni ed esterni ci garantiscono che il sistema per la valutazione FMH è continuamente sotto controlloSi ha una valutazione globale del sistema di analisi e della corretta profilassi della MEN La sovrastima dell’FMH che abbiamo riscontrato nel nostro laboratorio in diversi esercizi presenta uno scarso rilievo clinico ed in tutti i casi è meno critica rispetto alla sottostima che potrebbe essere alla base di una insufficiente profilassi con Ig anti DSarebbe auspicabile anche per questo tipo di esercizio la registrazione dei dati fosse fatta via web

ConclusioniConclusioni