GUÍA CLÍNICA PARA EL ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y MANEJO INICIAL DEL

ENFERMO ICTÉRICO

Dra. Alejandra Noble Lugo

Definición de ictericia

• Pigmentación amarilla de piel, escleras, mucosas y líquidos corporales debida a la acumulación de bilirrubinas en sangre.

• No es diagnóstico per se, sino manifestación clínica hiperbilirrubinemia

• NORMAL: bilirrubinas totales (BT) en sangre = 0.3-1mg/dL

80% bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada; el resto bilirrubina directa (BD) o conjugada.

• Clínicamente detectable si BT supera 2.5mg/dL

SISTEMA

RETÍCULO

ENDOTELIAL

HEMOGLOBINA, MIOGLOBINA, CITOCROMOS

BILIRRUBINA INDIRECTA (NO CONJUGADA)

PLASMA

HEPATOCITO

BILIVERDINA

HEM HEM- OXIDASA

B. INDIRECTA ALB.

B. INDIRECTA

LIGANDINAS (OATP 2, GLUTATIÓN N-TRANSFERASAS)

B. INDIRECTA

GLUCURONILTRANSFERASA

BILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADA

ALB.

VÍA

BILIAR

HECES

RIÑÓN UROBILINÓGENO

UROBILINÓGENO

GLUCURONIDASA-β DE BACTERIAS INTESTINALES

ESTERCOBILINÓGENO

PLASMA ESTERCO-

BILINÓGENO

UROBILINÓGENO

BILIRRUBINA DIRECTA

INTESTINO

CIR

CU

LA

CIÓ

N E

NT

ER

OH

EP

ÁT

ICA

ME

TA

BO

LIS

MO

DE

LA

BIL

IRR

UB

INA

BILIVERDÍN-REDUCTASA

MRP2 ATPasa

Fisiopatología: metabolismo de bilirrubinas

Bilirrubina Indirecta

Bilirrubina

Directa

B. Directa

Urobilinógeno

Estercobilinógeno

Heces

Urobilinógeno

Orin

a

B. Directa

Urobilinógeno

VÍA PRINCIPAL

VÍAS MENORES

CIRCULACIÓN

ENTEROHEPÁTICA

ELIMINACIÓN

RENAL

ICTERICIA

PREHEPÁTICA

HEPÁTICA

POSTHEPÁTICA

HÍGADO

CIRCULACIÓN

DUODENO

ILEON Y

COLON

DESTRUCCIÓN

ERITROCITOS EN SISTEMA

RETÍCULO ENDOTELIAL

B. Directa

CIRCULACIÓN

CIRCULACIÓN

B. Directa

Vías de metabolismo de bilirrubinas

Presentación clínica de ictericia

• Clínicamente la ictericia se observa primero en escleras, mucosa oral, paladar blando o bajo la lengua (tejidos ricos en elastina).

• Progresión céfalo-caudal

• Puede asociarse a coluria y acolia.

Etiología de ictericia

• Muy variada

• Determinar la etapa del metabolismo de la bilirrubina alterado

• Clasificar a las ictericias como:

– Prehepáticas alteraciones en la producción de bilirrubina o en el transporte plasmático

– Hepáticas alteraciones en la captación, conjugación y excreción a nivel del

hepatocito

– Posthepáticas alteraciones en la excreción a nivel de la vía biliar

Causas hiperbilirrubinemia prehepática

Sobreproducción de

bilirrubina

Hemólisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorción

de hematomas.

Alteración de

transporte plasmático

Fármacos (ampicilina, sulfamidas, furosemida,

salicilatos), medios de contraste radiológicos.

Alteraciones en la

captación hepática

Síndrome de Gilbert, algunos fármacos

(rifampicina, probenecid), algunos medios de

contraste radiológicos.

Causas hiperbilirrubinemia hepática

Alteraciones en la

conjugación

Síndromes de Gilbert y de Crigler-Najjar, algunos fármacos (cloranfenicol,

novobiocina), ictericia fisiológica en el recién nacido o por leche materna.

