HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)

JOSÉ MARÍA DAROCA JOSÉ RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL Y

DEL APARATO DIGESTIVO H.G. CASTELLÓN

HDB

•  HEMORRAGIA DIGESTIVA:

– Crónica / Intermitente

– Aguda / Masiva: •  HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA:

– Alta – Baja

HDB •  ¿Cómo lo sabemos?

–  Clínica: •  Hematemesis •  Posos de café •  Melena •  Hematoquecia •  Rectorragia

–  SNG

–  Exploración física: •  Inspección perianal •  TACTO RECTAL

–  Hemorragia masiva –  Manchado

HDB

•  INTRODUCCIÓN: – Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a

aquella que se origina en lesiones – situadas distalmente al ligamento de Treitz

(mayoritariamente en el colon) – > 95% del colon – Aumenta con la edad – Las lesiones vasculares y divertículos tienen una

incidencia creciente en la edad mediana y avanzada – Niños: Intususpección – Adulto-Jóven: Divertículo de Meckel

HDB

•  ETIOLOGÍA: – Diverticulosis – Angiodisplasia – Neoplasias – Patología anorrrectal – Colitis – Isquemia mesentérica

HDB • DIVERTICULOSIS:

– La causa + frecuente (55%) – >75% autolimitado – Diverticulosis derecha >50%

HDB •  ANGIODISPLASIA:

– 40% – Malformaciones A-V – Lesiones degenerativas adquiridas

secundarias a una dilatación progresiva de los vasos sanguíneos normales de la submucosa intestinal

– >50 años – Estenosis aórtica-Insuf renal-

Mayores – Autolimitado en la mayoría de los

casos

HDB

• NEOPLASIAS: – CCR infrecuente – Importante descartar – Indolora, intermitente y lenta

HDB •  PATOLOGÍA ANORRECTAL:

– Hemorroides internas • 5% • No masivas • En forma de evacuación de sangre roja brillante

por el recto – Fisura anal

• Hemorragias dolorosas tras la defecación

HDB

• COLITIS: – EEI, colitis infecciosa, colitis rádica y colitis

isquémica

HBD

•  ISQUEMIA MESENTÉRICA: – Factores predisponentes:

• Trastornos cardiovasculares: FA, ICC, IAM… • Cirugía vascular • Hipercoagulabilidad • Fármacos • Vascuitis

HDB • CLÍNICA:

– Melena: deposición de color negro, brillante, adherente y maloliente, resultado de la degradación de la hemoglobina. • Requiere una permanencia mayor de 8 horas en el

tubo digestivo y volúmenes superiores a 100-200 cc

• Lesiones del tramo digestivo superior, si bien puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el tránsito lento

• Hay fármacos (hierro, bismuto) y alimentos (espinacas, tinta de calamar, remolacha, etc) que pueden oscurecer las heces (falsa melena)

HDB

– Rectorragia: expulsión de sangre roja (o más oscura), con o sin coágulos, de forma aislada

– Hematoquecia: mezclada con las heces Procede normalmente del recto o colon, pero

un 2-11% de las hemorragias de tramos altos se manifiestan así, si el sangrado es masivo (> 1000 cc) y el tránsito acelerado

– Anemia ferropénica: traduce una pérdida crónica de sangre • Requiere un estudio diferido

HDB

•  EVOLUCIÓN: – Hemorragia persistente. – Episodio autolimitado: Cuando la tensión

arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC) y cifras de hemoglobina se mantienen estables y no hay exteriorizaciones hemorrágicas por un periodo de 24 horas

– Recidiva: reaparición de la hemorragia en los diez días siguientes a su cese inicial

HDB •  MANEJO INICIAL Y DIAGNÓSTICO:

– Enfermedad actual: •  Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio •  Síntomas asociados: dolor abdominal, cambios de RI, fiebre,

pérdida de peso •  Ingesta de medicamentos:

– Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos (¡ojo frecuencia cardiaca (FC)!)

– Anticoagulantes – Antiagregantes – AINEs

– Antecedentes: •  Episodios previos de HD, radioterapia pelviana, polipectomías,

cirugía abdominal o vascular. •  Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolución

desfavorable

HDB

HDB

• MANEJO INICIAL Y DIAGNÓSTICO:

– Si se sospecha se colocará una SNG para mantenerse para el control de la hemorragia • Aspirado sanguinolento → Gastroscopia • Aspirado bilioso abundante → Innecesaria • Resto de casos → No concluyente.

