guidance for implementation of ha standards (4 edition) · what: risk management...

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)ธนวาคม 2560

Risk ManagementGuidance for Implementation of

HA Standards (4th Edition)

1

กรอบการบรหารความเสยง

Design

Implement

Learning

Improve

Purpose

Concepts

Context

Criteria/Knowledge

1

กระบวนการบรหารความเสยง

โครงหลกการจดการภายในองคกรความเสยงทจะจดการ

การสนบสนนระบบบรหารความเสยง

นโยบายบรหารความเสยง แผนจดการความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยง ทะเบยนจดการความเสยง

รายงานอบตการณ ก ากบตดตาม ทบทวน

การประเมนความเสยงควรครอบคลมการจดการดานยา การพลดตกหกลม อบตเหต การบาดเจบ การตดเชอ

การระบตวผปวย การสงตอขอมล โภชนาการ ความเสยงจากการใชเครองมอ

ความเสยงจากภาวะเจบปวยในระยะยาว

การรายงานอบตการณ เหตการณไมพงประสงค เหตเกอบพลาด

รายงาน ตรวจสอบขอเทจจรง ปฏบตการ ฝกอบรม จดท าบนทก วเคราะหสาเหตท

แทจรง ใหขอมลผไดรบผลกระทบ

จดการประเดนความปลอดภยทส าคญ

ประเดนทองคการอนามยโลกระบเปาหมายความปลอดภยผปวยและ

เจาหนาทของประเทศไทย ออกแบบ สอสาร สรางความตระหนก

น าไปปฏบต

การประเมนประสทธผลของโปรแกรมบรหารความเสยงและ

ความปลอดภย

2

3 45

6

โปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของบคลากร

(I-5.1 c)

อาคารสถานท พนทใชสอย อปกรณเครองมอ ยา และวสดครภณฑ

(II-3.1, 3.1, 6)

การปองกนและควบคมการตดเชอ เวชระเบยน

(II-4, 5)1 2 3

ระบบบรการความเสยงและความปลอดภยทม

ประสทธผล

องคกรมระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน เพอจดการความเสยงและสรางความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ เจาหนาท และผทมาเยอน.

II-1.2 ระบบบรหารความเสยง (Risk Management System )

ก. ขอก าหนดทวไป

ข. ขอก าหนดเฉพาะประเดน

WHAT: Risk management คอชดของกจกรรมและวธการทใชในการชน าองคกร และควบคมความเสยงตางๆ ทอาจมผลตอความสามารถในการบรรลวตถประสงคหรอเปาหมายขององคกรWHY: สถานพยาบาลมความเสยงจ านวนมาก ทงความเสยงทวไปและความเสยงในการดแลผปวย การมแนวทางทเปนระบบในการรบมอกบความเสยงเปนสงจ าเปนเพอใหองคกรปฏบตหนาทไดตามเปาหมาย และเปนทไววางใจของสงคมHOW:• Risk management principles• Risk management framework• Risk management processes

3

Risk Management System

• RM สรางและปกปองคณคา (values)• RM เปนสวนหนงของทกกระบวนการขององคกร (all processes)• RM เปนสวนหนงของการตดสนใจ (decision making)• RM แสดงออกถงความไมแนนอนใหชดเจน (uncertainty)• RM เปนเรองของความเปนระบบ มโครงสรางชด ทนเวลา (systematic)• RM อยบนพนฐานของสารสนเทศทดทสดทมอย (best information)• RM ปรบใหสอดคลองกบบรบทและ risk profile (context)• RM น าปจจยดานมนษยและวฒนธรรมมาพจารณา (human and cultural)• RM มความโปรงใสและไมกดกน (transparent & inclusive)• RM มความเปนพลวต หมนซ า และตอบสนองการเปลยนแปลง (dynamic)• RM ชวยใหมการปรบปรงอยางตอเนองในองคกร (improvement)

Risk Management Principles (ISO31000)

Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines

5

Risk Management Framework (ISO31000)Framework = องคประกอบส าคญ

ออกแบบองคประกอบส าคญของระบบบรหารความเสยง

ตดตามและทบทวนระบบบรหารความเสยง

น าระบบบรหารความเสยงไปปฏบต

ปรบปรงระบบบรหารความเสยงอยางตอเนอง

หนาทและความมงมนของผบรหาร


• ก าหนดนโยบายบรหารความเสยงขององคกร• ก าหนดตวชวดส าคญส าหรบการบรหารความเสยง• ก าหนดวตถประสงคของการบรหารความเสยง• มอบหมายหนาทรบผดชอบในการบรหารความเสยง• จดสรรทรพยากรเพอการบรหารความเสยง• สอสารประโยชนของการบรหารความเสยง• สนบสนนองคประกอบส าคญในระบบบรหารความเสยงของ

