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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA VÍA CLÍNICA

Monsoriu Fito MA, Molés Marco JR, Rodríguez Carrillo R

2014

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1. INTRODUCCIÓN

Las vías clínicas son herramientas que pueden ayudar a solventar algunos problemas propios de nuestro entorno, como por ejemplo, la coordinación entre distintas estructuras asistenciales, la elevada rotación de profesionales (al participar los médicos residentes en la asistencia), la presión para reducir las estancias hospitalarias, la medicina defensiva, etc.

Una vía clínica recoge de forma estructurada una serie de actividades de distinto tipo: administrativas, asistenciales, de información, etc. concatenadas en una secuencia lógica, para la mejor atención a un paciente afecto de una patología específica, en un contexto sanitario determinado y recogidas en un documento escrito.

Los objetivos de las vías de práctica clínica son: • Permitir la integración entre los distintos niveles asistenciales. • Facilitar la implantación de las guías existentes. • Disminuir la variabilidad. • Facilitar la información a los pacientes. • Permitir alcanzar los niveles estándar de calidad asistencial. • Identificar aspectos de mejora.

2. DEFINICIÓN

La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz. Se puede manifestar en forma de rectorragia, hematoquecia o melenas dependiendo de su punto de origen y de la velocidad del tránsito intestinal.

Representa aproximadamente el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva. En la mayoría de los casos no es un problema de salud grave y suele estar causada por una afección anorrectal benigna y autolimitada. Sin embargo, puede ser la primera manifestación de un cáncer colorrectal.

Tabla 1. Etiología de la HDB.

Niños y adolescentes Adultos jóvenes Adultos > 60 años

Divertículo de Merckel Divertículos de colon Divertículos de colon Pólipos juveniles Enf. inflamatoria intestinal Angiodisplasias

Enf. inflamatoria intestinal Pólipos y cáncer Colitis isquémica Lesiones vasculares Pólipos y cáncer

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3. ASISTENCIA Y CLASIFICACIÓN (Tiempo 1)

RECORRIDO Y UBICACIÓN DEL PACIENTE Y ACOMPAÑANTE

• Recibir, clasificar y priorizar al paciente en la Consulta de Clasifica-‐ción

• Ubicar al paciente en lugar determinado según su situación clínica (asegurando la intimidad y con ayuda del celador):

o Inestabilidad hemodinámica: Traslado a Box 6 o Llegada en camilla: Traslado a boxes 1-‐5 o Llegada por otros medios (en silla o a pie): Sala de espera

hasta aviso por facultativo • Un familiar acompañará al paciente. Si hay más se ubicarán en la

Sala de Espera

INFORMACIÓN Y APOYO AL PACIENTE Y ACOMPAÑANTE

• Entrega de díptico informativo del Servicio de Urgencias • Identificarse como médico y/o enfermero/a

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y TRATAMIENTO MÉDICO. CUIDADOS GENERALES

• Paso del paciente según priorización a: o Box 6: Considerar en primer lugar la hipovolemia e iniciar

tratamiento con fluidos endovenosos. Si se estabiliza, pasar a tiempo 2

o Boxes 1-‐5: Resto de casos. Pasar a tiempo 2

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

AYUDAS DIAGNÓSTICO-‐TERAPÉUTICAS

• Triaje estructurado (Manchester): o Queja: Rectorragia o Toma de signos vitales: Tª, TA, FC, SatO2 o Motivo de consulta: Hemorragia gastrointestinal o Discriminador:

§ Nivel 3 (lo habitual): Heces negras o color grosella § Nivel 2: Emisión de sangre fresca o alterada por vía

rectal • Informes previos, si existen y se aportan

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

• Hoja de Triaje • Informe de Urgencias • Hoja de registro de enfermería • Pulsera de identificación del paciente

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4. ASISTENCIA EN BOXES (Tiempo 2)


• Ubicación del paciente, según prioridad asignada en tiempo 1: o Box 6 o Boxes 1-‐5

• Un familiar acompañará al paciente. Si hay más se ubicarán en la Sala de Espera


• Identificarse como médico y/o enfermero/a • Primera información al paciente y acompañante sobre la valoración

inicial o primera impresión y pasos a seguir • Comunicar y explicar la técnicas del tacto rectal


• Canalizar vía periférica y extracción de sangre para analítica (ver pruebas complementarias)

• Fluidoterapia endovenosa (cristaloides) en función de signos vitales y comorbilidades

• Demostración de rectorragia


• Hemograma completo, glucemia, ionograma y función renal • Pruebas de coagulación • Gasometría venosa con lactato • Reserva de 2U de concentrado de hematíes


• Anamnesis: o Comorbilidad asociada (hepatopatía, I. Renal) o Fármacos de riesgo (AAS, sintrom, etc.) o Historia personal o familiar de cáncer colorrectal (CCR):

§ Hª familiar de CCR, pólipos en familiar de 1er grado o síndromes de CCR hereditario

§ Hª personal de CCR, pólipos adenomatosos o enf. inflamatoria intestinal crónica

o Anemia crónica o Síndrome constitucional o Cambios en ritmo deposicional o Características de benignidad (sangre al limpiarse o mínimas

gotas de sangre al final de la deposición con quemazón, picor y/o dolor anal)

