học phần 1 bài 6 tổng quan nhiễm trùng cơ hội trong hiv/aids · bài 6: tổng quan...

HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 6: Tổng quan Nhiễm trùng cơ hội trong HIV/AIDS 131

Học phần 1 Bài 6 Tổng quan nhiễm trùng cơ hội trong HIV/AIDS

Tổng thời gian bài học: 105 phút

Mục đích: Mục đích của bài giảng này nhằm giúp học viên có hiểu biết cơ bản về các nhiễm trùng cơ hội trong HIV/AIDS.

Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: • Giải thích được mối liên quan giữa số lượng tế bào CD4 và tỷ lệ mới mắc các nhiễm

trùng cơ hội (NTCH) cụ thể • Mô tả được các NTCH thường gặp nhất ở Việt Nam bao gồm:

Biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán Khuyến cáo điều trị của Bộ Y tế

Tổng quan bài học

Bước Thời gian Hoạt động/

Phương pháp Nội dung

Nguồn lực cần thiết

1 5 phút Thuyết trình Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay

2 10 phút Thuyết trình, Thảo luận

Tổng quan nhiễm trùng cơ hội (Slide 3-6)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 6.1

3 30 phút Thuyết trình, Nghiên cứu trường hợp

Nấm candida, Lao, PCP (Slide 7-18) Máy chiếu và máy tính xách tay


Penicillium, Viêm màng não Cryptococcus, Toxoplasma não (Slide 19-31)

Máy chiếu và máy tính xách tay


Bệnh do MAC, CMV, Cryptospora, Isospora và Cyclospora (Slide 32-37)

Máy chiếu và máy tính xách tay

6 5 phút Thuyết trình Những điểm chính (Slide 38-39) Máy chiếu và máy tính xách tay

Nguồn lực cần thiết

• Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các slide • Tài liệu phát tay 6.1: Mối liên hệ giữa nhiễm trùng cơ hội và số lượng tế bào CD4


Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

1 M1-06-Tổng quan nhiễm trùng cơ hội trong

HIV/AIDS-VIE

HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Sli

de

2



Trình bày slide 3-6 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay 6.1 để định hướng trình bày và thảo luận.

Sli

de

3 Lưu ý đây là slide động. HỎI học viên câu hỏi

trên tiêu đề TRƯỚC khi click qua câu trả lời.

HỎI học viên có những loại mầm bệnh nào (tổng

hợp lại)?

DÀNH thời gian cho học viên trả lời.

ĐƯA RA câu trả lời nếu cần thiết (vi khuẩn, vi

rút, nấm hoặc đơn bào).

HỎI học viên “Những lý do nào khiến một

người có hệ miễn dịch bị suy yếu?”

DÀNH thời gian cho học trả lời.

GIẢI THÍCH rằng một hệ miễn dịch bị suy yếu

có thể do yếu tố di truyền, suy dinh dưỡng, sử

dụng các thuốc ức chế miễn dịch, HIV/AIDS, vv.

Sli

de



HỎI học viên câu hỏi trên tiêu đề.

DÀNH thời gian cho học viên trả lời trước khi

chuyển qua câu trả lời trên slide.


Sli

de

5 GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát

tay 6.1: Mối liên quan giữa nhiễm trùng cơ hội

và số lượng CD4 để biết thêm thông tin (một

danh sách đầy đủ hơn).

NHẮC NHỞ học viên rằng các hội chứng hiện

diện khi số lượng CD4 cao hơn thì thường sẽ hay

xảy ra hơn khi CD4 giảm sút xuống mức thấp.

Sli

de

6 GIẢI THÍCH rằng các NTCH thường phải điều

trị kéo dài, vì vậy điều đặc biệt quan trọng là phải

chẩn đoán chính xác để từ đó điều trị đúng và an

toàn cho bệnh nhân

Người cung cấp dịch vụ cần luôn luôn nghiên

cứu khả năng tương tác thuốc để tối ưu hóa sự

chính xác về chẩn đoán và điều trị


Tài liệu phát tay 6.1: Mối liên hệ giữa nhiễm trùng cơ hội và số lượng tế bào CD4