Alteraciones

aisladas

(excreción

hepática)

Síndrome de Dubin-Johnson y de Rotor

Colestasis

intrahepática

Hepatitis agudas y crónicas (infecciosas, alcohólica y esteatohepatitis no

alcohólica, cirrosis), Enf. Wilson, hemocromatosis, deficiencia α1-antitripsina,

cirrosis biliar primaria, diversos fármacos y toxinas, ictericia posoperatoria, sepsis,

ictericia post-trauma, hepatitis isquémica, colestasis del embarazo, tumores

hepáticos, colestasis benigna recurrente, Sx. conductos biliares evanescentes,

nutrición parenteral total, enfermedad de Caroli, colangitis esclerosante primaria,

enfermedades infiltrativas del hígado (amiloidosis, linfoma, sarcoidosis,

tuberculosis), insuficiencia cardiaca congestiva, tirotoxicosis, postransplante

hepático (rechazo, injerto contra huésped, venooclusiva), enfermedad metastásica,

hepatitis neonatal y enfermedades congénitas.

Causas hiperbilirrubinemia posthepática

Colestasis

extrahepática de

etiología benigna

Coledocolitiasis, pancreatitis aguda y crónica, estenosis

benigna de vía biliar, pseudoquiste pancreático, disfunción

del esfínter de Oddi, quiste de colédoco, colangitis

esclerosante primaria, hemobilia, parásitos en la vía biliar,

colangiopatía por HIV, atresia de vía biliar.

Colestasis

extrahepática de

etiología maligna

Cáncer de páncreas, tumores malignos de vesícula o vía

biliar, tumores extrínsecos que comprimen la vía biliar,

ampuloma.

Abordaje diagnóstico inicial del enfermo ictérico

• Corroborar Dx.

• PSEUDOICTERICIA:

– piel adquiere un tinte amarillento debido a la ingesta excesiva de carotenos (zanahoria, papaya, tomates, calabaza amarilla, chabacano, pimiento rojo, salmón).

– Coloración amarilla de la piel, pero no en escleras.

– No hay bilirrubinas en orina ni aumento de bilirrubinas en sangre.

• Abordaje inicial del paciente ictérico:

1) Descartar enfermedades graves que se manifiesten con ictericia (requieren tratamiento urgente)

2) Aproximarse a un diagnóstico etiológico que permita un tratamiento específico apropiado

Abordaje diagnóstico inicial del enfermo ictérico

Interrogatorio

• Dolor abdominal (características)

• Náusea/vómito

• Malestar general, fiebre o escalofríos, prurito

• Pérdida o aumento de peso

• Medicamentos o remedios naturistas

• Ocupación (exposición)

• Antecedentes quirúrgicos o transfusionales

• Tiempo evolución ictericia (continua o intermitente)

• Embarazo.

• Viajes

• Uso de alcohol, drogas e historia sexual (f. riesgo)

• Tatuajes o “piercings”

• Otras enfermedades

• AHF: hepatopatías, hemólisis, enfermedades autoinmunes y cáncer.

Exploración física

• Dolor abdominal

• Datos de hepatopatía crónica (telangiectasias, ascitis, ginecomastia, petequias)

• Hepato o esplenomegalia?

• Exploración neurológica (encefalopatía y asterixis)

• Otros datos: anillos de Kayser-Fleischer, xantomas, xantelasmas y vesícula biliar palpable

Estudios de laboratorio iniciales

• Distinguir entre elevación de BI o BD.

• EGO (barato, fácilmente disponible) para determinar bilirrubinas en orina.

• Bilirrubinuria significa que hay elevación de BD; ausente pensar en aumento de BI.

• PFH completas: BT, BI, BD, GGT, F. Alcalina, AST o TGO y ALT o TGP, LDH, albúmina, globulinas, TP

Otras pruebas útiles…

• BH con reticulocitos

• Química sanguínea y electrolitos séricos (valorar el estado general)

• Prueba de Coombs, frotis de sangre y haptoglobinas

• Panel de hepatitis viral

• Autoanticuerpos (antimitocondria, anti-ML, anti-LKM, ANA, ANCA)

• Niveles séricos de medicamentos, toxinas o drogas (Ej. Acetaminofeno)

• Ceruloplasmina, cobre en orina

• α1-antitripsina, electroforesis de proteínas,

• Hierro, transferrina y ferritina

• Marcadores tumorales (α-fetoproteína, ACE, CA 19-9)

Ictericia: Síndromes clínicos

SX. CLÍNICOS DATOS CLÍNICOS LABORATORIO ESTUDIOS

IMAGEN

HIPERBILIRRUBINEMIA

INDIRECTA

Hematomas.

