guía práctica para el manejo de apendicitis

AUTORES

Dr. Mario Javier ESPINOZA GONZ¡LEZ. Cirujano General/LaparoscopistaUTEM. INSS. Managua

Dr. Bladimir FORNOS M¡RQUEZ. Cirujano General / LaparoscopistaEMP Hospital AMOCSA. LeÛn y Chinandega

Dra. MarÌa Otilia GAIT¡N NAVARRETE. Cirujana General / LaparoscopistaEMP Hospital SUMEDICO. Managua

Dra. Jenny Marina GARCÕA ROMANO. M·ster en Salud P˙blicaGGRP. INSS. Managua

Dr. Membrant HERN¡NDEZ GARCÕA. Cirujano General/LaparoscopistaEMP Hospital Nuevo Monte EspaÒa. Managua

Dr. Roberto JosÈ SOL”RZANO SANDOVAL. Cirujano General / LaparoscopistaEMP Hospital Militar-PAME. Managua

Dr. BenjamÌn Franklin URÕZAR TRIGUEROS. Cirujano General / LaparoscopistaEMP Hospital Salud Integral. Managua

COORDINADOR DEL GRUPO REDACTOR:Dr. Mario Javier ESPINOZA GONZ¡LEZ

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA ELABORDAJE DE LA APENDICITIS

La relaciÛn alfabÈtica de las siglas utilizadas en esta GuÌa seencuentra en la p·gina final del documento

Guía de Práctica Clínica para el abordaje de la Apendicitis

Unidad TÈcnica de EvaluaciÛn MÈdica 1

Criterios de selección del nivel de evidencia (NE) y grado derecomendación (GR)Se empleÛ como referencia la escala del Centro de MBE de Oxfordpara Estudios sobre diagnóstico, tratamiento, prevención, etiología ycomplicaciones

Métodos de búsqueda de la evidencia científicaEl procedimiento de b˙squeda de la evidencia cientÌfica se realizÛ atravÈs de la metodologÌa de preguntas clÌnicamente estructuradas(de primera línea), palabras clave (key words) y los conectores ìyî,ìoî; en este caso se emplearon guÌas de practica clÌnica y apendicitis,abordaje diagnostico y apendicitis, tratamiento y apendicitis, profilaxisantibiÛtica y apendicitis. La rutina empleada ha sido en orden: a) metabuscador TRIPDatabase (informaciÛn de bases prefiltradas, textosde MBE y de estudios originales), b) paginas web de GPC (GuÌasalud,p·gina escocesa GPC, national guidelines clearinghouse, etc.). EstainformaciÛn se sometiÛ a consideraciÛn por todos los miembros delgrupo redactor.

Fecha de búsqueda de información: noviembre 2005Fecha de elaboración: diciembre 2005. Antes de su publicaciÛn,esta GPC fue asesorada por potenciales usuarios de la misma.Asimismo tres grupos evaluadores revisaron con la metodologÌaAGREE la calidad del documento. Todos ellos (ANEXO 1) enriquecieronel contenido de la GPC, con sus aportaciones y sugerencias.Fecha de actualización: esta GPC ser· revisada cada dos aÒospor el grupo redactor y cualquier modificaciÛn durante este perÌodode tiempo, quedar· reflejada en el formato electrÛnico consultable enlas respectivas p·ginas web.


2 Unidad TÈcnica de EvaluaciÛn MÈdica

Conflicto de intereses: los miembros del grupo redactor han declaradola ausencia de conflicto de intereses entre ellos. Esta GPC ha contadocon la financiaciÛn del INSS-BID-FOMIN y el apoyo de las EMPs participantes.

GR NE Fuente

A 1a RevisiÛn sistem·tica de ensayos clÌnicos aleatorios,con homogeneidad (que incluya estudios con resul-tados comparables y en la misma direcciÛn.)

1b Ensayo clÌnico aleatorio individual (con intervalos deconfianza estrecho)

1c Eficacia demostrada por la pr·ctica clÌnica y no porla experimentaciÛn.