องคกร

การแสดงความมงมนตอการบรหารความเสยง

7

องคประกอบสนบสนนระบบบรหารความเสยง

• นโยบายบรหารความเสยง (Risk Management Policy)เปนขอความทระบความมงมนและทศทางขององคกรในเรองการบรหารความเสยง

• แผนบรหารความเสยง (Risk Management Plan)• แผนระบองคประกอบของการบรหาร แนวทาง และทรพยากรทจะใชในการ

บรหารความเสยง • องคประกอบของการบรหาร: ระเบยบปฏบต การปฏบต หนาทรบผดชอบ

กจกรรม (รวมทงล าดบขนและเวลา)• แผนบรการความเสยงอาจจดท าเฉพาะส าหรบบรการ กระบวนการ

โครงการ ส าหรบทงองคกร หรอบางสวนขององคกร


8

องคประกอบสนบสนนระบบบรหารความเสยง

• กระบวนการบรหารความเสยง (Risk Management Process)ประกอบดวย การก าหนดบรบท การสอสารและปรกษาผมสวนไดสวนเสย การระบความเสยง การวเคราะหและประเมนความเสยง การจดการความเสยง การตดตามและทบทวนความเสยง ตามประยกตนโยบาย ระเบยบปฏบต และแนวปฏบตทผบรหารก าหนด

• ทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register or Risk Log)เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอในการบรหารความเสยงทกขนตอน ตงแตการประเมน การวางแผน การตอบสนอง ไปจนถงการตดตามและทบทวน ท าใหกระบวนการบรหารความเสยงเปนกระบวนการทมชวต เปนพลวต และท าใหเกดการปรบปรงวธการท างานอยางตอเนอง

9

Risk Register & Risk Profile

• ทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register or Risk Log)เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอในการบรหารความเสยงทกขนตอน ท าใหเปนกระบวนการทมชวต เปนพลวต ปรบปรงวธการท างานอยางตอเนอง

• Risk Profile• เปนเอกสารอธบายชดของความเสยง ซงอาจจะเปนความเสยงททงองคกร

ตองจดการ หรอบางสวนขององคกรกได (ISO31000)• เปนการวเคราะหเชงปรมาณในสงคกคามประเภทตางๆ

ทองคกรตองเผชญ • อาจน าเสนอในรป risk matrix หรอ risk rating table

Risk Management Process

& Risk Register

11

Risk Management Process (ISO31000)

วเคราะหบรบทปจจยภายในและภายนอก

วตถประสงค ความเสยงทรบได

ระบความเสยง• ขยายความ• ทมาหรอจดกอเหต

วเคราะหความเสยง• ความเปนไปได• ผลทอาจเกดตามมา• พจารณาระดบความเสยง

ยอมรบความเสยง?• พจารณาวาจะยอมรบความเสยงไดหรอไม

รบมอกบความเสยง• ถายโอน• หลกเลยง• ปองกน• บรรเทาความเสยหาย

การตดตาม& ทบทวน

การสอสาร& ปรกษาหารอ

การประเมนความเสยง

Modify from ISO31000 Risk Management

การก าหนดบรบท หมายถงการก าหนดตวแปรภายนอกและภายในทองคกรตองพจารณาในการก าหนดขอบเขตของระบบบรหารความเสยง การก าหนดนโยบายบรหารความเสยง และการจดท า risk criteria.บรบทภายนอก (External Context) ปจจยภายนอกทมผลตอวธการบรหารความเสยง เชน • ผมสวนไดสวนเสยภายนอก (คานยม การรบร ความสมพนธ) • สงแวดลอมในระดบตางๆ (พนท ประเทศ สากล) • สงแวดลอม (สงคม วฒนธรรม การเมอง กฎหมาย ขอบงคบ การเงน เทคโนโลย เศรษฐกจ

ธรรมชาต การแขงขน)บรบทภายใน (Internal Context) ปจจยภายในทมผลตอวธการบรหารความเสยง เชน • ผมสวนไดสวนเสยภายใน • ระบบก ากบดแล (โครงสราง นโยบาย วตถประสงค บทบาท ภาระรบผดชอบ กระบวนการ

ตดสนใจ) • ความสมพนธเชงพนธสญญา • ความสามารถขององคกร (ความร ทรพยากรบคคล เทคโนโลย ทน และระบบ) • วฒนธรรม มาตรฐาน

การก าหนดบรบท

• การสอสารและปรกษาหารอเปนการสนทนาระหวางองคกรและผมสวนไดสวนเสยขององคกร มการสนทนาอยางตอเนองและซ าแลวซ าอก เปนกระบวนการสองทางทมทงการแจงใหทราบและการรบขอมลเกยวกบการบรหารความเสยง

• อยางไรกตามเวทนไมใชเวทตดสนใจ เมอการสอสารและปรกษาเสรจสนลง การตดสนและก าหนดทศทางจะท าโดยองคกร ไมใชโดยผมสวนไดสวนเสย

• การพดคยอาจจะเปนเรองการมอย ธรรมชาต และรปแบบของความเสยง ความนาจะเปน ความส าคญ การยอมรบ ทางเลอกในการรบมอ

การสอสารและปรกษาหารอ


14

Risk Register

• มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไร

• ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร• ควรมการปรบปรงมาตรการอะไรบาง

Source: นพ.อนวฒน ศภชตกล ผทรงคณวฒ สรพ.