Số lượng CD4

NTCH/tình trạng

> 500/mm3 • Viêm âm đạo do candida

• Hạch to toàn thân dai dẳng

• Viêm màng não không nhiễm trùng

200-500/mm3 • Viêm phổi do phế cầu và các vi khuẩn khác

• Lao phổi

• Herpes zoster

• Nấm candida miệng họng

• Bạch sản dạng lông ở miệng

• Ung thư Kaposi

• U lympho tế bào B

• Ung thư liên quan đến HPV

< 200/mm3 • Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP)

• Lao kê, lao ngoài phổi

• Histoplasma lan tỏa

• Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

< 100/mm3 • Nấm Candida thực quản

• Bệnh do Toxoplasma

• Bệnh do Cryptococcus

• Bệnh do Penicillium

• Nhiễm Herpes simplex lan tỏa

• Bệnh do Cryptosporidium mạn tính

• Bệnh do Microspora, Isospora và Cyclospora

• Bệnh do Leishmania nội tạng

< 50/mm3 • Bệnh do phức hợp Mycobacterium avium complex (MAC) lan tỏa

• Nhiễm cytomegalovirus (CMV) lan tỏa

Phỏng theo: The Sanford Guide To HIV/AIDS Therapy, 2011



Trình bày slide 7-18 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và hoạt động nghiên cứu trường hợp.

Sli

de

7

Sli

de



HỎI học viên câu những NTCH nào họ đã từng

nghe nói hoặc đã gặp


VIẾT các câu trả lời lên bảng lật.

CLICK qua các câu trả lời trên slide, và so sánh

với danh sách trả lời của học viên.

LÀM RÕ các câu hỏi khác trước khi tiếp tục.


Sli

de

9 GIẢI THÍCH rằng các bệnh nhân thường không

có triệu chứng nếu chỉ có tưa miệng, nhưng nếu

bệnh nhân có nấm thực quản thì họ sẽ phàn nàn

có đau khi nuốt hoặc nuốt khó.

LƯU Ý rằng đây là thời điểm tốt để xem lại hệ

thống phân giai đoạn lâm sàng theo TCYTTG.

HỎI học viên “bệnh nhân trong hình trên slide

đang ở giai đoạn lâm sàng mấy?”


ĐƯA RA câu trả lời nếu cần: Giai đoạn 3.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS. Bộ Y Tế, Việt Nam, 2009.

Sli

de

10

HỎI học viên “bệnh nhân trong hình trên slide

đang ở giai đoạn lâm sàng mấy?”


ĐƯA RA câu trả lời nếu cần: Giai đoạn 4.

GIẢI THÍCH rằng thường thì bác sỹ sẽ thấy có

nấm miệng ở những bệnh nhân có nấm candida

thực quản, tuy nhiên vẫn có những trường hợp

không có nấm miệng kèm theo nhưng vẫn đáp

ứng tốt với điều trị bằng thuốc kháng nấm.

GIẢI THÍCH:

• Flu: Fluconazole

• Itra: Itraconazole

• Keto: Ketoconazole



Sli

de

11

GIẢI THÍCH rằng do tầm quan trọng của việc

chẩn đoán và điều trị lao ở bệnh nhân HIV tại

Việt Nam, sẽ có một bài riêng trong Học phần 1

là Bài 17: Lao và HIV.


Sli

de

12 GIẢI THÍCH chẩn đoán Lao ở người nhiễm

HIV có thể rất khó do có tỷ lệ AFB âm tính và

lao ngoài phổi cao.

Sli

de

13 GIẢI THÍCH rằng biểu hiện lâm sàng thường

gặp nhất của PCP là khó thở tiến triển khởi phát

bán cấp, sốt và ho không đờm.

GIẢI THÍCH rằng trong những trường hợp nhẹ

khám phổi thường bình thường. Có thể có thở

nhanh, nhịp tim nhanh và ran nổ lan tỏa, nhất là

khi gắng sức.

Sli

de

14

GIẢI THÍCH X-quang phổi điển hình trong

PCP có hình ảnh thâm nhiễm kẽ lan tỏa cân xứng

từ hai bên rốn phổi tạo thành hình cánh bướm

hoặc cánh dơi. Tuy nhiên ở giai đoạn sớm, hình

ảnh X-quanh phổi có thể bình thường.

CHỈ RA thâm nhiễm lan tỏa đối xứng hai bên ở

hình ảnh X-quang phổi trên slide

GIẢI THÍCH biểu hiện không điển hình trên

phim phổi bao gồm hình nốt, bóng và kén, khu

trú ở thùy trên, và tràn khí màng phổi.