B 2a RevisiÛn sistem·tica de estudios de cohortes, conhomogeneidad (que incluya estudios con resultadoscomparables y en la misma direcciÛn)

2b Estudios de cohortes individual y ensayos clÌnicosaleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento)

2c InvestigaciÛn de resultados en salud, estudios eco-lÛgicos

3a RevisiÛn sistem·tica de estudios caso-control, conhomogeneidad (que incluya estudios con resultadoscomparables y en la misma direcciÛn)

3b Estudios de caso-control individuales

C 4 Serie de casos y estudios de cohortes y caso-con-trol de baja calidad

D 5 OpiniÛn de expertos sin validaciÛn crÌtica explÌcita.



JUSTIFICACIÓN

MorbilidadEl 7% de la poblaciÛn general desarrolla apendicitis aguda alguna vezdurante su vida. Es m·s frecuente entre los adolescentes, disminuyendodespuÈs su incidencia.1, 2, 4

El promedio de edad es de 19 aÒos y la mitad de los casos ocurren entrelos 10 y 20 aÒos.5, 6, 7

Antes de la pubertad la incidencia es igual en ambos sexos, pero en laadolescencia y adulto joven predomina en el varÛn, en una relaciÛn detres a dos respecto a la mujer. DespuÈs de los 25 aÒos se igualanuevamente la incidencia en ambos sexos.2, 3, 5, 8

Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, m·s del 50%corresponden a un cuadro de apendicitis aguda; sin embargo se est· deacuerdo en que 10 a 15% de los enfermos con diagnÛstico de apendicitisaguda, resultar·n con un apÈndice normal en la operaciÛn. 9 3

Mortalidad

Tiene un rango de mortalidad de 0.2-0.8% atribuible a las complicacionesde la enfermedad mas que a la intervenciÛn quir˙rgica5. La mortalidad seincrementa al 20% en pacientes mayor de 70 aÒos, principalmente porqueel diagnÛstico y tratamiento es retardado5.

En Nicaragua, seg˙n los datos oficiales del MINSA (2000-2004), laapendicitis es la patologÌa quir˙rgica m·s frecuente en personas mayoresde 15 aÒos. Se ha tenido un promedio de egreso anual de 4135 casos,de los cuales fallecen 12 casos al aÒo, lo que representa unamorbimortalidad relevante.

OBJETIVO GENERAL Y ALCANCE

Esta GPC es un instrumento que proporciona informaciÛn de calidad conevidencia cientÌfica para la toma de decisiones, evitando asÌ la variabilidaden la pr·ctica mÈdica y poder mejorar la calidad asistencial y la salud dela poblaciÛn asegurada, brindando recomendaciones tanto en el ·mbitode la atenciÛn primaria como la especializada en las EMPs.



RECOMENDACIONES CLAVES

1. Realizar una buena historia clÌnica y examen fÌsico completo,complementan el criterio clÌnico, lo que es suficiente para decidirun manejo quir˙rgico temprano. C

2. No retrasar el manejo quir˙rgico con estudios de imagen en pa-cientes claramente definidos por la clÌnica como apendicitis aguda. A

3. Realizar siempre ex·menes de laboratorio b·sico (BHC, EGO)como ex·menes prequir˙rgicos. B

4. En la apendicitis no perforada, el manejo antibiÛtico de car·cterprofil·ctico es suficiente, teniendo en cuenta esquemas que in-cluyan flora aerÛbia y anaerÛbia; en casos de apendicitis gan-grenosa o perforada, el esquema antibiÛtico debe cubrir gram (-)y anaerobios, y es de car·cter terapÈutico. A

5. Realizar ecografÌa en mujeres jÛvenes, embarazadas y ancianos,si el diagnostico es incierto, asÌ como el uso selectivo de lapa-roscopia diagnÛstica, sobre todo en casos donde no se haestablecido el diagnÛstico clÌnico con medios menos invasivos, yen patologÌa ginecolÛgica. B

6. Tener presente la sospecha de cuadros clÌnicos de presentaciÛnatÌpica B.

Su objetivo general es diagnosticar tempranamente y dar tratamientoadecuado y oportuno al paciente con apendicitis y sus complicaciones.Por tanto, los aspectos clÌnicos de la GuÌa son el diagnÛstico y tratamientode las presentaciones tÌpicas y atÌpicas de apendicitis y suscomplicaciones, con el propÛsito de poder integrar de manera dirigida yunificada aquellos elementos que pudiesen facilitar su aplicabilidad.