Risk assessment เปนกระบวนการทประกอบดวย 3 ขนตอน คอ• Risk identification เปนกระบวนการทใชคนหา รบร และพรรณาความ

เสยงทอาจมผลขดขวางการบรรลวตถประสงค• Risk analysis เปนกระบวนการทใชท าความเขาใจธรรมชาต แหลงทมา

และสาเหตของความเสยง ประมาณคาระดบความเสยง ศกษาผลกระทบของความเสยง ตรวจสอบการควบคมทใชอย

• Risk evaluation เปนกระบวนการทใชเปรยบเทยบผลการวเคราะหความเสยงกบ risk criteria เพอตดสนใจวาเปนระดบความเสยงทยอมรบไดหรอไม• Risk criteria เปน TOR ทใชประเมนความเสยงวายอมรบไดหรอไม

การประเมนความเสยง (Risk Assessment)


(3) องคกรมการประเมนความเสยงภายในองคกร ทงน เพอปกปองผปวย/ผรบบรการ จากผลไมพงประสงคทอาจจะเกดขนจากการใหบรการ การประเมนความเสยงควรครอบคลมประเดนเรอง:- การจดการดานยา;- การพลดตกหกลม อบตเหต การบาดเจบ;- การควบคมการตดเชอ;- การระบตวผปวยผดพลาด;- การสอสารทผดพลาดในชวงการสงมอบผปวยใหหนวยงานอนดแลตอ;- โภชนาการ;- ความเสยงจากการใชเครองมอ เชน การใสทอหรอสายทผดพลาด, แผลไฟไหม/การบาดเจบจากการรกษาดวยเลเซอร;

- ความเสยงจากภาวะเจบปวยในระยะยาว เชน แผลกดทบ.

การประเมนความเสยงทควรครอบคลมตามมาตรฐาน II-1.2 ก. (3)

• เปนกระบวนการในการ• คนหา รบร และพรรณนาความเสยงทสามารถมผลตอการบรรล

วตถประสงคขององคกร• ระบแหลงของความเสยงทเปนไปได• ระบสาเหตทเปนไปได และผลทอาจเกดขน

• สามารถใชวธการตอไปน• ขอมลในอดต (อบตการณทเคยเกดขน)• การวเคราะหเชงทฤษฎ (การท า FMEA หรอการวเคราะหกระบวนการ)• ความเหนของผมสวนไดสวนเสย • ค าแนะน าของผเชยวชาญ

การระบความเสยง (Risk Identification)


• ความเสยงทางคลนก (Clinical Risk) อาจระบไดจากวธการตอไปน• รายงานอบตการณ การทบทวนคณภาพ การทบทวนเวชระเบยนโดย

ใช trigger tools• การวเคราะหกระบวนการดแลผปวย• การตามรอยการดแลผปวย


• ความเสยงอนๆ (Non-clinical Risk) ควรครอบคลมประเภทตอไปน• ความเสยงดานกลยทธ/ธรกจ• ความเสยงดานกฎหมาย ระเบยบขอบงคบ• ความเสยงดานทรพยากรบคคล• ความเสยงดานการเงน• ความเสยงดานสงแวดลอม• ความเสยงดานสารสนเทศ• ความเสยงดานปฏบตการ


Source: ISQua International Accreditation Program

• เปนกระบวนการในการ• ท าความเขาใจธรรมชาต แหลงทมา และสาเหตของความเสยง• ประมาณการระดบความเสยง (risk level)• ศกษาผลกระทบทตามมา• ตรวจสอบมาตรการควบคมทใชอย

• ตวอยางแหลงทมาของความเสยง (Risk Source)• ความสมพนธและขอผกพนทางการคา, ความคาดหวงดานกฎหมาย

และภาระรบผดชอบ, สถานการณและการพลกผนทางเศรษฐกจ, นวตกรรมทางเทคโนโลย, แนวโนมและการเปลยนแปลงทางการเมอง, ภยธรรมชาต, human frailties and tendencies, management shortcomings and excesses.

การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)


Potential events

Consequences LikelihoodX


Risk Level =

แนวทางปฏบต:วเคราะหโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ (Likelihood)วเคราะหผลกระทบหรอความรนแรงของอบตการณหากเกดขนประมาณการโดยใหคะแนน 1-5 (1=ต าสด, 3=ปานกลาง, 5=สงสด)บวกคะแนนทงสองเขาดวยกนเปน Risk Levelพจารณาล าดบความส าคญของ Risk ทงหมด


• Risk Treatment• เปนกระบวนการในการลดความรนแรงของความเสยง (risk

modification process)• ประกอบดวยการเลอกทางเลอกและการน าทางเลอกไปปฏบต• การปฏบตตามทางเลอกคอการควบคมหรอปรบการควบคมความเสยง

• Risk Control• การควบคมคอการน ามาตรการตางๆ ไปปฏบตเพอลดความรนแรงของ

ความเสยง การควบคมเกดขนเมอมการน าสงตอไปนไปสการปฏบต• นโยบาย ระเบยบปฏบต แนวปฏบต กระบวนการ เทคโนโลย

เทคนค วธการ อปกรณเครองมอ

การรบมอ/ปฏบตตอความเสยง (Risk Treatment)


• Risk Treatment Option• หลกเลยง (avoid the risk)• ลด (reduce the risk)• ขจดแหลงความเสยง (remove the source of the risk)• ปรบเปลยนผลทเกดขน (modify the consequences)• เปลยนความเปนไปไดทจะเกด (change the probabilities)• แบงปน/ถายโอนใหผอน (share the risk with others)• รบไว (simply retain the risk)• เพมเพอหาโอกาส (increase the risk to pursue an

opportunity)

การรบมอ/ปฏบตตอความเสยง (Risk Treatment)


1. ตกลงรวมกนในการเลอกกลยทธทจะใชตอบสนองความเสยง2. ก าหนด Risk Owner และมอบหมายหนาทรบผดชอบ3. ก าหนดปฏบตการทชดเจนทจะน าไปปฏบตตามกลยทธทเลอกไว4. ก าหนดอาการและสญญาณเตอนทจะบงบอกวามเหตการณเกดขน5. จดสรรงบประมาณและก าหนดเวลาปฏบตการ6. วางแผนส ารองรบมอเมอเกดอบตการณ และการสงใชแผน7. ระบความเสยงทคาดวาจะยงเหลออย

ตวอยางการวางแผนตอบสนองความเสยง

Risk Treatment Plan

ตวอยางแผนรบมอกบความเสยงRisk transfer: ถายโอนความเสยงใหคนอน ถาคดวาไมคมทจะท าเองRisk prevention: น า guideline ตางๆ มาเปนแนวทางปฏบตRisk monitor: จะตดตามตวชวดหรอขอมลอะไรเพอตรวจจบโอกาส

เกดอบตการณไดเรวขน หรอรบทราบสถตการเกดอบตการณQI Plan: เพอหาค าตอบทชดเจนยงขนในการปองกนอบตการณ

Improving capacity for monitoring,

adaptation and response.

Optimal care and

adherence to standards

Care where harm undermines

any benefits obtained

Poor care with probable minor

harm but overall benefits

Compliance with standards

ordinary care with imperfection

Unreliable care/poor quality

The patient escapes harm Risk control

Improving healthcare processes

and system

Safety as best practice: aspire to

standards

Mitigation

http://www.springer.com/la/book/9783319255576

Safety Strategies / Risk Treatment Options

Safety as Best Practiceก าหนดจดเนนไปทการลดอนตรายเฉพาะเรองเพม reliability ของกระบวนการทเปนเปาหมายใหความรแกวชาชพเพอน า best practice มาปฏบตจดท าแนวทางอยางละเอยดส าหรบผปวยทซบซอน

Improvement of Systems and Processesฝกอบรมเจาหนาท ประเมน สะทอนกลบท าใหกระบวนการหลกงายและเปนมาตรฐานใช IT ชวยการตดสนใจท าใหกระบวนการเปนอตโนมตปรบปรงการสงมอบและท าใหเปนมาตรฐานปรบปรงสงแวดลอมในการท างานลดการขดจงหวะและรบกวนสมาธปรบปรงการจดองคกรและระดบเจาหนาทต าแหนงและบทบาทในการประสานงาน


Monitoring, Adaptation & Responseปรบปรงวฒนธรรมความปลอดภยปรบปรงการตรวจจบอาการผปวยททรดลงจดท าระบบตอบสนองฉกเฉนจดท าระบบเฝาตดตามและตรวจสอบของทมสรปและคาดการณอนตรายทอาจเกดปรบปรงการตอบสนองตอสงคกคามและแรงกดดน

Mitigationนโยบายการอธบาย ขอโทษ และชวยเหลอผเสยหายการตอบสนองอยางเรงดวนตอ physical harmการชวยเหลอดานจตใจแกผปวยและครอบครวการชวยเหลอเจาหนาท (ทางการ/เพอนชวยเพอน)การท าประกนการตอบสนองค ารองเรยนในเชงรกการตอบสนองตอสอในเชงรกการเจรจากบผควบคม


3 Approaches to Safety

Context: พยายามอยใหไกลจากความเสยงทสด เชน กจการบนพลเรอน นวเคลยร ขนสงมวลชน อตสาหกรรมอาหาร หองปฏบตการทางาการแพทย การใหเลอดSafety model:(1) มการจดท าแนวปฏบตและระบบ supervisor (2) ใหความส าคญกบการปองกน(3) มการควบคมอยางเขมขน ใหอ านาจผควบคมและผก ากบ

ดแลระบบเพอหลกเลยงทจะให front-line actor ตองเผชญกบความเสยงทไมจ าเปน

(4) ฝกอบรมใหกบทมเกยวกบแนวทางปฏบตทงในกรณปกตและในกรณฉกเฉนใหปฏบตตามแนวทางทก าหนดไวอยางเครงครด และการจดการกบปรมาณงาน.

