hematologisia esimerkkitapauksia … · tutkimus (2643 b –morfo) q anemian etiologinen selvittely...

HEMATOLOGISIAESIMERKKITAPAUKSIALABORATORIOTUTKIMUSTENKÄYTÖSTÄ

Tuukka Helin, LL, evalKliininen opettajaKliinisen kemian yksikköHelsingin Yliopisto ja HUSLAB

Syksy 2016

SISÄLTÖ

Sisältön Verisolujen kehitysn Hematologiset laboratoriotutkimuksetq Verenkuvaq Morfologiset tutkimuksetq Erikoistutkimuksetq Vuoto- ja tromboositaipumus

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/69/Hematopoiesis_%28human%29_diagram.png Accessed 3.3.2016

SISÄLTÖ


VERENKUVATUTKIMUKSET

n 2474 Perusverenkuva(B-PVKT)q B-Erytq B-Leukq B-Hbq B-HKRq E-MCHq E-MCHCq E-MCVq E-RDWq B-Tromb

n 2475 ”Täydellinen”verenkuva (B-PVK+TKD)q B-PVKTq B-Neutrq B-Lymfq B-Monoq B-Eosq B-Basof

n 2582 E-Retikulosyytit(E –Retik)

Top20 tutkimukset 2015HUSLAB - kliininen kemia ja hematologia

n 2015 kaikkiaan 20 790 575 lab.tutkimusta (sisältää näytteenotot)

Tutkimus Koko vuosi

1 B -PVKT (2474) 13354022 P -Krea (4600) 13258153 P -K (1999) 11651374 P -Na (3622) 11468155 P -CRP (4594) 11438846 P -ALAT (1024) 7250667 P -INR (4520) 6985088 P -AFOS (4587) 3740119 fP-Kol-LDL (4599) 300351

10 fP-Gluk (1468) 292187

Tutkimus Koko vuosi

11 B -PVK+TKD (2475) 29128012 Vekapak1 (20581) 27810613 U -KemSeul (1881) 27794014 S -TSH (2832) 26546615 fP-Kol (4515) 25411216 fP-Trigly (4568) 24567817 fP-Kol-HDL (4516) 24234918 Pt-EKG-12 (1270) 22797419 B -HbA1c (6128) 22086520 P –Gluk (1471) 219155

Perusverenkuva ja trombosyytit, verestä2474 B –PVKT

n B –Hb, hemoglobiinipitoisuus (naiset 117-155 g/l, miehet134-167 g/l))

n B –Eryt, punasolupitoisuus (Eryt; 3.90-5.20 x1012/l, miehet4.25-5.70 x 1012/l)

n B –Hkr, punasolujen tilavuusosuus eli hematokriitti (naiset35-46 %, miehet 39-50 %)

n punasoluindeksit (E -MCV, E -MCH, E –MCHC, E-RDW)n B –Leuk, leukosyyttipitoisuus (3.4-8.2 x109/l)n B –Trom, trombosyyttipitoisuus (150-360 x109/l)

n Yksi yleisimmistä laboratoriotutkimuksista, indikaatiot väljätn Sisältää osatutkimukset:

PUNASOLUINDEKSIT

MCV (E –MCV: 82-98 fl)n punasolujen keskimääräinen tilavuus. Käytetään anemian

etiologian arvioinnissa (mikro- vs makrosytoosi)n mitataan suoraan yksittäisistä punasoluista impedanssin

perusteella

RDW (E –RDW: naiset <15%, miehet <14%)n Kuvastaa punasolujen koon vaihtelua ja täydentää MCV:tä.

Lasketaan punasolujen koon jakauman perusteella.Normaalit punasolut tasakokoisia, koon vaihtelua mm.vuotoanemiassa, hemolyysissä, raudanpuuteanemiassa,myelodysplastisessa syndroomassa, megaloblastisessaanemiassa.

PUNASOLUINDEKSIT

MCH (E –MCH: 27-33 pg/solu)n Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinimassa. Anemian

etiologian arvionnissa (hypo- vs hyperkromia)n lasketaan jakamalla hemoglobiinipitoisuus punasolujen

lukumäärällä litrassa verta (Hb/Eryt)

MCHC (E –MCHC: 320-355 g/l)n Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinipitoisuus.