GIẢI THÍCH tràn khí màng phổi trên bệnh nhân

HIV gợi ý nhiều đến nhiễm trùng PCP.

Hình ảnh X-quang phổi do Bs. Marcelo

Fernandez cung cấp


Sli

de

15

GIẢI THÍCH phương pháp chẩn đoán PCP

nhanh nhất là bằng xét nghiệm đờm được tạo ra

khi hít nước muối ưu trương. • Độ nhạy của phương pháp này từ 50 đến 90%

(mức độ dao động phụ thuộc vào kinh nghiệm

của người lấy đờm và chuyên môn phòng xét

nghiệm)

• PCP có thể thấy qua soi đờm với nhiều phương

pháp nhuộm khác nhau. Miễn dịch huỳnh quang

là phương pháp phổ biến nhất đang được ứng

dụng ở các nước phát triển.

GIẢI THÍCH trường hợp PCP đầu tiên ở Việt

Nam chẩn đoán bằng xét nghiệm gây đờm được

ghi nhận tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới Thành phố

HCM vào năm 2000.

Sli

de

16

GIẢI THÍCH bệnh nhân được chẩn đoán hoặc

nghi ngờ PCP mức độ nặng và vừa thì cần điều

trị corticosteroids.

• Tiêu chuẩn nghiêm ngặt sử dụng steroid trong

PCP bao gồm: PaO2 < 70 mmHg ở không khí

phòng. Ngoài ra, giảm oxy huyết lúc nghỉ trong

điều kiện thở không khí phòng khi đo bằng đầu

đo oxy theo mạch cũng là một chỉ định hợp lý.

• Nên cho corticosteroid càng sớm càng tốt, đặc

biệt trong vòng 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị

PCP.



Sli

de

17

MỜI một học viên đọc nghiên cứu trường hợp

này trên slide.

DÀNH thời gian cho học viên trả lời các câu hỏi.

GIẢI THÍCH các nguyên nhân có thể là:

• PCP

• Viêm phổi vi khuẩn nặng

• Lao phổi

THẢO LUẬN các xét nghiệm cần chỉ định bao

gồm:

• Nhuộm AFB và nhuộm Gram đờm

• X-quang phổi

• Công thức máu

• Số lượng CD4


Sli

de

18 HỎI học viên nghĩ gì về kết quả các xét nghiệm

trên.

GIẢI THÍCH, nếu cần thiết, rằng biểu hiện lâm

sàng và XQ phổi gợi ý nhiều là PCP

• Ho ít đờm

• Suy hô hấp nặng

• Thâm nhiễm hai bên phổi trên Xquang

• CD4 < 200/mm3

Phim X-quang phổi do Bs. Marcelo Fernandez

cung cấp




Sli

de

19 GIẢI THÍCH dịch tễ học của nhiễm P.

marneffei, trong đó có ổ chứa tự nhiên và phương

thức lây truyền chưa được biết rõ.

Sli

de

20


Sli

de

21 GIẢI THÍCH có từ 15-30% trường hợp nhiễm

nấm P. marneffei lan tỏa không có tổn thương da.

Sli

de

22 GIẢI THÍCH chẩn đoán xác định nhiễm nấm

penicillium bằng nuôi cấy (máu hoặc tổn

thương da) hoặc bằng sinh thiết.

• Thời gian nuôi cấy khoảng 5 ngày.

GIẢI THÍCH một phương pháp chẩn đoán sơ

bộ nhanh hơn bằng cách cạo tổn thương da và

nhuộm Wright.

• Soi trực tiếp thấy nấm hình thuôn kích thước 2-3

x 6-8 mm nằm trong đại thực bào.

CHỈ RA hình ảnh trên slide là nấm P.marneffei

từ tổn thương da được cạo ra và nhuộm.

Sli

de

23

NHẤN MẠNH tầm quan trọng của điều trị duy

trì khi nói rõ rằng tái phát PCP thường gặp khi

không được dự phòng thứ phát.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị

HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009


Sli

de

24 LƯU Ý tỷ lệ hiện mắc viêm màng não do

cryptococcus ở Việt nam vẫn chưa được biết rõ. • Tuy nhiên, bệnh thường gặp nhiều ở miền nam

hơn so với miền bắc.