Ultra Safe: Avoiding Risk

Context: ความเสยงเปนสงทมอยในวชาชพเปนปกต ไมไดพยายามทจะลบเลยง เชน การเดนเรอ อตสาหกรรมน ามน การดบเพลง การผาตด elective.Safety model:(1) ใหอ านาจกลมทจะจดการตวเอง (2) อาศย group intelligence & adaptation (3) มการปองกนรวมกน (mutual prevention) (4) การฝกอบรมใหแกทมมงการเตรยมตวและฝกซอมใหทมมความยดหยนและ

ปรบตวในการปฏบตการเพอจดการกบอนตราย.(5) ใชแนวปฏบต ปรบใช ท าให make sense ในสงแวดลอมทเผชญอย

High Reliability: Managing Risk

Context: ความเสยงเปนเรองจ าเปนของวชาชพ เชน การตกปลาในทะเลลก กองทพในยามศก อตสาหกรรมขดเจาะน ามน มะเรงทไมพบบอย การรกษาผปวย trauma.สภาพการท างานไมเสถยร (unstable) และบางครงคาดการณไมได (unforeseeable). มวฒนธรรมของ champions & heroes. Safety model:(1) ใหอ านาจแกผเชยวชาญ อาศยความยดหยน การปรบตว ความเชยวชาญของ

ผคน และเทคโนโลย เพอความอยรอดและรงเรองในสถานการณทเสยงอนตราย(2) การวเคราะหความส าเรจมความส าคญกวาการวเคราะหอบตเหต(3) การฝกอบรม ผาน peer-to-peer learning, เรยนรผานการเปนเงา (shadowing),

การฝกปรอประสบการณวชาชพ, การรบรขอจ ากดของตนเอง

Ultra Adaptive: Embracing Risk

• approach ขนกบสถานการณ ระดบความไมเสถยรและไมอาจคาดการณได ทแตกตางกน

• ความปลอดภยในระดบสงยงจะเกดไดเฉพาะในสงแวดลอมทควบคมไดเทานน.

• Intervention strategies มจดเนนทแตกตางกน: ผเชยวชาญ การท างานเปนทม การปฏบตอยางมมาตรการ การก ากบดแล และการควบคม

• การดแลในหอผปวยสวนใหญเขาไดกบ intermediate model of team based care, การใช standards and protocols, professional judgment และ flexibility ผสมผสานกน.

• ไมวาจะ adaptive เพยงใด ยงจ าเปนตองอาศยรากฐานของ core procedures; adaptive เปนค าสมพทธทไมไดเชญชวนใหละเวนการปฏบตตาม guidelines ทงหมดโดยสนเชง.

• การเปลยนแปลงจะตองไดรบการยอมรบจากผปฏบตงานทหนางาน สอดคลองกบคานยมและวฒนธรรม

3 Approaches to Safety

• การตดตามความเสยง (Risk Monitoring)• คอการก ากบดแล ตรวจสอบและสงเกตอยางตอเนอง กบสงทก าลง

เกดขน และเพอประเมนวาจะบรรลสงทคาดหวงไวหรอไม• การทบทวนความเสยง (Risk Review)• เปนกจกรรมเพอพจารณาวาสงทเกดขนนนเหมาะสม เพยงพอ และ

ไดผลในการบรรลวตถประสงคทก าหนดหรอไม• ควรมการทบทวนทง RM framework และ RM process ซง

ครอบคลม RM policy & plans, risks, risk criteria, risk treatments, controls, residual risks, risk assessment process.

การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)


Risk Monitoring / Review

risk ownerคอบคคลหรอคณะบคคลทไดรบ authority เพอจดการกบความเสยงใดความเสยงหนง และออกหนารบผดรบชอบ (accountable) ในการรบท าหนาทดงกลาวResidual risk คอความเสยงทเหลออยหลงจากทน า risk treatment option ไปปฏบต


Risk Monitoring / Review

แนวทางปฏบต:มอบใหสมาชกในทมคนหนงเปน risk owner (เจาภาพทจะตดตาม)ก าหนดความถทจะตดตามทบทวนในประเดนตอไปน

• มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไร• ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร• ควรมการปรบปรงมาตรการอะไรบาง

Design

Action

Learning

Improve

Evidence: PSG (SIMPLE)

Risk Identification:

- past AE

- potential risk

Monitor

Trace

AE Review (by case)