Est· dirigida a mÈdicos generales que atienden el mayor porcentaje delas consultas de los derechohabientes, asÌ como a cirujanos generales,emergenciÛlogos, internistas, gastroenterÛlogos, mÈdicos integrales yginecÛlogos, como un referente en su pr·ctica clÌnica.

La poblaciÛn diana de esta GPC son personas de 18 aÒos Û m·s, deambos sexos, con cuadro de apendicitis y que estÈn adscritos a lasdiferentes EMPs del paÌs. En el ANEXO 2 se incluye un modelo de encuestadirigida a pacientes post-quir˙rgicos.



CONCEPTO Y ETIOPATOGENIAEs la inflamaciÛn del apÈndice cecal, cuya etiologÌa especÌfica no sepuede establecer en la mayorÌa de los casos.1

La obstrucciÛn de la luz del apÈndice es la causa primaria de apendicitisaguda.1,6,7

La causa m·s com˙n de la obstrucciÛn es la hiperplasia de los folÌculoslinfoides (60%), en grupos de menor edad, seguido de fecalitos (35%),par·sitos, cuerpos extraÒos, estenosis inflamatoria, infecciones entÈricas(Bacilos coliformes, Estreptococos óenterococosó, Estafilococos,B. friedlander, Neumococos, Gasígenos, Enterovius vermicularis,Citomegalovirus), traumatismos y raramente neoplasias (Adenocarci-nomas, Sarcoma de Kaposi).1,5,6, 7,8

La obstrucciÛn de la luz produce distensiÛn del apÈndice, en la que seacumula lÌquido intraluminal. La falta de drenaje linf·tico y venoso, permitela invasiÛn bacteriana de la pared del apÈndice y conforme avanza,causa perforaciÛn y derrame de pus dentro de la cavidad abdominal.1,5,6,7

La localizaciÛn del apÈndice puede ser retrocecal y retroileal en el 65%,descendente y pÈlvica en el 30%, y retroperitoneal en el 5 % de loscasos. Es importante resaltar que la posiciÛn anatÛmica del apÈndicedetermina los sÌntomas y el sitio del espasmo muscular, asÌ como lahipersensibilidad que se presenta cuando el apÈndice se inflama.5, 8

CUADRO CLÍNICO Y EXAMEN FÍSICO

Signos y síntomas

La secuencia clÌnica cl·sica es primero dolor, luego vómito y por ˙ltimofiebre.5, 6, 7

• El dolor se inicia en el epigastrio o la regiÛn periumbilical y despuÈsse localiza en la FID; se presenta en aproximadamente 50% de loscasos. 5, 6, 7, 9 3



• El vómito se encuentra presente en m·s del 50-75% de los casos.

• La fiebre es de 38∞-38.5∞ C; sin embargo en los ancianos puedeestar ausente o incluso puede haber hipotermia.3,4,5,6,10

• Otros síntomas: casi siempre hay anorexia, a tal punto que si elpaciente tiene apetito, el diagnÛstico de apendicitis es puesto enduda. La diarrea est· presente en alrededor de 1/5 de los pacientesy se relaciona con la apendicitis de tipo pÈlvico.4,5,6,7

Exploración física

Es recomendable que al iniciar la palpaciÛn se practique comenzandosobre los cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los m·sdolorosos y de la superficie a la profundidad. Puede haber defensainvoluntaria o contractura de la pared abdominal, la que pude ser m·sintensa cuanto m·s cerca se encuentre el proceso inflamatorio (puntode McBurney)9

• Signo de Rovsing: apariciÛn de dolor en la FID al comprimir la FII.4, 5, 6, 7, 10

• Signo del psoas: dolor que se desencadena al extender el musloderecho estando el paciente acostado sobre su lado izquierdo. 4, 5,

6, 7, 10

• Signo del obturador: rotaciÛn pasiva del muslo derecho con elpaciente en posiciÛn supina. 4,5,6,7,10

• Blumberg, en presencia de peritonitis localizada o generalizada,es posible encontrar dolor de rebote, es decir, a la descompresiÛnbrusca. Su presencia es de significaciÛn definitiva 9 3. Sin embargo,debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpretaen forma equivocada. 4, 5, 6

• La palpaciÛn puede descubrir tambiÈn una masa, la cual es signode un plastrÛn o de un absceso (proceso localizado)9 3.