Anemian etiologian arvionnissa (hypo- vs hyperkromia)n lasketaan jakamalla hemoglobiinipitoisuus punasolujen

tilavuusosuudella (Hb/Hkr)

Kuva 21.1 Anemian laboratoriotutkimukset kaavamaisesti, kirjasta Veritaudit, 2015

TÄYDELLINEN VERENKUVA (TVK)2475 B -PVK+TKD, Perusverenkuva, leukosyyttien erittelylaskenta,koneellinen, verestä

n Indikaatiot, mm.q Pienessä verenkuvassa nähtyjen poikkeavuuksien selvittelyq Veritautien diagnostiikassa ja seurannassaq Infektiodiagnostiikassa ja seurannassaq Useiden lääkeaineiden seurannassa, mikäli sytopeniariski

n Perusverenkuvan suureiden lisäksi valkosolujenerittelylaskenta eli ”diffi”

n yleensä koneellinen, tarvittaessa mikroskopia

Verenkuva-analysaattorintoimintaperiaate

Kuva 4.12. Laboratoriolääketiede – kliininen kemia ja hematologia 2010

Normaali verenkuva

Viitearvot:B-Leuk 3.4-8.2 E9/lB-Hb naiset 117-155 g/l, miehet

134-167 g/lB-Hkr naiset 35-46 %, miehet

39-50 %B-Eryt naiset 3.90-5.20 E12/l,

miehet 4.25-5.70 E12/lE-MCV 82-98 flE-MCH 27-33 pg/soluE-MCHC 320-355 g/lB-Trom 150-360 E9/lL-Neut(A) 41-81 %, 1.5-6.7 E9/lL-Lymf(A) 20-45 %, 1.3-3.6 E9/lL-Monos(A) 1-11 %, 0.2 0.8 E9/lL-Eos(A) 1-6 %, 0.03-0.44 E9/lL-Baso(A) 0-1 %, 0.00-0.1 E9/l

Valkosolujen mikroskooppinenerittelylaskenta(2225 B-Diffi)

q Mikäli koneellisessa erittelyssä on ongelmia tai epäilypatologisista soluista, tehdään ilman erillistä pyyntöäjatkotutkimuksena mikroskooppinen erittelylaskenta

q Voidaan ottaa solujen lukumäärän lisäksi kantaamorfologiaan

q Granulopoieesin varhaismuodot, blastit, plasmasolut,erytroblastit, tunnistamattomat solut, punasolu- javerihiutalemorfologia

Laboratoriohoitajan tai -lääkärin lausunto

Potilas –pyynnöstä vastaukseen

• 24-vuotias aiemmin terve mies• Terveyskeskuksessa kuumeen ja kurkkukivun vuoksi• Kuumeen ja kurkkukivun vuoksi päivystävä lääkäri

päättää ottaa laboratoriotutkimuksia:• Perusverenkuvassa leukosyytit hieman koholla, 12,9 e9/L.• CRP 6 mg/L• Nieluviljely otettu, vastaamatta• Leukosytoosin vuoksi päädytään katsomaan TVK

Täydellistä verenkuvaa varten otetaan EDTA –kokoverinäyte terveysasemalla

EDTA –kokoverinäyte kuljetetaan terveyskeskuksestaanalysoitavaksi Meilahden laboratorioon

EDTA –kokoverinäyte analysoidaan Meilahdenverenkuva-analysaattoreilla

Sivusironnan ja fluoresenssin suhteen poikkeavapopulaatio: kone ”hälyttää”, tekee ja värjääautomaattisesti sivelyvalmisteen mikroskopoitavaksi

Laboratoriohoitaja analysoi tietokoneavusteisellasoluanalysaattorilla 200 solua. Hän huomaapoikkeavan morfologian omaavia soluja ja ohjaanäytteen lääkärin mikroskopoitavaksi

Laboratoriohematologi työssään

Reaktiivisia lymfosyyttejä

Lausunto:Lääk.kons: Osa lymfosyyteistä atyyppisiä,ilmeisesti reaktiivisia muotoja. L. Lääkäri

→Virusinfektio

2582 E –Retik,Retikulosyytit, punasoluista

n Verenkuvaa täydentävä tutkimusn Indikaatiot:

q Anemiadiagnostiikka ja anemioiden hoidon seurantaq voidaan käyttää myös luuytimen toipumisen seurannassa

(esim. sytostaattihoitojen jälkeen)n Nuoret punasolut: jäänteitä RNA:sta, kooltaan suurian Viiteväli: 0.6-2.0 % punasoluistan Suurentunut osuus viittaakiihtyneeseen erytropoieesiin

Retikulosyytit lisääntyvätPunasolutuotannon vilkastuessaq Vuotoq Hemolyysiq Hoitovaste rautahoidolle tai B12-

vitamiinisubstituutiolle

Retikulosyytit vähenevätTuotannon vähentyessä:

