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DEFINICIÓN:•Es una enfermedad aerotransportada a menudo severa y contagiosa provocada por una infección bacteriana crónica.
La TB comúnmente afecta a los pulmones pero esto también puede afectar cualquier otro órgano del cuerpo (ganglios linfáticos, intestinos, cavidades serosas, huesos, articulaciones, aparato urogenital, piel, sistema nervios y ojos)
Producida por Mycobacterium tuberculosis (Mtb)
Según la OMS estima que cada año 8 millones de personas por todo el mundo desarrolan TB activo y casi 2 millones mueren
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SINTOMATOLOGIA:A menudo inespecífica
•5% de los casos asintomática
Hemoptisis :indicativa de enfermdad avanzadagrave, erosion de una arteria pulmonar por una cavidad (anurisma Rasmussen)
Sobreinfeccion:de aspergillius (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crónica.
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GRUPOS DE RIESGO:1. Contactos estrechos con enfermos de
tuberculosis.2. Emigrantes de zonas de alta prevalencia
(Asia, Africa, Latinoamérica, Europa del Este).
3. Adictos a drogas por vía parenteral.4. Residentes en instituciones cerradas
(hacinamiento), especialmente población reclusa.
5. Personas con exposición ocupacional: sanitarios, etc.
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Clasificación de la TB:
1. Primaria (TBp): se presenta en pacientessin contacto previo con el bacilo
Manifestaciones radiológicas :1. Infección lobar2. Presentación ganglionar3. Tuberculosis miliar4. Afectación pleural
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Manifestaciones radiológicasAdenopatías a nivel del hilio pulmonar
derecho, asociado a imágenes parenquimatosas, manifestación de
tuberculosis primaria. El diagnostico diferencial debe
considerar linfoma y cáncer pulmonar.
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2. Tuberculosis secundaria (post-primaria):
Es la forma más común de enfermedad en los adultos y ocurre en individuos que han desarrollado inmunidad mediada por células e hipersensibilidad tardía a M. tuberculosis.
En la mayoría de los individuos con infección tuberculosa latente, el sistema inmune puede controlar la infección. Sin embargo, en algunos individuos, el microorganismo puede reactivarse y proliferar, causando TBC post-primaria
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PRUEBAS DE DIAGNOSTICO:
Radriografia de torax
Baciloscopia de esputo: BAARcultivo y tinción de Ziehl-neelsen
Prueba de mantoux (Tuberculina o PDD): es la prueba que consiste en inyectar antígenos a un organismo para comprobar si se ha producido contacto con la bacteria Mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin dejar huella.
La inyección intradérmica es de 0.1 ml de derivado purificado de antígeno de Mycobacterium tuberculosis.
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Fármacos de primera elección:
Para esquema estandar:1. Isoniazida (H)2. Rifampicina (R)3. Pirazinamida (Z)4. Etambutol y Estreptomicina (S)
En latinoamerica se utiliza como tratamiento estándar de la TB el esquema denomina “Categoria I”:5. Fase inicial: 2 meses de H+R+Z+E6. Fase de continuación: diaria o intermitente
con H+R por 4 meses, excepto en formas diseminadas meningitis y enfermedad de pott (se indican 7 meses)
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Categoria II:En recaidas o abandono:
2 meses de H+R+Z+E+S1 mes de H+R+Z+E5 meses de H+R+E diario o trisemanal
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Isoniazida MECANISMO DE ACCION
Hidracida del ácido nicotínico.Efecto bactericida contra MT en multiplicación y bacteriostático contra MT en reposo.Penetra fácilmente a las células y es efectiva contra MT in vivo/in vitro.Inhibe la síntesis de ácidos micólico y/o nucleicos
DOSIS Y PARAMETROS CINETICOS Dosis adulto: 5 mg/kg/día max. 300 mg/d. Niños 10 mg/kg/día max. 300 mg V. Media : 2 a 4 horas. Fijación proteica: menos del 10%. Metabolismo hepático: acetiladores rápidos y lentos. Eliminación renal: 70 a 90 %. Cepas mutantes resistentes 1 X 10(6) Todas las micobacterias en su espectro. Administrar piridoxina 5-50mg/dia en px
predispuestos a neuropatia.
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ABSORCION: Buena vía oral y parenteral, pueden interferir antiácidos y alimentos.