• El tacto rectal suele localizar el dolor en el cuadrante inferior derecho.3, 4, 5, 6



Cuadro clínico y examen físico en pacientescon apéndice perforada

33333 El paciente empeora, el dolor abdominal se torna intenso y difuso,el espasmo muscular aumenta, incrementa la frecuencia cardiacapor encima de 100, con aumento de temperatura a 39 Û 40∞ C.1,5,10

33333 En 80% de los casos el apÈndice se perfora antes de 36 horasde iniciados los sÌntomas.1

33333 Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo m·s quietoposible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravanla sensaciÛn dolorosa, por lo que el paciente se moviliza con unaprecauciÛn caracterÌstica. Al toser se sostiene la FID mientras sequeja de dolor.1,5,6,

33333 En esta etapa, el paciente tiene aspecto tÛxico y resulta evidenteel deterioro de su situaciÛn clÌnica.1

DIAGNÓSTICO

Se establece principalmente con base en el interrogatorio y losdatos físicos, con la ayuda adicional de estudios de laboratorio.9 1

Se facilita si el cuadro clÌnico es cl·sico (50%) como el descrito. Sinembargo existen cuadros atípicos que se deben tener presentes9 3 talescomo1:a. Ancianos. En el anciano, el apÈndice se perfora m·s precozmente

debido a que la irrigaciÛn sanguÌnea del apÈndice es deficiente.Este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasao nula defensa abdominal.1, 9 3

b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debeanotar si recibiÛ analgésico, porque Èstos enmascaran el dolor. SirecibiÛ, esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo alpaciente. Se debe interrogar sobre administraciÛn previa deantibiÛticos, ya que puede presentar pocos o ning˙n sÌntoma. Poresta razÛn, si se plantea la duda, el paciente no debe recibirtratamiento antibiÛtico hasta descartar la duda. Es preferible esperar12 o m·s horas a que se aclare el cuadro.1



c. Apéndice de localización atípica. El apÈndice en posición retro-cecal puede dar sÌntomas urinarios por la proximidad con el urÈter.En posición pélvica se manifiesta por dolor pÈlvico. Sin embargo,los signos y su secuencia se mantienen inalterables. Con todo, laapendicitis m·s difÌcil de diagnosticar es aquella de localizaciÛnretroileal. Las asas de Ìleon pueden atrapar el apÈndice inflamadoe impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo pari-etal, lo cual retrasa la apariciÛn de la contractura de la pared y delsigno de Blumberg. El diagnÛstico se basa m·s en la anamnesis,debido a la ausencia de signos fÌsicos.1



Una regla que ayudar· considerablemente en los casos atípicos,es nunca poner en segundo lugar a la apendicitis en eldiagnóstico. Si no se tiene la certeza del diagnÛstico de apendicitises preferible que se mantenga al o la paciente en observaciónsin administrar analgésico, antibióticos ni antiinflamatoriosmientras lo confirma.1

En mujeres se plantea el diagnÛstico diferencial con la patologÌa de tipopÈlvico-ginecolÛgica. El mÈdico debe descartar este grupo de entidadescon un examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es virgen.Se tomar· en cuenta1, 4, 5, 6 :

a. Anexitis. Se caracteriza por flujo purulento, menstruaciÛn recientey dolor a la palpaciÛn de los anexos o movilizaciÛn del ˙tero.

b. Embarazo ectópico. Se caracteriza por amenorrea y masa pal-pable en el anexo; y si est· roto, por palidez, lipotimia y culdocente-sis positiva para sangre.

c. Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clÌnicode apendicitis aguda. Sin embargo, no se acompaÒa inicialmente defiebre y el examen ginecolÛgico puede mostrar una masadependiente de los anexos.

d. Ruptura de ovario. El m·s frecuente es la ruptura del folÌculo DeGraff, que se produce despuÈs del dÌa 14 del ciclo.