-aplastinen anemia-luuydininfiltraatio

1 2 3 4 ViitealueB -Leuk 5,4 5,7 4,6 18,0 3,8-8,2B –Eryt 5,0 3,6 3,3 2,3 4,25-5,7B –Hb 116 121 119 58 134-167B –HKR 33 35 37 18 39-50E –MCV 78 97 111 90 82-98E –RDW 12 19 13 12 <14E –MCH 26 37 36 25 27-33E –MCHC 310 380 321 320 320-355B –Trom 186 187 365 41 150-360B –Neut 2,82 1,5-6,7B –Ly 1,02 1,3-3,6B –Monos 0,59 0,2-0,8B -Eos 0,12 0,03-0,44B -Baso 0,02 0-0,1B -Erblast <0,3

Verenkuvatapauksia

Rautaparametrit

n Hb ↓n MCV ↓n MCH ↓n Transferriinireseptori (koholla raudanpuuteanemiassa)n Ferritiini (matala raudanpuutteessa)n Perif. veren sivelyvalmiste: mikrosytoosi, hypokromia,

ovalosyytit ja kynäsolutn Luuydintutkimus (+ rautavärjäys): varastorauta?

Selvästi poikkeavan verenkuvan mukana lausunto, esim.

”Punasolumorfologiassa runsaasti muutoksia, mm.sferosyyttejä, lisäksi polykromasiaa (retikulosytoosia) jaerytroblasteja erytropoieesin kiihtymiseen sopien.Hemolyysi? L. Lääkäri”

Punasolutuotannon kiihtyminen verenkuvassa

• Retik ↑• RDW ↑• Erblast ↑/N• MCV ↑/N

Hemolyysitutkimukset

n Retikulosyytit (E-Retik) nousee hemolyysissän Haptoglobiini (P-Hapto) laskeen Laktaattidehydrogenaasi (LD) nouseen S-Bilirubiini (S-Bil) nousee, erityisesti

konjugoitumatonn Suora Coombsin koe positiivinen

immunohemolyysissä

SISÄLTÖ


MORFOLOGISET TUTKIMUKSET

n Perifeerisen veren sivelyvalmisteentutkimus (2643 B –Morfo)q anemian etiologinen selvittelyq sytopenian selvittely (etenkin trombosytopenia)q sytoosien selvittelyq haluttaessa laboratoriolääkärin tulkintaa veren solujen

morfologiastaq Verenkuvapoikkeavuuksien jatkoselvityksenä

Laboratoriolääkärin lausunto

PERIFEERINEN VERINeutrofiili Eosinofiili Basofiili

Monosyytti Lymfosyyttejä


n Luuytimen aspiraatiovalmisteen tutkimus(2269 Bm-MGGFe)q anemian etiologian selvittäminenq sytopenioiden selvittelyq leukemioiden diagnostiikka ja seurantaq paraproteinemian selvittelyq sytoosien selvittely (joskin polysytemiassa ja

trombosytoosissa tutkimuksen arvo rajallinen)


Normaali luuydin -morfologia


n Luuydinbiopsian histologinen tutkimus (4061 Bm-PAD)q Lymfooman levinneisyyden selvittäminen ja seurantaq Ei-hematologisen maligniteetin luuydinaffision

tutkiminenq Luuytimen fibrotisoivien tilojen tutkiminenq Solukkuuden ja solulinjojen osuuksien arviointiq Malignien veritautien sekä myeloproliferatiivisten ja

myelodysplastisten tilojen tutkiminen

Patologin lausunto

Luuydinbiopsian morfologia

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/be/Bone_marrow_core_biopsy_microscopy_%28trephine%29_H%26E_panorama_by_gabriel_caponetti.jpg

HE-värjäys

HEMATOLOGISETERIKOISTUTKIMUKSETn Perifeerisen veren tai luuytimen solujen

virtaussytometria ja immunofenotyypitysq Lymfoomien ja leukemioiden diagnostiikka sekä jäännöstaudin

seurantan Kromosomitutkimukset ja molekyyligeneettiset

tutkimuksetq Malignien veritautien diagnostiikka ja jäännöstaudin seuranta

n Kantasolututkimuksetq Myeloproliferatiivisten sairauksien diagnostiikka

n Spesifisten tautien diagnostiikassa käytetyterikoistutkimukset (esim. Hb-fraktiot, sferosytoosin osoitus,PNH-tutkimus)