• Tỷ lệ là 9% trong một thuần tập AIDS ở TP

HCM. Dữ liệu từ Chang Mai, Thái Lan cho thấy

tỷ lệ hiện mắc là 19-38%.

GIẢI THÍCH bệnh nhân có viêm màng não do

cryptococcus có biểu hiện điển hình là đau đầu

dữ dội khởi phát từ từ và tăng dần qua nhiều

tuần. Đau đầu thường kèm theo có cứng gáy,

nhưng dấu hiện màng não cũng có thể không

thấy ở những trường hợp suy giảm miễn dịch tiến

triển.


Sli

de

25 NHẮC học viên rằng có nhiều nguyên nhân gây

viêm màng não (vi khuẩn, vi rút, nấm) và xét

nghiệm DNT là cách tốt nhất để phân biệt các

nguyên nhân khác nhau gây viêm màng não.

GIẢI THÍCH rằng viêm gây ra do nhiễm trùng

sẽ dẫn đến các bất thường trong các thành phần

khác nhau của DNT. Thông qua xét nghiệm các

thành phần đó của DNT sẽ có thể phân biệt được

các nguyên nhân khác nhau gây viêm màng não.

Viêm màng não do Cryptococcus có các thoopng

sổ DNT như sau:

• Áp lực tăng và thường tăng đáng kể (>200

mmH20)

• Số lượng tế bào thường ít (0 đến 50 tb/mm3) và

lymphô chiếm đa số.

• Protein thường tăng nhẹ

• Glucose có thể thấp hoặc bình thường.

GIẢI THÍCH rằng các XN sau đâu có thể làm từ

DNT:

• Nhuộm Gram – để loại trừ vi khuẩn

• Nhuộm mực tàu là kỹ thuật nhuộm đặc biệt để

tìm Cryptococcus trong DNT.

• XN Kháng nguyên Cryptococcus rất hữu dụng

trong chẩn đoán vì nó hầu như luôn luôn dương

tính trong VMN do Cryptococcus. XN này hiện

tại chưa phổ biện rộng rãi ở Việt nam

• Nuôi cấy DNT trong những điều kiện đặc biệt sẽ

kích thích khả năng mọc các vi sinh vật khác

nhau để từ đó sẽ dễ phát hiện ra chúng.

GIẢI THÍCH rằng các XN sau có thể làm từ

bệnh phẩm là máu để chẩn đoán VMN do

Cryptococcus:

• XN kháng nguyên cryptococcus huyết thanh. XN

này thường dương tính trên bệnh nhân có VMN

do cryptococcus.

• Nuôi cấy máu thường quy dương tính lên tới

70% ở những bệnh nhân có VMN do

cryptococcus


Sli

de

26 GIẢI THÍCH rằng điều trị tăng áp lực nội sọ là

rất quan trọng. • Chọc tháo DNT hằng ngày (15-20 ml DNT mỗi

lần) cần được tiến hành cho đến khi áp lực DNT

trở về bình thường và hết đau đầu.

• Mannitol và corticosteroid KHÔNG hiệu quả

trong điều trị tăng áp lực nội sọ do VMN

cryptococcus

Sli

de

27 GIẢI THÍCH rằng Toxoplasma não chiếm 2-3%

trong một thuần tập AIDS ở Thái Lan, và chiếm

3% trong một thuần tập AIDS ở Hà Nội

GIẢI THÍCH rằng biểu hiện lâm sàng thường

gặp nhất là viêm não khu trú, biểu hiện bằng đau

đầu, lú lẫn và sốt. Khám thực thể có thể phát hiện

tổn thương thần kinh khu trú. Nếu không được

điều trị, bệnh có thể tiến triển dẫn đến co giật và

hôn mê.

Sli

de

28

GIẢI THÍCH rằng trong toxoplasma não CT

scan hoặc MRI não cho hình ảnh điển hình nhiều

tổn thương dạng vòng nhẫn tăng tín hiệu, thường

có phù não xung quanh.


Sli

de

29 GIẢI THÍCH rằng toxoplasma não thường đáp

ứng với điều trị, cả về lâm sàng lẫn trên hình ảnh

điện quang trong vòng 7-10 ngày.

GIẢI THÍCH rằng toxoplasma não là do tái hoạt

động của một nhiễm trùng tiềm tàng từ trước. Do

vậy nếu huyết thanh âm tính thì ít có khả năng.

Huyết thanh dương tính chỉ điểm có nhiễm trùng

từ trước nhưng không giúp khẳng định chẩn

đoán.