Apendicitis en el Embarazo.11,12,13

• La apendicitis aguda varÌa desde un caso cada 366 partos (0.27%)hasta uno cada 3900 partos (0.025%).

Recordar que la frecuencia m·s alta de diagnÛstico falso positivo(30-40%), es en mujeres entre 20 y 40 aÒos.9 3

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL



• Puede presentarse en cualquier momento de la gestaciÛn y m·sde la mitad de los casos suceden en el segundo trimestre, adem·spuede presentarse durante el parto o el puerperio.

• El crecimiento del ̇ tero rechaza el apÈndice lateral y cef·licamentea partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el apÈndice seencuentra a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongaciÛnde la lÌnea media axilar. Si se perfora va a producir peritonitisgeneralizada porque el epiplÛn no alcanza el proceso inflamatorio.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Los ex·menes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son elhemograma y el uroan·lisis 1 :

• leucograma: muestra leucocitos y/o neutrofilia en m·s del 70-75% de los casos de apendicitis aguda

2. Este dato sirve paraasegurar m·s el diagnÛstico, pero la ausencia de este hallazgo nolo excluye.

• uroanálisis: si el proceso inflamatorio del apÈndice se encuentraen vecindad del urÈter o la vejiga pueden observarse algunosleucocitos en orina. TambiÈn tiene utilidad en los casos de litiasisuretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscÛpica.

Se debe realizar glucemia (en diabÈticos), amilasa (diagnÛsticodiferencial), prueba de embarazo en sangre (edad fÈrtil), tipo y Rh.

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

• Radiografía simple de abdomen es de utilidad limitada en eldiagnÛstico especÌfico de la apendicitis aguda, pero tiene valorpara estudiar el patrÛn gaseoso del intestino, determinar si hay unaimpactaciÛn fecal y en algunos casos, visualizar un c·lculo urinarioradio-opaco.9 3

• Ecografía tiene una sensibilidad del 85% y especificidad del 92%.9 1, B

• TAC (fuera de cobertura del INSS) tiene una sensibilidad del 90 a100% y especificidad del 95 a 97%.9 2, C



• Culdoscopia en gestaciÛn menor de 10 semanas (pus libre) oLaparoscopia, que ha demostrado ser un mÈtodo de gran utilidaden casos de difÌcil diagnÛstico.9 2, B

El resultado de estos estudios depender·, en gran parte, de la habilidady experiencia de quien realiza el examen.

El clÌnico debe recordar sin embargo, que todos estos estudiostienen una sensibilidad y especificidad que no alcanzan 100%, esdecir existen falsos positivos y falsos negativos.1

TRATAMIENTOComprende tres etapas 1 :

Manejo preoperatorio

• Administrar líquidos endovenosos en cantidad suficiente parareemplazar los que el paciente dejÛ de ingerir o perdiÛ antes deconsultar.

• Profilaxis antibiótica (dosis ˙nica) durante la inducciÛn anestÈsica.9

1, A

Esquema recomendado para profilaxis quirúrgica deapendicectomía14,15

Microorganismos Primera Segundamás frecuentes alternativa alternativa

Bacilos cefazolina 1-2 g IV+ (clindamicina 600 mg IV ogramnegativos metronidazol 500 mg IV o metronidazol 500 mg IV) +anaerobios15 cefotetán 1-2 gr IV16 gentamicina 1.5 mg/kg/IV15

en cursiva: medicamentos fuera de cobertura del INSS.

Para el uso de clindamicinañgentamicina, evaluar riesgos dehepatotoxicidad y nefrotoxocidad y evitar en lo posible uso deaminoglucÛsidos, sino es factible la mediciÛn de niveles sÈricos. A



• Si se decidiÛ conducta quir˙rgica, administrar un analgésico noopiáceo (diclofenac sÛdico 75 mg IM )

• Si hay signos de peritonitis generalizada, o distensiÛn abdominal,se debe agregar:

ó Sonda nasog·strica para descomprimir el abdomen antes dela cirugÌa y evitar una distensiÛn excesiva despuÈs de ella.

ó Sonda vesical, para monitorear la diuresis antes, durante ydespuÈs de la cirugÌa.

ó CatÈter para medir la presiÛn venosa central.