Sx anémico

EGO sin bilirrubinuria

↑↑BT con BI>BD, ↑LDH

Puede presentar anemia

No requeridos de

rutina.

DISFUNCIÓN

HEPATOCELULAR

Hipertensión portal o

estigmas hepatopatía

crónica. Encefalopatía.

EGO con bilirrubinuria;

↑↑ BT con BD > BI

↑↑↑ TGO y TGP > ↑ FA y GGT

↓ Albúmina

TP prolongado, no corrige con vit. K

No requeridos de

rutina

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA Acolia, coluria, prurito

EGO con bilirrubinuria;

↑↑ BT con BD > BI

↑↑↑ FA y GGT > ↑ TGO y TGP

TP normal o prolongado, corrige con vit. K

No evidencia de

obstrucción y/o

dilatación de la

vía biliar

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA Fiebre, masa abdominal

palpable, antecedente

cirugía biliar

EGO con bilirrubinuria

↑↑↑ FA y GGT > ↑ TGO y TGP

TP normal o prolongado, corrige con vit. K

Muestran

obstrucción y/o

dilatación de la vía

biliar

Biopsia hepática

• En ictericia persistente, sin etiología clara, valorar biopsia hepática para diagnóstico y para cuantificar el grado de daño hepático.

Estudios de imagen para el diagnóstico del paciente ictérico

• Distinguir entre la colestasis intrahepática y la extrahepática (descartar la obstrucción de la vía biliar)

• Útiles en el abordaje diagnóstico de la ictericia:

– Ultrasonido abdominal (US)

– TAC abdominal contrastada

– Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)

– Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

– Colangiografía percutánea transhepática (CPTH)

– Ultrasonido endoscópico (USE)

• Medicina nuclear y placas simples de abdomen tienen poca utilidad para el diagnóstico diferencial de ictericia.

Estudio Indicación Ventajas Desventajas

US

Abdomen

DE ELECCIÓN INICIAL (Grado A):

1. Sospecha de obstrucción baja probabilidad

de malignidad

2. Bajo índice de sospecha de obstrucción

S 91%, E 95%

Bajo costo ($)

No invasivo

Muy útil para Dx obstrucción vía

biliar

No requiere radiación

Operador-dependiente

Menos útil en obesos y en caso de mucho

gas.

TAC

Abdomen

con

contraste

DE ELECCIÓN INICIAL (Grado A):

1. sospecha de obstrucción y probabilidad de

malignidad (Trifásica)

Permite evaluar otros órganos

abdominales.

No operador dependiente.

Costo ($$)

Medio de contraste puede estar

contraindicado (falla renal, alergias).

Usa radiación.

CPRM

1. En colestasis sin evidencia obstrucción (US o

TAC) pero con sospecha de ella (Grado A)

2. CPRE fallida o para valorar necesidad de

CPRE.

Prueba más sensible para Dx

obstrucción ductal, pero no para

distinguir su causa.

No invasiva, no usa radiación, no

contraste iónico.

Costo ($$$)

CPRE 1. Evidencia objetiva de obstrucción de vía

biliar baja, para TX. (Grado A)

2. NO como procedimiento DX

Visualizar directo vía biliar, sitio y

causa de obstrucción.

Posibilidad Tx y de Dx histológico

Invasivo (morbilidad 2-7%, mortalidad

0.2%)

Requiere sedación

Costo ($$$$)

USE Útil en obstrucción distal de vía biliar Permite biopsia por aspiración

(BAAF)

Poco disponible

Requiere sedación

Costo ($$$$)

CPTH 1. Evidencia de obstrucción proximal de vía

biliar (Grado B)

Permite visualizar directo vía biliar,

sitio y causa de obstrucción.

Posibilidad terapéutica.