Lääkärin lausunto

Mikrosyyttisen anemianerotusdiagnostiikka

Jahnukainen K et al. SLL 2016

SISÄLTÖ


Akuutin tromboosin laboratoriodiagnostiikka-Fibriinin D-dimeerit (P-FiDD, 4113)

n D-dimeerit ovat plasmiinivälitteisen fibriiniverkonhajoamisen degradaatiotuotteita ja kuvastavat fibriininlisääntynyttä “turnoveria”; puoliintumisaika 36t

n Kohonnut arvo on epäspesifinen löydös: SLT tai KElöytyy vain vajaalta puolelta D-dimeeripositiivisistapotilaista. D-dimeeri ei yksin ole riittävän herkkä taispesifinen päätöksentekoon.

n Voi olla koholla monista syistä, jotka lisäävät verenhyytymistä ja aiheuttavat fibrinolyysiäq mm. ikä, syöpä, laaja ateroskleroosi, infektio, leikkaus, raskaus

n Hyvä tukoksen poissulkututkimuksenan Normaali tulos sulkee KE:n ja LT:n pois 95%:n

todennäköisyydellän Jos tulos on negatiivinen JA tukoksen kliininen

todennäköisyys on pieni, ei muita tutkimuksia tarvita.n Hoidon seurannassa?n D-dimeerin pitoisuuden raja-arvo riippuu

määritysmenetelmästä (vasta-aineisiin perustuva),laboratoriokohtainen

Fibriinin D-dimeerit (P-FiDD, 4113)

4025 P –Trombot, Tukostaipumuksen selvittely

n Indikaatioita, mm.:q Epätavallisessa paikassa todettu tukosq Toistuva tukosq Spontaani tukos ilman altistavaa tekijääq Nuori (<50v) potilas.q Tukostaipumusta lähisuvussaq Toistuvat keskenmenotq Sekä valtimo- että laskimopuolen

tukoksiaq Valtimotukos ilman verisuonitautia


•P -Antitrombiini III•P -Proteiini S (vapaa Ag)•P -Protein C (aktiivisuus)•P -Beta-2-glykoproteiini,

IgG vasta-aineet•P -Kardiolipiini,

IgG vasta-aineet•P -Lupusantikoagulantti•P -FVIII•B -FV mutaatio, DNA•B -Protrombiini mutaatio,

DNA•P -TT•P -Trombiiniaika

Primaarihemostaasi

Endoteeli

Punasolu

vWF

Valkosolu

verihiutale

kollageeni

Verisuonivaurio

Virtaus

Punasolu

Primaarihemostaasi

Endoteeli

vWF

GPIIb/IIIa

Valkosolu

verihiutale

ADPTXA

SerotoniiniCaTF

kollageeni

IL1TNF

GPIb

GPVI

P-selektiini

Vuototaipumuksenlaboratoriotutkimuksian Primaarihemostaasi:

q Verenkuva: Hb, Hkr, Trombq Trombosyyttien funktiotutkimus(esim. Trombosyyttien funktiotutkimus PFA-laitteella, B-TrFuPFA, 8076,

http://huslab.fi/cgi-bin/ohjekirja/tt_show.exe?assay=8076&terms=trfupfa)q Von Willebrandin tekijän aktiivisuus ja antigeeni (4031 P-vWF-Ag, 6334 P-

vWF-Akt)

n Hyytymiskaskadi:q seulontakokeena TT ja APTT yhdessäq Vuototaipumuksen selvittelypaketti

n Maksa- ja munuaiskokeetn Varfariinihoidon seurannassa INR

HMWK

FXII

FXI

FIX*FVIII

FX*

FV

FII* Fibr

FVII*

TF

TF: tissue factor,kudostekijäHMWK: High molecularweight kininogenFibr: fibrinogeeni

* K-vitamiiniriippuvainenhyytymistekijä

TTAPTT

Yhteinen osa

P-APTT (2783)aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika

• Mittaa tekijöiden V, VIII, IX, XI, XII, II ja Iyhteisvaikutusta.

• Viitealue (HUSLAB) 23-33 s.• Käyttö: yhdessä TT-tutkimuksen kanssa

hyytymishäiriöiden seulonnassa (yksinään epäspesifinenja epäherkkä). Hepariinihoidon monitoroinnissa.