- Reported AE

- Trigger Tool

- Informal report

Review by risk owner

Mindfulness(ตอมเอะ)

Risk Register

38

Risk Management Process & DALI

39อนวฒน ศภชตกล, International Patient Safety Day 2017 “If silence is dangerous” (17 กนยายน 2560)

Risk Register ทะเบยนความเสยงทมชวตFMEA วเคราะหความลมเหลวและผลกระทบGap Analysis วเคราะหสวนขาดHuman-Centered Design ออกแบบโดยเนนคนเปนศนยกลางKPI Monitoring ตดตามตวชวดส าคญTrigger Tool ใช trigger หาเวชระเบยนมาทบทวนTrace ตามรอยดการปฏบตจรงRCA & redesign วเคราะห root cause และออกแบบใหม

บรณาการ PSG (SIMPLE) กบเครองมอคณภาพ

น า SIMPLE ทกตวทเกยวของกบองคกรของเรามาระบเปนความเสยงใน Risk Register

A comprehensive Risk Register has

the potential to provide information

on the ‘totality of risks’ facing the

organisation.

The Risk Register will work on up to

five main levels

Incident Report

RCA & Improvement

• ท าไมตองท า RCA• RCA ชวยในการระบ what, how, & why ในอบตการณหรอความ

ลมเหลวทเกดขน• Root causes เปนสงทอยเบองหลง สามารถคนหาได จดการได

และเปนทางออกทใชปองกนไดกวางขวาง• หลกการในการท า RCA• ใชแนวคดเชงระบบ• มงปองกนการเกดซ า• ใชหลก Pareto เนนสาเหตจ านวนนอยทท าใหเกดปญหามาก• ความมงมนผกพนของคนท างาน• การปรบปรงอยางตอเนอง

Root Cause Analysis (RCA)

2. Potential Change

3. Listen to Voice of staff

5. Creative solutionHow to prevent it?How to make it better?How to detect it earlier?How to do it earlier?How to do it more appropriate?

1. Story & Timeline

4. Swiss Cheese

RCA เรยนรจากความผดพลาด

1. Story & Timeline

RCA Step 1: Story & Timeline

• ER ปวดทอง Dx AGE

• ER revisit -> admit Dx AGE

• Shock

• Death

Story & Timeline: Identify What Happened

What เกดอะไรขน Who ใครบางทเกยวของWhen เกดขนเมอใด Where เกดขนทไหนConsequence ผลเสยทเกดขนหรอคาดวาจะเกดขนรนแรงเพยงใดLikelihood โอกาสเกดซามหรอไม

• ER ปวดทอง Dx AGE

• ER revisit -> admit Dx AGE

• Shock

• Death

ประโยชนของการเขยน Timeline

เรยนรล าดบการเกดเหตการณกอนหลง และชวงหางของเหตการณชวยใหเหนชดเจนวา Averse Event คออะไร เกดขนในชวงไหนชวยในการพจารณาความสมพนธเชงเหตและผลชวยในการตงค าถามวามอะไรเกดขนระหวางเหตการณทระบ

2. Potential Change

1. Story & Timeline

RCA Step 2: Potential Change

Potential Change: What Should Have Happened?

ใชประโยชนจากอคตของการมองยอนหลงเพอระบจดเปลยน(จดเปลยน = ระบบ/มาตรฐานการปฏบต/การตดสนใจ ทควรเกดขน)

การเขยน flow กระบวนการดแลทงหมดอาจชวยไดอาจมการทบทวนวรรณกรรมเพอเรยนรแนวทางทดทสด

จดเปลยนเหลานคอการเปลยน unsafe act ใหเปน appropriate act

ศกษากรณตวอยางจาก https://www.youtube.com/watch?v=NWL4kbiWypk (นาทท 3.14)

เปนการใช Swiss Cheese Model ทท าใหเหน flow ของกระบวนการดแลชดเจน

https://www.youtube.com/watch?v=NWL4kbiWypk

Assess Diagnosis Plan Care

Monitor & reassess

Educate Discharge


RCA Step 3: Listening

ใชเวทใหผเกยวของไดบอกเลาจากมมมองของตนตามความเหมาะสมทกคนมบทบาท และควรรบทราบบทบาทของผอน

การทราบวาผเกยวของไดรบขอมลอะไร แปลผลขอมลอยางไร ตองการอะไร มขอจ ากดอะไร ท าใหเกดความเขาใจคนท างาน

ควรม facilitator ชวยตงค าถามทเหมาะสม โดยเฉพาะค าถาม “Why”