Manejo operatorio1

DespuÈs de una preparaciÛn preoperatoria apropiada, se toma la decisiÛnde resecar el apÈndice, ya sea con la técnica abierta o con la lapa-roscópica.

Técnica abierta.La incisiÛn deber· ser horizontal, si el proceso se encuentra localizado,y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnÛstico no esseguro.

U La incisiÛn horizontal incluye la secciÛn de la piel en sentidotransverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espinailÌaca, sobre la mitad externa del m˙sculo recto del abdomen e igualpor fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentidotransverso y el m˙sculo se rechaza internamente. El peritoneo sepuede abrir longitudinalmente para evitar una lesiÛn de los vasosepig·stricos. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debeintentar una incisiÛn pequeÒa y de buen aspecto estÈtico, sin queello signifique sacrificar la amplitud de la exposiciÛn.

U La incisiÛn longitudinal atraviesa todos los planos hasta lacavidad peritoneal. Este acceso no cruza los nervios que van alm˙sculo, evitando la atrofia. Está indicada en procesos difusos



que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidadabdominal. TambiÈn est· indicada cuando el diagnÛstico no esclaro y puede ser necesario extender la incisiÛn para practicar eldebido procedimiento.

U Si hay líquido peritoneal o exudado al abrir la cavidad peri-toneal, se deberá obtener muestra para cultivo.

U Cuando se encuentra un apÈndice normal, debe hacerse exploraciÛnadicional para descartar otra causa posible, e incluso inspeccionarel ciego, colon e Ìleon terminal para descartar divertÌculo de Meckel,lesiones inflamatorias o neopl·sicas.

U Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitisgeneralizada, una vez realizada la apendicectomÌa se procede alavar la cavidad peritoneal con soluciÛn salina normalhasta que el lÌquido de retorno sea de aspecto claro. Sedebe tener especial precauciÛn en que el muÒÛn apendicular quedebien asegurado.

U Siempre que sea posible debe hacerse la apendicectomÌa. Sin em-bargo, en el caso de absceso y destrucciÛn total del apÈndicececal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejandodrenaje por contrabertura debido a la posibilidad de una fÌstulacecal.

U En pacientes gestantes, se intervendr· quir˙rgicamente,cualquiera sea la edad gestacional, con incisiÛn de Mc Burneyen la primera mitad del embarazo y una mediana para lasegunda mitad. El embarazo no debe interrumpirse al momento dela cirugÌa aun si la paciente estÈ a tÈrmino o despuÈs del mismo.Excepcionalmente est· indicada la operaciÛn ces·rea en el momentode la apendicectomÌa, por el riesgo de diseminaciÛn de la infecciÛnal ˙tero y a otras estructuras ya que una incisiÛn abdominal recienteno dar· problemas durante el trabajo de parto.1, 11, 12, 13



Herida quirúrgicaSe cierra en caso no complicado (herida limpia-contaminada).En caso complicado se prefiere dejar abierta y evaluar posteriormentesu cierre.En caso de evidente infecciÛn, se esperar· su cierre por segundaintenciÛn.

Técnica laparoscópica 1, 16

• Debe ser realizada por cirujanos acreditados en EMPs debidamenteequipadas.

• El mÈtodo ha probado ser eficaz, con las ventajas de losprocedimientos mÌnimamente invasores y adem·s, permiteestablecer el diagnÛstico en casos equÌvocos, especialmente enpacientes del sexo femenino.9 B

• Sus complicaciones deben ser de igual manera del conocimientodel cirujano.9 B

Esta técnica no se encuentra en el listado de prestaciones, lo quecontemplaría costo y recursos adicionales.

Manejo postoperatorio1

• Apéndice focal agudaEn caso de que se coloque sonda nasog·strica se deber·mantener hasta la apariciÛn del peristaltismo para iniciar la vÌaoral y la sonda vesical se mantendr· hasta la estabilizaciÛn dela diuresis.

• Apéndice perforada con peritonitisPermanecer en posiciÛn semisentado, para permitir que escurrael contenido lÌquido del peritoneo hacia el fondo del saco deDouglas. De esta manera, si se forma un absceso Èste ser·pÈlvico y no subfrÈnico; la diferencia est· en que un abscesopÈlvico es de m·s f·cil diagnÛstico y manejo que un abscesosubfrÈnico.Mantener un control horario de presiÛn venosa central y dediuresis.