HDB Gravedad (% pérdida hemática)

TA Sistólica*

Frecuencia Cardiaca#

Tilttest Signos de mala perfusión periférica

HDB leve (<10%) >100 <100 -

No

HDB moderada (10-25%) >100 <100 -/+

Palidez, frialdad

HDB grave (25-35%) <100 >100 + Vasoconstricción

intensa, agitación, oliguria

HDB masiva (>35%) Shock hipovolémico,

estupor o coma, anuria

Shock hipovolémico, estupor o coma,

anuria

Shock hipovolémico, estupor o coma,

anuria

Shock hipovolémico, estupor o coma,

anuria

HDB

• Hemoglobina y hematocrito: – Normales al inicio – Descenso progresivo al recuperar la volemia,

valores definitivos 24-72 horas del inicio del sangrado.

– La disminución del VCM y la HCM al inicio del cuadro sangrado crónico o sangrado agudo sobre anemia crónica.

HDB •  MANEJO INICIAL:

– Vía aérea: •  Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en

Trendelenburg •  Administración de oxígeno mediante cánula nasal

– Reposición de la volemia: perfusión periférica •  Acceso venoso:

– Dos vías periféricas gruesas – Vía central

•  Inestabilidad hemodinámica: Comentar a Cirugía y/o UCI. –  Iniciar la perfusión con 500 ml de solución coloide a pasar en

30-60 min, seguida de administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación hemodinámica

•  Transfusión de concentrados de hematíes: – Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al hipoxemia

tisular: inquietud, estupor, disnea, angor,...)

HDB •  Exploraciones diagnósticas:

– Colonoscopia precoz: •  Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el

enfermo (diagnóstico + del 70% en las primeras 24 h). •  ¿Preparación vía oral o por SNG (No enemas)? en 4-6 h con

solución de polietilenglicol •  Permite terapéutica endoscópica •  Complicaciones (0,8%)

– Arteriografía: •  Requiere un flujo de 0.5-1 ml/min (diagnóstico positivo 50%) •  Permite terapéutica angiográfica (embolización supraselectiva) •  Debería realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o

recurrente, o ante la imposibilidad de colonoscopia urgente

HDB •  Exploraciones diagnósticas:

– Gammagrafía: •  Eficacia diagnóstica similar a la angiografía, pero precisa un menor

débito (0.1-0.4 ml/min) –  Laparotomía exploradora:

•  HD grave persistente si los demás métodos no han sido eficaces en el diagnóstico o el control del sangrado

•  Endoscopia intraoperatoria – Otras exploraciones:

•  TC abdominal: debe realizarse ante la sospecha de fístula aortoentérica (aneurisma de aorta, intervenido o no, prótesis vasculares).

•  Si las exploraciones previas han sido negativas y la hemorragia ha cedido debe estudiarse el intestino delgado: cápsula endoscópica, enteroscopia…

HDB

•  TRATAMIENTO: – DIVERTICULITIS: – ANGIODISPLASIA: – NEOPLASIAS: – PATOLOGÍA ANORRECTAL: – COLITIS: – ISQUEMIA MESENTÉRICA

HDB •  DIVERTICULITIS:

– COLONOSCOPIA: •  Diagnóstica •  Terapéutica:

–  Inyección adrenalina – Electrocauterización – Clips

– ANGIOGRAFÍA: •  Diagnóstica/Terapéutica (Embolización)

– CIRUGÍA: •  Origen de la hemorragia •  Resección segmentaria •  Hemicolectomía derecha •  Colectomía total

AUTOLIMITADA

HDB

•  ANGIODISPLASIA: – COLONOSCOPIA:

•  Diagnóstica •  Terapéutica:

–  Inyección adrenalina – Electrocauterización – Clips

– ANGIOGRAFÍA: •  Diagnóstica/Terapéutica (Embolización)

– CIRUGÍA: •  Origen de la hemorragia •  Resección segmentaria •  Hemicolectomía derecha •  Colectomía total

AUTOLIMITADA

HDB

• NEOPLASIA: – COLONOSCOPIA (polipectomía…) – CIRUGÍA

COLONOSCOPIA

CIRUGÍA

HDB

•  PATOLOGÍA ANORRECTAL: – Fisuras anales

• Autolimitadas (gasas compresiva…) – Hemorroides:

• No masivas • Autolimitadas (gasa compresiva…) •  Introducir dentro y adiestrar al paciente

AUTOLIMITADA

HDB

• COLITIS (EII) • COLITIS INFECCIOSAS • COLITIS RÁDICA • COLITIS ISQUÉMICA

COLONOSCOPIA

CIRUGÍA

HDB

•  ISQUÉMIA MESENTÉRICA: – Diarrea sanguinolenta – Dolor abdominal sordo – Leucocitosis – Fiebre – Ácido láctico – Angio-TAC – Colonoscopia – 85% sin tto quirúrgico

ALGORITMO

MUCHAS GRACIAS