2. Potential Change

1. Story & Timeline

สรางบรรยากาศทปลอดภยเนนทกระบวนการ

ไมเนนกลาวโทษตวบคคลพยายามถามหา Why

ศกษารายละเอยดและตวอยางจากRoot Cause Analysis Training for Health Care

https://www.youtube.com/watch?v=4bldoFN5a1g&feature=youtu.be

https://www.youtube.com/watch?v=4bldoFN5a1g&feature=youtu.be

Assess Diagnosis Plan Care

Monitor & reassess

Educate Discharge

Unsafe

Act

Local Workplace

Factors

Organizational Factors

Unsafe

Act

Local Workplace

Factors

Organizational Factors

พดคยเพอใหเขาใจปจจยเออ

ถาม WHY โดยมแนวคดเชงระบบอยในใจ

ม Model ใหเลอกใชมากมาย

แนวทางการตงค าถาม

Local Workplace Factors Organizational Factorsลกษณะของผปวยมผลตอการเกด AE หรอไม แนวทางอะไรทควรมส าหรบผปวยทมลกษณะน

บคลากรมความเหนอยลา เครยด เสยสมาธ หรอไม การจดระบบงานและสงแวดลอมอะไรทจะปองกนได

บคลากรมความรและทกษะเพยงพอหรอไม การฝกอบรมและการใหขอมลอะไรบางทจ าเปนระบบเตอน (reminder system) อะไรทจะชวยได

สมาชกในทมมความชดเจนในบทบาทหนาทหรอไม มการมอบหมายงานอยางไร

สมาชกในทมไดรบขอมลทชดเจนหรอไม แนวทางการบนทกขอมล การสอสารและสงตอขอมลระหวางสมาชกทจะชวยปองกนไดควรเปนอยางไร

เครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานท มความพรอมหรอไม ระบบการจดการเครองมอ อปกรณ เวชภณธ สถานท/สงแวดลอม อะไรทชวยได มทรพยากอะไรทตองการเพม

ระบบการตดตามก ากบและตอบสนองเปนอยางไร

การออกบบระบบงานเออตอการท างานทปลอดภยหรอไม

มนโยบายอะไรทเปนอปสรรคในเรองน

วฒนธรรมองคกรเปนอยางไร

4. Swiss Cheese

RCA Step 4: สรปปจจยเออหนน


2. Potential Change

1. Story & Timeline

เปนหนาทของ RCA Facilitator ทจะประมวลขอมลทงหมด

มาสรปเปนปจจยเชงระบบส าหรบแตละจดเปลยน

5. Creative solutionHow to prevent it?How to make it better?How to detect it earlier?How to do it earlier?How to do it more appropriate?

RCA Step 5: Creative Solution

4. Swiss Cheese


2. Potential Change

1. Story & Timeline

Safety Strategies for Leadership

ใชกรอบการบรหารสความเปนเลศ MBNQA/TQA/HA กบความปลอดภยผปวย

แสดงใหเหนวา patient safety เปน top leadership priority

สงเสรมวฒนธรรมไมกลาวโทษ เพอสงเสรมการแบงปนขอมลและบทเรยน

ก าหนดเปนเปาหมายเชงยทธศาสตร จดสรรทรพยากรบรณาการการท าหนาท RM & QM มาพฒนา PSก ากบดแลโดยกรรมการชดเดยวหรอผน าระดบสงตดตามความกาวหนาสม าเสมอทกหนวยงานและทมงานประยกตใชหลกความปลอดภย

มนโยบายไมกลาวโทษผน าสงเสรมและใหรางวลการรายงาน AE & near missผน ามองหาประเดนเชงระบบจาก AE เพอปรบปรงและแบงปนบทเรยนผน าระดบสงสอสารกบแพทยและผปฏบตงานดวยกรณศกษาเปนแบบอยางการไมกลาวโทษในการสอน และการประชมทบทวนคณภาพ

62Source: American Hospital Association (AHA), developed by VHA

ผน า

ประเมนความเสยงตอ error & AE ทวทงองคกร เปนประจ า

ประเมนความรวมมอและคนหาคพนธมตรมารวมเรยนร/แบงปน

ประเมนความปลอดภยผปวยในระดบองคกรอยางสม าเสมอใชผลการประเมนเพอท าแผนความปลอดภยผปวยแผนครอบคลมการรณรงคสรางความตนตวเรองความปลอดภยประเมนความสามารถของผสงมอบในการปฏบตตามขอก าหนดเรองความปลอดภย

น าบทเรยนจากองคกรอน และธรกจอนมาบรรจในแผนความปลอดภยผปวยน าชมชนผปวยมารวมในการสนทนาเกยวกบความปลอดภย


การวางแผนกลยทธ

Design

Action

Learning

Improve

ใหขอมลทจ าเปนเพอเปนเพอนคคดตอบสนองตอ concern อยางรวดเรว

ผปวยและครอบครวมสวนรวมในการออกแบบ

และพฒนาคณภาพ

บอกกลาวและขอโทษเมอมเหตการณไมพงประสงค


ใหผปวย/ครอบครว มสวนรวม

วเคราะห AE และแนวโนม

จดใหมระบบรายงานทใชงาย เขาถงงาย เปนความลบมการบงชโอกาสพฒนาและด าเนนการพฒนาคณภาพหลงจากเกด AEมการบงชแนวโนมของ AE เปนระยะ และใชก าหนดล าดบความส าคญของการพฒนามการใชขอมลความปลอดภยผปวยจากแหลงตางๆ เพอวางแผนพฒนาคณภาพผวเคราะห AE มความรในเรองหลกการออกแบบทเนนผใชเปนศนยกลางตดตามตวชวดทมหลกฐานสนบสนนเพอมงสการดแลทไมมขอบกพรองมการรายงานประเดนหรอเหตการณทมผลตอความปลอดภยผปวยมการสอสารและกระจายขอมลเตอนเกยวกบความปลอดภยใหผทควรรในเวลาทเหมาะสม