DIFUSION:a) Fácilmente a todos los líquidos, el LCR
acumula el 20% de la concentración plasmática.
b) Penetra bien en caseo pulmonar.c) Inhibe producción de Vit B 12
INTERACCIONES:1. Glucocorticoides.2. Anticonvulsivantes.3. Barbitúricos.4. Ketoconazol.5. Otros antibióticos.
Isoniazida
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EFECTOS INDESEABLES
1. Erupción.2. Rash.3. Fiebre.4. Ictericia.5. Neuritis Periférica.6. Hepatitis.
Isoniazida
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RifampicinaMECANISMO DE ACCION Antibiótico macrocíclico complejo. Inhibe la RNA polimerasa dependiente del DNA de MT, suprime la iniciación de la formación de cadenas (subunidad B). Es bactericida de intra y extracelulares. Espectro G(+) y G(-) Neisseria Meningitidis y micobacterias similar a Isoniazida.
DOSIS Y PARAMETROS CINETICOSAdultos: 10 mg/kg/día (50 Kg)Niños 10-20 mg/kg/día.Vida media: 3 horas.Fijación Proteica: 75 %.Metabolismo HepáticoEliminación Renal 30%Resistencia Bacteriana: 1 X 10(7)Profilaxis meningitis 600 mg BID por 2 dias.
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ABSORCION:Oral muy importante, interfiere alimentos.Se elimina por vía biliar.Tiene circulación enterohepática.
DIFUSION:Difunde fácilmente a todos los líquidos y puede cambiar la coloración de los mismos.
MODIFICACIONES:Insuf Renal: sin cambiosInsuf Hepática: disminuir la dosis.Embarazo y Lactancia; peden emplearse.
Rifampicina
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INTERACCIONES:
1. Inductor de enzimas microsomales.2. Corticoides3. Barbitúricos.4. Calcioantagonistas 5. Antimicóticos.6. Benzodiazepinas.7. Teofilinas8. Anticoagulantes9. ACO10. Digoxina 11. Propanolol12. Alotano
Rifampicina
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PirazinamidaMECANISMO DE ACCIONI. Análogo sintético de la nicotinamida.II. Actividad tuberculostática.III. Sólo actividad contra MT, es selectivo de
micobacterias de crecimiento lento y en zonas pericavitarias.
IV. Cepas resistentes 1 X 10 (3).V. Si se da sola crea resistencia rápidamente
DOSIS Y PARAMETROS CINETICOSVI. Dosis en niños y adultos: 15-.30 mg/kg/díaVII. V. Media: 9-10 horas.VIII.Fijación proteica: 10 a 20 %.IX. Metabolismo hepático.X. Eliminación renal por filtración glomerular,
puede acumularse en falla renal
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ABSORCION:Vía Oral buena, excelente tolerancia.Amplia distribución en todos los compartimientos.Buena actividad en tratamientos cortos.Se puede emplear en lactantes.En la gestación se emplea si no existe otra alternativa
EFECTOS INDESEABLES:Injuria hepáticaNecrosis Hepática.
CONTRAINDICACIONES: En pacientes con gota --
INTERACCIONES:
Puede potenciar efectos hepatotóxicos de otros farmacos, no de tuberculostáticos.
Pirazinamida
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EtambutolMECANISMO DE ACCIONActúa impidiendo la incorporación de ácidos micólicos a pared bacteriana.También interfiere con la síntesis de DNA.Bacteriostático para MT extracelualr en fase de crecimiento.Activo frente a cepas resistentes a INH y Estreptomicina.Mismo espectro de micobacterias que INH.
DOSIS Y PARAMETROS CINETICOSAdultos y niños 15-25 mg/kg/día VO o IVPico sérico: 5 mg/l después de 400 mg VOV Media : 4 horas.Fijación Proteica: menos de 20 %Metabolismo Hepático.Eliminación Renal: 80% .Sinergiza con el resto de antituberculosos.
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ABSORCION:
Vía Oral es excelente.+Puede concentrar en glóbulos rojos y de allí liberarse al plasma.Insuficiencia renal: se modifica con TFG menor de 50 ml/min.Insuficiencia hepática: sin cambios.Embarazo: probablemente seguro.Lactancia: Puede emplearse.