Sli

de

30 GIẢI THÍCH khuyến cáo điều trị toxoplasma

não là pyrimethamine kết hợp sulfadiazine. Do

pyrimethamine không có ở Việt nam, nên có thể

dùng cotrimoxazole.

Nguồn: Hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán và

điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009.

Sli

de

31

MỜI một học viên đọc nghiên cứu trường hợp và

câu hỏi trên slide.

DÀNH thời gian để học viên thảo luận câu hỏi

này.

GIẢI THÍCH nếu cần thiết rằng chẩn đoán phân

biệt có thể là: • Toxoplasma não

• U lao

• Viêm màng não Cryptococcus

• U lympho hệ thần kinh trung ương

GIẢI THÍCH rằng liệt nửa người kèm theo đau

đầu nhiều và nôn gợi ý tổn thương khối ở não.

• Nguyên nhân gây tổn thương khối ở não thường

gặp nhất trong HIV tiến triển là toxoplasma.




Sli

de

32

GIẢI THÍCH rằng MAC là một nhiễm khuẩn

mycobacteria lan tỏa thường gặp nhất ở bệnh có

CD4 < 50.


HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009

Sli

de

33

GIẢI THÍCH ganciclovir tiêm hiện có ở bệnh

viện mắt tp HCM và bệnh viện Bạch Mai, Hà

Nội. Tiêm 2 lần/tuần trong 4 tuần và sau đó tiêm

mỗi tuần 1 lần cho tới khi CD4 tăng trên 100 tế

bào/uL trong 3 tháng.


Sli

de

34 GIẢI THÍCH rằng nhiễm trùng xảy ra do ăn

phải kén Cryptosporidium. Điển hình là do ăn

uống nước nhiễm bẩn với phân, nhưng cũng có

thể lây từ người sang người qua tiếp xúc với

người bị tiêu chảy, hoặc qua quan hệ tình dục

đồng giới nam.

Sli

de

35 GIẢI THÍCH rằng ở những bệnh nhân có CD4

rất thấp (< 100), nhiễm trùng cryptosporidium có

thể gây tiêu chảy nặng mất hơn 10 lít nước mỗi

ngày

GIẢI THÍCH chẩn đoán có thể bằng xét nghiệm

phân qua phương pháp nhuộm kháng toan cải

tiến. Xét nghiệm thường quy có thể thấy trứng và

đơn bào nhưng không phát hiện được nha bào

cryptosporidia, do vậy cần viết rõ nghi ngờ

cryptosporidium và yêu cầu phòng xét nghiệm

nhuộm kháng toan cải tiến.

GIẢI THÍCH rằng điều trị hỗ trợ nói chung bao

gồm bù nước và các thuốc chống tiêu chảy như

loperamide.

Sli

de

36

GIẢI THÍCH rằng:

• Isospora và cyclospora là hai đơn bào gây nhiễm

ở niêm mạc ruột non sau khi ăn phải noãn bào

trong thức ăn hoặc nước nhiễm bẩn.

• Tương tự như cryptosporidium, những bệnh nhân

có CD4 < 100 có triệu chứng nặng nhất

• Dùng cotrimoxazole dự phòng PCP cũng làm

giảm nguy cơ mắc bệnh do isospora và

cyclospora


Sli

de

37 MỜI một học viên đọc nghiên cứu trường hợp

trên slide.

HỎI học viên “anh/chị xếp vào giai đoạn lâm

sàng mấy?”

DÀNH thời gian để học viên trả lời.

Trả lời: Giai đoạn LS 4: Bệnh do

cryptosporidium mạn tính (có tiêu chảy mạn

tính).

CHỈ RÕ rằng CD4 thấp không phải là tiêu chuẩn

để phân giai đoạn lâm sàng của TCYTTG, nhưng

là thông tin thêm để ra quyết định.

HỎI học viên “anh ta có nguy cơ mắc những

NTCH nào khác”

DÀNH thời gian để học viên trả lời.

Trả lời: Bệnh do Toxoplasma, Penicillium,

Cryptococcus, Cryptosporia mạn tính, Nấm

candida thực quản



Trình bày slide 38-39 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

38

Sli

de

39

học phần 1 bài 6 tổng quan nhiễm trùng cơ hội trong hiv/aids · bài 6: tổng quan...

Documents