• Pidentynyt APTT:• ”Lupus-antikoagulantti”• hepariinihoito (erityisesti fraktioimaton hepariini) ja

hirudiini, hepariinikontaminaatio• hankinnainen tai perinnöllinen FVIII vaje (vaikea ja

keskivaikea A-hemofilia, vaikea vWD), FIX vaje (vaikeaja keskivaikea B-hemofilia), muiden hyytymistekijöidenpuutteet

• DIC:ssa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa

P-TT (1731)Tromboplastiiniaika

• Mittaa maksan syntetoimien, K-vitamiinista riippuvienhyytymistekijöiden FII, FVII ja FX yhteisvaikutusta

• Viitealue 70-130%• Käyttö: vuototaipumuksen selvittely, maksan

synteesitoiminnan arviointi (heijastaa nopeasti FVIIalentunutta synteesiä maksan vajaatoiminnassa (T1/2 =5h)

• Alentunut TT:• Varfariinihoito• Maksan vajaatoiminta• K-vitamiinin puute• DIC/ muu hyytymistekijöiden lisääntynyt kulutus

3355 P –Vuotot, Vuototaipumuksen selvittely

n Indikaatiota, mm.:q Epäily vuototaipumuksesta (joka ei

johdu vaikeasta trombosytopeniasta,trombosyyttien toimintahäiriöstä taiperustaudista).

q Von Willebrandin taudin (VWD)epäily tai poissulku.

q Hemofilia tai sen epäily.q Muun hyytymistekijän puutosepäily


• P -TT• P -APTT• P -Fibrinogeeni• P -Trombiiniaika• (P -FII)• P -FVII• (P -FX)• P -FV• P -FXIII• P -FVIII• P -FIX• (P -FXI)• (P -FXII)• P -vWF-Ag• P -vWF-Akt

International normalized ratio (INR)n TT-ajan INR-tulostusmuodolla saavutetaan eri laboratorioiden

ja määritysmenetelmien vertailtavuus.n TT-aikaa verrataan kontrolliin:

q (a/b) ISI, jossa a = näytteestä mitattu hyytymisaika, b = reagenssierällemääritetty keskimääräinen normaali hyytymisaika ja ISI = reagenssinherkkyyttä kuvaava indeksi

n Antikoagulanttihoitoa saamattoman terveen henkilön INR on n. 0.7- 1.2.

n Hoitoalueet (yksilöllinen tarve huomioitava):q laskimotromboosi: INR 2.0-3.0q systeemisen embolisaation esto: INR 2.0-3.0q mekaaninen keinoläppä: INR 2.5-3.5

n Seurantatiheys vaihtelee kliinisen tarpeen mukaan ( 2-3 vrk -> 4-6vko)

Suorat antikoagulantit

n Trombiininestäjä dabigatraanin FXa-estäjät rivaroksabaani ja apiksabaanin Ei rutiininomaista hyytymislaboratorioseurantaaq PVKT, Krea kontrolloidaan ainakin vuosittain

n Erityistilanteissa pitoisuusmääritysq 21030 P-Dabi-Ta, 6266 P-aFXaRiv, 6348 P-aFXaApi

Potilas

Rutiiniverikokeen yhteydessä verenkuvassaq Hb 160 g/l, Leuk 9.4 x 109/l, Trom 20 x 109/l.

n Mitä epäilet? Erotusdiagnostiset vaihtoehdot?Anamneesin tarkennus?

n Verenkuva-vastauksessa mukana kommentti:“Trombosyyttejä pienissä kasoissa,trombosyyttiluku saattaa olla virheellisenmatala.”

n Mitä epäilet? Erotusdiagnostiset vaihtoehdot?Mitä teet? Miksi?

Potilasn Verinäyte oli otettu käyttäen EDTA-antikoagulanttia, joka

saattaa aiheuttaa trombosyyttien kasautumista putkessan Näyte otettiin sitraattiputkeen, jolloin B-Trom 180 x 109/l

ns. Pseudotrombosytopenia

n Kun B-Trom on alle 50 E9/l (tai 70-100 E9/l + hälytyskasoista), tarkistetaan näyte yleensä HUSLAB:ssamikroskooppisesti trombosyyttikasojen varalta (riippuenpotilaan aiemmista tuloksista)

n Veritaudin poissulkemiseksi tältä potilaalta otettiin myösluuydinaspiraatti ja –biopsia, joissa ei erityistä

n Näyte voidaan ottaa analysaattorin vieressä =analysoida välittömästi

Take home message

n Verenkuvatutkimuksetq anemiadiagnostiikka

n mikrosytoosi vs makrosytoosin retikulosyytit

q leukosytoosi ja leukopenia

n D-dimeeri: vahvuudet ja heikkoudetn APTT ja TT yhdessä hyytymiskaskadin

seulontatutkimuksena; HKR, trombosyyttimäärä jafunktiotutkimukset primaarihemostaasissa

Kiitoksia ja luku-intoa!

hematologisia esimerkkitapauksia … · tutkimus (2643 b –morfo) q anemian etiologinen selvittely...

Documents