• Exploración física dirigida, incluyendo inspección anal y tacto rectal


• Informe de Urgencias • Hoja de registro de enfermería

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5. EVOLUCIÓN, ESPERA Y OBSERVACIÓN (Tiempo 3)


• Ubicación del paciente, según estabilidad hemodinámica y estado general:

o Paciente inestable: Sala de Observación o Paciente estable encamado: Sala de Medicación Rápida o Resto de los casos: Sala de Espera

• Ubicación del acompañante, en Sala de Espera


• Informar sobre la evolución del paciente • Permitir entrada al acompañante cada 2-‐3 horas para visitar al

paciente


• Toma frecuente de signos vitales (si inestabilidad canalizar segundo acceso venoso periférico)

• Fluidoterapia endovenosa (cristaloides) en función de signos vitales y comorbilidades

• Valorar transfusión de concentrado de hematíes • Comentar con hematóloga tratamiento de la coagulopatía, si existe

(vit. K, plasma u octaplex) • Si persiste inestabilidad, valoración por cirugía


Valorar solicitud de prueba de imagen si sospecha de hemorragia de origen tumoral (ver ayudas diagnóstico-‐terapéuticas)


• Síntomas/signos con elevado valor diagnóstico de CCR: o Rectorragia con cambios del ritmo deposicional (frecuencia

aumentada y/o menor consistencia) o Rectorragia sin síntomas anales (picor, escozor, dolor) o Sangre oscura y/o mezclada con las heces o Anemia o Masa abdominal o rectal palpable o Oclusión intestinal


• Informe de Urgencias • Hoja de evolución • Hoja de registro de enfermería

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6. RESOLUCIÓN, ORIENTACIÓN Y TRANSFERENCIA (Tiempo 4)


• Informar en la sala destinada para tal efecto o en el interior de los boxes 1-‐5


• Explicar los motivos de ingreso o alta • Entregar Hoja de Recomendaciones para el paciente al alta • Informar del mecanismo de citación a Consultas Externas:

o Endoscopias: acudir personalmente a la consulta para citación (se firmará consentimiento informado)

o Coloproctología: llamar al teléfono 962 659 414 y solicitar cita al mes de la visita en Urgencias


• Ingreso en el hospital a cargo de Medicina Interna si presenta: o Repercusión hemodinámica (TAS < 100 mmHg, FC > 100

lpm, signos de hipoperfusión periférica) o Comorbilidad asociada o fármacos de riesgo o Anemia grave o alteraciones de la coagulación o Síndrome constitucional, masas o megalias (valorar ingreso

o colonoscopia urgente en función de estado basal y condiciones sociales)

• El paciente deberá ser valorado por Cirugía si presenta HDB masiva en la que no se consigue estabilización hemodinámica (valorar gastroscopia o angioTAC)

• El paciente podrá ser dado de alta en el resto de casos: o Hª personal o familiar de CCR: CCEE Endoscopias o Síntomas/signos con elevado valor diagnóstico de CCR: CCEE

Endoscopias o Hemorroides/fisura anal: tratamiento, recomendaciones,

aviso a cirugía si precisa y cita en CCEE Coloproctología o Características de benignidad:

§ < 50 años: CCEE Coloproctología § > 50 años: CCEE Endoscopias


Colonoscopia diferida (en CCEE Endoscopias)


• Facilitar Hoja de Recomendaciones para el paciente al alta


• Informe de alta de Urgencias • Consentimiento informado

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7. HOJA DE RECOMENDACIONES AL ALTA (HEMORROIDES)

Hospital de Sagunto

Servicio de Urgencias

Hemorroides Recomendaciones al alta para pacientes

Cuestiones importantes

Es una enfermedad muy frecuente en nuestro medio.

Los factores relacionados con su aparición son: estreñimiento, diarrea, herencia, embarazo y parto, los esfuerzos importantes al defecar y algunas posturas.

Todas estas recomendaciones harán más confortable su recuperación y en un corto plazo de tiempo su total

integración a la vida diaria.

Son una parte normal de nuestro organismo, pero comúnmente se denominan así cuando se inflaman o se desplazan de su lugar anatómico.

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Debe acudir a su Centro de Salud cuando aparezca:

SANGRADO POR EL ANO CAMBIOS EN EL RITMO INTESTINAL

DOLOR ANAL PROLAPSO HEMORROIDAL POR ANO

FIEBRE ELEVADA

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7. HOJA DE RECOMENDACIONES AL ALTA (FISURA ANAL)

Hospital de Sagunto

Servicio de Urgencias

Fisura anal Recomendaciones al alta para pacientes

Cuestiones importantes

Para prevenir que vuelva a molestar, es necesario un cambio en los hábitos de alimentación.

Es fundamental evitar el estreñimien-to, y para ello:

Todas estas recomendaciones harán más confortable su recuperación y en un corto plazo de tiempo su total

integración a la vida diaria.

Es un desgarro en la mucosa del ano, que causa dolor intenso al defecar, sangrado y ardor.

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