AdministraciÛn de antibiÛticos (terapia empÌrica), la que semodificará según resultados de cultivo o evolución delpaciente.

Tratamiento empírico en peritonitisMODERADA (localizada) 14,15


Enterobacteriaceae piperacilina tazobactam ciprofloxacina 400 mg IV/12hP. aeruginosa 3.375 gr IV/6h Û 4.5 gr o levofloxacina 750 mg IV/24hBacteroides sp. IV/8h o ticarcilina + metronidazol 500 mg IV/6h oEnterococci clavulanato 3.1 gr 1 gr IV/12h

IV/6 h (clindamicina 600 mg IV ometronidazol 500 mg IV) +gentamicina 1.5 mg/kg/IV

en cursiva: medicamentos fuera de cobertura del INSS

Tratamiento empírico para peritonitisGENERALIZADA (pacientes en UCI) 14,15


Enterobacteriaceae, meropenem 1 gr IV/8h o ampicilina + metronidazol +P. aeruginosa imipenem cilastatina (ciprofloxacina 400 mg IV/12hBacteroides sp. 500 mg IV/6h o levofloxacina 750 mg IV/Enterococci 24h) o ampicilina 2 gr IV/6h +

metronidazol 500 mg IV/6h +gentamicina o amikacina

en cursiva: medicamentos fuera de cobertura del INSS.

U Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que seestabilizan. DespuÈs se controlan cada 4 horas, junto con latemperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejode lÌquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicaciÛn.



U Continuar el manejo de lÌquidos de acuerdo con el proceso.

U AnalgÈsicos seg˙n las necesidades.

U La herida se maneja como ya fue descrito.

COMPLICACIONES1,9,

Del proceso: Fase gangrenosa y perforaciÛn del apÈndice.PlastrÛn apendicularAbsceso apendicular.Absceso intra-abdominal o retroperitoneal.Peritonitis localizada o generalizada.

Otras: InfecciÛn de la herida quir˙rgica, dehiscencia, absceso localizado,obstrucciÛn intestinal y sepsis.

PRONÓSTICO

• La infecciÛn postoperatoria es del 30%, en pacientes con apendicitisgangrenosa o perforada.1, 9

• La mortalidad en la apendicitis aguda simple puede oscilar entre el0.1 y 0.4%.1, 9

• En caso de apendicitis aguda perforada, la mortalidad es del 5%.Esta cifra es mayor en ancianos, embarazadas y en cuadros clÌnicosde m·s de 48 horas de evoluciÛn.1, 9

En la presente GPC, se han recomendado tÈcnicas y f·rmacos deacuerdo al avance tecnolÛgico actual, sin embargo para serutilizados en la poblaciÛn asegurada, es necesario un estudio defactibilidad econÛmica para poder realizar una inversiÛn tanto enequipamiento y tecnologÌa, como en la capacitaciÛn del personalen las diferentes EMPs.



INDICADORES DE SEGUIMIENTO Estándar

Indicador Un fallecimiento por apendicitis -centinela Porcentaje de pacientes complicados

tras la intervenciÛn sobre el total depacientes intervenidos por apendicitis = 5%

Indicadores Porcentaje de pacientes reintervenidosde proceso sobre el total de pacientes intervenidos

por apendicitis = 0.3%Porcentaje de pacientes con confir-maciÛn histo-patolÛgica sobre el totalde pacientes intervenidos por apendicitis = 95%

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BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA

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Grupos evaluadores que aplicaron el método AGREE a esta Guía

Grupo 3Dra. Corrales MayorgaDra. GarcÌa BlancoDr. LÛpez RosalesDra. Mendoza GutiÈrrezDra. Navas MoralesDr. Rizo EspinozaDr. Zavala Pantoja

Grupo 1Dra. Molina SaavedraDr. Narv·ez DelgadoDr. Saavedra DÌazDr. SaborÌo Berm˙dez