Etambutol
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EstreptomicinaMECANISMO DE ACCION:Aminoglucósido que se une a subunidades 30S y 50S del ribosoma bacteriano e inhibe la síntesis de proteínas.Activa contra MT y M Bovis, resto de micobacterias es variable su actividad.Bactericida sobretodo si se une a otras drogas antituberculosas.Necesario uso en meningitis TBC.
DOSIS Y PARAMETROS CINETICOS:Adulto: 0,5 a 1 gr IM o IV cada 12 a 24 horas.Niños: 20-40 mg/kg/día IM en dos dosis.Fijación proteica: 35%.Metabolismo hepático escaso.Eliminación Renal: 40-90%.
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MODIFICACIONES:Insuficiencia renal: modificar con TFG menor de 50 ml/min.Insuficiencia hepática: sin cambios.Embarazo: evitarla.Lactantes: puede emplearse.
TOXICIDAD: Es el más tóxico de aminoglucósidos para VIII par
Estreptomicina
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Para retratamientos o toxicidad provocada por los de primera línea
1. Kanamicina (km)2. Amikacina (Am)3. Capreomicina (Cm)4. Etionamida (Eto)5. Protionamida (Pto)6. Cicloserina (Cs)7. Terizidona (Trd)8. Acido p-aminosalicilico (PAS)9. Rifabutina (Rb)10. Rifapentina (Rp)11. Fluoroquinolonas (FQ)
Fármacos de segunda elección :
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1. TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE
DEFINICION
Es un caso de tuberculosis (usualmente pulmonar) que elimina bavilos resistentes a una o mas drogas ANTITUBERCULOSAS
RESISTENCIA PRIMARIACuando el paciente no ha recibido tratamiento con drogas antituberculosas PREVIAMENTE
RESISTENCIA ADQUIRIDA
Cuando el paciente tiene una historia de tratamiento PREVIO
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Es la forma mas severa de resistencia bacteriana
El paciente elimina bacilos resistentes al menos a la isoniazida y rifampicina, las PRINCIPALES DROGAS ANTITUBERCULOSAS
TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
(MDR)
Definición:
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COMO SE PRODUCE LA TUBERCULOSIS MDR?
1. Error Humano:
1.Prescrpcion Inadecuada
2.Interrupcion de terapia por falta de medicamentos
3.Abandono de terapia por falta de informacion del paciente
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2. Principios básicos del manejo de TUBERCULOSIS MDR:
1. Unidad Especializada
2. Diseño de un regímen apropiado
3. Laboratorio de estudio de sensibilidad
4. Disponibilidad de drogas de segunda linea
5. Prioridad es PREVENCION
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3. Evaluacion individualizada del paciente:
RECOLECCION ADECUADA DE DATOSa) Estado clínico
b) Regímenes recibidos: esquemas, duración
c) Resultado de cultivos
d) Resultado de estudios de sensibilidad
e) Evaluación de radiografías previas
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4. Drogas disponibles para el manejo de TUBERCULOSIS MDR
DROGAS ANTITUBERCULOSAS ESENCIALES1. Estreptomicina
2. Pirazinamida
3. Etambutol
DROGAS ANTITUBECULOSAS DE SEGUNDA LINEA
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5. Como escoger un régimen terapéutico?
SIN ESTUDIO DE SENSIBILIDAD PREVIOMínimo cuatro drogas.
Tres drogas nunca usadas: Aminoglucósidos, Etionamida, Ciprofloxacina.
Más la Pirazinamida.CON ESTUDIO DE SENSIBILIDADMínimo 5 drogas:
Aminoglucósido, Etionamida, Ciprofloxacina, Cicloserina, Pirazinamida y/o Etambutol.
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ESQUEMA UNO (6 MESES – 82 DOSIS)
• Paciente nuevo con TBC pulmonar BK(+)• Paciente nuevo con TBC extrapulmonar BK(+)• Paciente nuevo con formas extrapulmonares de gran severidad y con
mal pronostico.
FASE DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS
1era 2 meses (50 dosis)
Diario excepto domingos y feriados.
Rifampicina: 10 mg/kg x 300 mg 2 cap.
Isoniazida: 5 mg/kg x 100 mg. 3 tab.
Pirazinamida 25 mg/kg x 500 mg 3 tab.
Etambutol 20 mg/kg x 400 mg 3 tab.
2da4 meses (32
dosis)Dos veces por
semana.
Rifampicina 10 mg/kg x 300 mg 2 cap.
Isoniacida 15 mg/ Kg x 100 mg 8 tab.