Invasivo (morbilidad 3-10%, mortalidad

0.2-0.9%)

Costo ($$$$)

No útil en casos de ascitis o coagulopatía

• INDISPENSABLE descartar causas que pueden poner en riesgo la vida del paciente:

– falla hepática fulminante

– colangitis aguda

– hemólisis masiva

– intoxicación por acetaminofén

– hígado graso del embarazo

– hiperbilirrubinemia neonatal severa (kernicterus)

Situaciones clínicas especiales

Situaciones clínicas especiales

Falla hepática fulminante:

• Presencia de encefalopatía progresiva con o sin coagulopatía.

• Puede presentarse en:

• Hepatitis tóxica (acetaminofeno; requiere N-acetil cisteína en las primeras 8 horas)

• Hepatitis virales (virus A en adultos; virus E o VHS en embarazadas)

• Hígado Graso del Embarazo

Requieren manejo por parte de un especialista, en una Unidad de

Cuidados Intensivos

Idealmente en centros especializados que cuenten con la posibilidad

de realizar trasplante hepático.

Situaciones clínicas especiales

Colangitis aguda:

• Infección secundaria a obstrucción de la vía biliar

• Ictericia, fiebre con o sin escalofríos y dolor abdominal en cuadrante superior derecho (Triada de Charcot)

• Pueden presentarse además alteraciones del estado de conciencia y hemodinámicas (Pentada de Reynolds)

• Requiere antibioticoterapia y drenaje urgente de la vía biliar.

Situaciones clínicas especiales

Ictericia del recién nacido (RN):

• Frecuente ↑BI en RN (lipofílica; cruza la barrera hematoencefálica)

• Niveles ↑↑↑ BI (7-17mg/dL o más) pueden llevar a encefalopatía (kernícterus) o incluso a la muerte

• Se recomienda fototerapia y valorar fenobarbital

• Debe descartarse hemólisis, alteraciones enzimáticas, alteraciones congénitas que impidan la conjugación y no asumir en todos los casos que se trata de ictericia fisiológica.

• En RN con ictericia prolongada (>15 días), solicitar BD para descartar colestasis

Situaciones clínicas especiales

Embarazo: • Descartar

– Hiperemesis Gravídica: Primer trimestre

Presentan vómito, deshidratación

– Colestasis Intrahepática del Embarazo: Tercer trimestre

Presentan prurito intenso y riesgo de pérdida fetal

– Hígado Graso del Embarazo: MUY GRAVE

Tercer trimestre

Progresa rápidamente a falla hepática fulminante;

Alta mortalidad materna y fetal (requiere terminación inmediata del embarazo)

Situaciones clínicas especiales

Pacientes con trasplante hepático:

• Descartar obstrucción de la vía biliar, rechazo del injerto, infección y toxicidad por medicamentos

• Disfunción del injerto puede llevar a falla hepática fulminante

Hemólisis masiva:

• En síndrome anémico severo solicitar interconsulta al especialista para su manejo definitivo

Tratamiento inicial del paciente ictérico

• El tratamiento de la ictericia debe siempre dirigirse a la enfermedad de base,

• Existen algunas medidas terapéuticas que pueden ser de utilidad en diversos casos:

1. Colestasis: vitaminas A, D, E y K; calcio, vitamina D y fijadores del calcio (bifosfonatos) para prevención de osteoporosis.

2. Prurito: es uno de los síntomas más molestos para el paciente. Puede emplearse colestiramina, fenobarbital, ácido ursodeoxicólico y rifampicina.

3. Obstrucción de la vía biliar: antibiótico para prevenir o en su caso tratar la colangitis aguda. Asegurar drenaje de la vía biliar a a través de CPRE, CPTH o cirugía.

Adaptada de referencias bibliográficas 1,6-8

Conclusiones Puntos para recordar…

• Ictericia no es una enfermedad, sino manifestación clínica de ↑BT

• Etiología muy variada.

• Enfoque Dx: Determinar la etapa del metabolismo de la bilirrubina alterado

• Muy importante descartar causas que puedan poner en peligro la vida del paciente (Tx urgente específico) o que requieran un abordaje especial. Referir con especialista los casos graves de manera oportuna.

• Historia clínica, interrogatorio, estudios básicos iniciales dan la pauta al resto de los estudios

• Los estudios de imagen tienen como meta principal descartar obstrucción de vía biliar en pacientes con colestasis

• El tratamiento definitivo dependerá del diagnóstico específico