สารสนเทศและการวเคราะห

ใหรางวล ยกยองส าหรบการรายงาน error และการตดสนใจทปลอดภย

สงเสรมการท างานเปนทม

ก าหนดบทบาทบคลากรทชดเจนทกคนไดรบการฝกอบรมเรองความปลอดภยและการพฒนาคณภาพมการจด stress debriefing โดยใช peer counselors หลกเกดเหตผเกยวของไดรบ support จากผบรหารโดยไมกลาวโทษการตดสนใจเพอขบเคลอนความปลอดภยเปนองคประกอบส าคญของการใหรางวล

และการสงเสรมความกาวหนา

ฝกอบรมทกษะการท างานของทม (ดานคลนก และดานการท างานรวมกน)ใชการจ าลองสถานการณเพอฝกทกษะการสอสารในสถานการณทมความสยงสงเสรมพลงใหผปฏบตงานทกระดบ ทกต าแหนง ลงมอปฏบตเพอปองกนความเสยงการจดอตราก าลงทเหมาะสม และจ ากดชวโมงท างานสงเสรมความรความสามารถดานการพฒนาคณภาพ การสอสาร การแกปญหา นวตกรรม


ทรพยากรบคคล

Design

Action

Learning

Improve

ใชตวชวยจ า เชน checklist, reminderใชมาตรฐาน เชน เวลา สถานท ฟอรม เครองมอใชระบบเปนจ ากด หรอม alarmท าใหสงทถก เปนสงทปฏบตไดงายลดขนตอนใหเหลอนอยทสดออกแบบใหมโอกาสแกไขภาวะวกฤตไดทนท


ปรบระบบงานเพอลดการพงพาความจ าและการตรวจสอบ

Design

Action

Learning

Improve

น ารองการออกแบบใหม กอนทจะขยายผลลงทน IT เพอความปลอดภยผปวยรบฟงขอมลจากผใชเครองมอ อปกรณและ

เทคโนโลยกอนทจะมการจดซอทดลองใชเครองมอ อปกรณและเทคโนโลย

กอนทจะใชอยางกวางขวาง


ปรบระบบงานเพอลดการพงพาความจ าและการตรวจสอบ

High Reliability Organization

& Safety Culture

High Reliability Organization

Mindset Mindfulness Culture

High Reliability

ฐานคด ตนร ปฏบตโดยอตโนมต

1. ระบบงานปกต (ออกแบบและน าไปปฏบต)

ผสมผสาน mindset & culture เขากบการพฒนาระบบงาน

2. ระบบบรหารคณภาพและความปลอดภย

3. ความตนรและวฒนธรรมความปลอดภย

14th HA National Forum “องคกรทนาไววางใจ” 12-15 มนาคม 2556 71

สต ตนร

Sensitivity to operation

Preoccupation with failure

Deference to expertise

Resilience

Reluctance to simplify

Safety Mindset & Mindfulness

Situation Awareness

Just Cultureบรรยากาศของความไวเนอเชอใจซงผคนไดรบการสงเสรมในการใหขอมลทจ าเปนเกยวกบความปลอดภย ขณะทมความชดเจนในเสนแบงระหวางพฤตกรรมทยอมรบไดและยอมรบไมได

Learning Cultureการสรปความรจากระบบขอมลความปลอดภยและน าไปสการเปลยนแปลงขนานใหญ

Flexible Cultureความสามารถในการปรบตวขององคกรเมอเผชญกบสภาวะทมอนตราย ดวยการเปลยนจากการมล าดบชนบงคบบญขามาเปนการท างานแบบแนวราบมากขน

Informed Cultureผบรหารและผปฏบตในระบบมความรททนสมยเกยวกบปจจยมนษย เทคนค องคกร และสงแวดลอม ซงมผลตอความปลอดภยของระบบโดยรวม

Reporting Cultureผคนพรอมทจะรายงานความผดพลงและ near-misses

SAFETY CULTURE

72Source: James Reason

ชดยอยของวฒนธรรมความปลอดภย

David Marx, Outcome Engineering President

Design Coach Discipline/Sanction

Just Culture ตอบสนองตอพฤตกรรมของผคนอยางเหมาะสม สรางบรรยากาศความไววางใจ

guidance for implementation of ha standards (4 edition) · what: risk management...

Documents