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ESQUEMA DOS (8 MESES – 115 DOSIS)
• Pacientes antes tratados pulmonares o extra pulmonares con BK(+)• Pacientes con recaídas, abandonos, recuperados por primera o segunda
vez.
FASE DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS
1era2 meses (50
dosis)
Diario, excepto domingos y feriados.
Rifampicina 10 mg/kg x 300 mg 2 cap.Isoniacida 5 mg/ Kg x 100 mg 3 tab.Pirazinamida 25 mg/kg x 500 mg 3 tab.Etambutol 20 mg/kg x 400 3 tab.Estreptomicina 15 mg/kg x 1gr
1 mes(25 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados.
Rifampicina 300 mg 2 cápsulas.Isoniacida 100 mg 3 tabletas.Pirazinamida 500 mg 3 tabletas.Etambutol 400mg 3 tabletas
2da 5 meses (40 dosis)
Dos veces por semana.
Rifampicina 10 mg/kg x 300 mg 2 cáp.Isoniacida 15 mg/ Kg x 100 mg 8 tab.Etambutol 40 mg/kg x 400mg 6 tablet.
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ESQUEMA TRES (5 MESES – 74 DOSIS)
•Pacientes nuevos con TBC pulmonar BK(-) y Cultivo (-).•TBC infantil sin confirmación bacteriológica.•TBC extrapulmonar de buen pronóstico.
FASEDURACIÓ
NFRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS
1era 2 meses (50 dosis)
Diario excepto domingos y
feriados.
Rifampicina 10 mg/Kg x 300 mg 2 cap.Isoniazida 5 mg/Kg x 100 mg 3 tab.Pirazinamida 25 mg/Kg x 500 mg 3 tab.
2da3 meses
(24 dosis)Dos veces por
semana.
Rifampicina 10 mg/Kg x 300 mg 2 cap.Isoniazida 15 mg/ Kg x 100 mg 8 tab.
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ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO (18 MESES – 450 DOSIS)
Tuberculosis multidrogorresistente.
FASE DURACIÒN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS
1era 4 meses (100 dosis)
Diario excepto domingos y
feriados.
Kanamicina x 1 g amp.Ciprofloxacina x 500 mg 2 comp.Etionamida x 250 mg 3 tabletasPirazinamida 500 mg 3 tabletas.Etambutol 400 mg 3 tabletas
2da 14 meses (350 dosis)
Dos veces por semana.
Ciprofloxacina x 500 mg 2 comp.Etionamida x 250 mg 3 tabletasPirazinamida 500 mg 3 tabletas.Etambutol 400 mg 3 tabletas
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Indicación de profilaxis
En contactos cercanos y conviventes ( 6 horas )
Tuberculina > 5 mm Tuberculina (-)INH : 300 mg/ 6 meses INH : 300 mg/ 2 meses
• Viraje reciente < 2 años Repetir la tuberculina
• Microepidemias
• VIH (+)
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QUIMIOPROFILAXIS DE LA TB
La profilaxis clásica con 12 meses de tratamiento con HAIN dio por resultado disminución del 75% de riesgo de tuberculosis.
Periodo de tratamiento con HAIN por 6 meses reduce el riesgo de TB hasta de 65% y menor incidencia de hepatitis.
Recientemente se mostro que en pacientes con VIH, un régimen de 2 meses de duración con RFP-Pz es igual de eficaz que 12 meses con HAIN.
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Categoría de px en quienes resulta necesaria
la profilaxis
Expuestos a tuberculosis pero que no muestran signos de la infección.
• Las personas con infección, PPD (+) >de 5 mm y VIH (+). 10 mm en px VIH (-).
Personas con el antecedente de TB en quienes esta inactiva la enfermedad.
• Aquellos niños con COMBE (+) y PPD (-) debe recibir tratamiento por 6 meses.
• Si la PPD se vuelve (+) completar 12 meses.
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Las personas sin enfermedad manifiesta cuyas PPD de han tornado (+) los últimos 24 meses probablemente deben recibir HAIN- 12meses.
Los infectados por VIH expuestos a TBMDR deben recibir profilaxis a base de ETB-Pz
En embarazadas la profilaxis se prolonga hasta el final del parto
PROFILAXIS
Vacuna de “Bacillus Calmette – GuerinPacientes cono TB >> Aislamiento