Grupo 2Dr. Almend·rez MartÌnezDr. CalderÛn BonicheDra. Escobar DoÒaDra. Fonseca Ter·nDra. Hern·ndez EspinozaDr. Quiroz BriceÒoDra. SolÌs RubÌ

EMP SUMEDICO

Cirujanos GeneralesDr. Milton MairenaDr. Francisco Picado

GinecobstetrasDra. Liz ZeledÛnDra. Herminia Ibarra

EMP HospitalSalud Integral

Cirujanos GeneralesDr. Henry BoneDr. Rom·n BojorgeDr. Javier N˙Òez

EMP PAME

Cirujanos GeneralesDr. Noel TurciosDr. Leopoldo RivasDr. Silvio RodrÌguezDr. Anahel Mairena

InternistasDra. Claudia CastilloDr. Ricardo Baltodano

Médicos GeneralesDr. IsaÌas MontealegreDr. Bismark CastilloDr. Ra˙l FonsecaDr. Manuel P·ramo

EMP AMOCSA

Cirujano GeneralDr. Ramiro Sandoval

Potenciales usuarios de la Guía que revisaron y asesoraronsu contenido



ENCUESTA DE SATISFACCIÓN A PACIENTES POST QUIRÚRGICOSDE APENDICECTOMIA

El presente instrumento tiene como objetivo conocer la opinión delusuario post quirúrgico a cerca de la atención brindada durante supermanencia en esta unidad de salud. Esto nos permitirá mantener osuperar la calidad del servicio que ofrecemos, por lo que agradecemosa usted su valiosa colaboración al llenar este formato.

Fecha: __/__ /__ Edad: ____ aÒos OcupaciÛn: __________________Escolaridad:__________________

1 øCÛmo considera la atención del Personal de Recepción?Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )Si est· insatisfecho (Regular Û Mala) responda øPor quÈ?

2 øCÛmo considera la atención del Personal de Enfermería?Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )Si est· insatisfecho (Regular Û Mala) responda øPor quÈ?

3 øCÛmo considera la atención del Personal Médico?Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )Si est· insatisfecho (Regular Û Mala) responda øPor quÈ?

4 øConoce el nombre del cirujano que estuvo a cargo de su caso?SI ( ) NO ( )

5 øLe atendiÛ el mismo cirujano todo el tiempo?SI ( ) NO ( )

6 øLe explicaron el procedimiento quir˙rgico a que serÌa sometido?SI ( ) NO ( )

7 øConsidera que el tiempo de espera, desde su diagnÛstico hastasu procedimiento quir˙rgico fue apropiado?SI ( ) NO ( )

8 øLe explicaron los hallazgos quir˙rgicos y su tratamiento?SI ( ) NO ( )

9 øCÛmo considera la atenciÛn del Personal de Enfermería enlos turnos nocturnos?Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )Si est· insatisfecho (Regular Û Mala) responda øPor quÈ?



10 øCÛmo considera la atenciÛn del Personal Médico en losturnos nocturnos?Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )Si est· insatisfecho (Regular Û Mala) responda øPor quÈ?

11 øCÛmo considera la atenciÛn del Personal del LaboratorioClínico?Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )Si est· insatisfecho (Regular Û Mala) responda øPor quÈ?

12 øCÛmo considera la atenciÛn del Personal de Farmacia?Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )Si est· insatisfecho (Regular Û Mala) responda øPor quÈ?

13 øLe explicaron claramente cu·l es su problema de salud?SI ( ) NO ( )

14 En general, øCómo considera usted la atención recibida?Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )Si est· insatisfecho (Regular Û Mala) responda øPor quÈ?

15 øQuÈ sugerencia podrÌa darnos para mejorar su atenciÛn:

AGREE Appraisal of Guidelines, Research andEvaluation for Europe

BHC Biometría Hemática Completa

EGO Examen General de Orina

EMP Empresa Médica Previsional

FID Fosa Ilíaca Derecha

FII Fosa Ilíaca Izquierda

GPC Guía de Práctica Clínica

GGRP Gerencia General de Riesgos Profesionales

INSS Instituto Nicaragüense de Seguridad Social

MBE Medicina Basada en la Evidencia

MINSA Ministerio de Salud de Nicaragua

UTEM Unidad Técnica de Evaluación Médica



guía práctica para el manejo de apendicitis

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